Praktisk Bariatri - Anno 2010

Transkript

1 Praktisk Bariatri - Anno 2010 Overlæge, dr. med. Jette Ingerslev Medicinsk afdeling, Kolding Sygehus Bariatri er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse, udredning og behandling af svær overvægt. Baros er græsk og kendt i ord som barometer og baryton. Betegnelsen bariatri er siden introduktionen i 2005 blevet benyttet i stigende grad i sundhedsfaglige sammenhænge, men også på mange andre områder så som planlægning af hospitalsbyggeri, udvikling af hjælpemidler, forflytningspraktik og psykosociale behandlingsmetoder. Hver gang et nyt bariatrisk område berøres, fremkommer der endnu flere problemer og opgaver. Fig. 1. De mange udfordringer har nu udmøntet sig i planlægning af en lærebog: Praktisk Bariatri. Denne artikel vil berøre nogle af bogens mange facetter. Generelt Gennem de sidste 20 år er antallet af overvægtige i den danske befolkning steget ganske betydeligt til nu 40 %. Overvægt giver anledning til øget forekomst af sygdomme som type 2 diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdomme, lungesygdomme, gigtsyg- Fig. 1. Et bariatrisk problem afleder hurtigt flere nye problemer og udfordringer. Flere og nøjagtige data Forebyggelse Uddannelse Arbejdsskader Økonomiske konsekvenser Professionelle holdninger Etik i verbal/nonverbal kontakt Epidemologi Samfundet Holdninger Materiel Senge, madrasser, stole, badestole, vægte Gangstativer, rollatorer, stokke, get-ups Lifter, løftesegl Dyner, betræk Beklædning (Gangtøj, undertøj, sko) Nye guidelines for undersøgelse og behandling generelt Håndtering og rehabilitering Farmakologisk behandling Operative indgreb Forflytninger Konstruktion af bygninger Etageadskillelser, døre, elevatorer mm Retningslinier Arkitektur Bariatske problemområder Transport Pleje Ambulancer og bårer Busser, tog, fly Biler Hud- og sårplejemidler Elastiske forbindinger Elastiske strømper, Kanyler Kister Rustvogne Båreløftere Kirkedøre Livets sidste fase Operationslejer Undersøgelsesudstyr (ultralyd, rtg. mm) Obduktionslejer Sygehusudstyr

2 Tabel 1. Definitioner af ernæringstilstanden ud fra Body Mass Index (BMI) Klassifikationer BMI Undervægt < 18,5 Normal vægt 18,5 24,9 Overvægt 25,0 29,9 Fedme, klasse I 30,0 34,9 Fedme, klasse II 35,0 39,9 Fedme, klasse III > 40,0 Tabel 2. Forfattere, der medvirker til bogen praktisk Bariatri. Stig Ejdrup Andersen, overlæge, ph.d. Gitte Bøgedal, fysioterapeut, MLP Annette Ilfeldt, psykolog Jette Ingerslev, overlæge, dr. med. Nis Kåsbye, sygeplejerske, stud. cand. cur. Sten Madsbad, professor, overlæge, dr. med. Lars Naver, overlæge, dr. med. Henrik Rindom, misbrugsekspert Lene Plambech, ergterapeut, medicinsk antropolog, MPM Benjamin Rokholm, læge, ph.d.student Gregers Rosdahl, cand. mag. Bengt Saltin, professor, overlæge, dr. med. Søren Taubro, overlæge, dr. med. Professor, overlæge, dr. med. Th.I.A. Sørensen domme samt cancer foruden psykiske og sociale problemer. De svært overvægtige er siden 2005 blevet betegnet som bariatriske, på linje med sprogbrug i den øvrige verden (engelsk: bariatrics). Bariatriske personer/ patienter er karakteriserede ved Body Mass Index (BMI) > 35 med samtidige symptomer på overvægt eller >40 med eller uden symptomer. Tabel 1. Taljemålet er en supplerende markør for overvægt. Bariatriske patienter har eller får flere sygdomme end den øvrige befolkning. Det medfører fysiske, psykisk og sociale problemer samt mange praktiske forhindringer i hjemmene og på institutioner. Der er behov for, at bariatriske personer/ patienter bliver vurderet under en holistisk synsvinkel. Behandlerne skal være professionelle, stille positive forventninger til opgavernes løsning samt have empati. Dette fordrer specifik viden og erfaring hos de sundhedspersoner, der står med udfordringerne hjemme, på institutioner eller ved kliniske studier. Bogens mange forfattere (Tabel 2) ønsker at give deres viden videre til de sundhedspersoner, der beskæftiger sig med de bariatriske patienter i dagligdagen. Det vil sige læger og sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, diætister og psykologer, administratorer og økonomer, arkitekter og hjælpemiddelproducenter samt mange andre. I arbejdet med bariatriske personer/ patienter kan intet tiltag stå alene. Behandlerne skal kende hinandens undersøgelses- og behandlingsmetoder for at optimere forløbene. Epidemiologi Oplysninger om epidemiologiske data baserer sig ofte på spørgeskemaer eller telefoninterviews med heraf følgende unøjagtigheder. Mere nøjagtig information fås ved befolkningsundersøgelser, hvor der er objektive mål for højde og vægt. Research Center for Health, Glostrup, har stillet Inter99-data om BMI og livvidde fra observationer på kvinder (51,3 %) og mænd (48,7 %) til rådighed. Disse data viste, at 5,83 % af kvinderne og 3,58 % af mændene havde BMI på 35 og derover. Data fra Østerbroundersøgelserne med deltagere viste, at 3,3 % havde BMI > 35. I Storstrøms Amt forelå der svar fra praktiserende læger med ca tilmeldte borgere ud af Mindst (1,5 %) borgere var så svært overvægtige, at det gav anledning til teknisk/ praktiske problemer i praksis. Netværk af Forebyggende Sygehuse (NFS) udsendte i 2006 spørgeskemaer for at få belyst, hvor mange af landets indlagte patienter, der var bariatriske på en bestemt dato. I alt svarede 399 afdelinger, fordelt på 49 sygehuse. Det totale antal patienter var 9.773, hvoraf hvor af 343 (3,5 %) opfyldte kriterierne for at være bariatriske patienter. I 2007 blev undersøgelsen gentaget, men nu som elektronisk spørgeskema, hvor afdelingernes registreringsnumre skulle oplyses. Dette bevirkede, at svarprocenten blev mindre. Ud af indlagte patienter opfyldte 219 (4,6 %) kriterierne for at være bariatriske. Tværsnitsundersøgelsen var at betragte som en pilotundersøgelse, der skulle danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af denne gruppe patienter. De fundne oplysninger kan give mulighed for optimeret planlægning vedrørende indkøb af hjælpemidler, indretning af lokaliteter og uddannelse af personale, ikke mindst i forflytningsteknik. Overvægt og komplikationer hertil Svær overvægt er ikke kun et kosmetisk problem. Det er også ét af de største læge magasinet 8 13

3 Tabel 3. Nogle kardiovaskulære manifestationer ved svær overvægt. Øget total blodvolumen Øger Cardiac output Øget slagvolumen Øget hjertefrekvens Øget fyldning af venstre ventrikel og øget tryk, særligt under fysisk belastning Hypertrofi af venstre atrium Hypertrofi af venstre ventrikel Øget diastolisk dysfunktion af venstre ventrikel Øget fedtaflejring i og omkring hjertet Ekg-forandringer med øget PR interval, QRS interval og QTc samt ST-depression sundhedsmæssige problemer i den vestlige verden, fordi det medfører så mange somatiske og psykiske sygdomme. 1. type2 diabetes er den hyppigste komplikation til overvægt. Omkring % er overvægtige, når diagnosen stilles. Den vigtigste behandling er vægttab og motion. Dernæst følger den medicinske behandling, evt. bariatrisk kirurgi (tidligere kaldet fedmekirurgi). 2. Forhøjet blodtryk findes 5-6 gange så hyppigt hos overvægtige. Ubehandlet øger det risikoen for hjerte-karsygdomme. 3. Hjerte-kar-sygdomme er en fælles betegnelse for en række sygdomme, der berører hjertet og kredsløbet, ofte udløst af forkalkning af blodkarrene. Forhøjet blodtryk og kolesterol i blodet forøger risikoen for blodpropper i hjerne, hjerte, lunger eller ben. Følgerne kan være katastrofale med apopleksi, nedsat hjerte-lungefunktion eller hævede ben. Nogle af de kardiovaskulære manifestationer af svær overvægt ses i tabel lungesymptomer skyldes fedtmassens tryk på hals, i brystkasse og bughulen og dermed nedsat lungefunktion og natlige problemer med søvnapnoe (ophør af vejrtrækning). Det trætter fysisk og psykisk på grund af nedsat ilt- og blodtilførsel til hjernen. 5. Slidgigt i knæ- og fodled samt urinsyregigt optræder 3 10 gange så hyppigt hos overvægtige. Gigt nedsætter muligheden for motion. Derved begrænses muligheden for vægttab. 6. Cancer i mave-tarmsystemet, blærehalskirtel, bryster og livmoder øges med 50 %, hvis overvægten er øget med 40 % og derover. 7. Hormonsystemerne er stort set alle indblandet i negativ retning ved overvægt. Én af følgerne er manglende frugtbarhed. 8. Øget svedproduktion, risiko for sår og infektioner samt seksuelle problemer kan være meget generende i dagligdagen. 9. Den psykiske påvirkning med risiko for sortsyn, manglende selvrespekt og depressioner gør blandt andet, at de mange fysiske problemer forstærkes. Alle de ovenstående sygdomme kan bedres ved vægttab, som langt de fleste kan opnå. Den store opgave er, at bibeholde det opnåede vægttab. Dette fordrer udholdenhed hos den overvægtige, de pårørende og terapeuterne. Udredning og planlægning Før en bariatriske patient kan blive behandlet, skal der ske en udredning i form af samtale og undersøgelse for at finde en eventuelt fysisk og/ eller psykisk forklaring på overspisning og/ eller for lidt motion. Motivationen og muligheden for at gennemføre en plan skal vurderes. Herefter kan der i fællesskab lægges en plan, der omfatter psykisk støtte samt vejledning vedrørende diætetisk, medicinsk og/ eller kirurgisk behandling samt livsstil. Der er gode grunde til at få behandlet en bariatriske tilstand. Gevinsten er en bedre fysisk og psykisk tilstand, større selvrespekt, samt et længere og bedre liv. En reduktion af vægten på 5 10 % giver således signifikant fald i blodtryk og forbedret glykæmisk kontrol med heraf følgende nedsat sygelighed og dødelighed. Bariatriske patienter ses primært af den praktiserende læge, der vurderer patientens sygehisto rie. Sammen med patienten lægges en plan for det videre forløb med stillingtagen til, om der er indikation for henvisning til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller kirurgisk behandling. Ingen af behandlingerne kan stå alene. Det hjemlige netværk skal medinddrages tidligt i forløbet. Hvis den praktiserende læge ikke kan komme videre med gennemførelsen af en lagt plan, kan patienten henvises til et medicinsk eller kirurgisk ambulatorium med interesse for fedme. Her foretages journaloptagelse og undersøgelser. Den primære plan omfatter objektiv undersøgelse, blod- og urinprøver, elektrokardiogram og røntgen af hjerte og lunger. Ved det efterfølgende besøg foretages en samlet helbredsvurdering på baggrund af de indhentede oplysninger og prøveresultater og en fælles plan for det videre forløb kan udfærdiges. Udredningen af bariatriske patienter giver ofte praktiske og tekniske problemer. Diagnosticering omfatter ifølge Den Danske Kvalitetsmodels standard billeddannende undersøgelser, laboratorieundersøgelser, EKG, EEG, klinisk fysiologiske undersøgelser, invasive diagnostiske procedurer, genetiske undersøgelser samt psykologiske tests. Uanset hvilket speciale eller fagområde den bariatriske patient kommer i kontakt med, skal det tekniske udstyr være egnet til at stille en diagnose. Der er ofte problemer med undersøgelseslejer, der ikke kan bære de bariatriske patienter. Visse undersøgelser, såsom scanninger, kan ikke gennemføre pga. fedtlagets tykkelse. Behandling af den bariatriske patient Behandlingen af selve den bariatriske tilstand omfatter individuelt tilpasset diæt, motion, evt. medikamentel behandling eller kirurgisk indgreb. Diæt: En energireduceret kost er en forudsætning for vægttab. Sammensætningen af makronæringsstoffer (lavt fedt vs. lavt kulhydrat) er ikke afgørende for effekten. Energiindtag på kj ( kcal) per dag giver

4 vægttab på 0,5 1 kg/ uge. Næringspulvere kan anvendes til formætning eller delvist måltidserstatning. Motion: Ikke-vægtbærende motion som svømning, roning og cykling er at foretrække til svært overvægtige, da vægtbærende motion som gang, løb og aerobic sjældent er realistisk. Farmakologisk behandling: Der findes centralt virkende anoreksika som sibutramin (Reductil ) og amfepramon (Regenon ), der kan give vægttab på 3,5 4,5 kg/ 1 år sammenlignet med placebo. Det malabsorptive lægemiddel orlistat (alli, Xenical ) kan give et vægttab på 3 kg/ 1 år og dertil en lidt større bedring på insulinfølsomheden. Bariatrisk kirurgi: Sundhedsstyrelsen har i 2005 givet klare retningslinier for kirurgisk behandling af svær overvægt. I Danmark står valget mellem gastric banding og gastric by-pass operation. The Swedish Obese Subjects (SOS) har i sin prospektive undersøgelse fra haft patienter, der fik bariatrisk kirurgi, og 2.037, der fik konventionel behandling. Vægttabene var størst ved gastric by-pass sammenlignet med gastric banding, begge igen betydeligt større end kontrolgruppens. Ved opfølgning 13 år efter bariatrisk kirurgi var der et fald i mortaliteten på 31 % sammenlignet med kontrolgruppen. Understøttende foranstaltninger med kontrol og opmuntring er uundværlig. Farmakologiske aspekter De mange følgesygdomme, der skal behandles, stiller store krav til diagnostikken, men også til viden om farmakologiske forhold. Der foreligger ret sparsomme informationer og studier om farmakokinetiske forhold hos bariatriske patienter. Den totale kropsvægt, fordelingsvolumen og clearence i nyrer og lever er tilgængelige parametre. Generelt har bariatriske patienter et større fordelingsvolumen end personer med normal vægt. Det betyder, at mætningsdosis skal være større, specielt for lipofile lægemidler. Clearence i nyrer og lever vil ikke være påvirket af vægten som så. Steady state dosis afhænger af nyre- og leverfunktionen. Hydrofile lægemidler, som for eksempel digoxin, litium og aminoglycosider, bør hos bariatriske patienter doseres efter Lean Body Mass (LBM), der angiver fordelingen mellem fedt, muskel og vandmasse i kroppen (Kvinder: 1,07 x vægten 0,0148 x BMI x vægten, mænd: 1,1 x vægten 0,0128 x BMI x vægten). Det anbefales at skelne mellem akutte og kroniske behandlinger. Lægemidler, der skal gives som kronisk behandling, er afhængig af clearence og bør doseres herefter og ikke efter vægten. Hvis der anbefales doser givet efter vægten, bør der doseres efter Lean Body Mass. Psykiske aspekter I de senere år er der kommet øget fokus på de psykiske forhold hos bariatriske patienter. Hvorfor bliver man bariatrisk patient? Hvornår i livet udvikler man fedme? Der kan ligge forklaringer i opvækstforhold, kriser, traumer (seksuelle), fysiske og psykiske sygdomme. Omsorgssvigt i barndommen har i en dansk undersøgelse vist sig at kunne medføre fedme senere i livet. I bariatrien handler det ikke kun om mad. Hjernens rolle i adfærd og behandling spiller i høj grad ind, når det drejer sig om madmisbrug. Erfaringer fra misbrugsbehandling af andre typer af misbrug som alkohol, stoffer og medikamenter kan være til nytte. Et af midlerne er Den Motiverende Samtale, en evidensbaseret og videnskabelig veldokumenteret metode, der Tabel 4. Nogle praktiske overvejelser ved pasning og pleje af bariatriske patienter sengen: Der vil ofte være brug for en ekstra bred seng med et påmonteret vendesystem. Sengen skal kunne hæves og sænkes i et større interval end normalt. Patienten skal kunne trækkes mekanisk fra side til side, så rækkeafstanden ikke bliver for stor. Sengen skal være stabil og ikke vippe, når patienten sidder på kanten. Sengeheste må ikke skære ind i haserne. i sengen: Tag hensyn til, hvordan den overvægtige bedst kan tåle at ligge. Nogle ligger bedst på maven, andre med hævet hovedgærde. Meget fedt på bagdelen kræver understøttelse af ryggen. Enkelte kan ikke ligge på ryggen, fordi vægten af fedtet i værste fald kan presse hjertet til at stoppe med at slå. vending: Tunge patienter ruller med stor kraft. Brug solid sengehest, så vægten af maven ikke trækker patienten ud over kanten. nedre hygiejne: Undgå at løfte manuelt, f.eks. når patienten ligger på siden, og det øverste ben skal løftes. Brug mekanisk lift i stedet. Det er mere komfortabelt for patienten og skåner hjælperen. siddende til stående: Lad patienten få lidt vægt på fødderne, inden han eller hun rejser sig helt. Vær opmærksom på, at madrassen kan trykkes sammen og blive skrå med risiko for, at patienten glider. Sørg for at sengen eller stolen ikke skrider, hvis patienten falder tilbage, eventuelt ved at en kollega holder sengen eller stolen fast. Hjælperne skal sørge for ikke selv at blive revet med, hvis patienten falder. kropsbygning: Vær opmærksom på, at forskellige kropsbygninger giver forskellige bevægemønstre hos den overvægtige: Hvis fedtet sidder på maven, kan patienten blive trukket forover. Maven kan eventuelt bæres i en slynge eller aflastes på en rollator. skader på patienten: Brug brede stropper eller sejl, som kan fordele vægten ved løft. Spænder eller låse må ikke komme ind mellem hudfolderne, når løftebælter og andet løfteudstyr placeres. På toilettet: Kun de færreste håndvaske er stærke nok til at blive brugt som støtte. Vær sikker på, at toiletkummen kan klare vægten især hvis den er monteret på væggen. stole: Hvilestole, toiletstole og kørestole skal have ekstra bredde og dybde og være godkendt til patientens vægt. Pas på, at fedtfolder ikke hviler på ryglænets overkant det kan gøre meget ondt. Ved transport af patienter over 200 kg kan det være nødvendigt med en kørestol med motor. Kilde: Netværk af forebyggende sygehuse: Rapport Bariatri på danske sygehuse, anbefalinger og god praksis A rt i k l e n f o rt s æ t t e s s i d e 2 8 læge magasinet 8 15

5 Praktisk Bariatri Anno 2010 fortsat fra side 15 er internationalt anerkendt. Den anbefales af Sundhedsstyrelsen i den borgerrettede sundhedsfremme og forebyggelse i kommunerne. Nyere forskning har dokumenteret, at 75 % af de mennesker, der modtager en motiverende samtale, oplever en øget motivation. Metoden er lige så effektiv som kognitiv adfærdsterapi og 12-trinsprogrammer; men på væsentlig kortere tid. Den Motiverende Samtale tager sit udgangspunkt i et respektfuldt samvær mellem rådgiver og klient (borger). Det handler om i samarbejde, at finde ud af, hvad det er, personen dybest set selv ønsker, og derfra arbejde med personens egen motivation. Metoden bygger på en ånd af empati og samarbejde og er bevidst fokuseret på relationen mellem de to samtalepartnere. Etiske betragtninger Undersøgelser viser, at der i alle grupper af medarbejdere i sundhedsvæsenet findes fordomme i forhold til bariatriske patienter (Puhl, 2001). Fordomme kan være, at overvægtige er fysisk uattraktive, mindre intelligente, dovne, har svært ved at få venner og mangler selvkontrol (Puhl 2001, Brownell 2003, SIF 2007). Sådanne opfattelser kan have konsekvenser for sundhedsprofessionelles adfærd omkring pleje og behandling af bariatriske patienter. Faktorer såsom den tid, der bruges på den bariatriske patient, empati, optimisme omkring opnåede resultater og villighed til at yde støtte, kan blive påvirket. Det kan være en stor etisk udfordring for sundhedspersonalet at stå overfor i pleje og behandling af bariatriske patienter, og hvordan såvel den enkelte som arbejdspladsen kan arbejde med denne udfordring. Gode råd om forflytningsteknik Svær overvægt medfører ikke blot konsekvenser for den enkelte overvægtige. Plejepersonalet i hjemmeplejen og på hospitalerne behandler og håndterer svært overvægtige personer med stor risiko for at blive overbelastet, nedslidt og få arbejdsskader. Undersøgelser har vist, at sundhedspersonale har seks gange så stor risiko for helbredsgener som følge af arbejdet sammenlignet med andre erhvervsgrupper (Enkvist, 2001). Mange af disse gener stammer fra arbejdet med forflytninger af plejekrævende personer. Hvis disse yderligere er svært overvægtige, stiger risikoen for belastning og skader. Ikke blot på grund af personens vægt, men også personens størrelse og kropsform har stor betydning for den belastning, som personalet kan være udsat for. I en undersøgelse foretaget af BAR SOSU (Branchearbejdsmiljørådet for social- og sundhedsområdet) i 2005 siger mellem 80 % og 90 % af kommunerne og sygehusene, at forflytning af svært overvægtige personer giver alvorlige eller meget alvorlige problemer. Hver femte SOSU-medarbejder foretager forflytningen uden brug af hjælpemidler og hver tredje SOSU-medarbejder oplever det daglige arbejde med patienter som fysisk anstrengende (Fallentin, 2008). Brug af hjælpemidler nedsætter den fysiske belastning hos plejepersonalet og reducerer sygefraværet (Bengtsson, 2006). Ved forflytning af bariatriske patienter er det afgørende nødvendigt at bruge hjælpemidler for, at gøre forflytningen sikker og tryg for den person som skal forflyttes og for de hjælpere, som skal foretage forflytningen. Det kan være kompliceret at vælge det rigtige hjælpemiddel. Tabel 4. Udgangspunktet for en sikker forflytning af svært overvægtige er, at hjælperne vurderer patientens funktionsniveau, egne ressourcer, bevægemønster og vægt. Hjælperen bør have en fornemmelse af, hvad hver enkelt kropsdel vejer. Hjælperen kan da vurdere, om der er behov for hjælp til pleje eller forflytning. Som tommelfingerregel vejer hoved og hals 8 % af den samlede kropsvægt, en arm 5 %, et ben 16 % og torsoen (kroppen) 50 %. I praksis vil vægtfordelingen afhænge af patientens kropsbygning. Ved undersøgelse og pleje er der behov for en større rækkeafstand end normalt. Der er brug for andre hjælpemidler, mere tid og måske assistance fra kolleger. Det er vigtigt at mindske rækkeafstanden, hvis det er muligt. Det har vist sig, at der er tiltagende problemer med arkitektoniske forhold pgra. stigende forekomst at svært overvægtige: F.eks. har det vist sig, at nogle af etagerne på et sygehus kun kan holde til én bariatrisk patient ad gangen. Dørene er for smalle, badeværelserne for små osv. Lejer og undersøgelsesmateriel er for spinkelt. Ambulancerne må bygges om. Kapeller og nogle kirker er for små. Sikkerhedsforanstaltningerne er ikke optimale for de svært overvægtige. Ikke uden grund er Arbejdsmiljøprisen 2009 gået til Lene Plambech og Gitte Bøgedals projekt og bog: Svær overvægt forflytning og etik. Samfundsmæssige aspekter Ud over de fysiske konsekvenser er der tale om betydelige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme. Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosticering og be handling af følgesygdommene. Indirekte udgifter for samfundet er betinget af øget sygefravær, førtidspension og det produktionstab, der er forbundet med nedsat ar bejdskraft hos overvægtige personer. Endelig er der de mere uhåndgribelige udgifter for det enkelte individ, betinget af fedmens indflydelse på livskvalitet og helbredet generelt. Økonomiske beregninger af konsekvenserne af fedme viser, at fedmens andel af de samlede sundhedsudgifter ligger mellem 1 % (Frankrig) og 7,8 % (USA). Nye beregninger fra Danmark har vist, at de omkostninger, der er forbundet med fedmerelaterede kontakter til sundhedsvæsenet i 2003 beløb sig til mio. kr. svarende til 2,8 % af de danske sygehuses driftsomkostninger. De generelle meromkostninger forbundet med fedme i Danmark anslås at være 4-8 % af de samlede sundhedsudgifter. Udgifterne til bariatriske patienter er steget betydeligt de seneste år. Indlæggelsestiden er mere end fordoblet i forhold til gennemsnittet. Behovet for specielle hjælpemidler, der koster 4 6 gange det normale, er desuden steget. Det samme gælder behovet for plejepersonale. Arkitektur og bygningskonstruktioner må fremover tilpasses de større og tungere materialer. WHO-rapporten Task Force on Obesity belyser de fysiske omkostninger for individet samt sundhedsudgifter relaterede til fedme. De psykiske og sociale konsekvenser for personer med fedme er det ikke muligt at værdisætte materielt eller økono misk. Det drejer sig om oplevelse af manglende sundhed, psykosocialt stress, ængstelse, samt lavt selvværd. Rapporten beskriver social isolation, kedsomhed, træthed og depression, ringe anseelse, despekt, fordomme, mobning, højere arbejdsløshed, jobmæssig diskrimination, lav socio økonomisk status, lavere uddannelsesniveau, lavere funktionsniveau samt ulykkeligt ægteskab som hyppige konsekvenser hos personer med fedme. Det har betydelige samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser, at men-

6 nesker med et lavt uddannelsesni veau har et kortere liv og flere leveår med sygdom end mennesker med et højt uddannelsesniveau. Forebyggelse og rehabilitering Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt samarbejde mellem sektorerne. Der bør i patientforløbet fokuseres på tiltag, som hæmmer yderligere sygdom samt fremmer sundhed hos den enkelte. I Den Danske Kvalitetsmodels standarder vedrørende forebyggelse og sund hedsfremme fremgår det, at patientens sundhedsmæssige risikoprofil skal identificeres i forhold til klinisk udredning, behandling, livsstilsfaktorer samt sociale og miljømæssige forhold. Efter strukturreformen har både kommuner og regioner et ansvar for indsatsen i forhold til over vægt. Som en del af satspuljeforliget for 2005 til 2008 blev der afsat 73 mio. kr. til en kommunal indsats med henblik på at forebygge og behandle svær overvægt hos børn og unge og deres familier. Rehabilitering består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats base ret på borgerens hele livssituation og beslutninger. Konklusion Bariatrien er et voksende område, der fordrer øget opmærksomhed, ekspertise, målrettet indsats og empati. Den planlagte bog Praktisk Bariatri vil indeholde en dybdegående behandling af de ovennævnte områder og dertil genetiske, diætetiske, samfundsmæssige og økonomiske forhold, bariatriske centre og forskning. Referencer kan fås hos forfatteren læge magasinet 8 29