Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH"

Karen Thomsen
7 år siden
Visninger:

1 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

2 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at blive den næste time. 1. Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH både i primær og sekundærsektoren og fremtidsperspektiver. 2. Status og forventede ændringer til selve DPSD rapporteringssystemet og betydningen for den enkelte arbejdsplads i forhold til mulighed for at anvende de rapporter, der kan udtrækkes til læring 3. Udfordringen: Hvorledes kan indtastede data anvendes i forbedringsarbejdet?

4 25. januar 2013 slide 4 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 1½ minut til hver Overbevis sidemanden om at rapportering af utilsigtede hændelser er vigtig.

6 25. januar 2013 slide 6 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Udfordringerne:

7 25. januar 2013 slide 7 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser Kommuner Sygehuse Andre Private 1.300

8 25. januar 2013 slide 8 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

9 25. januar 2013 slide 9 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

10 25. januar 2013 slide 10 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Tværsektorielle hændelser Sted B Sted A Anden Anden regional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional Hospital Kommune Privat I alt

12 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Borger Rapportering Sagsbehandl. (kommunal / regional) Sagsbehandler Sagsbehandl.- POB (specifikke sager) Sagsbehandler Dataanvendelse Sundhedsfaglig Autentifikation Autentifikation Autentifikation Klagesager Ankesager

13 25. januar 2013 slide 13 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisation MINISTER FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE DEPARTEMENT PATIENT- OMBUDDET KLAGE/ ERSTATNING LÆRINGSENHEDEN INT..SYGESIKRING OG UDVIKLING SUNDHEDS- STYRELSEN STATENS SERUMINSTITUT SUNDHEDSDOKUMENTATION OG INFEKTIONS BEREDSKAB ETISK SEKRETARIAT ETISK RÅD OG NATIONALE VIDENSKABSETISKE KOMITÉ

14 25. januar 2013 slide 14 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

15 25. januar 2013 side 15 Organisation DIREKTØR præsentationens titel der kan løbe over flere linjer INTERNATIONAL SYGESIKRING ADMINISTRATION OG SERVICE LÆRINGSENHEDEN DPSD PSYKIATRISK ANKENÆVN DISCIPLINÆR NÆVN KLAGECENTER Dialog ERSTATNINGS- CENTER PATIENTSKADE ANKENÆVN LÆGEMIDDELSKA DE ANKENÆVN

16 Dataanvendelse DPSD Klager Erstatnings sager Udmeldinger skal give merværdi Efterspørgsels baseret Partnerskaber / Forskningsstøtte Vidensdatabase Koordinering mellem centrale myndigheder Undervisning Publiceringer

17 Lov om patientsikkerhed pr. 1. Januar 2004 (Sundhedsloven ) Sundhedspersonalet Oplysningspligt Driftsherren Handlepligt Patientombuddet formidlingspligt

18 Formålet Formålet er at højne patientsikkerheden gennem indsamling analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser

19 Det nationale rapporteringssystem for fejl Fortroligt Ikke sanktionerende Lokal forankring Central vidensformidling

20 Kompetenceforhold Den lokale enhed Lokale tiltag Den regionale/kommunale enhed Koordinering og formidling Den centrale enhed Udmelding, retningslinier til sundhedsvæsenet

21 Three generations of accident models

22 Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

24 Fokus på individer Skyld, straf Sanktioner opfølgning af UTH Rapportering og PS på møder Risikostyring PS organisation Tracere, Audit, Survey Kampagner, Trigger Tool? Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham Februar

25 25. januar 2013 slide 25 HVORDAN KAN DET ORGANISERES præsentationens titel der kan løbe over flere linjer????? Systemer til at håndtere risici

26 25. januar 2013 slide 26 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 3 minutter Hvordan skal opfølgningen på UTH organiseres. Er der flaskehalse Er der feedbackinformation?

27 25. januar 2013 slide 27 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisationers rubusthed ifølge WHO Levering af passende pleje / Support Patient udannelse Monitorering af patienter Personaletræning Supervision/Assistance Procedurer, checklister, politikker Antal personale på arbejde

28 Identifikation af problemer HSMR CUSUM Kliniske DB LUP Audits TAK PT adm. system Erstatnings sager GTT Klager UTH Patientsikkerhedsrunder Systematiske data Usystematiske data Kvalitativ analyse Kvantitativ analyse Andre Patientombuddet

29 Primære kilder til viden om risici Struktur Proces Resultater Klinisk/faglig kvalitet Audits, PSrunde, UTH, Kliniske DB, audits, GTT, PSrunde, UTH Kliniske DB, HSMR, CUSUM, Organisatorisk kvalitet DDKM, TAK, PSrunde, UTH, DDKM, TAK, PSrunde, UTH, Brugeroplevet kvalitet LUP, Klager, UTH, Erstatning Klager, UTH, Erstatning LUP, Klager, UTH, Erstatning Patientombuddet

30 25. januar 2013 slide 30 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Yderligere oplysninger: eller Martin E. Bommersholdt, Oversygeplejerske

Relaterede dokumenter

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan