Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH"

Transkript

1 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

2 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at blive den næste time. 1. Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH både i primær og sekundærsektoren og fremtidsperspektiver. 2. Status og forventede ændringer til selve DPSD rapporteringssystemet og betydningen for den enkelte arbejdsplads i forhold til mulighed for at anvende de rapporter, der kan udtrækkes til læring 3. Udfordringen: Hvorledes kan indtastede data anvendes i forbedringsarbejdet?

3

4 25. januar 2013 slide 4 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 1½ minut til hver Overbevis sidemanden om at rapportering af utilsigtede hændelser er vigtig.

5

6 25. januar 2013 slide 6 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Udfordringerne:

7 25. januar 2013 slide 7 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Udviklingen i antal rapporterede utilsigtede hændelser Kommuner Sygehuse Andre Private 1.300

8 25. januar 2013 slide 8 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

9 25. januar 2013 slide 9 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

10 25. januar 2013 slide 10 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Tværsektorielle hændelser Sted B Sted A Anden Anden regional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional Hospital Kommune Privat I alt

11

12 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Borger Rapportering Sagsbehandl. (kommunal / regional) Sagsbehandler Sagsbehandl.- POB (specifikke sager) Sagsbehandler Dataanvendelse Sundhedsfaglig Autentifikation Autentifikation Autentifikation Klagesager Ankesager

13 25. januar 2013 slide 13 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisation MINISTER FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE DEPARTEMENT PATIENT- OMBUDDET KLAGE/ ERSTATNING LÆRINGSENHEDEN INT..SYGESIKRING OG UDVIKLING SUNDHEDS- STYRELSEN STATENS SERUMINSTITUT SUNDHEDSDOKUMENTATION OG INFEKTIONS BEREDSKAB ETISK SEKRETARIAT ETISK RÅD OG NATIONALE VIDENSKABSETISKE KOMITÉ

14 25. januar 2013 slide 14 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer

15 25. januar 2013 side 15 Organisation DIREKTØR præsentationens titel der kan løbe over flere linjer INTERNATIONAL SYGESIKRING ADMINISTRATION OG SERVICE LÆRINGSENHEDEN DPSD PSYKIATRISK ANKENÆVN DISCIPLINÆR NÆVN KLAGECENTER Dialog ERSTATNINGS- CENTER PATIENTSKADE ANKENÆVN LÆGEMIDDELSKA DE ANKENÆVN

16 Dataanvendelse DPSD Klager Erstatnings sager Udmeldinger skal give merværdi Efterspørgsels baseret Partnerskaber / Forskningsstøtte Vidensdatabase Koordinering mellem centrale myndigheder Undervisning Publiceringer

17 Lov om patientsikkerhed pr. 1. Januar 2004 (Sundhedsloven ) Sundhedspersonalet Oplysningspligt Driftsherren Handlepligt Patientombuddet formidlingspligt

18 Formålet Formålet er at højne patientsikkerheden gennem indsamling analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser

19 Det nationale rapporteringssystem for fejl Fortroligt Ikke sanktionerende Lokal forankring Central vidensformidling

20 Kompetenceforhold Den lokale enhed Lokale tiltag Den regionale/kommunale enhed Koordinering og formidling Den centrale enhed Udmelding, retningslinier til sundhedsvæsenet

21 Three generations of accident models

22 Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

23

24 Fokus på individer Skyld, straf Sanktioner opfølgning af UTH Rapportering og PS på møder Risikostyring PS organisation Tracere, Audit, Survey Kampagner, Trigger Tool? Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham Februar

25 25. januar 2013 slide 25 HVORDAN KAN DET ORGANISERES præsentationens titel der kan løbe over flere linjer????? Systemer til at håndtere risici

26 25. januar 2013 slide 26 OPGAVE OPGAVE præsentationens titel der kan løbe over flere linjer 3 minutter Hvordan skal opfølgningen på UTH organiseres. Er der flaskehalse Er der feedbackinformation?

27 25. januar 2013 slide 27 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Organisationers rubusthed ifølge WHO Levering af passende pleje / Support Patient udannelse Monitorering af patienter Personaletræning Supervision/Assistance Procedurer, checklister, politikker Antal personale på arbejde

28 Identifikation af problemer HSMR CUSUM Kliniske DB LUP Audits TAK PT adm. system Erstatnings sager GTT Klager UTH Patientsikkerhedsrunder Systematiske data Usystematiske data Kvalitativ analyse Kvantitativ analyse Andre Patientombuddet

29 Primære kilder til viden om risici Struktur Proces Resultater Klinisk/faglig kvalitet Audits, PSrunde, UTH, Kliniske DB, audits, GTT, PSrunde, UTH Kliniske DB, HSMR, CUSUM, Organisatorisk kvalitet DDKM, TAK, PSrunde, UTH, DDKM, TAK, PSrunde, UTH, Brugeroplevet kvalitet LUP, Klager, UTH, Erstatning Klager, UTH, Erstatning LUP, Klager, UTH, Erstatning Patientombuddet

30 25. januar 2013 slide 30 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Yderligere oplysninger: eller Martin E. Bommersholdt, Oversygeplejerske

27. november 2014. Utilsigtede hændelser

27. november 2014. Utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser slide 2 Martin E. Bommersholdt Oversygeplejerske i Patientombuddets læringsenhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Koordination - statslige myndigheder om UTH. Presse, Bidrag til Folketingsspørgsmål,

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet slide 1 Faren ved fejlsynkning Patientsikkerhed Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet 2013 slide 2 De næste 35 minutter Hvad gør patientombuddet Viden om dysfagi fra utilsigtede hændelser Sikkerhedstænkning.

Læs mere

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1

Læs mere

Individ perspektivet. System perspektivet

Individ perspektivet. System perspektivet Oktober 2009. Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Til National Forum Dato: 26. februar 2014

Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet

Nationale Forum, Patientombuddet Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Erstatning i patientskadesager

Erstatning i patientskadesager Erstatning i patientskadesager v. Camilla Hammer Kontorchef Ankenævnet for Patienterstatningen D. 26. august 2015 Lidt om systemerne 3 Kvalitetsregulering i sundhedsvæsenet 1988: Patientklagesystemet Formål:

Læs mere

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

Patientombudet. Torben Hærslev, kontorchef, overlæge. Patientombuddet

Patientombudet. Torben Hærslev, kontorchef, overlæge. Patientombuddet Patientombudet Torben Hærslev, kontorchef, overlæge Program Kort om sundhedsvæsenets opbygning s opbygning og opgaver Sagstyper Sagsgangen Afgørelserne Ministeriet for Sundhed- og Forebyggelse Ministeren

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler

Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionshuset Viborg Notat vedrørende opfølgning på klagesager, patienterstatninger og utilsigtede hændelser i relation til regionens hospitaler Regionssekretariatet Juridisk Enhed Skottenborg 26 Postboks

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Morten Freil Direktør

Morten Freil Direktør Morten Freil Direktør KVALITET FRA PATIENTERNES PERSPEKTIV DDKM kan være rammen, der sikrer høj og ensartet kvalitet DDKM skal understøtte Høj faglig kvalitet Sammenhæng og helhed Tilgængelighed Inddragelse

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle

Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet SYD Administrationen - Syd (DistG) Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle

Læs mere

Patienters mulighed for klage og erstatning

Patienters mulighed for klage og erstatning Patienters mulighed for klage og erstatning Klagevejledning Der kan være tilfælde, hvor du som borger ikke er tilfreds med en sundhedsfaglig behandling, som Kolding Kommune har ydet. Det kan være behandling/vejledning

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist

Patientombuddet. Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed. Patientombuddet. Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klagesagsbehandling Sygepleje faglig forsvarlighed Temadag i Dansk Sygeplejeråd, 24. oktober 2011 Elisabeth J. Kjøller, jurist Metta Detlefsen, jurist Klage over sundhedsvæsenet Faglig virksomhed Service

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012 Sag nr. Emne: bilag Årsberetning 2011 Patientombuddet Titel: Årsberetning 2011, Patientombuddet Patientombuddet, 2012. Publikationen kan

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af

Læs mere

Temadag for ledere i primærsektoren

Temadag for ledere i primærsektoren Temadag for ledere i primærsektoren Tilsynsenhedens forventninger til ledere i primærsektoren Helle Lerche Nordlund Embedslægeinstitutionen Øst og Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Tilsynsenheden

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens nationale indsats

Sundhedsstyrelsens nationale indsats Sundhedsstyrelsens nationale indsats MELD HÆNDELSER MED MEDICINSK UDSTYR Vejledning til PowerPoint præsentation om medicinsk udstyr Maj 2013 1. Indledning Du sidder nu med vejledningen til den Power Point

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012.

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012. Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 1. møde i Nationalt Forum den 30. januar 2012. Dato: 28. august 2012 Mødedeltagere: Jette Dam-Hansen, Lægeforeningen Lars Tanderup, Region Hovedstaden Hanne

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015

Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER 27-08-2013 17:00. Regionsgården, Mødelokale H6. Patientudvalget dagsorden

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER 27-08-2013 17:00. Regionsgården, Mødelokale H6. Patientudvalget dagsorden DAGSORDEN Patientudvalget dagsorden MØDETIDSPUNKT 27-08-2013 17:00 MØDESTED Regionsgården, Mødelokale H6 MEDLEMMER Flemming Pless Abbas Razvi Anne Ehrenreich Julie Herdal Molbech Lise Rask Niels Borre

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere

Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere