MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED SOCIAL FOBI

Transkript

1 MANUAL FOR KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI VED SOCIAL FOBI Udarbejdet af: Julia Maria Rasmussen Karen Kofod Brinck

2 Manual for kognitiv adfærdsterapi ved social fobi Oversigt Forord 4 Introduktion 5 Session 1: Terapistart 9 Session 2: Om social fobi og den kognitive diamant 17 Session 3: Negative Automatiske Tanker og Alternative tanker 24 Session 4: Alternative tanker og opsamling 31 Session 5: Eksponering, adfærdseksperimenter og værdier 34 Session 6: Adfærdseksperimenter: Selvfokus og sikkerhedsadfærd 44 Session 7: Leveregler 49 Session 8: Forandring af leveregler 54 Session 9: Tilbagefaldsforebyggelse 58 Session 10: Afslutning 63 Litteratur 68 2

3 Bilag Bilag 1: Problem- og målliste 11 Bilag 2: Case formulering 12 Bilag 3: Kognitiv model for social fobi 14 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen 15, 23, 30, 43, 48, 53, 57, 62 Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi 16 Bilag 6: Den kognitive diamant 18 Bilag 7: Vejledning til den kognitive diamant 19 Bilag 8: Typiske tanker, sikkerhedsadfærd mv 20 Bilag 9: Negative Automatiske Tanker (NAT) 22 Bilag 10: Tankejournal 25, 33 Bilag 11: Tankefælder 26 Bilag 12: Udfordring af tanker 27 Bilag 13: Værdier 35 Bilag 14: Værdiblomsten 36 Bilag 15: Angsthierarki 38 Bilag 16: Eksponering 39 Bilag 17: Registrering af adfærdseksperimenter 42, 56 Bilag 18: Om Selvfokus og sikkerhedsadfærd 45 Bilag 19: Øvelse: Selvfokus og sikkerhedsadfærd 46 Bilag 20: Om brug af video 47 Bilag 21: Hvordan opstår og vedligeholdes social fobi? 50 Bilag 22: Uhensigtsmæssige leveregler 51 Bilag 23: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler 52 Bilag 24: Forandring af leveregler 55 Bilag 25: At håndtere tilbagefald 59 Bilag 26: Hvordan arbejder jeg videre? 61 Bilag 27: At klare kritik/assertionstræning 64 Bilag 28: At være assertiv 65 Bilag 29: Fordomsmodellen 66 3

4 Forord Forfatterne vil gerne takke følgende for deres bidrag med gennemlæsning og kommentering af og input til denne manual: Lene Falgaard Eplov, speciallæge i psykiatri og forskningsoverlæge på Psykiatrisk Center København Per Sørensen, speciallæge i psykiatri og centerchef på Psykoterapeutisk Center Stolpegård Ursula Ødum Brinck-claussen, speciallæge i psykiatri og PhD-studerende på projekt Collabri Birthe Ørndrup, sygeplejerske, Region Nordjylland Britt Birkholm Larsen, care manager, Region Nordjylland Vibeke Steffensen, care manager, Region Nordjylland samt Anette Marie Brogaard, Ulla Rørbech og Lisa Nyholm Jensen, care managers, Region Hovedstadens Psykiatri 4

5 Introduktion Nærværende manual beskriver den kognitive adfærdsterapeutiske model for behandling af social fobi. Manualen er inspireret af flere teoretikere på området. Primær litteratur er David Clark, Christine Padesky og Gillian Butler. Som ved al anden behandling af angsttilstande ud fra et kognitivt adfærdsterapeutisk grundlag, er det centralt i behandlingen at identificere og bearbejde vedligeholdende faktorer (Clark, 2001). Formålet med behandling af social fobi er at forandre/justere på de grundlæggende overbevisninger/ leveregler, der dikterer de strenge normer for social adfærd. Vi skal altså ikke fjerne patientens fysiske symptomer og nervøsitet, men sammen med patienten undersøge hans/hendes grundlæggende overbevisninger/leveregler/katastrofetankers sandhedsværdi (passer det, at alle vil afvise mig, fordi jeg rødmer, sveder mv.?). Til forskel fra behandling af panikangst vil mennesker med social fobi ikke opleve umiddelbar lettelse efter at have udført et adfærdseksperiment pga. deres tendens til efterfølgende evaluering, som care manager skal være opmærksomme på at tage hånd om. Karakteristika ved social fobi Mennesker med social fobi har på baggrund af erfaringer udviklet en række overbevisninger/regler om dem selv og deres sociale adfærd. Grundlæggende overbevisninger: Jeg er kedelig. Jeg er anderledes. Jeg er mærkelig. Andre vil afvise mig. Andre er kritiske. (Det er værd at bemærke, at patienten kan frygte andres kritik, men ofte vil det patienten frygter at andre tænker om dem være det patienten tænker om sig selv). Leveregler: Hvis jeg er uenig med nogen, vil de afvise mig. Hvis jeg er stille, vil andre synes, at jeg er kedelig og ikke gide være sammen med mig. Hvis jeg rødmer/ryster, vil andre synes, jeg er svag, og jeg vil aldrig kunne gøre karriere. Der er opstillet konsekvenser af at klare sig på en bestemt måde. Strategi: Hvordan personen konkret klarer sig: Jeg skal altid have noget interessant at sige. Jeg må skjule alle former for svaghed. Der er fastsat høje standarder for social interaktion. Social fobi indeholder flere faser. For at lette forståelsen deles denne introduktion op i to faser: 1) elementerne i situationen og 2) elementerne før og efter situationen. 1) Elementerne i situationen Elementerne i situationen omfatter hele den kognitive diamant, altså interaktionen mellem tanker, følelser, fysiske symptomer og adfærd. Her skal særligt beskrives to elementer: selvfokus og sikkerhedsadfærd. 5

6 Selvfokus: Personen fokuserer på sine angstsymptomer, negative tanker og eventuelt en forestilling om, hvordan man ser ud (overdreven negativ). Denne indre information bruges som målestok for, hvordan man rent faktisk klarer sig, og hvad andre synes om en, og personen får ikke undersøgt omgivelserne og andres reelle feedback til en. Man bliver altså fanget i et lukket system, hvor beviserne for ens angst/dårlige sociale måde at fungere på er selvgenererede. Kommer der information igennem udefra, fortolkes denne som regel negativt. Sikkerhedsadfærd: Personen forsøger at sikre sig mod, at ens angst/symptomer opdages af andre. Der kan ofte være adskillige typer sikkerhedsadfærd knyttet til én bestemt situation. Sikkerhedsadfærd har flere ulemper: Helt overordnet forhindrer sikkerhedsadfærden personen i at få afkræftet sine antagelser om sig selv i den sociale situation. Sikkerhedsadfærd øger som regel selvfokus (eks. overvejer hvad jeg skal sige/hvad jeg lige har sagt). Sikkerhedsadfærden skaber nogle af de uønskede symptomer (eks. ønsker at undgå at ryste, hånden strammes om glasset og ryster endnu mere). Det kan faktisk være sikkerhedsadfærden, der virker underlig og skaber opmærksomhed fra andre (eks: bange for at få opmærksomhed, når du skal tale i en større gruppe, taler lavt, får ekstra meget opmærksomhed, fordi alle forsøger at høre, hvad du siger). Slutteligt kan sikkerhedsadfærd faktisk få katastrofen (afvisningen) til at ske i og med, at personen med social fobi kan virke uinteresseret/afvisende/distanceret (pga. sikkerhedsadfærd), og andre derfor føler sig afvist og vender sig væk. 2) Elementerne før og efter situationen FØR en fobisk situation: Gennemgås i detaljer, hvad der forventes at ske. Tanker domineres af erindringer om lignende situationer, hvor det er gået galt, negative forestillingsbilleder af en selv i situationen, forudsigelser om at det går galt og afvisninger. Personen er allerede før situationen nervøs, selvfokuseret, forventer fiasko, og det er mindre sandsynligt, at personen vil bemærke positiv feedback og accept fra andre. 6

7 EFTER en fobisk situation: Oplever personen ikke umiddelbar lettelse. Situationen gennemgås i detaljer og domineres af den negative selvopfattelse, hvilket bevirker, at interaktionen opleves mere negativt, end den egentlig var. Føler skam. Angsten er forstærket i forhold til næste sociale situation. Dette var endnu et bevis på, hvor håbløs jeg er. Arbejdet med patienter med social fobi Terapi er en social interaktion, og patienten kan derfor møde op med en god mængde sikkerhedsadfærd ved de første møder, hvilket kan være godt at være forberedt på som care manager. Terapiens forløb 1. Psykoedukation i modellen for social fobi, hvorefter patientens individuelle episoder analyseres med udgangspunkt i denne model. 2. Identifikation og udfordring af tanker. 3. Selvfokus: at afklare fordele/ulemper hermed. 4. Selvbillede, der benyttes video i forhold til at korrigere katastrofeforestillinger om eget udseende/adfærd og give patienten et mere realistisk selvbillede. 5. Adfærdstræning. Ekstra materiale Der er udarbejdet ekstra materiale, som kan inddrages når og hvis det er relevant. Det er ikke fastlagt i manualen hvornår, da det er hensigten at skabe en vis frihed for care manageren. Ekstra materiale omhandler At klare kritik med afsæt i assertionstræning (Padesky, 1997) og Fordomsmodellen, som arbejdsmodel for vedligeholdende faktorer ved lavt selvværd/negativ selvopfattelse i sociale situationer. Tillægsmaterialet kan udbygges i forhold til erfaringer og behov. 7

8 Struktur i sessionerne Under alle sessioner bruges den klassiske kognitiv adfærdsterapeutiske sessionsstruktur: 1. Opsamling og feedback fra sidste gang 2. Aftale dagsorden 3. Gennemgang af hjemmeopgaver 4. Tema 5. Opsummering af sessionen og ny hjemmeopgave 6. Mundtlig og skriftlig feedback på skema tilbagemelding fra sessionen (bilag 4, delvist inspireret af Duncan, B. L. m.fl. 2003) Dagsordenen kan afviges ved behov, men det er vigtigt, at dette italesættes med patienten. Under feedback fra patienten bliver det løbende vurderet, om der er behov for justering af terapiplanen. Hjemmearbejde Det er let at tale om at gøre noget, meget sværere rent faktisk at gøre det. Det er derfor vigtigt, at patienten ved hver session får en hjemmeopgave, hvor denne kan træne ændringer, der er identificeret i terapien. Ved hver session diskuteres, hvordan patienten har haft det siden sidste session. Care manager støtter patienten i at vælge opgaver, der ikke synes for hårde eller ikke synes at hjælpe på patientens tilstand. Patienten bestemmer tempoet i behandlingen og hvad denne vil og ikke vil forsøge. Styrken ved kognitiv terapi er, at patienten kan fortsætte med at øve og udvikle færdighederne trænet i terapien efter sessionerne er færdige, og derved mindske risikoen for tilbagefald. 8

9 Session 1: Terapistart Formålet med sessionen er at opbygge en god terapeutisk relation og informere om forløbet i en kognitiv adfærdsterapeutisk ramme. Sessionen dækker følgende emner (uden at disse behøver at blive gennemgået i den anførte rækkefølge). Rammer for forløbet Der aftales antal timer, hyppigheden af samtalerne, og der tales om regler for afbud/udeblivelse osv. Tema: Introduktion til kognitiv adfærdsterapi Informér om de kognitive metoder: information om fast sessionsstruktur, fokus på negative tanker, forandring via adfærdseksperimenter, hjemmeopgaver, model over social fobi (brug evt. bilag 1). Det er vigtigt at afklare, om den enkelte patient er indstillet på at arbejde med disse metoder og at lave hjemmeopgaver regelmæssigt. Det bliver understreget, at chancerne for at opnå forandringer i høj grad afhænger af arbejdsindsatsen mellem og i sessionerne. Der arbejdes kun i et vist omfang med fortiden, der er mest fokus på her og nu og fremtiden. Problemstilling Udforsk patientens problemstilling (f.eks. via den kognitive diamant) og søg at få overblik over centrale problemstillinger. Skemaet Case formulering (bilag 2) bruges. Forventninger til behandlingen Spørg om ønsker/forventninger til behandlingen mhp. at opstille individuelle mål for behandlingen. Målene skal være så realistiske og specifikke som muligt. Hvis der ikke er tid til at opstille målene under samtalen, kan patienten få dette som hjemmeopgave (se problem- og målliste bilag 1). 9

10 Hjemmeopgave Udarbejde problem- og målliste og læse bilag 5 om kognitiv terapi. Patienten kan opfordres til at anskaffe sig en TERAPIDAGBOG, hvor patienten skriver pointer og hjemmeopgaver mv. ned. Materiale Problem og målliste (bilag 1) Case formulering (bilag 2) Kognitiv model for social fobi (bilag 3) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) Om kognitiv adfærdsterapi (bilag 5) 10

11 Bilag 1: Problem- og målliste Angiv de problemer og mål, du vil arbejde med under terapien. Sæt de vigtigste øverst. Angiv ved målene hvor du føler, du er henne nu, fra 1-10, og hvor du ønsker at være henne ved afslutningen af forløbet. Husk at målene skal være specifikke, målbare og realistiske! 1 Problemer Mål Er nu ved (1-10) Ønsker at være på (1-10)

12 Bilag 2: Case formulering Case formulering: Navn: Medicin: Socialt: Tidligere behandling: Tidligere behandling Personlige overbevisninger jeg er andre er verden er Leveregler Jeg bør/skal Hvis så Uhensigtsmæssige strategier 12

13 1. Situation 2. Situation 3. Situation Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker Negative automatiske tanker Følelser Følelser Følelser Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer Fysiologiske symptomer Adfærd Adfærd Adfærd Ressourcer og netværk: Målsætning: 13

14 Bilag 3: Kognitiv model for social fobi Tænker på en fremtidig social begivenhed Forventningsfase Føler dig mere angst og anspændt, når du tænker på det Den aktuelle sociale situation Tanker: Om at blive negativt evalueret af andre Høj selvbevidsthed Fokus på tegn på negativ evaluering fra andre Overdrevent selvkritisk over egen sociale adfærd Adfærd Overkompenserer for at give et godt indtryk Bliver stille og hæmmet Forsøger at flygte Forsøger at skjule sig Efterbearbejdning Meget negativ genkaldelse af social situation Meget negativ evaluering af social situation Fra Clark, D. og Beck, A.T. (2012) 14

15 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 15

16 Bilag 5: Om kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi er en veldokumenteret psykoterapeutisk behandlingsform, der udspringer af adfærdsorienterede (behavioristiske) terapiformer, der opstod i USA igennem 'erne og Aron T. Becks arbejde i 1960 erne med depressive patienter. Terapien er siden da løbende blevet evalueret og videreudviklet. Mange forskningsstudier har vist, at kognitiv adfærdsterapi har en god effekt ved forskellige angstlidelser og depression. Terapien er struktureret, målrettet og korttidsorienteret og tager udgangspunkt i dine aktuelle problemstillinger og vanskeligheder. Målet med terapien er at lære dig at forstå problematikkens indhold samt forstå de mekanismer, der vedligeholder denne problematik. Når det er på plads, trænes forskellige teknikker til at bryde vedligeholdelsen, for eksempel at udfordre negative tanker, håndtere ubehag/angst/negative følelser, udfordre fastlåste handlemønstre, blive bedre til at problemløse - og derigennem fremadrettet kunne handle mere fleksibelt. Nye udviklinger i adfærdsterapien vægter også relevansen af at tydeliggøre dine værdier, som medvirker til, at du arbejder henimod et mere rigt og meningsfuldt liv. Care manageren søger fra første session at præsentere dig for forståelsesrammer og metoder. Disse forklares og afprøves i sessionen. For at opnå forandring kræver det, at du arbejder med problemerne både i sessionerne og mindst ligeså meget via hjemmeopgaver mellem sessionerne! Det kan sammenlignes med at gå i fitnesscenter: hvis du blot går i fitnesscenter og kigger på maskinerne og taler lidt om, hvad de kan bruges til, får du ikke større muskler/bedre fysisk form. Det samme gælder i psykoterapi, hvor forandringer sker via afprøvning af nye strategier og adfærdsændringer. Vi vil opfordre dig til at engagere dig i hver enkelt teknik/metode, du præsenteres for. Prøv det af derhjemme, så du virkelig kan mærke, om det er noget for dig. Tal med care manageren om dine erfaringer i næste session, så der eventuelt kan justeres på metoden. Samtidig vil din feedback være information til care manageren om, i hvilken retning I skal gå. Vi er godt klar over, at nogle teknikker vil tiltale dig mere end andre, og det er helt normalt, og du skal vælge det, der virker bedst for dig. Vi ønsker blot, at du skal vælge på et ordentligt grundlag (det vil sige egen erfaring). 16

17 Session 2: Om social fobi og den kognitive diamant Formålet med sessionen er, at patienten skal kende og identificere angstens komponenter samt træne at skelne mellem disse. Følge op på problem og målformulering og fortsætte case formulering. Gennemgang af hjemmeopgave Gennemgang af problem og målliste. Formuler målbare, specifikke og realistiske mål. Tema: Den kognitive diamant Angsten kan deles op i fire elementer. Illustrér alle elementer, inddrag patienten med dennes eksempler og fremhæv de vedligeholdende mekanismer. Den kognitive diamant Typiske negative automatiske tanker (NAT) i forbindelse med social fobi. Uddel papir, inddrag patienten, hvilke tanker kender han/hun, har han/hun eventuelt andre tanker? Typiske fysiologiske symptomer. Sikkerhedsadfærd. Hjemmeopgave Registrere den kognitive diamant i 2-3 socialfobiske situationer. Materiale Den kognitive diamant (bilag 6) Vejledning til den kognitive diamant (bilag 7) Typiske tanker, sikkerhedsadfærd mv (bilag 8) Negative automatiske tanker (NAT) (bilag 9) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 17

18 Bilag 6: Den kognitive diamant Tanker Adfærd Følelser Krop 18

19 Bilag 7: Vejledning til den kognitive diamant I skemaet Den kognitive diamant (bilag 6) skal du se på: Situation, Tanker, Følelser, Kropsfornemmelser og Adfærd. Formålet med at udfylde skemaet er at øge din opmærksomhed på. Hvad der sker, når du får angst. Situation Her beskrives den konkrete situationen (f.eks. gik ind af døren til skolen ). Tanker Negative Automatiske Tanker (NAT) Her registreres alle negative automatiske tanker, som optræder i forbindelse med angst (f.eks. Jeg får det dårligt, De andre kan se at jeg er mærkelig, Jeg mister kontrollen, Alle vil synes, at jeg er latterlig, hvorfor kan jeg ikke tage mig sammen? ). Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske og er delvist ubevidste. Du kan blive mere bevidst om tankerne, ved at spørge dig selv Hvad gik der gennem hovedet på mig?. Karakteristika ved NAT Almindelige Spontane Accepteres som sande Negative Følelsesmæssigt belastende Du lægger ofte mere mærke til følelse end til tanke Stenografi-form korte sætninger Verbale og/eller visuelle, som forestillingsbilleder Følelser Her registreres alle følelser, som er til stede under angstanfaldet, som f.eks. angst, ensomhed eller vrede. Kropsfornemmelser Her registreres alle kropsfornemmelser (hjertebanken, sved, uro osv.), som er til stede under anfaldet. Hvis det er muligt, er det også hensigtsmæssigt at registrere, i hvilken rækkefølge de optræder. Adfærd - sikkerhedsadfærd Her registreres alle handlinger, du foretager dig i forbindelse med angst (f.eks. gik hjem igen, gemte mig på toilettet til jeg var mere rolig, sav.). Dette kan både være kortvarige strategier i den konkrete situation, men kan også være mere generelle strategier (f.eks. helt at undgå at gå i skole). 19

20 Bilag 8: Typiske tanker, sikkerhedsadfærd mv. Typiske tanker ved social fobi Det, jeg siger, lyder dumt Jeg er kedelig Jeg er grim Andre kan ikke lide mig Andre kan se, at jeg er angst Jeg kommer til at rødme, kaste op, ryste, miste kontrollen Jeg føler, at de andre synes, at jeg er mærkelig. At jeg føler sådan betyder, at de andre må synes, at jeg ER mærkelig Typiske kropslige angstsymptomer Følelsesløshed, snurren/prikken Varm/svede Gummiben Svimmel/uklar/ør Hjertebanken Kvælningsfornemmelse Hænder ryster Rystende Utilpashed/dårlig mave Svag Rødme Tissetrang Anspændt Brystsmerter Uvirkelighedsfølelse Glasklokke Mv. Typisk sikkerhedsadfærd ved social fobi Jeg bliver væk Jeg tænker hele tiden på, hvad jeg skal sige Jeg forsøger at se afslappet ud Jeg venter med at spørge Jeg tager dybe indåndinger Jeg taler hurtigt Jeg mumler Jeg holder hånden over munden 20

21 Jeg øver mig i, hvad jeg skal sige Jeg tjekker hukommelsen for, hvad jeg lige har sagt Jeg gemmer mig på toilettet Jeg tager hjem Mv. 21

22 Bilag 9: Negative Automatiske Tanker (NAT) Negative automatiske tanker er oftest til stede, når man pludselig bliver angst, vred eller ked af det. Det kan i starten være svært at fastholde tankerne, fordi de ofte optræder ret automatiske, og de er delvis ubevidste. Du kan blive mere bevidst om tankerne ved at spørge dig selv: Hvad gik der gennem hovedet på mig? Karakteristika ved NAT Almindelige Spontane Accepteres som sande Negative Følelsesmæssigt belastende Du lægger ofte mere mærke til følelse end tanke Stenografi-form korte sætninger Verbale og/eller visuelle som forestillingsbilleder 22

23 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 23

24 Session 3: Negative Automatiske Tanker og alternative tanker Formålet med sessionen er at styrke patientens evne til at identificere og omstrukturere negative automatiske tanker (NAT). Oplyse patienten om Tankefælder og relatere disse til patientens tankemønstre. Gennemgang af hjemmeopgaven Den kognitive diamant gennemgås. Tema: Tankejournal og omstrukturering Negative automatiske tanker (NAT) introduceres (bilag 9). Arbejde med tankejournal og udfordring af tanker før, i eller efter aktuelle angstprovokerende situationer. Det kan også være nyttigt at tage en tidligere situation op, som patienten fortsat tænker på. Ofte har personer med social fobi tidligere hændelser, som de tilbagevendende spekulerer over. De forskellige former for tankefælder (bilag 13) gennemgås ved hjælp af eksempler. Hjemmeopgave Arbejde videre med tankejournaler (registrering af negative automatiske tanker, evt. kategorisering af Tankefælder ) (bilag 11), for at styrke patientens evne til at lægge afstand til NAT og udfordre disse. Materiale Tankejournal (bilag 10) Tankefælder (bilag 11) Sokratiske spørgsmål: identifikation og udfordring af tanker (bilag 12) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 24

25 Situation Negative automatiske tanker og hvor meget troede du på dem? (0-100 %) Følelser Alternative tanker og hvor meget du troede på dem (0-100 %) Følelser Bilag 10: Tankejournal 25

26 Bilag 11: Tankefælder Tankefælde Definition Eksempel Alt-eller-intet-tænkning Overgeneralisering Personliggørelse Katastrofetænkning Diskvalificering af det positive Tankelæsning Spåkone Du oplever tingene i modsætningspar: god-dårlig, perfekt-fiasko. Du er tilbøjelig til at kategorisere og ser bort fra, at der kan være noget midt i mellem. Du bruger udsagn som altid, aldrig, fuldstændig og perfekt. Ikke udsagn som sommetider, sædvanligvis, ofte eller delvist. Forventning om, at noget, der er foregået i én situation, også gør sig gældende i andre situationer. Du drager voldsomme konklusioner, der går langt ud over den aktuelle situation. Du ser dig selv som årsag til ydre begivenheder, som du ikke kan være herre over hændelser i omverden ses som relateret til dig selv. Du tillægger hændelser ekstreme og forfærdelige konsekvenser. Over- eller underdrivelse af betydning af begivenheder, så de passer til ens selvdestruktive syn. Du insisterer på, at det positive ikke tæller. Du fastholder et negativt synspunkt, selv om det bliver modsagt af dine hverdagsoplevelser. Du tror, du ved, hvad andre tænker, uden at overveje mere sandsynlige muligheder. Du forventer, at tingene vil gå galt, og du føler dig overbevist om, at det er en allerede etableret kendsgerning. Jeg glemte at ringe ingen vil stole på mig mere. Hvis jeg ikke vinder kampen, så er jeg en fuldstændig fiasko. Jeg fik 5 for min opgave jeg får aldrig den eksamen. Fordi jeg følte mig utilpas til festen, betyder det, at jeg ikke har det, der skal til for at få venner. Havde jeg talt pænt til ham, var han ikke kørt galt. Det er min skyld, at festen blev kedelig. Nu kommer han for sent igen. Han er helt ligeglad med mig. Han sagde nej til at gå ud med mig nu må jeg leve i yderste isolation. Jeg kan ikke klare opgaven jeg mister mit job. Han smilede til mig det var, fordi han snart har ferie. Det gik kun godt, fordi de andre var flinke. Min chef synes, jeg er inkompetent eller neurotisk. Jeg vil gå i stå jeg kan lige så godt lade være med at forsøge. 26

27 Bilag 12: Udfordring af tanker Identifikation af de negative automatiske tanker Hvad gik gennem hovedet på dig? Skriv tankerne ned. Formulér den kort som et udsagn og ikke som et spørgsmål. Hvor overbevist er du om, at tanken er sand på en skala fra %? Udfordring af tanken Hvad taler for, at det forholder sig, som du tænker? Hvilke beviser har du? Skriv dem ned. Hvad taler imod? Skriv modbeviserne ned. Ved katastrofetanker: Hvor høj er sandsynligheden for, at den katastrofe du forventer, indtræffer? Har du nogen tidligere erfaringer, der viser, at du har haft lignende tanker tidligere, som viste sig ikke at være sande? 27

28 Hvis du om fem år tænker tilbage på denne situation, hvor meget vil situationen så betyde for dig? Vil du tænke de samme ting som nu? Vil du være opmærksom på andre ting? Er der nogen positive ting eller resurser hos dig eller i situationen, som du ser bort fra? Hvad er det værste, der kan ske? Kan du overleve det? Hvad er det bedste, der kan ske? Hvad er det mest realistiske? Hvilken konsekvens får det for dine følelser og din adfærd, hvis du tror 100 % på tanken? Hvad ville konsekvensen være, hvis du ændrede tanken? Hvad ville du sige til en god ven eller veninde i samme situation? 28

29 At finde alternative tanker Kunne der være andre måder at se på situationen? Prøv at finde en tanke eller formodning, der er mere nuanceret end den negative tanke. Skriv tanken ned. Hvor overbevist er du om, at den alternative tanke er sand %? Hvilke følelser dukker op i dig, når du gentager den alternative tanke for dig selv? Hvor stærke er de følelser? Hvis dette synspunkt er rigtigt, hvad er så konsekvensen? 29

30 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 30

31 Session 4: Alternative tanker og opsamling Formålet med sessionen er at styrke kendskab til omstrukturering af NAT, opsummering af de første fire sessioner samt præsentation af et par teknikker. Gennemgang af hjemmeopgaven Der spørges til identifikation og omstrukturering af NAT, patienten guides evt. med sokratiske spørgsmål. Tema: Alternative tanker, opsamling og yderligere teknikker Der samles op på den kognitive diamant Patienten inddrages i en opsummering af, hvad han/hun har gennemgået indtil i dag 1. Den kognitive diamant (bilag 6) 2. Kognitiv model for social fobi (bilag 3) 3. Tankefælder (bilag 11). Andre teknikker, der kan præsenteres for patienten i forhold til at være mere til stede: Ydre fokus; beskriv hvad du ser/hører omkring dig (øv det lige nu og her i terapirummet) Vurderende vs objektiv beskrivelse: Læg mærke til dine tanker: Er du objektiv? Brug dine sanser og beskriv konkret, hvad der sker: (rød bluse, talte med xx, drak en kop te, spildte da jeg hældte op mv.). Eller er du vurderende, (grim bluse, dum at høre på, klodset og pinlig adfærd). Forsøg at være objektiv i en time for at opdage, hvordan det er. Hjemmeopgave Arbejde videre med tankejournal. Evt. forsøge de to teknikker. Materiale Tankejournal (bilag 10) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 31

32 Situation Negative automatiske tanker og hvor meget troede du på dem? (0-100 %) Følelser Alternative tanker og hvor meget du troede på dem (0-100 %) Følelser Bilag 10: Tankejournal 32

33 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 33

34 Session 5: Adfærdseksperimenter, eksponering og værdier Formålet med sessionen er, at patienten skal lære at planlægge og udføre adfærdseksperimenter for at udfordre sine negative forudsigelser. Patienten skal udarbejde et hierarki over problematiske situationer. Gennemgang af hjemmeopgaven Kort feedback fra patienten vedrørende tankejournal/øvrige teknikker afprøvet. Tema: Adfærdseksperimenter Ideen med adfærdseksperimenter forklares med udgangspunkt i en konkret situation Vigtigt: Det er katastrofetanken ( alle afviser mig el.lign.), der skal testes. Altså ikke om de fysiske angstsymptomer viser sig (det vil de højst sandsynligt gøre) men konsekvenserne af disse! Eksempel på angsthierarki gennemgås. Patienten laver eget angsthierarki (dette kan fortsættes hjemme). Der planlægges et lille adfærdseksperiment til næste gang. Begrebet Værdier introduceres (bilag 13). Der spørges til patientens værdier, og hvorvidt angsten har gjort, at patienten er kommet længere væk fra værdierne. Det kan være vigtigt at inddrage patientens værdier i terapien for at øge motivationen til eksponering, som er det næste skridt i behandlingen. Der findes mere grundigt beskreven teori og metoder til arbejde med værdier indenfor Acceptance and Commitment Therapy (f.eks. Dahl, J. A., Plumb-Vilardarga, Stewart, I & Lundgren, T., 2009). Hjemmeopgave Patienten skal evt. færdiggøre sit angsthierarki. Adfærdseksperiment udføres. Materiale Værdier (bilag 13) Værdiblomsten (bilag 14) Angsthierarki (bilag 15) Eksponering (bilag 16) Registrering af adfærdseksperiment (bilag 17) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 34

35 Bilag 13: Værdier Livsværdier er udtryk for, hvad der er vigtigt og betydningsfuldt for dig på forskellige livsområder (parforhold, forældreskab, venner, fritid, arbejde, uddannelse, personlig udvikling, spiritualitet, mv). Disse kan have forskellig grad af vigtighed for den enkelte (f.eks. kan spiritualitet betyde meget for nogle mennesker, mens det ikke betyder noget for andre), og hvert menneske kan have forskellig definition af en værdi (f.eks. kan et værdifuldt parforhold indebære ønske om tæthed og tosomhed eller stor grad af frihed). Dine værdier er udtryk for dine dybeste ønsker om, hvordan du forholder dig til verden/andre/dig selv som det menneske, du er. Værdier er ikke det samme som mål. Man kan leve og handle efter sine værdier hvert eneste sekund på vej gennem livet, og værdier er derfor en retning, man bevæger sig i, hvorimod mål er, hvad vi konkret ønsker at opnå på vejen. En værdi er som at rejse mod vest, og mål er de konkrete byer og steder, man styrer mod undervejs. Mål kan opnås og krydses af på en liste, mens værdier er vedvarende (uanset hvor langt du rejser, kan du stadig fortsætte mod vest). At ville være en kærlig, støttende og fortrolig partner er en værdi, at blive gift er et mål. Værdier er heller ikke det samme som leveregler. Det er en værdi at være en opmærksom og kærlig mor, men det betyder ikke, at du SKAL være sådan altid, men at du efterstræber det i det omfang, det er muligt for dig. Dette i modsætning til reglen Jeg bør altid være en god mor, der gør alt for sine børn som ofte vil medføre selvbebrejdelser (da de fleste mødre ikke ALTID kan gøre ALT for deres børn). Værdier er til stede igennem livet, selv om man i perioder ikke handler så meget efter dem. (F.eks. kan man have en værdi om parforhold, selv om man i øjeblikket ikke lever i parforhold eller ikke gør noget for at finde en partner). Der er heller ikke nogen regel om, at alle værdiområderne skal betyde lige meget for dig på nuværende tidspunkt i dit liv. Det er ikke en test, om du gør det rigtigt eller ej. Har alle mennesker værdier? Ja, men det er ikke altid, vi har formuleret dem i ord, og det kan da også være vanskeligt at finde ord og formuleringer, der præcist beskriver, hvad der er værdifuldt for dig. Hvordan ved jeg, at noget er værdifuldt? Man føler sig levende og har oplevelsen af, at dette er rigtigt, når man lever værdien ud i handling. Man føler sig trist og mærker psykisk smerte, når man ikke lever efter værdien. Hvis man f.eks. undgår en angst og bliver hjemme i stedet for at besøge en god ven. 35

36 Bilag 14: Værdiblomsten Nedenfor er der et hjul med 10 forslag til livsværdiområder og et eksempel på, hvordan dette kan udfyldes: Jeg lever fuldt ud efter mine værdier på dette område Jeg har mistet kontakt med mine værdier på dette område Jeg lever delvist efter mine værdier på dette område 36

37 Prøv nu at udfylde din egen værdiblomst. Vurder hvilke områder, der er vigtige for dig, og hvilke der er mindre vigtige. Tag så et værdiområde ad gangen. Sæt kryds på stregen afhængigt af, hvor tæt du er på at leve fuldt ud efter dine værdier indenfor de enkelte områder. 37

38 Bilag 15: Angsthierarki 1. Skriv alle de situationer, du er bange for, ned på kort. Specificer situationerne så godt som muligt (For eksempel: Køre i toget, om aftenen, sammen med en ven). Prøv at finde på mindst 10 situationer. 2. Prøv at vurdere, hvor svært det vil være for dig at gå ind i de enkelte situationer, på en skala fra Prøv at finde to ydersituationer, hvor angsten henholdsvis er næsten 0 og Prøv at sætte de øvrige situationer i rækkefølge ved at ordne kortene. Skriv dem op i hierarkiet. 4. Prøv at gennemgå situationerne i tankerne for på den måde at kontrollere, om rækkefølgen er rigtig. 5. Prøv at kontrollere, om de enkelte situationer har mere eller mindre den samme afstand til hinanden (hvis du har ti situationer, skal de være omkring 10 punkters mellemrum fra hinanden). Hvis de ikke har det, kan du prøve at forandre angstgraden af enkelte situationer ved at forandre enkelte detaljer (f.eks. køre i toget sammen med en ven i stedet for at køre alene). Angst Situation Relateret til værdi 38

39 Bilag 16: Eksponering Eksponering betyder at udsætte sig for den situation, som udløser angst, uden at flygte eller bruge anden sikkerhedsadfærd. Dette kan betragtes som en slags eksperiment, hvor man prøver at gøre noget anderledes, end man plejer at gøre. Formålet med eksponering er, at man bryder den onde cirkel. Situation På lang sigt: Overbevisning om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærd er nødvendig Tanker Kortvarig lettelse Følelser Sikkerhedsadfærd Krop 39

40 Når man bruger sikkerhedsadfærd i en angstsituation, oplever man meget hurtigt en lettelse. På langt sigt øges dog overbevisningen om, at situationen er farlig, og at sikkerhedsadfærden er nødvendig. Hver gang man giver efter for lysten til at flygte, få angsten lov til at styre mere i ens liv. Hvis man eksponerer, vil man derimod have mulighed for at opleve: 1. At den reelle angst oftest ikke er så høj, som man havde forventet. 2. At angsten kan falde med tiden, selv om man forbliver i situationen uden at flygte eller bruge sikkerhedsadfærd. 3. At selve situationen ikke er så farlig, som tankerne påstår, den er. 4. At man kan træne sig i at være med ubehagelige følelser i stedet for at flygte fra dem. Formålet på langt sigt er at genvinde kontrollen over ens liv i stedet for, at angsten kontrollerer det. Når man eksponerer, er det vigtigt At være forberedt på at føle angst I virkeligheden er det, når du bliver angst, et tegn på, at du udfører eksponeringen korrekt. Man skal blive bange for, at det virker. Dit job er at forblive i situationen, indtil angsten forsvinder af sig selv. Ikke at kæmpe imod angst eller frygt Hvis du forsøger at modstå eller bekæmpe angsten, vil du kun gøre den værre. Prøv i stedet at lade ængstelige følelser være der. Prøv at have en iagttagende holdning over for de følelser, der kommer op. Læg mærke til, hvor henne i kroppen du oplever angst, ubehag eller andre følelser. Forsøg at beskrive dem for dig selv og se, om du kan give plads til dem, selv om de er ubehagelige. Helst at forblive i situationen, indtil angsten er dalet, og undlade at bruge sikkerhedsadfærd Dette er vigtigt for at kunne opleve, at angsten kan dale, selv om du bliver i situationen og ikke bruger sikkerhedsadfærd. At skrive op hver gang du har eksponeret Beskriv situationen og de tanker og følelser, der var til stede. 40

41 At træne eksponering så hyppigt som muligt Helst hver dag. At eksponere i forskellige sammenhænge At konfrontere frygten i nye og anderledes omgivelser hjælper til at forstærke og udbrede det lærte til hele dit liv. Øv i så mange forskellige situationer som muligt. Det er vigtigt at betragte hvert forsøg som et eksperiment, hvor du kan lære noget nyt om dig selv. Selv om du evt. ikke kan lade være med at forlade situationen, før angsten er dalet, eller bruge sikkerhedsadfærd, skal det ikke betragtes som et nederlag. Der er altid noget, som kan registreres og læres. Det er et første skridt, du har taget for at forandre dit liv. Det er godt at rose dig selv og være stolt af, at du har gjort et forsøg. 41

42 Situation Eksperiment Hvad er din normale sikkerhedsadfærd? Forudsigelse: Hvad vil der ske, hvis du ikke bruger sikkerhedsadfærd? Konklusion Hvad skete? Hvad erfarede du? (hold dig til fakta!) Hvor angst/bange blev du? på en skala fra 0-10 Hvad har du lært af eksperimentet? Relateret til ny leveregel Bilag 17: Registrering af adfærdseksperiment 42

43 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 43

44 Session 6: Adfærdseksperimenter: Selvfokus og sikkerhedsadfærd Formålet med sessionen er, at patienten skal få viden om og opmærksomhed på selvfokus. Det vil ofte vise sig, at selvfokus (der har til formål at sikre dem) faktisk øger angsten. Patienten skal gerne have en fornemmelse af, at han/hun bruger egen indre information til at vurdere, hvordan andre oplever ham/hende. Gennemgang af hjemmeopgaven Adfærdseksperiment siden sidst gennemgås grundigt. Det sikres, at patienten har udfyldt objektivt og ikke, hvad patienten tror/føler. NAT omstruktureres, der afdækkes evt. yderligere NAT/sikkerhedsadfærd (især relevant hvis patienten ikke har fået positivt udbytte af tilsyneladende positivt eksperiment). Tema: Selvfokus og sikkerhedsadfærd Øvelse: Ydre fokus: Træn opmærksomhed mod noget i rummet, f.eks. beskriv rummet, så en blind person vil få en fornemmelse af, hvordan her ser ud Selvfokus se bilag 18 Hjemmeopgave Vær opmærksom på dit fokus i minimum 3 sociale situationer og skriv ned; selvfokus/ydre fokus? Hvad lagde du mærke til? Eventuelt kan patienten forsøge at skifte mellem indre/ydre fokus i en social situation. Materiale Om Selvfokus (bilag 18) Øvelse: Selvfokus (bilag 19) Om brug af video (bilag 20) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 44

45 Bilag 18: Om Selvfokus og sikkerhedsadfærd Selvfokus Personer med social fobi fokuserer ofte på egne angstsymptomer, negative tanker og eventuelt en forestilling om, hvordan de ser ud (overdrevet negativ). De bruger denne indre information som målestok for, hvordan de rent faktisk klarer sig, og hvad andre synes om dem, og får ikke undersøgt omgivelserne og andres reelle feedback til dem ( Jeg føler mig dum, kikset, mærkelig, og dermed ER jeg dum, kikset, mærkelig ). De bliver altså fanget i et lukket system, hvor beviserne for deres angst/dårlige sociale måde at fungere på er selvgenererede. Kommer der information igennem udefra, fortolkes denne som regel negativt. Sikkerhedsadfærd Personen forsøger at sikre sig mod, at angsten/symptomerne opdages af andre. Der kan ofte være adskillige typer sikkerhedsadfærd knyttet til én bestemt situation. Sikkerhedsadfærd har flere ulemper: Helt overordnet forhindrer sikkerhedsadfærden personen i at få afkræftet sine antagelser om sig selv i den sociale situation. Sikkerhedsadfærd øger som regel selvfokus (overvejer hvad jeg skal sige/hvad jeg lige har sagt). Sikkerhedsadfærden skaber nogle af de uønskede symptomer (f.eks. ønsker at undgå at ryste, hånden strammes om glasset og ryster endnu mere). Det kan faktisk være sikkerhedsadfærden, der virker underlig og skaber opmærksomhed fra andre (f.eks. bange for at få opmærksomhed, når du skal tale i en større gruppe, taler lavt, får ekstra meget opmærksomhed, fordi alle forsøger at høre, hvad du siger). Slutteligt kan sikkerhedsadfærd faktisk få katastrofen (afvisningen) til at ske i og med, at personen med social fobi kan virke uinteresseret/afvisende/distanceret (pga. sikkerhedsadfærd), og at andre derfor føler sig afvist og vender sig væk. 45

46 Bilag 19: Øvelse: Selvfokus og sikkerhedsadfærd Formålet er at teste konsekvenserne af selvfokus og sikkerhedsadfærd. Genopfrisk om nødvendigt sammen, hvad patientens sikkerhedsadfærd er. Derefter rollespiller I en situation der er angstfuld for patienten. Først skal patienten vende sit fokus indad og bruge al sin sikkerhedsadfærd. Derefter rollespilles sammen situation, men denne gang med fokus udad og uden sikkerhedsadfærd. Skemaet er fra M. Mørch Fokus ind Hvad følte du? Hvor angst var du (0-10)? Hvad lagde du mærke til? Hvordan synes du, at du klarede opgaven? Fokus ud Hvad følte du? Hvor angst var du (0-10)? Hvad lagde du mærke til? Hvordan synes du, at du klarede opgaven? Sammenlign nu de to tilstande Hvad var forskelligt? Hvad var ens? Sammenfat nu dine konklusioner Hvilket fokus forstærkede din angst? Hvilket fokus gav dig bedst information til at hjælpe dig videre med dine problemer? Har du brug for mere øvelse i det fokus, der hjalp dig bedst? Hvornår vil du forsøge igen? 46

47 Bilag 20: Om brug af video Ved træning i sessionen (et lille foredrag, en kort præsentation af sig selv, el. lign.) er brug af videooptagelse af patienten relevant. Vi bruger video, når vi træner, da dette er et stærkt værktøj til at frembringe realistisk information om, hvordan patienten faktisk fremstår/ser ud. Har vi ikke videooptagelserne, vil mange patienter med social fobi fortsat fastholde et negativt selvbillede på baggrund af selvgenereret information! Før videoen ses, spørges patienten om følgende: Hvordan tror du, at du ser ud på videoen? Operationalisér: hvor meget tror du, at du (f.eks.) ryster, rødmer, flakker? Prøv at vise mig det. (Vigtigt! For at tydeliggøre en evt. forskel i oplevelse og facts). Bed deltageren om at se sig selv, som om det var en fremmed på skærmen, vurder kun på baggrund af visuelle og auditive information, bed patienten om bevidst at ignorere sine følelser. 47

48 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 48

49 Session 7: Leveregler Formålet med sessionen er at give patienten kendskab til begrebet leveregler, relatere disse til patientens problemstilling og påbegynde identifikation af leveregler. Gennemgang af hjemmeopgaven Erfaringer med Selvfokus. Tema: Leveregler Konceptet Uhensigtsmæssige leveregler (bilag 22) forklares ved hjælp af eksempler og ud fra Hvordan opstår og vedligeholdes social fobi? modellen (bilag 21). Man er interesseret i at afdække de leveregler, som er meget ufleksible og muligvis er med til at vedligeholde angsten, mens der samtidig kan være mange hensigtsmæssige leveregler, der ikke er behov for at arbejde på. Hjemmeopgave Udfylde skemaet Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23) Materiale Hvordan opstår og vedligeholdes social fobi? (bilag 21) Uhensigtsmæssige leveregler (bilag 22) Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler (bilag 23) Tilbagemelding fra sessionen (bilag 4) 49

50 Bilag 21: Hvordan opstår og vedligeholdes angst? Tidlig erfaring Begivenheder, livsvilkår, som har indflydelse på opfattelsen af selvet. F.eks. kritik, mangel på ros og accept, forældre med lavt selvværd, mobning, osv. Grundlæggende overbevisninger Vurdering af værdi som menneske. F.eks. jeg er anderledes/mærkelig/underlig, jeg er svag, jeg er dum, jeg er ikke god nok Leveregler Retningslinjer, taktikker og strategier, der anvendes for at klare sig, idet det forudsættes, at skemaet er sandt; standarder, som selvværdet kan måles i forhold til. F.eks. Hvis andre ser, jeg er svag, vil de afvise mig, Hvis andre ser jeg rødmer, vil de synes, jeg er usikker og inkompetent, Jeg skal altid præstere det perfekte. Udløsende situationer Er situationer, hvor leveregler bliver eller kan blive brudt. F.eks. holde oplæg på et møde, skifte job, stress, mulighed for at fejle eller for at miste kontrol Tanker Adfærd Følelser Krop 50

51 Bilag 22: Uhensigtsmæssige leveregler Er en slags retningslinjer for livet, regler, standarder, holdninger og overbevisninger om, hvordan man bør opføre sig. Er karakteriseret ved, at de ikke afspejler den menneskelige virkelighed. Antagelsen: Jeg bør altid være stærk overser f.eks., at mennesker af natur er sårbare, og at vi alle kan være svage i vanskelige situationer. Uhensigtsmæssige leveregler er ofte meget ufleksible og gør det derfor svært at tilpasse sig nye livssituationer. De forhindrer snarere end fremmer muligheden for at opnå ønskede mål, f.eks. når perfektionistiske krav skaber angst og hermed hæmmer handling. Overtrædelse af levereglerne ledsages af ekstreme følelser, f.eks. skam, angst eller tristhed. Det er oftest svært at tilpasse reglerne ud fra nye erfaringer. Uhensigtsmæssige leveregler lyder ofte således: Hvis. så eller man/jeg skal/bør 51

52 Bilag 23: Eksempler på uhensigtsmæssige leveregler Nedenfor følger en række forskellige eksempler på leveregler. Læs hvert udsagn og se på, i hvilken grad det passer på dig. Brug en skala fra 0 til 10, hvor 0 angiver, at du er fuldstændig uenig, og 10 angiver, at du er fuldstændig enig. Leveregel Jeg skal være afholdt af alle Jeg bør gøre alting perfekt Jeg bør altid have kontrol over mine følelser Jeg bør være i stand til at gøre alle tilfredse Enten har jeg 100% succes, eller også er jeg en fiasko Hvis andre finder ud af, hvordan jeg i virkeligheden er, vil de ikke kunne lide mig Hvis jeg ikke er enig med andre, så vil de ikke kunne lide mig Andre vil afvise mig, hvis de kender mine svagheder Jeg bør være i stand til at løse mine problemer hurtigt og uden for meget besvær Folk vil tænke dårligt om mig, hvis jeg begår fejl Jeg bør altid være nyttig Hvis nogen er uenig med mig, så betyder det, at vedkommende ikke kan lide mig Man bør forberede sig på det værste, ellers bliver man skuffet Hvis jeg ikke klarer alting selv, er jeg svag Egne eksempler: Passer på dig (0-10) 52

53 Bilag 4: Tilbagemelding fra sessionen Du bedes vurdere dagens samtale ved at sætte et mærke på hver af de to linjer. Du skal placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse. Jeg følte mig ikke hørt og forstået Relation: I I Jeg følte mig hørt og forstået Vi arbejdede ikke med det, jeg gerne ville arbejde med Emner: I I Vi arbejdede med det, jeg gerne ville arbejde med Derefter bedes du besvare de tre følgende spørgsmål: 1. Hvilke punkter fra sessionen er vigtige at huske for dig? 2. Hvor mange af hjemmeopgaverne til dagens session havde du lavet? Hvor sandsynligt er det, at du laver de nye hjemmeopgaver? Hvad vil du i hvert fald tale om i næste session? 53