Livshistorien i et Forebyggende Hjemmebesøg

Transkript

1 Livshistorien i et Forebyggende Hjemmebesøg 1

2 Resume: Livshistorien i et forebyggende hjemmebesøg Baggrund Undersøgelsens faglige baggrund tager udgangspunkt i en undren hos undersøger i forhold til livshistoriens betydning i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det forebyggende hjemmebesøg. Undersøger oplever i egen praksis, at livshistorien er afgørende for, at det forebyggende hjemmebesøg lykkes, men livshistorien er ikke prioriteret i Vejledning til lov om forebyggende hjemmebesøg og handlingsanvisende litteratur. Formål Formålet med projektet er, at klarlægge livshistoriens betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det forebyggende hjemmebesøg ud fra ældrekonsulenters oplevelse. Det forventes at få besvaret følgende spørgsmål i problemformuleringen: Hvordan oplever ældrekonsulenter borgerens livshistories betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det forebyggende hjemmebesøg? Hvordan kan borgerens livshistorie medvirke til det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det forebyggende hjemmebesøg? Dette med henblik på at fremkomme med evidens på området, og medvirke til evaluering af livshistoriens prioritering i Vejledning til lov om forebyggende hjemmebesøg og handlingsanvisende litteratur. Metode Semistrukturerede individuelle interviews af 3 ældrekonsulenter, der har erfaring med forebyggende hjemmebesøg. Den videnskabsteoretiske tilgang er fænomenologisk-hermeneutisk. Interviewenes resultater diskuteres med medicinsk sociolog Aron Antonovsky, politolog Torben K. Jensen og sygeplejerske Tommy J. Johnsen, samt forskningslektor mag. art. Marianne Horsdal. Resultat Undersøgelsen har bekræftet, at livshistorien er et redskab medvirkende til det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i et forebyggende hjemmebesøg. Livshistorien i det forebyggende hjemmebesøg er en gevinst både for borgerens livskvalitet og samfundsøkonomisk. Det kan heraf betragtes som en mangel, at livshistorien ikke er prioriteret i Vejledning til lov om forebyggende hjemmebesøg og handlingsanvisende litteratur. Desuden fremgår det af undersøgelsen, at ældrekonsulenter ved at få undervisning kan arbejde mere bevidst, konstruktivt og ensartet i forhold til, at livshistorien viser borgerens OAS og heraf mestringsevne 2

3 Indholdsfortegnelse: 1.0 Indledning Problembeskrivelse Livshistorien og borgeren i det forebyggende hjemmebesøg Livshistorien og det forebyggende og sundhedsfremmede arbejde i det forebyggende hjemmebesøg Livshistorien og ældrekonsulenten i det forebyggende hjemmebesøg Argumentation for problemstillinger og problemformulering Formål og undersøgelsesspørgsmål Litteratursøgning Valg af metode og videnskabsteoretisk tilgang Etiske overvejelser Analyse af individuelle interviews Livshistoriens betydning i det forebyggende hjemmebesøg Livshistorien som grundlaget i det forebyggende hjemmebesøg Ældrekonsulenternes holdninger til livshistorien i det forebyggende hjemmebesøg Livshistoriens form i det forebyggende hjemmebesøg Livshistoriens forskellige former Borgerens og ældrekonsulentens indflydelse på livshistoriens form Forholdet mellem den aktuelle livssituation og livshistorien Livshistorien og borgerens identitet Borgerens fortid, nutid og fremtid Livshistorien og borgerens livsform 18 3

4 8.5.1 Livsformens betydning for borgerens aktuelle livssituation Livshistorien og borgerens ressourcer og mestringsevne Livshistorien som et redskab Interviewenes resultat Diskussion af analysens resultater Konklusion Metodediskussion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste 35 4

5 1.0 Indledning Projektets faglige problemstilling tager udgangspunkt i de lovbefalede forebyggende hjemmebesøg (f.h.besøg) til ældre borgere over 75 år (1). Kommunerne skal tilbyde f.h.besøg to gange årligt, besøgene er typisk af 1-1½ times varighed (1,2). Jeg er ansat i primær sektor som ældrekonsulent med grunduddannelse som sygeplejerske. Jeg har ansvaret for og udfører f.h.besøg. (I dette projekt er konsulent titlen på den person der udfører de f.h.besøg). Som konsulent følger jeg Vejledning til lov om forebyggende hjemmebesøg (vejledning), hvor følgende er beskrevet: Formålet med tilbud om hjemmebesøg er at opprioritere den forebyggende og sundhedsfremmende indsats over for ældre ved at yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder med henblik på at bidrage til øget tryghed og trivsel. Ved forebyggende hjemmebesøg forstås uopfordrede, men ikke uanmeldte, besøg i borgerens eget hjem med det formål at drøfte den pågældendes aktuelle livssituation. Hjemmebesøgene forudsættes dermed at hjælpe de ældre til bedre at udnytte egne ressourcer og bevare funktionsniveauet længst muligt. (3 s.23). Ud af vejledningens formål ses, at konsulenten i det f.h.besøg skal arbejde forebyggende og sundhedsfremmende. Der skal i dette arbejde drøftes borgerens aktuelle livssituation (3). Livssituation defineres som: Sammenfaldende omstændigheder der sammen udgør en tilstand i livet (4 s.1007). Aktuelle defineres som: Er af betydning lige nu (4 s.42). Ud af definitionerne tolker jeg, at der i vejledningen menes den tilstand i livet, borgeren er i, på det tidspunkt det f.h.besøg finder sted. I praksis oplever jeg, at borgerens aktuelle livssituation drøftes i det f.h.besøg, men at denne ikke kan stå alene. Som noget helt naturligt bliver borgerens livshistorie også en del af det f.h.besøg. Livshistorie definerer jeg som: Et udvalg af erindringer, der er filtreret gennem en personlighed, der i det store og hele er bygget op gennem livsforløbet. (5 s.62). Borgere der er fra 75 år og opefter, har levet et langt liv og har dermed en lang livserfaring (6). Jeg oplever at livserfaringen viser sig i det f.h.besøg, idet livshistorien eller dele heraf bliver fortalt. Livshistorien fører borgeren og jeg frem til forståelse af den livssituation vedkommende aktuelt er i, hvormed råd og vejledning kan relateres hertil, således det er relevant for borgeren. Det er i disse situationer jeg oplever det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes i de f.h.besøg. 5

6 Selv om jeg tolker den aktuelle livssituation bredt, således at den inkluderer livshistorien som fundamentet for den aktuelle livssituation, kan denne tolkning og hermed livshistorien stadig ikke genfindes i vejledningen (3). I litteratur der er handlingsanvisende i forhold til de f.h.besøg, er livshistorien heller ikke nævnt (2,7,8). Ud fra mine erfaringer ser jeg det er problematisk, at livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur (2,3,7,8). Det er hermed ikke givet, at alle konsulenter tager borgerens livshistorie i betragtning, hvilket vil kunne have indflydelse på hvordan og i hvilken grad borgeren nås samt om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes. Sundhedsstyrelsens rapport Hjemmet som arena for forebyggelse fra 2006, beskriver den eksisterende forskningsbaserede viden om effekter af f.h.besøg. Rapporten konkluderer, at der mangler evidens for hvordan f.h.besøg kan medvirke til at øge borgerens egenomsorg. Desuden konkluderer rapporten, at der fortsat er behov for forskning inden for væsentlige områder som f.eks. indholdet i besøget (9). Jeg ser det er problematisk, at det ikke vides hvad der virker i de f.h.besøg. Dels kan det være spild af ressourcer, hvis besøgene foretages på en ineffektiv måde, og dels kan det være unødig indtrængen fra det offentlige i det private liv. Jeg ser det derfor som meget relevant i dette projekt, at forfølge mine egne erfaringer omkring livshistorien og mangelen på samme i det f.h.besøg. Jeg vil herved forsøge at klarlægge livshistoriens betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg. 2.0 Problembeskrivelse I problembeskrivelsen vil jeg forfølge mine erfaringer, omkring det problematiske i at livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur (2,3,7,8). Jeg vil se livshistorien i forhold til centrale elementer i det f.h.besøg: borgeren, det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde samt konsulenten (2). 2.1 Livshistorie og borgeren i det f.h.besøg Når jeg i min praksis erfarer, at mangelen på livshistorien medfører, at borgeren ikke nås tilstrækkeligt i det f.h.besøg, ser jeg det på to niveauer. Dels opnås ikke en tilstrækkelig forståelse af den individuelle borger, og dels bliver borgeren ikke så central i besøget, som det er hensigten. 6

7 Hvem er borgeren så i det f.h.besøg? Det er en ældre person over 75 år, der bor i eget hjem og som ikke er undtaget fra loven ifølge 83 og 89 stk. 3 i lov om social service. Desuden har borgeren takket ja til tilbuddet om f.h.besøg og deltager derfor heri (3). Borgere der har levet i over 75 år, har levet et langt liv hvor de har gennemlevet barndom, ungdom, voksenliv og nu er nået til alderdommen (10). Gruppen af borgere i alderdommen er en heterogen gruppe med mangfoldige former for liv, ønsker og interesser (6). Dette kan begrundes med, at de har mange års forskellige livserfaringer. Sociolog Pierre Bourdieu siger, at et menneske har en række dispositioner, som gør det i stand til at handle, tænke og orientere sig i den sociale verden, baseret på historiske, sociale, kulturelle og kropslige erfaringer. Mennesker lærer at leve og håndtere livet gennem erfaringer, som erhverves gennem hele livet, gennem indprentning og tilegnelse, både direkte i mødet med livet og verden, og indirekte gennem slægten, opdragelse, familie, skole, arbejdsliv etc. (11). Borgeren i det f.h.besøg er således en unik individuel borger med sine livserfaringer. Christine Swane, mag.art.og ph.d., har udarbejdet en analytisk cirkel kaldt Hverdagslivets gerontologi, hvoraf ses livshistoriens medvirken til at forstå den unikke individuelle borger. Cirkelen viser den tanke og arbejdsproces der er egnet, til at forholde sig til ældre mennesker som subjekter i fagligt socialt og sundhedsarbejde. Hele cirkelen skal ses som hverdagslivet, imens kernen er livsløbet, hvilket er selve omdrejningspunktet. Livsløbet er det levede liv, som består af den enkeltes håndtering af de biologiske, psykiske og sociale egenskaber, der udvikles i samspil mellem arv, opvækst og modning. Livsløbet er også det fortalte liv, dvs. historierne om et menneskes handlinger og bevægelser i tid og rum, interaktioner med andre mennesker og erfaringer med materielle genstande. Kernen er omgivet af de kulturelle og samfundsmæssige livsbetingelser. Idet livsløbet er kernen og omdrejningspunktet, har livshistorien en central rolle i cirkelen. Livshistorien kan heraf ikke undlades, da det vil være en mangel i at forstå den unikke og individuelle borger (6). Ifølge vejledningen er det af stor betydning, at der tages hensyn til borgernes individuelle forhold (3). Dette ser jeg som problematisk at efterleve, når livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur, da livshistorien er medvirkende til at forstå den unikke individuelle borger (2,3,7,8). 7

8 Ideen med de f.h.besøg er, at borgeren har en central rolle i besøget. De f.h.besøg var, da de blev etableret i 1996, tænkt som en ny hjælp-til-selvhjælps-kultur til erstatning for den gamle omsorgs og plejekultur. De f.h.besøg bygger på en forestilling om borgeren og konsulenten som ligestillede, idet besøgene er formet som gensidig informationsudveksling. Borgeren i det f.h.besøg er den der har viden om sit liv, og konsulenten er den der kan give viden og information i forhold til borgeren og forebyggelse (12). Holger Højlund, lektor og ph.d., siger at det ikke er konsulenten der er den egentlige forebygger men borgeren. Konsulenten skal gøre borgeren i stand til at se sig selv og sit liv på nye måder (12). Det er et problem, at livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur, da borgeren uden at fortælle sin livshistorie ikke kan formidle sin viden om sit liv, hvormed der ikke sker en gensidig informationsudveksling. Borgeren vil så miste sin centrale rolle, og konsulenten kan ikke hjælpe borgeren til at se sig selv og sit liv på nye måder (3,12). 2.2 Livshistorien og det forebyggende / sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg Når jeg i min praksis erfarer, at mangelen på livshistorien i det f.h.besøg kan have indflydelse på om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes, så skal det forstås i forhold til, at livshistorien ikke er der til at give borgerens identitet, som er vigtig i forhold til at arbejde sundhedsfremmende også når der forebygges (13). For at belyse ovenstående vil jeg først se nærmere på det at arbejde forebyggende og sundhedsfremmende. At Forebyggende Hjemmebesøg er titlen på besøgene til borgere over 75 år giver anledning til at se besøgene som et forebyggende anliggende (1). Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet lægger op til, at f.h.besøg er egnet til virkemidlet opsporing i forhold til risikofaktorer, hvilket også kan lede imod forebyggelse (14). Vejledningen lægger op til, at ældrekonsulenten skal arbejde bredere end forebyggelse, idet der her også nævnes sundhedsfremme (3). Forebyggelse og sundhedsfremme defineres her i projektet som i Sundhedsstyrelsens Terminologi (15). Forholdet mellem forebyggelse og sundhedsfremme betragtes ud fra politolog T.K. Jensen og sygeplejerske T.J. Johnsens tese: Sundhedsfremme og forebyggelse er to forskellige ting. Mål og midler i sundhedsfremme og forebyggelse er forskellige. Først når man klart adskiller de to fænomener, bliver den indbyrdes sammenhæng tydelig, herunder hvor vigtigt det er at arbejde sundhedsfremmende, også når man forebygger. (13 s.7). 8

9 Ifølge Jensen og Johnsen tages der i forebyggelse udgangspunkt i risikotænkning. Forebyggelsesarbejdet er forankret i en biomedicinsk og socialmedicinsk forklaringsramme, hvor der ses på levekårs og livsstils indvirkning på helbredet. Forebyggelse har en tildens til at blive et ekspertanliggende, hvor nogen på andres vegne ved hvad der er bedst. Dette praktiseres ud fra et oppe-fra-og-ned perspektiv (13). Jensen og Johnsen har udarbejdet deres teorier på baggrund af medicinsk sociolog A. Antonovskys teori om sundhedsfremme. Antonovsky taler om den patogenetiske synsvinkel, hvor der tages udgangspunkt i hvorfor mennesker bliver syge (16). Modsat taler Antonovsky om den salutogenetiske synsvinkel, hvor der tages udgangspunkt i, hvorfor mennesker bliver sunde (16). Jensen og Johnsen siger, at sundhedsfremme handler om at øge folks følelse af sammenhæng og der fokuseres på ressourcer og handlemuligheder. Der er et nedefra-og-op-perspektiv, idet kun det enkelte menneske kender sin egen følelse af sammenhæng (13). I vejledningen indgår både forebyggelse og sundhedsfremme, hermed giver det en åbenhed for at arbejde sundhedsfremmende når der forebygges (3). I beskrivelsen af indholdet i et f.h.besøg, lægges der vægt på at der er en struktureret, helhedsorienteret samtale, hvor den ældres forhold i al almindelighed gennemgås (3). Heraf tolker jeg, at det er muligt i et f.h.besøg at arbejde sundhedsfremmende når der forebygges. Via den helhedsorienterede samtale lægges der op til, at der tages udgangspunkt i den enkelte borger (3). Der skal således praktiseres et nedefra-og-op-perspektiv, hvor det er borgeren, der er den kloge på hvordan et godt liv er for ham / hende (13). Når vejledningen siger, at der ikke skal fokuseres på sygdom og symptomer m.v., ser jeg, at der gøres op med den patogenetiske indfaldsvinkel (3,16). Således skal fokus ikke være i forhold til risikofaktorer, og mødet skal ikke ske ud fra, at konsulenten er eksperten i forhold til risikofaktorerne, der skal ikke være et oppe-fra-og-ned perspektiv (13). Til gengæld beskrives at hovedvægten skal være på sociale forhold og på at fastholde / forøge funktionsevnen i bred forstand (3). Dvs. at forebyggelse skal ske, men for at det kan ske i bred forstand, er det med udgangspunkt i den enkelte borger og hermed via sundhedsfremme. I Jensen og Johnsens tese, der omhandler sundhedspædagogik, siger de at det handler om at koble klogt snarere end at sende klart og at gøre efterspurgt snarere end at give svar. De siger 9

10 også at sundhedspædagogik handler om identitet, følelser, holdninger og handlinger snarere end viden (13). For sundhedspædagogisk at kunne arbejde ud fra et nede-fra-og-op perspektiv, spiller livshistorien en vigtig rolle. Via livshistorien kan konsulenten lære borgerens identitet nærmere at kende. Mange kilder er enige i, at livshistorien indeholder identiteten og samtidig skaber denne når livshistorierne fortælles (4,17,18,19,20,21 ). F.eks. siger socialkonstruktivist Jerome Bruner: Det er gennem fortælling, vi skaber og genskaber selvet, at selvet er et produkt af vores fortælling. Der er nu bevis for, at der ikke ville findes et fænomen som selvet, hvis vi manglede evnen til at lave historier om os selv. (20 s.123). Det er således et problem, at livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur, da uden livshistorien vil borgerens identitet ikke vise sig i en sådan grad, at der kan arbejdes sundhedspædagogisk med et nede-fra-og-op perspektiv. Dette vil have indflydelse på, om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes (3,13). 2.3 Livshistorien og konsulenten i det f.h.besøg. Jeg ser, at mangelen på livshistorien i vejledning og handlingsanvisende litteratur kan medføre, at ikke alle konsulenter tager borgerens livshistorie i betragtning (2,3,7,8). Om livshistorien tages i betragtning vil bero på flere forskellige faktorer, hvilke jeg her vil belyse. Konsulentens personlige og faglige referencerammer vil være afgørende. Der vil heraf være en stor variation, idet konsulenter kommer fra forskellige faggrupper uden fælles uddannelse (22). Konsulenterne har dermed ikke et fælles fagligt fundament(2,6). Fremkomsten af livshistorien afhænger af, hvordan den enkelte konsulent agerer i sin centrale rolle som tilhøreren og deltageren i samtalen. En fundamental forudsætning for fremkomsten af livshistorier er aktiv lytning ifølge cand. mag. Anne Leonora Blaakilde. Hun siger, at en fortælling sjældent vokser frem uden en god grobund, uden de rette vækstbetingelser, næring og omsorg (21). Konsulentens prioritering af livshistorien vil også bero på ansættelsesforholdet. Der er store forskelle på, hvordan loven om f.h.besøg bliver implementeret i kommunerne, og hvordan den håndteres (6,22). F.eks. hører besøgene i nogle kommuner organisatorisk ind under ældreom- 10

11 rådet, imens de andre steder er i sundhedsafdelinger. Der er stor forskel på hvordan besøgene tilbydes og udføres. I nogle kommuner er stillingerne kombineret med andre funktioner (22). At livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur indebærer, at det er op til den enkelte konsulent, hvilken betydning der tillægges borgerens livshistorie. Det er problematisk, da der hermed vil være en tilfældig tilgang til livshistorien, der vil afhænge af konsulentens personlige og faglige referencerammer samt ansættelsesforhold (2,3,7,8). På trods af den manglende livshistorie i vejledning og handlingsanvisende litteratur, og den heraf følgende mulighed for at konsulenter ikke prioriterer livshistorien, tyder det til, at en del konsulenter tager livshistorien i betragtning (2,3,7,8). Jævnligt hører jeg kollegaer udtale: Hvor hører vi mange livshistorier. SUFO, Landsforeningen for ansatte i sundhedsfremmende og f.h.besøg, skriver på deres hjemmeside, uden at begrunde det nærmere, at livshistorien er et bærende tema i samtalen i det f.h.besøg (23). Inga Klode, der er sygeplejerske og som har udført f.h.besøg i Århus Kommune, beskriver livshistorien i sin bog Spor og himmelstrejf (24). Ud fra egne erfaringer og med underbyggelse af teori af filosof Mogens Pahus, konkluderer Inga Klode, at livshistorien fører borgeren ind i de tanker og følelser der er sagen i samtalen i det f.h.besøg (24). Med den manglende evidens på området ifølge Sundhedsstyrelsens Rapport Hjemmet som arena for forebyggelse, må det formodes, at den øvrige viden der eksisterer omkring livshistoriens betydning i det f.h.besøg, overvejende er i form af tavs viden hos konsulenterne (9). De f.h.besøg har eksisteret i 14 år, heraf må der hos konsulenterne findes en stor erfaring og hermed viden (6). Der sker en begrænset vidensdeling blandt konsulenterne, da der arbejdes meget selvstændigt og med kun få kollegaer (22). Der er kun enkelte muligheder for vidensdeling: Der eksisterer få erfagrupper (22), SUFO udsender nyhedsbreve og afholder årskursus (23), Videnscenter på Ældreområdet udsender nyhedsbreve (25). Der er tidligere fundet tavs viden hos konsulenterne. Sociolog Suna Kate Palsholm har fundet viden om hvordan de ældre forvalter deres livskraft og dynamikken i samtalen (26). Birgitte og Steen Wackerhausen, henholdsvis speciallærer og lektor, beskriver viden som værende eksplicit, det skal udtrykkes i sproglig form, det skal være sandt og der skal gives troværdige begrundelser herfor (27). De taler ligeledes om tavs viden, som de ud fra videnskabs- 11

12 teoretiker og filosof M. Polanyi beskriver som følgenede: Tavs viden falder uden for det eksplicitte sprog. Der findes aktuel tavs viden, som mennesket er i besiddelse af, men som ikke er sprogligt i-tale-sat. Denne viden kan i-tale-sættes. Wackerhausen siger, at eksplicit viden og tavs viden spiller en ligeværdig og supplerende rolle (27). Det er problematisk, at konsulenternes tavse viden om livshistoriens betydning i det f.h.besøg ikke er i-tale-sat, hvorved den ikke er eksplicit, så den kan danne evidens. Uden evidens i forhold til de f.h.besøg er det svært at vise besøgenes berettigelse (9,27). 3.0 Argumentation for problemstillinger og problemformulering Problembeskrivelsen afdækker følgende problemstillinger: Det er problematisk, at livshistorien ikke er prioriteret i vejledning og handlingsanvisende litteratur da: - det hermed ikke er givet, at alle konsulenter tager borgerens livshistorie i betragtning, hvilket vil kunne have indflydelse på hvordan og i hvilken grad borgeren nås, samt om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes. - uden livshistorien er det svært at efterleve vejledningen, der beskriver det af stor betydning, at der tages hensyn til de ældres individuelle forhold (3). Livshistorien er medvirkende til at forstå den unikke individuelle borger. - borgeren uden at fortælle sin livshistorie ikke kan formidle sin viden om sit liv, hvormed der ikke sker en gensidig informationsudveksling. Borgeren vil så miste sin centrale rolle, og ældrekonsulenten kan ikke hjælpe borgeren til at se sig selv og sit liv på nye måder (12). - uden livshistorien vil borgerens identitet ikke vise sig i en sådan grad, at der kan arbejdes sundhedspædagogisk med et nede-fra-og-op perspektiv. Dette vil have indflydelse på, om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde lykkes (13). - det indebærer, at det er op til den enkelte konsulent, hvilken betydning der tillægges borgerens livshistorie. Der vil hermed være en tilfældig tilgang til livshistorien, som vil afhænge af konsulentens personlige og faglige referencerammer samt ansættelsesforhold. Det er problematisk, at der ikke er evidens for hvad der virker i de f.h.besøg (9). Dels kan det være spild af ressourcer, hvis besøgene foretages på en ineffektiv måde, og dels kan det være unødig indtrængen fra det offentlige i det private liv. 12

13 Det er problematisk, at konsulenternes tavse viden om livshistoriens betydning i det f.h.besøg ikke er i-tale-sat, hvorved den ikke er eksplicit, så den kan danne evidens (27). Uden evidens i forhold til de f.h.besøg er det svært at vise besøgenes berettigelse. I alle problemstillingerne er livshistoriens betydning i det f.h.besøg indirekte eller direkte central. Der mangler evidens for hvad der virker i de f.h.besøg, men det tyder på, at borgerens livshistorie spiller en rolle. Viden angående livshistoriens betydning formodes at eksistere i form af tavs viden hos konsulenterne. Idet konsulenterne skal arbejde forebyggende og sundhedsfremmende i forhold til den unikke individuelle borger, vil deres oplevelse af livshistoriens betydning have indvirkning herpå. Heraf udspringer problemformuleringen: Hvordan oplever konsulenter borgerens livshistories betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg? Hvordan kan borgerens livshistorie medvirke til det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg? 4.0 Formål og undersøgelsesspørgsmål Jeg ser det relevant at klarlægge livshistoriens betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg, dels for at opnå evidens på området, og dels for at medvirke til evaluering af livshistoriens prioritering i vejledning og handlingsanvisende litteratur. Formålet for projektet er heraf følgende: At klarlægge livshistoriens betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg ud fra konsulenters oplevelse. Dette med henblik på at fremkomme med evidens på området og medvirke til evaluering af livshistoriens prioritering i vejledning og handlingsanvisende litteratur. Undersøgelsesspørgsmålene i projektet vil være de to spørgsmål der indgår i problemformuleringen. 5.0 Litteratursøgning Inden metodevalg er foretaget en struktureret litteratursøgning, med henblik på om der eksisterer litteratur egnet til belysning af undersøgelsesspørgsmålene i projektet. 13

14 Der er søgt i følgende databaser: Biblioteksbasen UCN, Bibliotek.dk, Cinahl, PubMed, PsycInfo og Eric. Følgende emneord er benyttet i søgning i de danske databaser: Forebyggende hjemmebesøg, hjemmebesøg, livshistorie, narrativ, forebyggelse, sundhedsfremme, ældre, gamle, identitet. Emneordene i de engelsksprogede databaser: Home health care, community health nursing, home visits, life experiences, preventive health care, health promotion, home care services, house calls, life story, aged and very old, home visiting programs, home care, home health aides. Søgningerne er foretaget som fritekst. Der blev først fundet de poster der fandtes inden for emneordene. Herefter blev emneordene kombineret med og / eller for at indsnævre mængden af poster og finde det relevante (Bilag ). I litteratursøgningen fremkom to kandidatspecialer (28,29). De berører kort livshistorien i det f.h.besøg, dels i forhold til borgerens identitet og dels i forhold til magt- og meningsfuldhed. Specialerne vil ikke kunne belyse undersøgelsesspørgsmålene i dette projekt tilstrækkeligt, hvorfor et litteraturstudie fravælges som metode. I stedet vælges litteratur til at diskutere den empiri der vil fremkomme via en undersøgelse i projektet. Denne litteratur er fundet via manuel søgning. Der vælges at tage udgangspunkt i Antonovskys salutogenetiske begreb oplevelse af sammenhæng OAS, da det antages at livshistorien vil belyse borgerens OAS og heraf mestringsevne og handlekapacitet (16). Da Antonovskys teori om OAS ikke ses som tilstrækkelig handlingsorienteret, vælges der ligeledes at lægge diskussionen tæt op ad Jensen og Johnsens bog Sundhedsfremme i teori og praksis, der anvender Antonowsky som baggrund. Jensen og Johnsen tager udgangspunkt i de sundhedsprofessionelles praksis (13). Begrebet oplevelse af sammenhæng defineres af forskningslektor, mag.art. Marianne Horsdal med livshistorien som udgangspunkt, hvorfor hun inddrages i diskussionen. 6.0 Valg af metode og videnskabsteoretisk tilgang Det første undersøgelsesspørgsmål lyder: Hvordan oplever konsulenter borgerens livshistories betydning for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg?, hvorfor projektet placerer sig videnskabsteoretisk i en fænomenologisk referenceramme (30). I den fænomenologiske referenceramme er en kvalitativ metode, som individuelle interviews, egnet 14

15 som undersøgelsesmetode, da der her søges efter meninger og betydninger i forhold til at forstå mennesker og fænomener i menneskers livsverden (31). Individuelle interviews af konsulenter med erfaring fra f.h.besøg, formodes at kunne medvirke til forståelse af konsulentens oplevelse af livshistoriens betydning i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg. Den fænomenologiske metode er ifølge psykologen Ernesto Spinelli sammensat af tre regler: Parentesreglen, der indebærer at der sættes parentes om egen viden, forhåndsopfattelse og fordomme. I projektet vil parentesreglen blive inddraget i forhold til undersøgers forforståelse, dels som konsulent med egne oplevelser af livshistoriens betydning i de f.h.besøg og dels som projektansvarlig. Der er lavet refleksion over egen forforståelse for at kunne sætte parentes herom (Bilag 2). Beskrivelsesreglen medfører, at der skal være fokus på beskrivelser af oplevelser i stedet for forklaringer. Der er taget hensyn hertil i undersøgelsesspørgsmålene, og beskrivelsesreglen vil inddrages i udarbejdelse af interviewguide via åbne spørgsmål (Bilag 3). Ligeværdighedsreglen medfører, at alle udsagn skal behandles ligeværdigt, hvilket vil bestræbes for åbent og fordomsfrit at analysere og fortolke konsulenternes oplevelser (30). Projektet vil også videnskabsteoretisk placere sig i en hermeneutisk referenceramme. Hermeneutik er den praktiske kunst at fortolke og forstå fænomenernes mening (30). Den hermeneutiske referenceramme vil benyttes i analyse og fortolkning af de individuelle interviews og i diskussion af interviewenes resultater. Her kommer det andet undersøgelsesspørgsmål i projektet i betragtning, nemlig: Hvordan kan borgerens livshistorie medvirke til det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i det f.h.besøg? I bearbejdning af de empiriske data vil der kunne ske fejlfortolkning og manipulering (31,32). Med henblik på at minimere dette, benyttes den hermeneutiske fortolkningsproces, den hermeneutiske cirkel, hvor der i forståelsen af det empiriske materiale veksles mellem at forstå delene ud fra helheden og helheden ud fra delene, for på denne måde at opnå en dybere forståelse af meningen (31). Hermed tilstræbes pålidelighed i gennemførelsen og bearbejdningen af de empiriske data, hvorved projektets reliabilitet vil kunne styrkes.(31,32,33) Ifølge professor i pædagogisk psykologi Steinar Kvale er projektets validitet afhængig af den håndværksmæssige kvalitet i undersøgelsen (31). Dette projekts validitet søges opnået via gennemskuelig metodisk systematik og overbevisende analytisk argumentation (31,32). 15

16 For at sikre kvalitet i projektet følges Steiner Kvales Syv stadier i en interviewundersøgelse. Stadierne er tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verificering og rapportering (31). At der vælges individuelle interviews er for at få den enkelte konsulents oplevelse (31, 33). Det individuelle interview vil være semistruktureret, forstået som et interview der tager udgangspunkt i en interviewguide med overordnede spørgsmål (Bilag 3). Disse spørgsmål hjælper undersøger i at styre interviewet, dog ikke mere end at rækkefølge og dybde afhænger af interviewet og konsulenten. Undersøger skal tilstræbe at spørge og lytte åbent og forudsætningsløst. Et semistruktureret interview er kendt på at der er fokus på indholdet, men undersøger skal også være sensitiv over for konsulenten (31,32,33,34). De individuelle interviews optages på diktafon, og lydfilerne overføres til computer. Umiddelbart efter interviewene transskriperes de af undersøger, da der ifølge Kvale sker en fortolkning af det empiriske materiale under transskriperingen (31). De interviewede konsulenter gennemlæser hver sit transskriperede interview, for at sikre transskriperingens reliabilitet (31,33). Kvales fænomenologisk baserede meningskondenserende analysemetode vælges, idet der her lægges vægt på at være tro imod ord og betydninger i interviewene (31). Hver interview læses og inddeles i betydningsenheder, hvor der beskrives overordnede temaer. (Bilag 4,5). Ud fra betydningsenhederne i de overordnede temaer udformes underoverskrifter med temaer. Herefter stilles spørgsmål til temaerne ud fra undersøgelsesspørgsmålene i projektet. I analysen afdækkes gentagelser og mønstre samt der observeres variationer og kontraster (31). Kvale beskriver, at han bruger analyse og fortolkning synonymt, hvorfor analyseprocessen udmunder i fortolkning (31). Efterfølgende dannes deskriptive udsagn, som afspejler analyse- og fortolkningsresultaterne af konsulenternes beskrivelser (31). Diskussionen vil have som formål, teoretisk og i forhold til problemformuleringen, at vurdere analyseresultaterne af konsulenternes oplevelse af livshistorien i det f.h.besøg, for herigennem at styrke evidens på området. Der tages udgangspunkt i antagelsen, at livshistorien vil belyse borgerens oplevelse af sammenhæng og heraf mestringsevne og handlekapacitet. Antonovskys begreb OAS anvendes til kritisk at finde begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed i ældrekonsulenternes beskrivelse af livshistorien. Herefter inddrages Jensen og John- 16

17 sens mere handlingsanvisende teori i forhold til OAS, hvor der ligeledes fokuseres på livshistorien i forhold til mødet. Livshistoriens funktion i det f.h.besøg vil blive set ud fra Atonovsky, Jensen og Johnsen samt Horsdal, for at belyse forskellige indfaldsvinkler. (13,16,17).. Diskussionen vil blive sat i relation til vejledning og den handlingsanvisende litteratur (2,3,7,8).. Gennem den teoretiske forankring vil resultatet valideres og perspektiveres. I praksis gennemføres tre semistrukturerede individuelle interviews med konsulenter fra tre forskellige kommuner. For at opnå størst mulig variation konsulenterne imellem, vælges konsulenter med stor spredning i forhold til alder, grundlæggende uddannelse, kompetencer og anciennitet (Bilag 6). Ud fra sporadisk kendskab til konsulenterne vælges de af undersøger. Dette med opmærksomhed på risiko for påvirkning af undersøgers personlige præferencer (35). Interviewene afholdes på konsulentens arbejdsplads, i et rum som konsulenten selv vælger, kravet hertil er, at det skal være uforstyrret. Det forventes, at skabe tryghed at være i konsulentens vante kontekst. Undersøger foretager interviewene og fungerer som tekniker. Der er fravalgt en observatør, for med kun to deltagere at skabe et mere ligeværdigt forhold undersøger / konsulent imellem. 7.0 Etiske overvejelser En interviewundersøgelse er et moralsk foretagende (31). At der i interviewene vil være adgang til konsulenternes livsverden, medfører stor vigtighed af etiske overvejelser (31,35). Undersøger gør sig etiske overvejelser, men der ansøges ikke om tilladelse til gennemførelse af projektet fra Den Videnskabsetiske Komite, da der ikke vil ske nogen form for biologisk intervention (36). Det bestræbes at interviewene er til mindst mulig gene for konsulenterne (31,35). For at tillade sig at ulejlige konsulenterne med interviews, antages at undersøgelsens mål, udover at have videnskabelig værdi, også vil være medvirkende til forbedring af borgernes / konsulenternes situation (31). Angående information vil der inden projektets start sendes en projektbeskrivelse til konsulenternes ledelse, med henblik på tilladelse til at udføre interview (Bilag 7). Konsulenterne informeres mundtligt pr. telefon og skriftligt i god tid før interviewet (Bilag 8). Informationen vil indeholde beskrivelse af projektet, interviewets emne, praktiske forhold omkring gennem- 17

18 førelsen, at projektets data behandles med omhu og anonymitet samt konsulentens identitet sløres. Det forventes, at informationen vil medføre refleksion, tryghed og motivation hos konsulenterne. Den skriftlige information vil indbefatte en samtykkeerklæring til underskrivelse ved accept af deltagelse. I samtykkeerklæringen er frivilligheden i at deltage i interviewet beskrevet, herunder at det til enhver tid er muligt at trække tilsagn om deltagelse tilbage (Bilag 8). Den mundtlige og skriftlige information vil blive fulgt op af en mundtlig briefing før interviewets start og en debriefing efter, omhandlende konsulentens oplevelse af at deltage. Forforståelse er et alment menneskeligt vilkår der bringes ind i undersøgelsesprocessen, da frigørelse fra sin forståelseshorisont ikke er mulig.(30) Idet undersøger har baggrund som konsulent, vil undersøgers forforståelse kunne medføre identificering med konsulenterne. Hermed vil den professionelle afstand mindskes og der vil kunne opstå misforståelser og fejlfortolkninger (35). Som imødegåelse heraf er det vigtigt, at undersøger i størst mulig grad bevidstgør sin forforståelse som konsulent, med sin egen oplevelse af livshistoriens betydning i det f.h.besøg (Bilag 2). Undersøgelsesspørgsmålet i projektet omhandlende konsulenternes oplevelser, skal være styrende og undersøger må stille sig åben for ny viden. 8.0 Analyse af individuelle interviews Af tematiseringsprocessen fremkommer følgende temaer, som vil blive analyseret og fortolket i forhold til projektets undersøgelsesspørgsmål: 1. Livshistoriens betydning i det f.h.besøg. 2. Livshistoriens form i det f.h.besøg. 3. Forholdet mellem den aktuelle livssituation og livshistorien. 4. Livshistorien og borgerens identitet. 5. Livshistorien og borgerens livsform. 6. Livshistorien og borgerens ressourcer og mestringsevne. 8.1 Livshistoriens betydning i det f.h.besøg Livshistorien som grundlaget i det f.h.besøg I interviewene beskriver konsulenterne livshistorien som: Hele grundlaget, Det bærende, Fundamentet og Grundstenen. Det ses heraf, at konsulenterne betragter livshistorien som det grundlæggende i det f.h.besøg. 18

19 Konsulenterne giver alle udtryk for at livshistorien åbner op i forhold til borgeren, som en siger: En god indgangsvinkel, Det giver dig også et praj om hvilken person det er du sidder over for. Heraf kan tolkes at konsulenterne ser livshistorien hjælper til at forstå den borger de møder i det f.h.besøg. En udtaler: Jeg får serveret et menneskes livshistorie og hvert eneste menneske er noget fantastisk unikt. Således er hver enkelt borgers livshistorie at betragte som unik. Konsulenterne giver alle udtryk for de ser livshistorien som væsentlig i det første møde med borgeren. En konsulent uddyber i forhold til de efterfølgende besøg: Jeg kan godt mærke, at det fundament jeg har fået skabt i forhold til at have fået styr på livshistorien, det gør, at nu bygger vi ovenpå. Heraf ses at livshistorien spiller en rolle også i de efterfølgende besøg, her som det grundlæggende der er skabt og som udgangspunkt for det videre forløb i besøgene. Livshistorien kan ses som noget unikt for de f.h.besøg, som giver mulighed for at nå noget helt enestående hos borgeren. Dette ses ud fra en konsulent siger: Jeg synes livshistorien er så helt unik for det her område, fordi jeg tror, at vi er de eneste fagpersoner indenfor kommunen der på den måde kommer ind i folks hjem. samt Den helhed i den ro får kun vi, og derfor er vi de eneste der får snappet nogle ting op som er helt enestående Konsulenternes holdninger til livshistorien i det f.h.besøg De tre konsulenter kommer med udelukkende positive tilkendegivelser i deres holdning til livshistorien i det f.h.besøg. Eksempler herpå lyder: At høre hvad folk har oplevet, hvordan de har forholdt sig til nogle ting. Jo, det synes jeg er vildt interessant., Jeg har dyb respekt for at de fortæller livshistorien. 8.2 Livshistoriens form i det f.h.besøg Livshistoriens forskellige former Konsulenterne beskriver livshistorien kan ses i hjemmet og i de signaler borgeren sender: Jeg synes egentlig man allerede kan se noget af livshistorien når man træder ind i entreen og kommer ind i stuen og Det gælder om at bruge dine øjne meget lige der, men selvfølgelig først og fremmest på det menneske du ser. Hvad er det, det menneske udstråler. 19

20 Konsulenterne oplever, livshistorien forekommer både i en kronologisk fortalt form og som fortalte brudstykker: Nogen de starter simpelthen helt kronologisk fra de var 11 år og kom ud at tjene for første gang, og så kører det bare derudad, Der hvor jeg nogle gange oplever det i brudstykker, det er der hvis de ligesom skal forklare en eller anden hændelse. Det kan således tolkes, at livshistorien har forskellige former Borgerens og konsulentens indflydelse på livshistoriens form Konsulenterne beskriver, de er bevidste om deres rolle i at skabe tillid og tryghed i besøgene. En siger: Det jeg forsøger at skabe i den der situation er at sende tryghed ved mig, så de ikke føler, at jeg kommer for at udspørge dem. Borgerens tryghed kan heraf tolkes som en vigtig faktor for livshistoriens fremkomst. Konsulenterne fortæller de er styrende i samtalen afhængigt af, hvilket behov der er herfor hos den enkelte borger: Alt efter hvad det er for en person, så er jeg mere eller mindre aktiv i det der måske med lige at lukke op for den her nye samtale. Det ses heraf, at livshistoriens form kan afhænge både af konsulenten som borgeren. Ud fra en konsulents beskrivelse tolkes, at det kan være problematisk hvis borgeren fortæller sin livshistorie overvejende i forhold til hvad vedkommende forventer konsulenten vil høre, da fokus hermed forsvinder fra borgeren: Hvis de har en fornemmelse af, at det er nogle forventninger jeg har til, at de er aktive, så er det jo selvfølgelig vigtigt, at vi får en snak om, at det jo ikke er så vigtigt hvad jeg tænker, men det er selvfølgelig vigtigt hvad der er godt for dem. 8.3 Forholdet mellem den aktuelle livssituation og livshistorien De tre konsulenter beskriver alle, at borgerens livshistorie og aktuelle livssituation hører uløseligt sammen. En udtaler: Men hvis du skal hjælpe godt nok i den der aktuelle situation, så skal du altså have en baggrund for det. For altså hvis du ikke har den viden, så kan det jo godt være, at du kommer til at foreslå noget som ikke er helt så godt. Det kan heraf tolkes, at den aktuelle livssituation forstås via livshistorien. 20