Fra forbedring af sundhedsaftaler til forbedring af ledelse

Transkript

1 Vejle d.11 oktober Sammenhængende forløb sundhedsaftalernes formål En praktisk forskers perspektiv på sammenhæng: Fra forbedring af sundhedsaftaler til forbedring af ledelse Sidsel Vinge Ph.d., cand.merc. Senior projektleder ved Dansk Sundhedsinstitut

2 Slagplan Hvorfor er sammenhæng så svært!? To eksempler to løsningsmodeller Vi laver en koordinator Patientoplevet sammenhæng via sundhedsfaglig kontaktperson og koordinatorer mere generelt Vi laver et fælles patientforløb Organisatorisk sammenhæng via pakkeforløb og standardisering af forløb mere generelt

3 To sider af sammenhængen Koordination Organisatorisk sammenhæng Et tværgående perspektiv Overflødig ved fuldstændig kontinuitet (ingen arbejdsdeling) Delmål Kontinuitet Patientoplevet sammenhæng Et (enkelt)forløbs-perspektiv Skabes enten via mindre arbejdsdeling eller via mere koordination Slutmål

4 Hvorfor er koordination vigtigt? Koordination er et middel til at skabe sammenhæng i forløb (kontinuitet): Borger/patientperspektivet: Tryghed, overblik, tilfredshed, en oplevelse af kvalitet Kvalitetsperspektivet: For langsomme el. modstridende (be)handlinger koster på klinisk outcome For tyndt vidensgrundlag for professionelles virke giver dårligere beslutninger, som giver dårligere (be)handlinger Økonomiperspektivet: Dobbeltarbejde og dårligere kvalitet koster, både på kort og på langt sigt Sammenhæng handler ikke kun om de bløde værdier men om de hårde!

5 Tilbage til virkeligheden: Fra tre sektorer - til et par tusind aktører! Lægehuset Bondovej Læge 1 Læge 2 Læge 3 Almen praksis Læge 4 Læge 5 Hospital Sygeplejerske 1 Sygeplejerske 2 Sygeplejerske 3 Sygeplejerske 4 Sygeplejerske 5 Kommune

6 Arbejdsdeling og kompleksitetsforøgelse I et system med 3 aktører introduceres 2 nye: Fra 3 til 5 aktører: Under en fordobling Fra 3 til 10 relationer: Mere end en tredobling! Kan skabe mere netværks- nedbrydning, end sammenhæng! Hospital Tværsektorielt udgående team Almen praksis Kommune Tværsektoriel koordinator

7 Sammenhæng via koordinatorer Eksempel: Sundhedsfaglig kontaktperson Fokus: patientoplevet kontinuitet Long time coming Fra Lægeforeningen i 1995, over Sygehuskommissionen i 1997, Speciallægekommissionen i 2000, Regeringsstrategi i 2003, økonomiaftalen m amterne i 2005, lovfæstelse i 2009 ( 90a) og DDKM. En rejse fra generelle visioner og mål til regler, love og konkrete modeller (procesmål).

8 Hvad er kontaktpersonordningen? Hverken en nødvendig eller en tilstrækkelig forudsætning for patientoplevet kontinuitet Fordi kontinuitet kan skabes uden kontaktpersonordning. Og fordi kontaktpersonordning ikke garanterer kontinuitet: Da jeg kl i hospitalstøj og kørestol (på vej hjem) passerede min kontaktsygeplejerske, som jeg ikke havde været i kontakt med under indlæggelsen (7 dage i alt), bemærkede jeg det og fik svaret: Enhver ved, at kontaktsystemet ikke fungerer!. (L. I. Andersen, tidl. patient og tidl. ledende overlæge i Kronik, UfL 2011;173(38):2368) Kontaktpersonordningen er en mulig anledning til ledelse med fokus på kontinuitet hvad lederne formår at gøre den til!

9 Fra kontaktperson til koordinatorer generelt Variationer over samme tema: Casemanager, tovholder udskrivningskoordinator, forløbskoordinator, sundhedskoordinator, Koordinatorers typiske opgaver: Skabe organisatorisk koordination mellem aktører, enheder og deres ydelser Skabe patientoplevet kontinuitet mellem ydelser fra forskellige enheder i konkrete forløb Sammenhængsmedarbejdere fx koordinatorer er et synligt, realiserbart tiltag Men er det løsningen på sammenhængsproblemerne?

10 Kan og bør koordinatorer løse opgaven? Tværsektorielt Direktion Områdeledere Hele sektoren Mellem Er det overhovedet det rigtige vi gør? områder Driftledere Frontlinjemedarbejdere Mellem driftsenheder Det enkelte forløb Gør vi det godt nok? Ændre rammerne Justering indenfor rammerne

11 Koordinatorer og ledelseskompensation: Sammenhæng er ledelsernes raison d être

12 Koordinatorer og ledelseskompensation: Sammenhæng er ledelsernes raison d être Man får ikke forløb på sygehuse med mindre, man får noget ledelse, som går på tværs af det etablerede system. Man bliver nødt til at have en betydelig ledelsesmæssig kraft, der har en tyngde, der kan måle sig med den ledelseskraft, som bliver udøvet i siloerne. Pludselig får vi en situation hvor forløbet prioriteres over den vertikale prioritering indenfor søjlen, og det er jo fundamentalt nyt. Det kan man kun gøre, hvis de der leder på tværs udstyres med så mange striber på skuldrende, at de faktisk kan gøre det. Det nytter ikke noget, hvis det er en ung sygeplejerske, som skal konkurrere med en velestimeret overlæge. (ledende embedsmand)

13 Argumenterne imod koordinatorer Øger specialiseringsproblemet Skaber (endnu) mere arbejdsdeling og koordinationsbehov - det løser ikke problemerne. Symptombehandling Koordinatorer er, og kan kun lave symptombehandling og lappeløsninger i et system, der ikke fungerer. De kan ikke helbrede det. Ledelseskompensation At skabe sammenhængende opgaveløsning er ledelsernes mest fundamentale opgave og ansvar. Koordinatorer skaber ofte sammenblanding af ledelse og medarbejderroller: Uddelegering af ledelsesansvar uden ledelseskompetence og ledelsesmæssig backup.

14 Argumenterne for koordinatorer Erfaringerne viser at nogen skal have ansvaret for at sikre at der skabes koordination ellers sker der slet ikke noget. Og hvis ledelsen ikke gør det så er koordinatorer bedre end ingenting. Koordinatorer er en realitet: Lad os få det bedste ud af det!

15 Sammenhængsmedarbejdere i sundhedsvæsenet: Fra kompensation til reparation: Hvordan? Koordinatorer oplever systemet i patient/borgerhøjde og på tværs, og ser patienternes/borgernes problemer Koordinatorer har derfor en guldgrube af problemer (og løsninger?) som kan anvendes systematisk af ledelserne Koordinatorers oplevelser af og med systemet er en helt unik og central kilde til organisationsudvikling. Koordinatorer kan anvendes som problemstøvsugere for lederne, som har ansvaret for at skabe sammenhæng.

16 Sammenhæng via patientforløb Eksempel: Pakkeforløb Fokus: Organisatorisk koordination Long time coming: Fra accelererede patientforløb, NIP, lungepakke på Vejle i 1999, diverse kræftplaners anbefalinger til 34 nationale pakkeforløb for kræft (og 4 for hjerter) En rejse fra generelle visioner og mål til regler og konkrete modeller (procesmål).

17 Patientforløb er processtandardisering Variationer over et standardiseringstemaet: Kliniske retningslinjer, forløbsprotokoller, accelererede patientforløb, pakkeforløb for kræft og hjerter, udskrivnings / indlæggelsesaftaler, etc. Patientforløb er standardisering af ydelser / indhold af (vente)tidsintervaller (sampakning af ydelser) af information Hvad er standardiserede patientforløb i praksis? En mulig anledning for ledelserne til at implementere i praksis

18 Sundhedsaftaler i praksis Fra visionære aftaler - til ændringer i praksis? Sektorovergange i sundhedsaftaler og sektorovergange i praksis: To sider af samme sag? Implementering forbliver mangelfuld: Hvad skal der til for at medarbejdere følger aftaler? Kender de den? (hvad gør ledelserne for at de faktisk kender aftalerne?) Giver det mening i hverdagen? (hvad gør ledelserne for at få det til at give mening?) Understøtter systemerne aftalen? (hvad gør ledelserne for at sikre at aftalen i praksis er indarbejdet i systemer og arbejdspraksisser?) Monitorering? (hvad gør ledelserne for at vise, at det er alvor? Hvordan monitorere de og følger de op på aftalerne i hverdagen?)

19 Ledelsesopgaven redefineret Det der foregår i den enkelte afdeling, foregår mange gange meget fornuftigt. Men når vi går på tværs af afdelingerne, så bliver det problematisk. Den hospitalsledelseskonstruktion vi har, burde i virkeligheden hele tiden kalibrere disse ting på tværs af afdelingerne, men det har de ikke været særligt gode til. Måske er det fordi vi har fået defineret ledelsesopgaven lidt forkert. For det er den grundlæggende udfordring, så snart vi inddeler en organisation i nogle kasser, og noget skal gå på tværs af kasserne. Det er et væsentligt kriterium for at lave et overliggende ledelseslag, at det kan sikre fleksibiliteten mellem kasserne, så de ikke optimerer for sig selv. Det er helt generelt slået fejl i det danske sundhedsvæsen. (Leif Vestergaard Pedersen, daværende sundhedsdirektør, Region Midtjylland)

20 Hvad aftaler kan og hvad ledelse skal Sundhedsaftaler (papir) Ledelsesopgaver (praksis) Fra visioner. Fra rutinemæssige ritualer.. Fra håb. Fra procesmål.. Fra idealer.. til realiteter til faktiske forpligtelser til målbar dokumenterbare facts til outcome til implementering Kræver massiv tværgående ledelse, kompetencer, vilje og mod

21 Sammenhængende set Sammenhæng handler ikke kun om de bløde værdier men om de hårde! Tilbage til virkeligheden med respekt for opgaven: Der skal ikke skabes sammenhæng mellem tre sektorer men mellem et par tusind aktører Hverken sammenhængsmedarbejdere eller patientforløb skaber sammenhæng pr. automatik: Sammenhængsmedarbejdere- fx koordinatorer er kun hvad lederne formår at gøre dem til i praksis: Koordinatorer kan anvendes som problemstøvsugere for lederne, som har ansvaret for at skabe sammenhæng. Patientforløb er en mulig anledning for ledelserne til at skabe koordination og kontinuitet i praksis Sammenhæng er ledelsernes raison d être - sundhedsaftalerne kan højest være et godt grundlag for at bedrive ledelse