BILAG I PRODUKTRESUME

Transkript

1 BILAG I PRODUKTRESUME 3

2 1. LÆGEMIDLETS NAVN OLANSEK 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver OLANSEK 2,5 mg tablet indeholder 2,5 mg olanzapin. 3. LÆGEMIDDELFORM Overtrukne tabletter til oral anvendelse OLANSEK 2,5 mg tabletter er formuleret som hvide, overtrukne tabletter præget med "LILLY" samt en talkode. 4. KLINISKE OPLYSNINGER Indikationer Olanzapin er indiceret til behandling af skizofreni. Olanzapin er effektivt i fastholdelsen af den kliniske bedring ved fortsat behandling af patienter, der har vist initial behandlingsrespons Yderligere information om kliniske undersøgelser I en multinational, dobbeltblind kontrolleret undersøgelse af skizofreni, skizoaffektive og beslægtede lidelser, som omfattede 1481 patienter med varierende grad af hertil forbundne depressive symptomer (middelværdi før behandling lig 16,6 ved Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), viste en prospektiv sekundær analyse af ændring i stemningslejeniveauet fra før behandling til endt behandling en statistisk signifikant forbedring (p=0,001) til fordel for patienter behandlet med olanzapin (-6,0) i forhold til patienter behandlet med haloperidol (-3,1). 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Den anbefalede startdosis for olanzapin er 10 mg/dag administreret som en enkelt daglig dosis uden hensyntagen til måltider. Baseret på individuelt klinisk respons kan den daglige dosis herefter justeres indenfor intervallet 5-20 mg/dag. Dosisøgning udover den almindelige behandlingsdosis på 10 mg/dag, dvs. 15 mg/dag eller mere, kan først anbefales efter en passende klinisk revurdering. Børn: Olanzapin er ikke undersøgt hos forsøgspersoner under 18 år. Ældre patienter: En lavere startdosis (5 mg/dag) er ikke rutinemæssigt indiceret, men bør overvejes til patienter 65 år, dersom det findes klinisk indiceret Patienter med nedsat lever- og/eller nyrefunktion: En lavere startdosis (5 mg) kan overvejes til sådanne patienter. Kvindelige patienter sammenlignet med mandlige patienter: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos kvinder i forhold til mænd. Ikke-rygere sammenlignet med rygere: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos ikke-rygere i forhold til rygere. 4

3 Når mere end én parameter, som kan føre til nedsat metabolisering, er til stede (kvinder, ældre, ikkerygere), bør det overvejes at reducere startdosis. Optrapning af dosis, når indiceret, bør hos sådanne patienter foretages med forsigtighed. (Se også afsnit 4.5, Interaktioner og afsnit 5.2, Farmakokinetiske egenskaber). 4.3 Kontraindikationer Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt hypersensibilitet overfor ethvert indholdstof i produktet. Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt risiko for snævervinklet glaukom. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Samtidige sygdomme: Selvom olanzapin udviste antikolinerg aktivitet in vitro, frembød kliniske undersøgelser en lav forekomst af dertil relaterede hændelser. Da klinisk erfaring med olanzapin til patienter med samtidige sygdomme er begrænset, tilrådes forsigtighed ved ordination til patienter med prostatahypertrofi eller paralytisk ileus og beslægtede tilstande. Laktose: Olanzapin tabletter indeholder laktose. Forbigående, asymptomatiske forhøjelser af levertransaminaser, ALAT og ASAT er lejlighedvis rapporteret, især i den tidlige behandling. Forsigtighed bør udvises hos patienter med forhøjet ALAT og/eller ASAT, hos patienter med tegn og symptomer på leverfunktionsnedsættelse, hos patienter med tilstande forbundet med begrænset leverfunktionskapacitet og hos patienter i behandling med potentielle hepatotoksiske midler. I tilfælde af forhøjet ALAT og/eller ASAT under behandlingen bør der foretages opfølgning af patienten, og dosisreduktion bør overvejes. Som med andre neuroleptiske præparater bør der udvises forsigtighed hos patienter med lavt leukocytog/eller neutrofiltal uanset årsag, hos patienter med tidligere medicin-induceret knoglemarvsdepression, hos patienter med knoglemarvsdepression forårsaget af samtidig sygdom, strålebehandling eller kemoterapi, og hos patienter med hypereosinofile tilstande eller myeloproliferativ sygdom. 32 patienter med tidligere clozapinrelateret neutropeni eller agranulocytose blev behandlet med olanzapin uden reduktion af det basale neutrofiltal. Neuroleptisk Malignt Syndrom (NMS): Der er ikke rapporteret tilfælde af NMS hos patienter behandlet med olanzapin i kliniske undersøgelser. NMS, en potentielt dødelig tilstand, er rapporteret i forbindelse med andre antipsykotika. De kliniske manifestationer af NMS er hyperpyreksi, muskelrigiditet, ændret mental status og tegn på autonom ustabilitet (uregelmæssig puls eller ustabilt blodtryk, takykardi, svedtendens og hjertearytmi). Yderligere symptomer kan inkludere forhøjet kreatinkinase, myoglobulinuri (rhabdomyolyse) og akut nyresvigt. I sådanne tilfælde, eller i tilfælde af uforklarlig høj feber uden yderligere kliniske manifestationer af NMS, bør alle antipsykotika, inklusiv olanzapin, seponeres. Olanzapin bør anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere krampeanfald, eller som har sygdomme forbundet med krampeanfald. Tardiv dyskinesi: I sammenlignende undersøgelser af op til 1 års varighed var olanzapin forbundet med en statistisk lavere forekomst af behandlingsrelateret dyskinesi. Risikoen for tardiv dyskinesi øges imidlertid ved længerevarende behandling, hvorfor reduktion af dosis eller seponering af lægemidlet bør overvejes, hvis der forekommer tegn eller symptomer på tardiv dyskinesi hos en patient i behandling med olanzapin. Disse symptomer kan temporært forværres eller endog opstå efter afslutning af behandling. Som følge af olanzapins primære effekt på CNS bør der udvises forsigtighed, når stoffet anvendes i kombination med andre centralt virkende lægemidler og alkohol. Da olanzapin udviser in vitro dopamin antagonisme, kan det hæmme effekten af direkte eller indirekte dopamin agonister. Postural hypotension observeredes lejlighedsvist hos ældre i kliniske undersøgelser med olanzapin. Som med andre antipsykotiske midler, anbefales det periodisk at måle blodtryk på patienter over 65 år. 5

4 Olanzapin blev i kliniske undersøgelser ikke forbundet med en vedvarende forhøjelse af absolutte QTintervaller. Kun 8 ud af 1685 frivillige forsøgspersoner fik forhøjet QT c interval gentagne gange. Som med ethvert andet antipsykotisk middel skal der udvises forsigtighed, når olanzapin ordineres sammen med lægemidler, der er kendt for at øge QT c intervallet, specielt hos ældre personer. 4.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktioner Andre lægemidlers potentielle påvirkning af olanzapin: Enkeltdoser af antacida (aluminium, magnesium) eller cimetidin påvirkede ikke den perorale biotilgængelighed af olanzapin. Imidlertid nedsatte samtidig administration af aktivt kul den perorale biotilgængelighed af olanzapin med 50-60%. Olanzapins metabolisering kan øges ved samtidig rygning (olanzapins clearance er 33% lavere og den terminale eliminations halveringstid er 21% længere for ikke-rygere sammenlignet med rygere) eller behandling med karbamazepin (clearance øges med 44% og den terminale eliminations halveringstid reduceres med 20%, når olanzapin administreres sammen med karbamazepin). Rygning og behandling med karbamazepin inducerer P450-P1A2 aktivitet. Farmakokinetikken for teofyllin, som metaboliseres via P450-P1A2, ændres ikke af olanzapin. Det er ikke undersøgt, hvorvidt olanzapins farmakokinetik påvirkes af potente hæmmere af P450-P1A2 aktivitet. Olanzapins potentielle indvirken på andre lægemidler: I kliniske undersøgelser med enkeltdoser af olanzapin sås ingen hæmning af metaboliseringen af imipramin/desipramin (P450-2D6 eller P450-3A1A2), warfarin (P450-2C9), teofyllin (P450-1A2) eller diazepam (P450-3A4 og P450-2C19). Olanzapin udviste ingen interaktioner, når det blev administreret samtidig med litium eller biperiden. Olanzapins evne til in vitro at hæmme metaboliseringen af fem cytochromer er blevet undersøgt. I disse undersøgelser blev der fundet inhibitionskonstanter for 3A4(491µM), 2C9(751µM), 1A2(36µM), 2C19(920µM) og 2D6(89µM), hvilket - sammenlignet med olanzapins plasmakoncentration på ca. 0,2µM - vil betyde, at olanzapins maksimale hæmning af disse P450-systemer vil være mindre end 0,7%. Den kliniske betydning af disse fund kendes ikke. 4.6 Graviditet og amning Graviditet: Der foreligger ikke tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser af gravide kvinder. Patienter bør rådes til at informere deres læge, hvis de bliver gravide eller påtænker at blive gravide under behandling med olanzapin. Da human erfaring er begrænset, bør dette lægemiddel kun anvendes til gravide, hvis den potentielle gavnlige effekt retfærdiggør den potentielle risiko for fosteret. Amning: Olanzapin blev udskilt i mælken hos behandlede rotter under amning. Det vides ikke, om olanzapin udskilles i human mælk. Patienterne bør frarådes at amme, hvis de er i behandling med olanzapin. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Da olanzapin kan forårsage somnolens, bør patienterne tilrådes forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening. 6

5 4.8 Bivirkninger Hyppige (>10%): De eneste hyppige bivirkninger, som var forbundet med anvendelse af olanzapin i kliniske afprøvninger, var somnolens og vægtøgning. Vægtøgningen var relateret til en lavere body mass index (BMI) før behandling og en initial startdosis på 15 mg eller mere. Lejlighedsvise (1-10%): Lejlighedsvise bivirkninger, som var forbundet med anvendelse af olanzapin i kliniske afprøvninger, omfattede svimmelhed, øget appetit, perifere ødemer, ortostatisk hypotension og milde, forbigående antikolinerge virkninger, inklusiv obstipation og mundtørhed. Forbigående, asymptomatiske forhøjelser af levertransaminaser, ALAT og ASAT er lejlighedsvis rapporteret, især i den tidlige behandling (se afsnit 4.4). I kontrollerede undersøgelser havde patienter behandlet med olanzapin en lavere forekomst af parkinsonisme, akatisi og dystoni sammenlignet med titrerede doser haloperidol. På grund af manglende detaljeret information om tidligere individuelle akute og tardive ekstrapyramidale bevægelsesforstyrrelser, kan det for nuværende ikke konkluderes, at olanzapin forårsager mindre tardiv dyskinesi og/eller andre tardive ekstrapyramidale syndromer. Sjældne (<1%): Lysfølsomhedsreaktion er rapporteret i enkelte tilfælde. Andre fund: Plasmaprolaktinniveauer var undertiden forhøjede, men dertil associerede kliniske manifestationer (gynækomasti, galaktoré og brystforstørrelse) var sjældne. Hos de fleste patienter vendte plasmaprolaktinniveauerne tilbage til normalområdet, selvom behandlingen ikke ophørte. I sjældne tilfælde er høje kreatinkinase niveauer observeret. Som for andre neuroleptika er asymptomatiske hæmatologiske forandringer set lejlighedsvis. 4.9 Overdosering Erfaring med overdosering af olanzapin er begrænset. I kliniske afprøvninger blev akut overdosering med olanzapin, hvad enten den var tilsigtet eller som følge af et uheld, identificeret hos 67 patienter. Hos den patient, som indtog den størst identificerede mængde, 300 mg, var eneste rapporterede symptomer døsighed og sløret tale. Hos det begrænsede antal patienter, som blev evalueret på hospitalet, inklusiv patienten som indtog 300 mg, var der ingen observationer, der antydede en uønsket ændring i laboratorieanalyser eller EKG. Vitale funktioner (hjertefrekvens, blodtryk, legemstemperatur) var i reglen indenfor normale grænser efter overdoser. På baggrund af dyreeksperimentelle data forventes symptomerne på en overdosering at reflektere en forøgelse af lægemidlets kendte farmakologiske egenskaber. Symptomerne kan omfatte somnolens, pupiludvidelse, uskarpt syn, respirationsbesvær, hypotension og mulige ekstrapyramidale forstyrrelser. Der er ingen specifik antidot til olanzapin, hvorfor der bør påbegyndes relevant understøttende terapi. Muligheden for, at flere lægemidler er involveret, bør overvejes. I tilfælde af akut overdosering, skal der skabes og bevares frie luftveje og sikres tilstrækkelig ilttilførsel og ventilation. Brug af aktivt kul ved overdosering bør overvejes, da samtidig administration af aktivt kul har vist at nedsætte den perorale biotilgængelighed af olanzapin med 50-60%. Ventrikelskylning (efter intubation, hvis patienten er bevidstløs) kan også overvejes. 7

6 Hypotension og kredsløbssvigt skal behandles med passende midler, såsom intravenøs væske og/eller sympatomimetiske midler som noradrenalin (brug ikke adrenalin, dopamin eller andre sympatomimetiske midler med beta-agonist aktivitet, da beta-stimulation kan forværre hypotension på baggrund af den olanzapin-fremkaldte alfa-blokade). Kardiovaskulær overvågning bør overvejes for at afsløre eventuelle arytmier. Tæt lægelig kontrol og overvågning bør fortsætte, indtil patienten bedres. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Terapeutisk gruppe: Olanzapin er et antipsykotikum, ATC kode N05A H03 (diazepiner og oxazepiner). Olanzapin er et antipsykotikum med en bred farmakologisk profil omfattende adskillige receptorsystemer. I prækliniske undersøgeler udviste olanzapin affinitet (Ki; < 100 nmol) til serotonin 5HT 2A/2C, 5HT 3, 5HT 6, dopamin D 1, D 2, D 3, D 4, D 5, kolinerge muskarine receptorer m 1 -m 5, α1-adrenerge og histamin H 1 receptorer. Dyreadfærdsundersøgelser af olanzapin indikerede 5HT, dopamin og kolinerg antagonisme i overensstemmelse med receptorbindings-profilen. Olanzapin udviste større affinitet til serotonin 5HT 2 end til dopamin D 2 -receptorerne i in vitro undersøgelser og større 5 HT 2 - end D 2 -aktivitet i in vivo modeller. Elektrofysiologiske undersøgelser viste, at olanzapin selektivt reducerede "firing" ved de mesolimbiske (A10) dopaminerge neuroner, hvorimod det kun havde lille påvirkning af de striatale (A9) baner for motorisk funktion. Olanzapin hæmmede et klassisk betinget respons (conditioned avoidance response), en test der indikerer antipsykotisk aktivitet, ved lavere doser end de, der frembringer katalepsi, en effekt der indikerer motoriske bivirkninger. I modsætning til visse andre antipsykotika øger olanzapin responset ved en "anxiolytisk" test. I en enkeltdosis (10 mg) Positron Emissions Tomografi (PET) undersøgelse hos raske forsøgspersoner bandt olanzapin til flere 5HT 2A end til dopamin D 2 receptorer. Desuden afslørerede en SPECT undersøgelse af skizofrene patienter, at olanzapin-responderende patienter havde en lavere striatal D 2 - binding end visse andre antipsykotika- og risperidon-responderende patienter, hvorimod det var sammenligneligt med clozapin-responderende patienter. I 2 ud af 2 placebo- og 2 ud af 3 komparatorkontrollerede undersøgelser af mere end skizofrene patienter med både positive og negative symptomer blev olanzapin forbundet med statistisk signifikante større forbedringer af negative såvel som af positive symptomer. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Olanzapin absorberes godt efter peroral administration og når maksimal plasmakoncentration indenfor 5-8 timer. Absorptionen påvirkes ikke af fødeindtagelse. Fuldstændig peroral biotilgængelighed relativ til i.v. administration er ikke bestemt. Olanzapin metaboliseres i leveren via konjugering og oxidation. Den overvejende cirkulerende metabolit er 10-N-glucuronid, som ikke passerer blod-hjerne barrieren. Cytochrom P450-CYP1A2 og P450- CYP2D6 bidrager til dannelsen af N-desmethyl og 2-hydroxymethyl metabolitterne, der udviser signifikant mindre in vivo farmakologisk aktivitet end olanzapin i dyreundersøgelser. Den dominerende farmakologiske aktivitet stammer fra det native olanzapin. Efter peroral administration sås en variation i den gennemsnitlige eliminations halveringstid for olanzapin hos raske forsøgspersoner afhængig af alder og køn. Hos raske ældre forsøgspersoner ( 65 år) var den gennemsnitlige eliminations halveringstid forlænget (51,8 versus 33,8 timer) og clearance var reduceret (17,5 versus 18,2 l/time). Den farmakokinetiske 8

7 variation hos ældre forsøgspersoner er indenfor variationen hos ikke-ældre. Hos 44 patienter > 65 år med skizofreni gav dosering med 5-20 mg/dag ingen udsving i bivirkningsprofilen. Hos kvinder versus mænd var den gennemsnitlige halveringstid en del forlænget (36,7 versus 32,3 timer) og clearance reduceret (18,9 versus 27,3 l/timer). Olanzapin (5-20 mg) udviste imidlertid en sammenlignelig sikkerhedsprofil hos kvindelige (n=467) som hos mandlige patienter (n=869). Hos patienter med nedsat nyrefunktion (kreatinin clearance < 10 ml/min) versus raske forsøgspersoner fandtes ingen signifikant forskel i den gennemsnitlige eliminations halveringstid (37,7 versus 32,4 timer) eller lægemiddel-clearance (21,2 versus 25,0 l/time). En undersøgelse af den totale omsætning af olanzapin viste imidlertid, at omkring 57% radioaktivt mærket olanzapin genfandtes i urinen, hovedsageligt som metabolitter. Hos rygere med let leverfunktionsnedsættelse var den gennemsnitlige eliminations halveringstid (39,3 timer) forlænget, og clearance (18,0 l/t) reduceret i overensstemmelse med raske ikke-rygende forsøgspersoner (h.h.v. 48,8 timer og 14,1 l/time). Hos ikke-rygere versus rygere (mænd og kvinder) var den gennemsnitlige eliminations halveringstid forlænget (38,6 versus 30,4 timer) og clearance reduceret (18,6 versus 27,7 l/t). Olanzapins plasmaclearance er lavere hos: ældre end hos yngre personer, kvinder end hos mænd og ikkerygere end hos rygere. Betydningen af forskellene i olanzapins clearance og halveringstid grundet alder, køn eller rygning er imidlertid lille i forhold til den generelle variation fra person til person. I en undersøgelse af kaukasiske, japanske og kinesiske individer fandtes ingen forskel i farmakokinetiske parametre i de tre populationsgrupper. Olanzapins plasmaproteinbinding var ca. 93 % over koncentrationsintervallet fra ca. 7 - ca ng/ml. Olanzapin er overvejende bundet til albumin og orosomukoid (et surt α-glycoprotein). 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Akut (enkelt-dosis) toksicitet Den observerede perorale toksicitet hos gnavere er karakteristisk for potente neuroleptiske lægemiddelstoffer: hypoaktivitet, coma, tremor, kloniske kramper, spytsekretion og hæmmet vægtøgning. De mediane letal-doser var ca. 210 (mus) og 175 (rotter) mg/kg. Hunde tolererede perorale enkeltdoser på op til 100 mg/kg uden mortalitet. Kliniske tegn omfattede sedation, ataksi, tremor, øget hjertefrekvens, anstrengt respiration, miosis og anoreksi. Hos aber medførte perorale enkelt-doser på op til 100 mg/kg afkræftelse og højere doser medførte halvt bevidstløs tilstand. Toksicitet ved gentagen dosis I undersøgelser af op til 3 måneders varighed af mus og op til 1 års varighed af rotter og hunde var CNS depression, antikolinerge effekter og perifere hæmatologiske forstyrrelser de dominerende effekter. Der udvikledes tolerance overfor CNS depressionen. Vækstparametre mindskedes ved høje doser. Reversible virkninger, som var i overensstemmelse med forhøjet prolaktin hos rotter, omfattede nedsat vægt af ovarier og uterus og morfologiske forandringer i det vaginale epitel og i mælkekirtler. Hæmatologisk toksicitet: Der blev observeret påvirkning af de hæmatologiske parametre i hver dyreart, herunder dosisafhængig reduktion af cirkulerende leukocytter hos mus og ikke-specifik reduktion af cirkulerende leukocytter hos rotter. Der sås imidlertid ingen tegn på knoglemarvscytotoksicitet. Reversibel neutropeni, trombocytopeni eller anæmi udvikledes hos enkelte hunde, som blev behandlet med 8 eller 10 mg/kg/dag (total olanzapin dosis (AUC) var gange højere end human dosis på 12 mg). Hos cytopeniske hunde var der ingen bivirkninger på stamceller og prolifererende celler i knoglemarven. Reproduktiv toksicitet 9

8 Olanzapin udviste ingen teratogene virkninger. Sedation påvirkede parringsevnen hos hanrotter. Østralperioder blev påvirket ved doser på 1,1 mg/kg (3 gange maksimal human dosis), og reproduktionsparametre påvirkedes hos rotter, der fik 3 mg/kg (9 gange maksimal human dosis). Hos afkommet af rotter, der havde fået olanzapin, observeredes en forsinket fosterudvikling og et forbigående nedsat aktivitetsniveau hos afkommet. Mutagenicitet Olanzapin var ikke mutagen eller clastogen i en række standardtests, der omfattede bakterielle mutationstests og in vitro og in vivo tests på pattedyr. Karcinogenicitet På baggrund af resultater fra undersøgelser af mus og rotter blev det konkluderet, at olanzapin ikke er karcinogent. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjælpestoffer Hjælpestoffer er: Carnauba voks (Ph.Eur.), color mixture white (titandioxid (E171), macrogol, polysorbat 80), crospovidon (Ph.Eur.), edible blue ink (indeholder indigotin I (E132)), hydroxypropylcellulose (Ph.Eur.), laktose monohydrat (Ph.Eur.), magnesiumstearat (Ph.Eur.), methylhydroxypropylcellulose (Ph.Eur.), mikrokrystallinsk cellulose (Ph.Eur.). 6.2 Uforligeligheder Ingen 6.3 Opbevaringstid 2 år ved opbevaring under passende forhold. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares ved C. Lysfølsomt. Opbevar tabletterne i kartonen på et tørt sted. 6.5 Emballage (art og indhold) Blisterkort OLANSEK 2,5 mg tabletter er pakket i aluminium blisterkort i kartoner af 28 tabletter pr. karton. Medicinglas OLANSEK 2,5 mg tabletter er pakket i polyethylen HD medicinglas med låg af polypropylen. Glassene er forseglede og indeholder 100 tabletter samt tørrekapsel. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Eli Lilly UK Ltd. Kingsclere Road Basingstoke England 10

9 8. NUMMER (NUMRE) I EU-REGISTRET FOR LÆGEMILDER 9. DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN 10. DATO FOR REVISION AF TEKSTEN 11

10 1. LÆGEMIDLETS NAVN OLANSEK 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver OLANSEK 5 mg tablet indeholder 5 mg olanzapin. 3. LÆGEMIDDELFORM Overtrukne tabletter til oral anvendelse OLANSEK 5 mg tabletter er formuleret som hvide, overtrukne tabletter præget med "LILLY" samt en talkode. 4. KLINISKE OPLYSNINGER Indikationer Olanzapin er indiceret til behandling af skizofreni. Olanzapin er effektivt i fastholdelsen af den kliniske bedring ved fortsat behandling af patienter, der har vist initial behandlingsrespons Yderligere information om kliniske undersøgelser I en multinational, dobbeltblind kontrolleret undersøgelse af skizofreni, skizoaffektive og beslægtede lidelser, som omfattede 1481 patienter med varierende grad af hertil forbundne depressive symptomer (middelværdi før behandling lig 16,6 ved Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), viste en prospektiv sekundær analyse af ændring i stemningslejeniveauet fra før behandling til endt behandling en statistisk signifikant forbedring (p=0,001) til fordel for patienter behandlet med olanzapin (-6,0) i forhold til patienter behandlet med haloperidol (-3,1). 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Den anbefalede startdosis for olanzapin er 10 mg/dag administreret som en enkelt daglig dosis uden hensyntagen til måltider. Baseret på individuelt klinisk respons kan den daglige dosis herefter justeres indenfor intervallet 5-20 mg/dag. Dosisøgning udover den almindelige behandlingsdosis på 10 mg/dag, dvs. 15 mg/dag eller mere, kan først anbefales efter en passende klinisk revurdering. Børn: Olanzapin er ikke undersøgt hos forsøgspersoner under 18 år. Ældre patienter: En lavere startdosis (5 mg/dag) er ikke rutinemæssigt indiceret, men bør overvejes til patienter 65 år, dersom det findes klinisk indiceret Patienter med nedsat lever- og/eller nyrefunktion: En lavere startdosis (5 mg) kan overvejes til sådanne patienter. Kvindelige patienter sammenlignet med mandlige patienter: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos kvinder i forhold til mænd. Ikke-rygere sammenlignet med rygere: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos ikke-rygere i forhold til rygere. 12

11 Når mere end én parameter, som kan føre til nedsat metabolisering, er til stede (kvinder, ældre, ikkerygere), bør det overvejes at reducere startdosis. Optrapning af dosis, når indiceret, bør hos sådanne patienter foretages med forsigtighed. (Se også afsnit 4.5, Interaktioner og afsnit 5.2, Farmakokinetiske egenskaber). 4.3 Kontraindikationer Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt hypersensibilitet overfor ethvert indholdstof i produktet. Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt risiko for snævervinklet glaukom. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Samtidige sygdomme: Selvom olanzapin udviste antikolinerg aktivitet in vitro, frembød kliniske undersøgelser en lav forekomst af dertil relaterede hændelser. Da klinisk erfaring med olanzapin til patienter med samtidige sygdomme er begrænset, tilrådes forsigtighed ved ordination til patienter med prostatahypertrofi eller paralytisk ileus og beslægtede tilstande. Laktose: Olanzapin tabletter indeholder laktose. Forbigående, asymptomatiske forhøjelser af levertransaminaser, ALAT og ASAT er lejlighedvis rapporteret, især i den tidlige behandling. Forsigtighed bør udvises hos patienter med forhøjet ALAT og/eller ASAT, hos patienter med tegn og symptomer på leverfunktionsnedsættelse, hos patienter med tilstande forbundet med begrænset leverfunktionskapacitet og hos patienter i behandling med potentielle hepatotoksiske midler. I tilfælde af forhøjet ALAT og/eller ASAT under behandlingen bør der foretages opfølgning af patienten, og dosisreduktion bør overvejes. Som med andre neuroleptiske præparater bør der udvises forsigtighed hos patienter med lavt leukocytog/eller neutrofiltal uanset årsag, hos patienter med tidligere medicin-induceret knoglemarvsdepression, hos patienter med knoglemarvsdepression forårsaget af samtidig sygdom, strålebehandling eller kemoterapi, og hos patienter med hypereosinofile tilstande eller myeloproliferativ sygdom. 32 patienter med tidligere clozapinrelateret neutropeni eller agranulocytose blev behandlet med olanzapin uden reduktion af det basale neutrofiltal. Neuroleptisk Malignt Syndrom (NMS): Der er ikke rapporteret tilfælde af NMS hos patienter behandlet med olanzapin i kliniske undersøgelser. NMS, en potentielt dødelig tilstand, er rapporteret i forbindelse med andre antipsykotika. De kliniske manifestationer af NMS er hyperpyreksi, muskelrigiditet, ændret mental status og tegn på autonom ustabilitet (uregelmæssig puls eller ustabilt blodtryk, takykardi, svedtendens og hjertearytmi). Yderligere symptomer kan inkludere forhøjet kreatinkinase, myoglobulinuri (rhabdomyolyse) og akut nyresvigt. I sådanne tilfælde, eller i tilfælde af uforklarlig høj feber uden yderligere kliniske manifestationer af NMS, bør alle antipsykotika, inklusiv olanzapin, seponeres. Olanzapin bør anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere krampeanfald, eller som har sygdomme forbundet med krampeanfald. Tardiv dyskinesi: I sammenlignende undersøgelser af op til 1 års varighed var olanzapin forbundet med en statistisk lavere forekomst af behandlingsrelateret dyskinesi. Risikoen for tardiv dyskinesi øges imidlertid ved længerevarende behandling, hvorfor reduktion af dosis eller seponering af lægemidlet bør overvejes, hvis der forekommer tegn eller symptomer på tardiv dyskinesi hos en patient i behandling med olanzapin. Disse symptomer kan temporært forværres eller endog opstå efter afslutning af behandling. Som følge af olanzapins primære effekt på CNS bør der udvises forsigtighed, når stoffet anvendes i kombination med andre centralt virkende lægemidler og alkohol. Da olanzapin udviser in vitro dopamin antagonisme, kan det hæmme effekten af direkte eller indirekte dopamin agonister. 13

12 Postural hypotension observeredes lejlighedsvist hos ældre i kliniske undersøgelser med olanzapin. Som med andre antipsykotiske midler, anbefales det periodisk at måle blodtryk på patienter over 65 år. Olanzapin blev i kliniske undersøgelser ikke forbundet med en vedvarende forhøjelse af absolutte QTintervaller. Kun 8 ud af 1685 frivillige forsøgspersoner fik forhøjet QT c interval gentagne gange. Som med ethvert andet antipsykotisk middel skal der udvises forsigtighed, når olanzapin ordineres sammen med lægemidler, der er kendt for at øge QTc intervallet, specielt hos ældre personer. 4.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktioner Andre lægemidlers potentielle påvirkning af olanzapin: Enkeltdoser af antacida (aluminium, magnesium) eller cimetidin påvirkede ikke den perorale biotilgængelighed af olanzapin. Imidlertid nedsatte samtidig administration af aktivt kul den perorale biotilgængelighed af olanzapin med 50-60%. Olanzapins metabolisering kan øges ved samtidig rygning (olanzapins clearance er 33% lavere og den terminale eliminations halveringstid er 21% længere for ikke-rygere sammenlignet med rygere) eller behandling med karbamazepin (clearance øges med 44% og den terminale eliminations halveringstid reduceres med 20%, når olanzapin administreres sammen med karbamazepin). Rygning og behandling med karbamazepin inducerer P450-P1A2 aktivitet. Farmakokinetikken for teofyllin, som metaboliseres via P450-P1A2, ændres ikke af olanzapin. Det er ikke undersøgt, hvorvidt olanzapins farmakokinetik påvirkes af potente hæmmere af P450-P1A2 aktivitet. Olanzapins potentielle indvirken på andre lægemidler: I kliniske undersøgelser med enkeltdoser af olanzapin sås ingen hæmning af metaboliseringen af imipramin/desipramin (P450-2D6 eller P450-3A1A2), warfarin (P450-2C9), teofyllin (P450-1A2) eller diazepam (P450-3A4 og P450-2C19). Olanzapin udviste ingen interaktioner, når det blev administreret samtidig med litium eller biperiden. Olanzapins evne til in vitro at hæmme metaboliseringen af fem cytochromer er blevet undersøgt. I disse undersøgelser blev der fundet inhibitionskonstanter for 3A4(491µM), 2C9(751µM), 1A2(36µM), 2C19(920µM) og 2D6(89µM), hvilket - sammenlignet med olanzapins plasmakoncentration på ca. 0,2µM - vil betyde, at olanzapins maksimale hæmning af disse P450-systemer vil være mindre end 0,7%. Den kliniske betydning af disse fund kendes ikke. 4.6 Graviditet og amning Graviditet: Der foreligger ikke tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser af gravide kvinder. Patienter bør rådes til at informere deres læge, hvis de bliver gravide eller påtænker at blive gravide under behandling med olanzapin. Da human erfaring er begrænset, bør dette lægemiddel kun anvendes til gravide, hvis den potentielle gavnlige effekt retfærdiggør den potentielle risiko for fosteret. Amning: Olanzapin blev udskilt i mælken hos behandlede rotter under amning. Det vides ikke, om olanzapin udskilles i human mælk. Patienterne bør frarådes at amme, hvis de er i behandling med olanzapin. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Da olanzapin kan forårsage somnolens, bør patienterne tilrådes forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening. 14

13 4.8 Bivirkninger Hyppige (>10%): De eneste hyppige bivirkninger, som var forbundet med anvendelse af olanzapin i kliniske afprøvninger, var somnolens og vægtøgning. Vægtøgningen var relateret til en lavere body mass index (BMI) før behandling og en initial startdosis på 15 mg eller mere. Lejlighedsvise (1-10%): Lejlighedsvise bivirkninger, som var forbundet med anvendelse af olanzapin i kliniske afprøvninger, omfattede svimmelhed, øget appetit, perifere ødemer, ortostatisk hypotension og milde, forbigående antikolinerge virkninger, inklusiv obstipation og mundtørhed. Forbigående, asymptomatiske forhøjelser af levertransaminaser, ALAT og ASAT er lejlighedsvis rapporteret, især i den tidlige behandling (se afsnit 4.4). I kontrollerede undersøgelser havde patienter behandlet med olanzapin en lavere forekomst af parkinsonisme, akatisi og dystoni sammenlignet med titrerede doser haloperidol. På grund af manglende detaljeret information om tidligere individuelle akute og tardive ekstrapyramidale bevægelsesforstyrrelser, kan det for nuværende ikke konkluderes, at olanzapin forårsager mindre tardiv dyskinesi og/eller andre tardive ekstrapyramidale syndromer. Sjældne (<1%): Lysfølsomhedsreaktion er rapporteret i enkelte tilfælde. Andre fund: Plasmaprolaktinniveauer var undertiden forhøjede, men dertil associerede kliniske manifestationer (gynækomasti, galaktoré og brystforstørrelse) var sjældne. Hos de fleste patienter vendte plasmaprolaktinniveauerne tilbage til normalområdet, selvom behandlingen ikke ophørte. I sjældne tilfælde er høje kreatinkinase niveauer observeret. Som for andre neuroleptika er asymptomatiske hæmatologiske forandringer set lejlighedsvis. 4.9 Overdosering Erfaring med overdosering af olanzapin er begrænset. I kliniske afprøvninger blev akut overdosering med olanzapin, hvad enten den var tilsigtet eller som følge af et uheld, identificeret hos 67 patienter. Hos den patient, som indtog den størst identificerede mængde, 300 mg, var eneste rapporterede symptomer døsighed og sløret tale. Hos det begrænsede antal patienter, som blev evalueret på hospitalet, inklusiv patienten som indtog 300 mg, var der ingen observationer, der antydede en uønsket ændring i laboratorieanalyser eller EKG. Vitale funktioner (hjertefrekvens, blodtryk, legemstemperatur) var i reglen indenfor normale grænser efter overdoser. På baggrund af dyreeksperimentelle data forventes symptomerne på en overdosering at reflektere en forøgelse af lægemidlets kendte farmakologiske egenskaber. Symptomerne kan omfatte somnolens, pupiludvidelse, uskarpt syn, respirationsbesvær, hypotension og mulige ekstrapyramidale forstyrrelser. Der er ingen specifik antidot til olanzapin, hvorfor der bør påbegyndes relevant understøttende terapi. Muligheden for, at flere lægemidler er involveret, bør overvejes. I tilfælde af akut overdosering, skal der skabes og bevares frie luftveje og sikres tilstrækkelig ilttilførsel og ventilation. Brug af aktivt kul ved overdosering bør overvejes, da samtidig administration af aktivt kul har vist at nedsætte den perorale biotilgængelighed af olanzapin med 50-60%. Ventrikelskylning (efter intubation, hvis patienten er bevidstløs) kan også overvejes. 15

14 Hypotension og kredsløbssvigt skal behandles med passende midler, såsom intravenøs væske og/eller sympatomimetiske midler som noradrenalin (brug ikke adrenalin, dopamin eller andre sympatomimetiske midler med beta-agonist aktivitet, da beta-stimulation kan forværre hypotension på baggrund af den olanzapin-fremkaldte alfa-blokade). Kardiovaskulær overvågning bør overvejes for at afsløre eventuelle arytmier. Tæt lægelig kontrol og overvågning bør fortsætte, indtil patienten bedres. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Terapeutisk gruppe: Olanzapin er et antipsykotikum, ATC kode N05A H03 (diazepiner og oxazepiner). Olanzapin er et antipsykotikum med en bred farmakologisk profil omfattende adskillige receptorsystemer. I prækliniske undersøgeler udviste olanzapin affinitet (Ki; < 100 nmol) til serotonin 5HT 2A/2C, 5HT 3, 5HT 6, dopamin D 1, D 2, D 3, D 4, D 5, kolinerge muskarine receptorer m 1 -m 5, α1-adrenerge og histamin H 1 receptorer. Dyreadfærdsundersøgelser af olanzapin indikerede 5HT, dopamin og kolinerg antagonisme i overensstemmelse med receptorbindings-profilen. Olanzapin udviste større affinitet til serotonin 5HT 2 end til dopamin D 2 -receptorerne i in vitro undersøgelser og større 5 HT 2 - end D 2 -aktivitet i in vivo modeller. Elektrofysiologiske undersøgelser viste, at olanzapin selektivt reducerede "firing" ved de mesolimbiske (A10) dopaminerge neuroner, hvorimod det kun havde lille påvirkning af de striatale (A9) baner for motorisk funktion. Olanzapin hæmmede et klassisk betinget respons (conditioned avoidance response), en test der indikerer antipsykotisk aktivitet, ved lavere doser end de, der frembringer katalepsi, en effekt der indikerer motoriske bivirkninger. I modsætning til visse andre antipsykotika øger olanzapin responset ved en "anxiolytisk" test. I en enkeltdosis (10 mg) Positron Emissions Tomografi (PET) undersøgelse hos raske forsøgspersoner bandt olanzapin til flere 5HT 2A end til dopamin D 2 receptorer. Desuden afslørerede en SPECT undersøgelse af skizofrene patienter, at olanzapin-responderende patienter havde en lavere striatal D 2 - binding end visse andre antipsykotika- og risperidon-responderende patienter, hvorimod det var sammenligneligt med clozapin-responderende patienter. I 2 ud af 2 placebo- og 2 ud af 3 komparatorkontrollerede undersøgelser af mere end skizofrene patienter med både positive og negative symptomer blev olanzapin forbundet med statistisk signifikante større forbedringer af negative såvel som af positive symptomer. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Olanzapin absorberes godt efter peroral administration og når maksimal plasmakoncentration indenfor 5-8 timer. Absorptionen påvirkes ikke af fødeindtagelse. Fuldstændig peroral biotilgængelighed relativ til i.v. administration er ikke bestemt. Olanzapin metaboliseres i leveren via konjugering og oxidation. Den overvejende cirkulerende metabolit er 10-N-glucuronid, som ikke passerer blod-hjerne barrieren. Cytochrom P450-CYP1A2 og P450- CYP2D6 bidrager til dannelsen af N-desmethyl og 2-hydroxymethyl metabolitterne, der udviser signifikant mindre in vivo farmakologisk aktivitet end olanzapin i dyreundersøgelser. Den dominerende farmakologiske aktivitet stammer fra det native olanzapin. Efter peroral administration sås en variation i den gennemsnitlige eliminations halveringstid for olanzapin hos raske forsøgspersoner afhængig af alder og køn. Hos raske ældre forsøgspersoner ( 65 år) var den gennemsnitlige eliminations halveringstid forlænget (51,8 versus 33,8 timer) og clearance var reduceret (17,5 versus 18,2 l/time). Den farmakokinetiske 16

15 variation hos ældre forsøgspersoner er indenfor variationen hos ikke-ældre. Hos 44 patienter med skizofreni > 65 år gav dosering med 5-20 mg/dag ingen udsving i bivirkningsprofilen. Hos kvinder versus mænd var den gennemsnitlige halveringstid en del forlænget (36,7 versus 32,3 timer) og clearance reduceret (18,9 versus 27,3 l/timer). Olanzapin (5-20 mg) udviste imidlertid en sammenlignelig sikkerhedsprofil hos kvindelige (n=467) som hos mandlige patienter (n=869). Hos patienter med nedsat nyrefunktion (kreatinin clearance < 10 ml/min) versus raske forsøgspersoner fandtes ingen signifikant forskel i den gennemsnitlige eliminations halveringstid (37,7 versus 32,4 timer) eller lægemiddel-clearance (21,2 versus 25,0 l/time). En undersøgelse af den totale omsætning af olanzapin viste imidlertid, at omkring 57% radioaktivt mærket olanzapin genfandtes i urinen, hovedsageligt som metabolitter. Hos rygere med let leverfunktionsnedsættelse var den gennemsnitlige eliminations halveringstid (39,3 timer) forlænget, og clearance (18,0 l/t) reduceret i overensstemmelse med raske ikke-rygende forsøgspersoner (h.h.v. 48,8 timer og 14,1 l/time). Hos ikke-rygere versus rygere (mænd og kvinder) var den gennemsnitlige eliminations halveringstid forlænget (38,6 versus 30,4 timer) og clearance reduceret (18,6 versus 27,7 l/t). Olanzapins plasmaclearance er lavere hos: ældre end hos yngre personer, kvinder end hos mænd og ikkerygere end hos rygere. Betydningen af forskellene i olanzapins clearance og halveringstid grundet alder, køn eller rygning er imidlertid lille i forhold til den generelle variation fra person til person. I en undersøgelse af kaukasiske, japanske og kinesiske individer fandtes ingen forskel i farmakokinetiske parametre i de tre populationsgrupper. Olanzapins plasmaproteinbinding var ca. 93 % over koncentrationsintervallet fra ca. 7 - ca ng/ml. Olanzapin er overvejende bundet til albumin og orosomukoid (et surt α-glycoprotein). 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Akut (enkelt-dosis) toksicitet Den observerede perorale toksicitet hos gnavere er karakteristisk for potente neuroleptiske lægemiddelstoffer: hypoaktivitet, coma, tremor, kloniske kramper, spytsekretion og hæmmet vægtøgning. De mediane letal-doser var ca. 210 (mus) og 175 (rotter) mg/kg. Hunde tolererede perorale enkeltdoser på op til 100 mg/kg uden mortalitet. Kliniske tegn omfattede sedation, ataksi, tremor, øget hjertefrekvens, anstrengt respiration, miosis og anoreksi. Hos aber medførte perorale enkelt-doser på op til 100 mg/kg afkræftelse og højere doser medførte halvt bevidstløs tilstand. Toksicitet ved gentagen dosis I undersøgelser af op til 3 måneders varighed af mus og op til 1 års varighed af rotter og hunde var CNS depression, antikolinerge effekter og perifere hæmatologiske forstyrrelser de dominerende effekter. Der udvikledes tolerance overfor CNS depressionen. Vækstparametre mindskedes ved høje doser. Reversible virkninger, som var i overensstemmelse med forhøjet prolaktin hos rotter, omfattede nedsat vægt af ovarier og uterus og morfologiske forandringer i det vaginale epitel og i mælkekirtler. Hæmatologisk toksicitet: Der blev observeret påvirkning af de hæmatologiske parametre i hver dyreart, herunder dosisafhængig reduktion af cirkulerende leukocytter hos mus og ikke-specifik reduktion af cirkulerende leukocytter hos rotter. Der sås imidlertid ingen tegn på knoglemarvscytotoksicitet. Reversibel neutropeni, trombocytopeni eller anæmi udvikledes hos enkelte hunde, som blev behandlet med 8 eller 10 mg/kg/dag (total olanzapin dosis (AUC) var gange højere end human dosis på 12 mg). Hos cytopeniske hunde var der ingen bivirkninger på stamceller og prolifererende celler i knoglemarven. 17

16 Reproduktiv toksicitet Olanzapin udviste ingen teratogene virkninger. Sedation påvirkede parringsevnen hos hanrotter. Østralperioder blev påvirket ved doser på 1,1 mg/kg (3 gange maksimal human dosis), og reproduktionsparametre påvirkedes hos rotter, der fik 3 mg/kg (9 gange maksimal human dosis). Hos afkommet af rotter, der havde fået olanzapin, observeredes en forsinket fosterudvikling og et forbigående nedsat aktivitetsniveau hos afkommet. Mutagenicitet Olanzapin var ikke mutagen eller clastogen i en række standardtests, der omfattede bakterielle mutationstests og in vitro og in vivo tests på pattedyr. Karcinogenicitet På baggrund af resultater fra undersøgelser af mus og rotter blev det konkluderet, at olanzapin ikke er karcinogent. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjælpestoffer Hjælpestoffer er: Carnauba voks (Ph.Eur.), color mixture white (titandioxid (E171), macrogol, polysorbat 80), crospovidon (Ph.Eur.), edible blue ink (indeholder indigotin I (E132)), hydroxypropylcellulose (Ph.Eur.), laktose monohydrat (Ph.Eur.), magnesiumstearat (Ph.Eur.), methylhydroxypropylcellulose (Ph.Eur.), mikrokrystallinsk cellulose (Ph.Eur.). 6.2 Uforligeligheder Ingen 6.3 Opbevaringstid 2 år ved opbevaring under passende forhold. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares ved C. Lysfølsomt. Opbevar tabletterne i kartonen på et tørt sted. 6.5 Emballage (art og indhold) Blisterkort OLANSEK 5 mg tabletter er pakket i aluminium blisterkort i kartoner af 28 tabletter pr. karton. Medicinglas OLANSEK 5 mg tabletter er pakket i polyethylen HD medicinglas med låg af polypropylen. Glassene er forseglede og indeholder 100 tabletter samt tørrekapsel. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Eli Lilly UK Ltd. Kingsclere Road 18

17 Basingstoke England 8. NUMMER (NUMRE) I EU-REGISTRET FOR LÆGEMILDER 9. DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN 10. DATO FOR REVISION AF TEKSTEN 19

18 1. LÆGEMIDLETS NAVN OLANSEK 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver OLANSEK 7,5 mg tablet indeholder 7,5 mg olanzapin. 3. LÆGEMIDDELFORM Overtrukne tabletter til oral anvendelse OLANSEK 7,5 mg tabletter er formuleret som hvide, overtrukne tabletter præget med "LILLY" samt en talkode. 4. KLINISKE OPLYSNINGER Indikationer Olanzapin er indiceret til behandling af skizofreni. Olanzapin er effektivt i fastholdelsen af den kliniske bedring ved fortsat behandling af patienter, der har vist initial behandlingsrespons Yderligere information om kliniske undersøgelser I en multinational, dobbeltblind kontrolleret undersøgelse af skizofreni, skizoaffektive og beslægtede lidelser, som omfattede 1481 patienter med varierende grad af hertil forbundne depressive symptomer (middelværdi før behandling lig 16,6 ved Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), viste en prospektiv sekundær analyse af ændring i stemningslejeniveauet fra før behandling til endt behandling en statistisk signifikant forbedring (p=0,001) til fordel for patienter behandlet med olanzapin (-6,0) i forhold til patienter behandlet med haloperidol (-3,1). 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Den anbefalede startdosis for olanzapin er 10 mg/dag administreret som en enkelt daglig dosis uden hensyntagen til måltider. Baseret på individuelt klinisk respons kan den daglige dosis herefter justeres indenfor intervallet 5-20 mg/dag. Dosisøgning udover den almindelige behandlingsdosis på 10 mg/dag, dvs. 15 mg/dag eller mere, kan først anbefales efter en passende klinisk revurdering. Børn: Olanzapin er ikke undersøgt hos forsøgspersoner under 18 år. Ældre patienter: En lavere startdosis (5 mg/dag) er ikke rutinemæssigt indiceret, men bør overvejes til patienter 65 år, dersom det findes klinisk indiceret Patienter med nedsat lever- og/eller nyrefunktion: En lavere startdosis (5 mg) kan overvejes til sådanne patienter. Kvindelige patienter sammenlignet med mandlige patienter: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos kvinder i forhold til mænd. Ikke-rygere sammenlignet med rygere: Det er ikke nødvendigt rutinemæssigt at ændre startdosis og dosisforløb hos ikke-rygere i forhold til rygere. 20

19 Når mere end én parameter, som kan føre til nedsat metabolisering, er til stede (kvinder, ældre, ikkerygere), bør det overvejes at reducere startdosis. Optrapning af dosis, når indiceret, bør hos sådanne patienter foretages med forsigtighed. (Se også afsnit 4.5, Interaktioner og afsnit 5.2, Farmakokinetiske egenskaber). 4.3 Kontraindikationer Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt hypersensibilitet overfor ethvert indholdstof i produktet. Olanzapin er kontraindiceret til patienter med kendt risiko for snævervinklet glaukom. 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Samtidige sygdomme: Selvom olanzapin udviste antikolinerg aktivitet in vitro, frembød kliniske undersøgelser en lav forekomst af dertil relaterede hændelser. Da klinisk erfaring med olanzapin til patienter med samtidige sygdomme er begrænset, tilrådes forsigtighed ved ordination til patienter med prostatahypertrofi eller paralytisk ileus og beslægtede tilstande. Laktose: Olanzapin tabletter indeholder laktose. Forbigående, asymptomatiske forhøjelser af levertransaminaser, ALAT og ASAT er lejlighedvis rapporteret, især i den tidlige behandling. Forsigtighed bør udvises hos patienter med forhøjet ALAT og/eller ASAT, hos patienter med tegn og symptomer på leverfunktionsnedsættelse, hos patienter med tilstande forbundet med begrænset leverfunktionskapacitet og hos patienter i behandling med potentielle hepatotoksiske midler. I tilfælde af forhøjet ALAT og/eller ASAT under behandlingen bør der foretages opfølgning af patienten, og dosisreduktion bør overvejes. Som med andre neuroleptiske præparater bør der udvises forsigtighed hos patienter med lavt leukocytog/eller neutrofiltal uanset årsag, hos patienter med tidligere medicin-induceret knoglemarvsdepression, hos patienter med knoglemarvsdepression forårsaget af samtidig sygdom, strålebehandling eller kemoterapi, og hos patienter med hypereosinofile tilstande eller myeloproliferativ sygdom. 32 patienter med tidligere clozapinrelateret neutropeni eller agranulocytose blev behandlet med olanzapin uden reduktion af det basale neutrofiltal. Neuroleptisk Malignt Syndrom (NMS): Der er ikke rapporteret tilfælde af NMS hos patienter behandlet med olanzapin i kliniske undersøgelser. NMS, en potentielt dødelig tilstand, er rapporteret i forbindelse med andre antipsykotika. De kliniske manifestationer af NMS er hyperpyreksi, muskelrigiditet, ændret mental status og tegn på autonom ustabilitet (uregelmæssig puls eller ustabilt blodtryk, takykardi, svedtendens og hjertearytmi). Yderligere symptomer kan inkludere forhøjet kreatinkinase, myoglobulinuri (rhabdomyolyse) og akut nyresvigt. I sådanne tilfælde, eller i tilfælde af uforklarlig høj feber uden yderligere kliniske manifestationer af NMS, bør alle antipsykotika, inklusiv olanzapin, seponeres. Olanzapin bør anvendes med forsigtighed til patienter med tidligere krampeanfald, eller som har sygdomme forbundet med krampeanfald. Tardiv dyskinesi: I sammenlignende undersøgelser af op til 1 års varighed var olanzapin forbundet med en statistisk lavere forekomst af behandlingsrelateret dyskinesi. Risikoen for tardiv dyskinesi øges imidlertid ved længerevarende behandling, hvorfor reduktion af dosis eller seponering af lægemidlet bør overvejes, hvis der forekommer tegn eller symptomer på tardiv dyskinesi hos en patient i behandling med olanzapin. Disse symptomer kan temporært forværres eller endog opstå efter afslutning af behandling. 21

20 Som følge af olanzapins primære effekt på CNS bør der udvises forsigtighed, når stoffet anvendes i kombination med andre centralt virkende lægemidler og alkohol. Da olanzapin udviser in vitro dopamin antagonisme, kan det hæmme effekten af direkte eller indirekte dopamin agonister. Postural hypotension observeredes lejlighedsvist hos ældre i kliniske undersøgelser med olanzapin. Som med andre antipsykotiske midler, anbefales det periodisk at måle blodtryk på patienter over 65 år. Olanzapin blev i kliniske undersøgelser ikke forbundet med en vedvarende forhøjelse af absolutte QTintervaller. Kun 8 ud af 1685 frivillige forsøgspersoner fik forhøjet QT c interval gentagne gange. Som med ethvert andet antipsykotisk middel skal der udvises forsigtighed, når olanzapin ordineres sammen med lægemidler, der er kendt for at øge QT c intervallet, specielt hos ældre personer. 4.5 Interaktioner med andre lægemidler og andre former for interaktioner Andre lægemidlers potentielle påvirkning af olanzapin: Enkeltdoser af antacida (aluminium, magnesium) eller cimetidin påvirkede ikke den perorale biotilgængelighed af olanzapin. Imidlertid nedsatte samtidig administration af aktivt kul den perorale biotilgængelighed af olanzapin med 50-60%. Olanzapins metabolisering kan øges ved samtidig rygning (olanzapins clearance er 33% lavere og den terminale eliminations halveringstid er 21% længere for ikke-rygere sammenlignet med rygere) eller behandling med karbamazepin (clearance øges med 44% og den terminale eliminations halveringstid reduceres med 20%, når olanzapin administreres sammen med karbamazepin). Rygning og behandling med karbamazepin inducerer P450-P1A2 aktivitet. Farmakokinetikken for teofyllin, som metaboliseres via P450-P1A2, ændres ikke af olanzapin. Det er ikke undersøgt, hvorvidt olanzapins farmakokinetik påvirkes af potente hæmmere af P450-P1A2 aktivitet. Olanzapins potentielle indvirken på andre lægemidler: I kliniske undersøgelser med enkeltdoser af olanzapin sås ingen hæmning af metaboliseringen af imipramin/desipramin (P450-2D6 eller P450-3A1A2), warfarin (P450-2C9), teofyllin (P450-1A2) eller diazepam (P450-3A4 og P450-2C19). Olanzapin udviste ingen interaktioner, når det blev administreret samtidig med litium eller biperiden. Olanzapins evne til in vitro at hæmme metaboliseringen af fem cytochromer er blevet undersøgt. I disse undersøgelser blev der fundet inhibitionskonstanter for 3A4(491µM), 2C9(751µM), 1A2(36µM), 2C19(920µM) og 2D6(89µM), hvilket - sammenlignet med olanzapins plasmakoncentration på ca. 0,2µM - vil betyde, at olanzapins maksimale hæmning af disse P450-systemer vil være mindre end 0,7%. Den kliniske betydning af disse fund kendes ikke. 4.6 Graviditet og amning Graviditet: Der foreligger ikke tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser af gravide kvinder. Patienter bør rådes til at informere deres læge, hvis de bliver gravide eller påtænker at blive gravide under behandling med olanzapin. Da human erfaring er begrænset, bør dette lægemiddel kun anvendes til gravide, hvis den potentielle gavnlige effekt retfærdiggør den potentielle risiko for fosteret. Amning: Olanzapin blev udskilt i mælken hos behandlede rotter under amning. Det vides ikke, om olanzapin udskilles i human mælk. Patienterne bør frarådes at amme, hvis de er i behandling med olanzapin. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Da olanzapin kan forårsage somnolens, bør patienterne tilrådes forsigtighed ved bilkørsel og maskinbetjening. 4.8 Bivirkninger Hyppige (>10%): De eneste hyppige bivirkninger, som var forbundet med anvendelse af olanzapin i kliniske afprøvninger, var somnolens og vægtøgning. Vægtøgningen var relateret til en lavere body mass index (BMI) før behandling og en initial startdosis på 15 mg eller mere. 22