Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler.

Transkript

1 Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og Kolding Kommune. 1.A.0 Generel samarbejdsforpligtelse Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region Syddanmark og Kolding Kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse /rehabilitering. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og Kolding Kommune har ansvar for at forebygge, at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre, at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde mellem Region Syddanmark, Kolding Kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem Kolding Kommune, Region Syddanmark og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter, medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som ambulante- og distriktspsykiatriske tilbud inkluderet i betegnelsen. 1.A.1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter

2 endvidere behandling i forhold til misbrug. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og Kolding Kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1.A.2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, Region Syddanmark, praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning - for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere tilhørende målgrupperne for børne- og ungdomspsykiatrien, almen psykiatrien og gerontopsykiatrien samt oligofrene, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune og region, samt kriminalforsorgen i forhold til behandlingsdømte. 1.A.3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region, kommune og andre samarbejdsparter, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation. metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under

3 indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale har Styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv. Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i afsnit 1.B. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark, beskrevet i afsnit 1.B.4. Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht: målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles itløsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1.A.5 Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges, hvilke områder der kan være tale om, og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.0 Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Uddrag af samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Uddrag af samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen som en del af sundhedsaftalen.

4 1.B.1 Visitation til psykiatrisk behandling Behandling eller indlæggelse på voksenpsykiatrisk afdeling i Kolding forudsætter henvisning fra egen læge. I særlige tilfælde, hvor der er behov for akut psykiatrisk vurdering, kan følgende henvende sig direkte på afdelingens døgnåbne modtagelse uden henvisning fra vagtlæge eller praktiserende læge: Socialpsykiatriske centre Bo- og opgangsfællesskaberne i kommunen Socialforvaltningen Overmarksgården Politiet Patientens egen læge orienteres efterfølgende via skadesjournal efter aftale med patienten. Behandling eller indlæggelse på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Kolding kan ske efter henvisning fra: Praktiserende læge Praktiserende speciallæge Kommunens PPR Socialforvaltningen Sundhedsplejersker/kommunelægen Med henvisningsretten følger en gatekeeperfunktion, hvor de kommunale instanser har til opgave at begrænse henvisningerne til målgruppen, idet der tages hensyn til tilstandens art, sjældenhed, sværhedsgrad og kompleksitet. Tvivlstilfælde der ikke kan afklares gennem konsultation kan også henvises. Henvisningskriterier, der skal opfyldes, er: Angivelse af, hvilket problem henviseren/henvisergruppen ønsker børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling forventer at løse, herunder hvad der har aktualiseret behovet for henvisning Angivelse af hvilket problem familien, barnet og/eller den unge ønsker løst Relevante amnestiske oplysninger (sygdomsredegørelse) fra familien, institution, skole eller andet (både hver for sig og sammenfattende) Beskrivelse af iværksatte tiltag og effekten heraf Henviserens egne hypoteser og overvejelser (gerne formuleret som diagnoseforslag) 1.B.2 Samarbejde omkring den fælles målgruppe Et samarbejde omkring den fælles målgruppe vil ofte etableres omkring et indlæggelsesforløb. I så fald bør forløbet følge modellen, som kort beskrives herunder: Indlæggelse: Indlæggelse sker som beskrevet under aftale om visitation herover. Straks efter indlæggelsen (senest den førstkommende hverdag) orienteres relevante samarbejdsparter om indlæggelsen. Sygehusets kontaktperson: I ovenstående orientering oplyses endvidere om, hvem patientens kontaktperson på sygehuset er. Denne person vil i det videre forløb være alle samarbejdsparters primære kontaktperson. Kommunal kontaktperson: I orienteringen til kommunen rettes henvendelsen til patientens kommunale kontaktperson, hvis patienten har en sådan. Samtidig inviteres til en snarlig samarbejdskonference. Samarbejdskonference: Samarbejdskonferencen afholdes tidligt i indlæggelsesforløbet. Grundlaget for samarbejdskonferencen kunne være behandlingsplanen, og samarbejdskonferencen skal i princippet ses som første etape af udskrivningsaftalen. Behandlingsplan: Psykiatrisk afdeling udarbejder en behandlingsplan senest en uge efter patientens indlæggelse. Behandlingen skal udover diagnoseudredning indeholde: plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling som psykoterapeutisk behandling og sociale foranstaltninger de mål, der søges opnået ved behandlingen og antagelser om behandlingens varighed tidspunkt for planlagt opfølgning på behandlingsplan oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen. Hjemmebesøg: I forbindelse med samarbejdskonferencen aftales evt. fælles hjemmebesøg mellem sygehuspsykiatrien og kommunen.

5 Udskrivningskonference: Psykiatrisk afdeling arrangerer efter aftale med brugeren en udskrivningskonference med de implicerede parter. Ifølge lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien har overlægen en særlig forpligtelse overfor de patienter, der vurderes ikke selv at ville søge tilbud om behandling eller de sociale tilbud efter udskrivning. I disse tilfælde skal overlægen udarbejde en udskrivningsaftale med patienten; aftalen koordineres med egen læge, kommunal forvaltning og andre efter behov. Aftalen skal dreje sig om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten efter udskrivning. Hvis patienten ikke ønsker at medvirke til en sådan aftale, skal overlægen udarbejde en koordinationsplan for den behandlingsmæssige og den sociale indsats overfor denne. Kommunal handlingsplan: Kommunen udarbejder en skriftlig plan for indsatsen, jf. bestemmelserne i servicelovens 141. Denne plan justeres efter behov, min. én gang årligt. Brugen af dagbehandling, ambulant behandling, socialpsykiatriske tilbud og beskæftigelsestilbud indarbejdes i de relevante handlingsplaner og koordineres mellem kontaktpersonerne. 1.B.3 Samarbejde om ældre med sindslidelser Håndbogen Samarbejde om ældre med sindslidelser i Vejle Amt er gældende praksis mellem Region Syddanmark og Kolding Kommune. I håndbogen er det beskrevet, hvilket ansvar og hvilke opgaver den praktiserende læge, den kommunale hjemmepleje, demenskonsulenten, det gerontopsykiatriske team, neurologisk afdeling og de specialiserede socialpsykiatriske centre har i udredningen, behandlingen, plejen og omsorgen for den gerontopsykiatriske patient. Håndbogens indhold er bygget op omkring det gode patientforløb fra der er mistanke om en gerontopsykiatrisk lidelse til iværksættelse af undersøgelse, behandling, pleje, omsorg og/eller støtte. Aftalen gælder for: personer på 75 år og derover med nyopståede psykiatriske lidelser som psykoser og depressioner Demente på 65 år og derover Yngre demente Aldersgrænserne kan fraviges, såfremt et lægeligt skøn taler herfor. Demente under 65 år henvises til og behandles af neurologisk afdeling på Vejle Sygehus eller af praktiserende speciallæge i neurologi. Samarbejdet kan involvere gerontopsykiatrisk team, hvor psykiatriske problemstillinger er dominerende eller væsentlige. Målet med aftalen er: At den enkelte patient og dennes pårørende skal opleve undersøgelser, behandling, pleje, omsorg og støtte som dele af et sammenhængende og veltilrettelagt forløb uanset hvilken behandler, sygeplejerske eller terapeut, den pågældende er i kontakt med Aftalen skal medvirke til at sikre: at ansvars- og opgavefordelingen samt organiseringen er afklaret mellem samarbejdspartnerne på det gerontopsykiatriske område, og at de involverede parter ved, hvor de kan henvende sig for at drøfte en konkret sag. 1.B.4 Samarbejdet mellem psykiatrien og misbrugsområdet For at sikre en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, løbende dialog og et godt samarbejde mellem psykiatrien og den kommunale misbrugsindsats afholdes kvartalsmøder i en overordnet samarbejds- og koordineringsgruppe samt ad hoc møder i en sagsorienteret undergruppe når der er sager, hvori der er problemstillinger, der ikke umiddelbart kan løses via det almindelige samarbejde. Samarbejds- og koordineringsgruppe vedr. misbrug og psykiatri. Det overordnede formål med kvartalsmøderne er: at skabe gensidig forståelse og indsigt mellem parterne, samt at opnå forståelse for de rammer, hvorunder hver enkelt part virker at forbedre vilkårene for brugerne gennem styrket samarbejde og gensidig forpligtelse mellem parterne at sikre, at der er størst mulig sammenhæng ved at have fokus på

6 o om der er behov for informationsudveksling, fælles temadage mv., og o at der løbende sker den nødvendige metode- og kompetenceudvikling at følge udviklingstendenser vedr. brugernes problemstillinger, herunder behov for nye tilbud regionalt eller kommunalt. Deltagere i samarbejds- og koordineringsgruppen er repræsentanter fra psykiatricenteret, ledere og afdelingsledere fra den regionale psykiatri, ledere fra den kommunale misbrugsorganisation samt lederen af forsorgshjemmet. Formandsskabet går på skift mellem den regionale psykiatri og den kommunale misbrugsorganisation, der således på skift indkalder til møderne, leder møderne og udarbejder referat. På møderne drøftes: Om der har været problemstillinger vedr. samarbejdet siden sidst. Hvis der er problemer, som ikke er blevet løst i den sagsorienterede undergruppe, skal de løses her. Det forventes, at alle uløste problemer præsenteres for samarbejds- og koordineringsgruppen. Om der er behov for at iværksætte fælles tiltag: Herunder f.eks. fælles uddannelse eller temadage. Desuden skal gruppen udpege, hvem der er sagsansvarlig på de enkelte institutioner og afdelinger. Dvs. hvem man kan henvende sig til i konkrete sager på den enkelte institution og afdeling. Den sagsorienterede undergruppe. Udgangspunktet er, at det eksisterende samarbejde vedr. den enkelte bruger fungerer. Samarbejdet i disse tilfælde sker bl.a. via indkaldelse af hhv. den kommunale misbrugsorganisation eller psykiatrien til behandlingsmøder. Erfaringen er, at samarbejdet fungerer godt, når det drejer sig om brugere, der er diagnosticerede og stabile i både misbrugs- og psykiatrisk behandling og i forhold til lettere problemstillinger. Det er de utilpassede brugere, som giver problemerne. I disse tilfælde er de sagsorieterede undergrupper et redskab til at formalisere og konkretisere samarbejdet og det fælles ansvar for en god løsning. Formålet med møder i den sagsorienterede undergruppe er: At det sikres, at der samarbejdes og koordineres, så den enkelte bruger får tilbudt en sammenhængende og fremadrettet indsats og får behandlet sin sag individuelt og fleksibelt At der i gruppen er et fælles ansvar for problemers løsning At sikre sammenhæng og koordinering af samarbejdet om brugerens handleplan Deltagere i den sagsorienterede undergruppe er ledelsesrepræsentanter fra psykiatrien, den kommunale misbrugsorganisation og relevante institutioner. Til mødet indkaldes de ledelsesrepræsentanter, som er relevante i den konkrete sag. Den enkelte leder kan tage relevant sagsbehandler med til mødet. Gruppen træder sammen når et medlem af gruppen har en relevant sag, der kræver drøftelse pga. en problemstilling, som ikke umiddelbart kan løses via det almindelige samarbejde. Ethvert medlem kan indkalde til møde vedr. konkret sag. Mødeindkalder: sikrer klientens samtykke udsender en mødeindkaldelse, der som minimum indeholder: o navn o cpr-nummer o mødets hovedformål o besked om, hvorvidt der er tale om en ny henvendelse eller opfølgning på handleplan På mødet samarbejder parterne om konkrete personsager. Indholdet på møderne er: At orientere om og drøfte den enkelte brugers situation, behov mv. At koordinere, samle op og evaluere samarbejdet om den enkelte brugers handleplan At følge op på og evaluere forløb og indsats og At drøfte og aftale ansvars- og opgavefordelingen mellem bruger, psykiatri og kommune. 1.B.5 samarbejde vedr. beboere på Marielund Beboere på Marielunds 107 pladser modtager besøg af en gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske, som dels regulerer medicin, fungerer som bindeled til gerontopsykiatrisk overlæge, er sparringspartner for personalet og deltager i status o.l. Besøgene kan være telefonbaserede.

7 1.B.6 Kontaktpersoner og central koordinator (tovholder) Se afsnit 2.B.1 1.B.7 konsultation ved børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Se afsnit 2.B.2 1.B.8 Procedurer omkring udskrivning Se afsnit 4.B.1 1.C Specifikke aftalepunkter for Kolding Kommune 1.C.1 Samarbejde om indsatsen for mennesker med en samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik Psykiatrisk afdeling på Kolding Sygehus tager initiativ til at afholde et møde primo 2007 med Kolding Kommunes psykiatriområde og Kolding Kommunes Misbrugscenter (VASU) for at aftale den nærmere arbejdsdeling i forhold til mennesker med en samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik.