Journaloptagelse. A A R H U S U N I V E R S I T E T Sektion for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health

Transkript

1 1

2 Patientjournal Formål Dagbog Støtte for hukommelsen Kommunikation Juridisk dokument 2

3 Lovgivning Journalføring Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013: Autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Lov nr. 429 af 31. maj 2000: Behandling af personoplysninger Bekendtgørelse nr. 361 af 23. april 2012: Recepter Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011: Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 3

4 Patientjournal Skal indeholde alle relevante oplysninger: anamnestiske, objektive, diagnoser & plan Primært til internt brug. Kopi til andre behandlere kræver pt. s accept Pt. har ret til adgang til egne journaloplysninger, aktindsigt Den enkelte tandlæge er ansvarlig 4

5 Forløb Hils på patienten og kontrollér identifikation: Bed pt. selv nævne navn OG CPR-nr.! Læs evt. henvisning. Eget initiativ, egen tandlæge, anden afdeling. En henvisning bør oplyse om symptomer, tidligere behandling, tentativ diagnose samt eventuelt forslag/ønsker til behandling. Gennemgå helbredsskema & få uddybet positive svar. Indskriv fund punktvis i standardiseret form. 5

6 Journalformat Standardisering Sikrer alle relevante oplysninger Punktvis Letter oversigt Skriv tydeligt & læseligt Kortfattet & klart Systematisk & nøjagtigt SKRIV KLADDE FØRST!!! 6

7 Orange helbredsskema 7

8 Medicin & interaktioner 8

9 2 journaler: Stamjournalen Kirurgisk Journal 9

10 Pt.identifikation: Bed pt. selv nævne navn og CPR-nr.! Dato: Dags dato Journal nr.: Stamjournalen Henvist af: Tandlæge, læge, andre, på eget initiativ Henvisningsårsag: Skriftlig henvisning, patientens ønsker 10

11 Anamnese Medicinforbrug: Præparatnavn & dosis for hvert præparat Skriv intet, hvis patienten ikke tager noget medicin Allergi: Allergen (overfor hvad?) Allergi angives tillige på forsiden (CAVE) Skriv gerne: tåler penicillin, lokalbedøvelse, jod & plaster eller: ingen kendte allergier Tobak: Type tobak (pibe, cigaretter, andet), antal/mængde dgl./ugentligt, varighed Alkohol: Mængde, type, varighed, (ikke over Sundhedsstyrelsens max-doser) 11

12 Anamnese Almensygdomme (aktuelle og tidl.): Relevante hospitalsophold, årstal, diagnose/behandling Tidligere, odontologisk: Regelmæssigt, kun når tandpine, ortodonti, bidfunktion, traume 12

13 Anamnese Aktuelt: Nuværende symptomer & gener Opståen hvornår Varighed perioder, intervaller, konstante Karakter dunkende, borende, jagende, andet Lokalisation højre/venstre side, OK/UK, region Intensitet betydning i dagligdagen, nattesøvn Provokerende / lindrende faktorer Medicinforbrug i.f.m. lidelsen Tidligere behandling 13

14 Objektivt Alment: Almen tilstand (AT) medtaget, god, upåvirket Ernæringstilstand (ET) middel, over/under 14

15 Ekstraoralt: Ydre hoved / hals: Journaloptagelse Objektivt Asymmetri, hævelse, hud Lymfeknuder: Kæbeskelet: Kæbeled: Muskler: Angulære, submandibulære, cervikale Normale, hævede, palpationsømme, hårde, forskydelige i forhold til omliggende væv Asymmetri, konturspring Krepitation, knæk, låsning, bevægelighed, åbne-lukke bevægelse, deviation Normale, palpationsømme, konsistens 15

16 Objektivt Intraoralt, tilstedeværende tænder: Overkryds manglende tdr. på diagram, marker evt. kontaktforhold, tilstand, løsning, perkussionsømhed Intraoralt, iøvrigt: Slimhinder: Farve, patologiske forandringer: udbredelse (str.angivelse i cm/mm), overflade, afgrænsning (skarp/diffus), ulceration, induration, tilhæftning (stilket, bredbaset) Marginale parodontium: Farve, pocher, fistler, pusflåd, smerte Okklusion: Normal, distal, mesial, dybt/åbent bid, saks-/krydsbid 16

17 Røntgen Angiv type og dato for optagelse, f.eks. enoral eller panorama. Beskriv patologiske fund, specielt i relation til aktuelle problem. Opklaring, fortætning, knoglestruktur, marginalt knoglesvind, caries, relation til nabostrukturer Behov for supplerende optagelser? MOD, scanogram, tomografi, CBCT Afdeling for Kæbekirurgi & Oral Patologi, Tandlægeskolen, Aarhus Universitet 17

18 Diagnoser Prioriteret rækkefølge med de mest betydende diagnoser øverst 1 diagnose på hver linie 18

19 Konklusion & Behandlingsplan Beskrivende sammenfatning af fund. Hvilke(n) behandling(er) skal udføres & i hvilken rækkefølge, gerne i punktform. Evt. kontakt til andre instanser (læge, tandlæge, andet) Tilstande, der skal observeres & kontrolleres. Evt. prognose. 19

20 Konklusion & Behandlingsplan Hvad skal der ske? ekstraktion, OP-vente, kontrol inkl. evt. RTG Aftale tid eller evt. venteliste. Præmedicinering (præparat, dosis, tidspunkt). Om patienten er orienteret om prognose, risici for følelsesforstyrrelser Evt. betalingsaftale Underskrift navn, studienr., lærer 20

21 Supplerende undersøgelser Laboratorieundersøgelser: Blodprøver, INR-værdi, andet Biopsi: Histologisk undersøgelse Skrab: Udstrygningspræp. til undersøgelse for svampeinfektion Podning: Dyrkning og resistensbestemmelse 21

22 Orange helbredsskema Hvis mere tid da gennemgang 22