Resume. Søgeord: Apopleksi, medinddragelse, pårørende, udskrivelsessamtale, beslutningstagning, tryghed, støtte, travlhed, Antonovsky, Travelbee

Transkript

1

2 Resume Dette bachelorprojekt har som formål at belyse, hvordan sygeplejersken kan understøtte apopleksipatienters behov for pårørendeinddragelse i udskrivelsessamtalen. Opgavens videnskabelige tilgang er fænomenologisk og hermeneutisk, og der tages afsæt i en kvalitativ metode i form af tre semistrukturerede interviews. Analysen er inddelt i tre temaer: Tryghed og støtte, beslutningstagning og Travlhed og bliver hovedsageligt belyst ud fra teoretikerne Aaron Antonovsky og Joyce Travelbee. Konklusionen lyder, at patienters behov for pårørendeinddragelse ikke kun gør sig gældende i udskrivelsessamtalen men generelt gennem forløbet. Inddragelsen er vigtig for at bidrage med relevante oplysninger til personalet samt for at skabe tryghed for patienterne. For at patienternes behov kan imødekommes, er det vigtigt, at sygeplejersken har tid til at skabe en relation, kan benytte sit faglige skøn for derved at kunne identificere disse behov og kan se bort fra egen personlige holdning til de enkelte. Søgeord: Apopleksi, medinddragelse, pårørende, udskrivelsessamtale, beslutningstagning, tryghed, støtte, travlhed, Antonovsky, Travelbee Side 2! af! 51

3 Summary The purpose of this Bachelor's thesis is to determine how the nurse can support the need of involvement of relatives during the discharge conversation with stroke patients. The scientific approach of this study is phenomenological and hermeneutical and the onset is taken from a qualitative method in form of three semi-structured interviews. The analysis is divided into three subjects: Confidence and Support, Decision-making and Busyness and will mainly be determined on the basis of the theorists Aaron Antonovsky og Joyce Travelbee. The conclusion is that a patient's need of involvement of relatives not only exists during the discharge conversation but throughout the course. The involvement of relatives is important as they can contribute the staff with relevant information as well as confidence to the patients. In order to comply with the needs of the patients it is important that the nurse has the time to be relevant to the patient, is able to identify the needs of those by using one s professional knowledge as well as being able to exclude any personal opinion on any matter. Keywords: Stroke, Involvement, Relatives, Discharge Conversation, Decision-making, Confidence, Support, Busyness, Antonovsky, Travelbee Side 3! af! 51

4 Indholdfortegnelse 1. Sygeplejefaglig problemstilling Samfundsmæssig dimension Personlig dimension Patientdimension Pårørende dimension Sygeplejefaglig dimension 9 2. Afgræsning Problemformulering Søgeproces Metode og teorivalg Videnskabsteoretisk tilgang Indsamling og behandling af empiri Valg af teoretiker Aaron Antonovsky Joyce Travelbee Analyse Tryghed og støtte Pårørende som ressource (Sara) Visuelt nærvær (Kasper) Beslutningstagning Pårørende som samarbejdspartner (Sara) Vurdering af patientens funktionsniveau (Sara) Travlhed Sygeplejerskens kommunikation med pårørende (Kasper) Sygeplejerskens omsorg og relation til pårørende (Kasper) Konklussion Diskussion Perspektivering Litteraturliste 34 Side 4! af! 51

5 11. Bilagsfortegnelse 42 Bilag 1 - Søgeprotokol over systematisk litteratursøgning 43 Bilag 2 - Samtykkeerklæringer 46 Bilag 3 - Interviewguide 51 Side 5! af! 51

6 1. Sygeplejefaglig problemstilling I det følgende afsnit vil vi belyse medinddragelse af pårørende ud fra en sygepleje-, patient-, pårørende- og samfunds-dimension, som suppleres af egne kliniske erfaringer. 1.1 Samfundsmæssig dimension Apopleksi er en af de helt store folkesygdomme med den tredjestørste dødsårsag i vesten (Hjerteforeningen 2011), og er defineret ved en hjerneskade forekommet ved en blodprop, 85%, eller blødning i hjernen, 15% (Socialstyrelsen 2010). Alene første måned efter apopleksiens indtræden er dødeligheden på ca. 15% (Dansk Selskab for Apopleksi 2009). Årligt rammes omkring personer af apopleksi, hvor det estimeres, at af tilfældene oplever at blive ramt for første gang. Det skønnes, at der i 2011 var tilfælde i Danmark med apopleksi (ibid.). Risikoen for at blive ramt af apopleksi stiger endvidere med alderen, hvorfor 70% af indlæggelsesforløbene omhandler patienter over 65 år (Sundhedsstyrelsen 2011), hvilket i forvejen kan være en svækket patientgruppe grundet aldersrelaterede funktionsnedsættelser (Andersen-Ranberg 2009). Samfundsøkonomisk set koster behandling og rehabilitering af patienterne omkring 2,7 mia. kr. årligt svarende til 4% af det samlede budget for sundhedsvæsenet (Ehlers 2012). Derudover ses en indirekte omkostning for samfundet, idet personer med apopleksi oplever for tidlig død og pensionering (ibid). En national strategi i det danske sundhedsvæsen er at arbejde med kvalitetssikring og -udvikling. Ifm. medinddragelse af pårørende bliver kvaliteten vurderet og udviklet, og det har vist sig, at arbejdet med medinddragelse er en væsentlig faktor for at højne kvaliteten både nationalt som internationalt (Sundhedsstyrelsen. 2008). Den Danske Kvalitetsmodel er et nationalt system, som arbejder på at udvikle kvaliteten af de ydelser sundhedsvæsenet tilbyder, der viser sig ved akkrediteringsstandarder (Mainz et al 2013). Indenfor sygehusvæsenet findes 2 akkrediteringsstandarder, omhandlende pårørendeinddragelse, som tager udgangspunkt i at inddrage pårørende, i det omfang der ønskes, samt at inddrage patienten og pårørende som partnere (IKAS 2012a; IKAS 2012b). Et andet værktøj til at højne kvaliteten er et forløbsprogram omhandlende rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade (Sundhedsstyrelsen 2011). Det tager udgangspunkt i WHO's seneste definition af rehabilitering og sundhedsstyrelsens medicinske teknologiske vurdering om hjerneskaderehabilitering. Her beskrives vigtigheden af at inddrage og samarbejde med pårørende. Derudover fremgår specifikke indsatser rettet mod pårørende (ibid.) På baggrund af akkrediteringsstandarder og anbefalinger fra sund- Side 6! af! 51

7 hedsstyrelsen forventes det, at sygeplejersken er bevidst i sit arbejde, om hvilken betydning medinddragelse af pårørende har for patienten, og derfor ser pårørende som aktive medaktører. 1.2 Personlig dimension Vores forforståelse for projektet stammer fra egne kliniske erfaringer fra sengeafsnit for apopleksipatienter, og fra vores pilotprojekt på modul 13 omhandlende hvilken betydning medinddragelse i plejen har for apopleksipatienters følelse af autonomi. På sengeafsnit for apopleksipatienter, er det oftest ældre patienter, der er indlagt, som kan have et behov for hjælp rent praktisk men også kommunikativt (Andersen-Ranberg 2009). Ved vores pilotprojekt fik vi belyst vigtigheden af ikke blot at blive inddraget som patient, men også at få pårørende inddraget som aktive aktører. Patienten, vi interviewede, var ældre, havde manglende overblik og hukommelsen svigtede af og til, og derfor var det af stor betydning for hende, at familien kunne hjælpe. Sygeplejersken, vi interviewede, fortalte ligeledes, at det kan være en udfordring, hvis patienter ikke giver samtykke til, at pårørende må inddrages, og at dette kan skabe frustrationer både for personale og pårørende. 1.3 Patientdimension Patienter har i dag fået større ansvar for egen behandling, og der stilles større krav til medinddragelse både af patient og pårørende (Lassen 2014). Historisk set har patientkulturen ændret sig betydeligt gennem de sidste 100 år i Danmark. Den hierarkiske orden, der eksisterede tidligere, er i dag vendt på hovedet, så det er patienterne, som sætter dagsordenen, hvilket kan have betydning for sygeplejerskens autoritet, da patienten skal ses som en ligeværdig samarbejdspartner (ibid.). To væsentlige tendenser, der er sket i udviklingen i patientkulturen, er at sundhedsvæsenet er blevet humaniseret, og den neoliberale udviklingstendens, der omhandler at patienten har frie valg, er aktiv i behandlingen og har ansvar for egen sundhed (Holen 2014). Patienter er i dag mere engagerede i deres sygdom og behandling og søger bl.a. informationer om dette på nettet (Jensen og Bekker 2010). Selvom patienterne selv gør mere for at blive inddraget, stilles der også større krav fra de sundhedsfaglige om, at patienterne skal inddrages og deltage aktivt for at skabe et godt forløb, og magter patienterne ikke dette, forventes det, at pårørende stiller sig til rådighed (Lassen 2014). Ligeledes kan pårørende være en hjælp for patienter, som er kognitivt påvirket, da pårørende fx kan være behjælpelige med Side 7! af! 51

8 oplysninger, der kan have betydning for sygeplejerskens observation og vurdering (Hjortsø og Holst 2009). I et kvalitativt studie fra Australien blev apopleksipatienters erfaringer med at vende tilbage til dagligdagen efter en indlæggelse undersøgt ud fra interviews af 5 patienter (Murray og Williams 2013). Undersøgelsen fandt frem til tre temaer ifm. oplevelser hos patienterne: Chok, livet forandres og måder at komme videre på (Ibid.). Temaet livet forandres havde tre undertemaer: Ængstelse og frygt, flytte begrænsninger og problemløsning. Det viste, at modstandskraft, motivation og indsats var nødvendige egenskaber for at komme igennem sygdomsforløbet. Copingstrategier, der var vigtige for mestringen, var anvendelse af humor, berøring, mulighed for at udtrykke vrede, samtaler, vedligeholdelse af håb og familiemedlemmer og venner som både fysisk og psykisk støtte (ibid). Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser fra 2013 viser, at ca. ⅕ af indlagte patienter ikke mener, at pårørende er passende inddraget i beslutninger om behandlingen (Enhed for Brugerundersøgelser 2013). Selvom der findes mange undersøgelser, der viser god effekt af pårørendeinddragelse og anbefalinger til sundhedspersonale omkring dette, er der altså stadig en stor del af patienter, der ikke føler, at pårørende inddrages tilstrækkeligt. 1.4 Pårørende dimension Det kræver mange ressourcer at være pårørende, såvel fysisk, psykisk og socialt, hvilket ikke alle nødvendigvis er i besiddelse af (Sundhedsstyrelsen 2012). Når et familiemedlem rammes af kronisk sygdom, rammes ikke kun den syge men også pårørende (Honore 2010). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersker også er der for pårørende, da dét at ens nærmeste er kronisk syg, kan medføre, at man er på vagt og angst for, at sygdommen udvikler sig, eller at komplikationer tilstøder, hvilket kan være følelsesmæssig belastende (ibid.). Når patienter bliver indlagt, er pårørende oftest den vigtigste støtte ifm. patientens sygdom og indlæggelse, og det er derfor vigtigt, at de inddrages af sundhedsvæsenet som en ressource, hvis patienten ønsker dette (Sundhedstyrelsen 2012). Mange pårørende har ligeledes udtalt, at det at blive medinddraget er noget, som de ønsker aktivt at tage del i (Region Hovedstaden 2007). Inddragelsen skal dog være i det omfang, der for pårørende er hensigtsmæssigt, da nogle pårørende selv er udsatte, og deres behov for støtte og inddragelse derfor kan ændre sig undervejs (Honore 2010). I den eksisterende litteratur på området bliver pårørende set som en ressource, hvilket ikke altid er gældende i praksis. Dette ses ved, at pårørende kan omtales af de sundhedsfaglige som krævende, og som nogen der blander sig for meget (Dansk selskab for Patientsikkerhed Side 8! af! 51

9 2011). Dette kan medføre, at de til tider bliver undgået af personalet, og derfor ikke får den nødvendige information (ibid.). Pårørende udtrykker, at det at modtage information er yderst vigtigt, og kan medvirke til at skabe ro og kontinuitet i et ellers kaotisk forløb (Honore 2010.). I et kvantitativt fremadrettet tværsnitsstudie blev pårørendes oplevede deltagelse ifm. planlægning af udskrivelse hos apopleksipatienter undersøgt. Studiet omfattede 152 pårørende til akutte patienter, hvor dataindsamlingen foregik ved hjælp af interviews (Almborg et al 2009). Ud fra dette fremkom tre emner: information om sygdommen, oplysninger angående pleje/ medicinering/ rehabilitering og mål og behov. På baggrund af de tre emner konkluderes, at 56-68% af pårørende havde haft en positiv oplevelse angående information om sygdommen, at 46-53% ikke følte, de fik de nødvendige oplysninger og informationer omkring pleje, rehabilitering, medicinering, og at 80% ej heller følte sig medinddraget ift. målsætning og behov. Det anbefales, at sundhedspersonalet bør udvikle strategier til at forbedre inddragelsen af pårørende ved at dele informationen om pleje, medicinering m.m., ligesom pårørende bør inddrages ved opstilling af mål og behovsvurdering i planlægning af udskrivelse (ibid.). I et kvalitativt studie foretaget af Enheden for Brugerundersøgelse, var formålet at indsamle og formidle viden om pårørendes oplevelser i mødet med sundhedsvæsenet. Her fandt man, ved interviews af 12 pårørende, fem emner, som kunne give en forståelse af pårørendes behov og forventninger for medinddragelse (Region Hovedstaden 2007). Temaerne omhandlede: bevæggrunde for medinddragelse, kommunikation, information, samarbejdet med personalet og hæmmende faktorer. Undersøgelsen viste, at der er forskellige forhold, der spiller ind på pårørendes medinddragelse, og at det er individuelt for den enkelte pårørende. (ibid.). Pårørende spiller en vigtig rolle ift. beslutninger og valg i og for sygdomsforløbet, og derfor er deres indflydelse på udvikling og mestring i og efter sygdomsforløbet betydningsfuldt for patienten (Honore 2009). Både den eksisterende litteratur og forskning på området tyder på, at sundhedsfaglige glemmer de pårørende på trods af deres gavnlige effekt. 1.5 Sygeplejefaglig dimension Sygeplejersker har et stort ansvarsområde, med et virksomhedsfelt som består i at udøve, lede, formidle og udvikle sygepleje (Rath 2009). I medinddragelsen af pårørende tages der udgangspunkt i den udøvende og formidlende del, hvor der både udøves en professionel omsorg, kommunikeres og formidles viden til patient og pårørende (ibid.). I arbejdet som sygeplejerske skal det sikres, at patienten modtager og forstår den givne information, og at den er Side 9! af! 51

10 tilpasset patientens behov og livssituation (Sygeplejeetisk Råd 2014). I sundhedsloven kapitel 5 står det beskrevet, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand, sine behandlingsmuligheder og at behandling ikke indledes eller fortsættes uden samtykke (Retsinformation 2010). I de sygeplejeetiske retningslinjer tages der også udgangspunkt i at fremme patientens autonomi ved at udvise respekt for patientens valg og fravalg (Sygeplejeetisk Råd 2014). Til sidst i et indlæggelsesforløb kan der opstå mange spørgsmål, som hvornår patienten bliver udskrevet, hvad der skal forberedes, og hvem der kan kontaktes, hvis der skulle ske noget uforudset (Storaker og Andersen 2009). Hvis patienten har behov for hjemmepleje, bringer dette også spørgsmål om, hvilken og hvor meget hjælp der forventes, og hvilke hjælpemidler de skal anskaffe. I sådanne tilfælde bør der, ifm. udskrivelsen, blive arrangeret en samtale mellem patient, pårørende, hjemmesygeplejen og sygeplejersken for at kunne besvare alle spørgsmål og planlægge fremtiden for patienten (ibid.). Informationen, der skal videregives, bør planlægges, og sygeplejersken bør gøre sig klart, hvordan pårørende har det, og hvordan de oplever situationen (Rath 2009). Ifølge retningslinjerne bør sygeplejersker reflektere og reagere på etiske dilemmaer, som opstår for sygeplejersken selv, patienten og pårørende (Sygeplejeetisk Råd 2014). Et eksempel kan være, at pårørende ikke føler sig tilstrækkeligt medinddraget, hvilket sygeplejersken skal tage højde for. Sygeplejersken skal være opmærksom på mange aspekter gennem et behandlingsforløb ifm. forventninger fra pårørende og patienter samt anbefalinger og retningslinjer, og vi overvejer derfor, hvad sygeplejersker gør, for at leve op til dette. 2. Afgrænsning For at afgrænse fokusområdet har vi valgt at fokusere på medinddragelse af pårørende hos patienter med apopleksi. Den anvendte litteratur fra problemstillingen peger på, at pårørende har en gavnlig effekt på patienttilfredsheden, behandlingsresultater og patientens egenomsorg, men samtidig er der forskning i patientoplevelser, som tyder på uoverensstemmelser mellem medinddragelsen og patientens ønsker herom, hvorfor vi vil undersøge sygeplejerskers indsats og vurdering af behovet for medinddragelse. Vi er bevidste om, at der er mange måder at blive inddraget som pårørende, hvilket kan være gennem indlæggelsen, ved stuegang, ifm. medicingivning, personlig pleje m.m.. Vi vil fokusere på medinddragelsen i udskrivelsessamtalen, hvor der skal tages stilling til det fremtidige forløb, og hvor vi har oplevet, at pårørende Side! 10 af! 51

11 kan være en stor hjælp til at indsamle oplysninger om patienten og dennes behov. Med medinddragelse tænker vi ikke instrumentel hjælp fra den pårørende, men deltagelse ved informationsgivning og -udveksling. 3. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken understøtte apopleksipatienters behov for inddragelse af pårørende i udskrivelsessamtalen? 4. Søgeproces Søgeprocessen, der ligger til grund for projektets anvendte litteratur, begyndte med en indledende søgning på søgeordene, pårørende og medinddragelse. En indledende søgning kan skabe klarhed over hvilke særlige områder, der bliver lagt vægt på for tiden og skabe et overblik over relevante forfattere (Hørmann 2013). Derefter foretog vi en systematisk litteratursøgning ved hjælp af de internationale bibliografiske databaser. Vi har anvendt den internationale sygeplejefaglige database Cinahl, der specielt er god til kvalitativ forskning med artikler om patientoplevelser og erfaringer. Cinahl er kendetegnet ved at indeholde sygeplejefaglig litteratur (ibid.). Foruden Cinahl har vi anvendt PubMed, som er verdens største medicinske database. PubMed bliver dagligt opdateret, og det er muligt at finde artikler, før de er trykt. Den indeholder hovedsageligt medicinske artikler, men sygeplejeområdet kan i visse tilfælde også dækkes (ibid.). I vores systematiske litteratursøgning har vi benyttet os af en søgeprofil med fem aspekter, hvor vi anvendte synonymer og beslægtede begreber. I aspekt 1 var søgeordene; Stroke patients, Apoplexia patients og apoplexia cerebri. I aspekt 2: relatives og family. Det 3. aspekt indeholdt: involvement, information og self-determination. 4. aspekt: discharge planning, discharge og planning. Og 5. aspekt: Coping, coping strategies og empowerment. Under hvert aspekt har vi benyttet os af den boolske operator OR, som medfører en foreningsmængde, og er oplagt at benytte, hvis man vil have en så bred søgning som muligt (ibid.). For at indsnævre søgningen har vi sammensat forskellige aspekter til én søgning ved at benytte den boolske operator AND, som resulterer i en fællesmængde, hvor alle begreber og synonymer er repræsenteret (ibid.). Derefter har vi benyttet os af inklusionskriterier, hvor vi Side! 11 af! 51

12 udvalgte artikler publiceret fra , samt patient-gruppens alder på 65+. Derudover har vi anvendt en usystematisk kædesøgning fra PHBibliotek.dk og Google.dk. 5. Metode og teorivalg I de følgende afsnit redegøres og begrundes for valg af videnskabsteoretisk tilgang, valg af design, metode for indsamling af empiri og etiske overvejelser herved, for dermed at kunne besvare spørgsmålet i projektets problemformulering. Valg af teori vil dernæst blive beskrevet. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Den valgte problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig tilgang for at få et indblik i betydningen af medinddragelsen af pårørende set fra sygeplejerskens synsvinkel. Denne tilgang er ideel, da den beskæftiger sig med mennesket som subjekt med fokus på tanker, følelser, handlinger og kommunikation (Collin og Køppe 2008). Humanvidenskaben benytter sig af kvalitative metoder, hvor man ønsker at skabe viden om et andet menneske gennem forståelse (Birkler 2011). Forståelsen af et andet menneske hænger sammen med den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang, som benyttes i indsamlingen og behandlingen af den indsamlede empiri (ibid.). Ved at anvende semistrukturerede interviews, kan forståelse for informanternes oplevelser, motiver, intentioner og handlinger, betydningen af forskellige oplevelser og opfattelse af liv og omverden opnås (Kvale & Brinkmann 2009a), hvorfor vi i vores interviews har valgt en fænomenologisk tilgang, som er præget af åbenhed, struktur og intimitet (Kristensen 2012). Fænomenologien er en videnskab om fænomener, som betegner et sæt metodiske og analytiske tilgange inden for bl.a. humanvidenskaben (Ibid.). Den søger at beskrive, hvordan virkeligheden fremtræder for den menneskelige bevidsthed og udgangspunktet er, at ethvert fænomen er en fremtrædelse af noget for nogen, og fokus er på den menneskelige bevidsthed og livsverdenen, da det er elementer, der definerer det felt, hvor verdenen fremtræder, og som den tyske filosof Husserl definerer som intentionalitet (ibid.). For at opnå en så præcis beskrivelse af et fænomen som muligt, mener Husserl, at man skal sætte sin forforståelse i parentes både teoretisk og erfaringsmæssigt. Derudover kan fænomenologisk forskning bidrage positivt til den konkrete sygeplejepraksis, fordi den giver indsigt i det oplevede fænomen, der relaterer sig til praksis (ibid.). Hermeneutik betyder Side! 12 af! 51

13 læren om forståelse, og omhandler metoden, hvorpå forståelse kan opnås (Birkler 2011). Ifølge filosoffen, Gardamer, kan vi ikke forstå uden vores forforståelse. Fordommene bliver derfor et aktivt element i forståelsen af et fænomen, modsat fænomenologien hvor forforståelsen sættes i parentes (Dahlager og Fredslund 2012). I analysen af det indsamlede empiri er den hermeneutiske tilgang anvendelig, da det er en måde at nå frem til en gyldig og almen forståelse af betydningen. Hermeneutikken er relevant for interviewforskningen, da den både belyser den dialog, der producerer de transskriberede tekster, som skal fortolkes, og da den afklarer den efterfølgende fortolkning af transskriberingen (Kvale 2002e). For at skabe en forståelse af data, anvendes den hermeneutiske cirkel, som består af en meningsdel og meningsenhed, hvor tekstens samlede betydning bestemmes af de enkelte dele, og de enkelte dele bestemmes af den samlede betydning (Dahlager og Fredslund 2012). 5.2 Indsamling og behandling af empiri Vi har valgt at benytte os af Steinar Kvales 7 stadier, da disse beskrives som en måde for forskeren at skabe struktur gennem en interviewundersøgelse (Kvale 2002f). Stadierne omfatter; tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verificering og rapportering (ibid). Den kvalitative forskningsmetode er velegnet, når målet i projektet er at skabe viden om og forståelse for patientens og sygeplejerskens livsverden (Schmidt og Dyhr 2004). Ved semistrukturerede interviews har vi på forhånd fastlagt nogle emner, som ønskes belyst. Disse er nedskrevet i en interviewguide, som endvidere indeholder forslag til spørgsmål (ibid.). I indsamlingen af empiri ønsker vi at interviewe tre sygeplejersker, hvor kriterier er, at de skal være ansat på en afdeling for patienter med apopleksi og have mindst 2 års erfaring, da nyuddannede ikke har erfaring med de situationer, de forventes at skulle yde en indsats i, og derfor ikke har samme overblik som en erfaren, da fokus oftest er instrumentelt orienteret (Benner 2009). Informanterne vil blive benævnt som Spl.A, Spl.B og Spl.C. og har alle 2-3 års erfaring, og vi får derfor ifølge Dreyfusmodelllen ikke ekspertsygeplejerskes perspektiv belyst (ibid.). Sygeplejeforskning har ofte et humanistisk fokus, hvori aspekter af den menneskelige sårbarhed indgår. Det er derfor en forudsætning, at forskeren har et godt kendskab til de grundlæggende etiske principper (Sykepleinernes Samarbeid i Norden 2003). De videnskabsetiske krav i Sykepleiernes Samarbeid i Norden bygger på de etiske principper, som de kommer til udtryk i FN s menneskerettighedserklæring og i Helsinki-deklarationen, som bla. lægger vægt på, at hensynet til enkeltpersonen skal have førsteprioritet ift. videnskaben og Side! 13 af! 51

14 samfundet (ibid.). Sygeplejeforskning vejledes af følgende etiske principper; princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre skade og princippet om retfærdighed. Principperne bygger på god etisk standard i forskning, som involverer mennesker (ibid.). Som interviewere, har vi foretaget juridiske og etiske overvejelser som fx forskerens rolle, informeret samtykke, konsekvenser og fortrolighed før interviewets begyndelse (Kvale 2002g). Ud fra de juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata startede vi derfor interviewene med at informere om projektets formål, frivillighed i deltagelse, retten til ikke at svare, mulighed for at trække sig ud af undersøgelsen, mulighed for at trække samtykkeerklæring tilbage, håndtering af personfølsomt data og anonymitet (Sygeplejerskeuddannelsens ledernetværk 2013). Vi udleverede skriftligt informationsmateriale med oplysningerne til informanterne samt en beskrivelse af, hvem de kunne kontakte efterfølgende ved eventuelle spørgsmål (Kvale 2002c).. For at kunne analysere det indhentede empiri, har vi lydoptaget vores interviews og efterfølgende transskriberet dem, hvilket muliggør identifikation af betydningsenheder og dermed gør vores data mere tilgængeligt for nærmere analyse (Kvale 2002d). Kvale beskriver fem metoder, man kan anvende til analysering af sit empiriske data, hvor vi har valgt at benytte os af meningskondensering og meningsfortolkning (Kvale 2002a). Meningskondensering består af fem følgende stadier: Interviewet læses igennem, interviewet inddeles i betydningsenheder, udsagnene i interviewet tematiseres, der stilles spørgsmål til betydningsenhederne ud fra problemformuleringen og væsentlige temaer knyttes sammen i et deskriptivt udsagn (ibid.). Kort sagt reducerer man, ved meningskondensering, interviewet, så lange udsagn sammenfattes til kortere formuleringer for at tydeliggøre de udtrykte meninger, så hovedbetydningen træder frem (Kvale og Brinkmann 2009b). Denne metode er anvendelig for at skabe overblik over vores interviews. Meningsfortolkning, som er en hermeneutisk metode, omfatter dybere og mere kritiske fortolkninger og kan give en større indsigt i informanternes subjektive og individuelle oplevelser (Olsen 2002). Her går vi ud over det, der direkte bliver sagt med henblik på at finde meningsstrukturer og betydningsrelationer, der ikke umiddelbart fremtræder i en given tekst, som fx et bestemt perspektiv, en forforståelse eller en teori (ibid.). Efter bearbejdning af den indsamlede empiri har vi fundet frem til følgende tre temaer: tryghed og støtte, beslutningstagning og travlhed, som vi vil tage udgangspunkt i i analysen. Side! 14 af! 51

15 5.3 Valg af teoretiker Vi vil analysere det empiriske materiale ift. temaerne, tryghed og støtte, beslutningstagning og travlhed, ud fra teoretikerne Aaron Antonovsky og Joyce Travelbee Aaron Antonovsky Antonovsky mener, at det sunde menneske med en stærk oplevelse af sammenhæng (herefter OAS), er i besiddelse af forskellige modstandsressourcer, som gør det muligt at sætte stressfaktorer i en meningsfuld sammenhæng i modsætning til det syge menneske med en svag OAS (Antonovsky 2000a). OAS består af 3 elementer; Begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, som er måder hvorpå konflikter, stressorer, sygdom, ændrede livssituationer og kriser håndteres (Antonovsky 2000b). Antonovsky beskriver begribeligheden som den måde, man opfatter de stimuli, man bliver konfronteret med som kognitivt forståelige, ordnede, sammenhængende og strukturerede, i modsætning til kaotiske, uordnede, tilfældige og uforklarlige (ibid.). Håndterbarheden er karakteriseret ved, at man har ressourcer til rådighed, som er tilstrækkelige til at klare de krav, som man stilles overfor. Det kan være ressourcer, som man selv har kontrol over, eller ressourcer som kontrolleres af en anden betydningsfuld person såsom ens pårørende, sygeplejerske eller læge (ibid.). Ved meningsfuldheden er det vigtigt af at være involveret i de processer, som former ens skæbne og erfaringer. Livet er forståeligt rent følelsesmæssigt, og de problemer og krav som livet måtte føre med sig, ses i stedet som udfordringer, og noget, der er værd at investere energi og engagement i (ibid.). Vi har valgt at benytte os af Antonovskys teori om OAS, da patienter med apopleksi, som skal igennem en indlæggelse, behandling, udskrivelsessamtale og videre forløb, skal kunne rumme meget, og hvor oplevelsen af sammenhæng kan være en hjælp for at mestre forløbet Joyce Travelbee Ud fra et sygeplejeteoretisk perspektiv har vi valgt at benytte os af Joyce Travelbee for at belyse relationers dimensioner og betydninger. Dette er relevant for vores problemstilling, da hendes omsorgsteori implicit kan have betydning for medinddragelse. Travelbee hævder, at for at forstå hvad sygepleje er og bør være, må man have en forståelse for samspillet, der foregår mellem sygeplejerske og patient eller pårørende (Travelbee 2010e). Travelbee definerer herved, at den mellemmenneskelig proces, som sygeplejen er, tager udgangspunkt i, at Side! 15 af! 51

16 de professionelle hjælper et individ eller en familie med at forebygge eller håndtere erfaringer med sygdom og derved finde mening i disse erfaringer (ibid.). I analysen sættes der fokus på hendes Menneske-til-menneske-forhold (herefter MTMF), da hun hævder, at sygeplejersken har ansvaret for at etablere og opretholde dette forhold. For at dette forhold kan opstå, indebærer det, at man reagerer på den andens menneskelighed, og før dette forhold er etableret, har sygeplejersken og individet gennemgået fire faser: det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati og sympati, der kulminerer i gensidig forståelse (Travelbee 2010c). 6. Analyse Det følgende afsnit indeholder en analyse af den indsamlede empiri, som er fremskaffet ved de tre interviews. Som beskrevet i afsnit 5.3 vil empirien primært blive analyseret ud fra teoretikerne Joyce Travelbee og Aaron Antonovsky, der vil understøttes af andre teorier og undersøgelser, som er fundet relevante. Analysen tager udgangspunkt i de tre temaer, som der er fundet frem til i bearbejdningen af det indsamlede empiri, 1: tryghed og støtte, 2: beslutningstagning og 3: travlhed. 6.1 Tryghed og støtte I denne del af analysen vil temaet tryghed og støtte belyses, som i empirien kommer til udtryk som den effekt, pårørendes tilstedeværelse kan have på patienten Pårørende som ressource Jeg synes, det er meget bedre, når pårørende er til stede, da det er en, der kender dem, en som de stoler på, en der ved, hvordan der ser ud derhjemme, og hvordan de plejer at være derhjemme. Det er helt sikkert en fordel. (Spl.A) Spl.A beskriver her inddragelsen af pårørende som vigtig, både fordi pårørende er i besiddelse af meget viden om patienten og patientens habituelle tilstand, men også fordi de er nogle, som patienten stoler på. I en artikel fra Sikker Patient blev det belyst, at pårørende er en vigtig ressource, da de er en central kilde til information, idet de kender patientens vaner og reaktionsmønstre (Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2011). Ifølge Antonovskys teori om OAS, Side! 16 af! 51

17 omhandler begrebet om håndterbarheden, at patienten har ressourcer til rådighed, som er tilstrækkelige til at klare de krav, som patienten stilles overfor (Antonovsky 2000b). I dette tilfælde er ressourcen patientens pårørende, og som Antonovsky beskriver, er det vigtigt, at ressourcerne er nogle, som patienterne føler, de har tillid til (ibid.). Hvis patienten ikke selv tror på, at der står ressourcer til rådighed, går det ud over patientens evne til at mestre situationen (ibid.). Jeg tror også, det har stor betydning for patienterne, at de pårørende er inddraget. Altså dem, der er vågne og relevante. Så føler de sig ikke alene. Der er også mange af patienterne, der er afhængige af deres pårørende, og de pårørende er nogle gange også vant til, at de skal tage sig lidt ekstra af deres mor eller far. (Spl.C) Spl.C beskriver, at patienter, som ikke er kognitivt påvirket, kan have en følelse af at stå alene, hvis de ikke har pårørende med ved udskrivelsessamtalen. Ligeledes understreger hun, at pårørende er en vigtig ressource for patienten, da mange af patienterne er afhængige af pårørende, ligesom pårørende ofte kan være vant til at skulle hjælpe fx deres mor eller far, som er indlagt, lidt ekstra ift. andre patientgrupper. Ifølge Travelbee opfordres sygeplejersker til at undervise og diskutere forholdsregler, mens familien er til stede, da pårørende dermed, ift. patientens mestring, bedre kan fungere som støttende og motiverende faktor (Travelbee 2010d). Hun understreger herved, at patientens nærmeste pårørende oftest er dem, som er ansvarlige for at tage sig af patienten efter udskrivelse, og derfor ser det som en nødvendighed, at pårørende er til stede ved samtaler, konferencer og udskrivelse (ibid.). Dette hænger sammen med sygeplejerskens udsagn om, at patienter, hvis pårørende er medinddraget, ikke oplever at være alene, men i stedet opnår støtte og motivation. I en undersøgelse foretaget af Region Hovedstaden beskrives det, at pårørende oftest er en uvurderlig støtte for patienten, idet pårørende kan være en støtte i følelsesmæssig og praktisk forstand (Enhed for brugerundersøgelser 2007). Det beskrives ligeledes, at pårørende til ældre patienter oftest kan opleves som værende forskellige fra pårørende til andre patienter ift. ønsket om medinddragelse, idet pårørende til denne patientgruppe ofte har været involveret i pleje og støtte af patienten før indlæggelsen (ibid.). Dette kommer også til udtryk i sygeplejerskens citat, da hun understreger, at der ofte opleves en stor afhængighed mellem pårørende og apopleksipatienter. Side! 17 af! 51

18 Pårørende kan også gøre, at patienterne bliver mere rolige og trygge. Det kan være, at patienten ikke kan lide at være på hospitalet, så kan pårørende være med til at tale med dem om det det er det bedste for dig, så bliver de rolige på den måde. (Spl.C) Spl.C beskriver, at de også inddrager pårørende som en hjælp for sig selv, hvis de står med en patient, som er utryg eller urolig, og hvor det måske kun er pårørende, som kan få patienten til at slappe af. Antonovsky beskriver, at man ved stærk oplevelse af håndterbarhed, ikke føler, at man er et offer for omstændighederne, eller at livet har behandlet én uretfærdigt, men at tingene tages, som de kommer (Antonovsky 2000b). Patienten accepterer, at uheldige ting i tilværelsen forekommer, og er i stand til at håndtere dem, når det sker i stedet for at blive ved med at sørge (ibid.). OAS kan styrkes for patienter, når pårørende fungerer som en ressource, der hjælper patienterne til at klare sig igennem alle de stimuli, som de oplever (ibid.). Som Spl.C siger, kan pårørende hjælpe patienten til at acceptere at være indlagt, hvis patienten bliver gjort bevidst om, at det er det bedste. Patienten kan dermed få styrket følelsen af, at det er til dennes fordel frem for at være ked af indlæggelsen Visuelt nærvær Jeg føler, at det bidrager til inddragelsen, når vi Skyper med de pårørende. Jeg synes tit, at pårørende kan virke meget nervøse, når de er så langt væk, og når de bare får tingene at vide over telefonen. Specielt når de ikke kan se deres mor, som er indlagt. Men det med at hun så kan se hende og mimikken i ansigtet, det synes jeg tit er med til at berolige dem, og så tør pårørende også at overlade mere ansvar til os. (Spl.B) Som nævnt kan pårørende skabe tryghed for patienten, men som Spl. B her fortæller, kan inddragelsen ligeledes skabe tryghed for de pårørende, da hun beskriver, at de pårørende kan virke nervøse over telefonen, men at visuel kontakt kan være med til at berolige dem. Det er relevant også at skabe omsorg for pårørende, da det der påvirker pårørende også kan påvirke patienten (Travelbee 2010d). Afdelingen har derfor indført Skype, så pårørende på den måde har mulighed for at deltage i samtalerne og få en følelse af at være fysisk til stede, og som hun Side! 18 af! 51

19 beskriver, kan det være med til at skabe ro og tryghed. Som Spl.B også forklarer, kan det at deltage på Skype også styrke pårørendes tillid til personalet, så de tør at overlade mere ansvar. Løgstrup mener, at vi på forhånd har tillid til det andet menneske, og at vi på forhånd tror på rigtigheden i det andet menneskes udsagn (Overgaard 2012). Han beskriver, at der skal være specielle grunde til, at vi møder den anden med mistillid (ibid.). Dette er Travelbee til dels enig i, da hun mener, at en årsag til at et individ udviser mistillid, kan skyldes, at et individ har følt sig svigtet pga. af manglende hjælp (Travelbee 2010a). I hendes bog om menneskelige aspekter i sygeplejen beskriver hun, at tillid og mistillid er nært forbundet med håb, og at det er sygeplejerskens rolle at hjælpe individet med at bevare dette (ibid.). Derudover beskrives det, i hendes teori om MTMF, at tillid er et resultat af den proces, der finder sted i fasen sympati, og at denne tillid indebærer, i ens holdning til et andet menneske, en tryghed, der beror på en blanding af beviser, man har erfaret (Travelbee 2010c). Hun mener, at der hurtigt udvikles tillid, når sygeplejersken er pålidelig og til at stole på, hvilket kan opnås gennem et MTMF (ibid.). Når pårørende udviser mere tillid til sygeplejersken og tør at overlade mere ansvar, kan det skyldes, at sygeplejersken via Skype er i stand til at skabe en relation til pårørende og dermed møde den syge og familien på en relationel måde forstået ved at udvise pålidelighed og ved at styrke individets håb. Spl.B fortæller også, at en vigtig del af deltagelse i en samtale også ligger i, at man kan opfange de nonverbale signaler og skabe en bedre fornemmelse af at være 100% tilstede, hvilket hænger sammen med, at nonverbale udtryksmidler anses for de mest udtryksfulde kommunikationsmidler (Jørgensen 2012). Det bidrager derfor med noget andet til kommunikationen, hvis sygeplejerskerne vælger at skabe kontakt til pårørende, hvor de kan se hinanden, frem for fx over telefon. Kari Martinsens teori om sanselig sygepleje omhandler, at sygeplejersken i åbenhed møder patienten og pårørende og fornemmer, hvad de vil hende (Overgaard 2012). Ifølge Martinsen opfatter vi og udtrykker ønsker og behov gennem både krop og sprog. Vi sanser med kroppen og udtrykker vores forståelse sanseligt med kroppen og gennem følsomme ord. Sanserne kan ses som menneskers åbning mod verden, der modtager et væld af indtryk (ibid.). Skype muliggør den sanselige sygepleje, i tilfælde hvor pårørende ikke har mulighed for at være fysisk til stede, da det både giver mulighed for at sanse gennem krop og sprog. I en fællesregional strategi udarbejdet af Regionernes Sundheds-IT, der havde henblik på at øge patientens empowerment, blev vigtigheden af IT-understøttelse i sundhedsvæsenet belyst (Danske Regioner 2011). Fokus var at udvikle muligheden for understøttelsen af patientens og pårørendes ressource i samarbejde Side! 19 af! 51

20 med sundhedsvæsenet ved hjælp af IT, da det at udnytte teknologiske kommunikationsmuligheder vil medføre, at pårørende kan følge med via webcam og bidrage med information til sundhedspersonalet (ibid.). Strategien lægger vægt på, at de teknologiske kommunikationsmuligheder er vigtige, da det øger tryghed, sikkerhed og sammenhæng for patient og pårørende (ibid.), hvilket også kommer til udtryk i Spl.B s citat om, at Skype kan have en beroligende effekt på nervøse pårørende. 6.2 Beslutningstagning Ud fra det empiriske materiale har vi valgt at gå i dybden med beslutningstagning. I beslutningstagningsprocessen er det vigtigt at få flest mulige oplysninger om patienten, da det som nævnt i problemstillingen kan have betydning for sygeplejerskens vurdering, og så de rette tiltag kan iværksættes Pårørende som samarbejdspartner Tit her på vores afdeling er det jo ældre, hvor de er hukommelsessvækkede og ikke kan huske tingene. Så er det bare guld værd med de pårørende (Spl.A) Spl.A beskriver her pårørende som en vigtig ressource, da mange af de ældre patienter kan være hukommelsessvækkede. Dette kan ses ved at hospitalsindlæggelser og herunder udskrivelsessituationen ofte indeholder et utal af komplekse informationsstrømme, som kan være en udfordring for hukommelsessvækkede patienter, hvorfor de pårørende, som sygeplejersken beskriver, ofte er guld værd. Under meningsfuldheden beskriver Antonovsky motivationselementet som værende områder i livet, som betyder noget for patienten, og som patienten er engageret i (Antonovsky 2000b). Det er noget, som giver mening både kognitivt og følelsesmæssigt for patienten, og aktiviteter, som er forbundet med disse områder, opfattes som regel som udfordringer, der er værd at engagere sig i (ibid.). Pårørende kan være behjælpelige med at finde frem til de ting, som betyder noget for patienten, og som kan virke motiverende, hvilket kan styrke patientens følelse af meningsfuldhed. Hos patienter, som er hukommelsessvækkede, kan det være en udfordring for personalet selv at finde frem til de ting i livet, som betyder noget for patienten. Side! 20 af! 51

21 Det er dem, der er tættest på patienten, og kender patienten bedst. Jeg bruger dem også, når vi skal overtale nogle patienter, hvis de gerne vil hjem, og det er uholdbart. Så er jeg nødt til at have en pårørende ind for at overtale dem til, at de skal på noget plejevurdering eller genoptræning. (Spl.C) Spl.C beskriver her pårørende som vigtige, da det er dem, der kender patienten bedst og at pårørende ses som en vigtig ressource, som spiller en central rolle i forbindelse med patientens beslutninger. De pårørende kender patienten bedre end personalet, og har større forudsætninger for at kunne hjælpe patienten til at træffe de valg, som findes mest hensigtsmæssige ift. patientens situation. I meningsfuldheden indgår også medbestemmelse, som Antonovsky beskriver som vigtigheden af at være involveret som deltager i de processer, der former ens skæbne såvel som ens daglige erfaringer (Antonovsky 2000b). Denne skæbne, som skal formes, kan ses som beslutningerne, der træffes til udskrivelsessamtalen om apopleksipatienternes videre forløb. Ift. meningsfuldheden skal patienterne selv deltage aktivt i beslutninger for at opnå denne følelse af selvbestemmelse. Pårørendes evne til at få patienterne til at tage beslutninger kan dermed styrke patientens selvbestemmelse, så de ikke føler, at der bliver truffet beslutninger hen over hovedet på dem, men at det er fælles beslutningstagen, som de er enige omkring. Dette hænger også sammen med de sygeplejeetiske retningslinjer, hvor sygeplejersken skal have respekt for selvbestemmelse ift. den enkelte patient, og at patienten, såfremt det er muligt, bevarer magten over egen tilværelse og retten til at træffe egne valg (Sygeplejeetisk Råd 2014). Hos patienter, som er hukommelsessvækkede eller kognitivt påvirkede, kan det være en udfordring at understøtte patientens medbestemmelse, hvis patienten fx ikke træffer de valg, som måtte være de bedste, og hvis der ikke er pårørende, som kan påvirke patientens beslutninger. Vi prøver altid vores bedste for, at de ikke skal hjem, når vi kan se, det er uholdbart. For vi ved jo, at det næsten er sikkert, at de bliver indlagt igen. Men det er jo det, vi skal prøve at undgå ved at have et godt samarbejde med både pårørende og kommunen. (Spl.B) Citatet eksemplificerer, at der er større risiko for genindlæggelse, hvis de pårørende ikke har været inde over udskrivelsessamtalen og planlægningen, hvorfor det er vigtigt at pårørende og Side! 21 af! 51

22 kommunen inddrages som samarbejdspartnere. Ifølge sygeplejersken kan pårørendes indflydelse på beslutningerne altså styrke patientens evne til at mestre situationen fremover, så de undgår at blive genindlagt. Lazarus beskriver mestring som kognitive og adfærdsmæssige bestræbelser, som er under konstant forandring og søger at håndtere specifikke ydre og/eller indre krav (Lazarus 2006). Mestring består bl.a. af den problemfokuserede mestring, som omhandler, at man direkte og gennem handling forsøger at gøre noget ved de problemer eller den situation, som opleves belastende (Albertsen og Stokkebæk 2002). Den problemfokuserede mestring kan sammenlignes med patienternes mestring af situationen, ift. om de bliver genindlagt eller ej, og som, ifølge sygeplejerskerne, hænger sammen med, om de pårørende har deltaget ved beslutningstagningen i udskrivelsessamtalen. I et kvalitativt studie, hvor apopleksipatienters erfaringer med at vende tilbage til hverdagen blev undersøgt, viste det ligeledes at en vigtig copingstrategi for at mestre situationen var inddragelse af venner og familie som både fysisk og psykisk støtte (Murray og Williams 2013). Dette hænger sammen med sygeplejerskens udsagn om, at deres samarbejde med pårørende er en vigtig faktor for patienternes fremtid Vurdering af patientens funktionsniveau Det er for det meste patienter, som kommer hjemmefra, og hvor vi tænker der skal helt sikkert noget øget hjælp hjem til. Altså det er gået ned ad bakke, siden hun var hjemme sidst, eller på det sidste inden hun blev indlagt. Og gerne ringer til pårørende, fordi de måske har et lidt andet billede end patienten selv, om hvordan tingene går derhjemme. (Spl.B) Spl.B forklarer, at nogle patienter skal have øget hjemmehjælp, hvilket sygeplejerskerne til dels kan vurdere ud fra observationer under indlæggelsen, men at det stadig er nødvendigt at vide, hvordan situationen er i patientens hjem. Som Spl.B siger, er de pårørendes indflydelse generelt vigtig, fordi de ofte giver et anderledes billede af forholdene i hjemmet end patienterne. Patienter kan bl.a. give et andet billede af deres tilværelse, da mange patienter ofte forsøger at undgå afhængighed så længe som muligt ved at skjule deres behov for pleje (Martinsen 2010). Hvis patienterne oplyser om de egentlige forhold derhjemme, kan det medføre hjemmepleje, som for nogle kan virke som en begrænsning af deres autonomi og et tab af no- Side! 22 af! 51

23 get privatliv, hvorfor det for mange kan være svært at acceptere at skulle være afhængig af andres hjælp (ibid.). Ifølge Løgstrup er det op til sygeplejersken at anvende sin fantasi, indsigt og forståelse til at finde ud af, hvad der tjener patienten bedst. Samtidig skal det være frit for patienten at bestemme, hvordan han eller hun reagerer på den tilbudte hjælp (ibid.). Ifølge Løgstrup er sygeplejersken moralsk forpligtet til at handle til patientens bedste, men aldrig overtage ansvaret for patientens liv, da alle mennesker er selvstændige og ansvarlige individer, og afhængighed kan være noget, som for mange skal overvindes (ibid.). Når sygeplejersken forhører sig hos de pårørende om deres billede af patientens situation, kan det altså hjælpe hende til at vurdere hvilke tilbud, der vil være bedst for patienten. Hun skal dog stadig have patientens ønsker i betragtning og være bevidst om, at det for mange patienter kan være grænseoverskridende at skulle modtage hjælp, hvorfor de måske ikke giver det korrekte billede af hjemmesituationen. Jeg har jo oplevet, at pårørende er kommet og sagt, at der er afføring over det hele derhjemme, og at de kan ikke passe sig selv. Og jeg kan jo også se herinde, at de skal have hjælp og guides. Så for dem ville det ikke være holdbart at komme hjem. Men det er jo ikke altid, at de selv ved det, -altså at de har indset det (Spl.C) Som sygeplejersken beskriver, oplever de også patienter med manglende selvindsigt eller realitetssans, som kan ende ud i uholdbare situationer, hvis de ikke selv er bevidste og forberedte på, hvordan de vil klare sig efter udskrivelsen. Ift. Antonovskys teori om begribeligheden, vil en patient, som er i besiddelse af stærk oplevelse af begribelighed, have en forventning om, at de stimuli, som man vil møde i fremtiden, opfattes som forudsigelige (Antonovsky 2000b). De stimuli, som måtte komme som en overraskelse, vil kunne passes ind i en sammenhæng og forklares. Det er dog ikke det samme, som at stimulanserne er ønskede, men at en patient med oplevelse af begribelighed er i stand til at gøre dem forståelige (ibid.). Patienter, der ikke selv har erkendt deres tilstand, er ikke i besiddelse af denne oplevelse af begribelighed, da de ikke kan forudsige, at det fx ikke vil være holdbart at blive udskrevet til eget hjem. De pårørende kan forsøge at styrke patientens oplevelse af begribelighed, ved at give deres billede af patientens tilstand og beskrive hvilke ændringer, der er opstået. Sygeplejersken kan ligeledes give en beskrivelse af, hvilke observationer hun har gjort sig under patientens indlæggelse, og hvad hun vil anbefale patienten, og patienten vil Side! 23 af! 51

24 derigennem måske kunne indse, at han alligevel har brug for noget ekstra støtte. Hos patienter, som er kognitivt påvirkede eller forvirrede, kan det også være en udfordring at opnå oplevelsen af begribelig i den forstand, at begribelighed også kan forstås som at det, man bliver konfronteret med, opleves som kognitivt forståeligt, sammenhængende og struktureret (ibid.). Hvis patienten med hjælp fra pårørende og sygeplejersken, bliver bevidst om sine funktionelle forandringer og er realistisk omkring, hvad han kan/ikke kan, vil hans forståelse for fremtidige stimuli styrkes og kunne forklares, hvilket vil styrke begribeligheden og dermed OAS. Forståelsen for situationen kan ligeledes styrke patienten i at finde mening med tingene, gøre sit bedste for værdigt at klare sig igennem den, og se det som en udfordring, der er værd at bruge energi på (ibid.) 6.3 Travlhed Travlhed opleves i det empiriske materiale som værende et relevant tema, da det kan have en hæmmende faktor for relationen mellem sygeplejersken og den pårørende, som implicit har betydning for medinddragelsens omfang Sygeplejerskens kommunikation med pårørende Jeg synes for det meste, at kommunikationen er god, når man har nok tid til det. Men det kan godt nogle gange være lidt svært, hvis de kommer i weekenden, og man ikke har så meget tid, som man normalt har man virker måske lidt afvisende, eller man får måske sagt noget forkert eller snappet lidt af dem. (Spl.C) Spl.C beskriver her, hvilken betydning tid herunder travlhed har for kommunikationen med pårørende. Hun nævner, at den oftest er god, når der er tid til det, men det også kan hænde, at det ikke er muligt at få kommunikeret på den rette måde i weekender, hvor afdelingen kan være mere travl grundet bemandingen. I den forbindelse nævner hun, at man godt kan virke afvisende over for pårørende eller få snappet lidt af dem. Ifølge Travelbee er kommunikation en proces og et middel, som kan sætte en sygeplejerske i stand til at etablere et MTMF og derved opnå hensigten med sygeplejen, nemlig det at hjælpe individer og familier med at forebygge og håndtere erfaringer med sygdom og lidelse samt at finde en mening med disse erfaringer. Hun beskriver, at kommunikationen er en streng nødvendighed for at kunne udøve Side! 24 af! 51