MENTALISERING. mere end et modeord BEGREB

Transkript

1 BEGREB MENTALISERING mere end et modeord modelfotos: Colourbox SIDE 14 PSYKOLOG NYT NR Om et begreb, som udvikler sig til at være en grundlæggende måde at forstå og arbejde med borderline personlighedsforstyrrelse.

2 M entalisering er blevet aktuelt i psykiatrisk behandling af personlighedsforstyrrelse de sidste ti år. Fonagy, Bateman m.fl. har skabt stor interesse om begrebet, som er ved at udvikle sig til en grundlæggende måde at forstå og arbejde med borderline personlighedsforstyrrelse. Mentalisering defineres som implicit og eksplicit fortolkning af egne og andres handlinger som meningsfulde på baggrund af indre mentale tilstande: ønsker, behov, intentioner, tanker m.m. Man skal bemærke, at selv om ordet som sådan kan give associationer til kognitive aspekter, fokuserer mentalisering på alle mentale tilstande, både kognitive og emotionelle. Ved at forstå os selv på baggrund af mentale tilstande skaber vi indre sammenhæng og bliver i stand til at se os selv som individer med personlighed og identitet. Vi kan danne et billede af os selv og andre, hvor fortid, nutid og fremtid hænger sammen i et meningsfuldt narrativ. Mentalisering foregår primært på et implicit niveau, hvor vi forstår os selv, andre og interaktionen mellem os selv og andre på en umiddelbar, ikke-bevidst facon. Desuden kan vi hurtigt danne tanker og ideer om sammenhængen mellem handlinger og mentale tilstande. Når vi bliver emotionelt påvirket, kan vi midlertidigt miste evnen til at mentalisere, eller den kan blive reduceret i et stykke tid. Når vi fx kører bil, forventer vi, at andre trafikanter handler på en bestemt måde og har til hensigt, at trafikken skal flyde nemt og trygt. Når andre ikke lever op til sådanne forventninger, kommer vi hurtigt i affekt og forstår deres handlinger ud fra rigide forståelser, som at den anden er en idiot, skør eller inkompetent. Andre forklaringer, såsom at de har fået et ildebefindende eller er blevet blændet af solen, er mindre umiddelbare, og vi må bruge vor eksplicitte mentaliseringsevne for at hente denne forståelse frem. Udvikling af mentalisering Evnen til at mentalisere udvikles i tilknytningsrelationer, via omsorgspersoners kongruente og markerede spejling. Dette indebærer, at omsorgspersonerne kan registrere, ræsonnere og respondere i forhold til den følelsesmæssige tilstand, barnet oplever, samt markere, at det er barnets indre tilstand, og ikke deres egen indre tilstand de oplever. Herigennem udvikler barnet selvfornemmelse, evne til intimitet, evne til selvstændighed og forståelse af egne og andres følelser, tanker og motiver. Personligheden dannes gennem samspillet med andre, primært forældrene. Desværre er det intime samspil mellem forældre og barn ikke altid kendetegnet ved markeret og kongruent spejling, hvad der kan betyde, at mentaliseringsevnen ikke udvikles optimalt. Teorien bag mentaliseringsbaseret terapi er, at det er netop denne evne, der er kompromitteret ved borderline-tilstande. Når vi skal forstå egne og andres handlinger, må det ske på basis af åbenhed og nysgerrighed over for de mentale fænomener, der ligger bag. Sammenlignet med fysiske fakta er mentale fænomener mere flygtige og usikre. Bateman og Fonagy omtaler tre former for præ-mentalisering, nemlig teleologisk, psykisk ækvivalens og pretend modus. Mentalisering skal forstås som en integration af disse tre. Hvis individet ikke formår at udvikle en robust evne til mentalisering, vil der i voksen alder forekomme non-mentaliserings former, som er baseret på præmentaliseringsformerne. Teleologisk modus Denne præmentaliserende måde at forstå den psykologiske verden på, har hentet sit navn fra det græske teleo-, som betyder målrettet. Dette indebærer, at den psykiske verden er målrettet og knyttet til den fysiske verden i et tilnærmelsesvist 1:1-forhold. Barnet lærer denne form for samhørighed med sin omverden via de gentagne handlinger, der udføres, når barnet oplever indre spændingstilstande. Eksempelvis skiftes bleen, når den er våd, der gives mad, når barnet er sultent, der smiles, når barnet pludrer. Det essentielle er, at det indre og ydre er uløseligt knyttet sammen, dvs. at det indre kun har værdi i kraft af det ydre, og det er kun ydre hændelser, der kan ændre den indre tilstand. Psykisk ækvivalens En videreudvikling af den teleologiske position er opdagelsen af indre mentale tilstande. Barnet har her en indre oplevelse af omverdenen, grænsen imellem den indre og ydre verden er uklar eller porøs, det, som er indeni, er også udenfor. Hvis barnet oplever verden på en bestemt måde, så er det sådan, verden er. Det er en indreydre tilstand, hvor muligheden for flertydighed ikke eksisterer. Pretend mode Modpolen til psykisk ækvivalens er pretend mode. Her spalter barnet det indre og det ydre fra hinanden, eller det formår ikke at bygge bro mellem den indre og ydre verden, så de to verdener overhovedet ikke har noget med hinanden at gøre. Dette er en form for leg, hvor det ikke giver mening at spørge barnet, om legen er noget, der foregår i virkeligheden, eller om det bare er leg. Her kan man fx trygt lege, at mor og far er monstre, uden at dette får konsekvenser for det tilknytningsforhold, man har til dem. Patologiske former Mentalisering er en evne, der i høj grad er relateret til de præfrontale occipitale områder i hjernen. Dvs. at impulser, der hæmmer aktivitet i dette hjerneområde, vil reducere mentaliseringskapaciteten. Sagt anderledes: forekomsten af non-mentali serende former stiger, når vi er emotionelt påvirket. En anden konsekvens er, at vor evne til at mentalisere er generelt reduceret, når vi er i en tilknytningsrelation. Udtrykket kærlighed gør blind bliver af den grund relevant, da vor kritiske sans som regel er forringet i vore mest intime relationer. PSYKOLOG NYT NR SIDE 15

3 Figur 1. Interventionsspektrum. - Mentalisering + + Emotionel intensitet - Støttende & empatisk Afklaring & affektelaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed på overføring/modoverføring Den lodrette søjle til venstre illustrerer den emotionelle intensitet, patienten oplever, hvor høj intensitet er placeret øverst i søjlen. Høj emotionel intensitet er omvendt proportional med mentaliseringsevne. De vandrette bokse benævne den type interventionsform, man skal benytte, afhængig af patientens emotionelle intensitet og mentaliseringskapacitet. I det kliniske billede ser vi ofte, at patienten med personlighedsforstyrrelse har en ret god forståelse af andres situation og kan gennemskue, hvorfor andre har problemer, men kan være blind over for de samme dynamikker i sin egen tilværelse, ligesom denne evne kan bryde sammen, hvis patienten bliver følelsesmæssigt aroused. Vi kan operere med tre former for non-mentalisering, der bygger på ovennævnte præmentaliserende positioner: pseudomentalisering, konkret forståelse og instrumental brug af mentalisering. Pseudomentalisering er i hovedsagen knyttet til pretend mode, og når patienten er i denne position, kan der forekomme endeløse samtaler, hvor patienten tilsyneladende opnår indsigt i egne problemstillinger og dynamiske aspekter, men hvor der ikke sker nogen reel ændring i patientens tilstand. I disse samtaler ekskluderes den fysiske virkelighed, og det bliver indsigt for indsigtens egen skyld. Terapeuten ekskluderes ligeledes og kan føle sig udenfor, hvad der kan komme til udtryk i individuelle modoverføringsfølelser, fx tomhed, træthed eller vrede. Konkret tænkning er en kombination af alle tre former for præmentalisering, men er hovedsagelig knyttet til psykisk ækvivalens. Her påberåber patienten sig viden om andres mentale tilstand og mener at vide, nøjagtig hvordan den anden har det, eller hvorfor den anden handler på en bestemt måde (den andens motiver og intentioner). Som terapeut oplever man her, at patienten ikke er interesseret i at undersøge, hvordan ens mentale tilstand er, men tager udgangspunkt i sin egen forståelse. Eksempelvis kan patienten hævde, at terapeuten er vred eller keder sig, uden at være inter esseret i at høre, om dette er rigtigt. Enhver diskussion med en patient, der befinder sig i konkret tænkning, bliver ufrugtbar og meningsløs og vil kun føre til en skyttegravskrig. Forkert brug af mentalisering baserer sig især på den teleologiske position. Her har patienten en forståelse for, at der findes en sammenhæng mellem den fysiske og den psykiske verden, men kommer til at bruge denne viden uhensigtsmæssigt. Fysiske handlinger har i dette modus en kommunikativ værdi, enten ved at forsøge at ændre eller bevise en mental tilstand. Som eksempel kan nævnes insisteren på, at behandleren skal gøre noget for at bevise sin mentale tilstand: Hvis du virkelig forstår, hvor dårligt jeg har det, må du indlægge mig. Mange behandlere kan opleve dette som manipulering, men det foregår på en ikke-bevidst facon og er snarere et udtryk for mentaliseringssammenbrud end bevidst manipulering. Et andet eksempel er borderline-patienten, der skærer i sig selv. At skære i sig selv kan være teleologisk på to måder, både ved at den indre smerte skal have et fysisk udtryk i form af sårene, blodet og selve handlingen, og ved at den fysiske handling er det eneste, der kan ændre den indre spændingstilstand, patienten oplever. Mentaliseringsbaseret behandling Målet med mentaliseringsbaseret terapi, MBT, er at fremme patientens evne til at mentalisere, mens denne er i en tilknytningsrelation og bliver følelsesmæssig påvirket af, hvad der udspiller sig i denne relation. Dette gøres primært ved, at terapeuten indtager en mentaliserende holdning, dvs. at man indtager en nysgerrig, ikke-vidende position, hvor man validerer, undersøger og udfordrer patientens forståelse af sig selv, andre og relationen herimellem. Behandlingshierarki Man benytter en række eksplicitte tekniske interventioner i arbejdet med at udvikle patientens mentaliseringsevne. Bateman og SIDE 16 PSYKOLOG NYT NR

4 Fonagy præsenterer (se Figur 1, side 16) et interventionshierarki for at illustrere principperne i, hvordan disse interventioner skal benyttes. Støttende, validerende og empatiske interventioner bør anvendes, når patientens emotionalitet er høj, og er et grundelement i den terapeutiske indstilling i arbejdet med borderline patienter. Her handler det om at få dæmpet patientens affekt, så at patientens mentaliseringsevne øges. Det er dog ikke meningen, at terapeuten skal give patienten ret, men snarere validere den oplevelse, patienten kommer med. Ifølge Bateman handler det om at stabilisere patientens selv, men samtidig indføre en lille tvivl og øge patientens undren og refleksion over sine egne reaktioner etc. Denne tvivl kan terapeuten så bygge videre på ved nærmere at undersøge og elaborere den emotionelle kontekst, patienten medbringer i terapien (niveau 2). Her stilles der spørgsmål, bedes om uddybning og afklaring. Det er essentielt, at terapeuten i dette arbejde monitorerer patientens reaktioner, idet en sådan udforskning kan opleves som en måde, hvorpå terapeuten ikke forstår patientens situation. Hvis affekten øges, går terapeuten tilbage til en validerende position. Basal mentalisering kan beskrives som en dynamisk kædeanalyse, hvor terapeuten sammen med patienten undersøger en given emotionel hændelse, finder den relationelle kontekst, den udløsende faktor, de følelser og tanker, denne udløsende faktor vækker, samt knytter dette til patientens måde at forstå verden. Et klinisk eksempel er en kvinde, der har skåret sig, efter at hendes kæreste er taget til fodbold. Her vil behandlerens opgave først og fremmest være at validere og være empatisk, men ved hjælp af den dynamiske kædeanalyse forsøge at koble den udløsende faktor (kæresten, der tager til fodbold) med de indre tanker og følelser, pa- tienten oplever. Dette vil typisk være kendetegnet af manglende mentalisering, fx forkert brug af mentalisering, hvor patienten tager den fysiske handling, at kæresten tager af sted, som bevis på, at han ikke holder af hende. Videre vil patienten i konkret modus opleve, at det er således, kæresten tænker, og at det er hans hensigt at forlade hende. Dette udløser en række følelser, typisk af svigt, ensomhed og håbløshed. Det giver en uudholdelig følelse af uro, som patienten, grundet manglende mentaliseringsevne, ikke kan regulere på andre måder end at skære i sig selv. De negative konsekvenser af dette bør også belyses, ved fx at se på, at kæresten bliver vred og giver udtryk for, at han ikke kan holde dette ud, hvad der vil forstærke patientens oplevelse af, at han ikke ønsker at være sammen med hende længere. Basal mentalisering er i sig selv terapeutisk arbejde, idet psykologen sammen med patienten knytter fragmenterede oplevelser sammen til en større helhed. Dette hjælper patienten til at integrere sine oplevelser i et større samlet billede, så at patientens selvoplevelse ikke længere er lige så fragmenteret. Det videre arbejde består i at forsøge at knytte den givne hændelse til andre lignende oplevelser, som hun har haft. Ved at forstå os selv på baggrund af mentale tilstande skaber vi indre sammenhæng og bliver i stand til at se os selv som individer med personlighed og identitet. PSYKOLOG NYT NR SIDE 17

5 Dette kalder Bateman og Fonagy for tolkende mentalisering (niveau 4). Her forsøger terapeuten og patienten at finde et gentaget mønster i patientens hidtidige liv, som den givne hændelse kan forstås ud fra. Typisk arbejdes der med oplevelser fra barndommen, forhold til forældre, tidligere kæresteforhold og venskaber. Der sker med andre ord en videre sammenkobling af oplevelser i patientens liv, der knyttes sammen til en større helhed. Niveau 5, mentalisering af overføringen, er noget, man som terapeut først arbejder med, når patientens mentaliseringsevne er veletableret og affektintensiteten er lav. Her undersøges den terapeutiske relation ud fra den forståelse, man er kommet frem til på baggrund af tidligere hændelser. Hvis man for tidligt kommer med overføringstolkninger, når patientens mentaliseringsevne ikke er tilstrækkelig ti, at denne kan forholde sig til tolkningen, risikerer man, at patienten havner i pretend mode. Alternativt kan patienten opleve, at terapeuten ikke forstår, hvad han oplever, og i kraft af konkret tænkning opfatter terapeuten som uduelig, ikke interesseret og ikke hjælpsom. I terapiforløbet har psykologen fokus på overførings- og modoverføringselementer i relationen. Det er ikke noget, der nødvendigvis skal verbaliseres, medmindre man arbejder på niveau 5, men snarere vigtige elementer i den mere grundlæggende forståelse af patienten. Bateman og Fonagy foreslår, at man som terapeut kan lave såkaldte overføringsspor, dvs. komme med forslag til, hvad man kan forvente i terapien. Hvis patienten har erfaringer med flere behandlingsforløb, hvor han enten har afsluttet eller er udeblevet fra behandlingen grundet oplevelse af manglende forståelse, er det vigtigt at bringe dette element tidligt ind i terapien. Dette bør fremlægges som en tanke, et forslag. Som regel vil patienten afvise muligheden, men det vigtige er, at man har talt om det, for så eventuelt at vende tilbage til problemstillingen, hvis den kommer til udtryk i terapien. MBT frembringer således ingen nye revolutionerende teknikker i sin behandlingsteori, men en mere overordnet forståelsesramme, hvori velkendte teknikker kan benyttes. Det væsentlige er hele tiden at monitorere patientens emotionelle tilstand og mentaliseringsevne og tilpasse ens interventioner hertil. På samme tid er grundtanken, at fokus på mentale tilstande, en kontinuerlig undren og søgen efter sammenhænge, vil øge patientens egen nysgerrighed og mentaliseringsevne. At mentalisere over mentalisering Med mentalisering har Bateman og Fonagy udviklet et centralt begreb, som på mange måder indfanger et meget gammelt, velkendt fænomen. Dets popularitet hænger nok samme med, at begrebet på mange måder definerer, hvad vi forestiller os er målet med al behandling, nemlig at patientens evne til reflek sion over sig selv og andre forøges. Dette vil bidrage til en bedret livssituation, hvor patienten er i stand til at være en aktør i eget liv, frem for en reaktiv brik i livets mangfoldige luner. Desværre er denne definition af mentalisering også begrebets akilleshæl, idet begrebet let bliver så omfattende, at det bliver meningsløst. Hvis al positiv psykisk aktivitet er mentalisering, vil det blive svært at afgrænse dette fra andre fænomener. I vores arbejde ved Klinik for Personlighedsforstyrrelser er vi blevet opmærksomme på, at MBT har sine styrker og sine svagheder, og man må ikke tro, at MBT er den rette behandlingsform for alle typer patienter. Den er først og fremmest udviklet til behandling af borderline tilstande, og det er der, den har dokumenteret effekt. Skal tilgangen benyttes i arbejdet med andre patientgrupper, kan man forestille sig, at den skal tilpasses. Der foreligger endnu ikke empirisk evidens for MBT s effekt på andre målgrupper, men der arbejdes på felterne spiseforstyrrelser (Skårderud 2007), PTSD (Stein, H., & Allen, J. G. 2007), depression (Fischer-Kern, 2007), misbrugslidelser (Bergens-klinikkerne, Innlandet), Minding the baby (Sadler et al. 2006), Antisocial Personlighedsforstyrrelse (Bateman et al. 2008). MBT forudsætter visse ressourcer hos patienten, som desværre ikke er behandlet i Bateman og Fonagys teori. Fonagy har dog som svar på spørgsmålet om, hvordan man kan benytte MBT med meget dårligt strukturerede personer, udtalt: MBT techniques will have to wait, until the patient sees the therapist as being a person (Oslo, ). Henning Jordet, psykolog; Diane Andersen, psykolog; Helene Døssing Blaabjerg, psykolog; Rikke Bøye, psykolog Klinik for Personlighedsforstyrrelser, Risskov Carsten René Jørgensen, professor MSO, Aarhus Universitet Charlotte Freund, overlæge, Klinik for Personlighedsforstyrrelser Morten Kjølbye; ledende overlæge, psykiatrien i Nordjylland litteratur Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2008). Comorbid antisocial and borderline personality disorders: Mentalization-based treatment. Journal of Clinical Psychology, 64, Choi-Kain, L.W., & Gunderson, J.G. (2008). Mentalization: Ontogeny, assessment and application in the treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 165, Fischer-Kern, M., Tmej, A., Kapusta, N.D., Naderer, A., Leithner-Dziubas, K., Löffler-Stastka, H., & Springer-Kremser, M. (2008). The capacity for mentalization in depressive patients: A pilot study. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 54, Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press. Sadler, L.S., Slade, A., & Hayes, L.C. (2006). Minding the baby: A mentalization-based parenting program. I J.G. Allen & P. Fonagy (Eds.). Handbook of Mentalization-based treatment. (s ). Hoboken: Wile. Stein, H., & Allen, J.G. (2007). Mentalizing as a framework for integrating therapeutic exposure and relationship repair in the treatment of a patient with complex posttraumatic psychopathlogy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71, Skårderud, F. (2007). Eating one s words, part III: Mentalisation-based psychotherapy for anorexia nervosa An outline for a treatment and training manual. European Eating Disorders Review, 15, SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR