SCi\NDINi\Vli\N UNIVERSITY BOOKS Mw1ksgaard / Købc11frav11 Universitet.iforlagel / Oslo / Bergen AkademifOrlaget / Gumperts / Giiteborg Svmska

Transkript

1 SCi\NDINi\Vli\N UNIVERSITY BOOKS Mw1ksgaard / Købc11frav11 Universitet.iforlagel / Oslo / Bergen AkademifOrlaget / Gumperts / Giiteborg Svmska Bokforlaget /P. A. Nordstedt & Soner/ Albert Bonnier / Stockholm

2 LISE ØSTERGAARD En psykologisk analyse af de formelle schizofrene tankeforstyrrelser MUNKSGAARD KØBENHAVN 1962

3 . 'I Denne afhandling er i tilslutning til nedennævnte tidligere offentliggjorte afhandling: >Den psykologiske testmetode og dens relation til klinisk psykiatri«, København 1961, af det filosofiske fakultet ved Københavns universitet antaget til offentligt at forsvares for den filosofiske doktorgrad. København, den 19. september F. Løkkegaard, h. a. dec. by Munksgaard Copenhagen,RlflHD '" DCNMAAI IY AARHUUS STlns OGTRYkt[RI[ 102. U

4 Forord De psykologiske undersøgelser, der danner grundlaget for denne afhandling, er foretaget i Rigshospitalets psykiatriske klinik i årene De indgår for størstedelens vedkommende i en bredt anlagt klinisk-psykiatrisk schizofreniundersøgelse, der påbegyndtes i 1954 og som endnu ikke er afsluttet. Det har været af meget stor betydning for mig at have lejlighed til at deltage i dette undersøgelsesprogram, og jeg føler dyb taknemmelighed over for de øvrige undersøgere: professor dr. med. Villars Lunn, overlæge, dr. med. Thorkil Vanggaard og overlæge Erling Dein for den inspiration og belæring, de har ydet mig. Professor Lunn har givet mig helt ideelle arbejdsvilkår både under min deltagelse i den nævnte schizofreniundersøgelse og under udarbejdelsen af den foreliggende afhandling. Disse gunstige vilkår har været selve forudsætningen for arbejdets gennemførelse. Tillige har professor Lunn til stadighed fulgt mit arbejde med stimulerende interesse, og hans opmuntring og vejledning har været af uvurderlig betydning for mig. Overlæge Vanggaard har i særlig grad vakt min interesse for schizofrcniens psykologiske problematik gennem sine inspirerende analyser af de pseudoneurotiske, schizofreniforme personligheders psykologi, og har endvidere ydet mig værdifuld støtte gennem drøftelser d de psykoanalytiske teoriers anvendelse på schizofreniproblemet. Overlæge Dein har navnlig lettet arbejdets første, vanskelige fase for mig. Da jeg overtog det psykologiske testningsarbejde i schizofreniundersøgelsen, havde jeg kun ringe erfaring med psykiatriske problemstillinger. Med en enestående hjælpsomhed har han ladet mig få del i sine erfaringer og har ydet mio; en storartet hjælp både gennem drøftelser og kliniske demonstrationer. jeg står i dyb gæld til mine lærere: professor Edgar Tranekjær Rasmussen og professor, dr. phil. Franz From. Således som det fremgår af citater afhandlingen igennem, har disse to forskeres videnskabelige indsats øvet den største indflydelse på min indstilling til de omhandlede problemer. Professor Tranekjær Rasmussens analyser af den fænomenologisk givne emneverdens beskaffenhed er af stor relevans som udgangspunkt og baggrund for en analyse af psykotisk tænkemåde, og professor Froms analyser af børns tænkning åbner ikke blot mulighed for frugtbare hypoteser på børnepsykologiens område, men i lige så høj grad i forbindelse med psykopathologiske symptomer.

5 6 Mange andre har ydet mig værdifuld hjælp og inspiration, fremfor alt mine kolleger i Righospitalets psykiatriske klinik, med hvem jeg til stadighed har haft udbytterige faglige diskussioner, og endvidere afdelingens læger, som med stor hjælpsomhed har meddelt mig eksempler på deres kliniske iagttagelser af tankeforstyrrelser hos psykotiske patienter. Bibliotekar, cand. psych. Johanm-s Pedersen har beredvilligt ydet mig vejledning med hensyn til litteraturfortegnelsen. Sekretær, fru Henny Nørreslet har renskrevet manuskriptet med stor dygtighed og sekretær, fru Ester Hågensen har med beundringsværdig præcision været behjælpelig med renskrivning og korrekturlæsning. Arbejdet er gennemført med støtte fra statens almindelige videnskabsfond. Jeg bringer herved alle, der således har hjulpet mig, min varmeste tak. København, august, Lise Østergaard

6 Indholdsfortegnelse Indledning Kapitel I. Problemstilling og metode Undersøgelsens baggrund Il Undersøgelsens problemstilling Undersøgelsens tilrettelæggelse, , Kapitel 2. Schizofrenibegrebets udvikling Indledning Kraepelin's dementia præcox , Bleuler's: Gruppen af schizofrenier Psykoanalysens schizofreniopfattelse Schizofrenidiagnosens afgrænsning i dansk psykiatri Sammenfatning Kapitel 3. Teorier om de schizofrene tankeforstyrrelser Indledning : Associationsforstyrrelser Begrebsdannelse Formel logik , Primær-proces-tænkning , Sammenfatning , Kapitel 4. De formelle tankeforstyrrelser i udviklingspsykologisk belysning , Terminologiske og metodiske problemer Udviklingspsykologiske synspunkter som referensramme Børns tænkning Er schizofren tænkning konkret eller abstrakt?, Kapitel 5. Beskrivelse af de psykologiske prøver I. Lighedsprøven Objekt-sorterings-prøven

7 8 3. Ordsprogsprøven Rorschach-prøven Ord-associations-prøven Kapitel 6. Formelle tankeforstyrre/ser belyst ved hjælp af psykologiske prover Genstal)ds- og situationsbundet t:rnkning De vide, ustrukturerede emner Vaghed Fusion Pars-pro-toto Modsætninger Repræsentation , Kapitel 7. De formelle tankeforstyrrelsers forhold til psykiatrisk diagnostik Et kasuistisk eksempel Ujævnt præstationsniveau Opgørelse af 100 schizofreni-suspekte patienters testbesvarelser 220 Kapitel 8. Normal og pathologisk tænkning 243 Dansk resume Engelsk resume Litteraturfortegne/se Appendix I Appendix :

8 Indledning Det eksperimentelle grundlag for dette arbejde består i psykologiske testninger af psykiatriske patienter. Den psykologiske testmetode har i de sidste årtier vundet udbredt anvendelse som diagnostisk metode inden for klinisk psykiatri, og bl. a. derved at den består i en kontrolleret, eksperimentel undersøgelsessituation, har den mulighed for at supplere den klinisk-psykiatriske undersøgelsesmetode på væsentlig måde. Imidlertid må en integration af de to - i mange henseender forskellige discipliner: psykiatri og psykologi nødvendigvis medføre en række metodologiske problemer, fordi der ikke blot arbejdes med forskellige metoder, men også med forskellige beskrivelsessystemer og med forskellig begrebsmæssig indordning af iagttagelserne. Især vil psykiatriens sygdomsbegreb og psykologiens personlighedsopfattelse rumme indbyrdes modsætninger, som må belyses, dersom et praktisk samarbejde skal blive af værdi. En række af disse problemer er behandlet i et tidligere arbejde: ~Den psykologiske testmetode og dens relation til klinisk psykiatri«(østergaard 1961), et arbejde, som foruden det almene formål, at tjene som orientering om de psykologiske metoders anvendelsesmuligheder inden for psykiatrien, mere specielt er tænkt som en metodologisk introduktion til den analyse, som i denne afhandling skal foretages af schizofren tænkning. I forbindelse med denne analyse har testmetoden imidlertid udøvet en anden funktion end det sædvanligvis er tilfældet i klinisk psykologisk arbejde, idet den ikke er anvendt bredt som basis for almene personlighedsbeskrivelser af patienterne, men er udnyttet specifikt som et psykologisk eksperiment, der har haft det ene formål gennem sit specielle stimulusmateriale at provokere de for psykotiske patienter karakteristiske tænke- og oplevelsesmåder frem og sætte deres egenart i relief. Denne procedure har haft det teoretiske formål at give iagttagelsesmateriale til brug for en psykologisk analyse af fænomenerne, og der er gjort forsøg på at systematisere iagttagelserne og sætte dem i relation til en række almenpsykologiske teorier vedrørende den normalpsykologiske udvikling af tænkningens organisation. Herudover har arbejdet haft det praktiske formål at udgøre et led i en omfattende og langsigtet klinisk-psykiatrisk schizofreniundersøgelse, som i dis.~e

9 10 år foretages i Rigshospitalets psykiatriske klinik. Denne undersøgel~e har schizofreniens prognose som hovedemne, og der er i nærværende arbejde foretaget en opgørelse over testprotokollerne fra 100 schizofrenisuspekte patienter. Besvarelserne er analyseret ud fra den foretagne teoretiske systematisering af de forskellige former for psykotisk tænkning, og resultatet er sat i relation til de psykiatriske, diagnostiske og prognostiske vurderinger. Som baggrund for disse to analyser har det imidlertid været påkrævet at foretage en gennemgang dels af det kliniske schizofrenibegrebs udvikling og nuværende status, dels af tidligere teorier om schizofrene tankeforstyrrelser. Uden en grundig redegørelse for de psykiatriske schizofreniteorier som baggrund for den psykologiske analyse af tænkningens organisation hos schizofrene, vil det let kunne ske, at psykolog og psykiater ligesom»taler forbi«hinanden, og da vil de to undersøgelsesmctoders resultater tværtimod at supplere hinanden, kunne komme til at fremtræde som hinanden ganske uafhængige beskrivelser af forskelligartede fænomener. Afhandlingen indledes derfor med en gennemgang af schizofrenibegrebets udvikling fra Kraepelin's afgrænsning til de inddelinger, der anvendes i vore dages psykiatri. Dernæst gives en tilsvarende gennemgang af den udvikling, teorierne om schizofren tænkning har gennemgået siden Bleuler's beskrivelse. I begge disse historisk-resumerende kapitler er de forskellige teorier omtalt i den terminologi, som har været anvendt af de pågældende forfattere, hvorefter der siden er trukket paralleller mellem begrebernes afgrænsning i disse tidligere teorier og den terminologi, som er anvendt i denne afhandling.

10 KAPITEL I Problemstilling og metode UNDERSØGELSENS BAGGRUND Arbejdet har som udgangspunkt en klinisk schizofreniundersøgelse, der i disse år foretages i Rigshospitalets psykiatriske klinik. Denne undersøgelses centrale problemstilling drejer sig om schizofreniem prognose, idet man specielt ønsker at klarlægge, hvorvidt det er muligt - ved diagnosticering i en tidlig fase af sygdommen - at differentiere mellem på den ene side "ægte«schizofreni, den såkaldte "proces-schizofreni«med dårlig prognose og pll den anden side mere godartede schizofrenifonne psykoser med god remission uden blivende defekt. Det diagnostiske problem, der herved behandles, er den vage, upræcise afgrænsning, cl.er præger schizofrenibegrebet, således som det anvendes i vore dages psykiatri, og som har medført, at der er lige så mange forskellige definitioner, som der er forskellige psykiatriske skoler. Baggrunden for dette problem er den af Bleuler foreslåede udvidelse af Kraepelin's oprindelige dementia præcox-begreb. Hvor dette væsentligst byggede på prognostiske kriterier og havde udviklingen af en demeiistilstand som hovedkendetegn, så sammenfatter Bleuler under begrebet "gruppen af schizofrenier«en lang række syndromer med visse lighedspunkter i den aktuelle symptomatologi, men med meget forskelligartede udviklingsforløb. Hypotesen i schizofreniundersøgelsen går nu ud på, at der i gruppen af psykoser med schizofrene symptomer dels indgår tilfælde af "ægte«schizofreni og dels tilfælde af, hvad man kalder episodiske, schizofrenifonne psykoser, og at disse to grupper - på trods af symptomatologiske ligheder - vil være forskellige med hensyn til forløb, behandlingseffekt og ætiologi. Til belysning af denne problemstilling er udvalgt en observationsrække bestående af samtlige de patienter, der i årene 1954, -55 og -56 var indlagt i afdelingen, og som efter en uges observation blev opfattet som muligt schizofrene i dette begrebs videste betydning. Man så i dette tidsrum ialt 250 patienter af denne type, og de blev i løbet af en måneds observation underkastet en række kliniske undersøgelser med det formål at få belyst alle tilgængelige diagnostiske kriterier: klinisk symptomatologi, hereditær belastning,!egerns-

11 12 type, præmorbid personlighedsudvikling o. I., - foruden reaktionen på en række specielle tests: dels en gruppe psykologiske prøver, dels elektroencephalografiske, akustisk-vestibulære og biokemiske tests. Der er således i denne undersøgelse tale om et bredt anlagt team-arbejde, der har til fonnål at behandle schizofreni-problemet alsidigt ud fra en holistisk definition af det diagnostiske begreb. Den første undersøgelse afsluttedes i december Patienterne søges indkaldt til genundersøgelse fire år efter deres første indlæggelse, - (denne fase af programmet foregår i disse år) - og endelig vil der blive foretaget en yderligere efterundersøgelse af patienterne, når der er forløbet i alt otte år efter deres første indlæggelse. Alle de kliniske undersøgelser, incl. de forskellige tests, er foretaget af en række undersøgere, der har arbejdet uafhængigt af hinanden, og som hver for sig har baseret deres diagnostiske og prognostiske skøn på de for hver enkelt metode specielle diagnostiske kriterier uden kendskab til de øvrige undersøgeres resultater. Ved en s! langsigtet procedure vil det blive muligt, dels at sammenholde de forskellige undersøgelsesresultater indbyrdes på ethvert givet tidspunkt, dels at sammenholde disse hver for sig med udviklingsforløbet, hvorved en vurdering af de enkelte diagnostiske kriteriers prognostiske validitet vil kunne opnås. I undersøgelsesprogrammets første fase er der foretaget psyhologiske testninger på de sidste 100 af observationsrækkens patienter, heraf kunne dog testningen ikke gennemføres for 7 af patienternes vedkommende på grund af svigtende kooperationsevne. Af disse 100 patienter er desuden 11 blevet underkastet en >mellemundersøgelse«, idet de - uafha-ngigt af ohsrrvatiomra kkens program har været genindlagt i afdelingen på et tidligere tidspunkt end det, hvor de skulle indkaldes til genundersøgelse. Endelig er på nuværende tidspunkt 25 af disse patienter blevet genundersøgt som led i undersøgelsens anden fase. Af observationsrækkens første 150 patienter, som ikke er testet ved deres første indlæggelse, er der foretaget >mellemundersøgelse«i 23 tilfælde og genundersøgelse i 60 tilfælde. Der er således inden for rammerne af dette undersøgelsesprogram foretaget ialt 212 psykologiske undersøgelser, hvor hver patient ved hver enkelt undersøgelse er blevet testet med i det mindste fire forskellige tests. Disse er dels kognitive, dels projektive, og de er udvalgt således, at de skulle give et så alsidigt indtryk af tilstanden som muligt, - dette dog under hensyntagen til at hele proceduren ikke måtte være for tidsrøvende, idet for mange af de dårlige patienter derved ville være ude af stand til at kooperere. Af denne grund har man f.eks. afst!ct fra at anvende Murray's T. A. T. på trods af, at denne prøve formentlig kunne have givet oplysninger, som ikke er opnået gennem de øvrige tests. Med de her anvendte prøver har selve testproceduren taget ca. 2-3 timer for hver enkelt patient, hvilket sædvanligvis er blevet fordelt over 2-3 dage.

12 13 Ved førstegangs undersøgelserne er anvendt: 1) lighedsprøve, som beskrevet af W echsler ( 1944), 2) ordsprogsprøve, som beskrevet af Benjamin (1954), men tillempet efter danske forhold, 3) ord-associationsprøve, oprindeligt beskrevet af ]ung ( ), men her administreret som foreslået af Rapaport (1950 Bd. II), 4) Rorschach-prøve, der er administreret i overensstemmelse med Rorschach's oprindelige anvisninger ( 1954), med hensyn til scoringen dog i et vist omfang i overensstemmelse med Beck's anvisninger ( 1950). Ved genundersøgelserne er lighedsprøven erstattet med: 5) objekt-sorterings-prøve, oprindeligt beskrevet af Goldstein (1941), men her administreret som foreslået af Rapaport (1950 Bd. I). De kliniske vurderinger hvormed dette testmateriale vil blive sammenholdt er følgende: 1) En omfattende psykiatrisk, diagnostisk-prognostisk bedømmelse på basis af den objektive kliniske symptomatologi, af anamnestiske oplysninger vedrørende den præmorbide psyke og den initiale sygdomsudvikling, samt på basis iøvrigt af alt tilgængeligt klinisk undersøgelsesmateriale. Disse bedømmelser er foretaget af professor, dr. med. Villars Lunn. 2) En ligeledes klinisk, psykoanalytisk orienteret bedømmelse baseret bl.a. på en vurdering af patienternes Ego-styrke og af arten af deres kontaktform og objekttilknytning. Her er der i særlig grad lagt vægt på at udlede diagnostiske kriterier gennem en beskrivelse ai patienternes holdning over for undersøgeren i selve undersøgelsessituationen. Disse bedømmelser er foretaget af overlæge, dr. med. Thorkil Vanggaard. 3) En diagnostisk vurdering baseret pa provokationsforsøg, hvor der dels er foretaget narcosamtaler efter injektion af thiopentemal, dels metyl-amphetamin-samtaler. Der har her især været lagt vægt på at undersøge, om sådan provokation medførte ændringer i tankeproces og sprogfunktion samt på en vurdering af arten af de følelsesmæssige reaktioner, der viste sig under forsøgene. Disse bedømmelser er foretaget af overlæge Erling Dein. De kliniske vurderinger er foretaget på samme måde, som anvendes i dagligt, klinisk arbejde, hvilket vil sige, at den endelige diagnosti~ke placering af hvert enkelt tilfælde hviler på et klinisk skøn og på en helhedsvurdering af tilstanden. I den hensigt at holde undersøgelsesmetoden i observationsrækken så nær som muligt til den fremgangsmåde, der anvendes i ajmindelig psykiatrisk klinik, har man ikke arbejdet med nogen rigid eksperimentel procedure, og der er ikke foretaget skematiske registreringer eller fastsat absolutte krav med hensyn til, at ganske specifikke kriterier må være opfyldt i ethvert tilfælde, som placeres inden for en diagnostisk undergruppe. Derimod er de

13 14 for ethvert sygdomstilfælde individuelt karakteristiske træk blevet fremhævet, og den diagnostiske bedømmelse er baseret på kvalitative snarere end på kvantitative kriterier. Hvor man som oftest i testvaliderings-arbejder ser testmaterialet sammenholdt med enten en enkelt klinikers individuelle diagnostiske skøn eller med de diagnostiske konklusioner, som fremgår af almindelige hospitalsjournaler, hvor de tilgrundliggende observationer nødvendigvis må være af vekslende kvalitet og grundighed, og derfor ikke er det mest velegnede sammenligningsmateriale, så har man i dette undersøgelsesprogram en værdifuld mulighed for at sammenholde de psykologiske iagttagelser fra testsituationen med en række - hver for sig ensartede, men indbyrdes forskelligartede - kliniske beskrivelser, der er foretaget ved hjælp af forskellige undersøgelsesmetoder og ud fra forskellig teoretisk orientering. Det er i denne sammenhæng de gnmdige kvalitative beskrivelser af enkelttilfældene, der udgør et værdifuldt sammenligningsmateriale for de psykologiske iagttagelser, hvorimod observationsrækkematerialet i den nuværende fase af undersøgelscsprogrammet ikke først og fremmest indbyder til eksakte kvantitative bearbejdningsformer. De psykologiske testninger er udført på samme måde som anvendes i det daglige klinisk-psykologiske arbejde i afdelingen, og den første systematisering af testmaterialet og udarbejdelsen af personlighedsbeskrivelserne er foretaget i overensstemmelse med de generelle retningslinjer, der er anbefalet af de forskere, som oprindeligt har konstrueret prøverne, og som er kommet til udtryk i de anførte håndbøger. Herudover er der på grundlag af de psykologiske beskrivelser, så vidt det har været muligt stillet diagnostiske forslag, og isa~r er der forsøgt en stillingtagen til undersøgelsens hovedspørgsmål: hvorvidt der i hvert enkelt tilfælde må formodes at være tale om»ægte«schizofreni eller ej, idet sådanne vurderinger til sin tid ønskes sammenholdt med oplysningerne om det faktiske forløb, sygdommen har fået i hvert enkelt tilfælde. Det har imidlertid ikke været muligt på forhånd at opstille faste hypoteser med hensyn til hvilke testreaktioner, man måtte forvente at finde hos de schizofrene patienter med dårlig prognose i modsætning til de øvrige, mere godartede psykoser, idet der endnu ikke kendes pålidelige test-kriterier for en sådan diagnostisk differentiering, som stort set kun anvendes i de skandinaviske lande. De oprindeligt afgivne vurderinger må derfor opfattes som en første tilnærmelse til problemerne, og konklusionerne er behæftet med betydelig usikkerhed. Der har imidlertid været lagt stor vægt på at foretage grundige registreringer såvel af selve testbesvarelserne som af patienternes holdning og adfærd under testningen, således at det indsamlede materiale er brugbart til fornyet bearbejdelse og vurdering.

14 15 UNDERSØGELSENS PROBLEMSTILLING Som det vil være fremgået, kan det først i løbet af en årrække blive muligt at nærme sig en besvarelse af den omfattende schizofreniundersøgelses hovedspørgsmål. Det hindrer imidlertid ikke, at det allerede nu indsamlede undersøgelsesmateriale kan rumme værdifulde muligheder for at belyse en række mere afgrænsede problemstillinger. For det psykologiske te~tmaterialcs vedkommende gælder det yderligere, at en række grundlæggende problemer nødvendigvis må løses først, dersom det skal være af nogen værdi i relation til det diagnostiske hovedspørgsmål. Ved at anvende den foran beskrevne fremgangsmåde blev det hurtigt klart, at der ikke består noget umiddelbart forståeligt og stabilt forhold mellem på den ene side den meget omfattende samling af egenskaber og sygdomssymptomer, som ved de psykiatriske undersøgelser associeres med diagnosen schizofreni, og på den anden side de forskellige konstellationer af test-scores, som ifølge de indtil nu foreliggende klinisk-psykologiske undersøgelser kan opfattes som tegn på samme diagnose. Når man i sådanne undersøgelser ønsker at anvende testmetoden over for en klinisk problemstilling som den foreliggende, vælges ofte en simpel, mekanistisk fremgangsmåde: man foretager grupperinger og sammentællinger af de scores-kategorier, som sædvanligvis udregnes ved de anvendte prøver, - d. v. s. f. eks. formplus-procent, svar-procent o. I. for Rorschach-prøvens vedkommende, pointstal efter Wechsler's normer for lighedsprøvens vedkommende etc. etc. - hvorefter man sammenholder disse resultater med de psykiatrisk-diagnostiske grupperinger af patienterne. Der er udført talrige arbejder af den art; i Bellak's oversigt ( 1958, p ) refereres mere end tredive Rorschach undersøgelser af schizofreniens differentialdiagnose og prognose, udført blot inden for den sidste halve snes år. Resultaterne af disse undersøgelser har ikke været entydigt konklusive, og det er ikke lykkedes at udlede bestemte grupper af test-kriterier med blot nogenlunde pålidelig forekomst i de forskellige klinisk-diagnostiske grupper. Årsagen hertil anføres at være på den ene side den kliniske schizofrenidiagnoses vaghed og forskelligartede afgrænsning, på den anden side manglende held til at validere de anvendte "test-tegn«, således at de præcist karakteriserer de undersøgte grupper. Det anføres, at Rorschach-prøven har vist sig værdifuld som hjælp ved beskrivelsen af den enkelte patients individuelle sygdomsforløb, men "objektive data«, som alle kan enes om, og som viser samme forhold ved gentagne undersøgelser, - er man ikke i besiddelse af. Det fremhæves endvidere at mange Rorschach-protokoller fra schizofrene patienter viser tegn på ekstrem afvigelse fra normerne, men på den anden side støder man ikke sjældent hos psykotiske patienter på test-protokoller, hvor besvarelserne i sig selv ikke er til at skelne fra normale forsøgspersoners prøver.

15 16 Det manglende held til at validere»test-tegnene«på tilfredsstillende måde hænger formentlig sammen med, at vi endnu ved for lidt om hvilke basale psykologiske funktioner, der ligger bag de forskellige grupper af testscores, således som de sædvanligvis udregnes ved de anvendte prøver. For de kognitive prøvers vedkommende bygger scoringen på en standardiseringsprocedure, der tager sigte på at angive gradsforskelle mellem normale menneskers intellektuelle præstationer, og hvad angår Rorschach-prøvens scores, er der tale om en rent pragmatisk metode til at skaffe sig et vist overblik over prøvens mange variable, men noget ligefremt og entydigt forhold mellem de enkelte Rorschach-scores på den ene side og afgrænsede psykologiske egenskaber på den anden side kendes ikke. Hertil kommer, at der ikke findes prøver, som er konstrueret med det specielle formål for øje at afsløre schizofren symptomatologi, og de her anvendte prøver er da også oprindeligt konstrueret hver for sig til andre formål. Lighedsprøver og ordsprogsprøver indgår i flere almene intelligensprøvesystemer, hvor de anvendes til bedømmelse af normale intelligensvariationer; objekt-sorterings-prøven er oprindeligt udarbejdet til undersøgelse af organisk hjerneskadede patienter; associationsprøven til undersøgelse af neurotiske patienter, medens Rorschach-prøvcn ikke i sig selv tager sigte på noget specielt diagnostisk problem, men regelmæssigt anvendes på udefineret måde over for de mest forskelligartede kliniske spørgsmål. Man kan således heller ikke vente at finde teoretiske retningslinjer, som kan være til støtte specielt over for det forhåndenværende diagnostiske problem i den håndbogslitteratur, som giver retningslinjer for de forskellige prøvers anvendelse i klinisk p.~ykologi. En anden fremgangsmåde, som også kunne forekomme umiddelbart nærliggende: at foretage testninger på et normalmateriale med de samme prøver, som er anvendt over for patientgruppen, for derefter at udlede forskelle og ligheder de to grupper imellem på grundlag af de udregnede scores, byder på principielle problemer af samme art. Bortset fra de vanskeligheder, man ville møde under sine forsøg på at finde et tilstrækkeligt antal raske forsøgspersoner, som er villige til at medvirke med tilstrækkelig spontanitet ved de relativt langvarige undersøgelser, så ville vi med den fremgangsmåde stå over for nøjagtig det samme problem, at vi ikke ved så forfærdelig meget om hvilke psykologiske realiteter, der ville ligge bag eventuelle statistisk signifikante forskelle i test-scores de to grupper imellem. At en psykiatrisk patientgruppe gennemgående vil opnå ringere resultater i de forskellige kvantitative mål for testpræstationerne end en tilsvarende rask kontrolgruppe, er et. så selvfølgeligt og ofte iagttaget forhold, at det ikke vil være store anstrengelser værd at efterprøve det, især i betragtning af at de opsummerede forskelle i f. eks. formplus-procenter, svar-procenter og pointstal for rigtige besvarelser i de kognitive tests kun vil give m m!.'get grove og unøjagtige oplysninger om de kvalitative aspekter af funktionsforstyrrelserne, at med andre ord en sådan

16 17 kvantitativ bearbejdningsform kun vil bidrage meget lidt til en uddybet forståelse af schizofreniens psykologi. I betragtning af at den viden, man i dag har om schizofreniens psykologiske aspekter er begrænset, og i betragtning af at vi - som følge deraf ikke besidder psykologiske prøver, som er specielt udarbejdede og velegnede til det fonnål at fremhæve og belyse de for den schizofrene tilstand karakteristiske funktionsforstyrrelser, forekommer det rimeligst og mest hensigtsmæssigt til en begyndelse at resignere over for ønsket om kvantitativ eksakthed i bearbejdningsproceduren, idet denne kun kan være af værdi, når de begrebsmæssige kategorier, som ligger bag tallene, er tilsvarende eksakte og utvetydigt afgrænsede. Netop denne fordring er langt fra opfyldt på dette område, og det synes derfor at være en mere nærliggende opgave at søge at klarlægge og analysere visse af de basale. psykologiske karakteristika i den schizofrene tilstand, ved at sætte nogle af psykopathologiens observationer i relation til erfaringer og synspunkter fra almenpsykologien - end det vil være at tilstræbe yderligere raffinement i den matematiske bearbejdning af ufuldstændigt analyserede test-data. Dette arbejde har da til formål at analysere det psykologiske grundlag for nogle af de svar-typer, som karakteriserer schizofrene patienters prøver. Med udgangspunkt i det kliniske schizofrenibegreb vil der blive gjort forsøg på at udlede og undersøge sådanne træk i test-besvarelserne, som på den ene side repræsenterer simple, overskuelige psykologiske funktioner, og som på den anden side karakteriserer den schizofrene tilstand så klart, at vi ikke blot har at gøre med nogle for klinikken uforståelige :&test-psykologiske«kriterier, men med så grundlæggende psykologiske fænomener, at de ikke blot karakteriserer patienternes adfærd i testsituationen, men også kan kendes igen i de kliniske symptom- og adfærdsbeskrivelser. UNDERSØGELSENS TILRETTELÆGGELSE I betragtning af at de begrebsmæssige uklarheder, som synes at være ansvarlige for, at de statistiske frekvensanalyser af test-scores fra schizofrene patientgrupper viser så forskelligartede resultater, har relation såvel til schizofrenibegrebets afgrænsning som til den psykologiske analyse af testbesvarelserne, og i betragtning af at vi ikke kender afgrænsede test-kriterier, som er entydigt pathognomoniske for schizofreni, vil det være rimeligt at lade det psykiatriske schizofrenibegreb danne udgangspunkt over for en problemstilling som denne. Gennem en beskrivelse af schizofreniens psykologiske aspekter, - specielt sådanne som afspejler sig i de aktuelle tilstandsbeskrivelser - må der tages stilling til hvilke egenskaber eller funktioner, der kan tænkes at være velegnede til at danne forbindelsesled mellem klinik og test, - og som derpå må hlive det psykologiske materiale, som den videre analys~ skal gælde. Derfor vil denne

17 18 fremstillings første afsnit bestå i en gennemgang af forskellige psykiatriske beskrivelser til belysning af schizofrenibegrebets udvikling. Først vil Kraepclin's d~mentia præcox-begreb og Bleuler's schizofreni-diagnose blive gennemgået, dernæst nogle psykoanalytiske schizofreniteorier, og endelig vil der blive gjort rede for schizofreni-diagnosens afgrænsning i dansk psykiatri og dens anvendelse i dette arbejde. Selv om man begrænser sit emne til at dreje sig om schi1.0frenicns psykologiske aspekter, står man hurtigt over for det problem, at den kliniske schizofreni-diagnose er opbygget af så mange forskelligartede psykopathologiske symptomer, som måske og måske ikke vil være til stede hos de enkelte patienter, på hvis tilstand diagnosen anvendes, at det ikke er muligt at finde noget enkelt symptom, som er så alment karakteristisk, at dets tilstedeværelse i sig selv er et sikkert diagnostikum. Dersom man ønsker at udlede psykopathologiske træk, som på den ene side er så karakteristiske for den schizofrene tilstand, at de er af diagnostisk betydning, op; på den andrn side lader sig afgrænse så sikkert, at de kan provokeres frem og undersøges i en eksperimentalpsykologisk situation, må man interessere sig for psykologiske funktioner, som er så basale, at de træk, der karakteriserer deres funktionsmåde tillige i vidt omfang kan opfattes som karakteristiske for hele personlighedens organisation, og som derfor i den kliniske tilstand vil vise sig ikke som et isoleret symptom, men som en gruppe af indbyrdes beslægtede symptomer. Det har i undersøgelsens forløb vist sig, at de psykologiske funktionsforstyrrelser, der afspejler sig klarest gennem de anvendte tests alle kan henregnes til, hvad man kan kalde '>tænkningcns organisation«i videste forstand, hvorimod ændringer f. eks. i stemningslejet eller i kontaktevnen nok ofte har vist sig igennem patienternes adfærd i testsituationen og i deres holdning over for undersøgeren, men ikke direkte i de verbale testbesvarelser. Det område, der har vist karakteristiske forhold, drejer sig om form elle eller strukturelle aspekter ved tankeprocessen, hvorimod man kun i begrænset omfang har kunnet få indblik i indholdet af eventuelle psykologiske konflikter hos patienterne ved hjælp af de prøver, der her er anvendt. I betragtning af at en række specielle symptomer på tanke- og sprogfunktionernes område tillige indtager en central plads i de forskellige psykiatriske schizofrenibeskrivelser, hvor de regnes for så karakteristiske for den schizofrene tilstand i modsætning til andre psykopathologiske syndromer, at de bruges som et vigtigt diagnostisk kendemærke, kan det være rimeligt at opfatte de schizofrene symptomer på tænkningens område som et brugbart bindeled mellem test og klinik. Det har yderligere vist sig, at disse symptomer fremtrådte både klarere og hyppigere i testmaterialet end i det kliniske, psykiatriske undcrsøgelsesmateriale, hvilket tyder på, at de anvendte prøver er velegnede til at sætte disse karakteristiske tankeforstyrrelser i relief. Med de formelle egenskaber ved tan-

18 19 keprocessen har vi netop at gøre med en psykologisk funktion, der dels er så basal, at den karakteriserer hele personlighedens organisation, dels så r~lativt stabil, at vi kan gøre os håb om, at dens karakteristiske egenskaber vil afspejle sig i testsituationen med rimelig pålidelighed. Det kan derfor være praktisk som en begyndelse at erstatte schizofreniundersøgelsens oprindelige, meget omfattende og komplicerede problem: testmetodens egnethed til prognostiske forudsigelser om schizofrene patienter - med det mere simple og afgr::r:nsede problem: testmetodens egnethed til at belyse de for schizofrene patienter karakteristiske ændringer i tænkningens organisation. Atter her vil klinisk-psykiatriske symptombeskrivelser blive taget som udgangspunkt for en vurdering af hvilke træk i tænkningen, man vil opfatte som»typisk schizofrene«. Derfor vil fremstillingens næste afsnit bestå i en gennemgang af en række af psykopathologiens beskrivelser af og teoretiske overvejelser over arten af de formelle schizofrene tankeforstyrrelser. De psykiatriske beskrivelser af tankeforstyrrelserne vil imidlertid ikke blive anvendt umiddelbart som baggrund for analysen af test-reaktionerne, idet hensigten med at anvende psykologiske metoder til belysning af psykiatriens problemstillinger må være at opnå en integration af psykiatrisk og psykologisk teori og tænkemåde. Der skal derfor, inden selve test-materialet bliver behandlet, gøres forsøg på at sætte den psykiatriske symptombeskrivelse i relation til forskellige almenpsykologiske beskrivelser af de normale tanke- og sprogfunktioner. Her vil i særlig grad udviklingspsykologiske synspunkter være af interesse. Fremstillingens følgende afsnit vil derfor bestå i en omtale af forskellige teorier om tænkningens udvikling og organisation. De synspunkter, der vil blive refereret er valgt under hensyntagen til deres egnethed til at sætte de for forståelsen af schizofren tænkning relevante normalpsykologiske fænomener i relief, og er ikke afgrænset af nogen speciel teoretisk retning. Følgende fire begrebssystemer har vist sig særlig relevante til belysning af en række basale egenskaber ved schizofren tænkning: Fra den organismiske retning: W erner's genetiske teorier, der beskriver udvikling som et forløb fra en synkretisk, diffus og rigid tilstand henimod en differentieret, artikuleret og fleksibel tilstand (Werner 1957). Fra den /1.rykoanalyti.fke retning: Freud's teori om primærprocessens og sekundærprocessens indflydelse på tænkningens organisation (Freud 1942 a). Fra nyere dansk psykologi: From's beskrivelse af forarbejdningsgradens indflydelse på perceptuel artikulation og begrebsmæssig indordning (From 1951), og Tranekjær Rasmussen's emnelære, der bl.a. belyser tænkningens organisation ud fra en beskrivelse af emnernes forskellige fænomenologiske fremtrædelsesformer (Tranekjær Rasmussen 1956). Der vil ud fra disse teorier blive gjort forsøg på at nærme sig et sammenfattende synspunkt, hvorunder de schizofrene tankeforstyrrelser ikke blot betragtes som et specifikt sygdomssymptom, men søges forstået i bredere

19 20 sammenhæng i relation til de formelle egenskaber, som kendetegner tænkningens organisation f. eks. i drømmen under søvn; hos småbørn i den alder, hvor sprogbeherskelse og erfaring med den umiddelbart givne reale omverden udvikles; i myter og ritualer hos såkaldt :<>primitive«folk; i vi~se former for kunstnerisk produktivitet; i ~dagligdags«realistisk tænkning og i de logiske fordringer til koncis, vid<'nskabl'lig ta nkning. På baggrund af på clen ene side psykopathologien~ og på den amkn side normalpsykologiens beskrivelser vil det nu va~re muligt at opstille en række træk som karakteristiske for schizofren tænkning. Den næste opgave består da i at se, hvorledes dis.se egenskaber vil kunne afspejle sig gennem testreaktionerne. Til belysning heraf vil testprotokoller fra schizofrene og grænsepsykotiske patienter blive gennemgået med eksempler på de svartyper, der er fundet karakteristiske. Til brug i denne fase af undersøgelsen vil der blive set bort fra den funktion, der oprindeligt er tilskrevet de forskellige tests og fra den bearbejdningsform af testbesvarelserne, der almindeligvis anhgges, når prøverne anvendes i klinisk psykologi. I stedet vil de blive betragtet som kontrollerede psykologiske eksperimenter, der specielt har til formål at sætte eventuelle formelle tankeforstyrrelser i relief, og kun de aspekter vil blive registreret, som har direkte relation til tænkningens form elle beskaffenhed, hvorimod alle øvrige aspekter, - f.eks. indholdet af det psykologiske konfliktmateriale, som man også ville være opmærksom på i en individuel klinisk-psykologisk undersøgelse, vil blive forbigfiet. De herigennem opstillede kall'goricr af tesl-bcsvan lscr vil!'ndclig som undersøgelsens sidste led blive sammenholdt med den kliniske undergruppering af patientmaterialet. Hertil er udvalgt de sidste 100 af observations-rækkens patienter, d. v. s. den gruppe, hvor psykologisk testning er gennemført ved patienternes første indlæggelse, - for de flestes vedkommende inden tilstanden er blevet påvirket af medikamentel eller anden behandling.

20 KAPITEL II Schizofrenibegrebets udvikling INDLEDNING De schizofrene tilstande har været genstand for så omfattende beskrivelser og så alsidig udforskning, at en blot nogenlunde repræsentativ omtale heraf vil være en umulighed inden for rammerne af en fremstilling som denne. Litteraturen om emnet er i dag så omfangsrig, at en udtømmende gennemgang er en opgave, der kun har kunnet løses i form af store opslagsværker (f.eks. Bellak 1948 og Bellak 1958). Af hensyn til fremstillingens overskuelighed må den omtale af schizofrenibegrebet, der her skal danne baggrund for beskrivelsen af de formelle tankeforstyrrelser derfor være summari~k og udvælgende. Den er tilrettelagt således, at den vil komme til at omfatte nogle af hovedtendenserne i de vekslende opfattelser af begrebet, som spiller en rolle for forståelsen af de /Hykologiske arpekter af denne sind~lidelses problematik. Herimod vil de fysiologiske, anatomiske', medicinske og arvehiologiske asrwktr.r af sygclommr.n blive forbigået. Det er specielt vanskeligt at give en på en gang kortfattet og dækkende omtale af dette syndrom, fordi benævnelsen schizofre11i anvendes om så mange og så forskelligartede tilstande, at der kan herske berettiget tvivl om, hvorvidt de mange psykopathologiske fænomener, der hver for sig kaldes schizofrene også i virkeligheden har så meget tilfælles, at de kan opfattes som forskellige ydre fremtrædelsesformer for samme bagvedliggende foreteelse. Mangelfuldt kendskab til sygdommens ætiologi bevirker, at radikalt forskellige indstillinger og synsmåder står uafklaret overfor hinanden. Indenfor nogle psykiatriske skoler er man af den opfattelse, at sygdommen primært er somatisk betinget, og at det må være biologisk forskning, der skal bringe løsningen af schizofreniens gåde nærmere. Inden for andre psykiatriske retninger er man snarere tilbøjelig til at opfatte de schi?.ofrene tilstande analogt med de neurotiske, hvorfor man lægger hovedvægten på psykiske faktorer og opfatter psykosen som resultat af psykologisk fejludvikling. Man amer da ikke blot traumatiserende oplevelser, som har umiddelbar tilslutning til sygdommens udbrud for pathogene, men formoder at fejludviklingen grundlægges allerede i de første leveår gennem samspillet mellem en speciel sensitivitet hos barnet