KMD NEXUS dokumentation. Personalevejledning. [Skriv tekst] Side 0

Transkript

1 KMD NEXUS dokumentation Personalevejledning [Skriv tekst] Side

2 Indhold Indledning... 5 Nexus et arbejdsredskab Personalevejledningens opbygning:... 5 Praktiske informationer... 6 Personlige indstillinger... 6 Login... 6 Brugernavn og adgangskode: Manuelt oprettet bruger... 7 Brugernavn og adgangskode: AD oprettet bruger Fanebladenes betydning... 8 Borgerstatus... 9 Nyttige oplysninger Fif om systemets funktionalitet Drop-down-pile: Genvejstaster: Definitioner og forkortelser Visninger og Overblik Indstil visninger til standard Dokumentation i borgerforløb Hvem har ansvar for hvilke opgaver i et borgerforløb fra start til slut Borgerforløb hos Sygeplejen Borgerforløb hos Hjemmeplejen ( 83 i Serviceloven og 138 i Sundhedsloven) Flow fra start til slut Borgerforløb Plejecentrene ( 83 og 138) Flow fra start til slut Borgerforløb ved akutte- og midlertidige ophold (aflastning og træning) Flow fra start til slut Borgerforløb hos Træning og Rehabilitering ( 86 og 140 ) Flow fra start til slut Guideline: Fælles Borgerjournal Guideline: Læsning om den enkelte borger Guideline: Advis Modtage advis Adviser i gruppens advis indbakke skal accepteres Afsende advis - vedrørende en borger Guideline: Medcom Modtage Medcom /korrespondancer

3 Indlæggelsesadvis -> indlæggelsesrapport Gensende opdateret Indlæggelsesrapport Relaterede Aktiviteter Medcom Notater Guideline Oprettelse af Forløb Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre Guideline: Oprettelse af Forløb træning og rehabilitering Guideline: Opsætning af standard Forløb Guideline: Omsorgs- og Træningsnotater Guideline: Besøgsnotat Guideline: Funktionsvurdering Guideline: Døgnrytmeplan Guideline: Handleplan Status på Handleplaner Guideline: Livshistorie Guideline: Dokumentation af Smittefare Guideline: Dokumentation af Fravalg af genoplivning Guideline: Dokumentation af Risikovurdering for personale Guideline: APV skema Guideline: Nødkald (skema supplerende stamoplysninger) Guideline: Sygeplejefaglig udredning Sygeplejerskernes tilbagemelding til Sygeplejeplanlæggere Guideline: Dokumentation af Tandpleje Guideline: Scanne dokumenter ind Oprette forløb til Indscannede dokumenter Indscanning af dokumenter Dokumentation på papir skemaer: Ikke doserbar medicin: Medicinske plastre: Injektions skemaer: Afføringsskema Adfærd: Vendeskema: Væskeskema Guideline: Skema til dokumentation af Vitale Værdier Guideline: sende vitale værdier i Medcom korrespondance Guideline: sende billeder

4 Borgerens samtykke: Forsendelse: Dokumentation Guideline: Medicinliste, medicininformation Dokumentation vedr. medicin Dispensering af dosérbar medicin Dokumentation af PN medicin Guideline: Terminalregistrering og Stamafdeling (skema supplerende stamoplysninger) Guideline: Cave - Overfølsomhed Guideline: Udskrift af journaldata / Aktindsigt Guideline: Udskrift af Borgers Stamkort Guideline: link til indberetning af UTH Guideline: Tildeling af sygepleje indsatser til sygeplejen Tildele/planlægge indsatser hos sygeplejersken: Anmodning om indsatser: Indsatser der planlægges uden tildeling hos sygeplejersken: Arbejdsgang hos sygeplejen: Ændringer af indsatser: Opgaver der overdrages til Hjemmeplejen: Guideline: Opfølgning på sygepleje indsatser Sygeplejersken følger op på Indsats der varetages af hjemmeplejen Metode når der ikke er yderligere indsatser i hjemmeplejebesøget Når der er flere indsatser i hjemmeplejebesøget end dem sygeplejersken følger op på Opfølgning på den samlede sygeplejeindsats Guideline: Arbejdsgang flytte besøg til hjemmeplejen Sygeplejersken gør følgende: Hjemmeplejen gør følgende: Guideline: planlægning af akutte besøg Guideline: Planlægning af ikke visiteret ydelse Guideline: Anmodning om visitation Anmodning om visitation af ydelser: Afslutning af indsatser: Visitationens afgørelse Anmodningen afvises: Visitationen afvises af leverandøren Guideline Pausering af besøg Borger indlægges på sygehus eller Hospice: - Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje Borger udskrives fra sygehus eller hospice: Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje

5 Borger melder rettidigt afbud / er udrejst / på ferie: Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje Længerevarende afbud Borgeren aflyser for sent: arbejdsgang hjemmeplejen Borger kommer på Midlertidigt ophold: - arbejdsgang i hjemmeplejen og sygeplejen Borgerens Midlertidige ophold afsluttes: - arbejdsgang i hjemmeplejen og sygeplejen Guideline: planlægning af klippekort Kalenderplanlægning: Guideline: Farvekoderne på Besøg i kalenderen Planlagte Besøg: Leverede Besøg: Guideline: Planlagt tid i forhold til visiteret tid Pilene i kalenderes venstremenu: Guideline brugeroprettelse AD Oprettelse af nye brugere: Brugere som skal arbejde med Fælles medicinkort skal have udfyldt følgende felter Manuel oprettelse af brugere Slutdato på Rollen Tildeling af roller Brugernavn og adgangskode til Eksterne vikarer Plejecentre, Hjemmeplejen og sygeplejen Træning og rehabilitering Særligt for Hjemmeplejen Brugeroprettelse gruppetilknytning Borger organisationstilknytning Inaktivering af brugere Nexus Superbrugere

6 Indledning Nexus et arbejdsredskab. Nexus er et sagsbehandlings- og journalsystem, der understøtter Varde Kommunes opgaver i forbindelse med drift af hjemmepleje- og sygeplejeområdet. I samspil med Nexus Myndighed hos visitatorerne og Nexus Sundhed hos terapeuterne håndterer Nexus Omsorg forløbet fra borgeren henvender sig om hjælp til det gennemførte forløb er afsluttet. Sammenhængen i en borgers forløb afhænger af, at alle aktører anvender Nexus Omsorg, Nexus Myndighed og Nexus Sundhed. Kort sagt har det stor betydning for vores fælles udbytte og muligheder, at de data den enkelte medarbejder og leder danner, bliver oprettet og ajourført som det er besluttet. Personalevejledningen er tænkt som et opslagsværk. Dens opbygning gør det muligt at printe guidelines for hvert enkelt afsnit. Personalevejledningens opbygning: Vejledningen vil være dynamisk og således kontinuerligt udvikle sig. Overordnede oplysninger o I gang med Nexus - login o Praktiske og nyttige oplysninger Personalevejledning o Borgeropsætning o Dokumentation i borgerforløb o Intern kommunikation og information o Korrespondancer 5

7 Praktiske informationer Før medarbejdere og ledere kan benytte Nexus, skal de oprettes som brugere i systemet. Det er ledernes ansvar at oprette brugere og tage hånd om en tilstrækkelig undervisning i aftalerne og brugen af systemet. Det er lederens ansvar at inaktivere brugere, når ansættelsesforhold ophører eller pauseres. Personlige indstillinger. Du foretager dine personlige indstillinger ved at klikke på dit navn i øverste højre hjørne. Under profil kan der tilføjes Organisation og kontaktoplysninger og i bunden af skærmbilledet kan de brugere, som ikke er AD oprettede ændre password. Under præferencer Vælges startside ved login og startside på borger Login KMD Nexus er et on -line omsorgssystem, det er muligt at logge på alle steder fra, når blot der er internetadgang. KMD Nexus findes i to udgaver, der begge kan åbnes fra en ekstern computer eller tablet: Den gældende version: Demo version: varde.nexus-review.kmd.dk KMD Nexus opdaterer funktionerne i begge versioner løbende. I demoversionen opdateres borgerdata højst to gange årligt og kan derfor afvige fra den gældende version. Den lette adgang til fortrolige borgeroplysninger er et opmærksomhedspunkt, der fordrer skærpet fokus omkring vedligeholdelse af systemet. Alene aktive brugere må have en åben adgang. 6

8 Brugernavn og adgangskode: Manuelt oprettet bruger Hvis du er manuelt oprettet, får du oplyst brugernavn og adgangskode af din teamleder. Adgangskoden skal ændres ved første login: Klik på dit navn i øverste højre hjørne. Scrol helt ned i bunden af billedet, klik på dit brugernavn og ret adgangskoden. Åbne låst adgangskode, Manuelt oprettet bruger. Når systemet beder om det, er det vigtigt du ændrer adgangskoden så du undgår at blive låst. Bliver du låst, kan superbrugere og teamledere låse din adgang op igen. Brugernavn og adgangskode: AD oprettet bruger. Hvis du er AD oprettet svarer dit brugernavn til medarbejderinitialer. Via dette brugernavn og din adgangskode kan du også logge på out-look mail og på Varde Kommunes server. Som AD oprettet bruger er du ansvarlig for at tildele dig selv en ny adgangskode og forny den. Systemet accepterer ikke at du anvender en tidligere anvendt adgangskode (altså ikke skifte imellem to adgangskoder). Alle vil modtage en mail fra FastPass 7 dage før adgangskoden udløber. Det er derfor vigtigt du ofte logger på Outlook eller webmail ( Åbne låst adgangskode, AD oprettet Hvis din adgangskode er blevet låst, skal du som AD oprettet bruger selv tildele dig et nyt. Først skal du oprettes i Varde Kommunes Password Service. Under alle Apps finder du programmet Som du skal bruge for at blive oprettet 7

9 Fanebladenes betydning Den individuelle brugeropsætning har betydning for, hvilke adgange og rettigheder du som medarbejder har i Nexus. Opsætningen er derfor forskellig for Social- og sundhedshjælpere, Social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, terapeuter, teamledere, ledere og superbrugere. Ledere og superbrugere har udover fanebladene adgang til overskriften Administration. Som indeholder brugeradministration og rapporter (statistikker) Fanebladene findes i den grønne bjælke i venstre side af skærmen Du får vist indholdet i fanebladet ved at holde musemarkøren (mouse-over) på teksten. Fanebladet Aktivitetsliste er et styringsredskab der indeholder aktivitetsliste med valgte Visninger f. eks Adviser, Medcom Fanebladet Borgere indeholder borgervisninger f.eks grupper og borgere man er kontaktperson på Fanebladet kalender indeholder gruppekalender for de grupper man har adgang til Fanebladet data viser alle data på grupper af borgere og f. eks visning af Fælles Borgerjournal Under fanebladet advis finder du alle adviser sendt, modtaget, kladder og arkiverede Du kan søge en borger frem -> skriv dele af borgerens navn, cpr.nr. eller adresse i det hvide søgeflet og klik på 8

10 Søg Klik på borgerens navn i borgerlisten for at åbne data Ved at klikke på Borgerens navn kan der redigeres i stamoplysninger Ved at klikke på dobbeltpilene kan Stamdata bjælken foldes ind og ud den gule farve markerer at der er dokumenteret opmærksomhedsfelter Cave eller smittefare Holdes pilen hen over overskrifterne får man adgang til overblik, funktioner og visninger af borgerens data Borgerstatus Tekstfarven på borgerens navn angiver borgerens status Sort = aktiv Blå = Indlagt Rød = Død Violet = Feriegæst Borgere der er registreret som ægtefælle til en aktiv borger vil have en blå farve og status Inaktiv Status kan ændres til aktiv ved at klikke på Borgerens navn og ændre Borgerstatus Grøn = fraflyttet kommunen 9

11 Nyttige oplysninger Fif om systemets funktionalitet Ændring af skærmbilledets størrelse: F11 tasten fjerner eller tilføjer menulinjen, så dit skærmbillede bliver hhv. større eller mindre. Søgefelt: Når du trykker Ctrl.+ F åbner du et browsersøgefelt. Det er anvendeligt hvis du skal søge et ord, navn eller lignende på en længere liste. Menupile: Menupile åbner for flere valgmuligheder. Åbner menuen Lukker menuen Drop-down-pile: Drop-down-pile udfolder underpunkter eller sammenfolder dem igen. Af hensyn til overskueligheden, f.eks. på en lang forløbsoversigt eller en lang bestillingsliste fra visitationen, kan det være en fordel at minimere oversigterne og alene udfolde den del der aktivt arbejdes i. Udfolder underpunkter og pilen ændres til Sammenfolder underpunkterne til overskriftslinjen og pilen ændres igen til Hjælpetekst: Bag ikonet med det blå spørgsmålstegn gemmer sig en hjælpetekst. Hjælpeteksten fremkommer når du placerer musemarkøren på ikonet. Logge på: Nogen oplever at skulle taste brugernavn og adgangskode 2 gange for at logge på. Det kan afhjælpes ved at trykke F5 før man logger på. Genvejstaster: Ctrl A = Kopierer alt i det felt hvor cursor står Ctrl C = Kopierer en markeret linie eller tekst (fremhævet med musen) Ctrl V = Indsætter det kopierede et nyt sted (hvor cursor står) Ctrl X = Kopierer OG sletter en markeret linie eller tekst (fremhævet) Kan vha. Ctrl V indsættes et andet sted Ctrl + = Zoome ind Ctrl - = Zoome ud Ctrl 0 = 100 % visning Ctrl Z = Fortryd seneste handling Ctrl P = Print Ctrl F = Kan være en hjælp til at genfinde tekst. Der kommer et søgefelt frem. Skriver man et ord i søgefeltet markeres de tilsvarende ord i teksten. 10

12 Definitioner og forkortelser Forkortelser Brugen af forkortelser begrænses. Anvendte forkortelser skal med sikkerhed kunne forstås af alle. APV (Funktionsvurdering) GSB Journal Medcom P.N. (S) Sam:bo S/R SOR Caseflow FMK AD Arbejdspladsvurdering GSB står for God Sagsbehandling og er en metode til vurdering af borgerens ressourcer og behov for hjælp. I princippet er borgerens journal et udtryk for alle delelementer og optegnelser i Nexus Det danske Sundhedsdatanet, som sygehusadvis og korrespondancer foregår over. Et lukket og sikkert datanet. P.N. er en forkortelse for pro necessitate, og betyder efter behov Et (s) betyder at visningen er oprettet af systemadministratoren. Er en Samarbejdsaftale om patientforløb indgået imellem Sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Den indeholder bl.a. aftalerne om elektronisk kommunikation i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse Systemadministrator registreringer Sundhedsvæsenets organisationsregister f. eks. læger, sygehuse, fysioterapeuter, apoteker. Der er adgang til SOR når der tilføjes kontakter til borgeren. Er IT-Platformen som Nexus er bygget på Fælles medicin kort Ad står for Active Directory. Det er en måde IT afdelingen administrerer brugere på. Det giver mulighed for at oprette brugeren med samme login i caseflow. Visninger og Overblik Visninger er et filter, der sorterer oplysninger. Er der oplysninger du har behov for, men ikke kan søge frem i Nexus skyldes det med stor sandsynlighed at du skal: Vælge en anden visning Få oprettet en visning, svarende til dit behov for oplysninger. Visninger, der er defineret af en superbruger, kan ses af de medarbejdere visningerne er delt med. Fællesborgerjournal er udtryk for en visning på tværs af skemaer, f.eks. omsorgsnotater, besøgsnotater, handleplaner, ydelsesnotater, træningsnotater m.v. Visninger der er defineret af brugeren selv, kan alene ses af brugeren. Der kan oprettes visninger på følgende niveauer: Visninger Forløbsoversigten 11

13 Visninger Overblik. Fordrer grundlæggende visninger o Visninger Borgerdata o Visninger Borgerens kalender o Visninger Aktivitetsliste (To-do-liste: Advis, aftaler, indsatser, besøg, bestillinger, handlinger, skemaer) o Visninger Teamkalender (planlægning) o Visninger Fælles data Indstil visninger til standard Du kan selv indstille dit startbillede ved at gøre en visning til standard. Derved vil Nexus hver gang du logger på, starte op på din valgte standardvisning. Som startside for borger vælges overblik - Hjemmepleje, Plejecenter, sygepleje eller Træning. Klik på pilen ved dit navn i øverste højre hjørne og vælg præferencer Vælg Borgerliste og overblik Gem og luk Dernæst åbner du borgeroverblikket for at indstille denne visning som standard. Klik på teksten Rediger visning -> sæt flueben i Standard Dokumentation i borgerforløb Hvem har ansvar for hvilke opgaver i et borgerforløb fra start til slut Overordnet er vi på tværs af organisationer afhængige af hinandens opgaveløsning. Herunder er udarbejdet Flow-skemaer til Sygeplejen, Hjemmeplejen og Plejecentre, og Træning & rehabilitering, ligesom der er udarbejdet et Flow-skema til Midlertidige ophold, hvor der er behov for at koordinere ansvar og opgaver på tværs. Flow-skemaet definerer de opgaver der skal varetages på forskellige tidspunkter i et borgerforløb og hvem der er ansvarlig: Ved opstart, under selve forløbet og ved dets afslutning. 12

14 Borgerforløb hos Sygeplejen Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Myndighed Ny borger der ikke er kendt i Nexus. Borger oprettes fra en Borgervisning klik på Opret borger med CPR Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske tast CPR og næste. Sygeplejeplanlægger Modtaget korrespondance på ukendt borger - (navnet står med kursiv) Borgerstamkort åbnes Klik på Borgerstatus Aktiv Gem og luk og borgeren er oprettet Ny borger der er kendt i Nexus. (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens stamkort Telefon Evt. supplerende adresse. Borger med status : Inaktiv - Automatisk importeret fra folkeregistret Status ændres til Aktiv Der skal være ét grundforløb: Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G). Tilføj herunder ét sygeplejeforløb (Der må også gerne være et plejecenter - eller hjemmepleje forløb under grundforløbet) Myndighed primært ansvarlig. Mangler det, tilføjes det af sygeplejerske eller Sygeplejeplanlægger Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Sygeplejeplanlægger 13

15 Placering under borgerens navn Skemaer som tilføjes når det er relevant: Cave Smittefare Supplerende stamdata Medicininformation Medicinliste Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Sygeplejeplanlæggere Kontakter: Praktiserende læge og speciallæge Tandlæge Apotek Eventuelle ambulatorier Pårørende: Navn, telefon og adresse. Organisationsenhed: Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe Skal vælges Der må gerne være flere Primær grupper f.eks en sygepleje og en hjemmeplejegruppe. (Det er dem og kun dem der vises i indlæggelsesrapporter og på udskrift af Stamkort) Kendt borger med lukket forløb, som igen skal modtage indsatser. Placering under sygeplejeforløbet Sygeplejefaglig udredning Henvisningskilde og diagnose Skemaer til måling af Vitale værdier Tildeling af sygeplejeindsatser Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Sygeplejeplanlægger Disponer indsats i kalender hos borger der er kendt i Varde Kommune. Tildelte indsatser: Se notat fra Myndighed til leverandør Se Samlet faglig vurdering fra Myndighed (hvis den forefindes) Disponer i kalenderen o Sæt evt. bemærkning på i forhold til formål og levering Registrer indsatsen planlagt Sygeplejeplanlægger Akut sygeplejerske 14

16 Akut, ikke visiteret indsats Disponer i kalenderen Anmod om en visitation o I ydelsesnotatet henvises til hvor borgerens behov er dokumenteret. Indsatsen registreres planlagt, når den er blevet tildelt Pauser indsats Pauser alene indsatser som er planlagt i egen organisation. Disponer besøg i kalender hos borger der er ukendt i Varde Kommune. Indsatser disponeres via indsatskatalogets nederste niveau (N2, N 4). Indsatser registreres planlagt Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Ændring i behov for indsatser. Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Begrundelsen dokumenteres i Sygeplejefaglig udredning / handleplan / omsorgsnotat. Send anmodning til Sygeplejeplanlægger og henvis i ydelsesnotatet til hvor årsagen er dokumenteret. Sygeplejefaglig udredning: Alle nye borgere der har behov for indsatser efter Sundhedslovens 138. Når større ændringer i en borgers sundhedssituation medfører ændret behov for indsatser. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 15

17 Handleplaner Sygeplejeindsatser hvor der er krav om en handleplan. Hvis det retningsgivende mål er Udviklende, skal der oprettes en Handleplan. Hvis en sundhedsindsats skal videredelegeres (undtaget opgaver der overdrages indenfor den fastsatte ramme), skal der oprettes en Handleplan. Se den elektroniske håndbog: Indsatser og kompetenceprofiler Sundhedsloven 138 Hvis der er visiteret Sygeplejeindsatser med krav om handleplaner (7.2.2, 7.2.3) skal der oprettes en handleplan Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Omsorgsnotater Observationer af betydning for pleje og behandling af borgeren. Overvej om notatet i stedet kan skrives i en handleplan. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Besøgsnotater Praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder Borgeradvis. Alle organisatoriske enheder / -grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet organisationen. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Advis sendes i de tilfælde hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe, der skal modtage beskeden. Adviser vises ikke i Fælles Borgerjournal. 16

18 Medcom /Læge/apotek/sygehus: I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer henvises til Den elektroniske håndbog Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Afslut sundhedsindsatser Dokumenteres i Omsorgsnotat eller i Handleplan. Sygeplejeplanlæggere anmodes om at stoppe visitationen til indsatsen. I ydelsesnotatet henvises til, hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet, markeres indsatsen planlagt Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Afslut borger I Kalenderdisponering: Stop besøg I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet Sæt slutdato på gruppetilknytningen. Fjern FMK tilknytning og Luk medicinlisten hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. OBS: Hvis anden organisatorisk enhed varetager 138 indsatser, skal der ikke sættes slutdato på forløbet. I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe indsatser til advisgruppen Sygeplejeplanlæggere Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske Borger mors Afslut borger som ovenfor, Ændre status på borger og Luk forløb. Send advis til Sygeplejeplanlæggere om at afslutte visitationer og til madleverandør om stop af leveringer. Hjemmesygeplejerske Akut sygeplejerske 17

19 Borgerforløb hos Hjemmeplejen ( 83 i Serviceloven og 138 i Sundhedsloven) Flow fra start til slut Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Ny borger der er kendt i KMD Nexus (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens Stamkort Telefon Evt. supplerende adresse Myndighed primært ansvarlig. Mangler det tilføjes det af Kontaktperson. Der skal være 1 grundforløb Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G) Tilføj herunder relevante forløb, hvis de mangler: Et Sygeplejeforløb ( 138) Et Hjemmeplejeforløb ( 83) Der vises en pop-up hvis forløbet man er ved at oprette findes i forvejen Teamleder 18

20 Placering ud for borgerens navn : Skemaer som tilføjes når det er relevant: Cave Smittefare Supplerende stamdata Medicininformation Medicinliste Teamleder Kontakter: Læger - praktiserende og speciallæger Tandlæge Apotek. Eventuelle ambulatorier Pårørende Navn, Telefon og adresse. Organisationsenhed Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe Skal vælges Der må gerne være flere Primær grupper f.eks en hjemmepleje- og en sygeplejegruppe og en Privat leverandør. (Det er dem og kun dem der vises i Indlæggelsesrapporter og på udskrifter af Stamkort) Kontaktperson / SSA Kontaktperson Teamleder Kendt borger med lukket forløb, som igen skal modtage indsatser. Placering ud for Sygeplejeforløbet Relevante skemaer til måling af Vitale værdier. Hjemmeplejeforløbet Tilknyt kontaktperson på forløbet (brugere). SSA SSA / SSH Åben grundforløbet Tilføj nyt Hjemmepleje/sygepleje forløb Tilpas som ovenfor Teamleder 19

21 Disponer indsats i Borgerkalender Visiterede indsatser: Se Notat fra Myndighed til leverandør og Samlet faglig vurdering Disponer i kalenderen. Sæt evt. bemærkninger på i forhold til formål og levering. Registrer indsatsen planlagt. Teamleder Akut, ikke visiteret indsats der forventes afsluttet inden 7 dage: Indsatsen disponeres fra indsatskatalogets AKUTTE ydelser Teamleder Akut, ikke visiteret indsats der forventes at blive permanent: Disponeres som ovenfor. Anmod om en visitation. Indsatsen planlægges når den er blevet visiteret. Pausere indsatser Pauser kun indsatser som er planlagt i egen virksomhed Teamleder Teamleder Ændring i behov for indsatser. Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Sundhedsindsatser Dokumenter begrundelsen i handleplan / omsorgsnotat. Sygeplejen orienteres via Fælles Borgerjournal om borgere der har gruppetilknytning til sygeplejen. Sygeplejen orienteres via advis om Borgere som ikke har en aktiv gruppetilknytning til sygeplejen. Servicelovsindsatser Dokumenter i Funktionsvurdering hvis der er ændringer i Funktionsniveauet Omsorgsnotat ved andre ændringer Send advis til Teamleder Send anmodning til Team Visitation og henvis til hvor ændringen i behovet er dokumenteret Funktionsvurdering Udfyldes og ajourføres så den svarer til borgerens aktuelle funktionsniveau. SSA SSA/SSH Teamleder Kontaktperson / SSA 20

22 Information og Vidensdeling Handleplaner Hvis det retningsgivende mål er udviklende, skal der oprettes en Handleplan Hvis sundhedsindsatser er videre delegeret skal der være oprettet en Handleplan. (Udover rammedelegering) SSH/SSA fortsætter arbejdet i allerede etablerede handleplaner. Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder Besøgsnotater: Praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. SSH / SSA / eksterne samarbejdspartnere. SSH/SSA SSA / SSH Borgeradvis. Alle grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet egen organisation. Advis sendes i tilfælde, hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe, der skal modtage informationen. Adviser vises ikke i Fælles borgerjournal. Kontaktperson / SSA / SSH Medcom /Læge/apotek/sygehus. I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer: beskrivelse findes i den elektroniske håndbog. Fælles Borgerjournal Er borger ikke tilknyttet gruppen der skal modtage journalen, skal der sendes en advis. SSA SSA / SSH 21

23 Afslut Sundhedslovs- /servicelovsindsatser. Servicelovs- og Sundhedslovs indsatser Dokumenteres i et Omsorgsnotat Send advis til teamleder. Team Visitation anmodes om at stoppe visitationen. Der henvises til hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet markeres Indsatsen Planlagt SSH /SSA Teamleder Afslut borger I Kalenderdisponering: Stop besøg I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet Sæt slutdato på gruppe-tilknytningen. Fjern FMK Tilknytning og Luk medicinlisten hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. Teamleder OBS når der er flere leverandører: Forløbet lukkes først når alle indsatser er afsluttet. I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe visitationen til indsatserne til Sag Team visitation og hjælpemidler. Borger mors Afslut borger som ovenfor, Ændr status på borger. Luk forløb send advis til madleverandør. Teamleder 22

24 Borgerforløb Plejecentrene ( 83 og 138) Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Ny borger der er kendt i Nexus Omsorg. (= søges i borgeroversigt) Tilføj på borgerens stamkort: Evt. supplerende adresse (træning og midlertidige pladser) Teamleder Der skal være ét grundforløb: Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre (G) Tilføj herunder relevante forløb, hvis de mangler: Sygeplejeforløb (sundhedslovsindsatser) Plejecenterforløb (beboere visiteret til permanent plejebolig) Hjemmeplejeforløb Servicelov 83 (inkl. Borgere på Træning- og midlertidige ophold). Dette med baggrund i borgerens folkeregisteradresse. Teamleder 23

25 Placering under borgerens navn Teamleder Skema Cave Smittefare Supplerende stamoplysninger Medicininformation Medicinliste Kontakter Praktiserende læge og speciallæger Tandlæge Apotek Eventuelle ambulatorier Pårørende Navn, telefon og adresse. Organisationsenhed Tilføj gruppe Registrer/rediger primærgruppe skal vælges. Der må gerne være flere Primær grupper f.eks. en sygepleje- og en plejecentergruppe. (Det er dem og kun dem der vises i indlæggelsesrapporter og på udskrift af Stamkort) Disponer indsats i kalender hos borger der er kendt i Varde Kommune. Placering af relevante skemaer under Plejecenterforløbet Evt. skemaer til måling af Vægt. Døgnrytmeplan Evt. livshistorie Evt Forflytningsplan (Sygeplejefaglig udredning udfyldes på plejecentre også af SSA. Den placeres på Sygeplejeforløbet.) Tilknyt kontaktperson på forløbet Visiterede indsatser: Se Notat fra Myndighed til leverandør Se Samlet faglig vurdering fra Myndighed Disponer i kalenderen Registrer indsatsen planlagt. SSA. Kontaktpersoner SSH/SSA Teamleder Pausere indsatser Pauser kun indsatser som er planlagt i egen organisatoriske enhed. Teamleder 24

26 Ændring i Borgerens behov Sundhedsindsatser Plejebehov Sundhedsindsatser Dokumenter i Handleplan / omsorgsnotat. Sygeplejen orienteres via Fælles Borgerjournal om borgere der har gruppetilknytning til sygeplejen. Orienter via advis, hvis der er behov for at inddrage Sygeplejen om Borgere, som ikke har en aktiv gruppetilknytning til sygeplejen. Dokumenter i: Funktionsvurdering hvis der er ændringer i Funktionsniveauet Døgnrytmeplan ved andre ændringer. Handleplaner opdateres SSH/SSA SSH/SSA Dokumentation og Korrespondance NÅET HERTIL. Døgnrytmeplan. Udfyldes og ajourføres så den beskriver hvordan de visiterede indsatser leveres i løbet af døgnet. Kontaktperson Funktionsvurdering Udfyldes og ajourføres så den svarer til borgerens aktuelle funktionsniveau. Kontaktperson / SSA Livshistorie Udfyldes hvor det giver mening Kontaktperson Sygeplejefaglig udredning udfyldes og ajourføres løbende. SSA Handleplaner Hvis det retningsgivende mål er udviklende, skal der oprettes en Handleplan Hvis sundhedsindsatser er videre delegeret skal der være oprettet en Handleplan. (udover rammedelegering) SSH/SSA fortsætter arbejdet i allerede etablerede handleplaner. Når der identificeres et problem, der skal arbejdes målrettet med, skal der oprettes en handleplan. SSH / SSA 25

27 Omsorgsnotater. Observationer af betydning for pleje og behandling af borgeren. Overvej om notatet i stedet kan skrives i en handleplan. Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes Inddrag evt. Forflytningsvejleder Borgeradvis. Alle grupper læser i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet organisationen. SSH/SSA SSH/SSA Kontaktperson / SSA / SSH Advis sendes i tilfælde, hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe af medarbejdere, der skal modtage beskeden. Adviser vises ikke i Fælles Borgerjournal. Medcom /Læge/apotek/sygehus. SSA I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer: Beskrivelse findes i den Elektroniske håndbog Kommunikation/ information/vidensdeling Fælles Borgerjournal. (Alle aktive organisationsgrupper). Er borger ikke tilknyttet gruppen som skal modtage journalen, skal der sendes en advis. SSH/SSA Afslut sundhedsindsatser Sundhedslovs indsatser Dokumenteres i et Omsorgsnotat eller i Handleplanen Send advis til teamleder Team Visitation anmodes om at stoppe visitationen til indsatsen. Der henvises til hvor det ændrede behov er dokumenteret. Når anmodningen er imødekommet markeres Indsatsen Planlagt SSA Teamleder 26

28 I borgens forløbsoversigt: Luk forløbet. Sæt slutdato på gruppe-tilknytningen. Fjern FMK tilknytning og Luk medicinlisten hvis borgerens medicin ikke længere håndteres af personale. Teamleder Afslut borger OBS når der er flere leverandører: Forløbet lukkes først når alle indsatser er afsluttet. I forhold til Myndighed: Send anmodning om at stoppe indsatser til Team Visitation. Teamleder Borger mors Afslut borger som ovenfor. Ændr status på borger og Luk forløb. Send advis til Team visitation og Madleverandør. Teamleder 27

29 Borgerforløb ved akutte- og midlertidige ophold (aflastning og træning) Flow fra start til slut. Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Visitering til akutte ophold. Før borger flytter på akut ophold Der henvises til: Beskrivelse i den elektroniske håndbog Sikre det gode borgerforløb: Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til det midlertidige opholdssted. Ajourfør gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Opret supplerende adresse. o Opret ny primær gruppe. Der dokumenteres under Hjemmeplejeog sygepleje forløbet. Hjemmesygeplejerske Akutsygeplejerske Alle Teamleder/SSA Teamleder/SSA der modtager borgeren. Under det akutte ophold Overgang til midlertidigt ophold / eget hjem Advisér så tidligt som muligt enhederne som skal modtage borgeren. Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til Hjemmeplejen / Sygeplejen. Ajourfør gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Registrer folkeregisteradresse som gældende ved overgang til eget hjem. SSH / SSA Teamleder Alle Teamleder/SSA Teamleder der modtager borgeren / Hjemmesygeplejerske. 28

30 Visitering til midlertidige ophold. Før borger flytter på midlertidigt ophold Der henvises til: Beskrivelse i Den elektroniske Håndbog Sikre det gode borgerforløb: Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for yderligere kontakt til det midlertidige opholdssted. Ajourføre gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Opret supplerende adresse. Team Visitation SSH / SSA / spl. Teamleder Der dokumenteres under Hjemmeplejeog sygepleje forløbet. Teamleder der modtager borgeren. Under det midlertidige ophold Overgang til eget hjem Adviser så tidligt som muligt Hjemmeplejen og Sygeplejen. Dokumentationen og handleplaner ajourføres. Vurder om der er behov for kontakt til Hjemmeplejen / Sygeplejen. Ajourføre gruppetilknytning til de gældende organisatoriske enheder o Registrer folkeregisteradresse som gældende. SSH / SSA Teamleder SSH/SSA Teamleder Teamleder der modtager borgeren / Hjemmesygeplejerske. 29

31 Borgerforløb hos Træning og Rehabilitering ( 86 og 140 ) Flow fra start til slut Hvad skal gøres? (Tjek) Hvem er ansvarlig Ny træningsbevilling fra visitation Ny bevilling eller forlængelser på træning kommer fra visitationen i Gruppekalender Terapeuter Nord, Øst, Vest el. DR. Fordelingsansvarlig el. dennes afløser printer og vælger Planlagt, dvs. accepterer nye bevillinger. Fordelingsansvarlig el. afløser i hvert team Ny el. kendt borger (= søges i borgeroversigt) Start forløb ny borger Tilknyt Organisationsenhed under borger (Terapeuter Nord, Øst, Vest el. DR). Hvis Organisationsenhed har været tilknyttet tidligere, redigeres ikrafttrædelsesdato Der skal være ét grundforløb Genoptræning efter sygehusindlæggelse-almén 140 el. Genoptræning og vedligeholdende træning 86 Borgere på træningsophold har to grundforløb Døgnrehabilitering (G) TR (oprettes først) 1. Tilføj aktivitet i værktøjslinjen og Grundforløb 2. Tilknyt bruger el. brugere til grundforløbet 3. Tilføj forløb (underforløb) til grundforløbet o 86 vælges: 86,1 Genoptræning TR, o 86,2 - Vedligeholdende træning TR o 86 Funktions- og ADL vurdering TR o Genoptræning efter sygehusindlæggelse TR og herefter forløbstypen, fx Nytilkommen senhjerneskade, Hoftealloplastik m.v. 4. Tilføj aftaler under underforløbet max 3 uger frem 5. Udfyld Sagsskema med alle relevante felter i forhold til opstart under overskrifterne: Generelt, Opstart, Genoptræning v. 140 / Træning v. 86 og Genoptræningssted o Gem som Udfyldt (må IKKE låses) 6. Tilføj relevante skemaer: fx DEMMI, COPM m.v. Der udarbejdes eller opdateres Funktionsvurdering jf. tjekliste Nexus dok /15. Terapeuter Terapeuter Dokumentation og Korrespondance Træningsnotater. (skema) Observationer af betydning for træning, pleje og behandling af borgeren. Terapeuter 30

32 Forflytningsplan. Beskriver forflytninger dag/aften/nat og hvilke hjælpemidler der skal anvendes. SSH/SSA/Terapeuter Dokumentation og Korrespondance fortsat Vurdering af forflytning og behov for hjælpemidler kan ske i et samarbejde mellem plejepersonale og terapeuter. Inddrag evt. forflytningsvejleder. Borgeradvis. Adviser vises ikke i Fælles Borgerjournal. Advis kan derfor sendes i tilfælde, hvor borger ikke er aktiv i den organisatoriske gruppe af medarbejdere, der skal modtage en besked. Advis kan også sendes i de tilfælde, hvor en besked ikke behøver at fremgå af Fælles Borgerjournal, fx Advis til Visitation om, at der søges forlængelse på træning, afslutning af træningsforløb, søge hjælpemidler m.v. Terapeuter Medcom/læge/apotek/sygehus. Tjekkes dagligt af alle terapeuter. I forhold til ansvar og arbejdsgange vedr. Sam:Bo og elektroniske korrespondancer: Beskrivelse findes i den Elektroniske håndbog. Terapeuter Kommunikation/informati on/ vidensdeling Fælles Borgerjournal. Alle terapeuter orienterer sig dagligt i Fælles Borgerjournal om de borgere der er tilknyttet organisationen og har et igangværende træningsforløb ligesom andre organisatoriske enheder / -grupper. Er borger ikke tilknyttet gruppen, som skal modtage informationer fra/om journalen, skal der sendes en advis. Advis. Alle terapeuter orienterer sig dagligt i Gruppens advis indbakke og medarbejderens egen advis indbakke. Accept og handling på Advis henvises til guideline: Advis Terapeuter Terapeuter 31

33 Overdragelse af borger til andet team / terapeut Varsling: send Borgeradvis til modtagende team Overlevering skriftligt: Status udarbejdes Mundtligt: Terapeut vurderer og tager kontakt til modtagende team efter behov. Terapeuter Tjek aftalt Praksis for overlevering dok /15. Forlængelse af træningsforløb Afslutning af træningsforløb Status. Status (skema) udfyldes senest 1 uge inden udløb Funktionsvurderingen opdateres Udfyld Træningsnotat Status på grundforløb kort beskrivelse/begrundelse for, at der søges forlængelse Kopier teksten i Træningsnotat Status Opret advis på aktuel borger og indsæt tekst fra Træningsnotat Status, hvor der henvises til opdateret funktionsvurdering og send advis til Team Visitation (både på 86 og 140) Forlængelser på træning fortsættes under samme forløb Sagsskema. Udfyldes med alle resterende felter Under Statistik/opgørelse udfyldes ALLE værdier Funktionsvurdering Opdateres med borgerens aktuelle funktionsevne ved afslutning og låses indenfor 5 arbejdsdage. Send Borgeradvis til Team Visitation om Funktionsvurdering er opdateret og forløbet afsluttes. Scan træningsskemaer/dokumentation og tilføj dokument under aktuelt træningsforløb. Fjern ubrugte aftaler, overskydende skemaer m.v. Luk grundforløb, men først når AL dokumentation er udført (fx aftaler, skemaer, test, SKS-koder ved 140). Når Visitationen har afsluttet forløbet, vil borger fremgå af fordelingslisten og terapeut markerer som ændring planlagt. Epikrise til sygehus ved afslutning af 140 forløb Konklusion sendes til sygehus, når det fremgår af GOP Opret Medcom besked, Epikrise Placering vælges Medcom I Til indsættes sygehuset / afd. som afventer svar på GOP (afsender / afdeling fremgår af GOP) I Organisation indsættes Varde Kommune Indsæt konklusion fra Slutnotat i emne og tilføj dit navn, stilling og enhed/virksomhed Terapeuter 32

34 Borger mors Afslut træningsforløbet som ovenfor Send advis til Team Visitation om at afslutte træningsforløb Vedr. ovennævnte Borgerforløb Træning og Rehabilitering 86 og 140 henvises til Terapeut Tjekliste Nexus (Quickguide) dok /15. 33

35 Guideline: Læse journaldata Guideline: Fælles Borgerjournal I Varde Kommune er Fælles Borgerjournal det forum, hvor alle medarbejdere dagligt orienterer sig om den dokumentation kolleger har foretaget hos den organisatoriske gruppes enkelte borgere, siden man sidst har besøgt borgeren / orienteret sig i borgerens journal. Fælles Borgerjournal læses ved vagtens begyndelse. For Dagvagters vedkommende også ved eftermiddagsvagtens begyndelse (Særligt OBS for udekørende: At sikre læsning om borgere der ikke er på en medarbejders rute den aktuelle dag). 1. Placer musemarkøren på fanen Data i venstre side af skærmen 2. Klik på Fælles Borgerjournal Kan vælges udfoldet eller sammenfoldet 3. Tidsafgrænsningen ændres ved at klikke på datofelterne: Fra og Til. 4. Ønskes journalnotaterne vist inden for et bestemt tidsrum, angives klokkeslæt. 5. Vælg den organisatoriske gruppe du ønsker at orientere dig om Med pilene i venstre side, kan du udfolde eller sammenfolde data. Med et klik på borgerens navn kan du gå direkte til borgerens journal. Fælles Borgerjournal er: Den samlede dokumentation omkring Gruppens borgere: Særlig opmærksomhed på: Du skal sikre dig, at den organisatoriske gruppe der skal modtage dit notat er en aktiv gruppe på borgeren. Er den ikke det, kommer borgeren ikke frem på Fælles Borgerjournal og du skal i stedet sende en ADVIS med henvisning til, hvor du har dokumenteret. Værd at vide: Adviser og Medcom beskeder vises ikke i Fælles Borgerjournal. Når en borger midlertidigt flytter til en anden enhed, anbefales det at stoppe gruppetilhøret i perioden. Derved indeholder Fælles Borgerjournal alene journaler på aktive borgere, som gruppen skal forholde sig til. 34

36 Guideline: Læsning om den enkelte borger I I Borgerens journal er der mulighed for at få vist et specifikt område eller et samlet overblik. Visningerne opsættes, så de svarer til behovet hos den organisatoriske gruppe / medarbejderen. 1. Søg borger frem 2. Hold musemarkøren på overskrift Data under borgerens navn og vælg de data der ønskes vist. 3. Et Klik på visningen Alle data åbner et samlet overblik over alle borgeres notater. Borgerjournalen er: Den samlede dokumentation på borgeren. Hvem er ansvarlig Alle er ansvarlige for at tilegne sig nødvendig viden om borgeren. Værd at vide Er der oplysninger du har behov for, men ikke kan finde adgang til, skyldes det med stor sandsynlighed at du skal: Vælge en anden visning Få oprettet en visning svarende til dit behov for datavisning (kontakt en superbruger) 35

37 Guideline: Kommunikation Guideline: Advis Advis er et lukket internt adviseringssystem. Adviser benyttes til at advisere organisationer, der ikke er tilknyttet med en gruppe på borgerens journal. Modtage advis Adviser vises i: 1. Gruppens advis indbakke findes under fanebladet Aktivitetsliste i venstre side af skærmen 2. Medarbejderens egen advis indbakke findes under fanebladet Advis 3. Borgerens indbakke findes under overskriften Korrespondance Adviser i gruppens advis indbakke skal accepteres. Medarbejderen som accepterer advisen, skal sikre sig: Der tages handling på hele indholdet i advisen = færdigbehandlet. Der tages handling på den del af indholdet man selv løser og der videresendes til gruppen som skal varetage resten: Klik på besvar -> vælg videresend til gruppen. Tilføj med fritekst hvilken del der er løst. Afsende advis - vedrørende en borger. 1. Søg borgeren frem 2. Under overskriften Korrespondance -> klik på Indbakke. 3. Klik på Opret / advis 4. Vælg modtagere. Når du har skrevet de 3 første bogstaver i modtagerens navn fremkommer en liste du kan vælge fra. 5. Udfyld emne. 6. Skriv besked. 7. Marker evt. dato for opgavefrist 8. Klik på Afsend Værd at vide: Når adviser er accepteret, forsvinder de fra gruppens advis indbakke. Adviser i medarbejderens egen indbakke forbliver indtil ejeren selv arkiverer dem Når gruppens adviser arkiveres er det kun hos brugeren selv Adviser i borgerens indbakke forbliver en del af dokumentationen. Bestilling af nødkald Send advis med nummeret på nødkaldsgruppen til advis gruppen Hjælpemidler, GPS, Nødkald og Virtuel Tekst fra notater som skal medsendes en advis kan kopieres (ctrl+c) og sættes ind i advisen (ctrl+v) eller der kan henvises til, hvor og på hvilken dato dokumentationen er foretaget. 36

38 Guideline: Medcom d Medcom er udveksling af data via Sundhedsdatanettet og omfatter Indlæggelses- og udskrivelsesadvis og korrespondancer på medcom standarder (skabeloner) Det er kommuner, Læger og sygehuse der udveksler data omkring borger behandling og pleje Der er regionale SamBo aftaler, som beskriver rammerne for hvad der udveksles og gældende tidsfrister. Håndtering er beskrevet i Dokumentet Medcom Arbejdsgange, som findes i Den elektroniske håndbog. Modtage Medcom /korrespondancer Korrespondancer vises i: 1. Områdets /virksomhedens MEDCOM visninger under aktivitetsliste 2. Borgerens korrespondancer. Under fanebladet Aktivitetslister finder du visninger til Medcom. Vælg MEDCOM med status Venter og behandl områdets Medcom. Alle Medcom skal markeres med Accepter, så det er let at se i oversigten, hvilke der mangler at blive behandlet. Medcom der er Accepteret forsvinder fra visningen MEDCOM med status Venter og kan fortsat læses i borgerens korrespondance/indbakke. Medarbejderen som accepterer medcom, skal sikre sig: Der tages handling på hele indholdet i korrespondancen = færdigbehandlet. Der tages handling på den del af indholdet man selv løser og der videresendes til gruppen, som skal varetage resten: Klik på videresend som advis. Tilføj med fritekst hvilken del der resterer. Arkivering af medcom: Arkiveringsmuligheden er en personlig arkivering, som ikke påvirker øvrige brugeres mulighed for at se beskeden. Arkiverede medcom beskeder kan stadig ses i borgerens indbakke og i visningen Medcom Status arkiveret Indlæggelsesadvis -> indlæggelsesrapport Når en borger indlægges afsendes der automatisk en indlæggelsesrapport, som bl.a. indeholder elementer af borgerens funktionsvurdering og Sygeplejefaglige udredning. Der vil oftest være behov for manuelt at ajourføre/opdatere data og gensende dem til sygehuset. Det er vigtigt at de hurtigt får alle relevante oplysninger. Indlæggelsesadvisen åbnes I højre side af skærmbilledet findes feltet relaterede aktiviteter som vil indeholde kommunikation til/fra sygehuset i forbindelse med denne indlæggelse. Gensende opdateret Indlæggelsesrapport 1. Indlæggelsesadvisen åbnes 37

39 2. I højre side af skærmbilledet klikkes på Relaterede aktiviteter og Indlæggelsessvaret = den automatisk afsendte Indlæggelsesrapport kan åbnes 3. Åben rapporten 4. Klik på Gensend på den øverste blå linje 5. Der er nu åbnet for at skrive i Kommentarfelter opdatere og supplere de automatisk genererede data 6. Når data er ajourført klikker du på Afsend Der trækkes automatisk data fra Funktionsvurderingen og fra den sygeplejefaglige udredning og det er derfor vigtigt at disse er opdaterede. Der trækkes fra det senest udfyldte skema med status Udfyldt eller låst. Der er også fritekstfelter som kræver manuel udfyldelse f.eks Beskrivelse af helbredstilstand og Årsag til aktuel indlæggelse Relaterede Aktiviteter Man kan se den samlede kommunikation vedrørende en indlæggelse. Dette kan ses ved at åbne én af beskederne, så vil man i højre side kunne se den samlede liste under Relaterede aktiviteter. Medcom Notater Der er mulighed for at tilføje et Medcom Notat. Feltet findes i højre side af skærmen på modtaget Medcom. Notatet indgår i Fælles Borgerjournal og er derfor en del af borgerens journal. Notatfeltet anvendes til informationer imellem faggrupper omkring den konkrete sag. f.eks når en medcom involverer flere faggrupper giver det mulighed for at orientere kolleger Medcom notater er ikke til faglig dokumentation /observationer Det er ikke meningen at alle korrespondancer via et medcom notat skal kopieres ind i journalen ORDINATIONER: Korrespondancer om f.eks marevan ordinationer skal fortsat kopieres til et medicinnotat på præparatet så vi har alle ordinationerne samlet. 38

40 Guideline: Forløb Guideline Oprettelse af Forløb Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre Er borgeren ikke tidligere kendt i hjemmeplejen eller sygeplejen skal der oprettes Grundforløb og driftsforløb Borgeren skal kun have 1 grundforløb Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre Herunder oprettes Hjemmepleje-, sygepleje- og plejecenterforløb når det er aktuelt 1. Klik på Tilføj Aktivitet: 2. Klik i feltet og vælg Grundforløbet Hjemmepleje, Sygepleje, Plejecentre(G) 3. Grundforløbet er nu tilføjet på borgerens forløbsoversigt 4. Klik på menupilen udfor Forløbet og vælg Tilføj forløb 5. Vælg det eller de aktuelle forløb der kan godt tilføjes flere i samme arbejdsgang Kommer man til at oprette et forkert forløb kan det fjernes igen - så længe der ikke er dokumentation placeret på det - Klik på forløbets menupil og vælg Fjern borger fra Forløb. 39

41 Guideline: Oprettelse af Forløb træning og rehabilitering 1. Søg aktuel borger frem, klik på borgers navn og dernæst Borgerforløb 2. Klik på Tilføj aktivitet i værktøjslinjen og Organisationsenheder (Terapeuter Nord, Øst, Vest el. DR) Hvis Organisationsenheden har været tilknyttet tidligere klik på menupil ud for enheden og Redigér relation og ikrafttrædelsesdato / ophørsdato kan ændres 3. Tilføj aktivitet i værktøjslinjen og Grundforløb (DR opretter 2 Grundforløb Døgnrehabilitering (G) TR) + som øvrige) 4. Tilknyt bruger el. brugere til grundforløbet 5. Tilføj forløb (underforløb) til grundforløbet For 86 vælges: 86,1 Genoptræning TR, 86,2 - Vedligeholdende træning TR el. 86 Funktions- og ADL vurdering TR For 140 vælges: Genoptræning efter sygehusindlæggelse TR og herefter forløbstypen, fx Nytilkommen senhjerneskade, Hoftealloplastik m.v. 6. Tilføj aftaler under underforløbet max 3 uger frem (holdtræning dog undtaget) Tilføj dine initialer i overskrift på aftalerne, hvis flere TP på samme borger Tilføj det samlede antal træningsgange for TP i overskriften på hver 5. aftale, fx 10/22 7. Udfyld Sagsskema med alle relevante felter i forhold til opstart under overskrifterne: Generelt, Opstart, Genoptræning v. 140 / Træning v. 86 og Genoptræningssted Gem som Udfyldt (må IKKE låses) 8. Tilføj relevante skemaer: fx DEMMI, COPM, Senior Fitness Test, Guralnik m.v. 9. Der udarbejdes eller opdateres Funktionsvurdering jf. tjekliste Nexus dok /15. 40

42 Guideline: Opsætning af standard Forløb For mange personer i plejepersonalet vil forløbet Borgerforløb Social og Sundhed (S) være det der giver det bedste overblik og det anbefales at opsætte det til at være Standardforløb Det viser Driftsforløbene Hjemmeplejen, Sygeplejen, Plejecentre, Demensudredning, APV Teamet, Medcom, Indscannede dokumenter. For terapeuter vil Borgerforløb være det forløb der anbefales som standardforløb. Det viser driftsforløbene Myndighed og træningsforløb Det er hver enkelt bruger der opsætter hvilke forløb der skal være Standard Åbn et borgerforløb 1. Under overskriften Borgerforløb vælges Borgerforløb Social og Sundhed (S) Værd at vide: Forløb kan opsættes som Standard. Det betyder at det er det foretrukne Forløb, som åbnes når borgerforløb vælges Man kan altid vælge et af de øvrige tilgængelige forløb når det er relevant Valget af Standardforløb kan ændres 2. Klik på rediger visning på den øverste blå linje 3. Sæt flueben i Standard og tryk Gem og Luk 4. Et klik på overskriften Borgerforløb vil nu åbne det opsatte Standardforløb. 41

43 Guideline: dokumentation Guideline: Omsorgs- og Træningsnotater Omsorgsnotater og træningsnotater dokumenterer observationer og handlinger der har betydning for pleje, behandling og træning af borgeren. I forhold til konkrete indsatsområder anbefales det i stedet at oprette handleplaner som samler dokumentationen på konkrete og målrettede indsatser Opret notatet fra en overbliksvisning: Placering af Notaterne Alle notater skal efter indholdet i dokumentationen (servicelov eller Sundhedslov) placeres på drifts- forløbene Hjemmepleje, Sygepleje Plejecenter Træningsnotater oprettes af terapeuter og placeres på det aktuelle Træningsforløb Faste Plejecenter beboere dokumenteres på Plejecenterforløb og Sygeplejeforløb Aflastning/midlertidige beboere dokumenteres under Hjemmeplejeforløb og Sygeplejeforløb Tilføj Omsorgsnotat 1. Søg borgeren frem 2. Under overskriften overblik klikker du på det relevante overblik. 3. På overblikket finder du feltet Omsorgsnotat (s) og klikker på Tilføj Omsorgsnotat. Når omsorgsnotatet oprettes via overblikket, er det på forhånd tilknyttet forløbet der svarer til overblikket 4. Skemaet åbnes og der dokumenteres. Der vælges en overskrift ved at sætte en vinge ud for det relevante problemområde. Der tilføjes en Titel så dækkende og præcist som muligt. Der dokumenteres i notatfeltet under Beskrivelse 5. Gem som Låst Værd at vide: Under placering vælges altid forløbene med 1 + foran Omsorgsnotater på mobilomsorg. Omsorgsnotater Placeres automatisk på Hjemmeplejeforløbet. Skal det i stedet være Sygeplejeforløbet skal det ændres manuelt. Tilføj Træningsnotat 1. Fra Overblikket klikkes på Tilføj træningsnotat OBS Placering på korrekt forløb 2. Træningsnotater: 42

44 Der dokumenters i notatfeltet under overskriften Journalnotat fri tekst 3. Skriv notatet så kort og præcist som muligt. 4. Klik Gem som Låst. Guideline: Besøgsnotat Besøgsnotater dokumenterer afvigelser og praktiske oplysninger vedrørende besøgets planlægning og afvikling. Opret besøgsnotat via borgerens Kalender: 1. Søg borgeren frem 2. Under overskriften Kalender klikker du på Borgerkalender (s/o) 3. Klik på det besøg du ønsker at tilføje et notat på. 4. I besøgets højre side skriver du i notatfeltet og klikker på Tilføj notat. 5. Gem og luk. 6. Besøgsnotater kan læses i Fælles Borgerjournal og Borgerens data Besøgsnotater på Mobilomsorg: Inden der skrives et besøgsnotat skal besøget registreres Udført Klik på Historik og notater Klik på + i øverste højre hjørne Skriv dokumentation vedrørende besøget Gem Terapeuter planlægger og ajourfører træningsaftaler med borgeren på aktuelt træningsforløb jf. Tjekliste Nexus dok. Nr /15. Træningsaftaler fremgår af borgerkalender. 43

45 Guideline: Funktionsvurdering Myndighed opretter borger og udarbejder en funktionsvurdering i forbindelse med visitationen. Borgerens kontaktperson i hjemmeplejen / plejecentrene er herefter ansvarlig for at funktionsvurderingen, bliver opdateret når borgerens funktionsevne ændres. Funktionsvurderingen skal altid være i overensstemmelse med borgerens aktuelle funktionsevne. Øvrige faggrupper Terapeuter og Sygeplejersker supplerer når det er relevant Funktionsvurdering Udfører skal placeres på Hjemmepleje- eller plejecenterforløbet. Det gør at der kun vises 1 aktiv Funktionsvurdering på Overbliksvisninger. Er der udelukkende aktive træningsforløb placeres Funktionsvurderingen på dette. Ajourføring af funktionsvurdering via kopi af forrige skema: Kopier og åben den forrige funktionsvurdering og tilret den. 1. Søg borgeren frem 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik, Plejecenteroverblik eller Træningsoverblik). 3. På overblikket finder du feltet Funktionsvurdering(s). Udfor den nyeste Funktionsvurdering (GSB), 4. Funktionsvurdering udfyldt af: Udfører eller myndighed, klikker du på menu pilen. 5. Klik på Kopier og åbn 6. Vælg dataområder- der kan tilføjes yderligere dataområder ved at sætte flueben ved emnerne og trykke Gem og Luk a. Funktionsniveau tilrettes ved at vælge en værdi med udgangspunkt i beskrivelse til funktionsvurdering. Dokumentet findes i den elektroniske håndbog b. Borgerens ressourcer skal tilrettes kort og præcist med de væsentligste faktorer. c. Når man opdaterer en funktionsvurdering skal man orientere sig i hele skemaet, men kun udfylde de felter, man med sit kendskab til borgeren kan bidrage til. Er der data man ikke har viden om, men som tydeligt ikke er opdaterede i forhold til borgerens nuværende funktionsniveau, kontaktes de kolleger, som forventes at have viden om dem, med henblik på at det bliver gjort. d. Udgangspunktet er at alle faggrupper supplerer hinanden med henblik på at få den mest præcise Funktionsvurdering. e. Oplysning fra borger og oplysning fra andre udfyldes alene, hvis det har betydning for helheden. Funktionsvurderingen er udtryk for borgerens aktuelle funktionsevne og skal derfor altid være ajourført. Hvilken betydning har Funktionsvurderingen? Indgår i visitationens vurdering af borgerens behov for indsatser Er dokumentation for ændringer i funktionsevnen som medfører behov for revisitation. Indgår i indlæggelses-rapporter og sygehusenes vurdering af borgeren i forhold til den habituelle tilstand. Hvem er ansvarlig: Kontaktpersonen har ansvaret for at oprette og kontinuerligt ajourføre funktionsvurderingen. Værd at vide: Hvilke felter i funktionsvurderingen medsendes indlæggelsesrapporten? borgerens score fra Fælles sprog. Feltet borgerens ressourcer. 44

46 f. Når skemaet er udfyldt skal det Gemmes som låst. Senest efter 14 dage Status kan være Gem som Udfyldt indtil vurderingen er helt færdig men max 14 dage Guideline: Døgnrytmeplan Døgnrytmeplanen oprettes af SSA / SSH i dag-, aften- og nattevagt hos: Borgere på Plejecentre Borgere i Hjemmeplejen, hvor det giver mening Opret og ajourfør Døgnrytmeplan: 1. Søg borgeren frem 2. I kolonnen overblik klikker du på dit arbejdssteds overblik. (Hjemmeplejeoverblik eller Plejecenteroverblik). 3. På overblikket finder du feltet Døgnrytmeplan (s) og klikker på Tilføj Døgnrytmeplan første gang du skal oprette en døgnrytmeplan hos beboeren/borgeren. Drop-down-pilen -> Kopier og åbn - når du efterfølgende skal tilføje en ny døgnrytmeplan Hvilken betydning: Døgnrytmeplanen beskriver hvordan hjælpen udføres døgnet igennem hos borgeren. Den kan i hjemmeplejen supplere besøgsplanlægningen Døgnrytmeplan hele døgnet: 4. Døgnrytmeplanen er oprettet via overblikket og er dermed på forhånd tilknyttet forløbet. 5. Udfyld felterne hvor det giver mening i beboerens døgnrytme i forhold til den angivne tid. 6. Når Døgnrytmeplanen er færdig, skal den have status Låst. Status kan være udfyldt indtil hele døgnet er beskrevet Dagvagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet Aftenvagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet Nattevagter udfylder døgnrytmen for tidsrummet

47 Guideline: Handleplan Anvendelsen af Handleplaner forventes gradvist øget til at omfatte flere områder. For nuværende dokumenteres i handleplaner når: -det retningsgivende mål fra visitationen har et udviklende sigte. -indsatser er videredelegeret (ud over rammedelegeringer). -der er visiteret Sygeplejeindsatser med krav om handleplaner (7.2.2, 7.2.3).s Standardhandleplanerne er udarbejdet med baggrund i de sygeplejefaglige problemområder: På overbliksvisningen klikkes på Tilføj Handleplan og emnerne udfoldes Er der behov for at tilføje Handleplan: Uden tema er det væsentligt at vælge en titel der er konkret og dækkende for handleplanens indhold. Handleplaner består af en sammenkædning af skemaer: Problem Mål (delmål) Handling Opfølgning /evaluering Handleplanen starter ud med ét overordnet problem, hvortil der knyttes et eller flere mål, evt. med tilhørende delmål. Fra hvert mål /delmål udspringer et eller flere handlinger, der løbende skal evalueres på, for at følge udviklingen mod målet. Overskueligheden optimeres ved at de enkelte notater er foldet ind og kan udfoldes på > Den samlede handleplan ses ved at vælge Print ikonet som i første omgang udskriver til skærmen Hvilken betydning: Handleplaner målretter indsatserne hos borgeren, f.eks. i forbindelse med. Tidlig opsporing Hverdagsrehabilitering Sygeplejefaglige problemområder Træningsophold på DR Handleplanen anvendes på tværs (relationelt) i hele ældreområdet og sikrer sammenhæng i arbejdet med fælles mål omkring borgeren. Handleplanen inspirerer til refleksion og faglighed og skal sikrer systematisk opfølgning. Når problem eller handlinger ikke længere er aktuelle ændres deres status. Værd at vide: Der kan redigeres/tilføjes i tidligere oprettede Notater. Det nye/tilføjede vises ikke i Fælles Borgerjournal. Det anbefales i stedet at oprette et nyt. 46

48 Status på Handleplaner Problem: Mål / delmål: Handlinger: Gemmes som udført når handlingen afsluttes Opfølgning: 47

49 Guideline: Livshistorie Livshistorien oprettes hos borgere, hvor det giver mening. Borgerens kontaktperson har hovedansvaret for at tilføje og udfylde skemaet når det er relevant Opret og ajourfør Livshistorie: 1. Søg borgeren frem, klik på borgerens navn og peg med musen på fanen med borgerens navn. 2. På overblikket finder du feltet Livshistorie (s/o) og klikker på a. Tilføj Livshistorie første gang du skal oprette en Livshistorie hos beboeren/borgeren. b. Drop-down-pilen -> Kopier og åbn skema - når du efterfølgende skal udarbejde tilføjelser til Livshistorien 3. Livshistorien er oprettet via overblikket og er dermed på forhånd tilknyttet din organisations forløb. 4. Udfyld felterne. Bag hvert findes en hjælpetekst som kommer frem når du placerer musemarkøren på ikonet.. Når Livshistorien er færdig skal den have status Udfyldt. 5. Gem som Låst Låst betyder at data i Livshistorien logges. Skemaet kan efterfølgende åbnes, men der kan ikke registreres flere oplysninger. Udfyldt betyder at data i Livshistorien logges. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. Kladde betyder at data i Livshistorien logges. Der vil på borgerens forløbsoversigt stå, at skemaet ikke er færdigt. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. 48

50 Guideline: Dokumentation af Smittefare Dokumentation af smittefare på skemaet Smittefare vedrører smitsom sygdom, som kræver særlig opmærksomhed og forholdsregler. Registreringen vises i borgerbanneret så længe skemaet er Aktivt 1. Åbn Forløbsoversigten 2. På tilføj Aktivitet vælges Skema 3. Vælg Skemaet Smittefare ved at klikke i feltet og vælge skemaet eller søg det frem ved at skrive smittefare i feltet 4. Marker skemaet Aktivt, marker JA for smittefare og sæt flueben i årsagen til det 5. Gem som Aktivt 6. Smittefare vises i Borgerbanneret og udløser Tekstfelter og en gul markering 7. Når smittefare ikke længere er aktuelt åbnes skemaet og Status på skemaet ændres til Gem som Inaktivt. Dermed fjernes tekst og gul markering fra borgerbanneret. 8. I borgerbanneret kan man med et klik på tekstfelterne åbne skemaet 49

51 Guideline: Dokumentation af Fravalg af genoplivning Forudgående fravalg af genoplivning er altid en lægelig beslutning. Som hovedregel skal vi have lægens beslutning skriftligt og kun i akutte situationer kan det være mundligt. Lægens beslutning modtages i en korrespondance. For at beslutningen kan være lettilgængelig og blive vist på Overbliksvisningerne, kopieres teksten ind i et Omsorgsnotat og der vælges Tag Fravalg af genoplivning 1. Opret et Omsorgsnotat 2. Klik på Tags og vælg Fravalg af genoplivning eller skriv starten af sætningen i skrivefeltet og vælg det. Værd at vide: Instruks for Fravalg af genoplivning findes i Den elektroniske håndbog 3. Skriv Kopi af Korrespondance og indsæt lægens korrespondance i Omsorgsnotatet OBS at lægens signatur også vises, så det er tydeligt hvem der har ansvaret for beslutningen. 4. Notater vises øverst på alle Overbliksvisninger med rød markering Guideline: Dokumentation af Risikovurdering for personale Når det vurderes at personale i samværet med borgeren og under udførelsen af arbejdet udsættes for risiko er det meget nødvendigt at synliggøre dette for kolleger, så man kan træffe de nødvendige forholdsregler. F.eks: Når 2 personer er nødvendigt til udførelse af plejeopgaver. Der er en hund som skal lukkes ind før besøg. Borgerens adfærd gør at der altid skal være 2 personer. 1. Opret et Omsorgsnotat 2. Klik på Tags og vælg risikovurdering eller skriv starten af sætningen i skrivefeltet og vælg det. 3. Dokumenter problemstillingen og forholdsregler til at imødegå den 4. Gem og luk 5. Notater skrevet inden for det sidste år vises øverst på alle Overbliksvisninger med rød markering Notatet erstatter ikke de risikovurderingsskemaer som bruges i nogle virksomheder. 50

52 Guideline: APV skema På APV skemaet dokumenteres en vurdering af borgerens hjem, som arbejdsplads og der identificeres eventuelle arbejdsmiljø problemer. Den enkelte virksomhed har aftalt arbejdsgange for hvem der udfylder skemaet og opfølgningen på det. APV skemaet er udarbejdet i hver virksomhed i forhold til de opgaver der løses. Der kan derfor godt være flere APV skemaer på borgeren. Det giver mulighed for at tage udgangspunkt i en kopi af et allerede udfyldt skema når det giver mening. Der vil blive udarbejdet en vejledning til udfyldelse af skemaet Tilføj Skema på det aktuelle fag-forløb Hjemmepleje, sygepleje, Plejecenter, træningsforløb. Udfyld Skemaet Skemaet Gemmes som udfyldt indtil det er færdigbehandlet Derefter Låses Skemaet Guideline: Nødkald (skema supplerende stamoplysninger) Formål: dokumentation af bevilling af nødkald Visitation: Visitationen vurderer ansøgningen efter gældende kriterier. Meddelelse om Bevilling sendes til aktuel gruppe Den ansvarlige gruppe tager stilling hvilket nummer der skal modtage nødkaldene (nummeret på telefonkæden der sikrer modtagelse af nødkaldene) Nummeret meddeles via advis til advis gruppen Hjælpemidler, GPS, Nødkald og Virtuel Hjælpemiddeldepotet står for opsætningen af nødkaldet Og dokumenterer nødkald og Nødkaldsnummer på skemaet Supplerende stamoplysninger Guideline: Sygeplejefaglig udredning 6l Sygeplejefaglig udredning udarbejdes hos: Alle borgere med bopæl på plejecentre. Alle nye hjemmeboende borgere der har behov for indsatser efter Sundhedslovens 138. Når større ændringer i en borgers sundhedssituation medfører ændret behov for indsatser. Sygeplejefaglig udredning kan udelades i følgende situationer: Enkelt/få-dages indsatser, hvor der ikke er andre indsatser der startes op samtidig, f.eks.: o BT x 3 i 2 dage o Innohep - post og præoperativt hvor der ikke er andre indsatser der startes op samtidig o Feriegæster o Indsatser der varetages for egen læge på deres lukkedage 1. Søg borgeren frem. 51

53 2. Under overblik vælges sygeplejeoverblik (s). 3. På overblikket finder du feltet Sygeplejefaglig udredning (S/O) og klikker på Tilføj Sygeplejefaglig udredning eller Kopier og åben den eksisterende 4. Udfyld alle emner i skemaet er der ingen aktuelle problemstillinger markeres det med et flueben i feltet Ingen aktuelle problemstillinger. 5. Det anbefales at trykke Gem som kladde og derefter Gem nu undervejs, når du arbejder med et stort skema. Det sikrer at data er gemt ved evt. afbrydelse i arbejdet. Bag hvert findes en hjælpetekst som kommer frem, Den sygeplejefaglige udredning er en beskrivelse af: Patientens situation med henblik på de problemer og behov, som i den aktuelle situation skal behandles med en sygeplejeindsats. Hvilken betydning: når du placerer musemarkøren på ikonet. 6. Når skemaet er udfyldt skal det Gemmes som låst. Det kan midlertidigt gemmes som Kladde eller udfyldt hvis man ikke er færdig med at redigere skemaet. a. Låst betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges. Skemaet kan efterfølgende åbnes, men der kan ikke Ændres eller registreres flere oplysninger i skemaet. b. Udfyldt betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges og skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger i skemaet. Indgår i vurderingen af borgerens behov for indsatser ifølge Sundhedslovens 138. Indgår i Indlæggelsesrapporter Sikrer sammenhæng og kvalitet i udredningen af borgeren på tværs af problemområder. Sikrer at dokumentationskravene er opfyldte. Hvem er ansvarlig: Rutesygeplejersker og Akutsygeplejersker SSA på plejecentre c. Kladde betyder at data i Den sygeplejefaglige udredning logges. Der vil på borgerens forløbsoversigt stå at skemaet ikke er færdigt. Skemaet kan åbnes og der kan registreres flere oplysninger. Sygeplejerskernes tilbagemelding til Sygeplejeplanlæggere 1. Send advis til Sygepleje planlæggere 2. Advisen skal indeholde en kopi af konklusionen eller der skal henvises til den sygeplejefaglige udredning. 52

54 Guideline: Dokumentation af Tandpleje Aktuel status dokumenteres Der oprettes et omsorgsnotat som Tagges med registrering af tandlægeforhold Der dokumenteres 1. Er borgeren tilknyttet Omsorgstandpleje 2. Har borgeren en privat tandlæge 3. Har borgeren været ved tandlæge indenfor det sidste år 4. Har borgeren fravalgt tandeftersyn Kontaktpersonen følger op og dokumenterer aktuel status 1 gang årligt Borgerens tandlæge tilknyttes: Tilknyt Kontakt Fremsøg tandlægen i SOR registeret Tilknyt tandlægen på borgeren Udførelse af tandpleje På Plejecentre: I Døgnrytmeplanerne beskrives hvordan mundplejen udføres jf. vejledningerne i den elektroniske håndbog I Hjemmeplejen: I kalenderen bruges planlægningsydelser og besøgsnotater til beskrivelse af indsatsen. Der henvises til vejledningerne i den elektroniske håndbog 53

55 Guideline: Scanne dokumenter ind. Dokumenter, som skal indgå i dokumentationen scannes ind og uploades til borgerens journal. Det er for eksempel en række skemaer, der dokumenterer handlinger, observationer og vejledninger, Det kan også være Samtykkeerklæringer, breve og billeder. Dokumentationsgruppen har defineret hvilke papir- skemaer, der skal anvendes til borgerdokumentation og det fremgår af skemaerne om de skal scannes ind eller er arbejdsskemaer. Arbejdsskemaer indgår ikke i dokumentationen, men er hjælpeskemaer i udførelsen af plejen. Oprette Skemaerne forløb findes til Indscannede i den elektroniske dokumenter håndbog For at kunne gemme skemaerne systematisk, så det bliver muligt at genfinde dem Skal de gemmes på nedenstående forløb. 1. På menupilen ud for Hjemmepleje, sygepleje, plejecentre vælges Tilføj forløb 2. Vælg Indscannede Dokumenter 3. Forløbet Indscannede dokumenter er nu tilføjet 4. På menupilen ud for Indscannede Dokumenter vælges Tilføj forløb 5. Det eller de aktuelle forløb vælges der kan godt vælges flere i samme arbejdsgang Indscanning af dokumenter 1. Dokumentet du ønsker at scanne, gemmes på computerens skrivebord. 2. Søg borgeren frem 3. Åben Borgerforløb social og Sundhed (s). 4. Klik på menupilen udfor forløb hvor det scannede dokument ønskes placeret. 5. Vælg Tilføj dokument på Menupilen 6. I boksen for tilføjelse af dokument klikkes på Vælg fil 54

56 7. Marker den ønskede fil og klik Åbn 8. Udfyld Navn. Det er angivet på standard skemaerne hvordan de navngives. Under Beskrivelse er det muligt at supplere med en beskrivelse af indholdet. Modtagelsesdato kan rettes hvis det f. eks er et modtaget brev der scannes ind 9. Afslut med Gem og Luk og dokumentet uploades. 10. Herefter er dokumentet gemt på det valgte forløb 11. Ønskes informationer vedrørende dokumentet redigeret -> tryk på menupilen udfor dokumentet og vælg Rediger. 12. Foretag ændringerne og afslut med Gem og Luk. Dokumentation på papir skemaer: Ikke doserbar medicin: Der er krav om dokumentation af hvem der har dispenseret medicin. Det gælder også dråber, flydende, cremer m.m. Under anvendelse/ præparatets navn skrives præparatet og ordinationen. Der udfyldes ét skema for hvert præparat. Injektioner og medicinske plastre dokumenteres på andre skemaer se under disse. Skemaet udfyldes med dato i venstre kolonne. Medarbejderen der dispenserer skriver sine login-initialer I feltet svarende til tidspunktet der dispenseres på. Efter udfyldelse scannes skemaet ind i Nexus og placeres under forløbet Medicin Medicinske plastre: Dokumenteres på skemaet ved at skrive dato og login initialer svarende til placeringen af plasteret. Skemaet scannes ind i Nexus og gemmes under forløbet Medicin. Injektions skemaer: Bruges til dokumentation af insulin og andre injektioner med skiftende indstikssteder. Skemaet udfyldes med dato og login initialer svarende til indstiksstedet på tegningen. Skemaet scannes ind i Nexus og gemmes under forløbet medicin. Afføringsskema Udfyldes efter anvisningerne på skemaet og scannes ind i Nexus. Gemmes under forløbet Øvrige observations skemaer Adfærd: Udfyldes efter anvisningerne på skemaet og scannes ind i Nexus. Gemmes under forløbet Adfærd 55

57 Vendeskema: Det er et arbejdsskema som hjælper til korrekt og skiftende lejring. Det gemmes ikke i Nexus. Væskeskema Udfyldes efter anvisningerne på skemaet og scannes ind i Nexus Gemmes under forløbet Øvrige observations skemaer. Beslutning om at føre et væskeskema træffes af en assistent eller sygeplejerske. Observation/problem som er baggrund for beslutningen dokumenteres sammen med øvrige tiltag i en handleplan og der laves plan for hvem og hvornår der skal ske opfølgning på resultaterne. Væskeskemaet føres på papir-dokument som findes i den elektroniske håndbog Opfølgning dokumenteres i handleplanen. Væskeskemaer er en del af de sygeplejefaglige optegnelser og der er krav om at de skal gemmes i Journalen. Derfor Skal papirskemaet scannes ind Guideline: Skema til dokumentation af Vitale Værdier Skemaet anvendes til dokumentation af målinger af forskellige værdier. Temperatur, Puls, Blodtryk, Bevidsthedsniveau, Luftveje: Vejrtrækningsfrekvens og Vejrtrækningskvalitet, Saturation = Iltmætning, Cyanose, Blodsukker, Diurese = urinudskillelse pr. døgn, Smerter VAS= scoring af smerte 0-10 (ingen til uudholdelig) For at vi kan genfinde resultater af målinger og følge udvikling er det vigtigt at der altid dokumenteres samme sted altså på skemaet Vitale Værdier. Tilføj altid skemaet fra en overbliksvisning Udfyld de aktuelle værdier Gem skemaet som låst Der kan ikke registreres flere målinger af samme type værdier på samme skema. Der kan tilføjes flere skemaer Visning af data: Søg borger frem Visninger af målinger findes under overskriften Data Vælg de data der ønskes vist. Vitale værdier - alle Liste (sys)- data vises på rækker Vitale Værdier alle tabel (sys) data vises i skemaform 56

58 Vitale værdier - Blodsukker (sys) Vitale værdier - Blodtryk (sys) Man kan indstille perioden der ønskes vist Der findes en overbliksvisning Vitale værdier Grafer som viser et grafisk billede og resultater af målinger. Vitale Værdier kan ses og tilføjes på Mobilomsorg Åbn Borgerinformation Klik på Nexusikonet i øverste venstre hjørne af skærmen Vælg Vitale værdier Klik på + i øverste højre hjørne af skærmen Udfyld de felter der skal dokumenteres på Gem ved at Klikke på ikonet i øverste højre hjørne Guideline: sende vitale værdier i Medcom korrespondance Målinger dokumenteret på skema Vitale Værdier kan sendes som medcom korrespondance 1. Åben datavisningen, som indeholder de målingsresultater man ønsker at sende F.eks Vitale værdier Blodtryk eller Vitale værdier blodsukker 2. Vælg datoer for den periode der skal sendes målinger for der kan i 1 korrespondance max sendes det antal værdier som vises på skærmen. 3. Vælg Send som medcom 4. Data indsættes dermed i en korrespondance. 5. Der kan redigeres og tilføjes tekst inden den afsendes. Guideline: sende billeder Der kan være behov for at sende et billede til borgerens læge. F. eks af et sår eller udslet Billedet tages med en mobiltelefon og sendes fra en telefon som MMS til lægen. For at det kan gøres er det meget vigtigt at indhente og dokumentere at borgeren har givet Informeret samtykke til det. (Sundhedsloven 15, stk.1, jfr. 41, stk.1) Borgerens samtykke: Sundhedspersonen fortæller borgeren at hun gerne vil have lov til at tage et billede og sende det til behandlende læge af hensyn til den fortsatte behandling. Borgeren skal være mindst 15 år gammel, skal være habil, dvs. forstå betydningen af det informerede samtykke. For børn under 15 år samt for patienter, der ikke er habile, kan mundtligt informeret samtykke indhentes hos 57

59 nærmeste pårørende (forældre, ægtefælle, samlever eller børn). Borgeren kan give sit samtykke mundtligt, men det er særdeles vigtigt, at der indfører et notat herom i journalen. Lægen skal også notere det i sin journal. Billedet skal optages så borgeren ikke er genkendelig Det er vigtigt at undgå at ansigt eller andet, der gør patienten genkendelig, kommer med på billedet Forsendelse: Der må oplyses fødselsdato (undlad de sidste 4 cifre i cpr-nummeret, da disse cifre gør cpr-nummeret til beskyttet persondata) på billedfremsendelsen. Det er væsentligt, at være absolut sikker på, at lægens telefonnummer er rigtigt. Det anbefales at taste lægens navn og telefonnummer ind som et fast nummer i telefonen Dokumentation Sammen med Borgerens Samtykke dokumenteres hvad der er sendt og til hvem. Så vidt muligt uploades det sendte til borgerens journal i Nexus. Guideline: Medicinliste, medicininformation. Retningslinjer vedr. håndtering af borgernes medicin er beskrevet i Medicininstruksen den findes i den elektroniske håndbog Benyt Manual Medicin i forhold til hvordan medicinlisten oprettes (Superbrugere kan printe en ajourført manual fra Avaleo`s servicedesk) Søg borger frem Tilføj Apotek. Ud for borgerens navn -> vælg Tilføj kontakter og vælg det relevante apotek. Der kan kun tilføjes ét apotek. Borgerens læge skal være tilknyttet Tilføj skema med medicinoplysninger. Under borgerens navn -> vælg Tilføj Aktivitet Vælg Skema a. Vælg skemaet Medicininformation udfyld som beskrevet nedenfor og Gem som udfyldt. b. Der må kun være ét skema Medicininformation Værd at vide Før du opretter medicinlister skal der tilføjes Apotek, læge og medicininformation skema. Vær OBS på at ovenstående skal placeres under borgerens navn. (ikke tilknyttet forløb) OBS Medicininstruksen i den elektroniske håndbog 58

60 1. Feltet angiver, hvis ansvar det er at bestille ny medicin til borgeren. Denne information medsendes ikke i Receptfornyelsen. 2. I feltet vælges leveringsinformationen for medicinen fra en rullemenu. Der vælges mellem: Levering til anden adresse Send til anden adresse Levering på borgerens adresse Send til borgerens adresse Afhentning på apotek 3. Skal medicinen sendes eller leveres på anden adresse, skal adressen (vejnavn og nr) og postnummeret udfyldes i felt 3 og 4. Bruges borgerens adresse overføres adressen direkte fra borgerens adresse til MedCom beskeden, og felterne 3 og 4 skal derfor ikke udfyldes. Hvis der vælges Afhentning på apotek skal leveringssted og postnummer ikke udfyldes. Tilføj medicinliste. Åben Sygeplejeoverblikket og klik på Se Beskrivelse af FMK Arbejdsgange OBS: For at øge opmærksomheden og undgå fejl gøres følgende: o Præparater med ugentlig/flere gange ugentlig ordination o I Bemærkningsfeltet skrives OBS FREKVENS Ændring i allerede oprettet medicin. Åben borgerens medicinliste fra Sygeplejeoverblikket Klik på præparatet hvor ordinationen skal ændres. Scroll til nederst på siden Administrationstidspunkter -> klik på datokalenderen og klik på slutdatoen. 59

61 Tilføj ny række til administrationstidspunkter ved at klikke på det grønne plus og opret herefter den nye ordination. Print af medicinlister Det foretrukne print er Dagsprint uden tidsperiode: Når det er muligt vælges uden tidsperiode Det kræver at der ikke er ændringer fra uge til uge eller præparater uden administrationslinjer Når det ikke er muligt vælges Ugeprint Der dispenseres altid ud fra et nyt medicinprint eller ud fra en elektroniske udgave. Receptfornyelser Oprettelse af en receptfornyelse foregår direkte fra borgerens medicinliste. Marker boksen ud for den/de ordinationer der skal fornyes Skal der oprettes en receptfornyelse på alle borgerens ordinationer kan den øverste checkboks anvendes til at markere samtlige ordinationer. Tryk på knappen FMK Forny recept/genbestil Receptfornyelsen vises og skal evt suppleres med de oplysninger der mangler Læger/lægehuse: Udfyldes automatisk med den praktiserende læge, som er tilknyttet borgeren. Det kan ændres til en anden når det er relevant. Vælg Apotek: Her vælges hvilket apotek medicinen bestilles fra. Levering: oplysninger hentes fra Medicininformationsskemaet. Bemærkninger: kan tilføjes for hvert præparat Tryk på Gem og afsend Dokumentation vedr. medicin Dispensering af dosérbar medicin Det skal dokumenteres hvem der dispenserer doserbar medicin i æsker. Det gøres med et besøgs- eller Omsorgsnotat og teksten der er i dag dispenseret medicin til (indsæt antal) dage Dokumentation af PN medicin Dokumenteres med et medicinnotat på det aktuelle præparat. Guideline: Terminalregistrering og Stamafdeling (skema supplerende stamoplysninger) Terminaloplysninger modtages og registreres i Visitationen på skema Supplerende stamoplysninger, som tilføjes under borgerens navn. Skemaet gemmes som udfyldt Data vises på Sygeplejeoverblikket og på Stamdata overblikket Visning af terminal registrerede borgere det sidste år findes under Aktiviteter/Overblik 60

62 Guideline: Cave - Overfølsomhed Formål er at registrere overfølsomhed som personalet skal kende af hensyn til borgerens sikkerhed. Når der er behov for at dokumentere overfølsomhed Tilføjes Skemaet CAVE under Borgerens navn. Der er kun 1 felt som skal udfyldes. Lægeoplyst Cave, som skrives i fritekst Lægeoplyst cave betyder at det kun er cave oplysninger, som har baggrund i en lægelig diagnose der skal dokumenteres. F. eks overfølsomhed for et medicinsk præparat. Borgerens oplysninger må gerne dokumenteres. Lægekontakt er kun nødvendig hvis der er tvivl om hvordan vi skal forholde os til det. Skemaet gemmes som aktivt og vises i Borgerbanneret så længe skemaet har Status Aktivt Status kan ændres til inaktiv og teksten fjernes dermed fra Borgerbanneret. 61

63 Guideline: Udskrifter. Guideline: Udskrift af journaldata / Aktindsigt Fra Borgeren s forløbsoversigt er det muligt at udvælge og udskrive dele af journalen. Funktionen findes under printerikonet Stamkortet = borgerens stamdata, pårørende, læge, eksterne og interne kontaktpersoner Aktiviteter = giver mulighed for at vælge relevante skemaer, aftaler og medcom og generere en PDF fil som kan printes. F.eks i forbindelse med dokumentation af aktindsigt.. OBS: De forløb man ønsker at udskrive fra skal være åbne og udfoldede På Printerikonet vælges Aktiviteter Der markeres alle eller de udvalgte dokumenter, som ønskes udskrevet Klik på Generér PDF Systemet generer et samlet dokument som kan udskrives Aktindsigt: Udskriften gemmes på et forløb som dokumentation Sæt flueben i feltet Gem på Forløb Felter til valg af forløb og beskrivelse kommer frem og udfyldes med placering og hvem det er udleveret til. Klik på Generer PDF En borger kan begære aktindsigt i sin journal (Sundhedsloven 36) og ønsket skal behandles indenfor 10 dage. En henvendelse om Aktindsigt noteres i journalen og viderebringes til nærmeste leder. Journalen skal indeholde oplysninger om, at der er givet aktindsigt I journalen noteres hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem det er sket, herunder om eventuel fuldmagt. Print dokumentet 62

64 Guideline: Udskrift af Borgers Stamkort Fra Borgeren s forløbsoversigt vælges Stamkort under Printerikonet Stamkortet kan bruges i Borgerbogen og viser følgende data Borgers stamdata Pårørende Primær kontakt organisationer - med telefonnumre og træffetider dag, aften/nat hvis det er defineret i organisationsopsætningen. Interne kontaktpersoner, som er registreret på et af borgerens forløb Eksterne Kontaktpersoner - læge/lægehus Guideline: link til indberetning af UTH Der kan tilføjes et Link til indberetning af UTH Vælg Tilføj aktivitet skema Vælg UTH Link Linket skal placeres under borgerens navn - ikke tilknyttet et forløb 63

65 Kalenderplanlægning Guideline: Tildeling af sygepleje indsatser til sygeplejen Tildele/planlægge indsatser hos sygeplejersken: Indsatser der planlægges i kalender fra indsatskataloget, skal der anmodes om fra den planlagte indsats, noter heri frekvens. Sygeplejeindsatser tildeles i Indsatsfolder af Visitationen eller Sygepleje Planlægger Indsats 0 Udredning og Opfølgning tildeles og er aktiv i indsatsfolder så længe sygeplejerskerne er involveret i forløbet med indsatser eller opfølgning. Anmodning om indsatser: Der skal anmodes om alle indsatser bortset fra akutte indsatser, som planlæges fra Akut sygeplejebesøg eller Akut faldbesøg. Husk frekvens, når der anmodes Hvis der benyttes indsatser fra indsatsfolderen skal der anmodes om disse, også selvom de har fundet sted. F. eks. En sygeplejefaglig udredning under et allerede planlagt besøg. Indsatser der planlægges uden tildeling hos sygeplejersken: Akut sygepleje besøg Akut fald besøg Arbejdsgang hos sygeplejen: Opgaver fra Visitationen: Modtages som nuværende, enten via advis eller i kalenderbestilling af indsats O Udredning og Opfølgning. Indsats er placeret i Drift forløb, Sygeplejen Sygepleje-Planlægger tildeler og planlægger en sygeplejefaglig udredning og/eller specifik indsats. Ændringer af indsatser: Sygeplejersken: vurderes der behov for nye, ændringer eller justering, herunder også hyppighed i indsatser anmodes fra indsatsen, noter ny frekvens. Sygepleje-Planlægger sikre at dokumentation for tildeling foreligger jf. gældende retningslinjer Sygepleje-Planlægger Tildeler og Planlægger jf. kriterier for tildeling. Opgaver der overdrages til Hjemmeplejen: Sende advis til Visitationen, obs. gældende tidsfrister Sende advis/anmodning til Sygepleje-Planlægger om justering/stop af indsats Sygepleje-Planlægger tilretter Tildeling og justere planlægning, obs. gældende tidsfrister Guideline: Opfølgning på sygepleje indsatser Ved ethvert sygeplejeforløb vurderes og planlægges den sygeplejefaglige opfølgning på mål og indsatser Samlet opfølgning på komplekse forløb er en selvstændig indsats, som tildeles og planlægges det er en samlet vurdering af opsatte mål fra den sygeplejefaglige udredning og vurdering af om de fortsat er relevante eller skal justeres/ændres Løbende opfølgning på konkrete indsatser er indeholdt i leveringen af ydelsen. Det er vurderingen af mål og indsats, som altid indgår i de enkelte ydelser. 64

66 Sygeplejersken følger op på Indsats der varetages af hjemmeplejen Løbende vurdering af indsatsen F. eks i forbindelse med sårpleje som varetages af hjemmeplejen og sygeplejen følger op med mellemrum der planlægges fra gang til gang. For at følge op overtager sygeplejersken sårskiftet og flytter derfor hjemmeplejens besøg til sygeplejerskens køreplan 1. Metode når der ikke er yderligere indsatser i hjemmeplejebesøget Bogerkalenderen åbnes Det aktuelle besøg åbnes Medarbejder ændres til sygeplejersken der skal have besøget Organisationsgruppe ændres til sygeplejerskens Status på besøget ændres til SPL opfølgning i Hj.Pl Tilføj besøgsnotat Gem og luk - Vælg kun dette besøg 2. Når der er flere indsatser i hjemmeplejebesøget end dem sygeplejersken følger op på. Der oprettes der et nyt sygepleje- besøg med indsatsen og status Spl opfølgning i hj.pl vælges Sygeplejersken aflyser indsatsen i hjemmeplejebesøget. Statuskoden Aflyst - pga. SPL opfølgning vælges. Der tilføjes et besøgsnotat om opfølgningen ved sygeplejerske. Opfølgning på den samlede sygeplejeindsats Indsatsen Opfølgning tildeles og planlægges i kalenderen. Udføres der samtidig andre indsatser planlægges disse også Opfølgningen dokumenteres og der anmodes/sendes advis om eventuelle ændringer til sygepleje-planlæger og evt. Visitationen (hvis hjemmeplejens indsatser ønskes ændret) 0 indsats på Sygeplejeforløbet viser at Sygeplejen følger op og indsatsen forbliver tildelt indtil sygeplejen phører med dette. 65

67 Guideline: Arbejdsgang flytte besøg til hjemmeplejen Overdragelse af sygeplejeopgaver til hjemmeplejen jf. arbejdsgangsbeskrivelsen Der er oprettet ruter til overdragelse af besøg svarende til hjemmeplejegrupperne, der skal kunne modtage besøgene. Disse ruter er udelukkende til overdragelse af besøg fra sygeplejen og må ikke bruges til anden planlægning. Sygeplejersken gør følgende: Tildeling af sygeplejeindsatser Hjemmeplejen kontaktes telefonisk. Senest kl til dagvagtsbesøg, senest til aftenvagtsbesøg og senest til nattevagtsbesøg Der indhentes samtidig oplysning om hvilken gruppe og overdragelsesrute besøgene skal overdrages til. Tildeler sygeplejeindsatser og dokumenterer overdragelsen til hjemmeplejen i et notat så det fremgår af Fælles Borgerjournal. Notatet kopieres og sendes som advis til Team visitation, med anmodning om tildeling af indsatserne til hjemmeplejen. Er indsatserne tildelt sygeplejen sendes advis til Sygepleje-planlægger om at stoppe tildelingen. Det er MEGET VIGTIGT at sikre sig at gruppen/organisationen, som skal overtage besøgene er tilknyttet borgeren. Ellers kan de ikke se hverken besøg eller dokumentation. Planlagte indsatser som skal overdrages til hjemmeplejen skal have slutdato på den efterfølgende hverdag. Visitationen tildeler efterfølgende ydelserne med start 2. hverdag efter overdragelsen. Planlægning af indsatser som skal overdrages til hjemmeplejen Hjemmeplejeruten til overdragelse af besøg hentes ind i Sygeplejens kalender I kalenderens venstremenu under medarbejder søges ruten frem Skriv overdraget i søgefeltet under medarbejder og listen med mulige ruter kommer frem Den valgte rute fremgår nu i venstremenuen med musen trækkes ruten (træk i de 3 streger) over i besøget som skal overdrages til ruten besøgets detaljer (gentagelse) udfyldes og der sættes slutdato på til den første efterfølgende hverdag. Besøgets Status ændres til Overdraget sygepleje - denne statuskode må kun anvendes på de besøg, som bliver overdraget direkte fra Sygeplejen til hjemmeplejen i weekend og på helligdage når visitationen har fri. Når det første besøg er trukket over vises ruten i kalendervisningen og besøg kan planlægges direkte på ruten. Ved afslutning fjernes ruten igen fra sygeplejens kalender ved at fjerne fluebenet under Medarbejdere i visning 66

68 Hjemmeplejen gør følgende: I hjemmeplejens gruppekalender vises besøget nu på ruten Besøgene flyttes til den medarbejder der skal udføre dem Eller det kan aftales med en medarbejder at besøget hentes via mobilomsorg Nedenstående kan udføres af teamleder den efterfølgende hverdag. Besøgene fremsøges på borgerplanen Besøget har en organisationsgruppe svarende til sygeplejens og det skal ændres til hjemmeplejens Planlægningsgruppe (det er afgørende for at besøgets planlagte tid tæller med i korrekt planlægningsgruppe) Overdragede besøg kan udsøges ved at vælge statuskoden i kalendervisningen og fjerne de øvrige 67

69 Guideline: planlægning af akutte besøg Akutte besøg er besøg som ikke var planlagt ved rutens start. Akutte besøg kan registreres direkte i kalenderen eller via Mobilomsorg. Kalenderplanlægning: I kalenderens venstre-menu findes indsatskatalogerne Relevant akut ydelse vælges Besøget åbnes og besøgsdetaljer udfyldes Typen sættes til akut besøg Borger og placering vælges Gem og Luk Dokumentation for besøgets årsag og udførelse tilføjes som et Besøgsnotat eller et Omsorgsnotat Mobilomsorg: Forudsætninger for at kunne oprette akutte besøg via mobilomsorg: Telefonen skal have netværksforbindelse Brugeren skal i sin brugeroprettelse have defineret en standardleverandør på arbejdstider (det definerer hvor besøget hører organisatorisk til) Tryk på de 3 prikker i øverste højre hjørne på kørelisten: Vælg opret akut besøg Skriv i søgefeltet søg på cpr, navn eller adresse Vælg borgeren fra liste Bekræft oprettelse af akut besøg ved at trykke Okay Klik på Udfør Dokumentation for besøgets årsag og udførelse kan tilføjes som et Besøgsnotat det kræver at besøget er registreres som Udført. 68

70 Guideline: Planlægning af ikke visiteret ydelse Får en kendt borger akut behov for yderligere hjælp kan dette planlægges som ikke visiterede indsatser I Hjemmeplejen kan der uden visitation ydes ekstra hjælp til nødvendige opgaver i 1 uge. Det er hensigten at borgeren i forbindelse med akut sygdom/forværring midlertidig kan modtage ikke visiteret hjælp. Er der udover 1 uge behov for hjælp skal der visiteres til det. Har borgeren ønske om yderligere hjælp, som ikke er akut, kontaktes Visitationen med henblik på vurdering af om hjælpen kan bevilges. Borgeren kan selv kontakte visitationen eller personale kan ansøge på borgerens vegne Hjælp der ikke er akut må ikke planlægges før der er en bevilling på det. Planlæg med ydelser fra akut indsatser i kalenderens venstre-menu indsatser med teksten (Ikke visiteret) Ikke visiterede ydelser vises med Kursiv skrift i kalenderen Ydelserne vises i kalenderen med rød baggrund Der skal altid være en dokumentation for årsag til den leverede hjælp Guideline: Anmodning om visitation En anmodning om visitation skal altid begrundes og dokumenteres Ydelserne, der anmodes om, skal være i henhold til de muligheder og kriterier som er vedtaget og beskrevet i Indsatskataloget Formål: Dialog med visitationen når behov for indsatser ændres Anmodning om visitation af ydelser: Begrundelser kan dokumenteres som: Et Omsorgs- eller handleplansnotat, som dokumenterer ændringen i borgerens behov. Funktionsvurderingen opdateres så den svarer til det aktuelle funktionsniveau Der er en korrespondance fra lægen med ordination af ny eller ændret behandling. Dokumentér anmodningen og henvis, så præcist som muligt, til hvor visitator kan læse begrundelsen Kopier tekst eller henvis til notat og dato det er skrevet/modtaget Visitation: Behandling af anmodninger varetages så vidt muligt at den tilknyttede visitator. Behandlingstiden kan være imellem 1-3 hverdage Dialog om visiterede og planlagte indsatser Fra venstremenuen på indsatsen anmodes via menu-pilen og Anmod Der begrundes eller henvises til hvor dokumentationen fremgår 69

71 Er dokumentationen for behovet ikke udførlig nok til at begrunde en bevilling bliver Anmodningen afvist Notatfeltet kommer frem Notaterne logges på borgeren som notat på bestilte ydelser Der kan ikke fra en visiteret ydelse anmodes om andre ydelser, som ikke er visiteretr. I den situation sendes der advis til team visitation. Afslutning af indsatser: Anmod om afslutning af indsatser håndteres som anmodninger Ønsker man afslutning af alle indsatser sendes kun anmodning på 1 indsats og i notatfeltet skrives at det er alle indsatser Det ændrede behov skal være dokumenteret. Visitationens afgørelse Anmodningen imødekommes: Der visiteres og bestilles i kalenderen som vanligt Er indsatsen i forvejen planlagt registreres den Planlagt Øvrige planlægges og registreres som andre bestillinger Anmodningen afvises: Indsatsen fremgår af visningen Ikke visiteret, anmodet og afviste indsatser med status Afslået Begrundelsen for afslaget fremgår af ydelsesnotat Er indsatsen planlagt skal den afsluttes. Visitationen afvises af leverandøren Afviser leverandøren en visitation skal der dokumenteres en årsag til det, Ellers har visitationen ikke mulighed for at følge op på det. 70

72 Guideline Pausering af besøg Funktionen Ret tilknyttede planlagte ydelser giver mulighed for at pausere planlægningen. Den påvirker udelukkende planlægning og statistik planlagt tid. Funktionen Tilføj pause pauserer både bestillingen og de planlagte besøg. Pausering af bestillinger slår igennem til de bestilte ydelser på visitationens forløb og påvirker statistik visiteret tid. Statuskoden på ydelsen ændres fra bestilt til Pause. Pauserede ydelser tæller ikke med i statistikkerne planlagt tid. Borger indlægges på sygehus eller Hospice: - Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje. Borgerstatus ændres til Indlagt Borgeren søges frem i gruppe- kalenderes venstremenu eller i Borgerkalenderen I venstremenuen - På menupilen udfor leverandørnavnet Vælges: Ret tilknyttede planlagte ydelser Vælg periode Fra - dato og klokkeslæt Vælg Til dato og klokkeslæt hvis det kendes Tryk Næste Vælg besøgene og tryk næste Vælg Status Indlagt og tryk Næste Skriv Notat om indlæggelsen notatet vises på alle besøgene, i borgerens journal og i Fælles borgerjournal Gem og luk De ændrede besøg fremgår af Visningen Borgerkalender pauserede besøg Afregning i den kommunale hjemmepleje sker på visiteret (bestilt) tid inkl. indlagte borgere, Afregning af private leverandører sker på planlagt/udført tid. Ydelser har forskellige status efter hvor i processen de er. Der er 3 niveauer Visiteret, bestilt, planlagt/udført Borger udskrives fra sygehus eller hospice: Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje. Borgerstatus ændres til aktiv Borgeren søges frem i gruppe- kalenderes venstremenu eller i Borgerkalenderen I venstremenuen - På menupilen udfor leverandørnavnet Vælges ret tilknyttede planlagte ydelser Vælg periode: Fra - vælg dato og klokkeslæt Tryk Næste Vælg besøgene og tryk næste Vælg Status Planlagt og tryk Næste Skriv Notat om udskrivelsen notatet vises på alle besøgene, i borgerens journal og i Fælles borgerjournal Gem og luk Ydelser bevilges til borgeren på Myndighedsforløbet Ydelsen bestilles ved en leverandør og vises i leverandørens kalender Ydelsen planlægges af leverandøren i kalender (Planlagt tid). Ydelser kan registreres udført enten på besøget eller via Mobilomsorg (udført tid) - Det er der ikke et generelt krav om at man skal i Varde kommune. 71

73 Borger melder rettidigt afbud / er udrejst / på ferie: Arbejdsgang i Hjemmepleje og sygepleje Ved rettidige afbud (senest dagen i forvejen) til Enkelte besøg ændres status på besøget til Aflyst af borger. Er ændringen i stedet en flytning af besøget ændres status til Flyttet af borgeren. Længerevarende afbud Borgeren søges frem i gruppe- kalenderes venstremenu eller i Borgerkalenderen I venstremenuen - På menupilen udfor leverandørnavnet Vælges Tilføj Pause Vælg periode Fra - dato og klokkeslæt Vælg Til dato og klokkeslæt hvis det kendes Tryk Næste Vælg besøgene og tryk næste Vælg Status: Aflyst af borger Tryk næste Skriv Notat om årsag til aflysningen notatet vises på alle besøgene, i borgerens journal og i Fælles borgerjournal Gem og luk Ydelserne vises nu i kalenderens venstremenu under overskriften Pauset men pause ikke planlagt På menupilen udfor leverandøren vælges Pause start planlagt Overskriften i venstremenuen ændres til Pauset og pause start planlagt Og det samme vises på Visitationens forløb Borgeren aflyser for sent: arbejdsgang hjemmeplejen På besøget registreres status Aflyst af borgeren samme dag (Planlagt tid) eller Forgæves gang hvis medarbejderen kommer til borgeren, men ikke afvikler besøget. Borger kommer på Midlertidigt ophold: - arbejdsgang i hjemmeplejen og sygeplejen I forbindelse med midlertidige ophold skal der tages stilling hvem der skal levere sygeplejeydelserne Kompleksiteten i borgerens sundhedsproblemer kan gøre at det er Sygeplejen, der skal varetage nogle eller alle sygeplejeopgaver eller det kan være personalet på det midlertidige ophold, der skal levere dem. Det aftales på det første møde med sygeplejen og ydelserne planlægges i kalenderen af de aftalte leverandører. Hjemmeplejeydelser pauseres på både bestilling og planlægning. = pause (eller visitationen ændrer leverandør- den endelige arbejdsgang aftales efter sommerferien 2016) Borgeren søges frem i gruppe- kalenderes venstremenu eller i Borgerkalenderen I venstremenuen - På menupilen udfor leverandørnavnet Vælges Tilføj pause Vælg periode Fra - dato og klokkeslæt Vælg Til dato og klokkeslæt hvis det kendes Tryk Næste Vælg besøgene og tryk næste Vælg Status: Pause 72

74 Tryk Næste Skriv notat om årsag til at besøgene Pauseres - notatet vises på alle besøgene, i borgerens journal og i Fælles borgerjournal Gem og luk Ydelserne vises nu i kalenderens venstremenu under overskriften Pauset men pause ikke planlagt På menupilen udfor leverandøren vælges Pause start planlagt Overskriften i venstremenuen ændres til Pauset og pause start planlagt Og det samme vises på Visitationens forløb Borgerens Midlertidige ophold afsluttes: - arbejdsgang i hjemmeplejen og sygeplejen Borgeren søges frem i gruppe- kalenderes venstremenu eller i Borgerkalenderen I venstremenuen - På menupilen udfor leverandørnavnet Vælges Afslut pause : Vælg de bestilte ydelser Vælg alle og tryk Næste Vælg de planlagte ydelser Vælg alle og tryk næste Vælg status Planlagt og tryk Næste Skriv et notat om årsag til at besøgene aktiveres og tryk Gem og Luk I venstremenuen står ydelserne under overskriften Ændret men ikke planlagt Klik på menupilen og Vælg Ændring Planlagt Guideline: planlægning af klippekort Klippekort bestilling, bevilges af myndighed. Indsatsen registreres som planlagt i kalenderens venstre-menu og kan ikke planlægges i kalender. Brug af Klippekort, aftales og planlægges sammen med borgeren. Afhængig af hvad klippekort benyttes til registreres besøg Aktivitet ud af huset Kalenderplanlægning: I kalenderens venstre-menu findes indsatskatalogerne. Klippekort findes under Hjemmepleje-indsats Klippekort Klippekort- ud af huset og/eller Klippekort i hjemmet vælges. Besøget åbnes og besøgsdetaljer udfyldes Tiden for antal klip der leveres registreres Typen sættes til planlagt Placering vælges Gem og Luk Ydelsen fjernes fra venstremenuen. Besøgets indhold dokumenteres i et Omsorgsnotat der tagges med Klippekort. Det behøver ikke være detaljeret bare i overskrifter så vi kan blive klogere på hvad borgernes behov for 73

75 ydelsen er. Borger kan opspare klip for de sidste 6 uger, dog ikke ved midlertidig ophold eller indlæggelse. Leveret tid registreres i excel ark på hjemmeplejekontoret. Afkrydsning af klip i borgerens skema i hjemmet. Det gør den der udfører ydelsen. Kvalitetsstandard Klippekort til hjemmehjælp findes i den elektroniske håndbog under Kvalitetsstandarder, indsatskataloger og kompetenceprofiler. Samarbejdsaftale dok nr /15 74

76 Guideline: Farvekoderne på Besøg i kalenderen Planlagte Besøg: Vises som en farvet kasse hvis højde repræsenterer varigheden af den planlagte tid. Farven er taget fra besøgstypens opsætning under administrationsfanen. Ydelserne i besøget er oplistet under overskriften. Ydelsernes baggrundsfarve bestemmes af ydelsens farve, som er opsat i indsatskataloget. Hvis ydelsens navn står i kursiv betyder det at disse ikke er bestilt. Besøgets venstre kant viser besøgets gentagelse o Ingen venstre kant: Besøget har en normal gentagelse o Sort venstre kant: Besøget er et enkelt besøg skabt fra en serie men var flyttet til et andet tidspunkt/dato/bruger. o Grå venstre kant: Besøget er et enkelt besøg som ikke er tilknyttet en serie. Besøgets højre kant viser ydelsesstatus o Deler alle ydelserne i besøget den samme planlagte ydelsesstatus er hele højre kant ensfarvet, mens hvis ydelserne har forskellige statusser er der forskellige farver ud fra ydelserne. o Hvis besøget er leveret har ydelserne nu en leveret ydelsesstatus og det er nu kun denne som vises - også selv hvis der kigges på det planlagte besøg. Besøgets bunds farve er rød hvis visningen viser arbejdstid og besøget falder udenfor denne. Er besøgets øverste kant blå betyder dette at besøget tilhører en anden gruppe end den definerede i visningen. Leverede Besøg: Vises som en farvet kasse hvis højde repræsenterer varigheden af den leverede tid. Farven er taget fra besøgstypens opsætning under administrationsfanen. Ydelserne i besøget er oplistet under overskriften. Ydelsernes baggrundsfarve bestemmes af ydelsens farve, som er opsat i indsatskataloget. Hvis ydelsens navn står i kursiv betyder det at disse ikke er bestilt. Besøgets venstre kant viser besøgets gentagelse o Ingen venstre kant: Besøget har en normal gentagelse o Sort venstre kant: Besøget er et enkeltbesøg skabt fra en serie men var flyttet til et andet tidspunkt/dato/bruger. o Grå venstre kant: Besøget er et enkeltbesøg som ikke er tilknyttet en serie. Besøgets højre kant viser ydelsesstatus o Deler alle ydelserne i besøget den samme planlagte ydelsesstatus er hele højre kant ensfarvet, mens hvis ydelserne har forskellige statusser er der forskellige farver ud fra ydelserne. o Hvis besøget er leveret har ydelserne nu en leveret ydelsesstatus og det er nu kun denne som vises - også selv hvis der kigges på det planlagte besøg. Besøgets bunds farve er rød hvis visningen viser arbejdstid og besøget falder udenfor denne. Er besøgets øverste kant blå betyder dette at besøget tilhører en anden gruppe end den definerede i visningen. Opsatte farvekoder 75

77 FH = Forebyggende Hjemmebesøg 76

78 Guideline: Planlagt tid i forhold til visiteret tid Pilene i kalenderes venstremenu: I borgerkalenderen er der til højre for ydelserne Pile, som viser om planlægningen svarer til det visiterede. Beregnet over de kommende 30 dage For lidt planlagt vises med en orange trekant, der peger nedad. For meget planlagt vises med en blå trekant, der peger opad. Jo større trekanterne er, des mere er ydelsen over/underplanlagt. Ved at holde musen over ydelsen ses en lyseblå boks med ydelsens detaljer. På nederste linje vil det fremgå hvor meget den planlagte ydelse differentierer fra den visiterede. Hvis der ikke er forskel på den visiterede ydelse og den planlagte ydelse, vises intet ikon, og teksten i den lyseblå boks vil angive: ingen forskel beregnet over de næste X dage/uger. Er der tale om en ydelse med frekvens ugentligt, månedligt eller årligt, kan funktionaliteten kun bruges, hvis det er angivet, hvorvidt besøgene skal ligge i hverdag eller weekend. Teksten ingen forskel beregnet over de næste 30 dage vil fremgå, hvis den beregnede forskel er under ét minut. Ikonet for over/underplanlægning vil fremgå, hvis der er en forskel på mere end 5 %. Fejlkilde kan være hvis den planlagte ydelse ikke er præcis den visiterede 77

79 Guideline Brugeradministration Guideline brugeroprettelse Brugere kan oprettes på 2 måder AD oprettede brugere: (Ad står for Active Directory. Det er en måde IT afdelingen administrerer brugere på) Alle medarbejdere, som har en kommunal mailadresse skal AD oprettes i Omsorgssystemet. Det betyder for dem at de kan logge på Omsorgssystemet med samme brugernavn og adgangskode, som til computer og mail. Alle sygeplejersker og assistenter, som skal arbejde med fælles medicinkort skal være AD oprettede, have en kommunal mailadresse og en digital signatur Manuelt oprettede Brugere uden kommunal mailadresse oprettes manuelt og tildeles et brugernavn og adgangskode som vi selv definerer. AD Oprettelse af nye brugere: Trin 1: Hente brugerdata 1. Oprettelse af brugere sker under fanebladet Administration / organisation, brugere og sikkerhed 2. I første kolonne klikkes på brugere 3. Vælg Opret bruger fra AD 4. Der vises et felt hvor brugernavn skal skrives Brugernavnet findes i Outlook adressebogen = initialerne i Alias 5. Gem og luk 6. Brugeren er nu hentet ind og findes i organisationsgruppen Brugere uden organisationstilknytning (Systemoprettet) 7. 78

80 Trin 2: Brugeren tildeles organisation og rolle(r) 1. Der sættes flueben i 2. kolonne ved de organisatoriske grupper, brugeren skal have adgang til inkl. gruppen hjemmepleje, sygepleje, plejecentre som er nødvendig 2. Klik på Gem Nu på den grå linje over 2. kolonne Kolonne bliver aktiv og her tildeles relevante roller i forhold til uddannelse og funktion 4. Klik på Gem nu- på den grå linje over 3. kolonne Trin 3: Systemindstillinger 1. I første kolonne ved brugerens navn vælges Systemindstillinger på menupilen 2. Vælg stillingsbetegnelse og primær organisation Brugere som skal arbejde med Fælles medicinkort skal have udfyldt følgende felter CPR nummer. Autorisationskode: findes på Styrelsen for Patientsikkerhed/ opslag i autorisationsregister FMK rolle Udfyld felterne og Tryk Gem og luk Trin 4: Brugerens Profil-opsætning 1. I første kolonne ved brugerens navn vælges Profil 79

81 2. Gem og luk Trin 5: Præferencer 1. I første kolonne ved brugerens navn vælges Præferencer 2. Udfyld, gem og luk For at opsætningen kan fungere skal brugeren ved første login opsætte relevant Overbliksvisning Og markere den som Standard Åben en borger Klik på overblik og vælg Sygeplejersker = sygeplejeoverblik Plejecentre SSH = Plejecenteroverblik Frit Valg SSH = Hjemmeplejeoverblik Social og sundhedsassistenter på Plejecentre og i Frit Valg = Sygeplejeoverblik Terapeuter = Træningsoverblik Klik på redigér visning og sæt flueben ved Standard Gem og Luk 80

82 Manuel oprettelse af brugere Manuel oprettelse adskiller sig kun fra AD oprettelse svarende til trin 1 Trin 1 Manuel oprettelse 1. Oprettelse af brugere sker under faneblade Administration / organisation, brugere og sikkerhed 2. I første kolonne klikkes på brugere og på det grønne Plus 3. Udfyld alle felter med *markering 4. Unik ID udfyldes med en blanding af talt og bogstaver ikke kun initialer (for at undgå sammenfald med andre brugeres AD oprettede initialer) 5. scrol ned i bunden af skærmbilledet til Brugernavn og klik på Brugernavn ikke defineret 6. Der kommer et felt frem hvor brugernavn og adgangskode tastes ind. Det skal oprettes med minimum 8 tal/bogstaver Gennemfør trin 2-5 som beskrevet under AD oprettelse Slutdato på Rollen Det er muligt allerede ved oprettelsen at sætte en slutdato på rollen. Det kan f.eks være relevant ved oprettelse af elever og vikarer med slutdato på ansættelsen. Det sikrer at de efter slutdatoen ikke har adgang til data. Vælg organisation i første kollonne, bruger i 2. kolonne og Redigér på menupilen ved rollen 81