Neuroendokrine tumorer - Behandling og prognose. Henning Grønbæk, overlæge, Ph.D. Medicinsk Afdeling V Århus Universitetshospital

Transkript

1 Neuroendokrine tumorer - Behandling og prognose Henning Grønbæk, overlæge, Ph.D. Medicinsk Afdeling V Århus Universitetshospital

2 Aarhus NET Center Aarhus Universitetshospital Vision: -at tilhøre eliten af universitetshospitaler -patienters og fagprofessionelles sikre valg Mission: - udvikler og varetager højt specialiseret behandling, forskning og uddannelse på internationalt niveau - til for områdets borgere og for alle patienter med behov for højt specialiseret behandling Medicinsk Afdeling V: Forskningsbaseret sygdomsbekæmpelse Henning Grønbæk, forskningsoverlæge Klaus Krogh, professor Gerda Villadsen, overlæge Niels Kristian Aagaard, afdelingslæge Sygeplejersker, diætist

3 Patologi Biokemi Endokrinologi Lungemedicin Thoraxkirurgi Røntgen, PET Nuklear medicin Kirurgi Afd V Afd V Onkologi Århus NET Center Røntgen Onkologi Afd V Onkologi Kirurgi Afd V Nuklear medicin Onkologi Røntgen UKNET Guidelines for GEP-NET tumors, GUT, 54:1-16, 2005

4 Behandlingsprincipper Ingen patienter er ens Ingen neuroendokrine tumorer er ens Information og uddannelse af den enkelte NET patient Behandling i samarbejde med den enkelte NET patient Behandling skræddersyet den enkelte NET patient Aarhus Universitetshospital: - Den største viden - Den bedste behandling

5 Nordisk Neuroendokrin Tumor Gruppe Guidelines på vej! Behandlings muligheder Kirurgi Radikal operation Debulking fjernelse af tumorvæv Medicinsk behandling Somatostatin analoger (Sandostatin, Sandostatin LAR, Lanreotid autogel ) Interferon alfa (IntronA ) Kemoterapi Radiofrekvens ablation, stereotaktisk strålebehandling Embolisering eller kemoembolisering Radionuclid behandling Nye behandlinger

6 Overlevelse Behandlingsmål Symptom effekt 1.0 Neuroendokrin tumor Biokemisk effekt.8 Tumor effekt.6 1-, 5-, 10-års overlevelse.4 Middel overlevelse Alle Alle-censureret Måneder Klinisk kontrolleret studie: Sammenligner ny mod gammel eller ingen behandling

7 Kirurgi og neuroendocrine tumorer Kirurgi: Eneste helbredende behandling Når diagnosen stilles Reoperation Ved recidiv (tilbagefald) Debulking kirurgi overvejes ved symptomer på hormon overproduktion eller stor tumorbyrde teknisk muligt

8 Embolisering og RFA Embolisering evt. med kemo Symptom effekt ca. 75% Biokemisk effekt ca. 50% Tumor effekt ca. 50% RFA (<3 cm, <5-10 metastaser) Symptom effekt 65-95% Tumor effekt ca. 65%

9 Medicinsk behandling: Symptomer og tumorstabiliserende Somatostatin analoger: Hæmmer celledeling Hæmmer frigivelse af hormoner og peptider Interferron: Hæmmer celledeling Hæmmer kar nydannelse Stimulerer immunsystemet Kombinationsbehandling: Kan anvendes

10 Medicinsk behandling Somatostatin analoger: Sandostatin 100 μg (testdosis) Sandostatin LAR 30 mg/4. uge. Lanreotid autogel 120 mg/4 uge. SOM230 Bivirkninger: Galdesten, fedtdiare, Creon Interferron: Introna 3 Mill x 3 ugentligt. PEG-Intron μg x 1 ugentligt. Bivirkninger: Influenza symptomer: Forbigående, Panodil. Depression, vægttab, knoglemarv, levertal m.m

11 Somatostatin analoger NET studier Study No Drug Symptomatic Symptom effekt: 70% (%) Biochemical Tumor (%) Arnold Oct SD 37% Biokemisk effekt: Eriksson Oct CR 9%, PR 48% CR 5%, PR 38%, PD 56% 40% Di Bartalomeo Oct PR 7%, SD 27% Scherubi Lan 30mg/2w SD 58% Højest i carcinoide tumorer Ruszniewski Lan 30mg/2w PR 0% Tomasetti 18 Lan 30mg/2w SD 78% Tumor effekt: Wymenga 55 Lan 30mg/2w PR 6%, SD 81%, Mindre: <5% Ricci Lan 30mg/2w PR 8%, SD 40% Ducreaux 39 Lan 30mg/2w PR 5%, SD49% Stabil sygdom: 65% Eriksson Lan 12 mg/day 54 SD 90% Faiss Lan 15 mg/day CR 3%, PR 3%, SD 37% Progression: 25-30% Rubin LAR mg/4w 65 Forbedring i livskvalitet Tomasetti LAR 20 mg/4w SD 87%, DP 13% Garland LAR mg/4w Få bivirkninger Welin Oct Pamoate 160mg/2w SD 75%, DP 25% Shah Best Pract Clin Res Gastro 19:617-36, 2005

12 Klinisk kontrolleret studie 2009: Sandostatin LAR vs. placebo Stabil sygdom 67% vs. 37% efter 6 måneder FØRSTE STUDIE DER VISER EFFEKT AF SOMATOSTATIN ANALOG BEHANDLING

13 Interferon NET studier Symptom effekt ca. 65% Biokemisk effekt ca. 50% Tumor effekt Mindre 5-10% Stabil sygdom 65% Progresion 20% BIVIRKNINGER!

14 Kemoterapi og neuroendokrine tumorer Ki % Streptozotocin (STZ) + doxorubicin og/eller 5- fluorouracil (5-FU) Ki67 >20% Cisplatin/carboplatin + etoposide Bivirkninger: Kvalme, madlede, væggtab, hårtab Knoglemarvspåvirkning Temodal/Cepecitabin

15 Proportion of patients Sunitinib til pancreas NET Sunitinib: 11.4 mo Placebo: 5.5 mo Progressionsfri overlevelse Sunitinib:11.4 mo (95% CI ) Placebo: 5.5 mo (95% CI: ) P= Number at risk Time (mo) Sunitinib Placebo

16 % Event-free Everolimus til pancreas NET Progressionsfri overlevelse Everolimus: 11.0 mo Placebo: 4.6 mo P value: < Censoring times Everolimus (n/n = 109/207) Placebo (n/n = 165/203)

17 % Event-free Everolimus til tyndtarms NET Progressionsfri overlevelse Total events = 223 Censoring times E + O (n/n = 103/216) P + O (n/n = 120/213) Everolimus + octreotide LAR: 16.4 mdr. Placebo + octreotide LAR: 11.3 mdr. P value =

18 Radionuklid behandling Yttrium-DOTATOC: Aarhus Universitetshospital Lutetium-DOTATATE: Rigshospitalet Ca patienter om året på landsplan

19 Kliniske studier, Y-90, Lu-177 Næsten alle har progressiv sygdom før radionuklid behandling Komplet respons: <3% Partiel respons: 20% Stabil sygdom: 65% Progressiv sygdom: 20% Knoglemarv og nyrefunktion!

20 NET og prognose markører Primær tumor størrelse og region lokal invasiv vækst regionale fjern (lever) metastaser Proliferations markør Ki-67 indeks (<2%, 2-20%, >20%) Tumor markører (P-chromogranin A, U-5-HIAA)

21 Overlevelse - Aarhus Alle neuroendokrine tumorer Blindtarm Lunge Tyndtarms Ukendt

22 Overlevelse Overlevelse Overlevelse - Aarhus Overlevelse - midttarms carcinoider 1.0 Radikal operation 1.0 CgA 1.0 Levermetastaser Normal Nej Nej-censureret Ja Ja-cens ureret Måneder Normal-censureret Forhøjet Forhøjet-cens ureret.4.2 < 5 s tk. < 5 s tk.-censureret Multiple Måneder Multiple-cens ureret Måneder Nykjaer et al., 2007

23 NET behandling 2010 Nye somatostatin analoger (SOM230) Nye kemoterapeutika (Temodal ± capecetabine) mtor hæmmere (Everolimus) Angiogenese hæmmere, (Sunitinib) Kombinationsbehandlinger? Radionuklid behandling (nye somatostatin analoger)

24 NET behandling 2012 mtor hæmmere (Everolimus) Angiogenese hæmmere, (Sunitinib) Nye kemoterapeutika (Temodal ± capecetabine) Nye somatostatin analoger (SOM230) Kombinationsbehandlinger? Radionuklid behandling (nye somatostatin analoger) 1237 igangværende studier med NET patienter Centralisering NETværk

25 NET BEHANDLING I FREMTIDEN DEN STØRSTE VIDEN DEN BEDSTE BEHANDLING SKRÆDDERSYET INDIVIDUELT TIL DEN ENKELTE NET PATIENT TAK FOR OPMÆRKSOMHENDEN!