Kønsforskelle i forløbet for børn med ADHD og effekter af medicin

Transkript

1 Kønsforskelle i forløbet for børn med ADHD og effekter af medicin Søren Dalsgaard Overlæge, senior forsker, lektor, ph.d. Det Nationale Center for Registerforskning (NCRR), Aarhus Universitet Børne- og ungdomspsykiatrisk afd., Sykehuset Telemark, Kragerø, Norge 2016 Potentielle interessekonflikter Har været konsulent for Sundhedsstyrelsen, De Nationale Kliniske Retningslinjer for børn og unge med ADHD, Institut for Rationel Farmakoterapi, Evidensen for lisdexamfetamindimesylat, 2013 Dansk Psykiatrisk Selskab. Guidelines for voksne med ADHD, Dansk Selskab for Børne og Ungdomspsykiatri. Guidelines, børn og unge med ADHD, Socialministeriet og Socialstyrelsen, Screening for ADHD blandt socialt udsatte, Dansk Selskab for Børne og Ungdomspsykiatri. Guidelines, børn og unge med ADHD, 2008 Ingen andre interessekonflikter 1

2 ADHD en livslang tilstand Hovedparten af børn med ADHD fortsætter med at have væsentlig funktionsnedsættelse som voksne 1 Til trods for færre symptomer har mange voksne med ADHD faktisk en sværere hverdag, end da de var børn 2 Og der er fortsat mange voksne med ADHD som ikke diagnosticeres Mannuzza & Klein. Long-term prognosis in attention-deficit/hyperactivity disorder. Child AdolescPsychiatrClinNAm. 2000; 9(3): Klein, et al. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry. 2012; 69(12): Kessler, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62(6): Kessler, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. A J Psychiatry. 2006; 163(4): Fayyad, et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2007; 190: Kan ADHD også starte i voksenalderen? Forekomsten af ADHD er 5% blandt børn og unge men også 5% blandt voksne, men kun 25-50% fortsætter fra barn til voksen ADHD har altid været defineret som en tilstand, en neuroudviklingsforstyrrelse, som debuterer i barndommen Men helt ny forskning stiller ovenstående lidt provokerende eller udfordrende spørgsmål Nye data peger på, at svaret måske er: Ja 1,2,3 1. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry. 2015;172(10): Agnew-Blais JC, Polanczyk GV, Danese A, Wertz J, Moffitt TE, Arseneault L. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry Caye A, Rocha TB-M, Anselmi L, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Trajectories From Childhood to Young Adulthood. JAMA Psychiatry

3 Kan ADHD også starte i voksenalderen? Forekomsten af ADHD er 5% blandt børn og unge men også 5% blandt voksne, men kun 25-50% fortsætter fra barn til voksen ADHD har altid været defineret som en tilstand, en neuroudviklingsforstyrrelse, som debuterer i barndommen Men helt ny forskning stiller ovenstående lidt provokerende eller udfordrende spørgsmål Nye data peger på, at svaret måske er: Ja 1,2,3 1. Moffitt TE, Houts R, Asherson P, et al. Is Adult ADHD a Childhood-Onset Neurodevelopmental Disorder? Evidence From a Four-Decade Longitudinal Cohort Study. Am J Psychiatry. 2015;172(10): Agnew-Blais JC, Polanczyk GV, Danese A, Wertz J, Moffitt TE, Arseneault L. Evaluation of the Persistence, Remission, and Emergence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Young Adulthood. JAMA Psychiatry Caye A, Rocha TB-M, Anselmi L, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Trajectories From Childhood to Young Adulthood. JAMA Psychiatry Piger og drenge med ADHD Der er langt flere drenge end piger der har ADHD i kliniske studier 6-7 drenge for hver pige i befolknings-studier kun 3-4 drenge for hver pige Dette tyder på at færre piger identificeres og diagnosticeres Ofte opfattes pige-adhd som en slags ADHD-light-udgave Men klarer piger med ADHD sig bedre end drenge med ADHD? 3

4 Forløbet fra barn til voksen med ADHD Opfølgnings-studier af børn med ADHD i 1990 erne: 1,2,3,4,5,6 Blev gennemført på små kliniske grupper (< 200 børn) Inkluderede hovedsagligt drenge, så vi vidste ikke meget om pigerne Som regel kort opfølgning Jo længere follow-up, jo højere fra-falds-procent Der var derfor behov længere opfølgnings-studier af større grupper af både piger og drenge med ADHD med en lav frafalds-procent i opfølgningen 1. Mannuzza S, Klein RG, Konig PH, Giampino TL. Hyperactive boys almost grown up. IV. Criminality and its relationship to psychiatric status. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(12): Mannuzza S, Klein RG, Bonagura N, Malloy P, Giampino TL, Addalli KA. Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Arch Gen Psychiatry. 1991;48(1): Mannuzza S, Klein RG, Addalli KA. Young adult mental status of hyperactive boys and their brothers: a prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991;30(5): Hechtman L, Weiss G. Controlled prospective fifteen year follow-up of hyperactives as adults: non-medical drug and alcohol use and anti-social behaviour. Canadian Journal of Psychiatry. 1986;31(6): Greenfield B, Hechtman L, Weiss G. Two subgroups of hyperactives as adults: correlations of outcome. Canadian Journal of Psychiatry. 1988;33(6): Satterfield JH, Schell A. A prospective study of hyperactive boys with conduct problems and normal boys: adolescent and adult criminality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(12): Danske studier af ADHD og langtidsforløbet ADHD øger risikoen for hospitals-kontakter, 1 ulykker, 2 misbrug af rusmidler, 3 kriminalitet, 4 og udvikling af sværere psykiatriske tilstande, inklusiv psykoser 5,6 Komorbid adfærdsforstyrrelser (ODD/CD) øger risikoen for disse outcomes blandt børn med ADHD 3,7 1. Dalsgaard et al. Consequences of ADHD medication use for children's outcomes. J Health Econ. 2014; 37: Dalsgaard, et al. Effect of Medication On the Risk of Injuries in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder - A Prospective Cohort Study (in press Lancet Psychiatry). 3. Dalsgaard, et al. ADHD, stimulant treatment in childhood and subsequent substance abuse in adulthood - a naturalistic long-term follow-up study. Addict Behav 2014;39: Dalsgaard,et al. Long-term criminal outcome of children with attention deficit hyperactivity disorder. Criminal behaviour and mental health : CBMH 2013;23: Dalsgaard, et al. Association between Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in childhood and schizophrenia later in adulthood. Eur Psychiatry 2014;29: Maibing, et al. Risk of schizophrenia increases after all child and adolescent psychiatric disorders a nationwide study. Schizophr Bull. 2014; Sept Dalsgaard, et al. Conduct problems, gender and adult psychiatric outcome of children with attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2002; 181:

5 De unikke danske nationale register Siden 1969 har alle borgere i Denmark fået et CPR-nr Cpr-nr bruges til person-identifikation på tværs af alle registre For alle personer med et cpr-nr kan også forældres og søskendes cpr-nr identificeres Alle registrene dækker hele landet og hele den danske befolkning Forskere kan få adgang til at samkøre data fra forskellige registre, under nøje overvågning og i henhold til meget strikte regler, håndhævet af Datatilsynet Data i nogle af de registre vi bruger Folke-registeret Cpr-nr, fødselsdato, vital status (levende/død), dato for død, emigrering eller forsvinden, bopæls-adresser henover tid, også for familiemedlemmer Medicinsk Fødselsregister Fødselsvægt- og længde, graviditets-længde, APGARscore og fødselskomplikationer Danmarks Statistik Alle gennemførte uddannelser, inkl. karakterer. Ansættelser, årlig indkomst, sociale ydelser, kriminalitet Psykiatrisk Central Register Alle kontakter med psykiatriske sygehus-afdelinger (indlæggelser siden 1969; ambulante kontakter siden 1994) Dato og diagnoser ved hver kontakt Landspatient-registeret Alle kontakter til ikke-psykiatriske sygehus-afdelinger (indlæggelser siden 1969; ambulante kontakter siden 1994) Dato og diagnoser ved hver kontakt Lægemiddel-registeret Alle recepter indløst på et apotek (dato, navn på medicin, mg, antal doser; siden 1995) Dødsårsags-registeret Oplysninger fra dødsattester 5

6 Et eksempel på hvordan et studie laves Fra folke-registeret identificeres alle børn født i Denmark (n=1,9 mill) og deres + deres forældres og søskendes cpr-nr Alle disse 1,9 mill børn følges via deres cpr-nr i forskellige registre, frem til 31. december 2013 Hvert barn kunne følges i forskellig tid, afhængig af hvornår det var født i perioden og bidrog derfor hver især med forskellig observationstid (de født i 1981 blev fulgt i 32 år, de født i 2011 kun med 2 år havde fået en ADHD-diagnose på et sygehus, resten af de 1,9 mill børn fungerede som kontroller Alle analyser er derfor tidsafhængige og hvert barn vægtes forskelligt i analyserne, afhængig af hvor lang observationstid de bidrager med Kønsforskelle i ADHD og rusmiddel-misbrug Ottosen C, Petersen L, Larsen JT, Dalsgaard S. Gender differences in associations between attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr. 2016;55(3):

7 Kønsforskelle i ADHD og rusmiddel-misbrug Børn født i perioden (n= ) havde ADHD, af disse var piger/kvinder (26,2%) Formålet var at sammenligne risikoen for rusmiddel-misbrug blandt personer med og uden ADHD, for både piger og drenge Også at undersøgte effekten af forskellige komorbide tilstande angst, autisme (ASD), bipolar, depression, ODD/CD (adfærdsforstyrrelse), spiseforstyrrelser, mental retardering, personlighedsforstyrrelser, skizofreni og tics eller Tourette s syndrom disorders De tre mest almindelige komorbide tilstande var Blandt piger med ADHD: Angst (13%), ODD/CD (13%), ASD (11%) Blandt drenge med ADHD: ASD (19%), ODD/CD (18%), mental retardering (9%) Resultater: Alkohol, cannabis, andre rusmidler Forekomsten pr person-år (ujusterede analyser): Blandt kontroller: Alkohol = 11,3 Cannabis = 2,6 Andre rusmidler= 2,3 Blandt ADHD: Alkohol = 44,3 Cannabis = 25,0 Andre rusmidler = 28,7 7

8 Resultater: Justerede analyser af risko Ren ADHD og effekt af komorbiditeter 8

9 Betydning af køn og komorbiditet for rusmidler i ADHD Analyser justeret for køns-forskelle i komorbiditets-mønster viste ingen køns-forskelle, piger og drenge med ADHD havde samme høje risiko for rusmiddel-misbrug, sammenlignet med børn uden ADHD Men i alle andre analyser (før justering for komorbiditet) havde piger højere risiko end drenge Og blandt de med ren ADHD havde piger højere risiko for misbrug Komorbid adfærdsforstyrrelse, depression, bipolar tilstand og skizofreni medførte en yderligere øget risiko for rusmiddelmisbrug blandt personer med ADHD Personer med ADHD som havde komorbid autisme (ASD) havde lavere risiko for rusmiddel-misbrug end de personer med ren ADHD og de (ADHD + ASD) lignede dermed mere kontrollerne uden ADHD ADHD og risikoen for udvikling af psykoser 9

10 ADHD og risikoen for udvikling af psykoser ADHD og risikoen for udvikling af skizofreni Vores første langtids-studie (30 års opfølgning) Selvom skizofreni var meget sjældent medførte ADHD en 4,3 gange øget risiko for skizofreni Central-stimulerende ADHD-medicin øgede ikke risikoen Kvinder med ADHD havde højere risiko for skizofreni end mænd med ADHD Vores andet kort-tids-studie (10 års opfølgning) ADHD medførte en 3,5 gange øget risiko for skizofreni fem år efter de var diagnosticeret med ADHD Risikoen var faktisk højere blandt børn med helt andre psykiatriske tilstande, f.eks. tilknytningsforstyrrelser (5,6 x øget risiko) 10

11 ADHD og risikoen for udvikling af skizofreni ADHD-medicin og forløbet 11

12 ADHD-medicin og forløbet Hvilke betydning har behandling for forløbet? Effekten af medicin er lettest at undersøge Hvordan kan det studeres? Evidence for effekter af ADHD-medicin På kerne-symptomerne, uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet Meget store positive effekter hos børn og unge 1,2,3 Moderate positive effekter hos voksne 1,4 Men evidencen er ikke stærk, for den baserer sig på gamle studier 2 Komorbide symptomer på ODD/CD Moderate til store positive effeker hos børn 1,2,3 1. National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 72: Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE; Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge; Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne med forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed samt opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet;

13 Andre mulige effekter af ADHD-medicin Kunne ADHD-medicin tænkes at reducere risikoen for nogle af de negative outcomes, som er associeret med ADHD? Outcomes, såsom kriminalitet, trafik-uheld og ulykker Hvordan undersøges effekter af medicin? Randomized controlled trials (RCT), er golden standard for vurdering af medicin effekter Men, når man vil undersøge langtidseffekter er RCTs ofte upraktiske eller umulige Observationelle follow-up studier i Danmark og Sverige baseret på register-data giver alternative muligheder til at undersøge det Men i observationelle studier er deltagerne jo netop ikke randomiseret til behandling og der er risiko for bias, herunder, confounding by indication ( = de mest syge får medicin) 13

14 Metoder til at reducere confounding by indication Brug hvert individ som hans/hendes egen kontrol Sammenligne perioder med og uden behandling i samme individ Sammenligne to grupper (behandlede og ikke-behandlede) på to tidspunkter (før og efter behandling) Naturlige eksperimenter, ofte brugt i økonomisk forskning Ændringer i regler eller love i kalendertid Geografiske ændringer i recept-udstedelser I Danmark er der store regionale forskelle i brug af ADHD-medicin Ungdoms-kriminalitet 14

15 ADHD, kriminalitet og effekter af medicin Et danskt forsknings-samarbejde Blandt unge med ADHD under 15 år, reducerede medicin risikoen for politi-kontakter med 17%, i forhold til ubehandlede 1 Svenskt studie publiceret New England Journal of Medicine (Licthenstein et al. 2012) Blandt voksne med ADHD reducerede medicinsk behandling risikoen for at begå kriminelle handlinger med 30-40% 2 1. Dalsgaard S, Nielsen HS, Simonsen M. Consequences of ADHD medication use for children's outcomes. J Health Econ. 2014; 37: Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, et al. Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality. N Engl J Med. 2012; 367(21): ADHD and ulykker ADHD er associeret med en øget risiko for Ulykker og skadestuestue-besøg 1 Især frakturer, men også kontusioner, læsioner og kranie-traumer Trafik-uheld Dette skyldes sandsynligvis ADHD kerne-symptomerne Får pludselige impulser og følger disse kan fremstå uforudsigelige (i trafikken) Har færre strategier til at identificere eller opdage potentielt farlige situationer Har måske også tendens til at opsøge farlige situationer Kan også skyldes eller påvirkes af komorbide tilstande 1. Dalsgaard S, Leckman JF, Mortensen PB, Nielsen HS, Simonsen M: Effect of drugs on the risk of injuries in children with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry 2015, 2(8):

16 The Lancet Psychiatry 2015, 2(8): Hvordan reducerede vi confounding by indication? Difference-in-difference design (bruges ofte i studier af health service use) Vi inkluderede børn som var diagnosticeret med ADHD efter alder 5 år og før alder 10 år Nogle af disse børn fik ADHD-medicin (omkring 60%) Først så vi på ændringen i forekomsten af ulykker, fra alder 4 år og til alder 10 år (difference-) Derefter sammenlignede vi forskellen i denne ændring i behandlede og ubehandlede (-in-difference) 16

17 ADHD, ulykker og effekt af medicin Forekomsten af ulykker blandt danske børn, alder 4 til 12 år 1. Dalsgaard, et al. Effect of Medication on the risk of Injuries in Children with ADHD - A Prospective Cohort Study Lancet Psychiatry. ADHD, ulykker og effekt af medicin Forekomsten af ulykker blandt danske børn, alder 4 til 12 år 1. Dalsgaard, et al. Effect of Medication on the risk of Injuries in Children with ADHD - A Prospective Cohort Study Lancet Psychiatry. 17

18 Alvorlige trafik-uheld blandt voksne med ADHD 1. Chang Z, Lichtenstein P, D'Onofrio BM, Sjolander A, Larsson H: Serious transport accidents in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effect of medication: a population-based study. JAMA Psychiatry 2014, 71(3):

19 Et svenskt studie af voksne med ADHD Medicin reducer risikoen for alvorlige trafik-uheld Blandt mænd med ADHD, var medicinsk behandling associeret med en 58% lavere risiko (hazard ratio, 0.42; 95%CI, ) Der var ingen signifikant effekt blandt kvinder med ADHD I analyser af den populationsbaserede attributable fraction blev det estimeret at 41-49% af alle alvorlige trafik-uheld blandt mænd med ADHD kunne have været undgået, hvis de havde fået medicin gennem hele follow-up-perioden 19

20 Ulykker og trafik-uheld Ulykker og trafik-uheld kan være dødelige Er ADHD associeret med præmatur død pga ulykker? Ingen tidligere prospektive studier havde undersøgt dette Lancet 2015, 385(9983):

21 Dødelighed og ADHD Fulgte en kohorte af alle børn født i DK (1.9 mill) I denne kohorte identficerede vi med ADHD (8,478 kvinder og 23,583 mænd) Gnm-snitlig alder ved ADHD-diagnosen 12,3 år I løbet af follow-up var der 110 dødsfald blandt personer ADHD Den absolutte dødelighed var således meget lav Dødelighed (alle dødsårsager) pr person-år: Personer med ADHD = 5.85 sammenlignet med 2.21 i personer uden ADHD 1. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG: Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet 2015, 385(9983): Dødelighed i ADHD, justerede analyser Mortality rate ratios (MRR), 3 modeller, justeret for Model 1: Kalenderår, alder og køn Model 2: Plus psykiatrisk familie historie og mors og fars alder Model 3: Plus forældres uddannelsesniveau or job-status Fuldt justeret MRR i ADHD = 2 07 (95% CI ) Stratificeret på køn I kvinder med ADHD: MRR = 3 01 ( ) I mænd med ADHD: MRR = 1 93 ( ) Klinisk relevante kønsforskelle, men ikke signifikante (p=0 091) 1. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015; published online Feb

22 Dødelighed i ADHD Alder ved ADHD-diagnose havde signifikant effekt på MRR (p<0 0001) 1. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015; published online Feb 26. Dødelighed: Tid siden ADHD diagnose Første år efter ADHD: MRR = 2 68 ( ) 1-2 år efter ADHD: MRR = 2 45 ( ) 3-4 år efter ADHD: MRR = 3 75 ( ) 5-9 år efter ADHD: MRR = 2 01 ( ) 10+ år efter ADHD: MRR = 1 90 ( ) (time trend p=0 162) 22

23 MRRs, stratificeret på dødsårsager Naturlige årsager Kvinder: MRR = 3 33 ( ) Mænd: MRR = 1 38 ( ) Unaturlige årsager Kvinder: MRR = 3 51 ( ) Mænd: MRR = 2 29 ( ) Ulykker var den hyppigste dødsårsag Effekter af komorbiditet på dødelighed i ADHD Da vi undersøgte effekten af komorbid ODD/CD) og misbrug af rusmidler (substance use disorder = SUD) Ren ADHD justeret MRR = 1.50 ( ) ADHD + ODD/CD justeret MRR = 2.17 ( ) ADHD + SUD justeret MRR = 5.63 ( ) ADHD + ODD/CD + SUD justeret MRR = 8.29 ( ) Ikke ADHD, ODD/CD eller SUD MRR = 1 (reference) 23

24 Fortolkning af disse resultater ADHD fordobler dødeligheden, højest i kvinder med ADHD Komorbid ODD/CD og misbrug af rusmidler øger dødeligheden yderligere Selv uden disse komorbide tilstande, var ADHD associeret med MRR på 1,5 De som først blev diagnosticeret som voksne havde den højeste dødelighed Ulykker var den hyppigste dødsårsag Kønsforskelle i forløbet af ADHD Piger / kvinder med ADHD har en højere relativ risiko for flere problematiske outcomes end drenge/mænd med ADHD, for eksempel Nogle typer af rusmiddel-misbrug Udviklingen af psykoser Tidlig død Sandsynligvis fordi ADHD i piger/kvinder er underdiagnosticeret Så, de der faktisk diagnosticeres har sværere ADHD Desuden behandles færre piger/kvinder med medicin 24

25 Risiko-faktorer Blandt børn og unge med ADHD er komorbid adfærdsforstyrrelse en af de vigtigste og stærkeste risiko-faktorer for mange outcomes Developing other psychiatric disorders, including psychosis Kriminalitet Misbrug af rusmidler Tidlig død Behandling af komorbid adfærdsforstyrrelse i børn og unge med ADHD bør derfor have en højere prioritet Relative risikoer versus absolutte risikoer Selv om ADHD er associeret med en øget relativ risiko for flere outcomes, er den absolutte risiko ofte lav For eksempel, ser vi på et sjældent outcome, som død Mortalitets rate 0,3% blandt personer med ADHD Sammenlignet med 0,15% blandt personer uden ADHD Disse tal afspejler en meget lav absolut risiko, men alligevel en fordoblet risiko Og tidlig død er et meget sjældent outcome, også i ADHD 25

26 Konklusion: ADHD er en real tilstand ADHD er en livslang tilstand ADHD medfører svær påvirkning af det daglige funktionsniveau Behandling har positiv effekt på Kerne-symptomer og komorbide symptomer Kriminalitet, ulykker og trafik-uheld Behov for mere forskning til identifikation af faktorer som kan nedbringe dødeligheden i denne sårbare gruppe Forwarned is Forarmed Så er du advaret! Viden om potentielle negative outcomes er vigtigt selv om det ikke er beroligende eller behagelig viden Vi, forældre og patienter må ikke blive handlings-lammede pga over-bekymring, vi skal bare være opmærksomme på faresignalerne Der er fortsat brug for mere viden om risikofaktorer for negative outcomes, både miljømæssige og genetiske faktorers betydning Der er også behov for flere studier om effekter af behandling både medicinsk og ikke-medicinsk behandling 26

27 Tak til Prof. Marianne Simonsen, Institute of Economics, Aarhus University Prof. Helena Skyt Nielsen, Institute of Economics, Aarhus University Marianne Giørtz Pedersen, statistician, Aarhus University Prof. Preben Bo Mortensen, Aarhus University Prof. James Leckman, Yale University Co-authors and collaborators Koleger på NCRR, ipsych og CIRRAU Funding The Lundbeck Foundation Max Wörzner and Inger Wörzners Foundation The Danish Agency for Science, Technology and Innovation, Visiting Scientist Grant at Yale University Tak for jeres opmærksomhed Spørgsmål? 27