Utilsigtede hændelser i almen praksis

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser i almen praksis"

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i almen praksis International litteraturgennemgang til brug for Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt Tina Eriksson

2 INDHOLD Danske erfaringer...3 Indledning...3 Søgning af international litteratur: metode...4 Fejl og utilsigtede hændelser om begreberne...4 Hvilke spørgsmål er relevante for overenskomstens parter? Hvad ønsker man at opnå gennem registreringen? Særlige forhold i almen praksis Hvilke rapporteringssystemer / metoder skal vælges? Hvordan skal rapporteringsskemaer udformes? Databaser eller ej? Hyppighed i almen praksis Hvem skal rapportere patient eller personale? Obligatorisk eller frivillig rapportering Anonymitet eller fortrolighed Hyppighed og art af skade Behov for støtte til læger der har begået fejl Information til patienter og deres familier vedrørende fejl Hvordan sikre at registrering medfører kvalitetsforbedring? Står udbyttet mål med anstrengelserne?...10 Sammenfatning og konklusion...10 Litteratur...11 Bilag 1 Bilag 2 Bilag 3 Mikkelsen TH, Rubak JM, Olesen F. Praktiserende lægers holdninger til rapportering og læring fra utilsigtede hændelser - erfaringer fra fokusgruppeinterview. Ugeskr Laeger 2004; 166(19): Thorsen T. Utilsigtede hændelser - evaluering af et kvalitetsprojekt i almen praksis Ref Type: Report Mikkelsen TH, Rubak J, Olesen F. Muligheder for kvalitetssikring i almen praksis gennem arbejdet med utilsigtede hændelser. Ugeskr Laeger 2004; 166(19):

3 Indledning Registrering og analyse af tilsigtede hændelser bliver internationalt anvendt som et redskab til kvalitetsudvikling inden for almen praksis, men området er nyt. Arbejdet med utilsigtede hændelser er inspireret af risikoindustrier, bl.a. flyindustrien og har internationalt vundet indpas inden for sundhedssektoren i de senere år. I dansk almen praksis har den Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet, der indførte en indrapporteringspligt i sygehusvæsenet med udgangen af 2003, stimuleret interessen for området. I bemærkningerne til loven fremgår det, at der skal foretages en vurdering af rapporteringssystemet når dette har været i drift i to år, blandt andet med henblik på vurdering af en inddragelse af den primære sundhedssektor, og at ministeren kan fastsætte afvigelser fra lovens bestemmelser, som særlige forhold i den primære sundhedssektor måtte begrunde. Almen praksis må således forberede sig på, at der kan indføres en indrapporteringspligt der omfatter almen praksis med udgangen af Danske erfaringer Indtil videre findes to danske undersøgelser, der belyser utilsigtede hændelser i almen praksis. Det drejer sig om en fokusgruppeundersøgelse af praktiserende lægers holdninger til at registrere utilsigtede hændelser fra 2002 (bilag 1) og et kvalitetsudviklingsprojekt på området i en række amter, beskrevet i en rapport (bilag 2). Desuden findes en dansksproget oversigtsartikel om emnet (bilag 3). Den omtalte fokusundersøgelse blev foretaget i efteråret 2002 af Thorbjørn Hougaard Mikkelsen, og indbefatter en analyse af, hvilke holdninger praktiserende læger har til at registrere utilsigtede hændelser. Artiklen er vedlagt som bilag 1. Under titlen Utilsigtede hændelser i almen praksis gennemførtes et tværamtsligt projekt med deltagelse af Københavns og Frederiksberg kommuner, samt Københavns, Roskilde, Frederiksborg og Storstrøms amter i 2003/2004. Fra hvert amt deltog 5 til 8 praksis, som selv havde meldt sig. Rapporten er vedlagt som bilag 2. Thorbjørn Hougaard Mikkelsens oversigtsartikel gennemgår den internationale litteratur på området med hovedvægt på beskrivelsen af tre forskellige metoder: Det svenske Lex Maria hvor lægerne har pligt til at rapportere ikke-anonymt, og derved risikerer retsmedicinske efterspil. Det Engelske SEA, der er en metode til analyse af utilsigtede hændelser i det enkelte lægehus, hvor der lægges vægt på anonymitet ved rapportering og på læring. Endeligt præsenteres PCISME/LINNAEUS samarbejdets studier, der har benyttet sig af rapporteringsskemaer, som anonymiseret blev sendt til en central analyseenhed. Forfatterne har søgt litteratur i juni Artiklen diskuterer anvendeligheden af metoderne og er vedlagt som bilag 3 3

4 Da Thorbjørn Hougaard Mikkelsens artikel gennemgår de konkrete erfaringer med fejl og utilsigtede hændelser i almen praksis, vil jeg i det følgende dels gennemgå hovedpunkter i den internationale debat blandt forskere på området og dels gennemgå de seneste studier der tilfører ny viden. Nedenfor refereres hovedpunkter skønnes at kunne være af interesse for overenskomstens parter, når der skal tages stilling til en mulig registrering i Danmark. Søgning af international litteratur: metode Søgningen er foretaget i oktober 2004 i PubMed på termerne: "Medical Errors"[MeSH] OR "Safety Management"[MeSH] OR "Risk Management"[MeSH] AND "Family Practice"[MeSH]. Søgningen begrænsedes til engelsksprogede artikler. Undersøgelser af og artikler med principiel omtale af fejl og utilsigtede hændelser i almen praksis blev udvalgt. Desuden blev artiklernes litteraturlister blev gennemgået for relevant litteratur, ligesom der blev søgt efter nye artikler der har citeret vigtige nøgleartikler på området. Undersøgelsen fokuserer på de allerseneste arbejder, der er publiceret efter medio 2003, hvor Thorbjørn Hougår Mikkelsen søgte litteratur. Jeg har i store træk opretholdt den inddeling af stoffet som Thorbjørn Hougaard Mikkelsen anvendte i oversigtsartiklen - bilag 3. Fejl og utilsigtede hændelser om begreberne Fejl og utilsigtede hændelser er svære at måle på grund af utilstrækkelige rapporteringer 1, idet antallet at rapporterede fejl og hændelser varierer væsentligt blandt rapporterende praktiserende læger 2, hvilket både kan skyldes forskelle i lægernes rapporterings stil og reelle forskelle i antallet af fejl. En anden grund er, at kategoriseringen af begivenhederne ikke er entydig, blandt andet fordi den bygger på begreber, der ikke helt let kan appliceres på almen praksis. Begreberne fejl, utilsigete hændelse og patientsikkerhed omtales ofte som om det drejer sig om veldefinerede og håndgribelige fænomener, hvilket ikke helt er tilfældet. Begreberne fejl og utilsigtet hændelse anvendes ofte i flæng og der eksisterer ikke enighed i litteraturen om entydige definitioner af de to begreber 2-4. Ved en utilsigtet hændelse forstås ifølge Lov om patientsikkerhed en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En udbredt definition på fejl 5 er, at en planlagt procedure mislykkes på grund af forhold der lader sig forebygge. Fejl opdeles ofte i planlægningsfejl og fejl i udførelsen af procedurer 5. Procedurefejl kan inddeles i smuttere og forglemmelser. Planlægningsfejl kan igen opdeles i fejl der skyldes manglende viden og regelbaserede fejl. Regelbaserede fejl kan skyldes at 4

5 en god regel ikke anvendes, anvendes på en forkert måde eller på et forkert område. Denne klassifikation er ikke entydig og svær at bruge i praksis. Hvis man glemmer noget kan det smutte. Så hvor skal det registreres? Det kan også være hårtrukkent at skelne mellem regelbaserede og vidensbaserede fejl hvornår skyldes en regelbaseret fejl i grunden manglende viden? Desuden påpeger et nyt arbejde fra almen praksis i USA, hvor man havde foretaget en såkaldt kaskadeanalyse 2, og en analyse af fejl tilfælde, der havde medført sagsanlæg 6, at flertallet af de påviste fejl havde mere end en årsag, hvilket er analogt til den såkaldte kerneanalyse, som anvendes i sekundærsektoren. Tvivlsom analogi mellem flyindustri og almen praksis Near miss og near hit er termer hentet fra flyindustrien og synes umiddelbart meningsfulde i den sammenhæng. I almen praksis forholder det sig anderledes 4, dels fordi det i realiteten er langt sværere at bedømme hvad der er fejl og hvor tæt en fejl er på at forårsage skade, og på grund af de tidsmæssigt udstrakte forløb, der er typisk for almen praksis. I øvrigt er det værd at notere sig at udviklingen i flyindustrien ikke er kommet af sig selv. Således anvender Aviation Safety Reporting System ca Euro årligt på at analysere ca rapporter. Det vil sige ca. 78 Euro eller 579 kr. per hændelse 7. Det er ikke sandsynligt at sundhedsvæsenet kan eller vil foretage en sådan investering, hvilket må tages i betragtning, når man vurderer hvilke fordele man kan forvente af en registrering. Klassifikation af utilsigtede hændelser i almen praksis Forfattere der forholder sig til kategoriseringsspørgsmålet af fejl og utilsigtede hændelser, anfører at et godt kategoriseringssystem endnu ikke er færdigudviklet 2;5;8-11, og nogle anfører at det i den nærmeste fremtid bliver nødvendigt at søge internationalt samarbejde og konsensus med henblik på at sikre at et internationalt system udvikles, der kan gøre det muligt at sammenligne på tværs af landegrænser, således at man kan erkende, hvilke egenskaber ved sundhedssystemernes opbygning, der fremmer sikkerhed i patientbehandling. Den amerikanske taksonomi af fejl og utilsigtede hændelser, kan ses i oversigt i bilag 3, tabel 1. For nylig har et engelsk forskerhold udviklet en mere simpel klassifikation, indeholdende seks kategorier; receptudskrivninger, kommunikation, tidsbestilling/aftaler, udstyr, klinisk behandling og andre 8. Dette rejser et grundlæggende spørgsmål: Hvem skal klassificere den praktiserende læge, en regional analyseenhed eller disse og eventuelt andre i fællesskab måske på møder i CME grupper? Hvilke spørgsmål er relevante? På basis af litteraturen har jeg forsøgt at lave en liste af spørgsmål som kan være relevante at stille, når eller hvis et system til registrering og 5

6 opfølgning af fejl og utilsigtede hændelser skal indføres i dansk almen praksis: 1. Hvad ønsker man at opnå gennem registreringen? 2. Særlige forhold i almen praksis 3. Hvilke rapporteringssystemer / metoder skal vælges? 4. Hvordan skal rapporteringsskemaer udformes? 5. Databaser eller ej? 6. Hyppighed i almen praksis 7. Hvem skal rapportere praktiserende læge, personale og/eller patient? 8. Obligatorisk eller frivillig rapportering 9. Anonymitet eller fortrolighed 10.Hyppighed og art af skade 11.Behov for støtte til læger der har begået fejl 12.Information til patienter og deres familier vedrørende fejl 13.Hvordan sikrer vi at registreringerne medfører kvalitetsforbedring? 14.Står udbyttet mål med anstrengelserne? Nedenfor gennemgås kortfattet den viden og de overvejelser, som litteraturstudiet og de danske erfaringer har bibragt. Spørgsmålene 3 8 er beskrevet i bilag 3, og der er ikke fremkommet nye væsentlige resultater, så disse punkter vil ikke blive omtalte her. 1. Formål med registreringen En registrering kan have en række forskellige, som må afvejes indbyrdes, således at de vigtigste tilgodeses. Mulige formål er: at afdække antallet og arten af fejl og UH i den enkelte praksis og i sektoren som helhed at kunne sammenligne læger, praksis og sundhedssystemer at fremme en kultur af åbenhed overfor at indrømme og lære af fejl og utilsigtede hændelser at udvikle teknikker (herunder IT) som kan hindre fejl at måle effekten af tiltag der har til sigte at hindre fejl 2. Særlige forhold i almen praksis Almen praksis adskiller sig fra andre medicinske specialer. Ofte er grænserne mellem fejl og god behandling uklare på grund af de upræcise kliniske billeder, den praktiserende læge ser. 6

7 Patienterne præsenterer ofte tidlige sygdomssymptomer og de har ofte psykosociale vanskeligheder og kroniske tilstande, som påvirker forløb og bedømmelse. Det typiske forløb har karakter af længere tidsperioder, hvor præsentation af symptomer, diagnosticering og behandling sker ved en serie konsultationer, hvis interval kan være bestemt af lægen, patienten eller begge. I denne situationen bruges tiden ofte både som diagnostisk redskab og som behandling. Lægen og patienten giver tid og ser hvordan det udvikler sig. De fleste praktiserende læger anser dette for at være en god egenskab ved almen praksis. Det er hverken muligt eller ønskeligt at udrede alt. Når slutdiagnosen viser sig at være alvorligere end først antaget, kan det være vanskeligt at afgøre om der er foretaget fejlskøn. Et eksempel er patienten med hoste uden andre symptomer eller kliniske tegn: han bliver sendt hjem uden behandling. Et par dage senere har han feber og får ordineret antibiotika. Patienten føler måske at der blev skønnet forkert ved første konsultation, hvorimod lægen ser det som et udtryk for god behandlingsskik at begrænse ordinationen af antibiotika til tilfælde hvor det er nødvendigt. I disse år søger og får patienterne mere medbestemmelse i konsultationerne, og mange forfattere ser patienternes medbestemmelse som en forudsætning for efterlevelse af især langvarige behandlinger. Undertiden efterspørger patienter behandlinger der ikke er indicerede, er forbundne med risiko eller afviser behandlinger der er velindicerede eller som kan reducere risiko. Det kan blive endog meget tidskrævende at drøfte disse forhold indgåede med den enkelte, at registrere hvilke tiltag lægen har drøftet med patienten, hvilke beslutninger der er taget og af hvem, således at man efterfølgende kan afgøre om fejl er begået eller patientens ønsker blot er blevet fulgt. På de kliniske områder, som diagnose, behandling, kontrol af sygdomme og tilstande samt forebyggelse og risikointervention, vil såvel retningslinier/vejledninger og en ret omfattende journalføring være nødvendig. Journalføringens omfang afhænger ikke mindst af om der er tale om obligatorisk (måske defensiv) eller frivillig rapportering hvor lægerne selv vurderer hvad der skal rapporteres. De kulturændringer der kan blive en konsekvens af fokusering på fejl og utilsigtede ændringer kan blive omfattende og bekostelige - og muligvis svære at rumme indenfor konsultationernes nuværende gennemsnitlige længde på ca. 10 minutter. 3-8 Rapporteringssystemer / metoder Rapporteringsskemaer Databaser eller ej? Hyppigheden i almen praksis Hvem skal rapportere praktiserende læge, personale og/eller patient? Obligatorisk eller frivillig rapportering 7

8 Der henvises til bilag 3 9 Anonymitet eller fortrolighed Lov om patientsikkerhed lægger op til et system der lægger vægt på anonym indregistrering for at fremme lægernes tryghed ved at indregistrere fejl og for at hindre at der udvikler sig en kultur hvor læger bliver gjort til syndebukke, hvis de rapporterer fejl. Anonymisering er vanskeligere i almen praksis end i sekundærsektoren især pga. de mindre enheder, hvor forholdene i solopraksis udgør et særligt problem. Der henvises i øvrigt til bilag 3. I USA, hvor praktiserende læger løber større risiko for sagsanlæg end lægerne typisk gør i Europa, har ASIPS 1, et frivilligt system til at indberette lægefejl under Joint Commission, udarbejdet et databasesystem, der bygger på dels anonyme og dels konfidentielle indrapporteringer. Databasesystemet krypteres på en række niveauer, således at den enkelte episode ikke kan henføres til en bestemt læge, en klinik, eller opsøges ved hjælp af tidskoder, og således at personfølsomme data vedrørende involverede patienter ikke kan genkendes. Som et kuriosum kan det oplyses at flere sygeforsikringssystemer trods dette omfattende sikkerhedsapparat kun tillader deres ansatte personale at indberette fejl anonymt, af angst for mulige læk i forbindelse med sagsanlæg. Der findes således erfaringer, såfremt man ønsker at opbygge et sådant system i Danmark. 10 Hyppighed og art af skade? Det varierer en del, hvor hyppigt fejl og utilsigtede hændelser der rapporteres til anonyme og fortrolige databaser vurderes at have konsekvenser for de involverede patienter 12, fra ca. 10 % til omkring 25 %. De konsekvenser der nævnes er at patienten blev udsat for (øget) risiko, angst, fysisk smerte og/eller forværret helbredsstatus. Desuden rapporteredes konsekvenser for behandlingen; fx forsinket behandling eller hospitalsindlæggelse. Øgede udgifter for patenter, lægeklinikker og/eller sundhedssystemet var en anden konsekvens. Der er uenighed om hvorvidt ulejlighed og spildtid for patienter og pårørende skal medregnes som skade. Hvis ulejlighed og spildtid indregnes vil andelen af hændelser der er forbundet med skade stige væsentligt, op til 70 % 3;4. 11 Behov for støtte til læger der har begået fejl Praktiserende læger bekymrer sig om fejl og er nervøse for klager og sagsanlæg og det påvirker den kliniske praksis. I en engelsk undersøgelse fortalte 98 % af lægerne at de havde ændret deres praksis på mindst en måde pga. frygt for klager. Det kunne være at henvise patienter, hvor de strengt taget ikke fandt det nødvendigt, at undlade behandling af forskellige tilstande, at øge antallet af undersøgelser, kontroller og screeninger samt at øge journalføring og give patienterne mere detaljerede forklaringer (23 i glyns). De adspurgte læger tilkendegav at have behov for personlig hjælp og støtte fra kolleger og andre efter at de har begået fejl, en hjælp der ikke er let tilgængelig 13 8

9 12 Information til patienter og deres familier vedrørende fejl Spørgsmålet om, hvorvidt læger skal fortælle involverede patienter og deres familier om fejl og utilsigtede hændelser er kontroversielt. Et nyligt oversigtsarbejde 14 konkluderer, at når man spørger patienter og familiemedlemmer, tilkendegiver de at de ønsker at vide besked, hvis der er sket en skade, en mindre del tilkendegav dog at de ikke ønskede at vide besked, hvis fejlen var uden betydning. Flertallet af patienterne lægger vægt på at få en undskyldning og på at der bliver taget forholdsregler for at sikre at fejlen ikke kan gentage sig. Selvom patienter informeres om fejl, er det dog ikke givet at de er tilfredse dermed, flertallet af de der modtager information er utilfredse med mængden deraf, med fagpersonens indlevelsesevne da informationen blev givet og lige under halvdelen fandt at de ikke selv fik lejlighed til at komme til orde. Lægerne mener generelt at patienterne bør have besked, dog rapporterer en stor andel at de ikke vil informere, hvis fejlen er uden alvorlige konsekvenser eller hvis patienten ikke har mulighed for at gennemskue, at en fejl er sket. Det er dog kun et fåtal der i praksis informeres ca. 6 % ved mindre alvorlige fejl og omkring % ved fejl med alvorlige konsekvenser Hvordan kan registrering føre til kvalitetsforbedring? I flere systemer, bliver praktiserende læger der har rapporteret fejl, bedt om at fremkomme med forslag til tiltag der kan hindre en gentagelse, ligesom det også var tilfældet i det danske kvalitetsudviklingsprojekt (bilag 2). De fleste læger foreslår tiltag, men det er kun i et fåtal af tilfældene konkrete forslag til forbedrede procedurer, i det lægerne ofte foreslår at afhjælpe problemerne ved at være mere opmærksom have mindre travlt eller kommunikere på en bedre måde. Disse lidt overfladiske forslag kan skyldes, at der ikke er foretaget en tilstrækkeligt grundig analyse af årsagerne til fejlene 15;16. En sådan analyse omfatter i significant event audit (SEA) 1) en god beskrivelse af episoden, 2) en afklaring af årsagskæden, 3) at det sikres at alle involverede forstår hvad det er der er sket og hvorfor, 4) at man overvejer ændring af praksis og hvis muligt implementerer disse og 5) at episoden og analysen dokumenteres.. I en engelsk spørgeskema undersøgelse 17 af nylige utilsigtede hændelser i almen praksis, fuldførte 55 % af lægerne ovennævnte auditanalyse. Undervisningspraksis var både signifikant mere tilbøjelige til at dels være opmærksom på en nylig utilsigtet hændelse og til at gennemføre auditcirklen. Praksis blev ikke vejledt i processen. Flere forfattere påpeger 5;18;19, at det er usandsynligt at indrapportering af hændelser alene vil være tilstrækkeligt til at opnå større patientsikkerhed. De rapporterede hændelser kan ofte kun bekræfte allerede iagttagne årsager til fejl. Der skal således tilbydes undervisning og understøttende aktiviteter, der sikrer at fejlene analyseres og dokumenteres og at den opnåede viden anvendes til udvikling i den enkelte praksis, fx feed back ordninger, undervisningsprogrammer og personlige støtteforanstaltninger - mentorordninger 1. Desuden kan nyudviklinger af teknikker, herunder IT systemer muligvis bygge på data fra fejlregistrering. 9

10 14 Står udbyttet mål med anstrengelserne? Det skal påpeges at der ikke er offentliggjort estimater over hvad de forskellige typer af registreringssystem vil koste, og litteraturen rummer ikke gode analyser af hvilket udbytte man kan vente af en given investering. Sammenfatning og konklusion I USA, England, Holland og Sverige har igennem de seneste årti indhentet erfaringer med registrering af fejl og utilsigtede hændelser. Skønt der er voksende dokumentation af omfanget og betydningen deraf i almen praksis, er der ikke international enighed om hvordan de skal defineres og klassificeres. De særlige forhold hvorunder arbejdet i almen praksis foregår, har betydning derfor, især de uspecifikke sygdomsbilleder, udstrakte forløb og brugen af tiden i diagnose og behandling. Patienters stigende medindflydelse på egen behandling kan også meget vel få betydning i fremtiden. Desuden er det langt fra sikkert at en registrering i sig selv forbedrer kvaliteten, så derfor er det vigtigt at lægge vægt på strukturer der omsætter viden om fejl og utilsigtede hændelser til kvalitetsforbedringer. Jeg har desværre ikke kunnet finde dokumenter der belyser udbyttet og omkostningerne af de forskellige systemer. Der er en lang række beslutninger at træffe under udvikling af et velfungerende system der kan fremme sikkerhed i behandling i almen dansk almen praksis. Skal rapporterne være anonyme, fortrolige eller henførbare til læger eller klinikker? Spørgsmålet om frivillighed eller tvungen rapportering skal afklares og en række beslutninger om opbygning og indhold skal foretages. Det er væsentligt at lade sig vejlede af en diskussion af hovedsigtet med opbygningen af systemet. Litteratur 1. Pace WD, Staton EW, Higgins GS, Main DS, West DR, Harris DM. Database design to ensure anonymous study of medical errors: a report from the ASIPS Collaborative. J.Am.Med.Inform.Assoc. 2003;10: Woolf SH, Kuzel AJ, Dovey SM, Phillips RL, Jr. A string of mistakes: the importance of cascade analysis in describing, counting, and preventing medical errors. Ann.Fam.Med. 2004;2: Elder NC, Vonder MM, Cassedy A. The identification of medical errors by family physicians during outpatient visits. Ann Fam.Med 2004;2: Dovey SM,.Phillips RL. What should we report to medical error reporting systems? Qual.Saf Health Care 2004;13: Jacobson L, Elwyn G, Robling M, Jones RT. Error and safety in primary care: no clear boundaries. Fam.Pract 2003;20:

11 6. Phillips RL, Jr., Bartholomew LA, Dovey SM, Fryer GE, Jr., Miyoshi TJ, Green LA. Learning from malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States. Qual.Saf Health Care 2004;13: Johnson CW. How will we get the data and what will we do with it then? Issues in the reporting of adverse healthcare events. Qual.Saf Health Care 2003;12 Suppl 2:ii64-ii Rubin G, George A, Chinn DJ, Richardson C. Errors in general practice: development of an error classification and pilot study of a method for detecting errors. Qual.Saf Health Care 2003;12: Makeham MA, Dovey SM, County M, Kidd MR. An international taxonomy for errors in general practice: a pilot study. Med J Aust. 2002;177: Dovey SM, Meyers DS, Phillips RL, Jr., Green LA, Fryer GE, Galliher JM et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Qual.Saf Health Care 2002;11: Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual.Saf Health Care 2004;13: Dovey SM, Phillips RL, Green LA, Fryer GE. Consequences of medical errors observed by family physicians. Am.Fam.Physician 2003;67: Newman MC. The emotional impact of mistakes on family physicians. Arch.Fam.Med 1996;5: Mazor KM, Simon SR, Gurwitz JH. Communicating with patients about medical errors: a review of the literature. Arch.Intern.Med. 2004;164: Bowie P, McKay J, Norrie J, Lough M. Awareness and analysis of a significant event by general practitioners: a cross sectional survey. Qual.Saf Health Care 2004;13: Cunningham W,.Dovey S. The effect on medical practice of disciplinary complaints: potentially negative for patient care. N.Z.Med J 2000;113: Bowie P, McKay J, Norrie J, Lough M. Awareness and analysis of a significant event by general practitioners: a cross sectional survey. Qual.Saf Health Care 2004;13: Bowie P, McKay J, Norrie J, Lough M. Awareness and analysis of a significant event by general practitioners: a cross sectional survey. Qual.Saf Health Care 2004;13:

12 19. Dovey SM, Phillips RI, Green LA, Fryer GE. Family physicians' solutions to common medical errors. Am.Fam.Physician 2003;67:

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Utilsigtede hændelser. i almen praksis

Utilsigtede hændelser. i almen praksis Utilsigtede hændelser i almen praksis En rapport med konklusioner og anbefalinger fra en arbejdsgruppe nedsat af PLO og DSAM i samarbejde med DAK og DSPS December 2005 December 2005-1- INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Høring over udkast til bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af borgeres medicinoplysninger

Høring over udkast til bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af borgeres medicinoplysninger Indenrigs- og Sundhedsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Att.: Center for Primær Sundhed primsund@im.dk kopi til Louise Filt lfi@im.dk DET ETISKE RÅD Ravnsborggade 2, 4. sal 2200 København

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dansk Selskab for Almen Medicins. Praktiserende Lægers Organisations. udvalg vedrørende utilsigtede hændelser

Dansk Selskab for Almen Medicins. Praktiserende Lægers Organisations. udvalg vedrørende utilsigtede hændelser Dansk Selskab for Almen Medicins og Praktiserende Lægers Organisations udvalg vedrørende utilsigtede hændelser DSAM København, december 2005 Thorbjørn Hougaard Mikkelsen Tina Eriksson Birgitte Alling Møller

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Når sygeplejersker visiterer i lægevagten

Når sygeplejersker visiterer i lægevagten Sammenfatning af publikation fra : Når sygeplejersker visiterer i lægevagten Marlene Willemann Würgler Laura Emdal Navne Februar 2010 Hele publikationen kan downloades gratis fra DSI s hjemmeside: www.dsi.dk/frz_publikationer.htm

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids

Læs mere

Patientkomplians Begreber og definitioner. 24. november2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev

Patientkomplians Begreber og definitioner. 24. november2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev Patientkomplians Begreber og definitioner 24. november2010 Mats Lindberg Ledende overlæge Medicinsk Afdeling Aabenraa-Haderslev Mats Ugeskr Laeger 2008;170:1912-6 Hvilket ord skal vi bruge? Compliance

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Patienter som ikke direkte passer ind i et pakkeforløb Hvem er det, hvor mange og hvorfor ikke?

Patienter som ikke direkte passer ind i et pakkeforløb Hvem er det, hvor mange og hvorfor ikke? Patienter som ikke direkte passer ind i et pakkeforløb Hvem er det, hvor mange og hvorfor ikke? Peter Vedsted Professor, Ph.D. Research Unit for General Practice Center for Research in Cancer Diagnosis

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Evaluering af DDKM i almen praksis et forskningsprojekt. V. Merethe Kirstine Andersen & Line Bjørnskov Pedersen Syddansk Universitet

Evaluering af DDKM i almen praksis et forskningsprojekt. V. Merethe Kirstine Andersen & Line Bjørnskov Pedersen Syddansk Universitet Evaluering af DDKM i almen praksis et forskningsprojekt V. Merethe Kirstine Andersen & Line Bjørnskov Pedersen Syddansk Universitet Akkreditering i almen praksis - Formål Akkreditering gennemføres i perioden

Læs mere

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12

Læs mere

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Steffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Kvalitet vs forskning: forskelle og ligheder og juraen bag

Kvalitet vs forskning: forskelle og ligheder og juraen bag Kvalitet vs forskning: forskelle og ligheder og juraen bag DASEM årsmøde den 8. maj 2015 v. Kontorchef Poul Carstensen www.regionmidtjylland.dk "De juridiske og praktiske forskelle på et kvalitetsprojekt

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

POPULATION HEALTH MANAGEMENT

POPULATION HEALTH MANAGEMENT POPULATION HEALTH MANAGEMENT DELING AF PATIENTDATA KMD Analyse Briefing August 2017 ANALYSE: LÆGER MANGLER DATA OM DERES PATIENTER (s.2) ANALYSE: LÆGER OG BORGERE KLAR TIL AT DELE SUNDHEDSDATA (s.4) FIGURER

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Glyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Glyngdal Psykiatri Ekstern survey Start dato: 22-05-2017 Slut dato: 22-05-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Del

Læs mere

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Afdelingen for Kvalitet & Forskning. v/ afdelingschef Lisbeth L. Rasmussen

Afdelingen for Kvalitet & Forskning. v/ afdelingschef Lisbeth L. Rasmussen Afdelingen for Kvalitet & Forskning v/ afdelingschef Lisbeth L. Rasmussen Fremtidige udfordringer Studier fra USA og Holland viser at 30% - 40% af patienterne ikke modtager behandling, der er baseret på

Læs mere

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets

Læs mere

Diagnosticeringsfejl-undersøgelsen

Diagnosticeringsfejl-undersøgelsen Diagnosticeringsfejl-undersøgelsen Patientsikkerhedskonferencen 8. april 2019 Et fælles projekt mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patienterstatningen #patient19 Diagnosefejl et stort og overset

Læs mere

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Tanker om Ph.d.-arbejdet

Tanker om Ph.d.-arbejdet Tanker om Ph.d.-arbejdet Forskerdag i Palliation 2009 Mette Asbjørn Neergaard Afdelingslæge, ph.d., speciallæge i almen medicin man@alm.au.dk Tanker om Ph.d.-arbejdet Gode råd Mixed methods design i ph.d.-forløb

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis

Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1. Indledning... 3 1.1 Målet med vurderingen...

Læs mere

Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen

Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Dato: 1. marts 2006 Sammenfatning af evalueringen af second opinion ordningen Baggrund I forbindelse med etableringen af second opinion ordningen blev det besluttet, at

Læs mere

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Regionshuset Aarhus CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Koncern Kvalitet Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Olof Palmes Allé 15 DK-8200 Aarhus N Tel. +45 7841 0003 www.cfk.rm.dk

Læs mere

(journal)audit. Audit:

(journal)audit. Audit: (journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte Eksternt survey Start dato: 20-08-2018 Slut dato: 20-08-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om tilsyn med private leverandører af mammografiundersøgelser. Maj 2012

Notat til Statsrevisorerne om tilsyn med private leverandører af mammografiundersøgelser. Maj 2012 Notat til Statsrevisorerne om tilsyn med private leverandører af mammografiundersøgelser Maj 2012 RIGSREVISORS UDVIDEDE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Tilsyn med private leverandører af mammografiundersøgelser

Læs mere

Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal

Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal 11. november 2013 TL/PC/NS Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal Udgangspunktet for denne foreløbige oversigt om mulighederne for adgang til elektroniske

Læs mere

Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin

Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin Kliniske færdigheder De kliniske kompetencer der skal erhverves som led i din uddannelse til fagområdespecialist i palliativ medicin vil formelt

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientinddragelse. Morten Freil Direktør. Danske Patienter www.danskepatienter.dk

Patientinddragelse. Morten Freil Direktør. Danske Patienter www.danskepatienter.dk Patientinddragelse Morten Freil Direktør Danske Patienter www.danskepatienter.dk Oplægget Sundhedsvæsenets udfordringer nu og i fremtiden Patientinddragelse i eget forløb i udvikling af sundhedsvæsenets

Læs mere

Forskning om behandling af depression med Blended Care

Forskning om behandling af depression med Blended Care Odense 23. februar 2015 Forskning om behandling af depression med Blended Care I perioden fra januar 2016 til udgangen af 2017 gennemføres et videnskabeligt studie i Internetpsykiatrien. Studiet har til

Læs mere

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse

PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse (2 timer) Folk vælger at arbejde i sundhedssektoren, fordi de ønsker at hjælpe andre.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside

Opgavekriterier. O p g a v e k r i t e r i e r. Eksempel på forside Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje......... O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder God behandling i sundhedssektoren Erklæring om patienters rettigheder PatientLægeForum 2003 PatientLægeForum: Den Almindelige Danske Lægeforening De Samvirkende Invalideorganisationer Diabetesforeningen

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Evaluering af 1. semester cand.it. i itledelse,

Evaluering af 1. semester cand.it. i itledelse, Evaluering af 1. semester cand.it. i itledelse, eftera r 2016 Indhold Indledning... 3 FU-møder... 4 Modulevaluering gjort tilgængelig på modulets sidste kursusgang... 4 Modul 1: Informationsteknologi,

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere

Danske Regioners høringssvar til udkast til lov om ændring af sundhedsloven (Egenbetaling for tolkebistand)

Danske Regioners høringssvar til udkast til lov om ændring af sundhedsloven (Egenbetaling for tolkebistand) Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade 6 1057 København K Att.: Patrick Kofod Holm Danske Regioners høringssvar til udkast til lov om ændring af sundhedsloven (Egenbetaling for tolkebistand) 07-02-2018

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Opgavekriterier Bilag 4

Opgavekriterier Bilag 4 Eksempel på forside Bilag 1 Opgavekriterier Bilag 4 - for afsluttende skriftlig opgave ved Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje O p g a v e k r i t e r i e r Udarbejdet af censorformandskabet

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen

De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen 3. Anæstesisymposium Aalborg Universitetshospital Ved Anna Sofie Mundt, kursus- og projektleder CAMES 12.55-14.25 Hvad er ikke-tekniske færdigheder? (-tag

Læs mere

Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk. 1.1 Den faglige kvalitet. 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis

Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk. 1.1 Den faglige kvalitet. 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Filip Burlakof, Torvet 33, 3300 Frederiksværk Ekstern survey Start dato: 19-04-2018 Slut dato: 19-04-2018 Standardsæt for Almen praksis Standardversion 1 Standardudgave 4 Surveyteamets sammenfattende konklusion

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Psykiatrisk personales opfattelse af mennesker som har skizofreni, af psykiatrisk behandling og egen adfærd i relation hertil.

Psykiatrisk personales opfattelse af mennesker som har skizofreni, af psykiatrisk behandling og egen adfærd i relation hertil. 20.07.12/PV Psykiatrisk personales opfattelse af mennesker som har skizofreni, af psykiatrisk behandling og egen adfærd i relation hertil. Per Vendsborg (1), Johanne Bratbo (2), Anders Dannevang (2), Julie

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Emne: Etablering af enstrenget akutberedskab i Region Hovedstaden

Emne: Etablering af enstrenget akutberedskab i Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN Ekstraordinært forretningsudvalgsmøde den 12. marts 2013 Sag nr. 1 Emne: Etablering af enstrenget akutberedskab i Region Hovedstaden Bilag 2 og Bilag 3 Bilag 2 PLO HOVEDSTADEN Forretningsudvalget

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

DATAFANGST OG DATASIKKERHED

DATAFANGST OG DATASIKKERHED Store Praksisdag 28. januar 2014 DATAFANGST OG DATASIKKERHED Kvalitets udvikling - hvorfor er det svært? Struktur Registrering, journal, indkaldelse, personale, Proces Huske hvornår og hvad Resultater

Læs mere

Hvordan kan data forstås, tolkes og anvendes? Krav om forenklet formidling men kan man det?

Hvordan kan data forstås, tolkes og anvendes? Krav om forenklet formidling men kan man det? Morten Freil Direktør KVALITETSDATA Kan patienter og patientorganisationer bruge data til vurdering af kvalitet? Hvordan kan data forstås, tolkes og anvendes? Krav om forenklet formidling men kan man det?

Læs mere

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri

Udgangspunktet for anbefalingerne er de grundlæggende principper for ordningen om vederlagsfri Notat Danske Fysioterapeuter Kvalitet i vederlagsfri fysioterapi Grundlæggende skal kvalitet i ordningen om vederlagsfri fysioterapi sikre, at patienten får rette fysioterapeutiske indsats givet på rette

Læs mere

Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland

Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om sammenhængende patientforløb. Marts 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om sammenhængende patientforløb. Marts 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om sammenhængende patientforløb Marts 2010 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse September 2010 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om pris, kvalitet

Læs mere