Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport om patientsikkerhed 2014"

Transkript

1 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det kan resultere i skade. (James Reason, Human Error (1990), side 208)

2 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 RESUMÉ... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AKTIVITETER I AALBORG KOMMUNE 3 KERNEÅRSAGSANALYSER OG OPFØLGNING PÅ ALVORLIGE HÆNDELSER 4 TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE 4 DELTAGELSE I DRIFTSGRUPPEN 4 MINISTERIETS SERVICEEFTERSYN 4 UTH I TAL... 4 ANTAL RAPPORTEREDE HÆNDELSER 5 FORDELING PÅ FORVALTNINGER OG OMRÅDER 5 UDVIKLINGEN I ANTAL HÆNDELSER 5 HVAD HANDLER HÆNDELSERNE OM? 6 MEDICINERING 6 KOMMUNIKATION 6 UNDERRAPPORTERING AF ØVRIGE HÆNDELSER? 7 ALVORLIGHED 7 KONKLUSION... 7 Kolofon: Lea Sinding Mortensen, Myndighedssekretariatet 22/10/ /8

3 Indledning Den primære sundhedssektor, herunder bl.a. kommunerne, blev omfattet af Sundhedslovens bestemmelser om rapportering af utilsigtede hændelser 1 sidst i Det er den såkaldte patientsikkerhedsordning 2. Lovgivningen forpligter sundhedsfaglige personer til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de opdager. Rapporteringspligten omfatter naturligvis alle alvorlige hændelser, og på en række nøgleområder er også nær-ved-hændelser og hændelser, hvor der ikke er sket behandlingskrævende patientskade, omfattet. Det drejer sig om: Medicinering Infektioner Hændelser i forbindelse med sektorovergange Patientuheld Hændelserne rapporteres elektronisk af medarbejderne til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Hændelserne skal bruges i læringsøjemed. Der er tale om et ikke-sanktionerende system adskilt fra klage-, erstatnings- og tilsynsordninger. Rapportering af utilsigtede DPSD kan ikke bruges som statistisk værktøj. Rapporteringerne kan ikke give et nøjagtigt billede af, hvilke utilsigtede hændelser og fejl, der reelt opstår i kommunen. Rapporteringerne kan derimod give et billede af, hvad medarbejderne oplever som utilsigtede hændelser. Der vil formentlig altid være flere rapporteringspligtige hændelser, end der reelt bliver rapporteret og bestemte typer hændelse vil formentlig altid være mere udsat for underrapportering end andre, fx fordi de er sværere at opdage eller årsagssammenhængen er sværere at gennemskue. Selvom flere af kommunens forvaltninger udøver sundhedsfaglig virksomhed, er det på Ældre- og Handicapforvaltningens område, der rapporteres flest hændelser. Det drejer sig i særdeleshed om plejeboligområdet, men også botilbud til handicappede borgere og sygeplejen er store områder ift. rapportering af utilsigtede hændelser. Resumé I 2014 har der i høj grad været fokus på at etablere tværsektorielle analysegrupper som besluttet af Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler i april 2014 og få analyse- og læringssamarbejdet til at fungere bedst muligt. Ministeriet har foretaget et serviceeftersyn af rapporteringsordningen og har i den forbindelse givet en række anbefalinger der både vedrører de enkelte organisationers læringsarbejde, tekniske aspekter af rapporterings- og sagsbehandlingssystemet (DPSD) samt mere overordnede emner. Hvad angår rapporteringen af utilsigtede hændelser i Aalborg Kommune, ser det ud til, at antallet af rapporteringer er ved at finde et nogenlunde stabilt niveau. Plejeboligområdet er fortsat det område, der rapporterer flest hændelser og glemt medicin er fortsat den type hændelse, der rapporters hyppigst. Kun en meget lille andel af de utilsigtede hændelser, der rapporteres er af alvorlig karakter 3. Årets aktiviteter I 2014 er der særligt arbejdet med at drage læring af tværsektorielle hændelser. I 2014 var det desuden 10 år siden den første lovpligtige rapporteringsordning for utilsigtede hændelser så dagens lys, og i den forbindelse gennemførte ministeriet et serviceeftersyn af ordningen. Aktiviteter i Aalborg Kommune Arbejdet med utilsigtede hændelser indgår i kommunens arbejde med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling på flere niveauer. Ledere og nøglepersoner har ansvar for opfølgning på egne hændelser og har mulighed for at indarbejde den viden, der opnås gennem rapportering af utilsigtede hændelser, i eget kvalitetsarbejde. Derudover tilbyder kommunens risikomanager hjælp til analysearbejde i forbindelse med alle alvorlige eller dødelige hændelser og i de tilfælde, hvor det i øvrigt efterspørges. Der foregår en lang række aktiviteter i kommunen, der sigter mod at forbedre patientsikkerheden eller kvaliteten 1 Sundhedsloven Sundhedslovens kapitel 61, , LBK nr 1202 af 14/11/ Alvorlighed gradueres ud fra faktuel skade på patienten. 3/8

4 af de sundhedsfaglige ydelser som kommunen leverer på den ene eller den anden måde, nærværende rapport beskæftiger sig udelukkende med tiltag, der er direkte relateret til rapporteringen af utilsigtede hændelser. Kerneårsagsanalyser og opfølgning på alvorlige hændelser Opfølgning på alvorlige eller dødelige hændelser har blandt andet resulteret i en aggregeret analyse af samtlige hændelser, der involverer uheld i forbindelse med brug af lift (fald fra lift) og en tværsektoriel læringsartikel om nødstop ved tredje lægekontakt om samme problematik 4. Der er desuden sket omfattende opfølgning som følge af en hændelse, hvor en borger dør kort efter at have siddet fastklemt i en stofsele. Tværsektorielt samarbejde I 2014 er der investeret meget energi på at få det tværsektorielle analysesamarbejde etableret. Der er på regionalt niveau indgået aftale om at etablere fire UTH klynger og et tværsektorielt UTH forum 5. Formålet med UTH klyngerne er at drage læring af de mange tværsektorielle hændelser, der rapporteres. Det sker blandt andet ved at gennemføre analyser af konkrete utilsigtede hændelser i sektorovergange med deltagelse fra frontlinjepersonalet såvel som kommunale og regionale risikomanagere. Der har indtil videre været gode tilbagemeldinger på analysesamarbejdet fra ledere og personale, der har deltaget i analyserne. Særligt i forhold til kommunikation på tværs af sektorovergange og gensidig forståelse mellem samarbejdsparterne har der været læring at hente. Samarbejdet var ved udgangen af 2014 stadig forholdsvist nyt og med behov for at oparbejde rutine i analysemetoden. Aalborg Kommune har sammen med tre af de øvrige nordjyske kommuner en plads i det tværsektorielle UTH forum i regionen. Organiseringen skal evalueres i Deltagelse i Driftsgruppen Aalborg Kommune har en plads i DPSD driftsgruppen. Det indebærer minimum fire årlige heldagsmøder samt deltagelse i eventuelle arbejdsgrupper mv. I 2014 har driftsgruppen bl.a. arbejdet med følgende udviklingsområder: handleplaner, registrering af hændelsesklassifikation, tværsektorielle hændelser, forbedring af sagsbehandlermodulet, mulighed for at rapportere på mobilt udstyr samt forbedring af alvorlighedsscoren, bunkerapporteringer og et mere struktureret rapporteringsskema. Desuden er projekt fokuseret rapportering fra 2013 evalueret. Projektet mundede ud i en ny hændelsesklassifikation og evalueringen konkluderer, at den ny klassifikation er en forbedring ift. den gamle WHOklassifikation og rapportørerne har tilsyneladende ikke vanskeligheder ved at bruge den korrekt. Ministeriets serviceeftersyn Ministeren for Sundhed og Forebyggelse besluttede, at der inden sommeren 2014 skulle gennemføres et såkaldt serviceeftersyn af rapporteringsordningen. Det mundede ud i en rapport 6, der overordnet konkluderer, at systemet er et velfunderet og nyttigt system. Rapporten indeholder også en række anbefalinger og forslag til indsatsområder, blandt andet foreslås det, at regioner og kommuner laver et lokalt servicetjek på, om der er tilstrækkelig ledelsesmæssig forankring af arbejdet med utilsigtede hændelser. Ministeriets serviceeftersyn er endvidere mundet ud etablering af et nationalt fagligt forum 7. Derudover indeholder rapporten en anbefaling om, at muligheden for såkaldt bunkerapportering (forenklet masserapportering af bestemte hændelsestyper, fx glemt medicin og fald) undersøges nærmere. Det er særligt i forhold til hændelser, rapporteret af kommunerne, at ministeriet og Patientombuddet forestiller sig, at bunkerapportering evt. kan blive aktuelt. Desuden påpeges det i rapporten, at visse tekniske aspekter af rapporteringen af utilsigtede hændelser ikke fungerer helt optimalt. UTH i tal Rapportering af utilsigtede hændelser kan ikke bruges som måleredskab for, hvor mange fejl, der sker. Mønstre og tendenser i rapporteringerne er derfor mere interessante end antal. Høj rapporteringsfrekvens på fx et plejehjem kan være udtryk for en veludviklet patientsikkerhedskultur, hvor der systematisk drages læring af fejl. Omvendt kan manglende rapportering af utilsigtede hændelser være tegn på 4 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/indsatsomraader/uth/uth-artikelsamling/uth-28/ 5 Den Administrative Styregruppe 24/04/2014, referat: https://dokumenter.rn.dk/edocpublishing/edocpunkt.aspx?id=860&punktguid=914a7cb4-ec6d-4139-a0f4-8faaccfa41c9 6 Rapporten kan findes på ministeriets hjemmeside: 7 Der kan læses mere om Fagligt Forum på Patientombuddets hjemmeside: https://www.patientombuddet.dk/da/klage-_og_sagstyper/laering/fagligt%20forum.aspx 4/8

5 en mindre udviklet patientsikkerhedskultur, hvor fejl og utilsigtede hændelser ikke bruges i læringsøjemed. Antal rapporterede hændelser Der er rapporteret i alt 3348 utilsigtede hændelser til Aalborg Kommune i 2014, heraf er 104 (svarende til ca. 3 %) blevet afvist eller slettet. Afvisning eller sletning sker fx når en rapportering mangler så mange oplysninger at det ikke er muligt at behandle den. Hændelser, der ikke omhandler sundhedsfaglig behandling af en patient/borger, kan også blive afvist eksempelvis arbejdsmiljøhændelser. Antallet af rapporteringer i 2014 er på niveau med antallet af rapporteringer i Afviste/slettede hændelser frasorteret i rapportens øvrige opgørelser. Fordeling på forvaltninger og områder 99,54 % af de utilsigtede hændelser rapporteret til Aalborg Kommune tilhører Ældre- og Handicapforvaltningen. 0,37% af hændelserne tilhører Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og kun hhv. 0,06% og 0,03% hører hjemme i Forvaltningen for Sundhed og Kultur samt Skoleforvaltningen. Fordeling af uth i Aalborg Kommune ÆH Handicap Ældre og 17% Sundhed 81% Hjemmeplejen 8% Træning 0% ÆH Myndighed Øvrige 1% forvaltninger 1% Sygeplejen 7% Plejebolig 66% Figur 1: fordeling på forvaltninger (venstre cirkel) og fordeling i Ældre- og Sundhedsafdelingen ÆH (højre cirkel) Indenfor Familie og Beskæftigelsesforvaltningen er det skoletandplejen, der rapporterer hændelser. Indenfor Ældre- og Handicapafdelingen rapporteres hændelser fra alle tre afdelinger. Dog hører mere end 80 % af hændelserne til i Ældre og Sundhed. Og lidt over 80% af Ældre og Sundheds utilsigtede hændelser hører til i plejeboligerne. Samlet set står plejeboligerne for 66 % af alle utilsigtede hændelser i Aalborg Kommune. Der rapporteres i gennemsnit omkring 50 utilsigtede hændelser pr. plejehjem, selvom der er ret stor spredning ift rapporteringsniveauet på de enkelte plejehjem. På handicapområdet gælder det, at hændelserne er mere ligeligt fordelt mellem de forskellige fagcentre. Patientsikkerhedskultur har betydning ift. antallet af rapporteringer, men ren og skær mængde forstået som antallet af pladser og antallet af sundhedsfaglige ydelser har også stor betydning. Udviklingen i antal hændelser Der er sket en ganske lille stigning i antal rapporteringer ift. 2013, men overordnet set er der måske noget, der tyder på, at rapporteringerne er ved at have fundet et mere stabilt niveau. I 2011 og 2012 blev DPSD brugt til rapportering af visse typer faldhændelser, der egentlig ikke har været rapporteringspligtige. På figur 2 kan ses antallet af årlige hændelser både med og uden nævnte faldhændelser. 5/8

6 Samlet antal hændelser pr år Renset for faldhændelser Figur 2: Antal rapporterede hændelser i Aalborg Kommune siden 2011 Hvad handler hændelserne om? Hændelserne gives en emne-klassifikation og det er dermed muligt at lave opgørelser over, hvilke typer hændelser, der rapporteres. Hændelsesklassifikationen er ikke 100% nøjagtigt fx er ikke alle emner gensidigt udelukkende. Man kan derfor godt forestille sig, at en hændelse, der klassificeres på én måde af én rapportør, ville være blevet klassificeret anderledes, hvis en anden havde rapporteret. Hændelsesklassifikationen giver derfor hovedsagligt et gyldigt billede af, hvad medarbejderne hyppigst oplever, der går galt. Medicinering Næsten 90% af rapporteringerne, svarende til knap 3000 hændelser, drejer sig om utilsigtede hændelser sket i forbindelse med medicinering. Langt den største gruppe af hændelser om medicinering er medicin ikke givet, hvilket i praksis oftest betyder glemt medicin. Det er umiddelbart ganske velkendt, at medicinering er et område, hvor der opstår mange fejl og utilsigtede hændelser. Medicinering er en kompleks opgave, hvor der altid er flere parter involveret og der er mange led i medicineringsprocessen. Derfor er der også relativt høj risiko for, at der sker fejl. Men når det er sagt, så er der også mange sikkerhedsforanstaltninger for netop at forhindre fejl. Alene mængden af medicineringsopgaver, der varetages i kommunalt regi har naturligvis også betydning Øvrige katego rier 10% Medici nering 90% Figur 3: medicineringshændelser i forhold til øvrige hændelseskategorier for mængden af utilsigtede hændelser på området, men det har formentlig også ret stor betydning ift rapporteringen, at medicineringshændelser i sagens natur næsten altid opdages af personalet. Der er som regel håndfaste beviser på at, noget er galt fx piller i overskud eller uoverensstemmelse mellem antal piller i en æske og antal piller på en liste. Det anbefales, at den enkelte leder monitorerer utilsigtede hændelser om medicinering for eget område og bruger oplysningerne til at målrette indsatsen ift kvalitetssikring af medicineringsopgaverne. Kommunikation Den gruppe af hændelser, der rapporteres næsthyppigst er hændelser sket i forbindelse med overlevering af information, ansvar og dokumentation. Denne gruppe hændelser kan ses i sammenhæng med gruppen henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister, hvortil der er et vist overlap. Fælles for disse hændelser, er, at de omhandler fejl i forbindelse med kommunikation. Det kan være skriftlig såvel som mundtlig kommunikation og det kan været kommunikation internt på arbejdspladsen, tvær- 6/8

7 sektoriel kommunikation og alt derimellem. Samlet set udgør de to kategorier næsten 4% af det samlede antal hændelser. Underrapportering af øvrige hændelser? Der findes formentlig en vis underrapportering af andre typer hændelser end medicineringshændelser. Medicineringshændelserne er ofte nemme for medarbejderne at få øje på, da der typisk er efterladt medicin eller konkrete uoverensstemmelser mellem lister og opdoseret medicin. Hændelser med fx infektioner kan være sværere at få øje på, da årsagssammenhængen ikke altid er helt så indlysende. Figur 4 viser antallet af hændelser, der ikke er kategoriseret som medicineringshændelser. Overlevering af information, ansvar, Behandling og Pleje Patientuheld herunder bl.a. fald og Henvisninger, ind/udskrivelse og Anden utilsigtet hændelse (Tom) Medicinsk udstyr, hjælpemidler, IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Infektioner Prøver, undersøgelser og prøvesvar Selvskade og selvmord Gasser og luft Figur 4: fordeling på øvrige hændelseskategorier (ud over medicinering) Rapporteringsmønstret tyder på, at der i høj grad er fokus på at rapportere medicinhændelser, og at en meget stor andel af de faktiske hændelser om medicin formentlig også bliver rapporteret. Derimod tyder det på, at der skal en ekstra indsats til, for at få medarbejderne til at rapportere hændelsestyper, hvor der ikke er en rygende pistol i form af fx efterladt medicin. Alvorlighed Alle hændelser klassificeres på en alvorlighedsskala 8. Over 90 % af de rapporterede hændelser er klassificerede som resulterende i enten ingen eller mild skade på patienten. 7 hændelser (eller 0,22% af alle hændelser) er klassificeret som enten alvorlige eller dødelige. Risikomanager sikrer, at der sker opfølgning på alvorlige eller dødelig utilsigtede hændelser. Metode til opfølgning afhænger af omstændighederne og aftales med leder, men der gives altid tilbud om en dybdegående analyse af hændelsen. Konklusion Alle relevante enheder rapporterer utilsigtede hændelser og rapporteringen ser umiddelbart ud til at være ved at finde et stabilt niveau. Glemt medicingivning og andre utilsigtede hændelser vedr. medicinering er tilsyneladende fortsat det hyppigst forekommende patientsikkerhedsproblem i kommunen. Denne type hændelser har dog ekstremt sjældent alvorlig karakter. Over 99% af de utilsigtede hændelser falder i kategorierne ingen, mild eller moderat patientskade. Det ser umiddelbart ud til, at der er en vis underrapportering ift. nogle typer hændelser, hvor årsagssammenhængen eller beviserne ikke er så tydelige, herunder fx infektioner. Der skal formentlig en ekstra indsats til, for i højere grad at få personalet til at rapportere disse typer hændelser. Det tværsektorielle område har været i fokus i 2014 og det har vist, at der er megen læring at hente ved at analysere tværsektorielle hændelser i UTH-klyngerne. Det ser ud til de tværsektorielle analysemøder er med til at fremme gensidig forståelse mellem samarbejdsparterne på tværs af sektorovergange. 8 Ingen skade, mild skade (ikke behandlingskrævende), moderat skade (behandlingskrævende), alvorlig skade (akut livreddende behandling/varige mén), dødelig (død som følge af hændelsen) 7/8

8 8/8

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015

Årsrapport om patientsikkerhed Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Årsrapport om patientsikkerhed 2015 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2015 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 ÅRETS AKTIVITETER... 3 AALBORG KOMMUNES ARBEJDE MED PATIENTSIKKERHED OG KVALITET 3 TVÆRSEKTORIELT

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren

Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Patientuheld Patientuheld 2015

Patientuheld Patientuheld 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for

Læs mere

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Primærsektorkonference

Primærsektorkonference Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle

Læs mere

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold

Gladsaxe kommune. Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september Indhold Gladsaxe kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Trænings- og Plejeafdelingen Den 10. september 2015 Tilsynspolitik 2016 Personlig hjælp og pleje, hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Søge- og Rapportmodul i DPSD2

Søge- og Rapportmodul i DPSD2 Kontakt Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8702 Mob. +45 30463676 Mail: Anna.Marie.Fink@vest.rm.dk Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8704 (lokalt 38 704) Mob. +45 3046 3677

Læs mere