PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND"

Transkript

1 PATIENTIDENTIFIKATION VED BRUG AF IDENTITETSARMBÅND 2008 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

2 Patientidentifikation ved brug af identifikationsbånd Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks København S URL: og Emneord: Utilsigtede hændelser; Patientidentifikation; Identitetsbånd; Elektroniske patientsystemer; Stregkoder; Radiofrekvens Kategori: Udredning Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, juni 2008

3 Indhold 1 Baggrund 4 2 Identifikationsarmbånd Gældende regler for brug af ID-armbånd Spørgeskemaundersøgelse Farvekoder 5 3 Utilsigtede hændelser 6 4 Kobling af elektronisk patientidentifikation til elektroniske patientsystemer 8 5 Konklusion 9 6 Litteratur 11 3

4 1 Baggrund Korrekt identifikation af patienter er en vigtig og basal forudsætning for patientsikkerhed. Mangelfuld identifikation af patienter er anledning til mange utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Brug af identifikationsarmbånd (ID-armbånd). Anvendelse af ID-armbånd er en relativ simpel metode til at foretage entydig identifikation af patienten og derved en metode til forbedring af patientsikkerheden. Men erfaringen viser, at ved indførelsen af et nyt system kan der opstå nye typer af utilsigtede hændelser, som man ikke tidligere kendte til. Med denne udredning har Sundhedsstyrelsen ønsket at undersøge, hvor langt sygehusene i Danmark er kommet med indførelse af ID-armbånd med det formål eventuelt at stille krav til anvendelse af ID-armbånd ved en kommende revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter fra 1998 (1). Samtidig ønsker Sundhedsstyrelsen at belyse, om anvendelsen af ID-armbånd giver anledning til nye utilsigtede hændelser ved at gennemgå hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), der er knyttet til anvendelsen af ID-armbånd. Sluttelig vil Sundhedsstyrelsen beskrive den udvikling der finder sted med hensyn til kobling af elektronisk patientidentifikation til elektroniske patientsystemer. Udredningen består således af en spørgeskemaundersøgelse til landets sygehuse, en gennemgang af utilsigtede hændelser rapporteret til DPSD samt en kortere beskrivelse af koblingen mellem elektronisk patientidentifikation og elektroniske patientsystemer baseret på en litteraturgennemgang. Udredningen vil blandt andet danne baggrund for revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om patientidentifikation i Identifikationsarmbånd 2.1 Gældende regler for brug af ID-armbånd Af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter fra 1998 (1) fremgår det, at navn og personnummer skal indgå i en korrekt identifikation af patienten. Det konstateres i vejledningen, at ID-armbånd vinder stigende udbredelse, men at der ikke stilles krav om anvendelsen, når der er tale om voksne habile patienter. Hos patienter, som er inhabile og hos børn indlagt på sygehus, kan identifikationsmulighederne sikres ved anvendelsen af ID-armbånd. 4

5 2.2 Spørgeskemaundersøgelse Sundhedsstyrelsen udsendte i slutningen af 2007 et spørgeskema til alle offentlige sygehuse for at undersøge status for brug af ID-armbånd. Der blev udsendt 30 skemaer og modtaget 27 svar. Besvarelserne viste, at 25 af 27 sygehuse anvendte ID-armbånd til patientidentifikation. På et sygehus ville ID-armbånd blive indført i begyndelsen af Der var fælles retningslinjer for anvendelse af ID-armbånd, alle de steder, det var indført. På to sygehuse blev armbånd dog ikke anvendt på alle sygehusets afdelinger og under hele indlæggelsesforløbet. Det ene af disse sygehuse indførte ID-armbånd ved årsskiftet 2007/08. På samtlige 25 sygehuse var anført patientnavn og personnummer på båndet. Atten sygehuse anvendte derudover afdelingsidentifikation og seks tillige sygehusidentifikation. Undersøgelsen viser, at ID-armbånd stort set er udbredt til hele det offentlige sygehusvæsen, at der er fælles retningslinjer på de enkelte sygehuse for anvendelse af armbåndene, og at der er tilstrækkelige oplysninger på armbåndene til at identificere patienterne. 2.3 Farvekoder Farvekoder på ID-armbånd har internationalt været anvendt en del steder til at identificere bestemte patientkategorier (f.eks. diabetikere) eller karakteristika ved patienter (f.eks. allergi, faldrisiko, babyers køn). Der antages imidlertid, at der er risiko for fejltagelser, især hvis der anvendes flere slags farvekoder på et sygehus, eller hvis personale skifter mellem sygehuse, hvor samme farvekode har forskellig betydning. Blandt de 25 sygehuse, som ifølge spørgeskemaundersøgelsen anvendte ID-armbånd, svarede kun ét, at der blev anvendt farvekode på armbåndet. Der er ikke spurgt til, hvad farvekoden skulle identificere. 5

6 3 Utilsigtede hændelser Sikker patientidentifikation ved brug af korrekt påsat ID-armbånd med korrekte oplysninger om patientens identitet er et redskab til at undgå utilsigtede hændelser. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) modtager sjældent rapporter om hændelser, som bliver undgået, fordi der i tide bliver grebet ind på baggrund af en korrekt foretaget patientidentifikation. Men ved søgning i databasen efter utilsigtede hændelser relateret til brug af ID-armbånd fandtes en rapport om en sådan nærhændelse, der kunne have haft alvorlige konsekvenser.. En patient fik i en nattevagt blodtransfusioner. Ved levering af portion nr. 2 skete en forbytning i blodbanken. Dette blev opdaget på afdelingen ved kontrol af armbånd. Identitet og blodtype på det leverede blod var ikke i overensstemmelse med patientens identitet og blodtype. Der rapporteres derimod en del utilsigtede hændelser relateret til manglende eller ikke korrekt anvendelse af ID-armbånd. De mest almindelige er: armbånd er ikke påsat påsat armbånd anvendes ikke til at verificere patientens identitet der er fejl i identitetsangivelsen på armbåndet patienten har fået påsat en anden patients armbånd Der blev foretaget en søgning i DPSD med henblik på utilsigtede hændelser i relation til ID-armbånd. Der blev søgt blandt de godt hændelsesrapporter modtaget i Sundhedsstyrelsen de første ni måneder af Der blev søgt på ordet identifikationsbånd, armbånd, ID-bånd og ID bånd i hændelsesbeskrivelsen. Der fandtes 57 hændelser. ID-armbånd ikke påsat Der var rapporteret 37 hændelser, hvor patienterne ikke havde fået påsat ID-armbånd. Den hyppigste årsag var, at patienterne ikke havde fået påsat båndet ved modtagelse på sygehuset. I nogle tilfælde var ID-armbåndet fjernet ved patientens skift til en anden afdeling, og nyt ID-armbånd var ikke blevet påsat på modtagende afdeling. I en af de rapporterede hændelser var ID-armbåndet muligvis blevet fjernet i forbindelse med weekendorlov og nyt ikke påsat ved tilbagekomst. En patient fik en anden patients blod. Der var navnelighed mellem de to personer, og patienten nikkede, da han blev forelagt et navn og CPR nummer. Der blev ikke foretaget anden patientidentifikation. Patienten havde ikke IDarmbånd på. En patient uden sprog ankom til røntgenafdelingen. Patienten kunne ikke identificeres, bl.a. fordi patienten ikke bar ID-armbånd. Undersøgelsen måtte udskydes indtil armbånd var fremskaffet. 6

7 En gravid med svangerskabsforgiftning havde været på weekendorlov. Dagen efter orlovsophør havde hun et ærinde uden for hospitalsbygningen. Patienten faldt om med kramper. Hun blev bragt på skadestuen. Ingen vidste, hvem hun var. Hun bar ikke ID-armbånd. At hun bar en hospitalsskjorte indikerede, at hun var indlagt. Inden patienten faldt om, førte hun en samtale i mobiltelefon. Samtalepartneren blev alarmeret ved at patienten blev dårlig under samtalen og tog ind på sygehuset, hvorved patienten blev identificeret. Fem af rapporterne om manglende påsætning af ID-armbånd omhandlede psykiatriske patienter, som skulle have foretaget ECT (elektrochok). Alle rapporterne er en kort meddelelse fra anæstesipersonalet, om at patienten ankom uden ID-båndet. ID-armbånd anvendtes ikke til at identificere patienten Der var seks rapporter, som omhandlede, at ID-armbåndet ikke blev brugt til at identificere patienterne. En bioanalytiker blev kaldt til modtagelsen med henblik på akut EKG og akutte blodprøver. Bioanalytikeren fik udleveret en seddel med de ønskede undersøgelser påført et forkert navn og CPR nummer. Patienten var meget dårlig og der var mange mennesker på stuen. Bioanalytikeren benyttede ikke det påsatte IDarmbånd til at sikre sig patientens identitet. Det var derfor nødvendigt på et senere tidspunkt at gentage undersøgelserne. Fejl i identitetsangivelsen på ID-armbåndet Der blev rapporteret fem sådanne hændelser. Den ene hændelsestype var, at personalet ikke havde sikret sig tilstrækkelig god identifikation af patienten og derved påsat ID-armbånd med ukorrekte oplysninger. Den nedenfor beskrevne hændelse viser de særlige problemer, der kan være med at sikre identitet af patienter, som indlægges via døgnplejen. Den anden type hændelser opstod på sygehuse, hvor båndet udover navn og CPR nummer indeholdt afdelingsidentifikation. Hvis patienter på sådanne sygehuse skifter afdeling, uden der bliver påsat nyt ID-armbånd, er risikoen, at de bliver sendt tilbage til forkert afdeling efter undersøgelser og behandlinger, og/eller at prøvesvar bliver sendt til forkert afdeling. En næsten døv patient blev indlagt via døgnplejen. Patienten havde fået påsat ID-armbånd med forkert CPR nummer, som man fik ved at udspørge patienten. Det blev senere opdaget, at der var en medfølgende sygeplejerapport med et andet (korrekt) CPR nummer og derudover en ambulancejournal med et tredje og ukorrekt CPR nummer. Påsat anden patients ID-armbånd Der blev rapporteret ni hændelser af denne type. Denne type hændelser var som regel forbundet med, at patientens data ikke blev kontrolleret før ID-båndet påsattes. 7

8 En bevidstløs patient fik udtaget blodprøver. Bioanalytikeren kontrollerede, at oplysningerne på ID-armbåndet stemte overens med den rekvisitionsseddel, hun havde fået udleveret. Kun stuenummer stemte ikke overens. Patienten havde imidlertid fået påsat anden patients armbånd. Fejlen blev opdaget ved, at den anden patient tilfældigvis også skulle have udtaget blodprøver. Bioanalytikeren spurgte en sygeplejerske om, hvorfor stuenumrene ikke passede. 4 Kobling af elektronisk patientidentifikation til elektroniske patientsystemer Elektronisk patientidentifikation koblet til elektroniske patientsystemer er taget i brug en del steder i verden, og det forventes ifølge den internationale litteratur at have en stor fremtid for sig. I litteraturen ses beskrevet to systemer: Identifikation ved hjælp af stregkoder (2) og ved hjælp af radiofrekvens (3). Anvendelsen af stregkoder har den største udbredelse. Denne metodik kræver anvendelse af en håndholdt laser aflæser. Ved brug af radiofrekvensteknologien kan en chip på patienten enten konstant udsende signaler (over større afstande) til en aflæser (aktiv chip) eller kun afgive en indbygget information (over kort afstand), når chippen aktiveres af aflæseren (passiv chip). Elektroniske patientidentifikationssystemer er beskrevet anvendt til forbedring af patientsikkerhed inden for transfusion af blodprodukter og medicinadministration (2,4). Patientidentifikationen sammenholdes med aflæsning af informationer på den anvendte medicin eller blodprodukt. Ved medicinering kobles teknikken sammen med elektroniske patientmedicineringsmoduler. Det er vist, at en række procedurer vedrørende identifikation af patienten ved ankomst til sygehus, blodprøvetagning, fremfinding af blod og administration af blod blev forbedret efter indførelse af elektronisk stregkodeidentifikation (5,6). Andre undersøgelser har vist reduktion af medicineringsfejl efter indførelse af elektronisk medicinordination og elektronisk patientidentifikation (7,8). Men de nye systemer er ikke ufejlbarlige. Der er dels tekniske, organisatoriske og uddannelsesmæssige problemer med indførelsen af denne nye teknologi samt fejl, der har med selve systemet at gøre. Det er dels utilsigtede hændelser af samme type, som i de ovenfor refererede utilsigtede hændelser i forbindelse med anvendelse af ID-armbånd: manglende compliance fra personalets side (9), ombytning af patienters armbånd (10) 8

9 samt nye problemer bestående i manglende eller fejlagtige stregkoder på medicinen (7). I den af Sundhedsstyrelsen gennemførte spørgeskemaundersøgelse blev der stillet spørgsmål om sygehusene koblede elektronisk patientidentifikation til elektroniske patientsystemer. Seks sygehuse svarede ja, til at de koblede elektronisk patientidentifikation til Elektronisk Patientmedicin Modul. Koblingen sker ved elektronisk aflæsning af stregkoder på ID-armbåndene. Det drejer sig om fem sygehuse i det tidligere H:S samt om sygehusene i Nordsjælland. Implementeringen er på meget forskellige stadier på de seks sygehuse, og ingen steder er man nået til at implementere systemet på et helt sygehus. Dette er imidlertid intentionen, ligesom det er intentionen at implementere systemet på de øvrige sygehuse i Region Hovedstaden. I regionen overvejes det, at anvende systemet i forbindelse med administration af blodprodukter. En hæmatologisk afdeling i en anden region har oplyst, at et projekt om elektronisk transfusionskontrol er iværksat for ambulante patienter. I Sundhedsstyrelsens vejledning om blodtransfusion (11) er følgende anført: Anvendelse af identifikationsarmbånd med personnummer i stregkode er en betydelig forbedring af patientsikkerheden. Såfremt der på afdelingen anvendes identifikationsarmbånd, som aflæses med håndholdt stregkode-læser, skal der være en markering i stregkoden, der dokumenterer, at en håndholdte stregkodelæser har aflæst stregkoden på selve identifikations-armbåndet og ikke eksempelvis på forsiden af journalen. Tilsvarende gælder for anden elektronisk patientidentifikation. Afslutningsvis skal det anføres, at spørgeskemaundersøgelsen viste, at to sygehuse koblede elektronisk patientidentifikation til EPJ-systemer. 5 Konklusion I høringsudgaven af Den Danske Kvalitetsmodel er det vedrørende patientidentifikation anført: For at sikre korrekt patientidentifikation kan særlige tiltag overvejes for alle, men specielt hos børn eller inhabile patienter som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, bevidsthedssvækkelse eller bevidstløshed eller ved sproglige vanskeligheder; disse tiltag kan være fx ved anvendelse af identifikationsarmbånd med navn og CPR-nummer. Denne formulering er næsten identisk med Sundhedsstyrelsens vejledning om patientidentifikation. Imidlertid har spørgeskemaundersøgelsen vist, at 9

10 ID-armbånd er indført på næsten alle afdelinger på alle landets sygehuse, og at der som minimum er anført navn og CPR-nummer på armbåndene. Rapporterne til DPSD viser imidlertid, at der er et potentiale for forbedring af patientsikkerheden, som kan bestå i altid at påsætte ID-armbånd, når det er indført som standardprocedure i en afdeling at sikre korrekt information på båndet at være opmærksom på risikoen for at forbytte ID-armbånd mellem patienter rutinemæssigt at anvende ID-armbåndet som led i den konkrete patientidentifikation at de sygehuse, som benytter afdelingsidentifikation på ID-armbån- dene skal være opmærksomme på at udskifte dem, hvis patienten skifter afdeling. En særlig problemstilling udgør ID-armbånd til psykiatriske patienter, hvor der ikke er den samme tradition for brug af det som for somatiske patienter. Dette er blandt andet begrundet i hensynet til ikke at stigmatisere patienterne, f.eks. langtidsindlagte patienter der er i en udslusningsfase og i forbindelse hermed opholder sig en del af tiden uden for sygehuset. Det eneste sygehus i spørgeskemaundersøgelsen, som ikke benyttede sig af IDarmbånd og ikke havde planer herom, var et psykiatrisk sygehus. Der er et nyt potentiale for forbedring af patientsikkerheden ved kobling af elektronisk aflæsning af stregkoder på ID-armbånd til elektroniske patientsystemer eller ved aflæsning af radio frekvens signaler fra en påsat chip. I Danmark er man nået længst med at koble læseraflæsning af stregkoder til Elektronisk Patient Medicinmodul. Anvendes ID-armbånd til dette formål, og formentlig i en nærmere fremtid også til administration af blodprodukter, skærpes kravene til, at oplysningerne på båndene er korrekte og verificerede. Det vil formentlig kræve en særlig instruks for identifikation og påsætning af ID-armbånd og en særlig datastruktur for de oplysninger, der påføres båndet. På baggrund af udviklingen på området vil Sundhedsstyrelsen påbegynde arbejdet med at revidere vejledningen om patientidentifikation. 10

11 6 Litteratur 1. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Dzik WH. New technology for transfusion safety. British Journal of Haematology. 2006; 136: Dzik S. Radio frequency identification for prevention of bedside errors. Transfusion 2007; 47: Patterson ES et al. Fifteen Best Practice Recommendations for Bar- Code Medication Administration in the Veterans Health Administration. Joint Commission Journal on Quality and Safety 2004; 30: Davies A. et al. End-to-end electronic control af the hospital transfusion process to increase the safety of blood transfusion: Strengths and weaknesses. Transfusion. 2006; 46: Murphy MF. & Kay JDS. Barcode identification for transfusion safety. Current Opinion in Haematology 2004; 11: Cochran GL. Errors Prevented by and Associated with Bar-Code Medication Administration Systems. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2007; 33: Franklin BD et al. The impact of a closed-loop electronic prescribing and administration system on prescribing errors, administration errors and staff time: a before-and-after study. Quality and Safety in Health care 2007; 16: Patterson ES et al. Compliance with Intended Use of Bar Code Medication Administration in Acute and Long-Term Care: An Observational Study. Human Factors 2006; 48: McDonald CJ. Computerization Can Create Safety Hazards: A Bar- Coding Near Miss. Annals of Internal Medicine 2006; 144: Vejledning om blodtransfusion. Sundhedsstyrelsen

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Patientsikkerhed. Patientarmbånd: Stregkode løsninger. Label bånd. Bånd med indskudskort. www.opitek.dk

Patientsikkerhed. Patientarmbånd: Stregkode løsninger. Label bånd. Bånd med indskudskort. www.opitek.dk Patientsikkerhed www.opitek.dk Medlem af Dansk Selskab for Patientsikkerhed www.patientsikkerhed.dk Patientarmbånd: Stregkode løsninger Label bånd Bånd med indskudskort Opitek Naverland 1C 2600 Glostrup

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN - implementering af lov om tandpleje 2006 Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Anne Frølich, overlæge, Forskningslederfor kroniske sygdomme, Bispebjerg hospital, Ekstern lektor, PhD, Københavns Universitet Anne.Froelich.01@regionh.dk Forekomsten

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring

Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Kære deltagere i spørgeskemaundersøgelse om ernæring Du deltog i en spørgeskemaundersøgelse i slutningen af om klinisk ernæring. Resultaterne er blevet gjort op, og hermed sendes hovedresultaterne som

Læs mere

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2012 Årsrapport 2011: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

DSKS workshop Den gode psykiatriske afdeling. Den 10. januar 2014 Implementeringsstrategier fra projekt til drift

DSKS workshop Den gode psykiatriske afdeling. Den 10. januar 2014 Implementeringsstrategier fra projekt til drift DSKS workshop Den gode psykiatriske afdeling Den 10. januar 2014 Implementeringsstrategier fra projekt til drift Den gode psykiatriske afdeling Den gode psykiatriske afdeling skal være med til at skabe

Læs mere

Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011. Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr.

Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011. Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr. REGION HOVEDSTADEN Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011 Sag nr. 4 Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr. Bilag 1 Til: Psykiatri og handicapudvalget Koncern Plan og Udvikling Enhed

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013

Læs mere

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.

Læs mere

Devoteam Consulting. Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME

Devoteam Consulting. Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME Devoteam Consulting Spørgeskemaundersøgelse i forbindelse med undersøgelsen af problemer med flertydige vejnavne LEDELSESRESUME Maj 26 Ledelsesresume Side 1 Maj 26 1. INDLEDNING Devoteam bistår Erhvervs-

Læs mere

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Sundhedsstyrelsen 2002 Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende 1. Formålet med vejledningen Vejledningen redegør for de muligheder og begrænsninger,

Læs mere

VistA Venerea. en OPEN source EPJ. Martin Sølvkjær Jari Friis Jørgensen. Jari@symmetric.dk

VistA Venerea. en OPEN source EPJ. Martin Sølvkjær Jari Friis Jørgensen. Jari@symmetric.dk VistA Venerea en OPEN source EPJ Martin Sølvkjær Agenda Forhistorien Hvad er Vista? Hvorfor VistA? Hvad har vi lært? Hvad er potentialet? Og så er der nok ikke mere tid... Der var engang... En Venerea

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere

Introduktion til MAST. Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital

Introduktion til MAST. Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital Introduktion til MAST Kristian Kidholm, OUH, Odense Universitetshospital 1 Indhold Hvorfor evaluere effekt af telemedicin og velfærdsteknologi? Baggrund for MAST MAST: formål og de tre trin Første trin:

Læs mere

Radio Frequency Identification. Jonas Nobel, Nikolaj Sørensen og Tobias Petersen

Radio Frequency Identification. Jonas Nobel, Nikolaj Sørensen og Tobias Petersen Radio Frequency Identification Jonas Nobel, Nikolaj Sørensen og Tobias Petersen Hvad er RFID I starten af 70'erne blevet stregkoden opfundet til at gøre det lettere at handle. Stregkoden kunne huske et

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af

Læs mere

OPUS Journal. Kontinuation. Arbejdsliste. I dette nyhedsbrev NYHEDER OG ÆNDRINGER I OPUS JOURNAL. Filtrering af notater. Samspil med Anæstesi

OPUS Journal. Kontinuation. Arbejdsliste. I dette nyhedsbrev NYHEDER OG ÆNDRINGER I OPUS JOURNAL. Filtrering af notater. Samspil med Anæstesi Nr. 1 marts 2007 NYHEDER OG ÆNDRINGER I OPUS JOURNAL I dette nyhedsbrev Ændringer i OPUS Journal Ændringer i OPUS Obstetrik Ændringer i OPUS Diabetes Vi udsender hermed nyhedsbrev nr. 1 i 2007, der omhandler

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Patientfald En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Kvalitetskoordinator Februar 00 Indhold Side Sammenfatning.........................................................

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Uanmeldt tilsyn den 26. juni 2013

Uanmeldt tilsyn den 26. juni 2013 Område: Det sociale område Afdeling: Driftsafdelingen Journal nr.: Dato: 26. juni 2013 Udarbejdet af: Else Pedersen E-mail: else.pedersen @regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1072/2920 1072 Uanmeldt tilsyn

Læs mere

Vin og Spiritus Organisationen i Danmark

Vin og Spiritus Organisationen i Danmark Vin og Spiritus Organisationen i Danmark Børsen 1217 København K Telefon 33 74 65 59 Fax 33 74 60 80 vsod@vsod.dk www.vsod.dk Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade 6 1057 København K November

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Pia Georg Jensen Behandlingssted:

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Resultat af Svære sundhedsord

Resultat af Svære sundhedsord BJERG KOMMUNIKATION HAVNEGADE 39 DK-1058 KØBENHAVN K T : +45 33 25 33 27 W: WWW.BJERGK.DK E : KONTAKT@BJERGK.DK Resultat af Svære sundhedsord Koncern Kommunikation, Region Midtjylland, 2012 1. Akut Rigtig

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.

Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker. Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder:

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder: N O T A T Debatoplæg: Fremtidens akutberedskab - fra vision til handling 20-04-2006 Sag nr. 06/398 Dokumentnr. 24261/06 Resume: Regionernes ambition er at skabe et sundhedsvæsen, som er internationalt

Læs mere

den hiv-positive partner

den hiv-positive partner Et studie om hiv-diskordante parforhold med henblik på at undersøge hiv-smitterisikoen og at undersøge faktorer associeret med konsekvent brug af kondom. A study in HIV discordant partnerships to estimate

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

TEMARAPPORT OM BØRN OG OVERVÆGT

TEMARAPPORT OM BØRN OG OVERVÆGT TEMARAPPORT OM BØRN OG OVERVÆGT 1 Temarapport om børn og overvægt Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 23 København S URL: http://www.sst.dk Publikationen kan læses på: www.sst.dk Kategori: Faglig rådgivning

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Fertilitetsbehandlinger 2010. Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S

Fertilitetsbehandlinger 2010. Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S FERTILITETSBEHANDLINGER 2010 2012 Fertilitets 2010 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit citeres. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk/ Emneord: IVF, fertilitetsbehandling,

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Region Hovedstadens Psykiatri

Region Hovedstadens Psykiatri Januar 2012 Region Hovedstadens Psykiatri en kort orientering til patienter og pårørende Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Vi leverer regionens ydelser på psykiatriområdet

Læs mere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere vejledning om ordination af antibiotika 2012 Til landets læger med flere Vejledning om ordination af antibiotika Sundhedsstyrelsen, 2012. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020

VISION 2020. Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Vision, mission og strategi for Nordsjællands Hospital 2020 Introduktion Med etablering af Nordsjællands Hospital i 2013 har vi samlet den sundhedsfaglige ekspertise i Nordsjælland for at sikre den bedst

Læs mere

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt Rapport Kræftens Bekæmpelse Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt - En spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter og pårørendes erfaringer og oplevelser Maj 2009 Patientstøtteafdelingen 1 Indledning

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse September 2010 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om pris, kvalitet

Læs mere

- en sammenfatning af tre projekter

- en sammenfatning af tre projekter Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

Læs mere

Belastende og beskyttende faktorer for selvmordsadfærd før udsendelse en nested casekontrol

Belastende og beskyttende faktorer for selvmordsadfærd før udsendelse en nested casekontrol Belastende og beskyttende faktorer for selvmordsadfærd før udsendelse en nested casekontrol undersøgelse Anna Mejldal / 2012 Oversigt 1. Formål 2. Metode 3. Simpel analyse 4. Samlet model og konklusion

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

FAKTA OM LANDSSYGEHUSET

FAKTA OM LANDSSYGEHUSET FAKTA OM LANDSSYGEHUSET Mission Landssygehuset yder sundhedstjeneste på højt fagligt niveau. Vi skal udvikle og uddanne vores medarbejdere og understøtte forskning Vision Patienten er i centrum Medarbejderne

Læs mere

KMA-oplysninger. 1 Introduktion

KMA-oplysninger. 1 Introduktion KMA-oplysninger MADS MENU: KODER SYSTEMET KMA-OPLYSNINGER (E.1.1.) Revideret 07-02-2011 1 Introduktion I programmet KMA-oplysninger sættes en række grundlæggende indstillinger for MADS i afdelingen, fx

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Rolf Holving Nielsen Behandlingssted:

Læs mere

REKOMMANDATION FOR ANÆSTESI 2012 Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM)

REKOMMANDATION FOR ANÆSTESI 2012 Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) REMMANDATIN FR ANÆSTESI 2012 Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) De enkelte anæstesiologiske afdelinger skal beskrive, hvorledes de opfylder denne standard med hensyn til anæstesiologiske

Læs mere

Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015

Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015 Sammenhæng mellem kvalitet af sygepleje og arbejdsmiljø i sundhedssektoren Hovedbestyrelsesmøde Onsdag den 10. Juni 2015 Karen Albertsen kal@teamarbejdsliv.dk PRÆSENTATION INDHOLD Formål, metode, afgrænsning

Læs mere

Udvalgte data på overvægt og svær overvægt

Udvalgte data på overvægt og svær overvægt Udvalgte data på overvægt og svær overvægt Den 20. januar 2010 Indhold Globalt... 3 Danmark... 7 Forekomsten af overvægt... 7 Hver femte dansker er for fed... 13 Samfundsøkonomiske konsekvenser af svær

Læs mere

Kapitel 14. Selvmordsadfærd

Kapitel 14. Selvmordsadfærd Kapitel 14 Selvmordsadfærd 14. Selvmordsadfærd Selvmordsadfærd er en fælles betegnelse for selvmordstanker, selvmordsforsøg og fuldbyrdede selvmord. Kapitlet omhandler alene forekomsten af selvmordstanker

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale

Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning 2009 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2009; 9(2) Rygestop i almen praksis

Læs mere

Selvmordsforebyggelse i Psykiatrien i Region Syddanmark

Selvmordsforebyggelse i Psykiatrien i Region Syddanmark Journal nr.: 11/5059 Dato: 5. marts 2012 Udarbejdet af: Niels Aagaard E mail: Niels.Aagaard@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 30894836 Notat Selvmordsforebyggelse i Psykiatrien i Region Syddanmark Indledning

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod

Bloddonorer, aids og leverbetændelse. Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod Bloddonorer, aids og leverbetændelse 2014 Vigtig meddelelse til alle bloddonorer om virussmitte med blod læs dette før du giver blod (se erklæring til underskrift) Du må ikke give blod, hvis du inden for

Læs mere

Forældreinformation. Velkommen til Børneafsnit A8

Forældreinformation. Velkommen til Børneafsnit A8 Forældreinformation Velkommen til Børneafsnit A8 Velkommen til Børneafsnit A8 Børneafsnit A8 er en blandet medicinsk og kirurgisk specialafdeling, der modtager børn i alderen 0 15 år, med urinvejs- og

Læs mere

En god behandling begynder med en god dialog

En god behandling begynder med en god dialog En god behandling begynder med en god dialog På www.hejsundhedsvæsen.dk kan du finde flere eksempler på, hvad du kan spørge om. Du kan også finde inspiration, videoer, redskaber og gode råd fra fra læger,

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 Kommune Frederikssund Klynge Hillerød Seneste revision 23. september 2010 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Hillerød- Klyngen\Frederikssund tillægsaftale 2011-2014.doc

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Henrik Per Møller Behandlingssted:

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Behandlingssted: Bo- og behandlingstilbudet FEDDET Adresse: Tinghøjgade 69 9493

Læs mere

velkommen til Køge Sygehus

velkommen til Køge Sygehus velkommen til Køge Sygehus Indhold Velkommen til Køge Sygehus I denne folder kan du læse, hvad Køge Sygehus kan tilbyde, og hvad vi som personale kan hjælpe med. 3 Velkommen til Køge Sygehus 4 Til og fra

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Det danske sundhedsvæsen. Urdu

Det danske sundhedsvæsen. Urdu Det danske sundhedsvæsen Urdu 2 Det danske sundhedsvæsen Denne pjece fortæller kort om det danske sundhedsvæsen, og om de forskellige steder, man kan blive undersøgt og behandlet, hvis man bliver syg.

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2)

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2006 Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering ALKOHOLBEHANDLING - en medicinsk teknologivurdering

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

I tabel 1 ses resultaterne fra Thorvaldsens tidsregistreringer fra den 4/2-5/3 2006 (30 dage).

I tabel 1 ses resultaterne fra Thorvaldsens tidsregistreringer fra den 4/2-5/3 2006 (30 dage). Evaluering af Netværkstedet Thorvaldsen Til brug i evalueringen af Netværkstedet Thorvaldsen har Frederiksberg Kommune og Københavns Kommune i fællesskab udarbejdet et spørgeskema til Thorvaldsens brugere.

Læs mere

Beregningsregler for Dansk Depressions Database (tidligere NIP-depression) - baseret på data fra Landspatientregistret. Version 11.

Beregningsregler for Dansk Depressions Database (tidligere NIP-depression) - baseret på data fra Landspatientregistret. Version 11. Beregningsregler for Dansk Depressions Database (tidligere NIP-depression) - baseret på data fra Landspatientregistret Version 11.0 Dato for seneste revidering: 11.08.2014 Indhold 1 Indledning... 3 2 Opbygning

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring

Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Sygeplejestuderendes uddannelse i administration af medicin og intravenøs væske og ernæring Revideret oktober 2005 Den studerende udfører sygeplejeopgaver i forbindelse med medicingivning, parenteralernæring

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere