Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
|
|
- Bo Bonde
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon
2 Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport 8 Knudsen P, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Pharmakon Apotekets forebyggelse af fejl Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk selskab for Patientsikkerhed. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport. Juni Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk selskab for Patientsikkerhed. Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Sammenfatning. Juni Patientklagenævnet Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Udlevering af medicin fra apoteket Oktober 2004 Plejehjemstilsynet 2004 Sundhedsstyrelsen. Plejehjemstilsyn Embedslægerne 2005 Utilsigtede hændelser i almen praksis Thorsen T. Utilsigtede hændelser i almen praksis Evaluering af et tværamtsligt projekt 2005
3 Evidensrapport Patientsikkerhed og medicineringsfejl En del af Dokumentationsdatabasen
4 Indhold Patientsikkerhed og medicineringsfejl i sundhedssektoren hovedsigte på medicineringsfejl i primærsektoren. Fokuserer alene på forekomsten af medicineringsfejl i relation til medicineringsforløbet Resultater afrapporteres i forhold til de forskellige sektorer af sundhedsvæsenet: apotek, lægepraksis, plejehjem, hjemmeplejen og sygehuse (kun medtaget hvis resultaterne har kunne bidrage til relevant viden i forhold til primærsektoren)
5 Hvad omfatter rapporten? Kortlægning af medicineringsfejl på apotek (4) Kortlægning af medicineringsfejl i relation til dødsfald og særlige risici (2) Kortlægning af medicineringsfejl i lægepraksis (1) Kortlægning af medicineringsfejl på plejehjem og i hjemmeplejen (3 + 1) Kortlægning af medicineringsfejl på hospitaler (22)
6 Hvad er det vigtigt at være opmærksom på? Der er mange måder at kategorisere medicineringsfejl. Der er mange steder i medicineringsforløbet, fra ordination til monitorering, som kan opgøres. Derfor er der stor variation i resultaterne. Varsom med direkte sammenligning af fejlrater.
7 Resultater Der sker fejl i alle sektorer af sundhedsvæsenet. Medicineringsfejl er fundet at have dødelig udgang imellem 0,01 % og 8,7 % af tilfældene. De hyppigste medicineringsfejl, som har et dødeligt udfald, relaterer til: forkert dosis, forkert lægemiddel, forkert administrationsvej Lægemidler, som især relaterer til dødsfald er: antiinflammatoriske lægemidler (herunder NSAID), CNS virkende lægemidler, lægemidler til kemoterapi
8 Resultater fra apotekssektoren ( 4 undersøgelser) Der opstår fejlhændelser i mellem 0,3 % og 0,6 % af ordinationerne, som bliver ekspederet på apoteket. Af alle registrerede fejlhændelser er 85 % - 86 % nær-fejl. 2% - 15 % af alle registrerede fejlhændelser er udleveringsfejl. Apoteket intervenerer i forhold til 1-4 % af receptekspeditionerne, med interventioner af klinisk relevans
9 Resultater fra apotekssektoren ( 4 undersøgelser) Der sker fejl gennem hele processen, lægemidlet gennemgår på apoteket. Størstedelen af fejl ses i forhold til udformning af etiket og fremtagning af lægemidlet. Hyppigste fejl ved fremtagning af lægemidlet: Forkert lægemiddel Forkert styrke Forkert mængde Hyppigste fejl ved udformning af etiket: Fejl i instruktion /fejl i hjælpelabels Forkert patientdata
10 Resultater fra plejehjem (3 undersøgelser) En undersøgelse viser, at der er mangler i medicinhåndteringen i 37,3 % af indrapporteringerne fra plejehjemstilsyn. I to undersøgelser bliver der i henholdsvis 70 % og 82 % af de undersøgte tilfælde beskrevet fuld overensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinlister. Undersøgelserne viser, at 8 % - 14 % af præparater på plejehjemmets medicinlister ikke er til stede på lægens medicinliste. Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet, praktiserende læge og andre er ofte en medvirkende årsag til det uønskede forløb.
11 Resultater fra hjemmepleje (1 undersøgelse) Medicineringsfejl i hjemmeplejen Denne ene undersøgelse viser fejl inden for kategorierne: planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl
12 Resultater fra lægepraksis (1 undersøgelse) Denne ene undersøgelse finder, at af 334 indrapporterede fejlhændelser fra lægepraksis er 330 (96 %) medicineringsfejl og 14 (4 %) utilsigtede hændelser relateret til medicin. Af 330 fejlhændelser resulterer 10 (3,0 %) i indlæggelser og 1 (0,3 %) i dødelig udgang.
13 Årsager Som årsager til medicineringsfejl, peges der på tværs af sektorerne på: Navnelighed på præparater Kommunikationsbrist Desuden peges der på: Fejllæsning af recept Valg af forrige kundes data på computer Fejludskrivning Fejl i udformning af etiket Af systemrelaterede årsager peges på: Manglende viden Travlhed Forstyrrelser Manglende kontrolprocedurer
14 Apotekets Forebyggelse af Fejl Danmarks Apotekerforening, Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
15 Apotekets Forebyggelse af Fejl Projektet fokuserer på sikkerheden i forbindelse med apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og fejlanvendelsen af lægemidler. Det er målet at måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne at måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår at måle alvoren af fejlene at vurdere forbedringspotentialet for fejlene at gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden. at evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet
16 Typer af dokumentation 40 Randomiseret udvalgte apoteket Receptkorrektioner (4 uger allerede registreret på apoteket) Rapporter om fejludleveringer (14 uger allerede registreret på apoteket) Rapporter om kritiske afvigelser (interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering) (14 uger allerede registreret på certificerede apoteket) Et fælles webbaseret indberetningssystem til rapportering af utilsigtede hændelser (en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling) (13 ugers indrapportering)
17 Resultater hyppighed 23 receptkorrektioner pr ordinationer. 2 kritiske afvigelser pr ordinationer. 1 fejludlevering pr ordinationer.
18 Resultater - alvor Fejludleveringer og utilsigtede hændelser = 401 cases med udleveringsfejl; fejl der er nået kunden Alvorsvurderet: Alvorsscore 1: Minimal gene af praktisk karakter Alvorsscore 2: Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op Alvorsscore 3: Vil kunne påvirke patientens behandling i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (fx indlæggelse)
19 Udleveringsfejl fordelt på medicineringsprocessen Fejl startet hos lægen Antal 19 Procent 5,2 Fejl i transskriptionen ,9 Fejl i dispenseringen 57 15,6 Fejl i administrationen 50 13,7 Fejl i rådgivningen 2 0,5
20 Faktuelle hændelser Alvoren var primært scoret som potentiel alvor, men der forekom 3 faktuelle hændelser (indlæggelse): Dobbeltordination af NSAID Svagtseende patient, der ikke opdagede, at der efter substitution var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler Patient fik 2,5 mg Prednisolon i stedet for 25 mg Prednisolon
21 Transskriptionsfejl fordelt på potentiel alvor Potentiel score 1 Potentiel score 2 Potentiel score 3 I alt Delekærv 6 6 Dobbeltordination 1 1 Forkert antal Forkert dosering Forkert etiket 1 1 Forkert form Forkert lægemiddel Forkert styrke Patient ID Udbringning 1 1 I alt
22 Apotekets forebyggelse af fejl resultater Forkert lægemiddel Navnelighed Atazid - Atacandzid Atenor -Atenodan Buspiron- Buscopan Cardil - Corodil Daivobet -Daivonex Keppra - Deprakine Marcumar - Marevan Motiron - Motilium Noritren- Nozinan Xalatan - Xalacom (n=3)
23 Apotekets forebyggelse af fejl resultater Aggregeret kerneårsagsanalyse ved tværfagligt analyseteam Forkert dosis Forkert styrke Fire kerneårsager blev identificeret: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektiv kontrol Kultur, hvor man afbryder hinanden Der blev formuleret en række forslag til en handlingsplan, som sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl
24 Patientklagenævnet
25 Patientklagenævnet - apotek 22 sager vedr. medicin udleveret fra apotek Sagerne vedrørte primært forvekslinger, herunder udlevering af forkert lægemiddel, ukorrekt styrke eller dosering. Forkert lægemiddel Ercoquin - Ergokoffein Hexalacton - Hexaglucon Hydrocortison - Hydrocon bitartrat Menadion - Metadon Inderal - Diural Klorokin - Paludrine (etiketombytning)
26 Patientklagenævnet (2) Forkert styrke Digoxin 62,5 mikrogram / 0,25 mg Norvasc 5 mg / 10 mg Nitrazepam 0,5 mg / 5 mg Vepicombin IE / IE Neotigason 25 mg / 10 mg Dosering Dosering af Trimopan mikstur 0,4 ml (=4 mg) blev til 0,4 mg (=4 ml) Antabus 2 gange daglig i stedet for 2 gange ugentlig
27 Plejehjemstilsyn 2004 Embedslægerne 2005, Sundhedsstyrelsen
28 Plejehjemstilsyn 2004 I 2004 blev der fundet mangler ved 42 % af tilsynsbesøgene. Ca. 2 % blev vurderet som alvorlige. De hyppigste problemer (svarer til de forrige år): Manglende overensstemmelse mellem medicinoptegnelse i den plejefaglige dokumentation og på medicinkortet. Fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt doseret) Medicin over sidste anvendelsesdato Præparatnavn ikke ændret på doseringsskema ved anvendelse af synonympræparat
29 Plejehjemstilsyn 2004 (2) De hyppigste problemer (fortsat): Ændringer i ordinationsskema med overskrivning/stregning/slettelak Doseret medicin ikke bekræftet med dato og initialer Medicin udtaget af originalpakning Anvendelse af fælles medicin Medicin og doseringsæsker ikke mærket med beboernavn og bolignummer Medicin ophældt i umærket glas og medbragt på fællesareal, fx cafeteria At beboerne fik en anden medicin end den ordinerede Manglende dokumentation af, at ordineret medicin ikke er er givet til beboerne
30 Utilsigtede hændelser i almen praksis Evaluering af et tværamtsligt projekt, 2005
31 Utilsigtede hændelser i almen praksis Tværamtslig projekt som omhandler registrering af håndtering af utilsigtede hændelser i almen praksis (Begyndelse i november 2003) Roskilde amt, Københavns amt / - kommune, Frederiksborg amt og Storstrøms amt (Frederiksberg kommune ikke samtidig med de øvrige ) I projektet deltog 36 praksis over en periode på 2½ til 3 måneder. De rapporterede 535 hændelser 70 % registreret af lægerne resten af personale
32 Fordeling af hændelser Hændelserne fordelte sig på: Administration 35 % Medicinhåndtering 15 % Kommunikation til sygehus 5 % Kommunikation fra sygehuse 15 % Kommunikation med patient 20 %
33 Eksempler på hændelser Af de 138 hændelser fra Københavns Amt blev 1/3 vurderet til at rumme potentiel fare: Skrev fejlagtigt receptfornyelse på Corodil 10 mg i stedet for 5 mg i forbindelse med BT-kontrol hos patient med nylig opstået hypertension. Opdager det først da patienten har forladt konsultationen. Opringning til patienten den følgende dag, instrueres i at tage ½ tabl dgl. af de nye tabletter. Fejltastning i forbindelse med oprettelse af recept gældende for 3 mdr. i stedet for 1 mdr. Får udskrevet medicin til en forkert patient og sendt det til apoteket. Skyldes 2 nye patienter, som ikke har været i klinikken før, med samme fødselsdag, begge udenlandske navne.
APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Teknisk rapport
APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Teknisk rapport Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse
Læs mereAPOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER. Rapportsammenfatning
APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Apotekets forebyggelse
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereUdlevering af medicin fra apoteker
Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Udlevering af medicin fra apoteker 1999-2003 Oktober 2004 Fuldmægtig, cand. jur. Sven Erik Bukholt Fuldmægtig, BA jur. Morten
Læs mereMedicineringsfejl 2008
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse
Læs mereEvidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006. 11. Okt 2006
Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2 2006 11. Okt 2006 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Læs mereReceptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.
Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereSundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn
Sundhedsstyrelsens standarder for plejehjemstilsyn Formålet med embedslægernes tilsyn med plejehjem er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre i plejehjem. For at opnå
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereMia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER. Hvor blev recepten af?
Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER Hvor blev recepten af? Indholdsfortegnelse Projektets baggrund... 2 Problemstillinger... 2 Målgruppe... 2 Metode... 2 Tidsplan... 3 Resultater...
Læs mereMedicineringsfejl 2010
H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1529/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Nordfyns Kommune 2013 Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Nytorv 2, 6000 Kolding Tlf. 72 22 79 50 Fax 72
Læs mereDansk Sundhedsvæsen. Tidsskrift for. 93. årgang Nr. 4 Maj 2017
Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 93. årgang Nr. 4 Maj 2017 Patientansvarlig læge erstatter kontaktpersonordning Brug af patientrapporterede oplysninger i psykiatrien Virker kvalitetsforbedringsprogrammer
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereRedegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken.
Dato: 21.03.2018 Redegørelse for fejlmedicinering på Plejecentret Breelteparken. Kontakt Peter Orebo Hansen Direktør for Social, Sundhed og Arbejdsmarked pha@horsholm.dk Direkte tlf. 4849 5010 1. Sammenfatning
Læs mereApotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf
Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56
Læs mereNetværksmøde Region Midtjylland FMK
Netværksmøde Region Midtjylland FMK Tirsdag d. 28. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst
Læs mereDosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2
Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag
Læs merePultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.
Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merePrimærsektorkonferencen den 31. oktober 2018
Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018 Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
18. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-31/1/ Reference MAT T 7222 7454 E seost@sst.dk Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Egedal Kommune 2012 Tilsynene i Egedal Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016
Opfølgende tilsynsrapport 2016 BIRKELSE PLEJECENTER Adresse: Birkevangen 2, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Karin Nielsen Telefon: 98 24 31 00 E-post: sikkerpost@jammerbugt.dk Dato for tilsynet:
Læs mereDato: 10. februar J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Furesø Kommune
Dato: 10. februar 2014 J.nr. 5-2210-34/1 s tilsyn med plejehjem i Furesø Kommune 2013 Tilsynene i Furesø Kommune har gennemført i alt tre tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereDOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.
DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering
Læs mereNetværksmøde Region Nordjylland FMK
Netværksmøde Region Nordjylland FMK Torsdag d. 23. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereDato: 6. maj 2014. J.nr. 5-2210-44/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Bornholms Regionskommune
Dato: 6. maj 2014 J.nr. 5-2210-44/1 s tilsyn med plejehjem i Bornholms Regionskommune 2013 Tilsynene i Bornholms Regionskommune har gennemført i alt 5 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereFejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011
Fejl og mangler på recepter udstedt af Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Danmarks Apotekerforening Fejl og mangler på recepter udstedt fra Region Hovedstadens hospitalslæger Juni 2011 Tina Hoby
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Silkeborg Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Silkeborg Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1569/1/ Reference DSP T +4572227970 E midt@sst.dk 2012 Tilsynene i Silkeborg Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Halsnæs Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Halsnæs Kommune 26. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-36/1/ Reference HELN T 7222 7480 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Halsnæs Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mereDato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune
Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Vesthimmerland Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Vesthimmerland Kommune 9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-10/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Vesthimmerland Kommune Sundhedsstyrelsen har
Læs mereRegional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.
Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora
Læs mereAnbefalede arbejdsgange med FMK
MedCom Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK 25-08-2016 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2 2. Arbejdssituationer
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereDato: 12. marts J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Gentofte Kommune
Dato: 12. marts 2014 J.nr. 5-2210-49/1 s tilsyn med plejehjem i Gentofte Kommune 2013 Tilsynene i Gentofte Kommune har gennemført i alt syv tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har
Læs merePATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE
PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE Evalueringsrapport Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed August 2006 Patientsikkerhed i primærsektoren
Læs mereMaskinel dosisdispensering
Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange
Læs mereLægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum
Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde
Læs mereAnalyse af receptkorrektioner på apotek
Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Lægeforeningen Danmarks Apotekerforening Analyse af receptkorrektioner på apotek December 2008 Mille Holst Thomsen, Danmarks Apotekerforening Luise
Læs mereUtilsigtede hændelser i sektorovergange
Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
J. nr. 4-17-257/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ishøj Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereDer er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne
Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Haderslev Kommune
26. marts 2013 J.nr. 5-2210-1529/1 s tilsyn med plejehjem i Haderslev Kommune 2012 Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: sesyd@sst.dk Tilsynene i Haderslev
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig GRØNNEGÅRDSCENTRET INTEGRERET PLEJE SYD Adresse: Grønnegården 25, 4500 Nykøbing Sj Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Bodil Jacobsen Telefon: 59665900/ 59665913
Læs mereSygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket
Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination
Læs meresikkerpost@frederikshavn.dk
Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord
Læs mereOpdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK
Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Allerød Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 25. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-30/1/ Reference MAT T +4572227496 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Allerød Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mere27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug
Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rebild Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-12/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Rebild Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt
Læs mereFælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed
Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE
Læs mereSagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt
Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution Konklusioner Anna Lise Wagner ELIFRB Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune Fredensborg-Humlebæk Kommune Amt Frederiksborg Amt
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereTilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen
Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Plejehjemstilsynet Lovbaseret systematisk tilsyn siden 2002 Embedslæge-institutionerne ~ 5 regionale enheder
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere
Læs merePatientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018
Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke
Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk
Læs mereMere sikker medicinering
Mere sikker medicinering - apotekets bidrag til kvalitet i sundhedsvæsenet Indhold Forord 5 Medicinproblemer koster tusindvis af dødsfald 6 Apoteket fanger 200.000 fejl i recepter 9 Farmaceuter sikrer
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rudersdal Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rudersdal Kommune 18. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-40/1/ Reference HELN T 7222 7450 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Rudersdal Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mereÆldre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek
Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek Projektforslag Modelprojekt for tværsektoriel kvalitetssikring af medicinanvendelse
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereSundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet
Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji
Sagsnummer 1-17-140/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 28-10-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere Solgården,,Aggersundvej 31,
Læs mereAnbefalede arbejdsgange med et FMK- integreret IT-system
MedCom Anbefalede arbejdsgange med et FMK- integreret IT-system Anbefalinger til hvordan medarbejdere på fx sociale bosteder, institutioner og misbrugsområdet kan anvende medicinoplysninger baseret på
Læs mere7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69
Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereOpfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkj
Sagsnummer 1-17-134/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 17-05-2010 Navn og adresse på plejehjem Kommune 849 Region Antal beboere 18 Hune Plejecenter,,Hansensvej
Læs mereBegrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.
Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen
Læs mereFælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet
Fælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereKom godt i gang... 2 Introduktion til den nye FMK- fane... 3 Opret ny medicin... 9
FMK vejledning 1. Kom godt i gang... 2 2. Introduktion til den nye FMK- fane... 3 Rettigheder i FMK... 4 Genvejstaster... 4 Højrekliksmenuer... 5 Præparatvælgeren... 7 3. Opret ny medicin... 9 Dosering...
Læs mereMedicingennemgang i praksis
Medicingennemgang i praksis INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning 3 Begrebsafklaring 4 Medicingennemgang i praksis 5 Hvordan finder du patienterne? 7 Inddragelse af praksispersonalet 9 Målsætning og evaluering
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune
J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Struer Kommune 12. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1570/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk 2012 Tilsynene i Struer Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i
Læs mere