Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Transkript

1 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar

2 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis 9 hovedgrupper og et antal undergrupper for de største hovedgrupper. Styrelsen har ved sin beslutning lagt vægt på, at en kategorisering af de nuværende fritekstrapporter er en nødvendig forudsætning for at kunne imødekomme kravene om en effektiv arbejdstilrettelæggelse med et større udadrettet element end det hidtil har været tilfældet (bilag 2). Styrelsen har, ved udarbejdelsen af hændelseskategoriseringen, taget udgangspunkt i de variable som er indeholdt i Handlingsplan for rapporteringssystemet, og som der allerede er opnået enighed om med amtskommunerne og H:S. Det er Sundhedsstyrelsens plan, at der foretages en evaluering af hændelseskategoriseringen efter et år drift, dvs. primo I sagsbehandlerdelen af DPSD implementeres derfor pr. 1. januar 2006 følgende 9 hændelsestyper: Medicineringsfejl: En medicineringsfejl defineres som en afvigelse fra den proces, som sikrer patienten den rette dosis af det rette lægemiddel på det rette tidspunkt og på den rette måde. Patientfald: En hændelse, hvorved en patient ufrivilligt befinder sig på gulvet eller et lavere niveau end udgangspunktet med eller uden bevidsthedstab. Selvmord/selvmordsforsøg: Selvmord er en handling med dødelig udgang og selvmordsforsøg en handling uden dødelig udgang, som en person med forventning om et dødeligt udfald selv har foranstaltet og gennemført. Hændelser ved operative/invasive indgreb: Hermed menes hændelser relateret til forberedelse, gennemførelse og opfølgning på operative indgreb og undersøgelsesprocedurer, som indebærer gennembrydning af hud eller slimhinder eller indførelse af apparatur gennem de naturlige legemsåbninger. Hændelser ved anæstesi: Hermed menes klinisk betydende hændelse, hvor der er sket patientskade eller kunne være sket patientskade ved anæstesi, og hvor der samtidig er risiko for gentagelse og potentiale for læring. Forveksling/fejlkommunikation: Hermed menes hændelser relateret til ombytning af kliniske prøver eller produkter samt hændelser, hvor skriftlig eller elektronisk svar på prøver og kliniske undersøgelser ombyttes. Samtidig skal hændelser med forkerte papirer i forkerte journaler, forkerte labels på prøvesvar og forkert markering af røntgenbilleder henføres hertil. Hændelser grundet kontinuitetsbrud: Hermed menes hændelser, der opstår når patienter enten overflyttes fra en afdeling til en anden eller fra et hospital til et andet eller, hvor der på andre måder opstår et væsentligt kontinuitetstab. Hjertestop/uventet dødsfald: Hermed menes hændelser, hvor en patient får hjertestop eller pludselig død hos en patient, hvor dette ikke var forvente. Øvrige. 2

3 Hændelsestypen skal være udfyldt før rapporten indsendes til Sundhedsstyrelsen Hændelsestyperne er defineret i : Handlingsplan- for organisatoriske forbedringer omkring rapporteringssystemet DPSD udarbejdet af Temagruppen for kvalitet i Amtsrådsforeningen og Sundhedsstyrelsen For hændelsestyperne medicineringsfejl og patientfald implementeres endvidere en nogle variable, som ligeledes skal være udfyldt før indsendelse til Sundhedsstyrelsen. Medicineringsfejl: Der indføres variable, der dels karakteriserer hændelsen dels placerer fejlen i hændelsesforløbet samt et sæt variable, som skal belyse, om der var medvirkede årsager til hændelsen. Indenfor hver sæt variable er det muligt at ufylde flere variable for hver hændelsestype. De variable er således ikke eksklusive. Karakterisering af hændelsen: 1. Forkert lægemiddel: Hermed menes, at patienten fik, eller var i risiko for at få et forkert præparat. Eksempel: En patient fik udleveret et præparat med antibiotisk virkning, han havde fået ordineret hjertemedicin. 2. Forkert lægemiddelform: Hermed menes, at lægemidlet blev, eller var i risiko for at blive administreret i den forkerte form Eksempel: En sygeplejerske blandede et lægemiddel til infusion op i 1000 ml isotonisk Natriumklorid i stedet for 1000 ml Natriumklorid-Glucose. 3. Forkert dosis: Hermed menes, at patienten fik, eller var i risiko for at få forkert dosis af det rigtige præparat. Eksempel: En patient med psoriasis blev indlagt. Han fik på sygehuset udleveret den ordinerede dosis Prednisolon samtidig med, at han indtog samme dosis Prednisolon ved selvadministration, idet han havde medbragt medicin hjemmefra. 4. Forkert administrationsvej: Hermed menes, at lægemidlet blev eller var i risiko for at blive administreret via den forkerte vej. 3

4 Eksempel: En patient skulle have et lægemiddel administreret intravenøst, men præparatet blev givet per oralt. 5. Forkert patient: Hermed menes, at en dosis medicin blev givet til den forkerte patient.. Eksempel: På en stue var der to patienter ved navn Ole Jensen. Ved medicin uddelingen blev patient data ikke kontrolleret ved fulde navn og CPR nummer, hvilket resulterede i, at de to patienters medicin blev forbyttet. 6. Forkert tidspunkt/interval: Hermed menes, at lægemidlet blev, eller var i risiko for at blive indgivet på det forkerte tidspunkt, eller for hurtigt / langsomt. Eksempel: En væske blev indstillet til at løbe via infusionspumpe med en hastighed på 12 ml i timen, hvor den ordinerede hastighed var 1.2 ml i timen. 7. Lægemiddel ikke givet: Hermed menes, at patienten ikke fik, eller var i risiko for ikke at få lægemiddelet. Eksempel: En patient havde været til undersøgelse mens medicin udleveringen fandt sted. En anden patient på stuen havde imens ryddet op på stuen og havde ved en fejl kasseret patientens medicin. Placering af fejl i hændelsesforløbet: Medicineringsprocessen beskrives i 4 faser: 1. Ordination: Hermed menes beslutning og dokumentation af en given behandling, som rettet mod en specifik patient eller patientgruppe. 2. Dispensering: Omfatter alle former for ophældning af lægemidler til patienter. Dispensering er den aktivitet, som foregår i medicinrummet eller tilsvarende. Eksempler: Fejl opstået i forbindelse med ophældning af medicin til patienter Fejl opstået i forbindelse med tilsætning af medicin til infusionsvæsker og indstilling af infusionspumper. Fejl ved indstilling af insulinpenne 3. Administration: Den del af medicineringsprocessen, som foregår efter dispenseringen. 4

5 Eksempler: Fejl opstået i forbindelse med udbringning (forglemmelse, tab af medicin) Fejl opstået i forbindelse med udlevering (eksempelvis kontrol af patienternes ID ved aflevering) Forkert valg af infusionsudstyr (inkompatible infusionssæt til infusionspumper) 4. Dokumentation: Defineres som skriftlige forhold, som vedrører medicineringsprocessen. Eksempler: Ombyttede eller forsvundne journalnotater om ordination eller seponering af medicin Fejl opstået i forbindelse med overførsel af ordinationer eller overførsel af seponeringer fra journal til medicinskema Fejl opstået i forbindelse med dokumentation af givet medicin Fejl opstået i forbindelse med overførsel eller seponering af medicinskema fra en afdeling til en anden Medvirkende årsager til hændelsen Det er de samme regler som for de variable under karakterisering af hændelsen. Under punktet Manglende kontrol skal der kun svares ja, hvis en specifik kontrolprocedure IKKE er blevet fulgt. Det er muligt at ufylde flere variable for hver hændelsestype. De variable er således ikke eksklusive. Patientfald Kun et sæt af variable er tilknyttet denne hændelseskategori Medvirkende årsager til hændelsen Det er de samme regler som for de variable under medicinering ved karakterisering af hændelsen og medvirkede årsager til hændelsen. Der kan findes flere mulige årsager til faldet, eksempelvis gangbesvær, medicin påvirkning og omgivelserne. 5