Diagnostik af kræft hos børn starter i almen praksis

Transkript

1 Cancer Diagnostik af kræft hos børn starter i almen praksis Af Jette Ahrensberg og Peter Vedsted Biografi Jette Ahrensberg er speciallæge i almen medicin og ph.d. med en afhandling om udredningen af børn for kræft. Hun arbejder som praktiserende læge i Aarhus og som postdoc på Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis, Aarhus Universitet. Peter Vedsted er læge og professor ved Forskningsenheden for Almen Praksis og leder af Center for Forskning i Cancerdiagnostik. Forfatters adresse Center for Cancerdiagnostik i Praksis, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C. jette.ahrensberg@ alm.au.dk I de fleste kontakter med børn i praksis er der tale om forbigående sygdom hos et i øvrigt raskt barn, og forekomsten af alvorlig sygdom blandt børn er lav i almen praksis. Alligevel er det en kernekompetence i de praktiserende lægers kliniske arbejde at kunne skelne de relativt få alvorligt syge fra de mange med forbigående symptomer. Sådan skriver forfatterne i denne artikel og liner nogle situationer op, hvor»de små ører skal spidses«, når vi skal diagnosticere børn med kræft i almen praksis. Almen praksis spiller en central rolle i vurderingen af syge børn. Særligt infektionssygdomme er hyppige blandt børn, ligesom mavepine og hovedpine er hyppige klager i barnealderen. I løbet af en 14-dagesperiode har hvert femte barn i Danmark et eller flere symptomer eller føler sig syge (1). Mange af disse symptomer og sygdomsepisoder håndteres uden kontakt til sundhedsprofessionelle, og kun i 10-20% giver det anledning til lægesøgning (2, 3). I de fleste tilfælde er der tale om forbigående sygdom hos et i øvrigt raskt barn, og forekomsten af alvorlig sygdom blandt børn er lav i almen praksis. Alligevel er det en kernekompetence i de praktiserende lægers kliniske arbejde at kunne skelne de relativt få alvorligt syge fra de mange med forbigående symptomer. Mange symptomer på både banal og alvorlig sygdom ligner og overlapper hinanden. Derfor bliver denne skelnen en konstant udfordrende og vigtig klinisk opgave i et langt lægeliv. Den praktiserende læge skal hver dag tage kliniske beslutninger om symptomer og tegn, 695

2 Cancer der bevæger sig i et kontinuum fra»bestemt ikke alvorligt«til»bestemt alvorligt«. Kræftsygdom er en alvorlig sygdom, som ikke må overses, men da symptomerne ofte er vage, kan det være svært at stille en tidlig diagnose. Børn får andre kræfttyper end voksne Hvert år får børn i Danmark konstateret kræft. Det medfører stor fysisk, social og psykologisk belastning både for barnet og familien. Børnekræft er årsag til flest sygdomsrelaterede dødsfald hos 1-15-årige børn i den vestlige verden (4), til trods for at langtidsoverlevelsen er forbedret betydeligt over de seneste årtier. Børn får andre typer af kræft end voksne (Figur 1). Leukæmi og hjernetumorer tegner sig for cirka to tredjedele af de nydiagnosticerede kræfttilfælde blandt børn. I nogle tilfælde er symptomerne ved sygdomsdebut helt oplagt alvorlige, som det f.eks. kan ses ved akut leukæmi. I andre tilfælde kan symptomerne udvikle sig langsomt, være vage og ukarakteristiske for alvorlig sygdom og derved ligne symptomer på ret banale lidelser (5, 6). Udenlandske studier har vist, at forløbet fra barnet får de første symptomer, til diagnosen stilles, og behandlingen iværksættes kan være langvarigt og ikke altid er veltilrettelagt, som man måske forventer, når der er tale om kræftsyge børn (7). Hurtig diagnose er afgørende Forsinket diagnostik af kræft kan have betydning for barnets prognose, øge det i forvejen høje niveau af psykisk stress og påvirke familiens mestring af den svære situation (8). Derfor betragtes kræft i dag som en Figur 1 / Fordeling af kræfttyper blandt børn i Danmark i løbet af et år. Kilde: Dansk Børnecancer Register. Månedsskrift for almen praksis september 2013 % Leukæmi Lymfom CNS-tumor Sympatisk nervesystem tumor Retinoblastom Nyretumor Knogletumor Bløddelstumor Germinalcelle/Ekstragonadal germinativ tumor Karcinom/epitelial tumor Anden uspecificeret tumor 696

3 Almen praksis er oftest inddraget i tiden op mod diagnosen, og 82% af børn, der fik stillet en kræftdiagnose, havde været i kontakt med almenpraksis i løbet af de seneste tre måneder op mod diagnosen. Foto: Colourbox. sygdom, hvor diagnosen skal stilles så tidligt som muligt. Ved begrundet mistanke om malign sygdom anbefaler Sundhedsstyrelsen, at barnet henvises via et børnekræftpakkeforløb (9). Det store spørgsmål er, hvornår og hvordan denne begrundede mistanke opstår. I det følgende vil vi se nærmere på, hvordan forløbene reelt er i Danmark. Viden om sygdomsforløb og udredningstider for børn med kræft i Danmark har tidligere været meget sparsom. I april 2009 startede vi et studie af, hvordan børn med kræft i Danmark bruger almen praksis i tiden op mod diagnosen, hvilke symptomer der ses hos børn med kræft, og hvordan diagnostikken af disse børn forløber. Derudover var formålet at undersøge, hvilke typer af kræft det var særligt udfordrende at diagnosticere hos børn. Studiet var resultatet af et samarbejde mellem Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis på Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus og børneafdelingen Aarhus Universitetshospital. Lægesøgning en mulig markør for symptomdebut Almen praksis er oftest inddraget i tiden op mod diagnosen, og 82% af børn, der fik stillet en kræftdiagnose, havde været i kontakt med almen praksis i løbet af de seneste tre måneder op mod diagnosen. Fra seks 697

4 måneder før diagnosen fik børn, der senere fik konstateret kræft, en hyppigere og tiltagende søgning til almen praksis sammenlignet med de jævnaldrende kontrolpersoner (Figur 2). Det viser vores registerstudie baseret på børn med en primær kræftdiagnose fra januar 2002 til december 2008 (N = 1278) og ti gange så mange kontrolpersoner (samme køn og alder, men uden en kræftdiagnose) (10). Studiet bygger på data fra Cancerregisteret, Det Centrale Personregister (CPR) og Sygesikringsregisteret. De to grupper børn (børn med kræft og kontrolgruppen) havde fra et år før diagnosedato samme brug af almen praksis. Børn med leukæmi havde tiltagende kontakt til almen praksis fra tre måneder før diagnosen, mens børn med lymfom, knogletumor og andre solide tumorer havde en hyppigere kontakt til almen praksis fra fem måneder før diagnosen sammenlignet med børn uden kræft. Lidt overraskende fandt vi, at børn, der senere fik konstateret en hjernetumor, havde en hyppigere kontakt til almen praksis i alle 12 måneder før diagnosen (Figur 2). Børn med kræft går således hyppigere til læge end raske jævnaldrende, i månederne inden diagnosen stilles. At kontakten til almen praksis stiger umiddelbart inden diagnosetidspunktet, er forventeligt, men at denne stigning ses måneder før, at diagnosen bliver stillet, antyder, at der allerede på dette tidspunkt kan være tegn på sygdom og derved et muligt grundlag for at optimere diagnostikken af kræftsygdom hos børn. For at belyse børns udredningsforløb fra symptom til behandling gennemførte vi en spørgeskemaundersøgelse med deltagelse af forældre og læger. Månedsskrift for almen praksis september Fra symptom til behandling betydende faktorer for tidsforløbet Forløbet fra første symptom til behandlingsstart er tidligere blevet undersøgt hos voksne med kræft (11), men der manglede viden om forløbet hos børn. Vi studerede derfor de 579 børn (0-14 år), der i årene havde fået stillet en ny kræftdiagnose i Danmark. Data blev indhentet ved hjælp af et forældrespørgeskema og hvis forældrene gav samtykke hertil et lægespørgeskema (12). Den samlede konklusion var at: hvert andet barn blev henvist til yderligere udredning allerede samme dag, som de blev set første gang i almen praksis i det aktuelle forløb, hvert fjerde barn fik stillet diagnosen inden for en uge efter første lægehenvendelse, hvert andet barn ventede minimum 43 dage fra symptom til behandling, og hvert fjerde barn ventede mindst tre måneder fra symptom til behandling heraf nogle betydeligt længere, de korteste forløb sås for børn med leukæmi, lymfom og børn under fem år,

5 Figur 2 / Konsultationer i almen praksis. Øvre del: konsultationer (dagtid) i året frem mod diagnose/ indeksdag for børn med kræft og kontrolgruppe. Nedre del: incidensrateratio (IRR) for konsultationer (95% konfidens-interval). de længste forløb sås for børn med knoglekræft og kræftsvulster i centralnervesystemet. Undersøgelsens resultater stemmer godt overens med de resultater, der er set i udenlandske studier. Lidt overraskende fandt vi, at piger generelt havde et længere forløb fra symptom til behandling end drenge (55 dage mod 36 dage). Forklaringen kan muligvis være, at piger i højere grad og på et tidligere tidspunkt fortæller om mildere symptomer end drenge. Endelig påviste vi en tendens til, at et lavere uddannelsesniveau hos forældrene betød en senere lægesøgning og senere start af udredning i almen praksis (13). Få og oftest ikkealarmerende symptomer Viden om symptomer og kliniske fund hos børn med kræft i almen praksis er relevant i forbindelse med uddannelse af alment praktiserende læger og udviklingen af kliniske retningslinjer, herunder kræftpakke for børnekræft. Vi fandt, at fire ud af fem praktiserende læger 699

6 % Smerter Synlig knude/hævelse Træthed/mindre energi Andre symptomer a Bleghed Uforklaret feber Hovedpine Opkast Noget galt Appetitløshed tendens til infektion Halten Følelig knude Nedsat udholdenhed Kvalme Tendens til blå mærker Synsproblemer/skelen Hoste Udslæt Vokseværk Svimmelhed Åndenød Vægttab Blødning Figur 3 / Symptomer ved lægesøgning hos 253 børn med kræft. a) Andre og ikkespecificerede symptomer fra forskellige ICPC2-grupper, f.eks. N29. Månedsskrift for almen praksis september havde været involveret i det prædiagnostiske forløb. I gennemsnit angav lægerne 2-3 symptomer pr. barn. De hyppigste symptomer var smerte, en knude/en hævelse og træthed. Disse tre symptomer sås hos 20-25% af alle børn med kræft. Bleghed, feber, hovedpine og opkast sås hos 10-15% af børn med kræft. Klassiske alarmsymptomer som vægttab og øget blødningstendens var sjældne (under 5%.) Symptomerne, klassificeret efter ICPC-2 og opgjort efter hyppighed, ses i Figur 3. De praktiserende læger angav ligeledes, hvordan barnets symptomer var blevet tolket (alarmerende, alvorligt eller et ukarakteristisk symptom). Hos hvert femte barn blev symptomerne opfattet som klassiske alarmsymptomer, og hos godt halvdelen gav symptomerne mistanke om alvorlig sygdom, men ikke cancer, mens symptomerne hos hvert fjerde barn blev tolket som ukarakteristiske, der ikke umiddelbart gav mistanke om alvorlig sygdom. Børnene debuterede altså typisk ikke med alarmsymptomer på kræft. Ved nogle typer af kræft blev symptomerne dog i højere grad opfattet som alarmsymptomer. Der var således alarmsymptomer blandt 44% af børn med lymfom, hvorimod dette blot var tilfældet hos 5% af de børn, der fik konstateret knoglekræft (14). Noget sagde mig, at der var noget galt Når symptomerne er få eller ukarakteristiske, må der være andre faktorer, der er afgørende for, om barnet»skiller sig ud«fra de mange andre børn, der hver dag vurderes i konsultationen. Det illustreres ved dette citat fra en deltagende læge:»det var et usædvanligt forløb, hvor et eller andet sagde mig, at der var noget galt inden jeg havde set barnet. Det var moderens måde at henvende sig på, der fik noget til ringe. Barnet var ganske upåvirket, og der gik over en måned, før den endelige diagnose blev tydelig«.

7 Det var derfor relevant at analysere, om særlige symptomer, lægens tolkning af symptomerne og overleveringen til hospitalet var af betydning for det diagnostiske interval (tiden fra første lægehenvendelse til diagnose). Resultaterne viste, at diagnosen hurtigst blev stillet hos børn med alarmsymptomer og i de tilfælde, hvor der i henvisningen specifikt var angivet en mistanke om kræftsygdom (Tabel 1). Børn, der blev henvist med henblik på en vurdering uden en samtidig mistanke om alvorlig sygdom, havde de længste forløb (15). Undersøgelsen viser, at alment praktiserende læger spiller en overordentlig vigtig rolle for, hvordan disse børn modtages i sygehussektoren, og hvornår den specialiserede udredning af børn sættes i gang. De symptomer, som lægerne fandt, var i god overensstemmelse med symptomer, der ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer gælder for henvisning af børn til udredning for mulig kræftsygdom. Problemet er, at selv samme symptomer ses hos børn uden kræft. Lægen bør derfor vægte forældres observationer og bekymringer højt, hvilket der også lægges op til i kræftpakken, ligesom vedvarende symptomer hos et barn, hvor årsagen er uafklaret, bør give anledning til yderligere undersøgelse. Konklusion og perspektiver Vores studier viser samlet set, at almen praksis er involveret i den tidlige vurdering af børn med kræftsygdom. Cirka et halv år før diagnosen bliver stillet, ses en øget kontakt til almen praksis. Det indikerer, at symptomerne på børnekræft opstår før, end man hidtil har antaget. Det gælder særligt for børn med svulster i centralnervesystemet. Yderligere kliniske studier er nødvendige for at belyse de prædiktive værdier af tidlige symptomer og kliniske fund. Vi så også en antydning af en social skævhed i lægesøgningsmønsteret og i håndteringen af kræft blandt børn i almen praksis, ligesom der peges på en mulig kønsforskel i lægesøgningen for børn med kræft. Studier af mulige barrierer for lægesøgning vil derfor være relevante. Tabel 1 / Det diagnostiske interval i relation til lægens tolkning af barnets symptomer og henvisningens ordlyd. Lægens tolkning af barnets symptom(er) Alarm 6 (2-24) Alvorligt 18 (6-42) Vagt, ukarakteristisk 37 (11-116) Henvisningens ordlyd Cancer 7 (2-24) Alvorlig lidelse 16 (3-62) Barnet ønskes vurderet 29 (11-100) Median (25-75-percentiler), dage 701

8 Cancer Boks 1 / Hvad skal vi være særligt opmærksomme på, når vi skal diagnosticere børn med kræft i almen praksis? Børn med kræft går hyppigere til læge end raske jævnaldrende, i månederne inden diagnosen stilles. Udredningen af de ældste børn ser ud til at tage længere tid end de yngste børn. De hyppigste debutsymptomer er smerte, en knude/en hævelse og træthed. Bleghed, feber, hovedpine og opkast ses også. Klassiske alarmsymptomer som vægttab og øget blødningstendens er sjældne hos børn. Vedvarende symptomer hos et barn, hvor årsagen er uafklaret, bør give anledning til yderligere undersøgelse. Udredningen af de ældste børn ser ud til at tage længere tid end for de yngste børn, hvilket åbner mulighed for at optimere diagnostikken for disse børn. Resultaterne viser, at der er behov for en grundig og omhyggelig sygehistorie. Det gælder særligt for børn, der kommer i almen praksis med vage og/eller vedvarende symptomer. Projektet blev støttet af Børnecancerfonden, Novo Nordisk Fonden, Kræftens Bekæmpelse og de Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond. Novo Nordisk Fonden har desuden bevilget økonomisk støtte til et postdoc-projekt til fortsættelse af disse studier. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis september 2013 Litteratur 1. Johansen A, Jespersen LN, Davidsen M et al. Danske børns sundhed og sygelighed. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Bruijnzeels MA, Foets M, van der Wouden JC et al. Everyday symptoms in childhood: occurrence and general practitioner consultation rates. Br J Gen Pract 1998;48: Hay AD, Heron J, Ness A. The prevalence of symptoms and consultations in preschool children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Fam Pract 2005;22: Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer Treat Rev 2010;36: Crist WM. Neoplastic diseases and tumors 16th ed. I: Behrmann RE, Kliegman RM, Jenson HB, red. Nelson textbook of pediatirics. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000: Raab CP, Gartner JC, Jr. Diagnosis of childhood cancer. Prim Care 2009;36: Dang-Tan T, Franco EL. Diagnosis delays in childhood cancer: a review. Cancer 2007;110: Dixon-Woods M, Findlay M, Young B et al. Parents accounts of obtaining a diagnosis of childhood cancer. Lancet 2001;357: National Board of Health Denmark. Components of healthcare relevant to urgent referral pathways for children with suspected cancer Ahrensberg JM, Fenger-Grøn M, Vedsted P. Use of primary care during the year before childhood cancer diagnosis: a nationwide population-based matched comparative study. PLoS ONE (3):e doi: /journal.pone Hansen RP, Vedsted P, Sokolowski I et al. Time intervals from first symptom to treatment of cancer: a cohort study of 2,212 newly diagnosed cancer patients. BMC Health Serv Res 2011;11: Weller D, Vedsted P, Rubin G et al. The Aarhus statement: improving design and reporting of studies on early cancer diagnosis. Br J Cancer 2012; Ahrensberg JM, Schroder H, Hansen RP et al. The initial cancer pathway for children - one-fourth wait more than 3 months. Acta Paediatr 2012; Ahrensberg JM, Hansen RP, Olesen F et al. 702

9 Presenting symptoms of children with cancer: a primary-care population-based study. Br J Gen Pract 2012;62:e458-e Ahrensberg JM, Olesen F, Hansen RP et al. Childhood cancer and factors related to prolonged diagnostic intervals: a Danish population-based study. Br J Cancer 2013;10. Se også supplerende materiale fra MediBox Kræft hos børn hvilke symptomer? hvilke kræftsygdomme? Pakkeforløb for kræft hos børn Kræftpakke pakkeforløb for kræftbehandling Regionernes lokale forløbspakker 703