Tværfagligt samarbejde En udfordring og en fordring i klinisk sygepleje

Transkript

1 KONFERENCEOPLÆG Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr Tværfagligt samarbejde En udfordring og en fordring i klinisk sygepleje Erik Elgaard Sørensen Indledning Samarbejde på tværs af fag i sundhedsvæsenet har været italesat gennem flere årtier. Hvor tværfagligt samarbejde tidligere blev fremhævet som uhyre vigtigt (1), fremstår det i dag som et nødvendigt krav for at kunne sikre patienten eller borgeren de bedste sundhedsydelser (2). Samtidig hedder det, at for at kunne bidrage til fællesskabet, skal den enkelte fagperson fastholde sin egen faglige forankring (1:108). Men hvad vil det egentlig sige? Det vil jeg forsøge at finde svar på i denne artikel, hvor jeg indledningsvis vil indkredse forståelser af begreberne tværfaglig, faglig, fag og sag. Dernæst vil jeg problematisere sygeplejefagets egen- og samfundslogiske udfordringer for afslutningsvis at komme med bud på udvikling af sygeplejefaget, set som profession i et mono- og tværfagligt perspektiv. Artiklen er baseret på mit indlæg på Klinisk Sygepleje Konference 2014 med titlen: Sygeplejen og den store stygge økonomi. Baggrund Tværfaglighed Tværfaglighed er allestedsnærværende og altid højaktuelt, hvilket afspejles i et stort antal bogudgivelser gennem årene (2-5). Mange sygeplejersker kender Lauvås og Lau vås bog om Tværfagligt samarbejd fra 2006, der viser, hvordan man kan lære at identificere og analysere faktorer af betydning for tværfagligt samarbejde. Forfatterne skelner mellem flere niveauer af tværfagligt samarbejde, nemlig det interdisciplinære, multidisciplinære, cross-disciplinære og det transdisciplinære. Niveauer, der kan forklare og åbne for en større forståelse for, hvad der er på spil i tværfaglige anliggender. Just og Nordentoft (2) dokumenterer tværfaglighedens renæssance med henvisning til en række politikpapirer, hvor tværfaglighed er sat i spil med medicinsk teknologivurdering (6), kvalificering af faglig indsats (7) og Den Danske Kvalitetsmodel, IKAS, (8). Højholdt (9) har ønsket at lave en håndbog med konkrete redskaber til udvikling af et tværprofessionelt samarbejde, mens Hjortbak (5) ser på det tværgående perspektiv i Sundhedsvæsenet som den helt store udfordring i nutidens og fremtidens sundhedsvæsen. Uden at jeg har til hensigt at anmelde disse tre bøger, har de fællestræk. Den primære målgruppe er studerende og professionelle i sundhedsfeltet (2,5) og andre praksisfelter (9). Desuden er der en række forskellige begreber i spil, fx tværfaglig, tværprofessionel og tværgående, som alle udlægges eller defineres i forskellig grad. Alle tre bøger efterlader læseren med spørgsmål om, hvilken betyd- Klinisk_Sygepleje_ indd 19 03/07/

2 20 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr ning den faglige, den monofaglige disciplin eller enkelte profession har for det tværdisciplinære, flerfaglige, det tværfaglige eller det tværprofessionelle samarbejde? Mere konkret kan man efterlyse viden om, hvilken betydning faglighed har i tværfaglige sammenhænge. Forfølges denne efterlysning i en søgning på sygepleje og tværfaglighed, peger studier på, at samarbejde blandt sundhedsprofessionelle er nødvendigt for at sikre god sygepleje (10,11) og at dette samarbejde er placeret i en kontekst af magt og kontrol (12,13). Flere studier omhandler i særdeleshed betydningen af sygeplejerskers indsats i tværfaglige samarbejder, typisk mellem læger og sygeplejersker (11,12), eller samarbejde mellem sundhedsprofessionelle rettet mod særlige kliniske problemstillinger som fx respiratoraftrapning (14,15). Samtidig med at det konkluderes, at uddannelsesprofil og færdigheder har betydning for sygeplejerskers evne til samarbejde (15), efterlyses mere viden om interprofessionelt samarbejde og sygeplejerskers autonomi (16). Fag og sag Allerede tilbage i 1980 erne beskæftigede filosoffen Hans Fink (17) sig med forståelsen af fag og sag. I Finks tænkning om praktiske fags identitet og udvikling, skelner han imellem et fags inderside og yderside. Finks tanker blev videreført af sygeplejerske og filosof Merry Scheel ( ), der betegner sygeplejefagets inderside som fagets egenlogik, eller som fagets fag. I grunduddannelsen til sygeplejerske tilegner studerende sig sygeplejefagets begreber, teorier, metoder, værdier og færdigheder, bliver faglige og får en sygeplejefaglig identitet. Sygeplejefagets yderside betegner Scheel som fagets samfundslogik, som fagets sag, dét som faget retter sig imod, altså typisk det syge og sårbare menneske. Sygeplejefagets yderside omhandler de samfundsmæssige betingelser, rammer og strukturer, hvori faget befinder sig og sygeplejersker udøver deres virksomhed (1,17-20). Sygeplejefagets inderside i form af egenlogikken er ikke målet i sig selv, men derimod til for den samfundsmæssige opgave faget har, dvs. samfundslogikken. Faget er således vejen til sagen. Sygeplejefaglighed kan dermed ikke ses isoleret fra sagen den samfundsmæssige opgave men må fortløbende anskues i relation til og justeres i takt med den samfundsmæssige udvikling. Ifølge Scheel (20) er kvalificeret tværfagligt samarbejde uhyre vigtigt i sundhedsvæsenet, og en forudsætning herfor hviler på faglige identiteter. Hun identificerer to faldgruber, som man må undgå at falde i. For det første må sygeplejersker ikke være i tvivl om, hvad deres fag kan bidrage med, i så fald risikerer samarbejdet at blive på den faggruppes præmisser, som ikke er usikker på, hvad faget kan tilbyde. For det andet er det nødvendigt at undgå faglig etnocentrisme, hvilket vil sige, at man kun kan anskue andre fag på sit eget fags præmisser. Denne udlægning af dialektik mellem fag og sag, mellem egenlogik og samfundslogik, udgør grundlagstænkningen i det følgende, hvor jeg indledningsvis vil sætte rammen med en fortælling om Claras sidste rejse. Med fortællingen ønsker jeg at rette fokus mod sygeplejefagets fag og sag, som det kommer til udtryk i en konkret praksis i dagens Danmark. Med fortællingen præciserer jeg, at jeg taler ud fra en hospitalskontekst. Klinisk_Sygepleje_ indd 20 03/07/

3 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr Claras sidste rejse Clara er en ældre dame sidst i 80 erne, som bliver indlagt en lidt mørk tirsdag eftermiddag midt i februar måned akut på en medicinsk afdeling. Clara har været alene siden ægtefællen døde for 10 år siden. Hun bor stadig i huset og klarer det meste selv med lidt hjælp fra en søn og datter. I den senere tid har datteren været der et smut hver dag og hjulpet med nogle praktiske ting. Clara har den seneste tid haft problemer med at få luft, det har knebet med appetitten, og hun har haft kvalme. Det har bekymret datteren, der har forlangt, at der skulle ske noget, og at Clara skulle til læge. Egen læge valgte da også at indlægge Clara akut. Claras datter er med hos lægen, hun kører selv Clara op til sygehuset og er med ved indlæggelsen. Den modtagende læge noterer i journalen, at patienten er overraskende frisk og velbevaret. Claras datter siger senere til sygeplejersken, der tager mod Clara, at hun også hjælper moderen lidt med nogle praktiske ting. Sygeplejersken smiler og siger, mens hun kigger over på Clara, at det i betragtning af datoen på fødselsattesten er rigtig flot, at Clara kan klare sig helt uden hjælp fra hjemmeplejen, og noterer, at Clara bor i mindre hus, er stort set selvhjulpen og aktuelt ikke er tilknyttet hjemmeplejen. Efter en akut røntgenundersøgelse af thorax viser det sig, at der er en del væske ved lungerne, som skal udtømmes, og der skal sendes prøver af sted for at finde ud af årsagen. Clara får en plads som nr. fem på en firesengsstue en af de andre patienter bliver dog i løbet af aftenen flyttet til en anden stue, da hun begynder at få diarré. Tidligt næste dag får Clara foretaget en pleurapunktur, og der bliver udtømt en del pleuravæske, der sendes til diverse undersøgelser. Clara har nu nemmere ved at få luft. Appetitten kniber det dog fortsat noget med. Det bliver aftalt, at Clara skal blive på afdelingen, indtil prøvesvaret foreligger der kan godt gå nogle dage, får hun at vide. Clara passer sig selv på afdelingen. Det er jeg jo vant til, siger hun til dem, der spørger, om hun vil have lidt hjælp. Efter et par dage på afdelingen begynder Clara også at få diarré. Sidst på natten bliver det så voldsomt, at hun ikke når ud på toilettet, og hun bliver nødt til at ringe efter en sygeplejerske. Næste formiddag bliver hun flyttet ind på en tosengsstue sammen med den anden dame med diarré. Clara får at vide, at de måske kan smitte andre, så Clara vælger at blive mest muligt på stuen. Hun bliver også mere og mere træt, ligger meget i sengen. I løbet af de næste dage fortsætter diarréen. Hun skal hele tiden på toilettet, men har svært ved at nå derud, så der står en bækkenstol ved siden af sengen. Clara vil helst have en ble på, da det også begynder at knibe med at holde på vandet. Hun får at vide, at hun har fået blærebetændelse. Clara får at vide, at hun ikke drikker nok, og man vælger at give ekstra væske intravenøst. I mellemtiden er svaret kommet på den første undersøgelse, og Clara har fået at vide, at det er lungekræft. Det var hun sådan set godt klar over. Clara regner selv med at det nok hænger sammen med de pletter på lungerne, hun hørte lægen tale om. Det bliver samtidig igen værre med at få luft, og det bliver nødvendigt med en ny pleuracentese. Man vælger dog at udskyde undersøgelsen, da hun har så Klinisk_Sygepleje_ indd 21 03/07/

4 22 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr meget diarré. Så 10 dage efter hun blev indlagt, foretages en ny pleuracentese. I forbindelse hermed lægger man et dræn. Samtidig bliver Clara flyttet til en anden sengeafdeling på sygehuset. Ved modtagelsen på den nye afdeling fortæller datteren til personalet, at Clara stort set ikke har hverken spist eller drukket noget i 10 dage. Clara er ked af, at datteren blander sig for meget. Hun synes, at de alle sammen er rigtig søde og gerne vil gøre det godt. De har bare alt for travlt, og det er da klart, at der er nogen, der har meget mere brug for hjælp, end hun har. Datteren fortæller, at hun synes, at det har knebet med den personlige hygiejne. Det gør lidt ondt at se, at moderen ikke har fået sig vasket ordentligt, og at tøjet er beskidt, når hun kommer om eftermiddagen. Clara siger selv, at hun er for træt til at gøre det store ud af det, og at det ikke er til med alle de slanger. Claras datter siger, at hun har sagt det til personalet flere gange. De har sagt, at det skal de nok være opmærksomme på, men det har hele tiden været nye folk, der er på moderens stue. Tit har datteren, når hun har været der om eftermiddagen, både hjulpet med en fugtig klud og forsøgt at hjælpe Clara med at få spist og drukket lidt. Inden hun er gået hjem om aftenen, har hun hjulpet moderen med at få børstet tænder. Hun har været lidt i tvivl, om det var i orden for personalet, men de har da ikke sagt noget til det. På den nye afdeling hjælper personalet Clara med den personlige hygiejne, og det viser sig næste dag, at Clara har et trykmærke bagpå. Clara har mange smerter ved drænet, hun orker ikke at blive vendt hele tiden, og der bliver hurtigt en forværring af tryksåret bagpå. Drænet bliver fjernet efter et par dage. Der er imidlertid blevet givet en del smertestillende medicin, og maven er nu gået helt i stå. Det går i det hele taget meget hurtigt tilbage, og Clara siger selv, at der ikke skal gøres mere. Det bliver aftalt, at Clara skal hjem så snart som muligt, og at hjemmeplejen skal involveres, sådan at Clara kan få den hjælp, der er behov for. Der bliver aftalt et møde tre dage senere. Her skal både Clara og Claras søn og datter deltage. Efter to dage sover Clara stille ind en frostklar onsdag morgen først i marts 22 dage efter, at hun blev indlagt. Sygeplejefagets egenlogik Nogle vil kunne kritisere mig for at vælge en fortælling som denne, hvor så meget er i spil. Mit valg er velovervejet, for det er min oprigtige mening, at vi skal turde lade vores praksis være genstand for refleksion, kritisk udforskning og diskussion. Kun derved kan vi udvikle og forbedre faget. Den svenske filosof Bengt Molander (21) argumenterer for, at det er nødvendigt at holde praksiskundskab levende. Han uddyber og siger, at det forudsætter interesse og personlig vilje at holde sine kundskaber levende. Han siger samtidig, at deltagelse foretaget på baggrund af tillærte rutiner ikke er tilstrækkeligt. Ifølge Molander må man veksle mellem ubetinget at stå for dét, man kan, og at åbne sig for andres kundskab med henblik på forbedringer af virksomhedsudøvelsen. Altså fx gå i dialog med sine kolleger og diskutere, hvorfor vi gør, som vi gør. Den amerikanske sygeplejerske og forsker Diane Fesler-Birch foretog i 2010 en undersøgelse af, hvornår og i hvilken grad operations- Klinisk_Sygepleje_ indd 22 03/07/

5 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr sygeplejersker evner kritisk refleksion (22), med henvisning til at desto højere grad af kritisk refleksion, desto bedre patientoutcome (23). Hun anvender en såkaldt critical thinkingmodel og når frem til, at på en skala fra 1 til 4, hvor 1 henviser til ingen kritisk refleksion og 4 henviser til kompleks kritisk refleksion, så scorer 92 operationssygeplejersker 2,12. Fesler-Birch konkluderer, at dette niveau kan få konsekvenser set i et patientperspektiv, fordi problemstillinger undervejs i et operationsforløb kan kræve hurtig klinisk beslutningstagning, der forudsætter kritisk refleksion. Med undersøgelsen om kritisk refleksion og Molanders budskab om at holde praksiskundskab levende kan man med rette spørge ind til fortællingen om Clara og ind til sygeplejefagets egenlogik. Jeg tror, vi er mange sygeplejersker, der vil mene, at den sygepleje, som Clara ifølge fortællingen modtager, kan udlægges som mangelfuld. Vi forholder i så fald til sygepleje ud fra nogle bestemte forestillinger og en viden om, hvad sygepleje er. Men hvad er sygepleje da? Ja, hvordan kan sygepleje forstås? Eller hvordan skal sygepleje forstås? De spørgsmål har mange stillet før mig, og svaret afhænger af, om man fx går til historien og udlægger fire generationer af sygeplejeteoretikere, sådan som de er udlagt af Hall (24) og senere af Martinsen med flere (25) i bogen med titlen Patientperspektivet. I samme bog har man også valgt at gå til klinisk sygeplejepraksis, for at indkredse forståelsen. Sådan som jeg fx gjorde i min ph.d.-afhandling (26,27). Der er tale om en etnografisk undersøgelse over 11 måneder af ledende sygeplejerskers praksis, og da det er velkendt, at ledende sygeplejerskers praksis har betydning for måden, hvorpå sygeplejersker udfylder deres rolle (28), kan jeg bruge undersøgelsen til at indkredse en forståelse af sygepleje, som den kan komme til udtryk i praksis. I undersøgelsen identificeres tre lederroller, med hver deres særegne forståelser af sygepleje. Henholdsvis klinikeren, administratoren og hybridlederen. I rollen som kliniker, er ledelsespraksis kendetegnet ved deltagelse i klinisk praksis; sygepleje kommer til udtryk som en sygdoms- og driftsorienteret praksis, og der lægges en distance til teori og forskning. I Scheels terminologi en prakticistisk praksis (1:241). I rollen som administrator er ledelsespraksis kendetegnet ved ren administration og drift. Sygepleje og omsorg italesættes med afsæt i sygeplejeteorier, mens behandling afvises som en del af sygeplejerskens arbejde. Der ses imidlertid ingen sammenhæng mellem intentionen om den omsorgsfulde sygepleje, og måden hvorpå den viser sig i klinisk praksis. I Scheels terminologi en teoretisk apraktisk praksis (ibid.). I rollen som hybridleder er ledelsespraksis kendetegnet ved forståelse for og italesættelse af den konkrete, den grundlæggende og den specielle sygepleje og sygepleje som en kollektiv praksis. Og den viser sig som sådan. Udvikling og forskning praktiseres med afsæt i erfaring og konkrete kliniske problemstillinger med henblik på udvikling og forbedring. I Scheels terminologi en teoretisk velbegrundet praksis (ibid.). Med de tre roller praktiseres ledelse af og i sygeplejen tilsyneladende med afsæt i forskellige forståelser. Hvordan kan det mon være? Jeg vil indkredse det spørgsmål yderligere, ved at se nærmere på sygeplejefagets egenlogiske udfordringer. Klinisk_Sygepleje_ indd 23 03/07/

6 24 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr Sygeplejefagets egenlogiske udfordringer I undersøgelsen af de ledende sygeplejerskers praksis ser jeg en række iboende modsigelser mellem teori og praksis. Modsigelser, fordi jeg på den ene side ser klinikerens praksis og dennes forståelse af sygepleje som et håndværk under den medicinske profession, modsat hybridlederens praksis og dennes forståelse af sygepleje som et selvstændigt og ligestillet fag og som en profession, hvor forskning er nødvendig. Det kan skyldes måden, hvorpå sygepleje som fag har udviklet sig på gennem tiden. Forskellige uddannelsesbekendtgørelser med meget forskellige mål, værdigrundlag, teoretisk indhold og metoder har set dagens lys i henholdsvis 1956, 1979, 1990, 2001 og 2008, ligesom det er blevet muligt at videreuddanne sig på kandidat- og ph.d.-niveau. Som sådan har faget ændret karakter i en bevægelse fra kald (29) over fag til en såkaldt praksisdisciplin, forstået som en praksis, der altid må være teoretisk velbegrundet, og hvor forskning er nødvendig (1). Denne professionalisering skab - te debat herhjemme i Danmark for mere end 10 år siden, som den gjorde det i Norge i begyndelsen af 1980 erne, da sygeplejerskeuddannelsen blev et universitetsstudium. Debatten skabte skillelinjer i forholdet mellem praksis og teori og et uklart fagsyn med diskussioner om, hvorvidt sygepleje er et hånd værk eller en profession. Jeg er af den mening, at sygeplejefaget aktuelt set stadig slås med disse iboende modsætninger. Mine betragtninger understøttes af den ame rikanske filosof Mark Risjord (30), der er aktuel med bogen Nursing Knowledge, i hvilken han redegør for teori-praksis-forholdet. Risjord betegner dette forhold som stabilt igennem det første hundrede år af den moderne sygeplejes historie. En stabilitet som blev fastholdt gennem magt og autoritet, men som i 1980 ernes USA blev udfordret med sygeplejefagets selvstændiggørelse og bevægelse mod en profession og et deraf følgende motiv for etablering af forskning i sygepleje. Med en udtalelse om: that nursing theory and research were not sufficiently useful to the practitioner bliver et såkaldt gab mellem teori og praksis i sygepleje begrundet (30:18). Et gab, som vi herhjemme i Danmark også aktuelt slås med. Sygeplejefagets samfundslogik I det ovenstående er det anskueliggjort, hvordan sygeplejefagets placering i samfundsmæssige sammenhænge har været med til at påvirke fagets inderside. Som fag ligger sygeplejefaget placeret siden om side med andre fag, der skal indgå i tværfaglige sammenhænge. Vi hørte indledningsvis en række eksempler på, hvordan fagprofessionelle skal arbejde sammen i et politisk styret system. Men hvad kendetegner egentlig fagprofessionelle og samarbejde imellem disse? Professor Peter Kragh Jespersen ( ) har gennem mange år beskæftiget sig med fagprofessionelle i sundhedsvæsenet. Iføl ge Jespersen (31) og hans kollega Kirkpatrick (32) er de fagprofessionelle højtuddannede eksperter tæt på kerneydelsen. Der er typisk mange med en meget forskellig fagprofessionel baggrund i én og samme organisation. De er autonome, hvilket er nødvendigt for løsning af opgaver i organisationen. Samtidig betyder Klinisk_Sygepleje_ indd 24 03/07/

7 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr en stærk autonomi, at det kan være vanskeligt at få fagprofessionelle til at arbejde sammen mod fælles mål i en organisation. Endelig når Jespersen i sin forskning af fagprofessionelle, som fx læger og sygeplejersker frem til, at de er selvstændige, udviklingsorienterede, initiativrige og engagerede. Seniorforsker på Copenhagen Business School Helle Hein fører os op til dato, hvad angår kendetegn ved fagprofessionelle. Hun ligger fuldstændig på linje med Peter Kragh Jespersen, men når flere skridt videre, dels gennem sit ph.d.-projekt med titlen Mellem konflikt og koncensus: Dialogudvikling på hospitalsklinikker (33) og senest med bogen om primadonnaledelse (34), baseret på næsten fire års etnografisk arbejde på Det Kgl. Teater. I bogen præsenterer Hein fire arketyper af medarbejdere, som har hver deres motivations profil. Det drejer sig om primadonnaen, præstations-tripperen, pragmatikeren og lønmodtageren. Med Heins forskning understreges det, hvorfor dialog mellem fagprofessionelle kan være vanskelig. På helt samme vis, som jeg fandt det i undersøgelsen af ledende sygeplejerskers praksis (26,27), afhængig af hvorvidt rollen som kliniker, administrator eller hybridleder indtages. Klinikerens praksis kendetegnes som prakticistisk, og tværfagligt samarbejde viser sig her som kortsigtet, uroligt, reaktivt og tilpassende til andre faggrupper, fx underlagt den medicinske profession. Med Lauvås og Lauvås (3) at forstå som et cross-disciplinært samarbejde (én faggruppes mening ophøjes uden videre til et selvfølgeligt grundlag for andre fags bidrag og bliver dermed bestemmende). Administratorens praksis kendetegnes som teoretisk apraktisk, og tværfagligt samarbejde viser sig ved isolation og alliancedannelse, når det er betimeligt, forstået som multidisciplinært (hvert fag bidrager til en sag uden direkte kontakt mellem fagene). Hybridlederens praksis kendetegnes som teoretisk velbegrundet med et deraf følgende personligt mod. Tværfagligt samarbejde viser sig som en tværfaglig anerkendelse med deraf følgende interdisciplinært samarbejde, hvor frembragte monofaglige argumenter syntetiseres på tværs af faggrænser. Denne form for samarbejde kan imidlertid også udvikle sig til en kamp om magt, fag og ledelse, men her kommer personlige egenskaber forud for faglige kvalifikationer. Identificeringen af de tre roller kan anskues som empiriske bidrag til Scheels normative betragtninger om de to faldgruber, som man må undgå at falde i, når det drejer sig om tværfagligt samarbejde. Klinikerens underlæggelse af den medicinske profession kan ses som et samarbejde baseret på andre faggruppers præmisser, hvilket ifølge Scheel kan tyde på en usikkerhed på, hvad eget fag kan bidrage med. Modsat administratoren, der tilsyneladende isolerer sig fra andre og anskuer samarbejde gennem sit eget fags teoretiske præmisser og dermed risikerer at havne i faglig etnocentrisme. Hybridlederen derimod synes at undgå de to faldgruber. Men hvad er det da, at hybridlederen kan bidrage med i tværfaglige sammenhænge? Ja, ifølge undersøgelsen af de ledende sygeplejerskers praksis (27) har hybridlederen en mening om den gode sygepleje og kan italesætte den præcist, fx med henvisning til personlig hygiejne, ernæring, smerter, mobilisering, kommunikation og situationsbestemt opmærksomhed. Ikke set som isolerede opgaver, men i en helhed prioriteret afhængig af den enkelte patient. Klinikeren og administra- Klinisk_Sygepleje_ indd 25 03/07/

8 26 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr toren er langt fra så præcise. Men har det da nogen betydning for samarbejde i tværfaglige sammenhænge, at man er så præcis og klar i sine formuleringer om, hvad sygepleje er? Lad os i den forbindelse se nærmere på hvordan samarbejde kan forstås. Hvordan kan samarbejde forstås? Den tyske systemteoretiker Niklas Luhmann ( ) er kendt for sin tænkning om sociale systemer, der meget forenklet sagt kan kommunikere med hinanden. Organisationer er det, Luhmann betegner som autopoietiske systemer, dvs. de er åbne og lukkede på én gang; de kan irriteres fra omverdenen, men irritationerne har først effekt, når de bringes ind i organisationen og giver mening her. Et system kan fx være politik eller økonomi (35,36). Hvert system har et medie, et fælles omdrejningspunkt for kommunikation, som gør kommunikation i og mellem systemerne lettere. Politikkens medie er magt, økonomiens medie er penge. Hvert medie er struktureret med en såkaldt binær kode, der gør et system i stand til at handle. Koden har en plus- og minusværdi, hvor plusværdien betegner mulighed for tilslutning, og minusværdien betegner, at tilslutningsmuligheder kunne være anderledes. Det politiske systems medie er magt, den binære kode er regering/ opposition (magt/ikke magt), og det økonomiske systems medie er penge og den binære kode er betaling/ikke betaling (at have penge/ ikke have penge). Systemerne anvender deres binære kode til at navigere med. Om medier siger Luhmann, at desto mere de udvikler sig, desto mere lukker de om sig selv. Det er vigtigt, at hvert medie er i stand til at fastholde sin identitet og har kraft til at isolere sig. Men der er en risiko for, at medier bliver asociale, såfremt de lukker sig for meget om sig selv. Fx når økonomi som system satser benhårdt på profit, og der ikke tages højde for social og økologisk balance. Luhmann taler om grumsede medier. Jo mere grumset, desto mindre kommunikation, fordi der konstant er problemer med at fortolke mediet konkret. Jo større entydighed et medie kan skabe, desto større er dets evne til at skabe institution (35). Overfører vi denne tænkning til sygeplejefaget, kan betegnelsen patient beskrives som systemets medie for dét at være syg. Men hvad er da den binære kode for patient? Ja, skal vi sammenfatte de foranstående betragtninger om, at der eksisterer flere forskellige forståelser af, hvad sygepleje er (fx håndværk eller praksisdisciplin), er der noget, der tyder på, at den binære kode er dét, som Luhmann betegner som grumset. Og set i lyset af at systemer navigerer efter deres binære kode, er der noget, der tyder på, at forskellige forståelser af sygepleje skaber ustabile strukturer, hvormed faget ikke kan irritere andre systemer i tilstrækkelig grad, ligesom andre systemer ikke ser sygepleje som et fag, der gør en forskel i tilstrækkelig grad. Inspireret af Luhmann, men sagt på en lidt anden måde, mangler sygeplejefaget kendetegn, hvilket svækker den faglige identitet og fører til tab af fodfæste. Det vanskeliggør identifikation, orientering og argumentation internt og i tværfaglige sammenhænge. Klinisk_Sygepleje_ indd 26 03/07/

9 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr Sygeplejefagets samfundslogiske udfordringer Hvad kan vi så udlede af den foranstående udlægning af fortællingen om Clara og om sygeplejefagets egen- og samfundslogik? Jeg mener, at der er grundlag for at udlede, at dialektikken mellem sygeplejefagets fag og sag overordnet set er vigende, og at sygeplejefagets historie har bidraget til et pluralistisk forståelsesgrundlag, der ikke giver mening blandt fagets egne udøvere eller samarbejdspartnere. På den ene side er der ingen tvivl om, at fagets placering i samfundsmæssige sammenhænge, med et ubønhørligt krav om øget akti vitet og drift for stadigt færre ressourcer, risikerer at indsnævre sygepleje til, hvad Kari Martinsen kalder for teknisk instrumentel livsforståelse (25). På den anden side mener jeg heller ikke, at der kan være tvivl om, at syge plejefaget som profession, og vi som fagets udøvere, står overfor nogle udfordringer om at tage vare på fagets inderside. Jeg mener, at det er en fordring, vi har, fordi vi som sygeplejersker tager vare på syge, sårbare og svage mennesker. Professionsudvikling prioriterede indsatsområder Med baggrund i den foranstående udlægning af sygeplejefagets egen- og samfundslogiske udfordringer, herunder begreberne tværfaglig, faglig, fag og sag, anbefaler jeg en genopretning af dialektikken mellem fagets inderside (fag) og yderside (sag). Jeg mener, at det i den forbindelse er særlig vigtigt at fokusere på fagets inderside. For det første vil jeg argumentere for vigtigheden af, at sygeplejersker har et afklaret forståelsesgrundlag at tænke, praktisere og italesætte sygepleje ud fra. Dernæst må sygeplejefaget som profession stille og roligt videreudvikle sit eget vidensgrundlag og yderligere få indkredset og dokumenteret, hvad sygepleje er. Det vil tilføre fagets inderside mere stabile strukturer, hvilket kan give mening blandt fagets egne udøvere og andre samarbejdspartnere. I sidste ende handler det om at bidrage til en proaktiv professionsbaseret adfærd, som slår igennem i mono- og tværfaglige sammenhænge. Hvad angår et afklaret forståelsesgrundlag for sygepleje vil jeg igen vende mig mod Risjords (30:180) bog om Nursing knowledge. I bogen diskuteres bl.a., hvorvidt der er brug for modeller om, for og af sygepleje. Risjord henviser i den forbindelse til bl.a. Henderson og Orlando, som udviklede modeller om sygepleje, som har haft til formål at beskrive sygeplejen, som den burde være og burde udføres af sygeplejersker, altså normative betragtninger. En sådan normativ top-down-betragtning kan kritiseres, fordi den ikke inkluderer den enkelte sygeplejerskes tanker, holdninger og refleksioner og ej heller patientens, det kliniske eller ledelsesmæssige miljø. Ikke desto mindre kan en model ses som en forståelsesramme, som man kan tænke og argumentere ud fra. Som det hedder: A conceptual model of nursing can play a crucial role by making some aspects of professional practice explicit (ibid.). Ingen kan være i tvivl om, hvilken forståelsesramme jeg tænker ud fra. Scheels tænkning om sygeplejen som en interaktionel praksis, som jeg stiftede bekendtskab med tilbage i begyndelsen af 1990 erne, er blevet til, hvad jeg kalder my Klinisk_Sygepleje_ indd 27 03/07/

10 28 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr backbone in nursing (37). Jeg har argumenteret for sygepleje, for rammer og vilkår og for forskning med afsæt i denne forståelse. Men et sådan top-down-perspektiv på sygepleje er ikke tilstrækkeligt. Ifølge Risjord må vi ligeledes anlægge et buttom-up-perspektiv, og her kommer videreudvikling af fagets vidensgrundlag, baseret på klinisk praksisnær forskning, ind i billedet. Det betyder, at forskning i klinisk sygepleje må tage afsæt i problemstillinger, sådan som de opleves af sygeplejersker i praksis, og at den nye viden, der generes, skal kunne tale til sygeplejersker og være anvendelig i klinisk praksis, for i sidste ende at komme vores patienter til gavn (30: 75). På Aalborg Universitetshospital igangsatte vi i oktober måned 2013 år et femårigt forskningsprogram i klinisk sygepleje med titlen: Patienten i front forskning i centrum (38). Programmet har netop fået bevilget 3 mio. kr. i fondsstøtte og forventes at initiere 40 forskningsprojekter, og den nye viden, der genereres, skal kunne forbedre den kliniske sygepleje og styrke den sygeplejefaglige professionalitet. Projektet er godkendt i udvidet hospitalsledelse, dvs. at det er ledelsesmæssigt og tværfagligt forankret, idet alle otte klinikker på Aalborg Universitetshospital har forpligtiget sig til at indgå heri. Denne tværfaglige opbakning har ikke været et problem, måske fordi en velfungerende forskningsenhed for klinisk sygepleje med dedikerede forskere har sendt klare signaler ud i organisationen igennem årene og vist resultater på lige vilkår med andre forskningsenheder på hospitalet. Dertil kommer et sidste aspekt, som jeg slet ikke har været omkring i dette oplæg: Det mellemmenneskelige samspil og dets betydning for samarbejde. Professor og ledelsesforsker Kurt Klaudi Klausen taler om lederegenskabers betydning for ledelsespraksis, fx selvtillid (mod), udstråling, gennemslagskraft og hvordan man forholder sig til andre mennesker (39:232), mens den amerikanske ledelsesforsker Jody Gittell (40) har påvist betydningen af det respektfulde samarbejde mellem mennesker i sin teori om relationel koordinering. I forbindelse med deltagelse i Research Management Course på Copenhagen Business School hørte jeg et foredrag af Flemming Besenbacher, professor på Aarhus Universitet. Som han udtrykte sig: Selv om du arbejder tværfagligt, skal du ikke opgive din faglighed. Ifølge Besenbacher er faglighed og lederegenskaber betydningsfulde for tværfagligt samarbejde. Om det sidste sagde han følgende, og lad det være mine afsluttende bemærkninger: Det (samarbejde) er en KÆR pligt, en glæde og ikke blot noget, der skal overstås. Gør hvad der forventes og mere til. Vær der helst lidt før end nødvendigt. Let andres byrder og forvent ikke, at de letter dine. Det personlige ansvar er forudsætningen for at være med i et fællesskab. Stil dig selv spørgsmålet: Hvad kan du gøre for samfundet? Gå forrest, men vær ikke demonstrativ. Bed dine kolleger tage ansvar, kontrollér ikke, men vis forpligtende tillid og du får ansvarlighed. Tillid og tillidskultur bygges op af holdninger og er en målbevidst indsats. Vær troværdig. Respekt og ydmyghed må udvises, hvis andre også skal lykkes. Vis i enhver situation, hvordan du møder mennesker. Tag sagen og opgaven højtideligt ikke dig selv. Re- Klinisk_Sygepleje_ indd 28 03/07/

11 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr agér, hvis ikke respekten trives i din organisation. Taksigelse: Tak til Mona Kyndi Pedersen, cand.cur., cand. pæd., ph.d.-studerende, Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital, fordi du ville dele fortællingen om Claras sidste rejse med mig. Forskningsleder, lektor, cand.cur., ph.d. Erik Elgaard Sørensen Forskningsenhed for klinisk sygepleje Aalborg Universitetshospital og Klinisk Institut Aalborg Universitet Referencer 1. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. 3. udg. Vidensgrundlag etik og sygepleje. København: Munksgaard, Just E, Nordentoft HM. Tværfaglig praksis. København: Hans Reitzels Forlag, Lauvås K, Lauvås P. Tværfagligt samarbejde. Perspektiv og strategi. 2. udg. Århus: Klim, Højholdt A. Den tværprofessionelle praktiker. Om udvikling af tværprofessionelt pædagogisk arbejde. København: Hans Reitzels Forlag, Hjortbak BR. Sundhedsvæsenet på tværs opgaver, organisation og regulering. København: Munksgaard, Sundhedsstyrelsen. Medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, København, Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for den palliative indsats; sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ Den Danske Kvalitetsmodel IKAS. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Højholdt A. Tværprofessionelt samarbejde i teori og praksis. København: Hans Reitzels Forlag, Robnett MK. Critical care nursing: workforce issues and potential solutions. Crit Care Med; 2006; 34: Supplement: S O Brien JL, Martin DR, Heyworth JA, Meyer NR. Interdisciplinary nursing home practice: collaborative trust and decision making. Am J Nurs Pract; 2008; 12:57-8, Martin DR, O Brien JL, Heyworth JA, Meyer NR. Point counterpoint: the func- Klinisk_Sygepleje_ indd 29 03/07/

12 30 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr tion of contradictions on an interdisciplinary health care team. Qualit Health Res; 2008;18: Seenandan-Sookdeo, Kendra-Ann I. The influence of power in the Canadian healthcare system. J Adv Nurs Pract; 2012; 26: Egerod I. Mechanical Ventilator Weaning in the Context of Critical Care Nursing: A Descriptive, Comparative Study of Nurses Decisions and Interventions Related to Mechanical Ventilator Weaning. Ph.d.-afhandling; København: Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorg. 15. Rose L, Burns SM, Egerod I. International Perspectives on the Influence of Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation. Am J Crit Care 2011;20-1: Goodman B. Ms. B and legal competence: interprofessional collaboration and nurse autonomy. Nurs Crit Care 2004;9: Fink H. Faglighed og saglighed i filosofiundervisningen. Århus: Philisophia 1982; 9, Pedersen BD. Om ledelse, magt, tillid og kompetence i sygeplejen. I: Jensen TK et al. (red.). Grundlagsproblemer i sigeplejen. Århus: Philosophia, Pedersen BP. Sygeplejepraksis, Sprog og Erkendelse. Ph.d.-afhandling Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole. 20. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. Vidensgrundlag etik og sygepleje. København: Munksgaard, Molander B. Kunskap i hanling. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB, Fesler-Birch DM. Perioperative Nurses Ability to Think Critically. Manage Health Care 2010;19: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press, Hall EOC. Four Generations of Nurse Theorists in the U.S. An overview of their questions and answers. Vård i Norden; 1997;17: Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. 2. udg. Oslo: TANO A.S, Sørensen EE. Sygeplejefaglig ledelse. En empirisk undersøgelse af samspil mellem ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen. Ph.d.-afhandling; 2006, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet. 27. Sørensen EE, Delmar C, Pedersen BD. Leading nurses in dire straits: head nurses navigation between nursing and leadership roles. J Nurs Manag 2011;19: Kilpatrick K, Lavoie-Tremblay M, Ritchie JA, Lamothe L, Doran D, Rochefort C. How are acute care nurse practitioners enacting their roles in healthcare teams? A descriptive multiple-case study. Int J Nurs Stud; 2012;49: Malchau S. Kærlighed er tjeneste. Søster Benedicte Ramsing En biografi. Ph.d.-afhandling 1998, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole. Klinisk_Sygepleje_ indd 30 03/07/

13 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr Risjord M. Nursing Knowledge. Science, Practice, and Philosophy. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, Jespersen PK. Mellem profession og management. Ledelse i danske sygehuse. Kø - ben havn: Handelshøjskolens Forlag, Kirkpatrick I, Dent M, Jespersen PK. The contested terrain of hospital management: professional projects and healthcare reforms in Denmark. Curr Soc 2011; 59: Hein HH. Mellem konflikt og konsensus: Dialogudvikling på hospitalsklinikker. Ph.d.-afhandling; København: Handelshøjskolen, Copenhagen Business School. 34. Hein HH. Primadonna Ledelse når arbejdet er et kald. København: Gyldendal, Thyssen O. Penge, magt og kærlighed. København: Rosinante/Munksgaard, Thyssen O. Hjørnesten i Niklas Luhmanns systemteori. I: Tygstrup F et al. (red). Niklas Luhmann. Iagttagelse og paradoks. Essays om autopoietiske systemer. Moderne tænkere. København: Nordisk Forlag AS, Sørensen EE, Hall EOC. Seeing the big picture in nursing: a source of human and professional pride. J Adv Nurs 2011; 67: Aalborg Universitetshospital. Patienten i Front Forskning i Centrum. Et forskningsprogram med fokus på patient- og pårørendeinddragelse. Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital; Klausen KK. Skulle det være noget særligt? Organisation og ledelse i det offentlige. København: Børsens Forlag AS, Gittell JH. High Performance Health care Using the Power of Relationships to achieve Quality, Efficiency and Resilience. McGraw-Hill, Klinisk_Sygepleje_ indd 31 03/07/