Skema 2: Projektbeskrivelsesskema

Transkript

1 Skema 2: Prjektbeskrivelsesskema 1. Prjektets titel: Tværsektriel stuegang fremtidens tværsektrielle frløb - Fra stafet-tankegang til brgerens fælles team 2. Baggrund g frmål med prjektet: I efteråret 2015 gennemførte Planlægningsmråde Nrd i Regin Hvedstaden en dybtgående analyse af 45 frløb, hvr brgere med plads på en kmmunal midlertidig døgnplads (KMD-plads) var blevet genindlagt. Analysen afdækkede en gruppe af stærkt svækkede ældre brgere med svære medicinske prblemstillinger, sm plevede utilstrækkelig krdinatin mellem sektrerne, der bl.a. betød uhensigtsmæssige genindlæggelser g abrupte frløb. Én af knklusinerne fra analysen var, at det indenfr de nuværende rganisatriske rammer ikke er muligt at sikre gde sammenhængende pleje- g behandlingsfrløb, fr de svækkede ældre medicinske brgere der udskrives til KMD-pladser. Der fremgår en nærmere beskrivelse af de tværsektrielle frløbsnære audits i bilag 1. I prjekt Tværsektriel stuegang vil kmmuner, hspital g almen praksis afprøve ny rganisering g nye frmer fr samarbejde, gennem bedre anvendelse g udvikling af kmpetencer i sektrerne, der matcher de kmplekse behv fr behandling g pleje sm de svageste ældre brgere har. Frmålet med prjektet Tværsektriel stuegang er; At udvikle en mdel fr tværsektriel stuegang g kmpetenceudvikling, der understøtter velkrdinerede g sammenhængende frløb fr brgere, der udskrives fra hspitalet til en kmmunal midlertidig døgnplads. Det skal skabe trygge g patientsikre frløb af høj faglig kvalitet med udgangspunkt i brgerens ønsker g behv. 3. Prjektets verrdnede mål g delmål: Fr beskrivelse af prjektet se bilag 2. Frløbene, fra planlægning under indlæggelse til KMD-phldet, skal tilrettelægges g udføres i et nyt tværsektrielt set-up, hvr kmmuner, almen praksis g hspitalet rganiserer sig mkring en fælles pgaveløsning af pleje- g behandlingsfrløb, der matcher målgruppens ønsker g behv. Brgeren er mdrejningspunktet i frløbet, hvilket kmmer til udtryk i, at brger g pårørende bliver inddraget i planlægning g aftaler vedr. eget pleje-g behandlingsfrløb. Brgerne skal pleve et trygt frløb med reel sammenhæng mellem sektrerne g at den relatinelle krdinering under den tværsektrielle stuegang udmønter sig i pleje- g behandlingsfrløb af høj faglig kvalitet. Prjektet har tre mål, der skal pnås samtidigt (en Triple Aim-ramme); 1. Højnet sundhedstilstand fr ppulatinen Mål: At reducere sygdmme, følgevirkninger g kmplikatiner der pstår sm følge af længerevarende indlæggelse g sengeleje samt af mange sektrskift. Det sker ved: 1a) At der lægges en fælles pleje- g behandlingsplan fr det videre frløb, der er aftalt mellem hspital, kmmune g almen praksis, 1

2 med mulighed fr justering g pfølgning ved behv. 1b) At persnalet på KMD-pladserne kmpetenceudvikles til at varetage de kmplekse g sygdmsrelaterede prblemstillinger sm (multisyge) brgere har. Succeskriterie: At der er udviklet g afprøvet en eller flere mdeller fr tværsektriel stuegang g kmpetenceudvikling, sm har bidraget til krdinerede g sammenhængende frløb af høj faglig kvalitet, hvr følgevirkninger g eventuelle kmplikatiner reduceres. 2. Bedre patientplevet kvalitet Mål: At skabe tværsektrielle patientfrløb af høj kvalitet med afsæt i brgerens ønsker fr det videre frløb, sm bidrager til: 2a) Tryghed i frløbet fr brgeren g de pårørende 2b) At brgeren g de pårørende plever sig inddraget i prcessen 2c) At brgeren g de pårørende plever at få den sundhedsfaglige hjælp de har behv fr. Succeskriterie: At brgerne g de pårørende plever tryghed g medinddragelse i det tværsektrielle frløb, sm starter på hspitalet g slutter på KMD-pladsen. 3. Reducerede eller fasthldte sundhedsmkstninger pr. persn i ppulatinen: Mål: At undgå unødvendige genindlæggelser af brgere fra KMDpladser. Succeskriterie: At genindlæggelser af brgere fra KMD-pladser reduceres med 30 %. (Ambitinsniveau fr målpfyldelse bliver defineret i prjektets pstartsfase). 4. Prjektets indsatsmråder: Prjektet er et samarbejde mellem Nrdsjællands Hspital, alle tte kmmuner i planlægningsmrådet g almen praksis. Prjektet pfylder følgende krav fra satspuljepslaget; - Udvikling af eksisterende frmer fr udgående funktiner fra sygehus Via det udgående tværfaglige team til tværsektriel stuegang - Frsøg med bedre adgang til mere specialiserede sygehuslægekmpetencer fr kmmunerne g almen praksis Via det udgående tværfaglige team til tværsektriel stuegang - Kmpetenceudvikling i (hjemme-)sygeplejen Via kmpetenceudvikling af sygeplejersker mfl. i primærsektr - Knkret samarbejde mellem et sygehus g et antal kmmuner i sygehusets ptagemråde g almen praksis mkring den gde udskrivelse af brgere Alle kmmuner g almen praksis, samt planlægningsmrådets ene hspital, Nrdsjællands Hspital deltager. - Tværfaglig undervisning i bl.a. sektrvergange Kmpetenceudvikling ved bl.a. den tværsektrielle stuegang 2

3 5. Prjektets målgruppe(r): Målgruppen i den nye tværsektrielle stuegang er indlagte brgere, der udskrives til KMD-pladser. Det er svækkede ældre brgere med svære medicinske prblemstillinger, g/eller brgere i ustabile g kmplekse sygdmsfrløb. Denne målgruppe har behv fr frtsat bservatin, pleje g behandling efter udskrivelsen, hvis frværring i tilstanden g nye (gen-)indlæggelser skal frebygges. Målgruppen er kendetegnet ved høj alder g typisk flere af nedenstående faktrer (afdækket ved den kvalitative audit i efteråret 2015): Ældre +65 år. Krnisk syg eller flere samtidige sygdmme (k-mrbiditet). Nedsat funktinsevne fysisk g/eller kgnitivt. Begrænset egenmsrgskapacitet. Multimedicinering (plyfarmaci). Strt behv fr kmmunal hjælp g støttefranstaltninger efter indlæggelse. Gentagende indlæggelser/genindlæggelser Derudver har brgere, der visiteres til en KMD-plads fte behv fr én eller flere af følgende indsatser: Pleje g msrg hele døgnet. Genptræning fr at genvinde funktinsniveau efter indlæggelsen, eller støtte g msrg i livets sidste fase. Afklaring af deres situatin. I prjektet m ny tværsektriel stuegang er det primære fkus at etablere gde, sikre g sammenhængende frløb fr brgere på midlertidige pladser. Undervejs i prjektet, frventeligt efter 2. delevaluering, skal muligheder fr at udvide interventinen til gså at mfatte en tværsektriel stuegang fr brgere i eget hjem afdækkes, bl.a. med henblik på mere ptimal kapacitetsudnyttelse i primærsektr. Målgruppen mfatter brgere på de 8 kmmuners i alt 231 KMDpladser. Det samlede antal frløb på KMD-pladserne i 2015 var på ca brgere. Det skal i prjektets indledende fase afklares hvilke brgere fra KMDpladserne, der skal pririteres til en tværsektriel stuegang, men der vil fr alle brgerne kunne frventes frbedrede KMD-frløb. 6. Rekrutteringsstrategi: Rekruttering af brgere til den tværsektrielle stuegang sker qua visitatinen til KMD-pladserne. Fr en str dels vedkmmende vil rekrutteringen ske i frbindelse med en indlæggelse, hvr den kmmunale visitatin, på baggrund af hspitalspersnalets sundhedsfaglige vurdering af brgerens funktinsniveau, både fysisk g kgnitivt, visiterer til en KMD-plads. Visitatinen til KMD-pladserne er alene en kmmunal pgave. I prjektets indledende fase skal der udarbejdes et screenings- /pririteringsredskab, ift. hvilke prblemstillinger/brgere, der skal drøftes på den tværsektrielle stuegang. Det skal undersøges m den kmmunale triage, der er implementeret i en str del af kmmunerne i Nrdsjælland kan anvendes til den priritering. 3

4 7. Sikring af relevante kmpetencer hs de invlverede aktører: Pririteringsredskabet skal være et redskab fr KMD-sygeplejerskerne til at vælge de brgere, der skal have en tværsektriel stuegang, eksempelvis frdi de har behv fr udredning, diagnstik, afklaring el. lign, hvr egen læge hhv hspitalets udgående team kan bidrage til at sikre et frbedret frløb. Beskrives i punkt 8 nedenfr under indsatsen mkring kmpetenceudvikling. 8. Aktiviteter g metder: Prjektets mdrejningspunkt er en ny tværfaglig g tværsektriel stuegang, hvr et udgående team fra hspitalet, sygeplejersker fra KMD g egen læge mødes med brgeren g pårørende g gennemfører en stuegang, hvr det videre pleje- g behandlingsfrløb planlægges. Frudsætningen fr den nye tværsektrielle stuegang er t tæt kblede centrale indsatser, samt en række understøttende aktiviteter. Prjektets indsatser g aktiviteter udgør et samlet flw/frløb, der er gensidigt frbundne. Nedenfr fremgår en præcisering af prjektets indsatser. Fr yderligere beskrivelse af prjektets indsatser g aktiviteter henvises til bilag Tværsektriel stuegang Den tværsektrielle stuegang danner rammen m et fysisk møde mellem brger, det udgående team fra hspitalet, kmmune g egen læge. Ved den tværsektrielle stuegang er det fælles afsæt den enkelte brgers livssituatin g frventninger, der er styrende fr de aftaler der laves m frløbet, både ift pleje g behandling. Den tværsektrielle stuegangs berettigelse er frløb der frudsætter hspitalets g evt egen læges deltagelse, fx hvr der er behv fr udredning, diagnstik, afklaring eller en ny plan, fr at brgeren kan få et gdt KMD-frløb. Det er den samtidige tilstedeværelse, den relatinelle krdinering g den fælles beslutningstagen g plan m brgerens videre frløb, der er gevinsten. Prjektet skal skabe viden m hvilke sundhedsfaglige aktører der skal være med fr at pnå den frventede gevinst, g derfr vil der i prjektperiden blive testet flere mdeller fr den tværsektrielle stuegang, hvr sammensætningen af det udgående team fra hspitalet varierer, fx hvilken faglighed der kan supplere hspitalets læge g sygeplejerske i det udgående team (bianalytiker, farmaceut m.m.). Den viden der genereres skal bidrage til at vurdere m det er en faglig g øknmisk bæredygtig mdel, der kan vergå til drift efter prjektperidens afslutning. Det vil gså blive afprøvet m g hvrdan telemedicinske løsninger kan bruges til den tværsektrielle stuegang, fx i frm af pkbling til persnale på hspitalet eller til praktiserende læge. KMD har ét ugentligt besøg af det udgående team i hver kmmune, af ½ dags varighed, hvr den tværsektrielle stuegang finder sted. Der vil være ngle brgere, der i løbet af ugen har behv fr en krrigering af pleje- g behandlingsplanen, g der er derfr mulighed fr hver mrgen at gennemføre en akut telefnisk/telemedicinsk stuegang med henblik 4

5 på at krrigere en aftalt plan, så brgeren ikke bliver genindlagt unødigt. 2. Kmpetenceudvikling Det andet centrale element i prjektet er kmpetenceudviklingen af sygeplejerske, scial- g sundhedsassistenter m.fl. på KMD-pladserne ift. at kunne varetage de sygeplejefaglige pgaver, der særligt knytter sig til den særligt bservatinskrævende ældre medicinske patient. Frmålet er at sikre sygeplejersker m.fl. på KMD-pladser kliniske g kmmunikative færdigheder/redskaber der bidrager til en styrkelse af den sygeplejefaglige kvalitet. Udver at sikre at KMD-persnalet kan varetage sygeplejepgaver ift. brgere med kmplekse prblemstillinger, skal pkvalificeringen af viden g kmpetencer blandt persnalet på KMD-pladser understøtte; Styrkelse af den relatinelle krdinering under den tværsektrielle stuegang herunder, at KMD-persnalet aktivt indgår i drøftelserne Fasthldelse af brgeren i et stabilt pleje- g behandlingsfrløb på baggrund af den fastlagte plan. Strategien fr kmpetenceudviklingen udgøres af tre frskellige læringscyklusser, der supplerer hinanden: 1. Strategisk kmpetenceudvikling i frm af uddannelse g kurser, bestilt af prjektets styregruppe. Fkus er på at skabe så ensartede frudsætninger, kmpetencer g arbejdsgange sm muligt, på tværs af de 8 kmmuner, fr at pnå størst udbytte af den tværsektrielle stuegang. Der vil være fkus på at sikre ledelsesinvlvering i tilrettelæggelsen af kmpetenceudviklingen på strategisk niveau, sm er helt afgørende fr gennemførelse g frankring efterfølgende. Der er i Regin Hvedstaden flere muligheder fr at få designet kmpetenceudviklingsfrløb, bl.a. reginens Center fr HR, der har udviklet et frløb m sygepleje fr den særligt bservatinskrævende patient/brger, der vil kunne tilpasses til prjektet. Center fr HR har str erfaring med praksisnær kmpetenceudvikling, der har fkus på brgerens situatin. Derudver tilbyder Nrdsjællands Hspital skræddersyede sygeplejefaglige kurser i egen simulatinsenhed mhp træning af knkrete færdigheder. Der er gennem 2014 g 2015 udbudt kurser til bl.a. kmmunernes akutteams, g der er basis fr videreudvikling af de kurser. 2. Den ugentlige tværsektrielle stuegangsfunktin sm kmpetenceudvikling på taktisk niveau giver en vigtig g fleksibel læring med udgangspunkt i knkrete brgeres pleje- g behandlingsbehv, hvr kmpetenceudviklingen sker gennem tæt dialg g faglig sparring blandt teamet under stuegang. 3. Dialg g sparring med klleger g det udgående team fra Nrdsjællands Hspital, hvr den faglige sparring g læringen er frankret i knkrete prblematikker fr den enkelte brger. Læringen fregår her på et peratinelt plan. Den peratinelle læring kan suppleres med eksempelvis bed- 5

6 side undervisning g følgerdninger, både på tværs af sektrer g på tværs af kmmuner. I pstartsfasen af prjektet skal der laves en krtlægning af, hvilke faglige kmpnenter, der skal indgå i kmpetenceudviklingen g hvrdan kmpetenceudviklingen skal tilrettelægges fr de frskellige faggrupper. Supplerende til den tværsektrielle stuegang med kmpetenceudviklingen g det udgående team er der ngle nødvendige understøttende aktiviteter, der indgår i prjektet; Frbedrede udskrivelsesfrløb til de midlertidige pladser Fr at pnå bedst mulig sammenhæng i de tværsektrielle frløb på de midlertidige pladser i kmmunerne er det en frudsætning, at der sker en kvalificering af udskrivelsen fra hspitalet, hvr fkus er på at indlede udskrivelsen g frberede vergangen til de midlertidige pladser tidligt under indlæggelsen. Udskrivelsen skal kvalificeres med henblik på at frmidle infrmatiner m indlæggelsesfrløbet fra den udskrivende afdeling til KMD, samt planlægning af pleje- g behandlingsfrløbet fr de første dage på KMD, indtil der afhldes tværsektriel stuegang i den pågældende kmmune. Udskrivelsesfrløbet frem md KMD skal frberedes i samarbejde mellem brger g pårørende, den kmmunale visitatin g KMDsygeplejersken g den udskrivende afdeling. Test af tværsektriel kapacitetsknference Flw g kapacitet ift. de kmmunale midlertidige pladser er en fælles udfrdring i det tværsektrielle felt, sm både kmmuner g hspitaler i planlægningsmråde Nrd har sm et fast udviklingspunkt. I frbindelse med at udvikle det tværsektrielle samarbejde m frløbene på de midlertidige pladser, er det plagt at teste m g hvrdan flwet til g fra de midlertidige pladser kan styrkes mhp bedre planlægning g aftale m udskrivelser. Prjektets metder Det er centralt fr prjektets parter, at der kntinuerligt bliver fulgt p på, hvrdan indsatser virker ift ønskede succeskriterier. Prjektet vil derfr i videst mulig mfang benytte frbedringsmetden, kendt fra Patientsikkert Sygehus, ift. vurdering af prjektets værktøjer g mdeller. Frudsætningen er dermed datadrevet ledelse, hvr styregruppen kan mnitrere de enkelte aktiviteter i prjektperiden. Metden er særlig effektfuld ift. at sikre en kntinuerlig fremdrift ift. de frbedringer der ønskes pnået. Metden er derudver virkningsfuld ift. på et tidligt tidpunkt at afdække interventiner/indsatser, der ikke har den ønskede effet, g derfr skal tilpasses g testes igen, alternativt stppes, da målpfyldelse er vigtigst, fremfr at afvente en tre-årig prjektperide g den efterfølgende evaluering, fr at få afklaret interventinernes berettigelse. Nrdsjællands Hspital har gennem sin deltagelse i Patientsikkert sygehus pnået gd erfaring med at arbejde med frbedringsmdellen, g 6

7 9. Inddragelse af brger/patient- g pårørendeperspektiv: metden har været anvendt i mindre skala i et enkelt tværsektrielt samarbejde. Sm udgangspunkt er brgeren med i den tværsektrielle stuegang g i planlægning g aftaler mkring eget frløb på de midlertidige pladser. Brger- g pårørendeinddragelse er centralt i prjektet fr at sikre, at de midlertidige frløb matcher målgruppens behv g ønsker til phld på kmmunale KMD-pladser. Prjektet vil derfr gså sikre inddragelse i prjektets styring g udvikling på rganisatrisk niveau; brgerrepræsentanter g/eller pårørende skal være repræsenteret i styregruppen g referencegruppen fr prjektet. Dermed får brgere/pårørende indflydelse på beslutninger m indsatser, fremdrift g udvikling af indsatserne. Brgere g pårørende vil gså blive inviteret ind i arbejdsgrupper, særligt i de grupper hvr der defineres redskaber g rammer fr udvikling af kvalitetsindsatser. Der skal indledningsvis i prjektet aftales en strategi fr rekruttering af brgere til prjektet på rganisatrisk niveau. Prjektets ene af tre mål handler m patient- /brgerplevet kvalitet, g der vil løbende blive gennemført pfølgning på brgernes g de pårørendes plevelse af frløbet, herunder m de har været trygge, følt sig inddraget samt plever at have fået den nødvendige sundhedsfaglige hjælp, de har behv fr. 10. Prjektets bidrag til øget sammenhæng g samarbejde: Der er gde erfaringer med tværsektrielt prjektsamarbejde mellem Nrdsjællands Hspital g de 8 kmmuner i ptagemrådet, fx prjektet m frebyggelse af indlæggelser g genindlæggelser i , hvr den kmmunale triagering til tidlig pspring g indsats blev pfundet g udviklet. Tidligere tværsektrielle prjektsamarbejder har været karakteriseret ved fremdrift, engagement g villighed fr at frpligte hinanden. Metden med tværsektriel stuegang understøtter at sundhedsprfessinelle fra hspitalssektren, den kmmunale sektr samt læger fra almen praksis mødes fysisk g i fællesskab aftaler pleje- g behandlingsmæssige indsatser på knkrete frløb. Indsatsen er inspireret af Dag Nréns segmenteringsmdel, hvr kmpleksiteten i brgerens sygdmstilstand afgør hvrdan de relevante sundhedsaktører samarbejder. Fr gruppen af de svært syge g krnisk ustabile ældre medicinske patienter er der behv fr at invlverede aktører teamer p m brgeren, g i fællesskab planlægger g aftaler frløbet (se bilag 2 fr yderligere beskrivelse). Den tværsektrielle stuegang sætter de ptimale rammer fr at de relevante aktører kan teame p mkring brgeren g aftale de bedste frløb. Derudver vil det fysiske møde i den tværsektrielle stuegang, g den deraf følgende kendskab til hinanden, understøtte den relatinelle krdinering, der styrker samarbejdet på tværs af sektrer. 11. Prjektets arbejds- g an- Prjektet baserer sig på allerede etablerede pgave- g ansvarsdeling i 7

8 svarsdeling g samarbejde, herunder kmmunikatin mellem regin, kmmuner g evt. almen praksis: det tværsektrielle felt. Der vil være behv fr at afklare eller aftale snitflader mellem det udgående team g KMD-pladsen, såvel sm mellem egen læge g hspitalslægen. Der vil i prjektets indledende fase g i de første test være særligt fkus på at få afklaret gråzner g snitflader i ansvar g pgaver, mhp at få skabt de bedste betingelser fr frløbene på KMD-pladserne. Der vil til det frmål blive udarbejdet fælles flw g tilhørende arbejdsgangsbeskrivelser, med henblik på dels ansvar g pgavedeling, samt lige så væsentlig, ift. at sikre patientsikkerheden på tværs af vergangene. Kmmunikatinen mellem KMD, egen læge g hspitaler vil være understøttet af Regin Hvedstadens Kmmunikatinsaftale ved indlæggelse g udskrivelse. Det skal i kvalificeringen af udskrivelsen afklares m den aftalen skal kvalificeres specifikt ift det fælles tværsektrielle KMD-frløb. 12. Sammenhæng med eksisterende tilbud: Den tværsektrielle stuegang kbler sig til allerede eksisterende tilbud i kmmuner g regin, idet platfrmen er KMD-pladser, hvr de sygeplejersker mfl. der skal kmpetenceudvikles allerede arbejder. Det udgående team bliver rganisatrisk placeret på en klinisk afdeling på Nrdsjællands Hspital, hvr der er metdiske g/eller faglige fællesskaber ift. målgruppen eller en udgående funktin. De praktiserende læger indgår i prjektet gennem anvendelse af 2- aftalen m pfølgende hjemmebesøg. Visitatinen til KMD-pladserne bibehldes i de kmmunale visitatiner. 13. Prjektets implementering efter prjektperiden: Der skal løbende i prjektet tages stilling til indsatserne ift. målpfyldelse, mhp at kunne fretage en vurdering ved prjektslutning m fasthldelse af indsatserne. Der vil være fkus på at udvikle øknmiske, rganisatriske g faglige bæredygtige indsatser, der kan frtsættes i en frm sm kmmuner, almen praksis g hspital kan frpligte sig på. Der er aftalt en mdel fr fasthldelse af kmpetenceudviklingen undervejs g efter prjektet, hvr der udpeges en tvhlder fra hver kmmune i enten Hjemmeplejen/KMD-pladser/akutteam. Tvhlderen skal i samarbejde med den relevante leder i den pågældende kmmune fasthlde blikket fr kmpetenceudvikling på baggrund af prjektets resultater. Der etableres et netværk, hvr tvhlderne fra de invlverede kmmuner får mulighed fr at mødes g udveksle erfaringer, gså efter prjektets phør. 14. Dkumentatin g afrapprtering: Prjektets resultater skal psamles g dkumenteres undervejs i den treårige peride, gennem løbende mnitrering g pfølgning på de data, sm bliver indsamlet i testene af interventinerne, jf valg af frbedringsmetden. Den løbende mnitrering skal sikre, at justeringer g ændringer i pr- 8

9 jektets indsatser, særligt vedr den tværsektrielle stuegang, sker på et fagligt g kvalificeret grundlag g i verensstemmelse med prjektets frmål, mål g succeskriterier. Prjektets 8 kmmuner har variatiner i dels deres midlertidige tilbud, dels ift. visitatin til KMD-pladserne, g dels ift. varighed g tilstedeværende kmpetencer. De variatiner g de deraf afledte variatiner i gevinster skal følges g samles p, til inspiratin fr andre kmmuner, hspitaler g praktiserende læger, der kunne være interesserede i at følge prjektet. Der er lagt p til en mnitrerings- g evalueringsmdel sm består af t dele: - Mdel fr løbende mnitrering g tilpasning, qua frbedringsmdellen - Mdel fr evaluering (udvikles endeligt sammen med ekstern evaluatr) I bilag 3 fremgår en nærmere beskrivelse af, hvrdan der løbende vil arbejdes med mnitrering/evaluering g tilpasning af prjektet. Det vil præciseret ved prjektstart. Afslutningsvis vil der blive lavet en erfaringspsamling, der puljer prjektets knkrete erfaringer mhp at sikre videndeling på tværs, både fr invlverede g andre. Erfaringspsamlingen vil blive gjrt tilgængelig på hspitalets g kmmunernes hjemmesider, samt andre relevante fra. 15. Frmidling g kmmunikatin: I prjektets pstartsfase skal der udarbejdes en kmmunikatinsstrategi, der skal sikre fremdrift i g ejerskab til prjektet, såvel sm løbende frmidling af prjektets erfaringer til relevante aktører. Kmmunikatinsstrategien skal udarbejdes fr den interne kmmunikatin mellem styregruppe, arbejdsgrupper, prjektansatte, referencegruppe samt Samrdningsudvalget, samt fr eksterne interessenter; Brgere Ansatte på hspital g KMD-pladser samt øvrige ansatte Ledere, plitikkere g almen praksis i kmmuner g regin Vidensdeling til øvrige kmmuner/reginer/praktiserende læger sm ikke har deltaget i prjektet. Fr at skabe vidensdeling på tværs af reginer g kmmuner, vil prjektledelsen desuden stå til rådighed ift. at frmidle prjektmdellen g de verrdnede resultater på seminarer, knferencer etc. 16. Prjektets rganisering g bemanding, herunder ledelsesmæssig frankring: I planlægningsmråde Nrd mkring Nrdsjællands hspital er frmandskaber i tværsektrielle prjekter g fra altid tværsektrielle, så der er både en kmmunal g en reginal frmand. Den mdel vil gså blive anvendt i nærværende prjekt, i samtlige fra. De mange invlverede aktører taget i betragtning er det væsentligt at der etableres en stærk prjektrganisering, der kan sikre lkal frankring g fremdrift, samt relevant beslutningskraft til hurtig krrigering af prjektet. 9

10 Prjektejer: Der udpeges 2 prjektejere, én kmmunal g én reginal på chef/direktørniveau. Prjektledelse (1 prjektleder g 1 prjektmedarbejder). Fr at styrke prjektledelsen på tværs af sektrer ansættes prjektleder g prjektmedarbejder i hver sin sektr. Prjektlederen frankres hs den kmmunale prjektejer Helsingør Kmmune g der ansættes en prjektmedarbejder, med frankring på Nrdsjællands Hspital. Styregruppe: Udgøres af én kmmunal repræsentant fra hver kmmune, t repræsentanter fra Nrdsjællands hspital, t repræsentanter fra almen praksis, t brgere samt prjektlederen g prjektmedarbejderen. Det er en frudsætning, at deltagerne i styregruppen har mandat til, at der allerede på mødet kan træffes de nødvendige beslutninger i prjektet. Styregruppen har det verrdnede strategiske prjektansvar g er ansvarlig fr at sikre fremdrift i prjektet. Arbejdsgrupper: Arbejdsgruppen vedr. tværsektriel stuegang g samarbejde: Der udpeges én prjekttvhlder/prjektmedarbejder fra hver kmmune g hspital, sm i samarbejde med prjektledelsen er ansvarlige fr den lkale fremdrift g implementering. Arbejdsgruppen skal kvalificere g udvikle prjektets indsatser mkring tværsektriel stuegang g samarbejde/krdinering af indsatsen parterne imellem, samt kvalificere g videregive relevant infrmatin til styregruppen. Derudver nedsættes t mindre arbejdsgrupper Arbejdsgruppe vedr. kmpetenceudvikling g Arbejdsgruppe vedr. data der skal kvalificere kmpetenceudvikling hhv understøtte indsamling af data ift. mnitrering g evaluering af prjekts indsatser. Referencegruppe: Fr at styrke brugerinddragelse i prjektet nedsættes en referencegruppe bestående af 4-6 brgere/pårørende, sm løbende bidrager med viden, inputs g erfaringer under prjektet. Ved prjektstart udarbejdes en rganisering ift. ledelsesniveau, rller g ansvarsmråder gennem udarbejdelse af kmmissrier, stillingsbeskrivelse mm. Der fremgår et rganisatinsdiagram i bilag Tids- g prjektplan: Prjektet frventes igangsat: 1/ g afsluttet: 31/ Af bilag 5 fremgår der et diagram ver tids- g prjektplan. 10