Sæt i gang! - En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse

Transkript

1 Sæt i gang! - En vurdering af evidensen bag rutinemæssig igangsættelse Udfærdiget af: Marie Wettergren Opgave: Bacheloropgave Uddannelse: Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Hold: F2010, 7. semester Afleveret: d. 4 juni 2013 Vejleder: Eva Rydahl Antal anslag: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6". Marie Wettergren

3 Indholdsfortegnelse Resume Problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Metode Redegørelse og begrundelse for metode Videnskabsteoretiske overvejelser Anvendt teori Videnskabsteoretisk teori Teori om litteratursøgning Teori om statistisk analyse Litteratursøgning Søgestrategi Anvendt empiri Projektets opbygning Analyse Redegørende skema Formål, design og metode Studiepopulation Sammenfatning Gruppesammenlignelighed Sammenfatning Eksponeringen Sammenfatning Effektmål Forudindtagethed og selektionsbias Resultater Maternelt outcome Neonatalt outcome Sammenfatning af analysens resultater Diskussion Den eksisterende evidens og skabte viden på området. Hvad hviler anbefalingerne så på? Standardisering, individuel vurdering og det etiske dilemma Kunne det gribes anderledes an? Kritik af eget arbejde Konklusion Litteraturliste Bilag 1 Litteratursøgning

4 Søgeprofil Oprindelige inklusionskriterier Bilag 2 Søgeresultater Initiel søgning Søgning med modificerede inklusionskriterier

5 Resume Fra DSOGs anbefaling om igangsættelse af alle gravide før GA 42, herunder også lav- risiko gravide, udsprang ideen om dette projekt. Formålet er at undersøge, hvorvidt rutinemæssig igangsættelse reducerer risikoen for komplikationer i forbindelse med fødslen. Dette gøres ud fra analyse og diskussion af fem kvantitative studier. Det kan konkluderes, at studierne generelt peger mod en øget risiko for komplikationer ved rutinemæssig igangsættelse af lav- risiko gravide. Dog er det yderligere fremkommet, at den foreliggende evidens på området er af lav kvalitet. 1

6 Problemstilling Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) er et lægefagligt selskab, der blandt andet udvikler kliniske guidelines. Selskabet har blandt andet til formål, at fremme kvinders sikkerhed og sundhed (1). Sandbjerggruppen består af obstetrikere der én gang årligt mødes for at gennemgå forslag til landsdækkende guidelines, udarbejdet af mindre arbejdsgrupper (2). Disse guidelines har til formål at sikre, at de i obstetrikken anvendte undersøgelser og behandlinger foregår på højst mulige evidensbaseret grundlag eller i fravær af evidens, på baggrund af den bedste, kliniske praksis (3). Efter fire møder med faglig debat i Sandbjergregi, besluttedes det i 2011 at anbefale alle gravide, at have født inden gestationsalder (herefter GA) 42+0, for at forebygge de føtale og maternelle komplikationer, der kan opstå i forbindelse med postterm graviditet. Eksempler herpå kan være mekoniumaspiration, nedsat apgar score, post partum blødning (herefter PPH), obstetriske traumer og perinatal mortalitet (4). Dermed anbefales igangsættelse inden GA 42+0 også raske kvinder med ukompliceret graviditet, uden erkendte risikofaktorer som eksempelvis høj alder og højt BMI (5). Alternativt tilbydes kvinder, der ikke ønsker igangsættelse, føtal monitorering, ved CTG og UL to gange ugentligt (5). Herved forebygges ikke de førnævnte komplikationer. Man kan til gengæld vurdere, hvorvidt barnet påvirkes af de komplikationer der kan opstå ved postterm graviditet, som eksempelvis oligohydramnios (5). Efterfølgende kan det vurderes, hvorvidt der opstår føtale indikationer for afslutning af graviditeten (5). Ifølge WHO defineres graviditas prolongata, som værende en graviditet med GA 42 (5). Dette betyder, at en rask gravid uden graviditetskomplikationer/risikofaktorer pr. definition er en ukompliceret lav- risiko graviditet indtil GA 42. Dermed hører disse under jordemoderens selvstændige virksomhedsområde (6,7). Anbefalingen har altså betydning for jordemoderens praksis, da den omfatter graviditeter der hører under dennes selvstændige virksomhedsområde. Igangsættelse er indiceret, hvis et sundt udfald for mor og/eller barn vurderes mindre sandsynligt ved at fortsætte fødslen (5). DSOG har således vurderet, at alle lav- risiko gravide har større sandsynlighed for et sundt udfald ved igangsættelse inden GA 42+0 og beskriver at igangsættelse ikke øger risikoen for fødselskomplikationer (5). Dette stemmer ikke overens 2

7 med mine oplevelser fra de kliniske perioder, hvor en stor del af de igangsatte lav- risiko fødsler bar præg af øget anvendelse af interventioner og øget forekomst af fødselskomplikationer. Eksempelvis oplevede jeg, at disse forløb ofte blev kompliceret af dystoci, s- drop, epiduralblokade, afvigende/patologisk CTG, anlæggelse af vacuum extractor, 2.- og 3.- grads bristninger og PPH. En del af disse komplikationer kan hænge sammen. Eksempelvis anvendes der netop s- drop på grund af dystoci og s- droppet kan føre til afvigende/patologisk CTG (8). Ifølge Mayes kan kvinder have svært ved at håndtere de kontraktioner et s- drop medfører, hvorfor dette kan føre til anvendelsen af epiduralblokade (8). Ved epiduralblokade kan bækkenbunden afslappes således at barnets fleksion og rotation muligvis bliver utilstrækkelig, hvilket kan føre til instrumentel forløsning, hvorved kvinden risikere at pådrage sig større fødselsbristninger (9). Min oplevelse er, at der ved igangsættelse til tider kan opstå en interventionskaskade, hvor en intervention kan føre til en komplikation der kan føre til en anden intervention. Jeg oplever som kommende jordemoder, at anbefalingen om at igangsætte lav- risiko graviditeter sætter mig i et etisk dilemma, da jordemødre bør arbejde mod at holde fødslen ukompliceret (10). De nye anbefalinger har, som tidligere nævnt, til formål at sikre, at den obstetriske behandling foregår på højst muligt evidensbaseret grundlag eller i fravær af evidens, på grundlag af den bedste, kliniske praksis. Dette stemmer godt overens med princippet bag evidensbaseret medicin (herefter EBM), der blandt andet involverer afvejet brug af den bedste, foreliggende evidens (5). Ved gennemgang af referencelisten til guidelinen ses dog ikke anvendelse af studier, der har haft belysning af komplikationer i forbindelse med igangsættelse af lav- risiko graviditeter til formål (5). Ifølge obstetriker Charlotte Wilken og jordemoder Jette Modlock, er evidensen bag guidelinen da heller ikke tungtvejende nok til, at stå alene som begrundelse for en generel anbefaling om tidligere igangsættelse (11). Men hvad ligger så bag de nye anbefalinger, når evidensen ikke er tilstrækkelig begrundelse? Ifølge den daværende formand for DSOG Morten Lebech, vil man i tilfælde heraf anvende mødedeltagernes erfaring på området til at vedtage en guideline (12). Charlotte Wilken argumenterer yderligere for urimeligheden ved, at gravide kan forlange secio i fald de ønsker det, men ikke igangsættelse (11). 3

8 Da DSOGs vurdering af, at igangsættelse ikke fører til fødselskomplikationer ikke stemmer overens med mine erfaringer fra klinikken, og det ser ud til, at der ikke er anvendt studier der undersøger dette i forhold til igangsættelse af lav- risiko gravide, ledes jeg til følgende problemformulering: Problemformulering Hvordan stemmer evidensen omkring rutinemæssig igangsættelse af lav- risiko gravide ved GA overens med formodningen om, at rutinemæssig igangsættelse mindsker forekomsten af maternelle og føtale komplikationer i forbindelse med fødslen? Begrebsafklaring I det følgende defineres begreber anvendt i problemformuleringen. Desuden afgrænses hvilke komplikationer der undersøges i projektet. Lav- risiko gravide: Raske kvinder, ukompliceret graviditet, singelton graviditet, hovedstilling, levende barn, BMI < 25 og alder < 40. (8,9,13). Det erkendes at ovenstående liste ikke er en udtømmende definition af lav- risiko graviditet. BMI og høj alder anvendes, da disse øger risikoen for perinatal mortalitet (9). Maternelle komplikationer: Sectio, instrumentel forløsning, epiduralblokade, hyperstimulation, PPH > 500 ml og 3.- grads bristninger. Føtale komplikationer: Apgar < 7/5 min, meconiumrespiration, og perinatal mortalitet. Metode I dette afsnit beskrives projektets fremgang til besvarelse af problemformuleringen i forhold til anvendt metode og videnskabeligt ståsted. Derudover præsenteres den anvendte litteratur, samt hvorledes denne er fremkommet. Redegørelse og begrundelse for metode Projektet bygger på et systematisk litteraturstudie, hvor litteratur fremkommer ved en systematisk søgning og problemformuleringen besvares ud fra en analyse af den udvalgte litteratur (14). Dette giver mulighed for at skabe et overblik over den eksisterende viden 4

9 omhandlende igangsættelse af lav- risiko gravide grundet postterm graviditet (14). Desuden vurderes det, at denne metode stemmer overens med de kompetencer der besiddes på bachelorniveau. Videnskabsteoretiske overvejelser Gennem naturvidenskaben, herunder positivismen, søges årsagssammenhæng identificeret ud fra systematisk indsamling af kvantitativ data (15). Ved anvendelse af kvantitativ metode, søges data frigjort fra observatørens spekulationer og værdier, hvorved objektiv viden tilstræbes (15). Da formålet med dette projekt er at identificere, hvorvidt der er en sammenhæng mellem igangsættelse af lav- risiko, postterm graviditet og komplikationer i forbindelse med fødsel, findes den naturvidenskabelige metode relevant at benytte. En af ideerne bag positivismen er, at hypoteser kan verificeres. Videnskabsfilosoffen Karl Popper ( ) fandt det dog tvivlsomt, at kunne verificere videnskabelige hypoteser og blev dermed ophavsmand til den kritiske rationalisme, hvor hypoteser testes for deres sandsynlighed via falsifikation (16). Dette sker på baggrund af en filosofi om, at uanset hvor sikker viden kan synes, kan det aldrig garanteres at denne viden er sand (16). Teoretisk set kan det eksempelvis ikke garanteres, uanset hvor sandsynligt det menes at være, at solen står op i morgen. Sandsynlig viden kan ifølge Popper opnås, i tilfælde hvor hypotesen styrkes i fald den ikke kan falsificeres og forkastes på grundlag af empiriske observationer (16). Dette anvendes indenfor statistisk analyse, hvor en intervention med 95% sikkerhed kan findes mere fordelagtig end den der sammenlignes med, hvis der findes signifikansniveau på 5% (P- værdi,05) eller herunder (17). Et andet vigtigt element i Poppers kritiske rationalisme er, at en hypotese nødvendigvis må udformes på en sådan måde, at en falsifikation heraf er mulig (16). Eksempelvis kritiserede han Freuds psykoanalytiske teori, da denne var så omfattende, at alle patientens handlinger kunne forklares via denne, hvilket umuliggjorde en falsifikation heraf (16). Hypotesen der søges testet må derfor formuleres afgrænset og fokuseret (16). Indenfor kvantitativ forskning skabes der på denne måde en mulighed for, at tage højde for erkendte confounders (17). Anvendt teori I følgende afsnit præsenteres den anvendte teori og anvendelsen heraf begrundes. 5

10 Videnskabsteoretisk teori Til belysning af de videnskabsteoretiske overvejelser, med henblik på besvarelse af den valgte problemformulering, anvendes: Birkler J. Videnskabsteori en grundbog. København: Munksgaard; Jacob Birkler, Cand. Mag. i filosofi og psykologi, samt underviser i blandt andet videnskabsteori har skrevet bogen, der beskriver fundamentale elementer indenfor videnskabsteori og forskningsmetodologi, hvorfor den findes relevant til belysning heraf. Brinkkjær U, Høyen M. Videnskabsteori for de pædagogiske professionsuddannelser. Viborg: Hans Reitzels Forlag; Ulf Brinkkjær, lektor i videnskabsteori og forskningsmetode på Institut for Pædagogik samt Marianne Høyen, ph.d og Cand. Mag. i pædagogik har skrevet denne bog, der blandt andet omhandler metoder for at oparbejde, konstruere og forstå hvad viden er. Bogen er anvendt, for at opnå forståelse for kritisk rationalisme. Bogen er primært rettet mod pædagog- og lærerstuderende, men findes anvendelig, da også disse studier er mellemlange videregående uddannelser og derfor må menes at være på samme faglige niveau. Teori om litteratursøgning Til udførelsen af relevant systemisk litteratursøgning anvendes: Glasdam S, red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område- indblik i videnskabelig metode. Danmark: Nyt nordisk forlag Arnold Busck; 2012 Bidragsyderne til bogen omfatter en lang liste af højtuddannede personer, med erfaring indenfor bachelorskrivning. Bogen henvender sig især til professionsbacheloruddannelserne og søger at give et indblik i anvendelige metoder og strategier inden for bachelorskrivning. Da litteratursøgningen er et vigtig komponent af et systematisk litteraturstudie (14), er bogen anvendt i denne forbindelse. Teori om statistisk analyse Følgende teoretiske kilder er anvendt for at kunne analysere og vurdere de i projektet inddragne studier. Motheral B, Brooks J, Clark MA, Crown WH, Davey P, Hutchins D, et al. A checklist for retrospective database studies report of the ISPOR task force on retrospective databases. Maryland Heights (USA): Value in health 2003; 6(2)

11 The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (herefter ISPOR) er med over 7000 medlemmer fra 100 lande et internationalt anerkendt organ, der retter sig mod at hjælpe sundhedspersonel til at kunne tolke forskning (18). Forfatterne til artiklen er en sammensat gruppe, fra ISPOR, af højt uddannede individer med særlig erfaring indenfor valideringen af retrospektive kohorter, der baseres på materiale udvundet af databaser. Artiklen anvendes i projektet til at udforme et skema til henholdsvis, at redegøre og vurdere de i projektet anvendte studier. Dette gøres ved, at modificere tjeklisten således, at kun relevante aspekter inddrages. Silva IDS. Cancer epidemiology: principles and methods. Frankrig: International agency for research on cancer; 1999 Silva er epidemiolog og forfatter til bogen, der har til formål at fremme forståelsen for populationsbaseret, epidemiologisk forskning. Bogen giver et indblik i fordele og ulemper ved epidemiologisk forskningsmetode, samt hvilken betydning de forskellige elementer har i forhold til vurderingen af videnskabelige studier. Bogen er anvendt til vurdering og analyse af de anvendte studier. Til vurdering og analyse af jordemoderfaglige elementers betydning for studierne er anvendt en række forskellige jordemoderfaglige bøger. Litteratursøgning I følgende afsnit beskrives den i projektet anvendte litteratursøgning. Inklusionskriterierne bag litteratursøgning præsenteres og der argumenteres for relevansen heraf. Den i projektet anvendte søgestrategi beskrives ligeledes. Anvendte søgedatabaser Da projektets problemformulering søges besvaret gennem analyse af kvantitativ litteratur, findes følgende databaser relevante og er derfor anvendt: PubMed er en frit anvendelig database, der udspringer fra databasen MEDLINE, der er verdens største medicinske database (14). Med referencer til over 22 millioner artikler, omhandlende emner som blandt andet medicin, farmakologi, jordemodervirksomhed og 7

12 sygepleje, er PubMed en omfattende og relevant database at benytte til belysning af projektets problemformulering (14,19). PubMed opdateres dagligt og vedligeholdes af National Center for Biotechnology Information, lokaliseret hos USAs National Institutes of Health, hvorfor det er muligt at finde referencer til helt nyligt publicerede artikler (14,19). Da Cochrane Library 1 også indekseres i Pubmed (14), anvendes denne database ikke i litteratursøgningen. CINAHL plus with full text 2 er en betalingsdatabase, der indekserer artikler fra mere end 4900 tidsskrifter (20), omhandlende sygepleje samt beslægtede emner, heriblandt jordemodervirksomhed (14). Databasen stiller kvalitetskrav til de indekserede artikler, der derfor på forhånd er vurderet egnede af et videnskabeligt panel (14). Databasens styrke ligger indenfor den kvalitative forskning, men anvendes, på trods heraf, i litteratursøgningen for at sikre at al relevant litteratur fremkommer ved søgningen. Der foretages en systematisk litteratursøgning, på sammenhængen mellem igangsættelse af lav- risiko gravide grundet postterm graviditet og komplikationer i forbindelse hermed. Der udarbejdes en, for problemformuleringen, relevant søgeprofil ud fra temaerne: igangsættelse, efter termin, ukompliceret graviditet, risici samt afventende holdning. Søgningen er foretaget på engelsk, med anvendelse af flere forskellige søgeord under hvert tema (bilag 1). Under udviklingen af søgeprofilen, tages højde for følgende inklusionskriterier: Inklusionskriterier markeret med * er resultatet af løbende modifikationer heraf grundet frugtesløse søgninger. Nogle af de oprindelige inklusionskriterier er helt udtaget af søgningen. Se bilag 1 for de oprindelige inklusionskriterier (bilag 1). Ukompliceret graviditet Igangsættelse efter GA 40+0* Afventning af spontan fødsel max. til GA 42+0 Studier udført i industrialiserede lande Publikationsår max. 15 år tidligere end litteratursøgningen* 1 En anden anvendelig søgedatabase med relevans for søgning af evidens indenfor det sundhedsvidenskabelige område. 2 Culmulative Index to Nursing and Allied Literature. 8

13 Studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk Inklusionskriterierne anvendes for at finde frem til de mest relevante studier til belysningen af problemformuleringen. Der søges studier der belyser problemstillingen ud fra en intervention og befolkning der tilnærmelsesvis minder om danske forhold. Dette har til formål, at projektets resultater, om muligt, kan anvendes i dansk praksis. Der søges kun på studier publiceret på dansk, engelsk, norsk og svensk, da oversættelse af studier ikke er en mulighed grundet projektets begrænsede omfang. Studier der er publiceret for mere end 15 år siden er ekskluderet, da der formodes at være sket en forandring over tid. Eksempelvis er den danske gennemsnitsalder ved graviditet steget over tid (13), hvorved et ældre studies population muligvis ikke vil være sammenlignelig med den nuværende befolkning. Søgestrategi I litteratursøgningen anvendes både emnesøgning og fritekstsøgning. Fordelen ved emnesøgning er, at man finder artikler der, af andre, allerede er definerede som omhandlende det søgte emne. Ulempen er, at de nyeste artikler omhandlende emnet muligvis endnu ikke er gennemlæst og indekseret i emner, hvorfor der i projektet også anvendes fritekstsøgning, således at også de nyeste artikler findes. Da projektet søger at belyse en eventuel årsagssammenhæng mellem igangsættelse af postterm lav- risiko graviditet og føtale og maternelle komplikationer, findes det relevant at søge besvarelse gennem randomiserede, kontrollerede forsøg (herefter RCT) (17). Da søgningen ikke fremkom med anvendelige studier, udvides søgningen også til kohorter, da disse også kan anvendes hertil, men er lavere placeret i evidenshierakiet (17). Da mængden af fremkomne relevante studier var lille, søgtes slutteligt uden forbehold for studiedesign. Gennem forskellige søgninger, med modificerede inklusionskriterier samt sænkning af krav til studiedesign, findes i alt 619 muligt relevante undersøgelser (se bilag 1). Disse gennemgås på titelniveau, hvorved der ekskluderes 307 undersøgelser. Dernæst gennemlæses abstract på de resterende 312 undersøgelser, hvoraf 176 ekskluderes da de blandt andet ikke anvendte en population af lav- risiko gravide. I de resterende 136 undersøgelser gennemlæses metodeafsnittet, hvorved 131 ekskluderes, blandt andet fordi de igangsatte før GA 40. I alt findes 5 relevante undersøgelser der inddrages i projektet. 9

14 For at sikre at alle relevante undersøgelser er fremkommet ved søgningen, foretages en kædesøgning (14), hvor referencelister gennemgås på relevante studier. Yderligere er foretaget citationssøgning, hvor nyere studier der referere til relevante studier fremkommer. Ved disse søgninger fremkommer ingen relevante undersøgelser, hvorfor det vurderes at litteratursøgningen er tilpas ekstensiv. Anvendt empiri Via litteratursøgningen er fremkommet 4 retrospektive kohorter, samt en retrospektiv case- control undersøgelse, der her præsenteres kort. Is induced labour in the nullipara associated with more maternal and perinatal morbidity?, af D. Selo- Ojeme, C. Rogers, A. Mohanty, N. Zaidi, R. Villar samt P. Shangaris, er en retrospektiv kohorte, publiceret, i 2010, i tidsskriftet materno- fetal medicine i England ( studiet benævnes herefter Selo- Ojeme) (21). Exploring the risks associated with induction of labour: a retrospective study using the NIMATS database af C. Duff og M. Sinclaire, en retrospektiv kohorte, er publiceret i 1999 i tidsskriftet Journal of Advanced Nursing i Irland (studiet benævnes herefter Duff) (22). The Influence of Changing Post- Term Induction of Labour Patterns on Severe Neonatal Morbidity af V. Allen, A. Stewart, C. O`Connell, T. Baskett, M. Vincer og A. Allen, er en retrospektiv kohorte, der er publiceret i Canada i tidsskriftet Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada i 2011 (studiet benævnes herefter Allen) (23). Induction of labor compared to expectant management in low- risk women and associated perinatal outcomes af Y. Cheng, A. Kaimal, J. Snowden, J. Nicholson samt A. Caughey, er en retrospektiv kohorte, publiceret i USA, i tidsskriftet American Journal of Obstetrics& Gynecology, i 2012 (studiet benævnes herefter Cheng) (24). Influence of labor induction on obstetric outcomes in patients with prolonged pregnancy: a comparison between elective labor induction and spontaneous onset of labor beyond term af B. Bodner- Adler, K. Bodner, N. Pateisky, O. Kimberger, K. Chalubinski, K. Mayerhofer og P. Husslein, er en case- control undersøgelse, publiceret i 2005, i tidsskriftet The Middle European Journal of Medicine i Østrig (studiet benævnes herefter Bodner- Alder) (25). 10

15 Projektets opbygning Som tidligere nævnt er der ved modifikation af en tjekliste designet til vurderingen af retrospektive kohorter (26), udformet et skema hvori der redegøres for de, for analyse og vurdering, relevante informationer fra studierne. Således er det forsøgt tydeliggjort hvorledes der analyseres generelt på tværs af alle studier. Altså vil analyse af eksempelvis studiepopulationen foregå generelt for alle studier på en gang, dog vil der ved store forskelle studierne imellem blive analyseret dybere på et enkelt studie, hvor det vurderes nødvendigt for forståelsen af studierne. Den ene del af skemaet vil være at finde inden den generelle analyse af studiernes validitet, hvorimod den del af skemaet der indeholder resultaterne vil blive fremstillet i forbindelse med analysen heraf for at øge læsevenligheden og overblikket. Analyse I følgende afsnit vil der gennem det modificerede skema redegøres for de mest relevante aspekter af studiet. Efterfølgende vil der analyseres generelt, på tværs af studierne ved hjælp af føromtalte skema. Slutteligt vil også resultaterne blive redegjort i skemaform, med efterfølgende analyse heraf. Redegørende skema Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Design Retrospektiv matched kohorte Retrospektiv kohorte Retrospektiv kohorte Studiet defineres som værende en restrospektiv case- control, men vurderes til at være en retrospektiv matched kohorte. Retrospektiv kohorte 11

16 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Formål At konstatere forskelle i føtomaternelle outcomes ved henholdsvis igangsat og spontan fødsel blandt førstegangsføde nde til termin At estimere indflydelsen af ændret praksis ved post- term igangsættelse, på alvorlig neonatal morbiditet At undersøge associationen mellem igangsættelse og perinatalt outcome At fastslå effekten af igangsættelse på perinatalt outcome og kvantificere risikoen for sectio i forbindelse med igangsættelse af post- term graviditet At identificere hvorvidt der er klinisk evidens til at understøtte en praksis med elektiv igangsættelse ved post- term graviditet Populations- størrelse /kohorte/kontrol eksponerede: 403 ueksponerede: 806 efter implementering af procedure: referencegruppe : 4171 eksponerede: 65,831 ueksponerede: 4,266 eksponerede: 205 ueksponerede: 205 eksponerede: 1008 ueksponerede: 2254 Ja (95%- CI) Ja (95%- CI) Ja (95%- CI) Nej Nej Anvendes konfidens- interval? Database Hospitalets elektroniske optegnelser, samt kliniske notater. Nova Scotia Atlee Perinatal Database. Vital Statistics Natality birth certificate registry, 2003 versionen. Hospitalets elektroniske obstetriske database. Northern Ireland Maternity System/ NIMATS 12

17 Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Outcomes valgt på forhånd? Studie Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Intervention veldefineret? /metode/dosis/timing /Elektiv igangsættelse, med Prostaglandin E2 (herefter PGE2) tabletter vaginalt hver 6. time, max. 4 doser ved ingen effekt sectio uklart om kvinderne har været indlagt under hele forløbet, /ukendt dosis /GA 41+5, beregning ukendt /Igangsættelse /ukendt /GA 40, beregnings- metode ukendt /Igangsættelse /ukendt /GA , overensstemmel se kræves mellem beregning ud fra sidste menstruation (herefter LMP) og klinisk/obstetris k vurdering (ikke nærmere beskrevet) /Elektiv igangsættelse, anvendt CTG før og efter. Ved Bishop under 4: et PGE2 vaginalindlæg, uden held behandles dagen efter som bishop over 4 Bishop over 4: to PGE2 suppositorier. Max. to døgn uden effekt - sectio /vaginalindlæg 10 mg., suppositorier 3 mg. /Elektiv igangsættelse /ukendt /GA 40, der anvendes UL- beregnet termin. GA ved UL ikke oplyst. /GA 41+3, overensstemm else kræves mellem LMP og UL før GA 20 13

18 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Outcomes velbeskrevet? Ja Ja Ja Ja Ja 0. para Singleton graviditet Elektivt igangsat (grundet postterm) GA 40+5 Igangsat fødsel ved GA 40 Beboer i Nova Scotia Singleton graviditet Hovedstilling 0. para Singleton graviditet Hovedstilling Levende barn Fødsel ved GA (i projektet anvendes dog kun fra GA 41) Elektivt igangsat v. GA 41+3 Lav- risiko graviditet Singleton graviditet Hovedstilling Ukompliceret graviditet Fødsel ved GA 40 Inklusionskriterier 14

19 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Eksklusionskriterier Flerfold Tidligere uterin operation Føtal abnormalitet IUGR Oligohydramnios PROM Ikke hovedstilling Blødning i grav Større medfødte misdannelser Sectio antea Pregestationel hypertension Pregestationel diabetes Signifikant gestationel hypertension (proteinuri, HELLP eller eklampsi) Manglende info om hvorvidt der var igangsat. Kronisk hypertension Diabetes GDM Placenta prævia Kun eksponerede: Gestationel hypertension Misdannet barn, diabetes, hypertension, sectio antea PROM Andre medicinske eller obstetriske risikofaktorer. Indikation for igangsættelse andet end prolongeret graviditet Preeklampsi Pregestationel maternel sygdom Insulinkrævende GDM Preeklampsi Eklampsi Oligohydramnios Polyhydramnios Ja/Nej Ja/Ja Nej/Nej Nej/Nej Ja/Ja Beskrivelse af ekskluderede antal/årsag? 15

20 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Anvender studiet en kontrolgruppe? Ja spontan fødsel, GA mellem Eksponerede fra , før indførelse af procedure med igangsættelse eller monitorering efter GA 41, anvendes som kontrolgruppe dog anvendes kun igangsatte. Ja spontant fødende samt igangsatte grundet indikationerne: Gestationel hypertension, Preeklampsi, Eklampsi, Oligohydramnios og Ja spontan fødsel, GA > 41 Ja spontan fødsel, GA > 40 Polyhydramnios. Nej (Ja) Ja Nej Ja Anvendes ens ekslusionskriterier i begge grupper? Anvendes intern kontrolgruppe? Ja Ja Nej. Dette er dog rimeligt ift. studiets formål. Der redegøres for dette i analyseafsnit Ja, dette beskrives dog kun i abstract Ja 16

21 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Nej Nej Nej Nej Nej Anvendte variabler: Anvendte variabler: Anvendte variabler: Anvendte variabler: Anvendte variabler: Alle relevante variabler sammenlignet? Alder BMI Etnicitet Rygerstatus GA Alder Rygerstatus Prægestationel vægt 90 kg Lav socioøkonomisk klasse Tidligere lav fødselsvægt Tidligere dødsfødsel Tidligere neonatal død GA Fødselsvægt Barnets køn Alder Etnicitet Uddannelse i år Vægtøgning under graviditet Antal svangre kontroller Alder Paritet Paritet GA Fødselsvægt 17

22 Studie Selo- Ojeme 2010 Allen 2011 Cheng 2012 Bodner- Adler 2005 Duff 2000 Kontrolgruppen sammenlignelig med kohorten? Ja Nej reference- gruppen er tidsmæssigt forskudt, hvorfor populationen kan have ændret sig over tid. Med tiden er prægravid vægt øget, medicinske komplikationer reduceret, fødsel i GA øget og GA 42 reduceret. Resultaterne er dog justeret for alle anvendte variabler. Uvist, men der justeres for alle anvendte variabler i alle resultater. Dog ekskluderes visse komplikationer ikke fra kontrolgruppen, dette berøres i analysen Uvist, da der kun er matched for paritet og alder Nej, forskel i GA og fødselsvægt i GA Risiko for bias? Ja, grundet confounders, samt risiko for seleksionsbias Ja, grundet confounders Ja, grundet confounders, samt risiko for seleksionsbias Ja, grundet confounders, samt risiko for selektionsbias Ja, grundet confounders Alle kendte confounders identificeret? Nej Nej Nej Nej Nej Samlet vurdering Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns- genererende. Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns- genererende. Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns- genererende. Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns- genererende. Dette studie bør kun anvendes med stor varsomhed, eventuelt kun videns- genererende. 18