Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon"

Transkript

1 Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

2 Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport 8 Knudsen P, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Pharmakon Apotekets forebyggelse af fejl Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk selskab for Patientsikkerhed. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport. Juni Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk selskab for Patientsikkerhed. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Sammenfatning. Juni Patientklagenævnet Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Udlevering af medicin fra apoteket Oktober 2004 Plejehjemstilsynet 2004 Sundhedsstyrelsen. Plejehjemstilsyn Embedslægerne 2005 Utilsigtede hændelser i almen praksis Thorsen T. Utilsigtede hændelser i almen praksis Evaluering af et tværamtsligt projekt 2005

3 Evidensrapport Patientsikkerhed og medicineringsfejl En del af Dokumentationsdatabasen

4 Indhold Patientsikkerhed og medicineringsfejl i sundhedssektoren hovedsigte på medicineringsfejl i primærsektoren. Fokuserer alene på forekomsten af medicineringsfejl i relation til medicineringsforløbet Resultater afrapporteres i forhold til de forskellige sektorer af sundhedsvæsenet: apotek, lægepraksis, plejehjem, hjemmeplejen og sygehuse (kun medtaget hvis resultaterne har kunne bidrage til relevant viden i forhold til primærsektoren)

5 Hvad omfatter rapporten? Kortlægning af medicineringsfejl på apotek (4) Kortlægning af medicineringsfejl i relation til dødsfald og særlige risici (2) Kortlægning af medicineringsfejl i lægepraksis (1) Kortlægning af medicineringsfejl på plejehjem og i hjemmeplejen (3 + 1) Kortlægning af medicineringsfejl på hospitaler (22)

6 Hvad er det vigtigt at være opmærksom på? Der er mange måder at kategorisere medicineringsfejl. Der er mange steder i medicineringsforløbet, fra ordination til monitorering, som kan opgøres. Derfor er der stor variation i resultaterne. Varsom med direkte sammenligning af fejlrater.

7 Resultater Der sker fejl i alle sektorer af sundhedsvæsenet. Medicineringsfejl er fundet at have dødelig udgang imellem 0,01 % og 8,7 % af tilfældene. De hyppigste medicineringsfejl, som har et dødeligt udfald, relaterer til: forkert dosis, forkert lægemiddel, forkert administrationsvej Lægemidler, som især relaterer til dødsfald er: antiinflammatoriske lægemidler (herunder NSAID), CNS virkende lægemidler, lægemidler til kemoterapi

8 Resultater fra apotekssektoren ( 4 undersøgelser) Der opstår fejlhændelser i mellem 0,3 % og 0,6 % af ordinationerne, som bliver ekspederet på apoteket. Af alle registrerede fejlhændelser er 85 % - 86 % nær-fejl. 2% - 15 % af alle registrerede fejlhændelser er udleveringsfejl. Apoteket intervenerer i forhold til 1-4 % af receptekspeditionerne, med interventioner af klinisk relevans

9 Resultater fra apotekssektoren ( 4 undersøgelser) Der sker fejl gennem hele processen, lægemidlet gennemgår på apoteket. Størstedelen af fejl ses i forhold til udformning af etiket og fremtagning af lægemidlet. Hyppigste fejl ved fremtagning af lægemidlet: Forkert lægemiddel Forkert styrke Forkert mængde Hyppigste fejl ved udformning af etiket: Fejl i instruktion /fejl i hjælpelabels Forkert patientdata

10 Resultater fra plejehjem (3 undersøgelser) En undersøgelse viser, at der er mangler i medicinhåndteringen i 37,3 % af indrapporteringerne fra plejehjemstilsyn. I to undersøgelser bliver der i henholdsvis 70 % og 82 % af de undersøgte tilfælde beskrevet fuld overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinlister. Undersøgelserne viser, at 8 % - 14 % af præparater på plejehjemmets medicinlister ikke er til stede på lægens medicinliste. Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet, praktiserende læge og andre er ofte en medvirkende årsag til det uønskede forløb.

11 Resultater fra hjemmepleje (1 undersøgelse) Medicineringsfejl i hjemmeplejen Denne ene undersøgelse viser fejl inden for kategorierne: planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl

12 Resultater fra lægepraksis (1 undersøgelse) Denne ene undersøgelse finder, at af 334 indrapporterede fejlhændelser fra lægepraksis er 330 (96 %) medicineringsfejl og 14 (4 %) utilsigtede hændelser relateret til medicin. Af 330 fejlhændelser resulterer 10 (3,0 %) i indlæggelser og 1 (0,3 %) i dødelig udgang.

13 Årsager Som årsager til medicineringsfejl, peges der på tværs af sektorerne på: Navnelighed på præparater Kommunikationsbrist Desuden peges der på: Fejllæsning af recept Valg af forrige kundes data på computer Fejludskrivning Fejl i udformning af etiket Af systemrelaterede årsager peges på: Manglende viden Travlhed Forstyrrelser Manglende kontrolprocedurer

14 Apotekets Forebyggelse af Fejl Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

15 Apotekets Forebyggelse af Fejl Projektet fokuserer på sikkerheden i forbindelse med apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og fejlanvendelsen af lægemidler. Det er målet at måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne at måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår at måle alvoren af fejlene at vurdere forbedringspotentialet for fejlene at gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden. at evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet

16 Typer af dokumentation 40 Randomiseret udvalgte apoteket Receptkorrektioner (4 uger allerede registreret på apoteket) Rapporter om fejludleveringer (14 uger allerede registreret på apoteket) Rapporter om kritiske afvigelser (interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering) (14 uger allerede registreret på certificerede apoteket) Et fælles webbaseret indberetningssystem til rapportering af utilsigtede hændelser (en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling) (13 ugers indrapportering)

17 Resultater hyppighed 23 receptkorrektioner pr ordinationer. 2 kritiske afvigelser pr ordinationer. 1 fejludlevering pr ordinationer.

18 Resultater - alvor Fejludleveringer og utilsigtede hændelser = 401 cases med udleveringsfejl; fejl der er nået kunden Alvorsvurderet: Alvorsscore 1: Minimal gene af praktisk karakter Alvorsscore 2: Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op Alvorsscore 3: Vil kunne påvirke patientens behandling i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (fx indlæggelse)

19 Udleveringsfejl fordelt på medicineringsprocessen Fejl startet hos lægen Antal 19 Procent 5,2 Fejl i transskriptionen ,9 Fejl i dispenseringen 57 15,6 Fejl i administrationen 50 13,7 Fejl i rådgivningen 2 0,5

20 Faktuelle hændelser Alvoren var primært scoret som potentiel alvor, men der forekom 3 faktuelle hændelser (indlæggelse): Dobbeltordination af NSAID Svagtseende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon

21 Transskriptionsfejl fordelt på potentiel alvor Potentiel score 1 Potentiel score 2 Potentiel score 3 I alt Delekærv 6 6 Dobbeltordination 1 1 Forkert antal Forkert dosering Forkert etiket 1 1 Forkert form Forkert lægemiddel Forkert styrke Patient ID Udbringning 1 1 I alt

22 Apotekets forebyggelse af fejl resultater Forkert lægemiddel Navnelighed Atazid - Atacandzid Atenor -Atenodan Buspiron- Buscopan Cardil - Corodil Daivobet -Daivonex Keppra - Deprakine Marcumar - Marevan Motiron - Motilium Noritren- Nozinan Xalatan - Xalacom (n=3)

23 Apotekets forebyggelse af fejl resultater Aggregeret kerneårsagsanalyse ved tværfagligt analyseteam Forkert dosis Forkert styrke Fire kerneårsager blev identificeret: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektiv kontrol Kultur, hvor man afbryder hinanden Der blev formuleret en række forslag til en handlingsplan, som sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl

24 Patientklagenævnet

25 Patientklagenævnet - apotek 22 sager vedr. medicin udleveret fra apotek Sagerne vedrørte primært forvekslinger, herunder udlevering af forkert lægemiddel, ukorrekt styrke eller dosering. Forkert lægemiddel Ercoquin - Ergokoffein Hexalacton - Hexaglucon Hydrocortison - Hydrocon bitartrat Menadion - Metadon Inderal - Diural Klorokin - Paludrine (etiketombytning)

26 Patientklagenævnet (2) Forkert styrke Digoxin 62,5 mikrogram / 0,25 mg Norvasc 5 mg / 10 mg Nitrazepam 0,5 mg / 5 mg Vepicombin IE / IE Neotigason 25 mg / 10 mg Dosering Dosering af Trimopan mikstur 0,4 ml (=4 mg) blev til 0,4 mg (=4 ml) Antabus 2 gange daglig i stedet for 2 gange ugentlig

27 Plejehjemstilsyn 2004 Embedslægerne 2005, Sundhedsstyrelsen

28 Plejehjemstilsyn 2004 I 2004 blev der fundet mangler ved 42 % af tilsynsbesøgene. Ca. 2 % blev vurderet som alvorlige. De hyppigste problemer (svarer til de forrige år): Manglende overensstemmelse mellem medicinoptegnelse i den plejefaglige dokumentation og på medicinkortet. Fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt doseret) Medicin over sidste anvendelsesdato Præparatnavn ikke ændret på doseringsskema ved anvendelse af synonympræparat

29 Plejehjemstilsyn 2004 (2) De hyppigste problemer (fortsat): Ændringer i ordinationsskema med overskrivning/stregning/slettelak Doseret medicin ikke bekræftet med dato og initialer Medicin udtaget af originalpakning Anvendelse af fælles medicin Medicin og doseringsæsker ikke mærket med beboernavn og bolignummer Medicin ophældt i umærket glas og medbragt på fællesareal, fx cafeteria At beboerne fik en anden medicin end den ordinerede Manglende dokumentation af, at ordineret medicin ikke er er givet til beboerne

30 Utilsigtede hændelser i almen praksis Evaluering af et tværamtsligt projekt, 2005

31 Utilsigtede hændelser i almen praksis Tværamtslig projekt som omhandler registrering af håndtering af utilsigtede hændelser i almen praksis (Begyndelse i november 2003) Roskilde amt, Københavns amt / - kommune, Frederiksborg amt og Storstrøms amt (Frederiksberg kommune ikke samtidig med de øvrige ) I projektet deltog 36 praksis over en periode på 2½ til 3 måneder. De rapporterede 535 hændelser 70 % registreret af lægerne resten af personale

32 Fordeling af hændelser Hændelserne fordelte sig på: Administration 35 % Medicinhåndtering 15 % Kommunikation til sygehus 5 % Kommunikation fra sygehuse 15 % Kommunikation med patient 20 %

33 Eksempler på hændelser Af de 138 hændelser fra Københavns Amt blev 1/3 vurderet til at rumme potentiel fare: Skrev fejlagtigt receptfornyelse på Corodil 10 mg i stedet for 5 mg i forbindelse med BT-kontrol hos patient med nylig opstået hypertension. Opdager det først da patienten har forladt konsultationen. Opringning til patienten den følgende dag, instrueres i at tage ½ tabl dgl. af de nye tabletter. Fejltastning i forbindelse med oprettelse af recept gældende for 3 mdr. i stedet for 1 mdr. Får udskrevet medicin til en forkert patient og sendt det til apoteket. Skyldes 2 nye patienter, som ikke har været i klinikken før, med samme fødselsdag, begge udenlandske navne.

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Teknisk rapport

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Teknisk rapport APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Teknisk rapport Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse

Læs mere

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Udlevering af medicin fra apoteker

Udlevering af medicin fra apoteker Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Udlevering af medicin fra apoteker 1999-2003 Oktober 2004 Fuldmægtig, cand. jur. Sven Erik Bukholt Fuldmægtig, BA jur. Morten

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006. 11. Okt 2006

Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006. 11. Okt 2006 Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006 11. Okt 2006 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1529/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Nordfyns Kommune 2013 Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Nytorv 2, 6000 Kolding Tlf. 72 22 79 50 Fax 72

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011

Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Danmarks Apotekerforening Fejl og mangler på recepter udstedt fra Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Tina Hoby

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 18. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-31/1/ Reference MAT T 7222 7454 E seost@sst.dk Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Egedal Kommune 2012 Tilsynene i Egedal Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i

Læs mere

Dato: 10. februar J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Furesø Kommune

Dato: 10. februar J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Furesø Kommune Dato: 10. februar 2014 J.nr. 5-2210-34/1 s tilsyn med plejehjem i Furesø Kommune 2013 Tilsynene i Furesø Kommune har gennemført i alt tre tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

Dato: 6. maj 2014. J.nr. 5-2210-44/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Bornholms Regionskommune

Dato: 6. maj 2014. J.nr. 5-2210-44/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Bornholms Regionskommune Dato: 6. maj 2014 J.nr. 5-2210-44/1 s tilsyn med plejehjem i Bornholms Regionskommune 2013 Tilsynene i Bornholms Regionskommune har gennemført i alt 5 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Vesthimmerland Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Vesthimmerland Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Vesthimmerland Kommune 9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-10/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Vesthimmerland Kommune Sundhedsstyrelsen har

Læs mere

Anbefalede arbejdsgange med FMK

Anbefalede arbejdsgange med FMK MedCom Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK 25-08-2016 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2 2. Arbejdssituationer

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2016

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Opfølgende tilsynsrapport 2016 BIRKELSE PLEJECENTER Adresse: Birkevangen 2, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Karin Nielsen Telefon: 98 24 31 00 E-post: sikkerpost@jammerbugt.dk Dato for tilsynet:

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Netværksmøde Region Midtjylland FMK

Netværksmøde Region Midtjylland FMK Netværksmøde Region Midtjylland FMK Tirsdag d. 28. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst

Læs mere

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-257/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ishøj Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Halsnæs Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Halsnæs Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Halsnæs Kommune 26. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-36/1/ Reference HELN T 7222 7480 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Halsnæs Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE Evalueringsrapport Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed August 2006 Patientsikkerhed i primærsektoren

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Dato: 12. marts J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Gentofte Kommune

Dato: 12. marts J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Gentofte Kommune Dato: 12. marts 2014 J.nr. 5-2210-49/1 s tilsyn med plejehjem i Gentofte Kommune 2013 Tilsynene i Gentofte Kommune har gennemført i alt syv tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Dato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune

Dato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt

Læs mere

Utilsigtede hændelser i sektorovergange

Utilsigtede hændelser i sektorovergange Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Kom godt i gang... 2 Introduktion til den nye FMK- fane... 3 Opret ny medicin... 9

Kom godt i gang... 2 Introduktion til den nye FMK- fane... 3 Opret ny medicin... 9 FMK vejledning 1. Kom godt i gang... 2 2. Introduktion til den nye FMK- fane... 3 Rettigheder i FMK... 4 Genvejstaster... 4 Højrekliksmenuer... 5 Præparatvælgeren... 7 3. Opret ny medicin... 9 Dosering...

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Silkeborg Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Silkeborg Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Silkeborg Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1569/1/ Reference DSP T +4572227970 E midt@sst.dk 2012 Tilsynene i Silkeborg Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

Analyse af receptkorrektioner på apotek

Analyse af receptkorrektioner på apotek Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Lægeforeningen Danmarks Apotekerforening Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Mille Holst Thomsen, Danmarks Apotekerforening Luise

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Fokus på patientsikkerhed

Fokus på patientsikkerhed Fokus på patientsikkerhed Hvor kan Lægemiddelstyrelsen sætte ind? Marie Melskens 7. maj 2008 2 Forvekslinger -inderemballage Formål med projekt Forebyggelse af medicineringsfejl Identificere særlige indsatsområder

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Haderslev Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Haderslev Kommune 26. marts 2013 J.nr. 5-2210-1529/1 s tilsyn med plejehjem i Haderslev Kommune 2012 Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: sesyd@sst.dk Tilsynene i Haderslev

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rudersdal Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rudersdal Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rudersdal Kommune 18. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-40/1/ Reference HELN T 7222 7450 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Rudersdal Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Allerød Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Allerød Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 25. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-30/1/ Reference MAT T +4572227496 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Allerød Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rebild Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-12/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Rebild Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution Konklusioner Anna Lise Wagner ELIFRB Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune Fredensborg-Humlebæk Kommune Amt Frederiksborg Amt

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

sikkerpost@frederikshavn.dk

sikkerpost@frederikshavn.dk Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig GRØNNEGÅRDSCENTRET INTEGRERET PLEJE SYD Adresse: Grønnegården 25, 4500 Nykøbing Sj Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Bodil Jacobsen Telefon: 59665900/ 59665913

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Mere sikker medicinering

Mere sikker medicinering Mere sikker medicinering - apotekets bidrag til kvalitet i sundhedsvæsenet Indhold Forord 5 Medicinproblemer koster tusindvis af dødsfald 6 Apoteket fanger 200.000 fejl i recepter 9 Farmaceuter sikrer

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Horsens Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Horsens Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 1. maj 2013 Sagsnr. 5-2210-1572/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Horsens Kommune 2012 Tilsynene i Horsens Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

R o s k i l d e. "Bedst og billigst" Medicinindsatsen i Roskilde Amt. Sundhedsforvaltningen

R o s k i l d e. Bedst og billigst Medicinindsatsen i Roskilde Amt. Sundhedsforvaltningen R o s k i l d e A m t "Bedst og billigst" Medicinindsatsen i Roskilde Amt Sundhedsforvaltningen Forord Der er gjort mange forsøg fra politisk side på at styre de hastigt stigende medicinudgifter. Trods

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Struer Kommune 12. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1570/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk 2012 Tilsynene i Struer Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Plejehjemstilsynet Lovbaseret systematisk tilsyn siden 2002 Embedslæge-institutionerne ~ 5 regionale enheder

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang?

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvordan finder du patienterne? Hvordan gør du i praksis? Hvordan kommer du i gang? Hvilke patienter

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rødovre Kommune. Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1. Embedslægerne Hovedstaden

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rødovre Kommune. Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1. Embedslægerne Hovedstaden Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rødovre Kommune 2011 Den 3. juli 2012 J.nr. 5-2210-57/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 11. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1581/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Ikast-Brande Kommune 2012 Tilsynene i Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Lemvig Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Lemvig Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Lemvig Kommune 11. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1571/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk 2012 Tilsynene i Lemvig Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 1. maj 2013 Sagsnr. 5-2210-1582/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Randers Kommune 2012 Tilsynene i Randers Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig

Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport

Læs mere

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16 FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...

Læs mere

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg for ældre polyfarmacipatienter Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse

Læs mere

Baggrundsdokument. Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation

Baggrundsdokument. Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation Baggrundsdokument Udarbejdet af: Danmarks Apotekerforening Danske Regioner Kommunernes Landsforening Praktiserende Lægers Organisation September 2007 Samarbejde om det sikre medicinforløb Baggrundsdokument

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Breumgård Plejecenter. Adresse: Sdr. Allé 1, 7870 Roslev. Kommune: Skive. Leder: Karin Nielsen. Telefon: 99 15 64 15

Tilsynsrapport 2013. Breumgård Plejecenter. Adresse: Sdr. Allé 1, 7870 Roslev. Kommune: Skive. Leder: Karin Nielsen. Telefon: 99 15 64 15 Tilsynsrapport 2013 Breumgård Plejecenter 20. november 2013 Sagsnr. 5-2211-1992/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse:

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4 Side 1 af 5 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere