Prioritering ud fra et økonomisk perspektiv Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Transkript

1 Prioritering ud fra et økonomisk perspektiv Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet MTV-konference marts, 2011

2 Hovedpunkter 1. Baggrund og forståelsesramme 2. Det økonomiske perspektiv 3. MTV: Nogle problemstilllinger

3 Lidt baggrund og forståelsesramme

4 Hvorfor prioritere? Markedsmekanismens allokeringsmetode -pris/indkomst - findes (stort set) ikke på sundhedsområdet. Derfor I: Prioritering er lig med politisk ressourceallokering Allokering af knappe (offentlige) midler Derfor II: Der er altid blevet prioriteret spørgsmålet er på hvilket grundlag det foregår

5 Prioriteringens hv er Hvorfor er det nødvendigt at prioritere? Hvad skal tilbydes i (et offenligt finansieret) sundhedsvæsenet? Hvornår? Nu, næste år osv. Hvor meget? Nok til alle, der har behov får tilbuddet? Hvem skal have tilbuddet? Bestemte alders-eller erhvervsgrupper? Efter behov? Hvordan afgøres de fire foregående spørgsmål/hvilket (beslutnings)grundlag? metoder proces Hvem prioriterer? fagfolk politikere/myndigheder

6 De teknologiske muligheder de etiske afgrænsninger og de ressourcemæssige rammer KAN (mulighederne) Etisk prioritering BØR (etikken, værdier) Ressourceprioritering VIL (ressourcer m.m.)

7 Prioritering rationering? Upræcis sprogbrug behov for præcise begreber: rationering: tildeling af eksisterende kapacitet m.m. her og nu fx hvem skal have et organ venteliste-disciplin (hvem skal til hvornår, incl. op-kapacitet) den identificerede patient prioritering: fremtidsrettet skal vi have en bestemt behandlingsform, en ny sygehusstruktur osv.. gruppe, den anonyme/ukendte patient Nyttig skelnen fordi den bl.a. klargør, hvem der prioriterer, gruppe-vs-individ, klinik-vs. politik, etik-dimensionen

8 Gruppen vs. individet Skal man tro professor Daniel Andersen er der store forskelle mellem økonomer, der betjener sig af utilitaristiske principper, og den klinisk arbejdende læge: Forskellene imellem vurderingerne kan nok i nogen grad henføres til økonomers og lægers forskellige position i det felt, der ligger imellem overordnet planlægning på den ene side og mennesker af kød og blod på den anden side. Hvor økonomer tænker abstrakt i store enheder som f.eks. befolkningsgrupper og med gennemsnitsværdier som målestok, tvinges læger til at arbejde konkret med mennsker, som de ser og taler med. (i Sandøe (red): Livskvalitet og etisk prioritering, 1992, p. 62)

9 Individ vs. grupper: rationering vs. prioritering Rationering (her-og-nu, kendte patienter) -- rationering -- pligtetik Prioritering (fremtid, anonym gruppe ) -- prioritering -- utilitarisme

10 Etik og prioritering

11 Kriterier for rationering/prioritering fra den offentlige debat 1. Prioritering efter behov (alvorlighed m.m.) 2. Prioritering efter alder 3. Prioritering efter social status 4. Prioritering efter eget ansvar for sygdoms opståen Ingen af dem har generel anvendelighed og nogen af dem fører til næsten absurde situationer Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

12 Det Etiske Råd om kriterier i Den overordnede politisk-adm. prioritering, bør være baseret på Social og geografisk lighed Kvalitet Omkostnings-effektivitet Demokrati og brugerindflydelse Prioritering 2. På det kliniske niveau ved prioriteringen af de konkrete opgaver, bør der lægges vægt på Sygdommens alvor, dvs. sundhedsmæssige udgangspunkt og prognose Tidsmæssig nødvendighed Mulige sundhedsmæssig gevinst (effektivitet) Rationering 3. På tværs og uafhængigt af ovenstående: er der grupper af patienter, som får et helt utilstrækkeligt behandlingstilbud Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

13 Prioritering ud fra et økonomisk perspektiv

14 Redskaber/analysemetoder økonomisk prioritering 1. To sæt analysemetoder, delvist overlappende Medicinsk teknologivurdering Økonomisk evaluering Omkostnings-effekt-analyse Omkostnings-nytte-analyse 2. Analyserne kan udgøre en del af beslutningsgrundlaget MEN erstatter ikke beslutningen

15 De fire komponenter i MTV: Giver en god balance Teknologien anvendelses/indikationsområde effektivitet sikkerhed Patienten Psykologiske forhold Sociale forhold Etiske aspekter Økonomien Samfundsøkonomi Kasseøkonomi Personalets økonomi Patienternes økonomi Personale/struktur Organisation Uddannelse Arbejdsmiljø

16 Cost-effectiveness, CEA, og cost-utility analyser, CUA altså ikke bare penge men sundhedsgevinst og ressourcer Cost-effectiveness brøken, fx kr per QALY eller leveår, jo lavere jo bedre OG HELST NEGATIV = nettobesparelser Costs OMKOSTNINGER Behandlings/pleje/rehab.. omkostninger (direkte ressourceforbrug) uanset, hvor de afholdes Sparede ressourcer uanset, hvor det finder sted (normalt) ikke ændringer i indirekte omkostninger (tabt/vundet produktion) Effects EFFEKTER Kvalitetsjusterede leveår, QALY føje år til livet og liv til årene fører til CUA Fx ændring i BMI, blodtryk, funktionsindeks osv. (eller andre naturlige enheder) fører til CEA Baseret på kontrollerede studier eller meta-analyser/cochrane

17 Beslutningskriteriet i CEA og CUA 1. Mest mulighed sundhed per krone Jfr. omkostnings-effekt-brøken??? kroner per leveår (eller andet udtryk for sundhed) Blandt ligeværdige alternativer vælges det alternativ, der har den største sundhedsmæssige gevinst pr. krone 2. MEN er det et brugbart kriterium eller kan det stå alene, når der prioriteres mellem patientgrupper? Hvad med lighedsbetragninger? Fx kræftpatienter vs. gruppen af inkontinente

18 Prioritering ud fra omkostnings-effekt-analysens logik: Starter fra toppen og stopper, når der ikke er flere penge 1. Behandlinger/indsatser med negative omkostnings-effekt-brøker Dvs. med besparelser 2. Behandling/indsats 1...fx. omkostnings-effekt-brøk: 300kr/QALY 3. Behandling/indsats 2...fx. omkostnings-effekt-brøk: 2000kr/QALY Behandling/indsats fx. omkostnings-effekt-brøk: kr/qaly Behandling/indsats fx. omkostnings-effekt-brøk: 8 mio. kr/qaly Osv.

19 Altinget 3. november 2008, FORTSAT UVILJE MOD AT PRIORITER E (eller er det kriterierne, man ikke kan acceptere?)

20 MTV nogle problemstillinger

21 MTV: Analyse til brug ved beslutningstagen Definition: the structured analysis of health-care technology, a set of related technologies, or a technology related issue that is performed for the purpose of providing input to a policy decision (U.S. Office of Technology Assessment) there are mor fundamental problems with translating this type of evidence into policy. To be specific, the structure of the HTA process does not, in general, adequately incorporate the necessary mechanisms to translate evidence into policy Oliver, Mossialos, Robinson: Health technology assessment And its influens on health care priority setting, Int. J Tech Ass in Health care, 20(1), 2004 The overall impression given by the four county case studies is that the impact of these assessments on policy appraisal is vague and, at best, very marginal Kilde: opus cit.

22 Centrale spørgsmål 1. Får vi bedre beslutninger, når vi bruger MTV? rettidige? Bedre end alternative metoder som beslutningsgrundlag? MIT svar: Ja vi får et bedre beslutningsgrundlag transparent, klare(re) præmisser 2. Langt fra sikkert, at det besluttede implementeres som beskrevet i MTVen Hvorfor?

23 Ofte spænding mellem videnskabsparadigmet og policyorientering- og relevans Generelt En MTV skal ikke være original forskning, fx gennemførelse af et randomiseret undersøgelse MEN man kan godt have en MTV-indbygget i en sådan sammenhæng (men som biprodukt) Ikke have som hovedmål publicering i videnskabeligt tidsskrift Eller egentlig videnskabelig meritering m.m. MTV er sammenfatning af eksisterende viden, foreliggende data På videnskabeligt grundlag MEN med klar sigte mod anvendelse ved en (præcis) defineret beslutningsproblem Hvis MTV primært bliver lig med klinisk forskning mister det beslutningsrelevans

24 Helt grundlæggende I 1. Hvad tror vi beslutningstagerne ønsker? 2. Hvordan tror vi beslutningsprocessen forløber. OG 3. hvordan forløber den i virkelighedens verden? Politisk Administrativ/sygehusniveau Klinisk/afdelingerne Passer MTV-analysen til dette billede?

25 Helt grundlæggende II 1. Kan/skal vi forstå beslutningsprocessen? Bliver en MTV bedre, hvis det er tilfældet? Dagens billede af beslutningsprocessen er i bedste fald rudimentær (på alle niveauer) 2. En bedre forståelse er en nødvendig (men ikke tilstrækkelig) forudsætning for øget anvendelse af MTV Ikke detaljeret kendskab Hovedtrækkene Forhandlingsløsning Andre forhold end nok så fuldstændig en analyse spiller ofte ind Følger aldrig forskernes/udredernes naive antagelser om beslutningstagerne (ofte meget normativ!) Men er ikke mindre rationel af den årsag!

26 Helt grundlæggende III 1. MTV er udtryk for evidens-tænkning Ikke på det oprindeligt tænkte evidens-niveau som var i forhold til behandlingsstrategi for den enkelte patient MEN som evidens-based policy-making for grupper af patienter 2. Evidens kan ikke stå alene som beslutningsgrundlag I bedste fald en del af et nødvendigt grundlag 3. Kan ikke slutte fra er til bør Den naturalistiske fejlslutning

27 Cochrane view The primary purpose of the review should be to present information, rather than to offer advice. Recommendations that depend on assumptions about resources and values should be avoided. (Cochrane Reviewers Handbook 4.1.5, section 9) Idealet om værdifri videnskab? Ren information? Eller, er det blot for at holde tingene så adskilt som muligt? OG hvad er konsekvensen for beslutningstagen?

28 Politiske beslutninger er ikke (altid) evidensbaserede 1. Ved behandlingsmæssige beslutninger følges evidens normalt OG prioriteringsbeslutninger er ikke lig med, at evidens ikke følges (som nogen tror) At der er evidens for ét eller andet tilbud er lig med, at det så bør indføres, blot kandidat til ibrugtagning Eksempler: 1. beta-interferon behandling af sekundær progressiv sklerose, 2. NAT-screening af blod 2. En række beslutninger, fx. omkring struktur, organisation eller incitamentsordninger Er ikke evidensbaserede i samme forstand som behandlinger Ofte alene (halvdårlig) teori, positive cases, tro, håb. Og på nogle områder dominere værdier og grundopfattelser, fx omkring kommunal medfinansiering 3. En række beslutninger er næsten rene værdibeslutninger Eksempel: IVF-behandling, fx vedr. lesbiske Kan værdier flyttes med empirisk evidens? Fx spørgsmålet om børnenes tarv

29 Typer af MTV 1. Store, altomfattende lang tid undervejs 2. Mini-MTV 3. MTV-format som præsentationsform

30 Kan man ofte nøjes med noget simpelt men alligevel tilstrækkeligt? Eksempel (taget fra det dataværende MTV-institut hjemmeside) Hyalgan (til slidgigt) Formål: Med udgangspunkt i en forespørgsel fra Ortopædkirurgisk Afdeling på Haderslev Sygehus er der med anvendelse af principperne i MTVmetoden, udarbejdet et notat til belysning af hvorvidt Hyalgan er et adækvat behandlingstilbud til patienter med slidgigt. Det har ikke været ambitionen at gennemføre en decideret MTV, men at anvende principperne i sagsfremstilling på en måde, der sikrer et rimeligt beslutningsgrundlag. Notatet skal sikre de nødvendige oplysninger m.h.p. (politisk) beslutning om indførelse af behandlingstilbuddet.

31

32 HERCEPTIN anden runde (brystkræft i de tidlig(ere) faser Medicinsk Teknologivurdering -Ét af prioriteringsredskaberne -Den endelige vurdering, september 2006

33 Lungekræftmedicin også en (meget) kraftig offentlig diskussion

34

35 Over tærskelværdien

36

37 Dagens Medicin Lungekræftlæger holder ministeren op på Avastin-løfte Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe har vedtaget at bruge Avastin til en gruppe på patienter i år, efter at sundhedsministeren og formanden for Danske Regioner har lovet, at lægerne må bruge det, når de finder det nødvendigt. Danske lungekræftlæger tager sundhedsminister Jakob Axel Nielsen (kons.) på ordet og vil nu give en veldefineret gruppe af landets lungekræftpatienter præparatet Avastin, selv om Kræftstyregruppen under Sundhedsstyrelsen i december vedtog ikke at anbefale Avastin til national ibrugtagning. fik i sidste uge Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG) til i Dagens Medicin at annoncere, at de ville give lungekræftpatienterne et skriftligt informationsmateriale, hvori de beklagede, at de ikke kunne tilbyde den bedste behandling på markedet. Vi er glade for, at ministeren har præciseret, at vi har lov til at bruge Avastin, og det har vi da tænkt os at forfølge. Det er dog ikke os, der afgør, om pengene bliver sat af til det. Hvis vi får et nej nogle steder i landet, er vi i DOLG enige om at leve op til vores informationsforpligtelse og fortælle patienterne både mundtligt og skriftligt om de forbedrede resultater, man kan opnå med Avastin,

38 I Kan et ekstra (kvalitetsjusteret) leveår blive for dyrt?

39 II CEA tærskelværdier

40 Også nyttig på områder med kludetæppeevidens Skal mangel på meget klar evidens føre til lav prioritet?