Dosismonitorering. Effekten på stråledosis til røntgenpersonale

Transkript

1 Dosismonitorering Effekten på stråledosis til røntgenpersonale Forfattere: Henrik Torsgaard Hansen Lars Hovgaard Kragh Vejleder: Jeanne Debess Opgavens omfang: tegn inkl. mellemrum Bachelorprojekt Hold R10S Modul 14 Radiografuddannelsen University College Nordjylland 3. januar 2014 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Forsidefoto: en.wikipedia.org/wiki/x-ray

2 Resumé Titel: Dosismonitorering, Effekten på stråledosis til røntgenpersonale Formål: Projektets formål er at vurdere, om en indførsel af Philips DoseAware til real time dosismonitorering, påvirker stråledosis til personalet ved interventionsundersøgelser med gennemlysning. Der vurderes samtidig hvor præcise dosismålingerne i DoseAwaresystemet er, i forhold til Termo Luminescerende Dosimetre (TLD). Formålet med real-time dosismonitorering er, at personalet kan se deres aktuelle individuelle dosisudsættelse på en monitoreringsskærm. Materialer og Metode: I to dataindsamlingsperioder måles akkumuleret stråledosis på fire funktioner ved interventionsgennemlysninger, på en interventionsstue på et dansk sygehus. Dosis måles samlet for hver funktion. Data bliver indsamlet ved brug af TLD tabletter, der placeres uden på personalets blyforklæder. I første periode (baseline) måles stråledosis, uden brug af DoseAware. Baseline sammenlignes med stråledosis fra anden periode (follow up), hvor DoseAwaresystemet er installeret på interventionsstuen. I follow up bærer personalet samtidig Personal Dose Meters, der registrerer dosisudsættelse. Dosisudsættelsen visualiseres i real-time på en monitoreringsskærm. Monitoreringssystemet registrerer ligeledes den akkumulerede stråledosis for hver deltagende funktion. Akkumulerede dosismålinger fra Philips DoseAware, benyttes til sammenligning med follow up periodens TLD målinger, for at vurdere systemets målepræcision, i forhold til TLD. Resultater og Konklusion: Dataindsamlingsperioden er behæftet med fejlkilder, der bevirker at datagrundlagene mellem baseline og follow up er forskellige, hvorfor perioderne ikke kan sammenlignes. Derfor kan det ikke vurderes om en indførsel af Philips DoseAware vil have en effekt på stråledosis til personalet ved interventionsgennemlysning. DoseAwaresystemets målepræcision er generelt lavere, i forhold til TLD tabletter. Der måles lavere akkumulerede doser ved alle funktioner, bortset fra steril radiograf. Differencen i målingerne kan skyldes at TLD tabletter kan detektere lavere bestråling end DoseAware. Grundet et datagrundlag på seks undersøgelser, og en målefejl hos funktionen radiolog, er resultaterne vurderet usikre. Det anbefales at afprøve projektets formål i videre studier, med et større datagrundlag. 2

3 Abstract Title: Dose monitoring, The Impact on Radiology Staff Radiation Dose Purpose: The purpose of this study is to evaluate the impact of Philips DoseAware realtime visualisation on radiation dose to the staff in interventional radiology. The second purpose of this study is to evaluate the measuring precision of the DoseAware system on cumulative dose rates compared to Thermo Luminescent Dosimeters (TLD). The purpose of real-time visualisation is to display the individual dose rate on a screen. Material and Methods: The cumulative dose rates from four different staff member roles is measured during fluoroscopically guided procedures in two periods, at a Danish hospital. The dose rate is measured collectively for each staff member role. To measure the dose rates, TLD pellets are placed on lead aprons worn by the staff members. In the first period (baseline) the dose rates are measured without the use of DoseAware. The baseline period is compared to the second period (follow up). In the follow up period the staff members uses DoseAware. The staff members will each wear Personal Dose Meters that will register the dose rate. The dose rate will be visualised in real-time on a monitor. The real-time visualisation system will register the cumulative dose rates for each staff member role. The dose rates from the DoseAware system will then be compared to the measurements from the TLD pellets used in the follow up period. The purpose of this is to compare how precise the system can measure dose rates. Results and Conclusions: The two periods cannot be compared because the data foundations in each period are different caused by occurrence of different sources of errors. Therefore there will be no evaluation of the impact of Philips DoseAware to the staff radiation dose. The DoseAware system has an overall lower measurement of dose rates compared to TLD pellets. The cumulative doses are lower to all staff member roles, except to the sterile radiographer. TLD pellets can detect lower dose rates than DoseAware, which can explain the difference. Because of an error in the measurement of the dose rate of the radiologist and a data foundation of six interventional procedures the results are evaluated to be unreliable. It is recommended to try out the purpose of this study with a larger data foundation. 3

4 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Problemstillinger Stråledosis Strålebeskyttelse Strålefølsomme organer Interventionsundersøgelser Tekniske parametre Dosimetri Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode Litteratursøgning Artikelsøgning Valg af artikler Søgning af faglitteratur Valg af faglitteratur Dataindsamling Resultat af initierende dataindsamling Målemetode TLD strategi DoseAware strategi Information til personale Observationsstudie Statistik Etiske overvejelser Philips Healthcare Patient Personale Teori Dosistermer Absorberet dosis Ækvivalent dosis Effektiv dosis Air kerma Arealdosisprodukt

5 6.2 TLD Teori Dosismonitoreringsudstyr Resultater Datagrundlag Resultater af dosismålinger Dosis til professioner Radiograf steril Radiograf usteril Radiolog Anæstesi Reference DoseAware målinger Radiograf Steril Radiograf Usteril Radiolog Anæstesi Reference Estimeret dosisberegning Estimeret dosisresultat Diskussion DoseAware præcision Effekten af DoseAware Diskussion af metode Datagrundlag Information til personale DoseAware Opsummering af positivistiske videnskabskriterier Konklusion Perspektivering Referenceliste Figurliste Tabelliste Bilagsliste

6 1 Indledning Ved en røntgenundersøgelse er det altid væsentligt at beskytte mod en stråledosis, der kan medføre deterministiske og stokastiske skader. Både for at mindske dosis til patienten, men det er ligeledes væsentligt at gøre en indsats for at nedsætte stråledosis til personalet, der opholder sig i et undersøgelsesrum under eksponering med ioniserende stråling. På en radiologisk afdeling modtager personalet generelt en relativt lav stråledosis. Ved interventionsrøntgen opholder personalet sig dog i undersøgelsesrummet, mens der eksponeres, hvorfor dette personale vil modtage en højere stråledosis. Personalet bør altid forsøge at beskytte sig mod røntgenstrålingen. Dette kan gøres med blyafdækning, eller ved at ændre egne arbejdsrutiner. For eksempel ved at flytte sig ud af det direkte strålefelt. (Bushberg 2012, s. 305) De seneste år er der kommet produkter på markedet, der kan måle bestrålingen af personalet. Fordelen ved dette udstyr skal være, at det kan give personalet en advarsel og dermed en mulighed for at ændre arbejdsrutine og med det samme se, om det resulterer i en lavere bestråling. Et af disse typer udstyr er Philips DoseAware, der vil blive afprøvet gennem dette projekt, for at vurdere om brugen af dette påvirker stråledosis til røntgenpersonalet. 6

7 2 Problemstillinger Følgende afsnit omhandler relevante problemstillinger vedrørende interventionsundersøgelser med gennemlysning. Der vil således blive gennemgået de problemstillinger, som omhandler personalet og den stråledosis medarbejderne modtager ved røntgenbestråling. 2.1 Stråledosis Det er dokumenteret, at personale på interventionsstuer med gennemlysning, er mere udsat for røntgenstråling end andet røntgenpersonale, da personalet opholder sig i rummet sammen med patienten under interventionsundersøgelser (Sandblom et al. 2013, s. 694). Dette være sig både radiologer, der skal gennemføre interventionen, og radiografer der skal assistere under procedurerne. Kim et al. publicerede i 2012 en metaanalyse omhandlende effektiv stråledosis ved forskellige typer af interventionsundersøgelser med gennemlysning. Studiet viser, at personalet kan blive udsat for høje mængder røntgenstråling, afhængig af undersøgelsestype, tid og blybeskyttelse. Personalet i studiet blev ved interventionsundersøgelser udsat for en effektiv stråledosis på mellem 2 µsv og Sv, ved hver undersøgelse. (Kim et al. 2012, s. 80). Ifølge Bekendtgørelse (BEK) 823, 3 er den højeste tilladte effektive dosis for røntgenpersonale 20 msv pr. år (Sundhedsministeriet 1997). Røntgenbestrålingen af personalet kan resultere i deterministiske skader og i endnu højere grad stokastiske stråleskader i form af cancer (Bushberg 2012, s. 381). Risikoen for stråleinduceret cancer stiger med 5 for hver msv røntgenstråling, som en person udsættes for. Der er dermed en højere risiko for stokastiske skader, jo mere der gennemlyses. (Sundhedsstyrelsen 2011) 2.2 Strålebeskyttelse For at minimere mængden af ioniserende røntgenstråling til personale ved gennemlysningsundersøgelser, er der fra Sundhedsstyrelsen fastsat en række krav og anbefalinger til strålebeskyttelse. I BEK 975, 86, foreskrives det at personale skal bære blyforklæde ved gennemlysningsundersøgelser. Det anbefales ved længerevarende undersøgelser at personalet bærer thyreoideabeskytter og blybriller, samt blyhandsker ved udsættelse for direkte bestråling på hænder. Det er således kun brug af blyforklæde, der er et lovmæssigt krav. Røntgenpersonalet benytter derfor ikke nødvendigvis thyreoideabeskytter, blyhandsker eller blybriller. Derudover anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der så vidt muligt benyttes skærme til afdækning for røntgenstråling, samt at kun personale, hvis tilstedeværelse er nødvendig for undersøgelsen, er til stede i gennemlysningsrummet. (Sundhedsministeriet 1998) 7

8 2.3 Strålefølsomme organer Nogle områder på kroppen er mere følsomme for røntgenstråling end andre. International Commission on Radiological Protection (ICRP) har fastsat såkaldte vævsvægtningsfaktorer ( ) i ICRP publikation nr. 103, til bestemmelse af dosisgrænser for forskellige vævstyper (ICRP 2007). Tabel 2.1 viser ICRP s anbefalinger fra 2007, med de forskellige organers strålefølsomhed, hvor en højere vævsvægtningsfaktor indikerer højere følsomhed over for ioniserende stråling (Hedemann Jensen 2012, s. 184). Sundhedsstyrelsen har ligeledes implementeret vævsvægtningsfaktorerne i BEK 823, omhandlende dosisgrænser for ioniserende stråling i Danmark (Sundhedsministeriet 1997). Disse faktorer er dog baseret på ICRP s anbefalinger fra 1991, hvorfor nogle er ændret, grundet nyere epidemiologisk forskning. Tabel 2.1. ICRP s anbefalinger fra 2007 til organers strålefølsomhed. (Hedemann Jensen 2012) *binyrer, øvre luftveje, galdeblære, hjerte, nyrer, lymfekirtler, muskelvæv, mundslimhinder, bugspytkirtel, prostata, tyndtarmsvæg, milt, brissel og livmoder. Et udsat område for personalet ved gennemlysning er lens, da der ikke er et dansk lovkrav om at benytte blybriller. ICRP har tidligere anbefalet en ækvivalent dosis til lens på 150 msv/år. Men nyere data påviser en stærkere sammenhæng mellem 8

9 røntgenstrålingens påvirkning af lens og udviklingen af grå stær. Denne sammenhæng har bevirket, at der i 2011 kom en ny anbefaling fra ICRP. Anbefalingen foreskriver en reduceret ækvivalent dosis til lens på gennemsnitligt 20 msv/år over en femårig periode, hvor et enkelt år ikke må overstige 50 msv (Bartal et al. 2013). Grå stær udvikles over en længere periode, efter evt. påvirkning af udefrakommende forstyrrelser, og bevirker at der forekommer uklarheder i lens (Schulze & Schroeder 2010, s. 438). Thyreoidea kan ligeledes være et udsat område, da der ikke er et krav i den danske lovgivning om at benytte thyreoideabeskytter. Hvis thyreoideabeskytter ikke benyttes kan der ske udvikling af thyreoideacancer, i form af papillært thyreoideakarcinom, som kan skyldes ioniserende stråling (Ankersen & Dansk Sygeplejeråd 2013, s. 116). Organet bør derfor beskyttes ved undersøgelser med røntgenstråling. Hovedet er ligeledes udsat for røntgenstråling, hvor røntgenpersonale, ifølge Bartal et al., udsættes for en dosis på op til 30 msv/år (Bartal et al. 2013). Grundet risikoen for stokastiske skader, kan dette resultere i f.eks. maligne hjernetumorer. Derudover er hænder også et meget udsat område, hvis der ikke benyttes blyhandsker. Ifølge Kim et al. er der, under enkelte interventionsundersøgelser med gennemlysning, blevet målt op til 5.8 msv i effektiv dosis til hænder (Kim et al. 2012, s. 92). Den maksimale dosis til hænderne er ifølge BEK 823, 20 msv pr. år. (Sundhedsministeriet 1997) 2.4 Interventionsundersøgelser Antallet af længerevarende interventionsundersøgelser med gennemlysning er stigende. I Tabel 2.2 ses f.eks. et stigende antal undersøgelser af Percutan Transhepatisk Kolangiografi (PTC), på danske sygehuse fra 2002 til Med en forøgelse af undersøgelser, er der dermed også en risiko for en øgning af den årlige røntgenbestråling af personalet på en interventionsstue. (Statens Serum Institut 2013) Tabel 2.2. PTC undersøgelser på danske sygehuse. (Statens Serum Institut 2013) 2.5 Tekniske parametre Ved gennemlysningsundersøgelser benyttes der ioniserende stråling, som er skadelig for den menneskelige krop. Røntgenstrålingen interagerer i kroppen, hvor der sker en fotoelektrisk effekt eller comptonspredning i kroppes celler, hvis ladninger bliver påvirket. (Bushberg 2012, s. 40) Denne påvirkning af cellen medfører en risiko for deterministiske og stokastiske skader (Bushberg 2012, s. 752). For at nedsætte denne risiko, er det muligt at nedsætte stråledosis og dermed den mængde røntgenfotoner, der 9

10 rammer det væv, som modtager bestrålingen. Til dette formål findes en række forskellige tiltag. En mulighed for at nedsætte stråledosis til personalet er ved at ændre de tekniske parametre ved undersøgelser. En nedjustering af kvp og eller mas vil nedsætte mængden af røntgenfotoner og vil ligeledes nedjustere stråledosis og dermed den effektive dosis til patienten (Bushberg 2012, s. 203). Da røntgenpersonalet befinder sig ved patientens side vil disse således også kunne modtage en lavere stråledosis. Indblænding er ligeledes en metode til at mindske mængden af fotoner. Ved at indblænde til det relevante område, hvor der opereres under gennemlysningen, vil det medføre at der er en mindre andel af røntgenfotoner, der rammer patienten og dermed også mængden af fotoner, der spredes i rummet. Det vil stadig være muligt at bibeholde billedkvaliteten, da der benyttes de samme eksponeringsfaktorer. (Bushberg 2012, s. 310) En tredje mulighed kan være at ændre pulsraten ved gennemlysning. Hvis pulsraten nedsættes betyder det, at der er færre eksponeringer indenfor en given tid og dermed også en mindre bestråling. Ved gennemlysning kan der benyttes forstørrelse til at give et bedre billede. Ved brug af denne teknologi fordobles den afgivne stråledosis. (Bushberg 2012, s. 310) Desuden anvendes der til tider Digital Subtraction Angiography (DSA). Dette er en procedure, som resulterer i en højere afgivet stråledosis end andre gennemlysningsprocedurer (Bartal et al. 2013). 2.6 Dosimetri Røntgenbestrålingen af personale, der arbejder med røntgenudstyr, bliver normalt målt ved hjælp af Thermo Luminescerende Dosimetre (TLD) eller målefilmsdosimetre som personalet bærer under blybeskyttelsen. Dosimetrene bliver aflæst minimum hver tredje måned, hvor det bliver registreret hvor høj en akkumuleret stråledosis personalet har modtaget i denne periode (Sundhedsministeriet 1997). Efter aflæsningen får personalet besked om den stråledosis, de har været udsat for. TLD tabletter er mere præcise end målefilm, da deres opbygning og atomnummer er sammenligneligt med menneskekroppens væv (Bushberg 2012, s. 845). Målefilms atomnummer er højere end vævs, da det består af sølvbromid, hvorfor det ikke giver en direkte indikator for stråledosis, som det derfor er nødvendigt at beregne (Bushberg 2012, s. 844). Personalet kan ud fra den stråledosis, de bliver oplyst om, ændre arbejdsrutiner for at opnå en lavere stråledosis. Dette kan dog være en svær opgave, da det er vanskeligt for den enkelte medarbejder at vide, hvornår og ved hvilke arbejdsopgaver bestrålingen har fundet sted. 10

11 Der er de seneste år udviklet nye teknologier, hvis formål det er at hjælpe personalet til at nedsætte den stråledosis, de udsættes for ved gennemlysningsundersøgelser. Dette er aktivt elektronisk dosimetriudstyr, der giver en indikator for, hvor høj en bestråling personerne i rummet udsættes for. Ud fra de data dosismonitoreringsudstyret giver, vil det være muligt for personalet at ændre arbejdsrutiner og i real-time se, hvilken ændring dette medfører på den stråledosis, der optages i kroppen. (Lonnroth et al. 2012, s. 59) Et af disse systemer er Philips DoseAware, der er kommet på markedet de seneste år. Systemet kan visualisere stråledosis på en monitor ud fra et dosimeter, som personalet bærer. Disse aktive dosimetre har eksisteret i flere år, men der har været problemer med deres præcision, da de ikke har kunnet vise den korrekte dosis (Lonnroth et al. 2012, s. 60). Der kan således være tvivl om Philips DoseAware vil registrere den samme dosis, som de normalt anvendte dosimetrimetoder vil måle. En anden mulighed, for at gøre opmærksom på den strålemængde, der rammer personalet, kan være at bære et aktivt dosimeter eller en geigertæller. Denne indikerer den aktuelle stråledosis, og hvis denne overskrides gives en advarsel. Denne teknik gøres der f.eks. brug af på nuklearmedicinske afdelinger, hvor der arbejdes med radioaktive isotoper til diagnostisk brug. (Birk Christensen, Loft & Hesse 2011, s. 323) De aktive dosimetre kan måle ioniserende stråling af længere eller konstant varighed. Da bestrålingen ved røntgen og gennemlysning foregår i korte impulser, kan disse dosimetre ikke benyttes ved gennemlysning. (Lonnroth et al. 2012, s. 59) 11

12 3 Afgrænsning Som nævnt i problemstillingerne, findes der en række teknologier og arbejdsmetoder, som påvirker stråledosis til personalet på en røntgenafdeling. I det følgende afsnit vil problemstillingerne blive afgrænset til en endelig problemformulering. Ifølge BEK 975 er der krav til at beskytte sig mod ioniserende stråling ved røntgenundersøgelser, med brug af blyforklæde. Der er dog ingen krav til at der skal benyttes beskyttelse til andre dele af kroppen, end de der dækkes af forklædet. Det ses derfor som relevant at undersøge strålebelastningen af personale, der udsættes for røntgenbestråling. Personalet ved interventionsundersøgelser modtager en højere stråledosis end andet røntgenpersonale. Der er ligeledes en stigning i antallet af interventionsundersøgelser, hvorfor det ses som relevant at undersøge stråledosis til denne personalegruppe. For at beskytte personalet mod ioniserende stråling, er der en række muligheder. Det er muligt at justere de tekniske parametre, benytte øget blybeskyttelse eller ændre arbejdsmetoder. En ændring af de tekniske parametre kan have den konsekvens, at det ligeledes ændrer billedkvaliteten. Disse parametre justeres af den person der gennemlyser, da det er nødvendigt med en tilstrækkelig billedkvalitet til at udføre den aktuelle behandling eller undersøgelse. Da billedkvaliteten er en subjektiv vurdering, vurderes det at en ændring af parametrene ikke er mulig, for at nedsætte dosis til personalet ved gennemlysning. Personalet kan gøre brug af en øget blybeskyttelse til at værne mod røntgenstråling. Det er muligt at gøre brug af thyreoideabeskytter, blybriller og handsker. Desuden er det muligt at gøre brug af afskærmning. Ligeledes er det muligt for personen der gennemlyser at ændre arbejdsgang ved eksponering, hvilket kan indebære ændring af indblænding, pulsering, benyttelse af DSA og brugen af forstørrelse. Brugen af blybeskyttelse og ændringer i arbejdsgangen ved eksponeringer, er metoder der kræver en ændring i røntgenpersonalets arbejdsmetoder. Der vil således blive set nærmere på metoder, der giver det enkelte personale mulighed, for selv at lave ændringer i forhold til den strålepåvirkning de selv udsættes for. Persondosimetre med TLD tabletter eller målefilm bliver benyttet, til at overvåge den dosis personalet modtager på billeddiagnostiske afdelinger. Disse giver en angivelse af en akkumuleret dosis over en længere periode. På nuklearmedicinske afdelinger benyttes ofte et dosimeter, der viser den aktuelle stråledosis, men da bestrålingen ved røntgen og gennemlysning foregår i korte impulser, kan disse dosimetre ikke måle denne bestråling. For at synliggøre eventuelle behov for ændringer i arbejdsmetoder vil der i projektet arbejdes videre med metoder til at visualisere røntgenstrålingen for personalet. Dette vil blive gjort med et dosismonitoreringsudstyr, som kan visualisere den stråledosis, 12

13 personalet bliver udsat for. Der vil derfor blive set nærmere på dette, i form af Philips DoseAware, da det er tiltag, der ikke har fokus på at nedsætte bestrålingen, med eventuelle ændringer i billedkvaliteten til følge. Systemet har i stedet til formål at skabe en ændring i personalets egne arbejdsmetoder og rutiner. Projektet vil primært omhandle en test af dette udstyr på en interventionsstue med gennemlysning, for at vurdere om det har en effekt på den stråledosis personalet udsættes for. Det vil dermed undersøges om personalet, på baggrund af brugen af dette udstyr, kan opnå en lavere stråleudsættelse og dermed kunne minimere egen risiko for stokastiske skader. Da der tidligere har været usikkerhed i målinger med aktive dosimetre som dosismonitoreringsudstyr, vil der ligeledes blive set nærmere på præcisionen af udstyret i forbindelse med dosismåling. Det vil derfor være relevant at sammenligne målinger fra Philips DoseAware med målinger fra normalt anvendte dosimetertyper. Til dette formål vælges det at benytte TLD tabletter, da de kan give en præcis angivelse af stråledosis ved en røntgeneksponering. 4 Problemformulering Hvordan vil indførslen af Philips DoseAware til real time dosismonitorering påvirke stråledosis til personalet ved interventionsundersøgelser med gennemlysning, samt hvor præcise er målingerne med DoseAware, i sammenligning med TLD tabletter? 4.1 Begrebsafklaring Indførsel: Midlertidig opsætning af Philips DoseAware til dosisvisualisering i projektets dataindsamlingsperiode. Real time dosismonitorering: Visning af den aktuelle dosis på en monitor, i øjeblikket hvor der eksponeres. Personale: Radiografer, radiologer og anæstesipersonale, der arbejder med intervention og er til stede under gennemlysningen. 13

14 5 Metode Dette afsnit omhandler metoden, der anvendes i projektet. Afsnittet indeholder en gennemgang af det teoretiske grundlag, dataindsamling, herunder strategi og tidsplan, samt den statistiske bearbejdning af resultaterne. Som videnskabsteoretisk tilgang til metoden anvendes et positivistisk perspektiv. Det positivistiske perspektiv er baseret på sundhedsvidenskabens naturvidenskabelige tilgang (Birkler 2005, s. 52). Det betyder at observationer og målinger skal behandles objektivt og være målbare, hvilket indebærer at metoden, der anvendes er kvantitativ (Kruuse 2007, s. 52). Ved at benytte en kvantitativ metode, bliver projektet systematisk gennemarbejdet i henhold til positivistiske videnskabskriterier (Kruuse 2007, s. 55). Dette indebærer, at der gennem systematisk kontrol, præcision i målemetode, kvanti- og verificerbare data, samt en repræsentativ stikprøve, udarbejdes resultater der så vidt muligt er objektive og generaliserbare. Dermed sikres en høj reliabilitet og validitet i metoden. Den positivistiske tilgang i den kvantitative metode, baseres på en teoretisk viden i eksisterende teori og videnskabelige studier (Birkler 2005, s. 63). Der foretages en litteratursøgning i sundhedsvidenskabelige databaser for indhentning af viden fra tidligere studier og metoder. Der benyttes samtidig teori om udstyr og dosisformer i eksisterende litteratur og materiale. 5.1 Litteratursøgning I det følgende afsnit gennemgås projektets artikel- og litteratursøgning. Der opstilles kriterier for litteratursøgningen og den litteratur, der skal benyttes gennem projektet bliver udvalgt Artikelsøgning Der foretages litteratursøgning med udgangspunkt i problemformuleringen og dennes centrale begreber. Som primær database til søgning af kvantitative artikler anvendes amerikanske Public Medline (NCBI 2013). Databasen indeholder mere end 23 mio. naturvidenskabelige referencer. Søgeord udvælges fra projektets problemformulering, hvorfra der søges på begreberne fluoroscopy, radiation protection og real-time. Gennem denne søgning begrænses antallet af artikler, hvilket simplificerer udvælgelsen. Herefter foretages der referencesøgninger, hvormed PubMed udvælger relaterede artikler ud fra bestemte artikler (Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed). Artikler fundet i PubMed bliver systematisk udvalgt eller fravalgt, ud fra følgende kriterier: 14

15 1. Artikler må tidligst være fra 2010, da dosismonitoreringssystemer begyndes implementeret på interventionsstuer omkring dette årstal (Sanchez et al. 2010, s. 1211). 2. Artikler skal være peer reviewed og udgivet i et accepteret videnskabeligt tidsskrift, således at artikler og deres resultater er vurderet relevante til udgivelse. 3. Artikler skal være på engelsk, så tekster er læsbare og forståelige. 4. Artikler skal omhandle interventionsundersøgelser med gennemlysning, da metoden og resultaterne i studier skal være relevante og diskuteres i forhold til projektet. 5. Der evalueres på artiklers resume med henblik på metodevalg Valg af artikler Artikler, der anvendes som primære kilder til metodevalg, udvælges gennem de fastsatte kriterier. Artiklernes styrker og svagheder i metodevalg analyseres og vurderes, ved brug af vejledende tjeklister af kvantitative studier, udarbejdet af Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 2013). Der er udvalgt tre primære artikler, hvori metode eller dele deraf, er vurderet anvendelige og sammenlignelige med projektet. Sandblom et al. (Sandblom et al. 2013) og Racadio et al. (Racadio et al. 2013) sammenligner dosis ved interventionsundersøgelser med gennemlysning, for at vurdere effekten ved benyttelse af DoseAware dosismonitoreringssystemet. Der bliver målt stråledosis på personalet på interventionsstuer i to perioder. En periode, hvor der blev målt dosis mens monitoreringsskærmen var slukket (lukket periode), samt en periode hvor dosisudsættelsen var visualiseret i real-time for personalet (åben periode). Sanchez et al. (Sanchez et al. 2010) måler dosis med DoseAware, for at se hvilken effekt systemet har på personalets strålebeskyttelsesformer og forholdsregler, i forhold til gennemlysningseksponering. Der blev, udover målinger på personalet, målt referencedosis på C-armen, for at bestemme stråledosis i interventionsstuen til sammenligning af resultaterne. Der er ud fra nævnte kriterier, desuden udvalgt artikler til belysning af problemstillinger i projektet. Bartal et al. (Bartal et al. 2013) har udarbejdet en oversigtsartikel, der opstiller en række punkter til minimering af dosis til patienter og røntgenpersonale ved interventionsundersøgelser. Kim et al. (Kim et al. 2012) har lavet en metaanalyse af dosis til røntgenpersonale ved interventionsundersøgelser, hvor der benyttes gennemlysning. Analysen dækker interventionsundersøgelser fra Endeligt 15

16 anvendes en artikel af Lönnroth et al. (Lonnroth et al. 2012), der i et kvantitativt kohortestudie, analyserer monitoreret akkumuleret dosis ved interventionsrøntgen Søgning af faglitteratur Søgning af litteratur til teoretisk grundlag foretages gennem biblioteksdatabaser og pensumlister fra radiografuddannelsen på University College Nordjylland (UCN). Der indhentes data om dosimetriudstyr fra TLD Poland, da det er TLD tabletter fra denne producent UCN har til rådighed. Derudover indhentes der materiale om DoseAware systemer hos Philips Healthcare Danmark og information om gennemlysningsudstyr fra Siemens Healthcare Danmark Valg af faglitteratur Som litteratur til teori anvendes kapitel 9 i The Essential Physics of Medical Imaging (Bushberg 2012). Kapitlet danner grundlag for belysning af teori om gennemlysning og stråledosis herfra. Da litteraturen er fra 2012, vurderes denne at indeholde den nyeste viden om gennemlysningsteori. Teknisk materiale fra Siemens Healthcare benyttes som supplement til emnet da det er Siemens udstyr, der benyttes på den valgte gennemlysningsstue (Siemens Healthcare 2009). Som grundlag for teori om dosismonitoreringssystemer anvendes udover ovennævnte artikler, teknisk materiale fra Philips Healthcare, omhandlende Philips DoseAware System (Bilag 2 Dose Definitions). Sundhedsstyrelsens bekendtgørelser BEK 823 (Sundhedsministeriet 1997) og BEK 975 (Sundhedsministeriet 1998), anvendes som juridiske kilder til problemstillinger og metode. Som teori vedrørende strålingstyper, stråledosis, samt ioniserende stråling og biologiske virkninger heraf, anvendes kap. 5 i Helsefysik (Hedemann Jensen 2012). Bogens kap. 12, bruges som teori til TLD og anvendelsen af dette. Endelig benyttes der, som teori til dataindsamlingsmetode, Kvantitative forskningsmetoder - i psykologi og tilgrænsende fag. Kap. 2 og 3 omhandler teori om de positivistiske videnskabskriterier. Bogens kap. 14 indeholder teori om kvantitative observationsstudier (Kruuse 2007). Bogen Epidemiologi og Evidens benyttes til at beskrive databehandlingen i forbindelse med usikkerheder i data, der er beskrevet i bogens kapitel 6 (Juul 2012). 5.2 Dataindsamling Dataindsamlingen finder sted på en interventionsstue med gennemlysning, på et sygehus i Danmark. På stuen er der installeret gennemlysningsudstyr af modellen Artis Zeego fra Siemens. Der er på stuen mulighed for at måle den stråledosis, som personalet udsættes for under længerevarende undersøgelser. Der vil som dataindsamlingsmetode benyttes en kvantitativ metode. I metoden måles stråledosis til personalet ved hjælp af TLD tabletter og der registreres dosismålinger fra 16

17 DoseAware systemet til kontrol af systemets målinger. Et kvantitativt observationsstudie benyttes endvidere til at indsamle og kvantificere enkelte observationer til diskussion. Dataindsamlingen fordeles over en periode på fem uger, som beskrevet i Tabel 5.1. I den første uge udføres en initierende dataindsamling, til at bestemme dataindsamlingen i projektet. Dvs. observation og registrering af hvilke typer gennemlysningsundersøgelser der udføres, herunder gennemlysningsudstyr, arbejdsfordeling, dosisprodukt og brugen af strålebeskyttelse. Personalets adfærd, herunder fysisk placering og deres eventuelle adfærdspåvirkning af observation, vil også blive registreret. Der vil ligeledes blive aftalt og registreret hvilke radiografer og radiologer, der skal deltage i dataindsamlingen. I den sidste uge af dataindsamlingsperioden udføres der en opsamling, hvor der vil være mulighed for, at indsamle tillægsdata og målinger på udstyret. Tabel 5.1. Tidsplan for dataindsamling Resultat af initierende dataindsamling Den stråledosis, som radiografer, radiologer og anæstesipersonale, udsættes for under gennemlysningsprocedurer vil blive målt. På den valgte gennemlysningsstue arbejdes der f.eks. med procedurer, som Percutan Transhepatisk Cholangiografi (PTC), hvor der benyttes DSA. Ved undersøgelserne er det en radiolog, der udfører den sterile procedure. En radiograf er ligeledes steril. Dennes opgave er at klargøre til proceduren og undervejs assistere med de sterile procedurer. Derudover er der en radiograf, der assisterer med usterile procedurer undervejs. Disse tre er til stede ved alle undersøgelser og behandlinger. 17

18 Radiologen er den person, der grundet arbejdsopgaven, er nærmest strålekilden. Arbejdsområdet er vist på Figur 5.1 med blåt. Det ses derfor som relevant at måle stråledosis på denne personalegruppe. Den sterile radiograf er ved gennemlysningsprocedurerne placeret ved siden af radiologen, dog længere væk fra strålekilden. Radiografen er vist med rødt på Figur 5.1. Det ses derfor ligeledes som relevant, at måle stråledosis for denne personalegruppe. Den usterile radiograf er til stede på stuen under gennemlysningsproceduren, men har mulighed for at bevæge sig frit, udenfor det sterile felt og de andre personalegruppers arbejdsområde. Der er således bedre mulighed for at bevæge sig ud af eller længere væk fra strålefeltet. Under observationerne var denne personalegruppe dog ofte i nærheden af strålekilden, da radiografen til tider observerede og havde patientkontakt ved dennes hoved, som er placeret tæt på strålekilden. Da personalegruppen usteril radiograf, er til stede i rummet og til tider bevæger sig inden for strålefeltet, vil der blive målt stråledosis til denne. Til procedurer med generel anæstesi er der anæstesiologisk personale tilstede. Ved den initierende dataindsamling registreredes det, at anæstesipersonalet typisk opholder sig ved patientens cranielle ende, som vist på Figur 5.1 med hvidt. Det er derfor relevant at undersøge stråledosis til denne personalegruppe. Figur 5.1 Illustration af dosis med indtegnelse af arbejdsområder for personalet (Siemens Healthcare 2009). 18

19 Relevansen i målingen af udvalgte professioner understøttes af resultatlister for persondosimetre i en periode på tre måneder i 2013 (Bilag 3 Dosismålinger fra persondosimetre). Listen viser at tre radiologer, der arbejder på valgte interventionsstue, har været udsat for henholdsvis 0,1, 0,2 og 0,5 msv røntgenstråling. Der er ligeledes registeret tre radiografer, der arbejder på interventionsstuen, med en udsættelse på hver 0,1 msv, og en radiograf på 0,2 msv i en tidligere tre måneders periode i 2013 (Bilag 3 Dosismålinger fra persondosimetre). Det personlige dosimeter bæres under blyforklædet. Dosimetrets placering betyder, at det måler den af blyforklædet filtrerede stråledosis. Uden for dette område vil der potentielt være risiko for en højere bestråling af strålefølsomme organer, som f.eks. lens eller thyreoidea, end de registrerede målinger Målemetode Der vil blive indsamlet data fra interventionsstuen ved brug af TLD tabletter og Philips DoseAware. Formålet med TLD tabletterne er at måle personalets stråledosis uden brug af DoseAwaresystemet i første periode kaldet baseline. Baseline vil blive sammenlignet med stråledosis fra en tilsvarende TLD måleperiode kaldet follow up, med brug af dosismonitoreringssystemet. Målingerne i follow up udføres samtidig med at personalet bærer Philips Personal Dose Meters (PDM) til DoseAware systemet. Systemet vil kunne gøre dem opmærksomme på den dosis de udsættes for undervejs. Dosismålinger fra Philips DoseAware vil blive benyttet, til sammenligning med follow up periodens TLD målinger. Formålet er at sammenligne disse og kontrollere om DoseAware systemet måler den samme strålepåvirkning af personalet, i sammenligning med data fra TLD tabletter. Det vil således blive vurderet hvor stor afvigelsen mellem disse målinger er. Formålet med dosismålingen med TLD tabletterne er at måle, hvorvidt der sker en ændring i dosis til personalet, ved at sammenligne de repræsenterede professioners ækvivalente stråledoser. For at sikre så præcise sammenlignelige dataindsamlinger, sammenlignes det akkumulerede air kerma og arealdosisprodukt (DAP), som kan aflæses direkte i gennemlysningsudstyret. Dermed vil follow up blive afsluttet, efter en endt undersøgelse, når disse er tilnærmelsesvis som i baseline. Der må være en maksimal afvigelse på 5 % mellem baseline og follow up i form af air kerma og DAP. Derfor er præcisionen og objektiviteten, og dermed reliabiliteten højere, end ved at sammenligne gennemlysningstiden, der vil være vurderet på subjektive tidsmålinger (Kruuse 2007, s. 56). Der er planlagt to dataindsamlingsperioder på hver 4-5 hverdage. Det begrænsede tidsperspektiv betyder, at der måles akkumuleret ækvivalent dosis til hver deltagende profession. Dvs. at der sammenlignes stråledosis på professionen, i stedet for hver enkelt 19

20 deltager. Ved at ét dosimeter repræsenterer flere personer i hver funktion, øger det usikkerheden i målemetoden, fordi hver enkelt person har forskellige arbejdsrutiner og erfaring. Dette kan betyde en lavere reliabilitet (Juul 2012, s. 107). For at opnå en repræsentativ stikprøve måles den akkumulerede dosis for professionen, fordi den korte dataindsamlingsperiode, begrænser gentagne observationer og målinger fra hver enkelt person. Gentagne målinger på professionen mindsker tilfældigheder og øger dermed reliabiliteten (Kruuse 2007, s. 77). Deltagerne i dataindsamlingen er udvalgt gennem en disponibel stikprøve, da udvælgelsen er bestemt ud fra, hvem der arbejder på valgte interventionsstue, i den pågældende dataindsamlingsperiode. En disponibel stikprøve mindsker teoretisk generaliserbarheden (Kruuse 2007, s. 75), men vurderet ud fra udleverede arbejdsplaner fra interventionsstuen, repræsenterer deltagende radiologer og radiografer, størstedelen af personalet på stuen. Der påtænkes et deltagerantal på 5-8 radiografer og 2-4 radiologer, bestemt ud fra aktuel arbejdsplan og godkendt samtykke. For deltagende anæstesipersonale fastsættes ikke et bestemt antal, men udvælgelsen sker gennem samme kriterier. Gennemlysningsundersøgelserne hvorfra der indhentes empiri, er ligeledes udvalgt gennem disponibel stikprøve (Kruuse 2007, s. 75). Denne udvælgelse er som deltagergruppen afhængig af, hvilke undersøgelser der udføres på stuen i dataindsamlingsperioden. Grundet det korte projektforløb vurderes det, at der ikke er tilstrækkelig tid til at udvælge en specifik række undersøgelsestyper. Ifølge BEK 823 (Sundhedsministeriet 1997) anbefales det at bære dosimetre i hoftehøjde under blybeklædning. I projektet vil deltagerne dog bære persondosimetre i skulderhøjde, udenpå blyforklæde. I studierne Racadio et al. og Sanchez et al. bæres dosimetrene i brysthøjde (Racadio et al. 2013, s. 2), (Sanchez et al. 2010, s. 1211). Da der anvendes blyforklæde, er det relevant at undersøge mængden af stråledosis til de strålefølsomme organer udenfor dette og i hvilken grad disse udsættes for røntgenstråling. Dosimetrene placeres derfor tæt på disse organer i ca. samme højde som thyreoidea, med en afstand til lens på ca. 25 cm. (Figur 5.2). Den optagne stråledosis vil normalt være lavere for personalet, da de under alle procedurer som minimum bærer beskyttelse i form af blyforklæde, i henhold til BEK 975, 86 (Sundhedsministeriet 1998). Blyforklæderne der bæres på afdelingen, dækker frontalt og dorsalt torsoen samt underekstremiteterne, inklusive genus. Dermed dækkes områder som caput og overekstremiteterne ikke. Der bæres oftest thyreoideabeskyttelse og benyttes blyafskærmning under røntgenlejets cranielle ende, hvor røntgenrøret normalt er placeret. Radiolog og steril radiograf står oftest placeret som på Figur 5.1, hvorfor TLD 20

21 tabletholdere placeres på blyforklædets venstre side (Figur 5.2). For sammenligning mellem dataindsamlingerne, samt systematik og verificerbarhed, bærer alle involverede professioner dosimetrene på venstre side (Kruuse 2007, s. 73). Der placeres en TLD tabletholder på gennemlysningsudstyrets C-arm, som en referencemåling for spredt stråling, med en afstand til kollimatoren på 106 cm (Figur 5.3). Som i studiet Sanchez et al., kan de akkumulerede målinger bruges som sammenligning med personalets målinger, samt dataindsamlingerne imellem, (Sanchez et al. 2010, s. 1211). Figur 5.2. Placering af funktionsdosimeter på blyafdækning. Figur 5.3. Placering af referencedosimeter på C-arm. 21

22 5.2.3 TLD strategi TLD tabletter vil i begge dataindsamlingsperioder blive kalibreret én dag inden dataindsamling påbegyndes. Tabletterne vil blive aflæst otte dage efter kalibrering, ved hjælp af Rados Reader 2000 og Rados Irradiator Ved kalibreringen aflæses den energi der er lagret i TLD tabletterne, hvorefter de eksponeres med en kendt dosis på 900 µsv. Efter eksponeringen aflæses tabletterne og er derefter klar til dataindsamlingen. Tidspunkter for kalibrering registreres i et skema, hvor nummer på slide og TLD tabletholders farve ligeledes registreres, til anvendelse på de forskellige funktioner (Bilag 4 TLD og PDM registrering). Registreringen har til formål at skabe systematik og kontrol i arbejdsgangen (Kruuse 2007, s. 71). Hver funktion skal bære en holder med fire TLD tabletter monteret. Når dosismålingerne er foretaget udregnes der et gennemsnit for tabletterne i programmet WinTLD. Dette giver mulighed for at udelukke tabletter, der måtte være i stykker eller på anden vis afviger fra normalen. Figur 5.4. TLD system og opdeling. Dosimetrene placeres i en plastpose, hvor nummer, farve og funktion noteres, for at opretholde systematisk kontrol (Figur 5.4). Mellem undersøgelserne opbevares dosimetrene i plastposerne i en stødabsorberende lystæt kasse, for at minimere lyseksponering og stød på TLD tabletterne. Kassen placeres i et aflåst skab på afdelingen, således den ikke udsættes for røntgenstråling. I kassen placeres en TLD tabletholder, for at måle baggrundsstråling fra transport og opbevaring. 22

23 Baggrundsdosimetrets gennemsnitlige dosis fratrækkes resultater på øvrige TLD tabletter. Der er desuden et backup dosimeter, til anvendelse ved evt. fejl på et andet dosimeter DoseAware strategi I follow up vil der blive benyttet Philips DoseAware System. PDM erne placeres, som TLD tabletterne, udenpå blyforklædets venstre side i skulderhøjde (Figur 5.2). Monitoreringsskærmen placeres på rammen til gennemlysningsskærmen, så radiolog og radiografer kan se real-time information om stråledosis (Figur 5.5 ). Det enkelte personale kan se den individuelle stråleudsættelse på skærmen, da professionen er registeret i systemet inden dataindsamling (Figur 6.3). Der vil blive placeret en PDM som referencemåling på C-armen, sammen med TLD tabletholderen (Figur 5.3). Ved håndteringen af PDM erne vil der opnås systematisk kontrol og høj reliabilitet ud fra følgende fremgangsmåde (Kruuse 2007, s. 71). Farverne på PDM erne er bestemt ud fra hver profession, således at PDM erne følger funktionen, ligesom TLD tabletholderne. PDM erne nulstilles for dosis, samtidig med kalibrering af TLD tabletterne til follow up perioden. PDM erne aflæses med tabletterne efter endt dataindsamling. Hver PDM navngives i programmet DoseView, efter hvilken funktion de skal tilhøre. PDM brikkerne synkroniseres i tid og de der skal sidde på personalet, indstilles til at blive vist på monitoren. Den PDM, der skal sidde på C-armen indstilles til at være skjult. Figur 5.5. Monitoreringsskærmens placering er markeret med rød firkant. 23

24 5.2.5 Information til personale I første uge af dataindsamlingsperioden informeres deltagende personale og underskriver samtykke om deltagelse i projektet (Tabel 5.1). Information gives både mundtligt og skriftligt, gennem udleveret materiale (Bilag 5 Samtykkeerklæring og information til personale). Personalet vil til baseline, i anden uge, blive blindet om eksponeringen af dosismonitoreringssystemet. Blindingen har til formål at minimere informationsbias og undgå adfærdsændringer, i forhold til det normale. Hvis der ikke blindes kan det påvirke validiteten af projektet (Juul 2012, s. 106). Informationen til personalet vil derimod omhandle en tilpasset projektbeskrivelse med det formål, at undersøge røntgenpersonalets arbejdsopgaver, i forbindelse med interventionsundersøgelser med gennemlysning. Deltagerne oplyses om at de er blindet, i forhold til hvilke variable der konkret observeres på, for at minimere informationsbias. Personalet vil inden follow up dataindsamlingen, med brug af DoseAware, blive introduceret til systemet. Dette vil foregå i dataindsamlingsperiodens tredje uge (Tabel 5.1). Personalet vil få systemet fremvist, herunder hvordan PDM erne skal bæres, samt hvordan de skal forholde sig til monitoreringsskærmen og dennes advarsler. Samtidig vil blindingen fra baseline blive ophævet. Personalet har dermed mulighed for at forstå hensigten med brug af dosismonitoreringssystemet. Formålet er at sikre en korrekt brug, hvilket øger præcisionen og reliabiliteten i dataindsamlingen (Juul 2012, s. 108). En radiograf har under baseline kendskab til DoseAware systemets senere anvendelse, pga. rollen som kontaktperson for projektet. Dette vil medføre en informationsbias, da radiografens viden potentielt kan ændre dennes adfærd og dermed resultatet af dosis (Juul 2012, s.106). Da der indsamles data på professionen og ikke den enkelte radiograf, vurderes det at denne påvirkning vil være minimal og reliabiliteten derfor opretholdes (Kruuse 2007, s. 78) Observationsstudie Der benyttes et kvantitativt observationsstudie i baseline og follow up, hvor observationer noteres i et udarbejdet observationsskema (Bilag 6 Observationsskema). Formålet med observationerne er at registrere undersøgelserne. Der benyttes et nyt skema til hver undersøgelse. Placering af TLD tabletter noteres, for at sikre data om evt. fejlplacering. Samtidig registreres deltagende personer med numre, fastsat ud fra en deltagerliste (Bilag 7 Deltagerliste). Deltagerlisten makuleres efterfølgende. Benyttelse af underbordsrør observeres ligeledes, grundet rørplaceringens indflydelse på spredt stråling. Dage, uger og undersøgelser registreres med numre. Dage registreres som antal dage efter kalibrering af TLD tabletter, mens undersøgelser, udover nummer, markeres 24

25 med henholdsvis, A: Uden brug af DoseAware, og B: Med brug af DoseAware. Start og sluttidspunkter registreres for at simplificere aflæsningen af DoseAware, hvor tidspunkter kan sammenholdes med dosis. Endelig bliver air kerma og DAP, fra gennemlysningsudstyret, registreret efter hver undersøgelse, til beregning af akkumuleret dosis for at sammenligne dataindsamlingerne. Ved at benytte kvantitative begivenhedsobservationer med systematisk registrering af observationerne, mindskes risikoen for fejl og præcisionen øges dermed i metoden (Kruuse 2007, s. 224). Dette øger således reliabiliteten. Observationsskemaet benyttes til sammenligning i begge dataindsamlingsuger, for at opretholde systematisk kontrol og præcision i observationerne (Kruuse 2007, s. 215). Observationer registreres af to observatører, for at øge kontrollen og dermed mindske fejlmarginen. Observatørerne vil befinde sig i kontrolrummet, mens undersøgelserne bliver udført, og vil således ikke have kontakt med patienterne. For systematisk kontrol føres der logbog over hver enkelt dag, hvilket øger præcisionen (Kruuse 2007, s. 71). I denne noteres relevante observationer der kan påvirke dataindsamlingen. Dette være sig, ændringer i håndteringen af TLD tabletter, hvis disse ikke bæres korrekt, samt håndteringen af DoseAware systemet, som måtte afvige fra metoden. Brugen af DSA noteres, da det er en procedure, som afgiver en høj dosismængde (Bartal et al. 2013). Endeligt noteres det, hvis personalet ændrer placeringen i forhold til den der er illustreret på Figur 5.1. (Bilag 8 Logbog) Statistik Der vil efter endt dataindsamlingsperiode blive registreret akkumulerede ækvivalente doser fra TLD tabletter for involverede professioner, til sammenligning dataindsamlingerne imellem. Observerede undersøgelsestyper registreres ligeledes, med henblik på at sammenligne den gennemsnitlige air kerma og DAP. Til udarbejdelse af tabeller og diagrammer, anvendes Microsoft Excel For at udarbejde statistik på projektets resultater, ønskes det at opnå en ligelig air kerma med en afvigelse på maksimalt 5 %, for at gøre baseline og follow up perioderne sammenlignelige. Der vil blive udført deskriptiv statistik ud fra TLD målingerne, der er registreret for hver enkelt profession. Dette gøres for at sammenligne de to perioder og vurdere om der er forskel på den dosis, som personalet er blevet udsat for inden for hver enkelt faggruppe. Målingerne med TLD tabletter fra follow up vil blive sammenlignet med den registrerede akkumulerede ækvivalente dosis fra Philips DoseAware i samme periode, for at vurdere målenøjagtigheden af systemet. 25

26 5.3 Etiske overvejelser De etiske overvejelser der er gennemgået forud for projektet, med hensyn til samarbejdet med en virksomhed og hensynet til patient og personale, vil i dette afsnit blive gennemgået Philips Healthcare DoseAware systemet, der anvendes til at belyse problemformuleringen, er udlånt af Philips Healthcare Danmark. Firmaet benyttes som kontakt, til besvarelse af spørgsmål og anden information om systemet. Projektets metode, resultater og konklusion derfra, vil være uafhængige af interesse fra Philips Healthcare Patient Der vil ikke være kontakt til patienter ved observerede og målte undersøgelser. Observatører vil ikke være til stede i interventionsrummet ved undersøgelserne. Målinger og observationer vil ikke påvirke patienten og dennes undersøgelse. Data og information om patienter anvendes ikke i projektet, hvorfor patienterne ikke vil blive oplyst om dette Personale Deltagende personale vil blive informeret om projektet, som beskrevet i afsnit Information til personale. Samtykke om deltagelse i projektet underskrives, hvori der oplyses at data og informationer forbliver anonyme og makuleres, efter endt projektudarbejdelse. Personalet oplyses desuden, at de kan trække sig fra projektet, således at data fra deres deltagelse vil blive betragtet som frafald. 26

27 6 Teori Dette afsnit vil indeholde en gennemgang af den nødvendige teori, for at belyse problemstillingerne, ud fra dataindsamlingen, der udføres på baggrund af metoden. 6.1 Dosistermer For at skabe overskuelighed over de forskellige dosistermer der benyttes i projektet vil disse blive gennemgået i det følgende afsnit Absorberet dosis Den absorberede dosis bestemmes ud fra den dosis der afsættes i væv. Enheden beskriver således den stråleenergi som væv bliver udsat for. Energien beskrives i. Absorberet dosis betegnes D og er i enheden Gray (Gy). (Hedemann Jensen 2012, s. 171) Ækvivalent dosis Ækvivalent dosis er en betegnelse for produktet af den absorberede dosis D og strålevægtningsfaktoren, for den strålingstype som vævet udsættes for. Ækvivalent dosis betegnes H. I konventionel røntgen vil der være tale om røntgenfotoner i gammaspektret, hvorfor strålevægtningsfaktoren vil være 1. Absorberet dosis og ækvivalent dosis vil dermed være den samme størrelse, men med forskellig enhed, da enheden for ækvivalent dosis er Sievert (Sv). (Hedemann Jensen 2012, s. 181) Effektiv dosis Denne dosisform er den organækvivalente dosis samt en påregnet vævsvægtningsfaktor, da ikke alt væv er lige strålefølsomt. Effektiv dosis beskrives ud fra nedenstående formel, hvor E er den effektive dosis, som er produktet af den ækvivalente dosis H og den pågældende vævsvægtningsfaktor. Vævsvægtningsfaktorerne kan ses i Tabel 2.1. Ovenstående vil i en beregning give den effektive dosis til et enkelt organ. Hvis det ønskes at beregne E til hele kroppen, som har været udsat for bestråling, er det nødvendigt at beregne E for hvert organ og kropsdel hvorefter disse summeres. (Hedemann Jensen 2012, s. 185) Air kerma I projektet aflæses der stråledosis fra røntgenudstyret i form af air kerma. Kerma er en betegnelse for en beregnet bestråling i et givet område (Hedemann Jensen 2012, s. 160). I dette tilfælde er det en betegnelse for den beregnede bestråling i området 15 cm fra isocentret, mod strålekilden, hvor bestrålingen rammer patienten på lejet (Figur 6.1). 27

28 Der tages ikke højde for spredt stråling da denne varierer f.eks. på grund af sammensætningen af legemet der bestråles. Siden juni 2006 har det været krav at gennemlysningsudstyr skal angive denne dosis (Bushberg 2012, s. 873). Udstyret på den pågældende stue er fra Air kerma angives i Gy. Figur 6.1. Air kerma målepunkt. (Siemens Healthcare 2009) Arealdosisprodukt Det er ligeledes muligt at aflæse arealdosisproduktet (DAP) ud fra gennemlysningsudstyr. DAP er en dosismåling i. DAP måles ved kollimatoren ud for røntgenkilden men omregnes derefter til et område 15 cm fra isocentret i retning mod strålekilden (Figur 6.1). DAP er således et udtryk for den teoretiske dosis, air kerma, over et overfladeareal. DAP er dermed en faktor, som kan benyttes til bestemmelse af eksempelvis deterministiske skader. (Bushberg 2012, s. 306) 6.2 TLD Teori I projektet benyttes TLD tabletter af typen MCP-N (LiF: Mg, Cu, P), fra producenten TLD Poland (TLD Poland 2005). Tabletterne kan lagre den røntgenstråling personalet udsættes for. Når tabletten bestråles vil elektronerne i materialets valensbånd blive tilført energi og dermed ligge i ledningsbåndet. Efter bestrålingen vil elektronen falde tilbage, men bliver i termo luminescerende keramiske materialer, som TLD tabletter er opbygget af, fanget mellem valens- og ledningsbåndet (Hedemann Jensen 2012, s. 496). TLD tabletterne fra TLD Poland påvirkes i spændingsområdet fra 30 kev til 1,3 MeV, og har en nedre detekteringsgrænse på 0,005 µgy (TLD Poland 2005). Elektronerne vil ligge mellem valens og ledningsbåndet indtil de frigives. Dette sker ved at tabletterne udsættes for en energi i form af varme. I projektet benyttes en Rados Reader 2000, der påvirker tabletterne med 240 C. Ved denne energipåvirkning vil elektronerne bevæge sig til ledningsbåndet og derfra falde tilbage i valensbåndet, hvorved der udløses en energi. Grundet materialets egenskaber vil energiudløsningen resultere i udsendelsen af 28

29 lys, som kan opfanges i en fotomultiplikator (PMT). Når tabletten er aflæst vil energien der er tilført være udløst, hvorfor de kun kan aflæses en gang. De kan dog benyttes igen til nye dosismålinger. (Hedemann Jensen 2012, s. 497) Tabletterne kan således lagre akkumuleret bestråling fra en længere periode op til 6 måneder (Bushberg 2012, s. 845). 6.3 Dosismonitoreringsudstyr Phillips DoseAware er et real-time dosismonitoreringssystem, der måler den stråledosis som en Philips Personal Dose Meter (PDM) brik udsættes for. Systemet sender dosisresultatet via radiobølger, så det vises på en monitor (basestation), som det ses på Figur 6.2 (Philips Healthcare 2012). Monitoren placeres i undersøgelsesrummet. Personalet der arbejder med gennemlysning, skal undervejs ved gennemlysningsundersøgelser bære en PDM udenpå blyafdækningen. På monitoren kan personalet se den aktuelle stråledosis de bliver udsat for og reagere ud fra dette. Formålet er, at personalet opnår en lavere stråledosis ved at bevæge sig væk fra strålekilden, eller ændre arbejdsmetoder, der på anden vis nedsætter bestrålingen, som f.eks. øget brug af blyafdækning. På monitoren vises stråledosis som vist på Figur 6.3. I det første grønne felt vises stråledoser fra 0 til 0,02 msv/h. I det gule felt 0,02 til 2 msv/h og i det røde felt 2 til 20 msv/h. Figur 6.2. DoseAwaresystemets dataoverførsel. (Philips Healthcare 2012) 29

30 Figur 6.3. Philips DoseAware monitor. Inden DoseAware udstyret benyttes, aflæses hver enkelt PDM i programmet DoseView. I programmet er det muligt at aflæse brikken og slette eventuel stråledosis lagret derpå. Det er ligeledes muligt at bestemme om brikken skal være synlig på monitoren og hvilket navn den skal fremstå med. Efter udsættelse for bestråling kan PDM brikkerne aflæses på en computer ved hjælp af programmet DoseManager. I programmet er det muligt at udvælge data for forskellige tidsperioder og for en eller flere PDM brikker. Dataene kan fremstilles i grafer og i skemaer. Philips DoseAware måler ækvivalent dosis når en PDM brik udsættes for en dosis på minimum 40 µsv/h. Hvis PDM brikken ikke er i forbindelse med monitoren, hvor den skal sende dataene til, kan den gemme målingerne i en time. Der vil derfor ikke kunne måles baggrundsstråling på DoseAware systemet. (Bilag 2 Dose definitions) 30

31 7 Resultater Der er fra dataindsamlingsperioden på valgte interventionsstue, indsamlet empiri af akkumulerede stråledoser fra repræsenterede professioner. Der er indsamlet data fra henholdsvis TLD tabletter og DoseAware til at måle effekten af DoseAware, samt præcisionen af denne. Der er samtidig indsamlet data om air kerma og DAP fra gennemlysningsudstyret, til sammenligning dataindsamlingsugerne imellem. I dette afsnit vil resultaterne blive præsenteret deskriptivt, til videre diskussion. 7.1 Datagrundlag Der er indsamlet data fra 11 undersøgelser i baseline perioden, og fra seks undersøgelser i follow up perioden (Bilag 9 Dosismålingsskemaer). Der blev benyttet underbordsrør ved gennemlysning til alle undersøgelser. Tabel 7.1. Undersøgelser og akkumuleret air kerma. * Air Kerma nulstillet undervejs ved én undersøgelse. ** Monitoreringsskærm dækket af sterilt klæde ved én undersøgelse. *** Gennemlysningsskærm placeret ved cranielle ende af leje ved én undersøgelse. **** Monitoreringsskærm dækket af sterilt klæde ved én undersøgelse, samt DoseAware målefejl. Den målte akkumulerede air kerma var i baseline på mgy, mens der blev målt et akkumuleret DAP på 75,37 mgym 2. I follow up endte air kerma på mgy, med et akkumuleret DAP på 98,00 mgym 2 (Tabel 7.1). Baselinedataindsamlingen havde en varighed på fire dage. Dataindsamlingen i follow up ophørte efter tre dage, da de 31

32 akkumulerede dosisprodukter var højere end baseline. Den sidste målte undersøgelse i follow up, en SIRT Workup, var på mgy i air kerma og 51,28 mgym 2 i DAP. Tabel 7.1 viser den målte dosis, der er registreret for hvilke undersøgelsestyper. Air kerma er anvendt som måleenhed, da produktet kan aflæses i alt gennemlysningsudstyr produceret efter Værdierne i kolonner er den akkumulerede air kerma for hver undersøgelsestype. Der ses en differentiering mellem typer af undersøgelser og dermed air kerma, mellem perioderne baseline og follow up. Kun kemoembolisering og anlæggelse af gastrostomisonde er repræsenteret i begge uger. 7.2 Resultater af dosismålinger Der ses i Tabel 7.2 TLD dosismålinger fra baseline og follow up. Hver række i tabellen viser en profession og dennes målte akkumulerede ækvivalente dosis, efter subtraktion af baggrundsstråling på 30 µsv i baseline og 24 µsv i follow up. Der kan i tabellen desuden aflæses de akkumulerede ækvivalente dosismålinger fra DoseAwareudstyret, som er målt samtidig med follow up. For anæstesigruppen er resultaterne baseret på et mindre dosisgrundlag, da personalegruppen ikke er repræsenteret ved alle målte undersøgelser. Tabel 7.2. TLD og DoseAware dosismålinger fra baseline og follow up. *Dataene er på grundlag af et air kerma på mgy, samt deltagelse ved fem undersøgelser. **Dataene er på grundlag af et air kerma på 600 mgy, samt deltagelse ved tre undersøgelser. 7.3 Dosis til professioner Der er udført målinger af stråledosis med TLD tabletter i dataindsamlingsperioden, for at sammenligne de repræsenterede professioners akkumulerede ækvivalente doser, i baseline og follow up. TLD målinger fra begge dataindsamlingsuger er fratrukket baggrundsstråling. I Figur 7.1 vises de forskellige professioners akkumulerede ækvivalente doser fra TLD tabletterne. Samtidig er referencemålingerne fra gennemlysningsudstyrets C-arm vist, til sammenligning med professionerne. Målinger fra baseline er illustreret med blå søjler, mens målinger fra follow up er røde. 32

33 Samlet stråledosis (µsv) Radiografuddannelsen UCN Dosismonitorering Henrik Torsgaard Hansen 2750 Samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline TLD Follow up Radiograf steril Radiograf usteril Radiolog Anæstesi Reference Figur 7.1. Samlet TLD måling for begge dataindsamlingsperioder for alle professioner. Professionernes samlede stråledosis fra TLD målingerne, i henholdsvis baseline og follow up, er vist i Figur Figur 7.5. I Figur 7.6 vises referencemålingerne fra dataindsamlingen. Figurerne viser desuden DoseAwaremålingerne. Diagrammernes værdier på y-aksen, har en differentieret inddeling professionerne imellem. Dette er for bedre at illustrere forskellen i doser mellem baseline, follow up og DoseAware, inden for hver profession Radiograf steril Den sterile radiograf har gennem TLD målinger i baseline, fået målt en akkumuleret ækvivalent dosis på 393 Sv. I follow up er der hos funktionen målt 403 Sv, mens der i DoseAware er målt en akkumuleret stråledosis på 419 Sv. 33

34 Radiograf steril Samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline TLD Follow up DoseAware Follow up Figur 7.2. Samlet dosis for radiograf steril Radiograf usteril For den usterile radiograf er der målt en akkumuleret stråledosis i baseline på 114 Sv, mens TLD målingen i follow up er på 94 Sv. Funktionens DoseAwaremåling viser et resultat på 68 Sv Radiograf usteril Samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline TLD Follow up DoseAware Follow up Figur 7.3. Samlet dosis radiograf usteril Radiolog De akkumulerede TLD målinger af funktionen radiolog, viser henholdsvis Sv i baseline og Sv i follow up. DoseAwaremålingen er registeret til Sv i akkumuleret ækvivalent dosis. 34

35 Radiolog Samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline TLD Follow up DoseAware Follow up Figur 7.4. Samlet dosis radiolog Anæstesi Anæstesiologisk personale har ikke været deltagende til alle målte undersøgelser. Professionen var repræsenteret til henholdsvis fem undersøgelser i baseline, med et akkumuleret air kerma på mgy, og tre i follow up, med et air kerma på 600 mgy (Tabel 7.2). Der er fra deltagende undersøgelser målt en stråledosis på 22 Sv i baseline og 54 Sv i follow up. DoseAware har hos funktionen målt 32 Sv i akkumuleret stråledosis Anæstesi Samlet stråledosis (µsv) 54 TLD Baseline TLD Follow up DoseAware Follow up 32 Figur 7.5. Samlet dosis anæstesi. 35

36 7.3.5 Reference Referencemålingerne er udført af TLD tabletter på gennemlysningsudstyrets C-arm. Målingerne viser en akkumuleret stråledosis i baseline på Sv, og på Sv i follow up. DoseAware systemets PDM på C-armen, har målt en stråledosis på Sv. Reference Samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline TLD Follow up DoseAware Follow up Figur 7.6. Samlet dosis reference. 7.4 DoseAware målinger DoseAware målingerne vil herunder blive sammenlignet med TLD målingerne fra follow up perioden. Ud fra disse data vil det være muligt at bestemme hvor præcist DoseAware systemet måler stråledosis. Målingerne stammer fra samme datagrundlag, hvorfor de vurderes sammenlignelige. De fremstillede resultater udarbejdes, med henblik på videre diskussion af disse, samt senere vurdering af den anvendte metode Radiograf Steril Ved den sterile radiograf er der med TLD tabletter målt en stråledosis på 403 µsv og for DoseAware er der registreret en dosis på 419 µsv. Dette giver en forskel på 16 µsv svarende til at der ved DoseAware er målt 4 % højere stråledosis, end det gør sig gældende for TLD tabletterne. Målingerne kan ses i Figur Radiograf Usteril Den usterile radiograf har været udsat for en stråledosis på 94 µsv ud fra TLD målingerne. DoseAware systemet har registreret en stråledosis på 68 µsv. Der ses 36

37 således en forskel på 26 µsv, hvilket svarer til at DoseAware har målt 27,7 % lavere stråledosis end TLD tabletterne. Målingerne kan ses i Figur Radiolog TLD målingerne fra follow up og DoseAware viser en forskel på 949 Sv. Dette svarer til en afvigelse på 44,4 %. Der er målt µsv ved TLD målingen og µsv ved DoseAware målingen. DoseAware målingen hos radiologen blev ikke registreret ved en undersøgelse, grundet en ukendt målefejl i systemet (Tabel 7.2). Målingerne kan ses i Figur Anæstesi For anæstesiens vedkommende er der ved TLD målingerne registreret 54 µsv, i follow up og ved DoseAware 32 µsv. Der er således 40,7 % mindre registreret stråledosis for DoseAware målingen end for TLD målingen. Målingerne kan ses i Figur Reference I follow up perioden er der for referencemålingen registreret µsv for TLD målingerne. DoseAware systemet har registreret µsv. Dette giver en difference på 246 µsv, hvilket svarer til at DoseAware har målt en stråledosis, der er 10,3 % lavere. Målingerne kan ses i Figur Estimeret dosisberegning. Der vil i dette afsnit blive udført en beregning af estimeret dosisfaktor mellem baseline og follow up, da periodernes dosismængder ikke er direkte sammenlignelige. Air kerma benyttes til beregning af estimeret dosis. Målet i metoden var, at air kerma måtte have en afvigelse på 5 % perioderne imellem. Der er i de to dataindsamlingsuger målt en større forskel. Den akkumulerede air kerma i baseline var på mgy. I follow up var den på mgy, hvilket er 18,5 % højere end baseline. Derfor er ugerne ikke direkte sammenlignelige, hvorfor den akkumulerede dosis for professionerne i baseline er adderet med 18,5 %. Den akkumulerede air kerma for anæstesi er modsat 192,8 % højere i baseline Estimeret dosisresultat I nedenstående afsnit vil stråledosis fra baseline blive estimeret for hver profession. Dette gøres ved at addere stråledosis for baseline med 18,5 % af baselinedosis. For 37

38 anæstesipersonalet vil det dog være nødvendigt at addere med 192,8 % til follow up dosis, da der ved denne funktion var et højere air kerma ved baseline. I Figur Figur 7.9, repræsenterende radiograf steril, radiograf usteril og radiolog, vises estimeret stråledosis til professionerne. Stråledosis vises estimeret for baseline, sammenholdt med den samlede målte stråledosis fra follow up. Ved anæstesi i Figur 7.10, vises den estimerede samlede stråledosis for follow up, sammenholdt med den målte stråledosis fra baseline. De estimerede dosisresultater afrundes til nærmeste hele tal. Radiograf steril Estimeret samlet stråledosis (µsv) Radiolog Estimeret samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline 403 TLD Follow up TLD Baseline TLD Follow up Figur 7.7. Estimeret dosis radiograf steril. Figur 7.9. Estimeret dosis radiolog. Radiograf usteril Estimeret samlet stråledosis (µsv) Anæstesi Estimeret samlet stråledosis (µsv) TLD Baseline 94 TLD Follow up TLD Baseline TLD Follow up Figur 7.8. Estimeret dosis radiograf usteril. Figur Estimeret dosis anæstesi. 38

39 Den sterile radiograf har som funktion fået 393 Sv i baseline, som adderes med 18,5 %. Dette giver et resultat på 466 Sv for estimeret baseline. I follow up perioden har funktionen modtaget 403 µsv. Det antages dermed at den sterile radiograf som funktion, har modtaget 63 Sv mindre stråledosis i follow up perioden. Hvilket er et estimeret fald på 13,5 %. Den estimerede måling kan ses i Figur 7.7. Den usterile radiograf har modtaget 94 µsv i follow up. Den estimerede stråledosis fra baseline er på 135 µsv. Figur 7.8 viser således en mindsket estimeret stråledosis i follow up på 30,4 %. Funktionen radiolog har i estimeret baseline modtaget µsv. I follow up er der registreret µsv. Der ses dermed en forøgelse fra baseline til follow up perioden på 219 µsv, hvilket svarer til en estimering på 11,4 % mere stråledosis i follow up perioden, hvor der er opsat DoseAware. Målingerne kan ses i Figur 7.9. Anæstesiologisk personale har i baseline en registreret stråledosis på 22 µsv. Ved follow up er der beregnet en estimeret stråledosis på 158 µsv, hvilket er 618,2 % højere. Målingerne kan ses i Figur

40 8 Diskussion I resultatafsnittet ses dataindsamlingen fra baseline og follow up, som vil blive diskuteret i forhold til projektets primære og sekundære formål. Det primære formål er at vurdere, om indførslen af DoseAware har en påvirkning på stråledosis til personalet ved interventionsgennemlysning. Resultaterne diskuteres ud fra udvalgt teori og artikler. Projektets sekundære formål er at vurdere, hvor præcist DoseAware måler i sammenligning med TLD tabletter. Spørgsmålet diskuteres ved sammenligning af akkumulerede dosismålinger fra TLD tabletter i follow up og dosismålinger fra DoseAwaresystemet. Den anvendte kvantitative metode diskuteres, gennem fremgangsmåden i dataindsamlingen herunder målefejl og bias. Diskussionen tager udgangspunkt i projektets videnskabsteoretiske grundlag. Diskussionen vil afsluttes med en opsummering af de positivistiske videnskabskriterier i projektet. 8.1 DoseAware præcision Indsamlet empiri viser, at DoseAware generel ikke måler den samme stråledosis som TLD tabletter. Der ses i projektet en difference på mellem 4,0 % og 44,4 %, mellem dosismålingerne. Ved funktionerne radiograf usteril anæstesi, samt for referencemålingen, er DoseAwaremålinger mellem 10,3 % til 44,4 % lavere end TLD målinger. Kun ved funktionen radiograf steril, blev der målt en højere værdi med dosismonitoreringssystemet, som viser en stråledosis, der er 4,0 % højere, i sammenligning med TLD tabletter. Resultaterne af DoseAwaremålingerne viste, for henholdsvis anæstesi og usteril radiograf, en lavere stråledosis end for TLD målingerne for samme periode, på henholdsvis 40,7 % og 27,7 %. En årsag til dette kan være, at DoseAwaresystemet ikke kan måle dosis under 40 µsv (Bilag 2 Dose definitions) mens TLD tabletter kan måle dosis helt ned til 0,005 µsv (TLD Poland 2005). Dette kan ligeledes være årsagsgivende til, at den usterile radiograf har en DoseAware stråledosis, der ligger 27,7 % lavere. Denne personalegruppe kan til tider have befundet sig i en given afstand fra strålekilden, hvor stråledosis har været mellem 0,005 µsv og 40 µsv. Hvis stråledosis har været i dette område, kan der registreres stråledosis på TLD tabletterne, men ikke på DoseAwaresystemet. For den sterile radiograf har DoseAware målt 4,0 % højere stråledosis end for TLD tabletterne. For denne profession, hvis arbejdsområde ligger tæt på strålekilden, er der en sandsynlighed for at DoseAware kan benyttes til dosismåling på samme måde som TLD tabletter. Det samme gælder for referencedosis, hvor der er målt en forskel på 10,3 40

41 %. Radiologens arbejdsområde er ligeledes tæt på strålekilden. Der er dog for en enkelt undersøgelse ikke målt stråledosis med DoseAware pga. en ukendt målefejl i dosismonitoreringssystemet. Målefejlen medfører, at det ikke er muligt at sammenligne med stråledosis målt med TLD for denne profession. Dermed er DoseAwaremålingens præcision og dermed reliabilitet ikke anvendelig ved radiologen som funktion (Kruuse 2007, s. 76). Datagrundlaget for sammenligning er kun på seks undersøgelser, hvilket ikke vurderes at være repræsentativt, til en generalisering (Kruuse 2007, s. 77). Hvis dosismonitoreringssystemet skal benyttes til persondosimetri, for at overvåge den generelle strålebelastning af personalet, skal der forinden udføres kontrolmålinger med TLD tabletter og dosismonitoreringssystemet. Dette er nødvendigt for yderligere kontrol af systemets præcision, samt om fejlmålinger som i dette projekt, er enkeltstående tilfælde. 8.2 Effekten af DoseAware Effekten af dosismonitoreringssystemet var planlagt ved en vurdering og sammenligning af TLD målingerne. For at udføre denne sammenligning, har det været nødvendigt at estimere resultaterne for baselineperioden. På grund af usikkerheden i udregningen af disse estimater, er det vurderet at der på baggrund af resultaterne for nærværende projekt ikke kan udføres en sammenligning. Hvis der benyttes estimerede beregninger vil reliabiliteten falde, da målingerne ikke kan verificeres, hvilket betyder at generaliserbarheden også falder. Dermed mindskes både reliabilitet og validitet, ved estimering af dosis, til sammenligning af stråledosis, perioderne imellem, hos professionerne. (Kruuse 2007, s. 78) Det er således ikke muligt med det forskellige datagrundlag for perioderne at sammenligne perioden uden og med DoseAware. For at kunne sammenligne er det nødvendigt at have et mere ligeligt datagrundlag hvor undersøgelsestyper, med en sammenlignelig stråledosis går igen. Racadio et al. har indsamlet data fra henholdsvis 97 og 148 undersøgelser, med ingen signifikant forskel i median værdierne for DAP perioderne imellem, hvorfor de kan sammenlignes (Racadio et al. 2013, s.3). Ligeledes er det nødvendigt at indarbejde de fejlkilder og bias, som har været repræsenteret i dette projekt for dermed at forsøge at undgå disse. Der kan på baggrund af indsamlet empiri til datagrundlag og opstillede resultater ikke opstilles en valid vurdering. Afvigelsen i air kerma og undersøgelsestyper, mellem baseline og follow up, betyder at der ikke er et empirisk grundlag for at vurdere, hvorvidt indførslen af et real-time dosismonitoreringssystem, vil påvirke stråledosis til personalet på interventionsstuer med gennemlysning. Sandblom et al. har ved 80 undersøgelser i en lukket periode uden dosismonitorering, samt 81 undersøgelser i en åben periode med 41

42 dosismonitorering, fundet reduceret stråledosis i den åbne periode. Der er i pågældende studie, ved funktionen assisterende sygeplejerske, fundet en signifikant reducering i median værdier fra 4,3 til 2,5 Sv pr. undersøgelse. Ud af tre læger blev der påvist en signifikant reducering ved den ene, hvilket skyldes øget benyttelse af blyafskærmning i den åbne periode. (Sandblom et al. 2013) Både Racadio et al. og Sandblom et al. vurderer, at der ved benyttelse af DoseAware, bliver en reduceret stråledosis til personalet, hvilket hovedsageligt skyldes den øgede benyttelse af blyafskærmning. Sanchez et al. har målt stråledosis ved 15 interventionsundersøgelser. Den akkumulerede middelværdi for referencemålingen var Sv, hvilket er ca. ti gange højere end radiologens, der var 110 Sv. Den lavere stråledosis til radiologen, i sammenligning med referencemålingen, skyldes at personalet forlod interventionsstuen under DSA procedurer. Der blev desuden benyttet øget blyafskærmning. (Sanchez et al. 2010) Der blev i dette projekt observeret, at personalet ikke forlod interventionsstuen, ved undersøgelser med DSA, i både baseline og follow up. Pga. fejlen ved radiologens DoseAware måling (Tabel 7.1), kan denne ikke bruges til sammenligning med PDM referencen på C-armen. Det ses dog i TLD målingerne fra follow up, at referencemålingen (2.396 Sv) har modtaget en akkumuleret stråledosis, der kun er ca. 1,12 gange højere end radiologens (2.139 Sv). Der blev i baseline registreret en lav stråledosis på reference TLD, set i forhold til stråledosis for radiologen. Denne stråledosis ville forventes at være højere, hvorfor der kan være tale om en målefejl. En årsag til dette kan skyldes, at anæstesipersonale til en række undersøgelser i baseline har benyttet en flytbar blyafskærmning, som delvist kan have dækket for TLD tabletterne til referencemåling. Dette har ikke været tilfældet i follow up perioden. For sammenligning mellem TLD målinger og DoseAware målinger i follow up, vurderes det således, at referencemålingerne er pålidelige (Kruuse 2007, s. 56). Sanchez et al. har sammenlignet middelværdier for hver enkelt undersøgelse, hvor dette projekt har benyttet akkumulerede værdier for hele dataindsamlingsperioden. Projektet kan derfor ikke sammenlignes direkte med studiet (Sanchez et al. 2010). Det må dog stadig vurderes, at personalet kan mindske stråledosis væsentligt ved at forlade rummet ved DSA undersøgelser. Da TLD målingerne imellem baseline og follow up ikke kan sammenlignes direkte, kan der ikke vurderes om indførslen af DoseAware har reduceret stråledosis til personalet, sammenlignet med nævnte studier. 42

43 8.3 Diskussion af metode I dette afsnit vil projektets metode diskuteres. Datagrundlaget, information til personale og DoseAwaresystemet vil blive diskuteret i forhold til de videnskabelige kriterier. Desuden vil de fejl, der har haft indflydelse på projektet blive gennemgået Datagrundlag Undersøgelsestyperne, hvorfra empiri blev indsamlet og dermed de registrerede akkumulerede air kerma produkter, varierer mellem dataindsamlingsperioderne baseline og follow up. Kun kemoembolisering og gastrostomisonde er repræsenteret i både baseline og follow up. Enkelte undersøgelser har et procentvis større akkumuleret air kerma (vena cava grafi og SIRT Workup), hvorfor stråledosis i disse undersøgelser får større procentvis betydning for resultaterne af dosismålingerne. Den registrerede akkumulerede air kerma i follow up, er 18,5 % større, end i baseline. Der blev bestemt en maksimal afvigelse på 5 %, hvorfor dosisprodukterne ikke kan sammenlignes direkte. Den samlede afvigelse på 18,5 % i air kerma, skyldes at den sidste målte undersøgelse havde et air kerma på mgy. Dermed blev den akkumulerede air kerma øget fra mgy til mgy på én undersøgelse, hvilket er en forøgelse på 91,7 %. Det blev desuden til en undersøgelse i baseline observeret, at data på gennemlysningsudstyret blev nulstillet efter ca. 14 min af personalet. Dermed mangler data af dosismålinger fra air kerma, fra ca. første tredjedel af pågældende undersøgelse. Grundet afvigelsen i air kerma og målefejlen, kan der ikke foretages en direkte sammenligning af TLD målingerne i baseline og follow up perioderne. Ovenstående forskelle mellem baseline og follow up, betyder at både præcisionen og reliabiliteten falder, hvilket dermed mindsker verificerbarheden (Kruuse 2007, s. 76). Ud fra målte undersøgelser kan der ikke generaliseres, da der ikke er en tilstrækkelig mængde repræsentative undersøgelser. Tilfældige fund kan samtidig medføre større konsekvenser, ved en lav mængde empiri. For at opnå en høj reliabilitet, kræver det en længere dataindsamlingsperiode, for at kunne udvælge ens typer af repræsentative undersøgelser i både baseline og follow up (Kruuse 2007, s. 77). På en interventionsstue med gennemlysning kan planlægningen af hverdagens undersøgelser ske med kort varsel, fra dage til få timer. Denne uforudsigelighed i planlægningen forekom under dataindsamlingen til projektet. Uforudsigeligheden kan f.eks. skyldes Sundhedsstyrelsens cancerpakkeforløb. Et pakkeforløb, som f.eks. for hepatocellulært karcinom (HCC), er et fastlagt patientforløb (Sundhedsstyrelsen 2012). Det indeholder beskrivelser af f.eks. undersøgelser, fra initierende mistanke om cancer til selve behandlingsforløbet. Der er således fastsat forløbstider, som skal overholdes af sygehusene og de involverede afdelinger, heriblandt interventionsstuer. Der må højst gå 43

44 tre kalenderdage fra mistanke om HCC, til booking af relevante undersøgelser, heriblandt kemoembolisering, der foregår ved interventionsgennemlysning (Sundhedsstyrelsen 2012, s. 25). Det resulterer i at der kan opstå ændringer i en interventionsstues dagprogram, hvorfor planlagte undersøgelser ofte flyttes og mere akutte undersøgelser udføres i stedet. På grund af uforudsigeligheden i dagsprogrammet skete udvælgelsen af undersøgelser i baseline, på baggrund af, hvilke der var disponible grundet den korte dataindsamlingsperiode. Den korte periode resulterede i, at der i follow up, ikke kunne udvælges samme typer undersøgelser, som målt og observeret i baseline. Derfor blev der også i follow up udvalgt undersøgelser gennem en disponibel udvælgelse, for at kunne opnå tilnærmelsesvis ens air kerma med baseline. Uforudsigeligheden giver sig især til udtryk ved den sidste undersøgelse SIRT Workup. Det var ikke muligt at forudsige denne undersøgelse i programmet. Ved den initierende dataindsamling er der ikke gennemgået alle undersøgelsestyper, som kan komme på interventionsstuen. Dette viste sig efterfølgende at være nødvendigt, for at fravælge undersøgelser, der eventuelt har et højt air kerma, der vil få stor betydning i en så kort dataindsamlingsperiode. Det er således nødvendigt ved den initierende dataindsamling, at få overblik over alle undersøgelsestyper på den pågældende interventionsstue. Med dette overblik, vil det være muligt at kunne fravælge undersøgelser med et højt dosisprodukt, da de vil få stor betydning for det samlede dosisresultat Information til personale Deltagende personale i follow up blev oplyst om DoseAware, samme dag de skulle anvende systemet. Dermed opstod en informationsbias, da det blev observeret at deltagerne skulle bruge en undersøgelse på at blive fortrolige med systemet i praksis (Juul 2012, s. 106). Grundet den planlagte blinding i baseline kunne der ikke laves pilotforsøg, hvor systemet blev afprøvet i praksis. Dette ville medføre informationsbias, da baselineresultaterne kunne blive påvirket af den viden deltagende personale ville få om DoseAware (Juul 2012, s. 106). Derfor vurderes det at informationsbias blev minimeret ved at følge metoden og opretholde blindingen i baseline DoseAware Der blev i follow up udført dosismålinger med Philips DoseAware, for at sammenligne systemets dosismålepræcision med TLD målingerne i tilsvarende periode. Der blev placeret en DoseAware monitoreringsskærm på interventionsstuen, som blev benyttet ved seks undersøgelser i follow up. Skærmen var placeret ved røntgenlejets caudale ende, som vist på Figur 8.1. I metoden var den planlagte placering af skærmen på rammen til gennemlysningsskærmen(figur 5.5), for at øge synligheden af monitoren, da 44

45 placeringen er indenfor personalets normale synsfelt ved undersøgelser. Den ændrede placering af monitoreringsskærmen skyldes, at den ved montering på rammen om gennemlysningsskærmen, tyngede denne ned. Det ville derfor ikke være muligt at benytte gennemlysningsskærmen på normal vis, hvorfor denne placering blev fravalgt, for ikke at påvirke personalets arbejde. Placeringen af skærmen i follow up, medførte at det sterile personale skulle dreje hovedet til højre, væk fra gennemlysningsskærmen, for at se deres respektive stråledoser visuelt. Dette medførte en målebias, da det vurderes at denne placering ikke ville blive anvendt, ved en implementering af DoseAware på en interventionsstue. (Juul 2012, s. 109) Derfor må resultaterne af sammenligningen mellem TLD målingerne i baseline og follow up, vurderes mindre valide (Juul 2012, s. 110). Monitoreringsskærmens placering ved enden af røntgenlejet, medførte at den ved to undersøgelser blev dækket af et sterilt klæde, hvormed personalet ikke kunne se deres dosisudsættelse i real-time. Derudover blev gennemlysningsskærmen, ved en undersøgelse, placeret tværs over lejet, således at det sterile personale, heller ikke her, havde visuelt udsyn til monitoreringsskærmen. Disse målefejl i dataindsamlingen, grundet skærmplaceringen, bevirker at usikkerheden i målingerne øges (Juul 2012, s. 110). Figur 8.1. Monitoreringsskærmen er markeret med hvid pil. 45

46 8.4 Opsummering af positivistiske videnskabskriterier Der er igennem diskussion af metode og resultater, samt sammenligning med andre studier, vurderet på projektets samlede reliabilitet og validitet. Projektets metode er samlet vurderet valid. Det planlagte outcome er gennemført, i form af målinger af akkumulerede ækvivalente doser, med TLD tabletter. Samtidig blev projektets eksponering ved indførsel af DoseAware på interventionsstuen gennemført, på trods af målebias med skærmplacering. Projektdelen omhandlende målepræcisionen i DoseAwaresystemet er ligeledes valid, da målinger fra air kerma er registreret og akkumulerede doser er målt gennem TLD tabletter og DoseAware. Den samlede reliabilitet i resultaterne af projektet er vurderet lav. Uforudsigeligheden af undersøgelser på en interventionsstue med gennemlysning, påvirkede sammenligningsgrundlaget af TLD målinger mellem baseline og follow up. Derfor kan disse målinger ikke direkte sammenlignes. Den estimerede dosismåling er udregnet på samme usikre grundlag, hvorfor resultaterne ikke kan verificeres. Den opståede målebias, i forbindelse med placeringen af monitoreringsskærmen, og forskellige målefejl ved undersøgelser, underbygger den samlede lave reliabilitet af resultaterne. 46

47 9 Konklusion På grundlag af metode, resultater og diskussion, vil der i følgende afsnit blive konkluderet på projektets problemformulering. Problemformuleringens hovedspørgsmål omhandler, hvorvidt Philips DoseAware til realtime dosismonitorering har en effekt på stråledosis til personalet ved interventionsundersøgelser med gennemlysning. Dataindsamlingsperioden var behæftet med fejlkilder og uforudsigeligheder, hvorfor datagrundlagene mellem udførte dataindsamlinger var forskellige. Der kan ud fra resultaterne i projektet, således ikke gives et klart svar på hovedspørgsmålet. For at kunne svare på spørgsmålet er det derfor nødvendigt at gentage forsøget, med overvejelse af de fejlkilder, som har påvirket dette projekt. Projektets andet formål omhandler DoseAwaresystemets målepræcision, i forhold til TLD tabletter. Resultaterne viser at akkumuleret ækvivalent stråledosis målt med DoseAwaresystemet, generelt afviger i forhold til målinger med TLD tabletter. Ved funktionen radiograf steril, blev der målt højere stråledosis ved DoseAwaresystemet end ved TLD målingen, hvor der ved de andre målinger blev registreret en lavere stråledosis. Differencen i dosismålingerne kan forklares med, at TLD kan detektere lavere bestråling end DoseAware. Da datagrundlaget er baseret på seks undersøgelser og der er fejl i DoseAwaremålingen på funktionen radiolog, er resultaterne vurderet usikre. Der kræves derfor flere kontrolmålinger med udstyret, for at måle dets præcision og om fejlmålinger opstår flere gange, før der kan konkluderes på målepræcisionen. Projektets metode er vurderet valid, da metoden generelt kan benyttes til at vurdere, om indførslen af DoseAware vil påvirke stråledosis til personalet ved gennemlysningsundersøgelser. Grundet målefejl ved brug af DoseAwaresystemet og uforudsigeligheden i undersøgelsestyperne i dataindsamlingsperioden, er projektets reliabilitet vurderet lav. Hvis projektet skal være anvendeligt og generaliserbart kræver det, at den diskuterede metode efterprøves med et større datagrundlag, før der kan konkluderes på resultaterne. Projektet bør derfor efterprøves i videre studier, før det vurderes, hvorvidt indførslen af DoseAware har en indflydelse på stråledosis til personalet ved interventionsgennemlysning. 47

48 10 Perspektivering Der perspektiveres i følgende afsnit over relevansen af problemformuleringen og projektets konklusion, samt de muligheder dosismonitorering giver i radiografens arbejde. Det vil altid være relevant at nedsætte røntgenbestrålingen af personale, som radiografer og andre der arbejder med ioniserende stråling. Der er derfor ligeledes relevant at undersøge effekten af de nye tiltag til dosisnedsættelse, der måtte komme på markedet, inden der investeres i disse. I dette projekt er der set nærmere på Philips DoseAware på en gennemlysningsstue, men der findes andre modaliteter, hvor effekten ligeledes vil være relevant at undersøge. Der benyttes CT til en række interventionsundersøgelser, hvor der vil være en høj stråledosis til personalet (Bushberg 2012, s. 867). Det kan derfor være interessant at undersøge dosismonitoreringssystemers effekt i denne sammenhæng. Hvis DoseAware, eller et andet lignende dosismonitoreringssystem, skal implementeres på en røntgenafdeling, kræver det at der undersøges, om det kan betale sig for afdelingen at indkøbe systemet. Ligeledes er det nødvendigt at undersøge nærmere om systemet kan give en reel dosisbesparelse for røntgenpersonalet. Der skal således gennem eksisterende viden på området vurderes på systemet, før der udføres en implementering af et dosismonitoreringssystem ved interventionsgennemlysning eller til interventionsundersøgelser med CT. Ved brugen af real-time dosismonitorering kan personalet blive gjort opmærksom på egen udsættelse for ioniserende stråling. Dermed også hvilke beskyttelsesformer der kan anvendes, for at nedsætte risikoen for stokastiske skader. Det bør altid undersøges hvordan personalet beskytter sig bedst muligt. Der er i dette projekt registreret at observeret røntgenpersonale sjældent brugte blybriller, og enkelte ikke benyttede thyreoideabeskytter. Der er ligeledes observeret at der ikke blev benyttet blyhandsker eller loftmonteret afskærmning. Ud fra et kvalitetsudviklingsperspektiv, kan omfanget af blybeskyttelse blandt røntgenpersonale derfor undersøges, med henblik på problemidentifikation til videre kvalitetssikring. En kvalitetssikring skal sikre overensstemmelse mellem et kvalitetsmål og et reelt kvalitetsniveau på røntgenafdelingen. Kvalitetsmålet er bestemt ud fra Den Danske Kvalitetsmodel. (Mainz et al. 2011, s. 22) En iværksættelse af en kvalitetssikring, kræver en række aktiviteter for at sikre de fastsatte kvalitetsmål (Mainz et al. 2011, s. 44). Heriblandt en kvalitetsforbedring, der eventuelt kan resultere i undervisning til personalet om beskyttelsesformer for ioniserende stråling i forhold til den nyeste viden. 48

49 11 Referenceliste Ankersen, L. & Dansk Sygeplejeråd, Behandling og pleje af patienter med kræftsygdomme [Online]. Kbh.: Nota. Bartal, G. et al., Management of Patient and Staff Radiation Dose in Interventional Radiology: Current Concepts, Cardiovascular and interventional radiology. Birk Christensen, C., Loft, A. & Hesse, B., Klinisk nuklearmedicin. 2. udgave edn. [Frederiksberg]: Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin. Birkler, J., Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. Bushberg, J.T., The essential physics of medical imaging. 3. international ed. edn. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Hedemann Jensen, P., Helsefysik : radioaktivitet, ioniserende stråling, biologiske virkninger og strålingsbeskyttelse. Roskilde; Kbh.: Dansk Dekommissionering; i kommission hos Nyt Teknisk Forlag. ICRP, Annals of the ICRP : Publication 103 : the 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Revised Recommendations for a System of Radiological Protection formally replace the Commission's previous, 1990, Recommendations. edn. Published for The International Commission on Radiological Protection by Elsevier: s.l. Juul, S.,f.1940, Epidemiologi og evidens. 2nd edn. Kbh.: Munksgaard. Kim, K.P. et al., Occupational radiation doses to operators performing fluoroscopically-guided procedures, Health physics, vol 103, no 1, pp Kruuse, E., Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag. 6th edn. Kbh.; Køge: Dansk psykologisk Forlag. Lonnroth, N. et al., Transition in occupational radiation exposure monitoring methods in diagnostic and interventional radiology, Radiation Protection Dosimetry, vol 151, no 1, pp Mainz, J. et al., Kvalitetsudvikling i praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark. NCBI, Pubmed homepage [Online]: NCBI. Available at: [Accessed ]. Philips Healthcare, Philips DoseAware Family [Online]. Web: Philips Healthcare. Available at: [Accessed Nov. 12.]. Racadio, J. et al., Effect of Real-Time Radiation Dose Feedback on Pediatric Interventional Radiology Staff Radiation Exposure, Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 49

50 Sanchez, R. et al., Staff radiation doses in a real-time display inside the angiography room, Cardiovascular and interventional radiology, vol 33, no 6, pp Sandblom, V. et al., Evaluation of the impact of a system for real-time visualisation of occupational radiation dose rate during fluoroscopically guided procedures, Journal of radiological protection : official journal of the Society for Radiological Protection, vol 33, no 3, pp Schulze, S. & Schroeder, T., Basisbog i sygdomslære. 2. udgave edn. Kbh.: Munksgaard Danmark. Siemens Healthcare, in press. Brugsanvisning Artis Zeego, Brugsanvisning Artis Zeego. Statens Serum Institut, Sundhedsdata og IT, Radiologiske ydelser [Online] [Lokaliseret Oct. 17]. Sundhedsministeriet, Bek. 975 [Online]. Available at: [Accessed 10/11/2013]. Sundhedsministeriet, Bek. 823 [Online]. Available at: [Accessed 10/11/2013]. Sundhedsstyrelsen, Litteraturvurdering [Online]. Available at: vurdering.aspx [Accessed oct. 14]. Sundhedsstyrelsen, Pakkeforløb for primær leverkræft. Version: 3.0 edn.: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen, Helbredsrisici ved ioniserende stråling [Online]: Sundhedsstyrelsen. Tilgængelig fra: [Lokaliseret Dec. 9]. TLD Poland, Main Features of MCP-N Pellets. [Online]. Web: TLD Poland. Available at: [Accessed Nov. 27.]. Anvendt referencesystem: Harvard. 50

51 12 Figurliste Figur 5.1 Illustration af dosis med indtegnelse af arbejdsområder for Figur 5.2. Placering af funktionsdosimeter på blyafdækning Figur 5.3. Placering af referencedosimeter på C-arm Figur 5.4. TLD system og opdeling Figur 5.5. Monitoreringsskærmens placering er markeret med rød firkant Figur 6.1. Air kerma målepunkt Figur 6.2. DoseAwaresystemets dataoverførsel Figur 6.3. Philips DoseAware monitor Figur 7.1. Samlet TLD måling for begge dataindsamlingsperioder for alle professioner.. 33 Figur 7.2. Samlet dosis for radiograf steril Figur 7.3. Samlet dosis radiograf usteril Figur 7.4. Samlet dosis radiolog Figur 7.5. Samlet dosis anæstesi Figur 7.6. Samlet dosis reference Figur 7.7. Estimeret dosis radiograf steril Figur 7.8. Estimeret dosis radiograf usteril Figur 7.9. Estimeret dosis radiolog Figur Estimeret dosis anæstesi Figur 8.1. Monitoreringsskærmen er markeret med hvid pil Tabelliste Tabel 2.1. ICRP s anbefalinger fra 2007 til organers strålefølsomhed Tabel 2.2. PTC undersøgelser på danske sygehuse Tabel 5.1. Tidsplan for dataindsamling Tabel 7.1. Undersøgelser og akkumuleret Air Kerma Tabel 7.2. TLD og DoseAware dosismålinger fra baseline og follow up

52 14 Bilagsliste Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed Bilag 2 Dose Definitions Bilag 3 Dosismålinger fra persondosimetre Bilag 4 TLD og PDM registrering Bilag 5 Samtykkeerklæring og information til personale Bilag 6 Observationsskema Bilag 7 Deltagerliste Bilag 8 Logbog Bilag 9 Dosismålingsskemaer 52

53 Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed Søgeord anvendt i PubMed (Figur 1): radiation protection real-time fluoroscopy Artikler fundet som henholdsvis nummer 2 og 9: 2. Racadio et al.: Effect of Real-Time Radiation Dose Feedback on Pediatric Internetional Radiology Staff Radiation Exposure (2013) 9. Sanchez et al.: Staff Radiation Doses in a Real-Time Display Inside the Angiography Room (2010) Søgt via referencesøgning (Related citations in PubMed), (Figur 2) Artikel fundet som nummer 63 (figur 3): Bartal et al.: Management of Patient and Staff Radiation Dose in Interventional Radiology: Current Concepts (2013) Fra artikel i punkt 2, søgt via referencesøgning (Related citations in PubMed) Artikel fundet som nummer 67: 67. Kim et al.: Occupational Radiation Doses to Operators Performing Fluoroscopically-guided Procedures (2012) Fra artikel i punkt 3, søgt via referencesøgning (Related citations in PubMed) Artikler fundet som henholdsvis nummer 45 og 63: 45. Sandblom et al.: Evaluation of the impact of a system for real-time visualization of occupational radiation dose rate during fluoroscopically guided procedures (2013) 63. Lönnroth et al.: Transition in Occupational Radiation Exposure Monitoring Methods in Diagnostic and Interventional Radiology (2011) 1

54 Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed Figur 1. Søgeord i PubMed. Figur 2. Referencesøgning i PubMed. 2

55 Bilag 1 Artikelsøgning i PubMed Figur 3. Bartal et al. fundet via referencesøgning i PubMed. 3