KMA - I Luftvejs-infektioner, diagnostik i almen praksis, ver. 1

Transkript

1 Side 1 af 5 Sygehus Lillebælt - Kl. Mikrobiologi, VS - 10 Registreringer og arkivering Laboratorieinformationssystem Dokumentbrugere: SLB/Mikrobiolo Læseadgang: Alle Kl. Mikrobiologi, VS Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Luftvejs-infektioner, diagnostik i almen praksis Forfatter: Claus Østergaard Dokumentansvarlig: SlbKmaSpLe DokumentID / Dokumentnr / I Version: 1 Niveau: Instruks Godkendt af: Claus Østergaard ) Generelt om øvre luftvejsinfektioner 1) Pharyngitis/tonsilitis 2) Øjenpodning 3) Akut otitis media hos børn 4) Sinuitis, D+R 5) MRSA, status podninger 6) Næsepodning 0) Generelt om øvre luftvejsinfektioner Øvre luftvejsinfektioner skyldes hyppigst en række forskellige virus (Rhino-, Corona-, Influenza-. Parainfluenza, RS- Adeno-virus m.fl.), foruden bakterie-arter som tilhører del af den normale flora i mund, svælg og næse (Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzae, Moraxella catharalis, hæmolytiske streptokokker og Staphylococcus aureus m.fl.). Disse bakterier ses ofte sammen med virusinfektion og i disse tilfælde er deres patogene betydning mere uklar. Mycoplasma pneumoniae ses i epidemier hver år og forårsager hyppigst øvre luftvejsinfektion, sjældnere pneumoni. Det bør erindres at også virale infektioner kan give symptomer/tegn som almindeligvis forbindes med bakteriel infektion, inkl. forhøjet CRP-værdi. Nedenstående illustrerer dette (klide: Melbye et al. British Journal of General Practice, September 2004). Det viser frekvensen af sådanne symptomer og CRP-forhøjelse hos patienter med virale infektioner fra 3. dag efter symptom-debut.

2 Side 2 af 5

3 Side 3 af 5 Nedenfor omtales de enkelte luftvejsinfektioner 1) Pharyngitis/tonsilitis Det er ikke muligt ud fra klinikken alene at afgøre om ætiologien til pharyngitis/tonsilitis er viral el. bakteriel. Varigheden af infektion er typisk 3-7 dage. Virus er årsag til 2/3 af tilfældene mens hæmolytiske streptokokker af gruppe A (S. pyogenes) udgør ca. 1/3 af alle tilfælde. Fund af streptokokker af gruppe A ved dyrkning af svælgpodning el. antigen-test (StrepA) er hos voksne som regel udtryk for streptokok-infektion. Hos børn er fundet derimod ikke ensbetydende med streptokok-infektion, da mindst 10 % af børn er i asymptomatiske bærere af gruppe A-streptokokker, især i vinterperioden. I enkelte tilfælde kan der være tale om anden bakteriel genese, herunder Arcanobacterium hæmolyticum, en Gram -positiv stav som tilhører svælgfloraen, kan være agens til pharyngitis/tonsilit hos større børn og unge voksne (10-30 år). Er følsom for penicillin. Hæmolytiske streptokokker af gruppe C el. G. kan også være agens til pharyngitis/tonsilit men er oftest normalflora uden sygdomsbetydning. De er ligeledes følsomme for penicillin. Behandling af alle med akut pharyngitis/tonsilitis og positiv for strep. A medfører en signifikant men lille effekt på symptomforløbet, svarende til at når 100 patienter behandles vil ~30 hhv. ~10 flere opleve at være frie for halssmerter på dag 3 hhv. dag 7. Men det betyder også at 70 af de behandlede på dag 3 og 90 på dag 7 ingen gavn på har haft af behandlingen, men derimod risiko for bivirkninger. Der er meget ringe effekt på varighed af feber som for ~90 % vedkommende varer max. 3 dage. Behandling har ringe effekt på risikoen for komplikationer. Ca. 125 skal behandles for at forhindre et tilfælde af peritonsilær absces. Der er ingen sikker effekt på udvikling af akut sinuitis og otitis media og forekomsten af febris reumatika og postinfektion glomerulonefritis er i rige lande så lav at en evt. effekt er vanskelig at måle, og mere end 1000 patienter (måske langt flere) skal behandles for at undgå et tilfælde. Anbefalingen er derfor at man kun bør teste for og behandle fund af streptokokker af gruppe A ved tilstedeværelse af mindst 2 af følgende 4 symptomer: 1) feber, 2 hævede ømme lymfeknuder på halsen, 3) belægninger på tonsillerne og 4) manglende hoste.

4 Side 4 af 5 Anbefalet behandling er phenoxymethyl-penicillin 1 MIE x3 i 7 dage (børn 0,03 mill. IE/kg/dosis p.o. x 3 i 7 dage). Ved penicillinallergi: Clarithromycin 500 mg x 2 p.o. el. Roxitromycin 300 mg x 1 p.o. i 7 dage (børn: clarithromycin oral suspension 7,5 mg/kg/dosis p.o. x 2 i 7 dage). Ved recidiv bør altid overvejes mononucleose (også selvom strep. A er påvist), dårlig kompliance og resmitte fra symptomatisk el. asymptomatisk husstandskontakt (ping-pong infektion). Behandling kan forlænges til 10 dage med ovenstående og evt. positive hustandsmedlemmer behandles samtidigt. Ved gentagne recidiver kan Klinisk Mikrobiologisk Afdeling kontaktes for yderligere råd. Prøvetagning: Som anført i den generelle vejledning for podning 2) Øjenpodning I de fleste tilfælde af klinik conjunktivitis er der ikke indikation for podning, idet behandlingen er den samme uanset om genesen er bakteriel el. viral el. begge dele. Påvisning af lejlighedsvis patogene bakterier (fx Staph. aureus, Streptococcus pneumoniae, Hæmophillus influenzae,) styrker klinisk mistanke om, men er ikke ensbetydende med bakteriel genese, da disse bakterier ofte koloniserer conjunktivae der er irriteret /skade af andre årsager inkl. virus, traumer et.c. Behandling består primært af skylning med sterilt saltvand. Alternativt kan øjensalve med chloramphenicol el. tobramycin anvendes. Ved kontaktlinse brug anvendes tobramycin lokalt, kontaktlinsen fjernes og der holdes pause med linsebrug til fuldstændig opheling/ ro i øjet. Behandlingssvigt / nyfødte /svære tilfælde Ved conjunktivitis symptomer mere end 1 2 uger (afhængigt af sværhedsgrad) eller ved udvikling til keratitis bør der undersøges for Chlamydia trachomatis og gonokokker hos seksuelt aktive og nyfødte (op til 1 måned gamle) foruden at andre ikke infektiøse årsager overvejes. Henvisning til øjenlæge i sværere/langvarige/recidiverende tilfælde med henblik på disponerende årsager og differentialdiagnoser. Ordiner aldrig steroid lokal uden at infektion er sikkert udelukket af øjenlæge. Podning for chlamydia trachomatis/ gonokokker udføres som ved genital podning Alm. podning fra øje til D+R foretages som anført i den generelle vejledning for podning. Evt. kontaktlinse til D+R kan sendes i sterilt prøverør ved lidt sterilt vand/saltvand el. Eswab rør uden podepind. 3) Akut otitis media hos børn Hyppigste agens er luftvejsvirus foruden Streptococcus pneumoniae og Hæmophilus influenzae, sjældent hæmolytiske streptokokker. Hos børn under to år desuden Moraxella catharalis og S. aureus. Der er almindeligvis ikke indikation for mikrobiologisk prøvetagning. Varigheden er typisk 2-4 døgn. Et døgn efter lægebesøg vil ca. 2/3 ingen smerter have (uanset antibiotika el. placebo) mens 78 % uden behandling og 84 % med behandling vil være uden øresmerter på dag 2-7 (typisk dag 3). Effekten er størst på børn< 2 år. Det betyder at ca. 17 børn med AOM skal behandles med antibiotika for at én færre har symptomer efter 2-7 dage (typisk dag 3). Behandlingen nedsætter ikke signifikant risikoen for abnorm tympanometri (33%), perforation (~5%), recidiv (20%) el. mastoiditis (<<1%). Sammenholdes dette med at 1 flere vil få bivirkninger (opkast, diarre el. udslet) for hver 24 der behandles, betyder det at når 100 børn behandles vil netto kun 2 have gavn af behandlingen. Der er evidens for at behandling i 5 dage (ved brug af stof med kort halveringstid som fx penicillin) er lige så godt som behandling i 10 dage i ukomplicerede tilfælde. Der er ikke evidens hverken for el. imod tilsvarende kort behandlingsvarighed i komplicerede tilfælde (perforation, recidiverende tilfælde og underliggende sygdom). Det anbefales derfor at behandle børn >6 mdr. primært med smertestillende, paracetamol-præperat. Børn < 2år med AOM bør revurderes indenfor få døgn med henblik på at fange udvikling af komplikationer. Børn < 6 mdr. behandles umiddelbart med antibiotika foruden smertestillende. Som standard anbefales

5 Side 5 af 5 phenoxymethylpenicillin 20 mg/kg/dosis p.o. (0,03 mill. IE/kg/dosis) x 3 p.o. i 5 dage. Ved penicillinallergi: clarithromycin 7,5 mg/kg/dosis p.o. x 2 i 5 dage. I komplicerede tilfælde kan vælges at forlænge behandlingstiden til 10 dage hvis der ikke er tilfredsstillende respons efter 5 dage. 4) Sinuitis, D+R 5) MRSA, status podninger Se særskilt vejledning 6) Næsepodning Ved sinuitis er den diagnostiske værdi af næsepodning meget ringe da der altid sker forurening med normal næseflora. Der er ej heller indikation for podning i næsen ved sår el. slimhindeirritation. Fund af S. aureus i næsen er IKKE et behandlingskrævende fund, men udtryk for bæretilstand som ses permanent hos ca. 25 % og periodevis hos yderligere 35% af normale og bærertilstanden er ikke årsag til symptomer i næsen. Næsepodning er derfor kun indiceret i forbindelse med udredning af MRSA-bærertilstand (se punkt 5) el. i familier med recidiverende svær furunkulose el. impetigo.