Psykoterapi. videnskabelighed EVIDENS. Hvad er et menneske? Så dybt skal spørgsmålet stilles, før vi kan forholde os endegyldigt til

Transkript

1 EVIDENS Hvad er et menneske? Så dybt skal spørgsmålet stilles, før vi kan forholde os endegyldigt til & kravet om evidens i psykoterapi. Artiklen går om bord i molekyler Psykoterapi og menneskelige ytringer. videnskabelighed E vidensbevægelsen er baseret på eksperimentelle metoder, som behandler psykoterapi parallelt med farmakologisk forskning (Busch 2011; Wampold 2001). Dette biomedicinske paradigme tager udgangspunkt i en sammenhæng mellem symptomer og neurokemiske processer, hvor der er tale om kausale relationer mellem molekyler. Alle andre faktorer søges kontrolleret eller udelukket, hvilket opnås ved kontrollerede, blindede eksperimenter, hvor et stort antal ensartede forsøgsdeltagere udsættes for samme procedure og der laves statistiske analyser på resultaterne. Når denne metode anvendes på psykoterapi, indebærer det visse antagelser: At psykoterapi består i, at en behandler administrerer en specifik intervention. At der er en specifik virksom ingrediens på tværs af kontekst. At denne ingrediens har en kausal virkning. At der findes specifikke psykoterapeutiske interventioner, som kan matches til specifikke symptomer eller symptomets underliggende årsag. Antagelsen om, at en samtale kan forstås parallelt til at tilsætte et molekyle til en organisme, indebærer, at specifikke ytringer har specifikke virkninger i hjernen, således at man kan forestille sig, at jeg kunne opstille en række ytringer, som under de rette betingelser ville medføre bestemte forandringer i hjernen på en patient. Sprog har dog ikke en formel, fastlagt betydning uafhængigt af kontekst. Sprog er et spørgsmål om mening og fortolkning, sprog udtrykker ikke direkte specifikke kognitive eller neurale processer, og sprog er ikke blot en beskrivelse af verden (Harré 1998; Harré 2005). Ytringen Jeg er tørstig kan henvise til en kropslig fornemmelse, men den kan også være en invitation til at drikke en øl eller klandre en anden for manglende gæstfrihed eller gavmildhed, ja ytringen kan også være en kommentar angående vejret. Der er ikke en fast, iboende betydning, som denne ytring har på tværs af kontekster. Molekyler har ikke motiver I molekylernes verden findes ingen mening eller normer forhold, der karakteriserer sprog. Det eneste ved ytringer, som kan tilskrives kausal kraft på molekylært niveau, er elektrokemisk aktivitet i celler og bevægelse af luftens molekyler. Der er ingen mening i denne proces. Fra molekyler til sprog er der et spring, som indebærer et skift fra naturvidenskab til humaniora. Fordi sprog ikke består af afgrænsede procedurer, som har en fast mening, kan samtale ikke forstås som administration af interventioner. SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR

2 modelfotos: Colourbox En samtale er en forhandling om mening, identitet og magt, som udspiller sig mellem aktører i en specifik social kontekst, i en større kulturel kontekst. Det er forbundet med en symbolsk, kulturelt skabt verden af mening og normer, som ikke kan indføres under et kausalt paradigme. Molekyler har ikke motiver, holdninger, rettigheder, og deres forhold til andre molekyler er ikke et spørgsmål om mening. Ytringer er heller ikke uafhængige af, hvem der siger dem, eller hvem der hører dem. Personer er de relevante grundenheder i en samtale, ikke molekyler (Harré 1998). Men gennem randomisering, kontrol og statistisk/matematisk bearbejdning fremtræder terapeuten og patienten som faste, gennemsnitlige, abstrakte og dekontekstualiserede størrelser, omskabt i molekylets billede, hvorved intentioner, mening, identitet og magt bortfalder. Ligeledes fortolkes samtalen som en udveksling af specifikt meningsindhold, så at bestemte udsagn har bestemte betydninger, som bestemmes af de formaliserede spørgsmål deltagerne stilles. Kompleks meningsskabelse omsættes derved til faste kategorier, som tilskrives en fast mening på tværs af samtaler og aktører. Der foretages herved for både aktører og samtalens indhold en selektiv abstraktion og generalisering på forskerens præmisser. Dette kan næppe kaldes en objektiv beskrivelse af den terapeutiske samtales virkelighed (Chapman 2012). Ifølge Wampold (2001) er den biomedicinske forståelse af psykoterapi dertil problematisk, fordi dens metoder i høj grad er udviklet til at ekskludere psykologiske faktorer (fx placebo) ud fra en dualistisk skelnen mellem psyke og krop. Dette skel mellem fysiske, farmakologiske processer og psykologiske processer mister sin mening, når man vil foretage et lignende skel over for en behandling, hvor alle de processer, man forsøger at kontrollere, hører til inden for det felt, den biomedicinske models metoder skal udelukke. Hvad angår psykoterapi, findes der ingen meningsfuld ækvivalent til placebo, og dobbeltblindede studier er principielt umulige, da man ikke kan holde hverken terapeut eller patient uvidende om, hvilken behandling de får, idet forståelse og aktiv involvering er en central del af behandlingen (Chapman 2012). Studier af faktorer i effekt af psykoterapi finder desuden, at terapeutens trofasthed over for, og tro på, sin metode har langt større betydning, end hvilken metode der anvendes (Wampold 2002). PSYKOLOG NYT NR SIDE 5

3 Ytringer og hjerneaktivitet Ud fra en naturvidenskabelig tilgang skulle man antage, at nogle teorier (måske ligefrem kun én) om psykoterapeutisk behandling af psykiske problemer i højere grad end andre beskriver sandheden om, hvordan mennesker fungerer, og hvordan de forandres. Følgelig bør den sande teori findes, dvs. den teori, hvis metoder viser størst effekt på et specifikt problem. På ægte biomedicinsk vis taler man ligefrem om nødvendigheden af at udvikle psykoterapeutiske teknikker med større specificitet over for bestemte symptomer og lidelser. En slags jagt efter de magiske ord, der præcis rammer depressionens underliggende årsag, som når man stræber efter at finde det molekyle der rammer præcis de rette receptorer i hjernen. Disse antagelser er problematiske af flere årsager. En ytring forårsager ikke en anden, sådan som et molekyle kan forårsage en virkning, når det møder et andet. Forskellen på ytringer og hjerneaktivitet er ikke blot et spørgsmål om parallelle måder at beskrive det samme på, men hviler på forskellige udgangspunkter. Vi kan fortælle molekylets virkningshistorie eller historien om personernes forhandling af mening, men vi kan ikke betragte dem som den samme historie (Harré 1998). Yderligere tyder megen forskning inden for den forskningstradition, evidensbevægelsen støtter sig til, at den biomedicinske model for psykoterapi er forkert. Messer og Wampold (2002) refererer således, hvordan den biomedicinske models forudsigelser ikke passer til resultaterne af randomiserede, kontrollerede forsøg og foreslår en kulturel model for psykoterapi (Wampold 2001). Fx finder de samlet set ikke evidens for specificitet, eller at nogle metoder er andre overlegne generelt, mens kvaliteten af relationen og terapeutens tiltro til sin metode har betragtelig indflydelse på virkningen. Molekyler har ikke motiver, holdninger, rettigheder, og deres forhold til andre molekyler er ikke et spørgsmål om mening. Ytringer er heller ikke uafhængige af, hvem der siger dem, eller hvem der hører dem. Et andet forhold, der sår tvivl om psykoterapiens teoriers status i naturvidenskabelig forstand, er måden, hvorpå teori om psykoterapi udvikler sig historisk, samt den mangfoldighed af teorier, der findes. I en naturvidenskabelig sammenhæng er målet en beskrivelse, som er så tæt som mulig på nogle af den menneskelige erkendelse uafhængige fænomener. Det samme er umuligt for psykoterapeutiske teorier, da de ikke handler om noget uafhængigt af menneskers fortolkning af sig selv. Teorierne er kulturelle produkter, præcis som den praksis, de skal beskrive. Psykoterapi hviler ikke på nogen opdagelse af objektive forhold, opnået ved hjælp af naturvidenskabens metoder. Psykoterapien hviler på kulturelle forestillinger, som udvikler sig fra middelalderens syndsbekendelse og granskning af selvet, Oplysningstidens humanistiske ideer og udviklingen af en forståelse af galskab som moralsk brist og lægens dermed forbundne moralske autoritet (Dreyfus 1987; Foucault 1987). Dertil kan man følge, hvordan udviklingen af nye teorier står i forhold til samfundsmæssige og teknologiske forandringer. Således reproducerer psykoanalysen kristendommens verdensbillede og syndsbekendelsespraksis og benytter hydrauliske systemer som metafor for sindet. Med kognitiv terapi donerer den nyeste teknologi en metafor for mennesket i form af computeren. Hvor psykiske forstyrrelser før blev forårsaget af blokeringer og deraf følgende overtryk, bliver de nu forårsaget af fejl i den indre software. Hvor mennesket for Freud måtte balancere mellem det dyriske (kødelige/sataniske) og det moralske, er mennesket nu en læringsmaskine, som skal konstruere optimale reaktionsmønstre for på den måde at opnå større funktionalitet og rationalitet. Den eneste sande teori Naturvidenskaben kan siges at tilstræbe en særlig form for beskrivelse, dvs. der skal være et direkte, neutralt forhold mellem begreber og af begrebet uafhængige fænomener. Psykoterapiens beskrivelser må nærmere betegnes som en metadiskurs, dvs. fortolkninger af et samfunds eller en persons fortolkninger af sig selv. Der er således intet uafhængigt fænomen, og de fundamentale enheder i beskrivelserne er personer, hensigter, normer, mening og lignende. Dette hører ikke under naturvidenskabens område, men under humaniora og samfundsvidenskaberne. Dermed må vi forvente, at naturvidenskabens metoder er begrænsede som veje til forståelse af psykoterapi, og deres nuværende privilegerede plads i evalueringen af psykoterapi er uhensigtsmæssig. Det betyder også, at den naturvidenskabelige stræben efter den rigtige teori er problematisk. Når man i naturvidenskabelig sammenhæng har to teorier om samme fænomen, bliver man optaget af at afvise en af dem, så kun den mest korrekte står tilbage. En sådan tankegang mister sin mening i fraværet af en uafhængig genstand for forskningen. Tværtimod er en flerhed af teorier uundgåeligt og endda ønskeligt. Netop fordi der ikke er en uafhængig sandhed om de fænomener, teorierne skal beskrive, er ideen om en objektivt sand teori irrelevant. Det er derimod relevant at kunne anvende en række forskellige teorier for at opnå nuancerede analyser, der kan håndtere den kompleksitet og flertydighed, der gælder menneskelig kommunikation og mening. Idet psykoterapiens teorier er del af en kulturel praksis og dermed er normative, er det også relevant med en mangfoldighed af teoretiske perspektiver og psykoterapeutiske praksisser, som baserer sig på og tilgodeser den mangfoldighed af måder, hvorpå mennesker (herunder både psykologer og de personer der opsøger os) forstår sig selv og hinanden. SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR

4 At ville udråbe én teori til den sande i denne kontekst, må betragtes som politisk som en ensretning af måderne, vi kan forstå os selv på, vores liv og det at lide. Det kan derimod næppe betragtes som et udtryk for en bevægelse mod en objektiv sandhed. Spørgsmålet er ikke, om det er sandt, at sindet er som et hydraulisk system, eller som en computer, om lidelse er et produkt af utøjlede drifter eller programfejl. Spørgsmålet er, hvilken anvendelse disse billeder kan have i skabelsen af mening i en samtale mellem to mennesker i konteksten af den moderne vestlige praksis kaldet psykoterapi. Alternative modeller Hvis den biomedicinske model for psykoterapi ikke er meningsfuld, hvilke modeller kan vi så benytte os af? Hvis vi tager konsekvensen af, at de relevante fænomener hører under human- og samfundsvidenskabernes område, kan dette være stedet at finde relevante modeller. Fra antropologien og religionsvidenskaben kan vi hente et par kandidater. Symbolic Healing En af dem er symbolic healing. På baggrund af studier af helbredelsesteknikker og ritualer i forskellige kulturer har Dow (1986) formuleret en model for de symbolske og sociale elementer, der går igen i disse praksisformer, og som er uafhængige af eventuelle farmakologiske processer. Disse symbolske elementer kan genfindes i psykoanalyse og psykiatrisk behandling (Dow 1986; Larsen 2007). Modellen beskriver flere trin i en helbredelsespraksis: 1) PSYKOLOG NYT NR SIDE 7

5 Præsentation af en kulturelt meningsfuld kontekst en mytisk verden. 2) Etablering af en relation mellem helbreder og patient. 3) Etablering af en sammenhæng mellem patientens situation og centrale forestillinger i den mytiske verden. 4) Reformulering af patientens oplevelser ved hjælp af de centrale forestillinger. (Larsen 2007). Processer som disse foregår også i en lægekonsultation og kan være en forklaring på de fænomener, den biomedicinske forskning betegner som placebo. Denne forståelse af helbredelsespraksis fremhæver betydningen af mening, idet forløbet overordnet har karakter af en genforhandling af mening i forbindelse med lidelsen. I kognitiv terapi udgøres den kulturelt meningsfulde mytiske verden af en indre verden som indeholder negative automatiske tanker, leveregler, skemata osv. Via caseformulering indføres klientens konkrete problemer i denne rammeforståelse, og ved bearbejdning af klientens forståelse af sig selv og lidelsen, fx med brug af den kognitive diamant eller kolonneteknik, gennemføres en reformulering. I kraft af den tilknytning, der er etableret mellem klientens situation og den mytiske verden, kan denne reformulering få konsekvenser for selvforståelse, følelsesliv og handlemuligheder. Fx en beroligende virkning af at få præsenteret en forståelsesramme for sin angst i forbindelse med psykoedukation. Overgangsriter Studier af ritualer i forbindelse med livskriser, såsom indvielser, begravelser, har inden for religionsvidenskab og antropologi ført til formuleringen af en treleddet model for strukturen i denne type ritualer (Petersen 1995; Schjødt 1992). Det har siden vist sig, at denne struktur også gælder en række andre rituelle og ceremonielle handlinger ud over klassiske overgangsriter. Ritualerne har typisk tre faser: 1) Adskillelse: Personen sættes uden for den hidtidige væren og gældende sociale orden. Dette kan symbolsk og rituelt udtrykkes ved at gå gennem en port og forstås som en slags død. 2) Overgang: I denne fase er den almindelige orden ophævet, og personen befinder sig i en tilstand af dobbelthed, fx hverken barn eller voksen i forbindelse med en manddomsrite. De normer, kategorier og hierarkier, der strukturerer fællesskab og relationer opløses. Man er ikke det, man var, og er endnu ikke noget nyt. 3) Indoptagelse: Personen indtager sin nye rolle eller identitet og reintegreres i samfundet med de nye relationer og forpligtelser, dette indebærer. Forandringen er gennemført. (Petersen 1995) Mening, forståelse og identitet Psykoterapi kan have det til fælles med livskriseritualer, at den netop sættes i værk i forbindelse med trusler mod eller omfattende forandringer af en persons identitet og status: alvorlig sygdom, dødsfald, tab, vold og lignende. Psykoterapi involverer en konkret adskillelse i form af at træde ind på psykologens kontor, hvor døren lukkes og der er fortrolighed. I terapilokalet sættes nogle af normerne for samvær ud af kraft eller forandres. Man kan sige ting, man ikke ellers kan sige. Man er fortrolig med en fremmed person. Opløsningen i overgangsfasen kan bestå i den måde, hvorpå den mening, der knyttes til forhold i livet destabiliseres og genovervejes. Vanlige måder at forstå sig selv og andre på er ikke længere givet. Ens identitet og den mening, man tillægger sit liv er til forhandling. Reintegreringen kan i den enkelte session ske ved den afsluttende evaluering, som forbinder oplevelserne i overgangsfasen med livet uden for terapilokalet. Set i perspektivet af et helt terapiforløb kan reintegreringen ske ved, at kandidater til ny mening eller nye identiteter, afprøves og bekræftes i livet uden for kontoret. Både dette perspektiv og modellen for symbolic healing, sætter fokus på betydningen af mening, kulturelle forståelsesrammer og identitet i forbindelse med kriser og håndtering af lidelse og udgør mulige human- og samfundsvidenskabeligt funderede perspektiver på processerne i psykoterapi, uafhængigt af specifikke psykoterapiers selvforståelse. De fremhæver netop noget af det, den biomedicinske model eliminerer, og peger på, hvad det er, der sker i psykoterapi, som skaber de forandringer, den eksperimentelle tilgang har demonstreret. Referencer Christoffer Haugaard, cand.psych., autoriseret psykolog Psykiatrien Region Nordjylland Busch, R.S. (2011): Contextualizing a Problematic Relationship between Narrative Therapy and Evidence-Based Psychotherapy Evaluation in Psychology. Massey University, Palmerston North, New Zealand. Chapman, L. (2012): Evidence-Based Practice, Talking Therapies and the New Taylorism. Psychotherapy and Politics International 10 (1). Dow, J. (1986): Universal Aspects of Symbolic Healing: A Theoretical Synthesis. American Anthropologist 88. Dreyfus, H.L. (1987): Foucault s critique of psychiatric medicine. The Journal of Medicine and Philosophy 12. D. Reidel Publishing Company. Foucault, M. The Birth of the Asylum. Rabinow, P. ed. (1987): The Foucault Reader an introduction to Foucault s thought. Penguin Books. Harré, R. (1998): The Singular Self an Introduction to the Psychology of Personhood. SAGE Publications. Kapitel 1 og 2. Harré, R. (2005): Positioning and the Discursive Construction of Categories. Psychopathology 38. Larsen, J.A. (2007): Symbolic Healing of Early Psychosis: Psychoeducation and Sociocultural Processes of Recovery. Cult Med Psychiatry 31. Messer, S.B. & Wampold, B.E. (2002): Let s Face Facts: Common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice V9 N1. Petersen, A.K. (1995): Begravet og Oprejst Dåben som initiationsrite belyst ud fra Rom 6,1-14. Religionsvidenskabeligt Tidsskrift 27. Schjødt, J.P. (1992): Ritualstruktur og Ritualklassifikation. Religionsvidenskabeligt Tidsskrift 20. Wampold, B.E. (2001): Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history, and methods. Applied and Preventive Psychology 10. Cambridge University Press. SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR