Patientsikkerhed i Psykiatrien. Årsrapport for Initiativer for

Transkript

1 Patientsikkerhed i Psykiatrien Årsrapport for 2014 Initiativer for Udarbejdet: April 2015 Henvendelse: Kvalitetskonsulent Anne Foged Christensen (annfogch@rm.dk) Psykiatri og Social Administrationen Kvalitetsafdelingen

2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indledning Indsatser i 2014 og initiativer i for patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien... 4 Sikker Medicinering... 4 Medicingennemgang... 4 Højrisikomedicin... 5 Fælles medicinkort... 5 Somatiske sygdomme... 6 Selvmord... 6 Selvmordsrisikovurdering... 6 Selvmord... 7 Patienter og pårørende... 8 Tvang... 8 Ledelse... 8 Overgange og tværsektorielle utilsigtede hændelser... 9 Global Trigger Tool Mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser i psykiatrien Udviklingen i antal rapporterede hændelser Hændelsernes alvorlighed Emneklassificering af hændelser Hændelser relateret til medicinering Hændelser relateret til patientsikkerhedskritiske standarder Samlet oversigt over initiativer Bilag Side 2

3 1. Indledning Årsrapporten er en status på indsatser for patientsikkerhedsarbejdet i 2014 og fremadrettede initiativer i Derudover vises mønstre og tendenser i rapporteringer af utilsigtede hændelser for Psykiatrien i Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD) for perioden Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede hændelser og, forbedre patientens sikkerhed ved at: Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser der sker, for at lære af dem og forebygge, at de sker igen Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten Fremme en kultur, hvor vi kan tale åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem Inddrage patienter og pårørende som samarbejdspartnere Identificere særlige risikoområder og forbedre disse, som fx i Sikker Psykiatri-projektet Årsrapporten gør status over patientsikkerhedsarbejdet, hvilket relaterer sig til to af Psykiatriplanens hovedspor, nemlig sporet om bedre behandling ved, at give højere sikkerhed for patienter, samt hovedsporet om længere liv ved, at mindske psykisk syges somatiske overdødelighed. Endvidere gøres der status over Region Midtjyllands Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed , høj sikkerhed i ethvert patientforløb, spor to. Psykiatrierne i Danmark indgår i patientsikkerhedsinitiativet Projekt Sikker Psykiatri, som startede i 2014 og løber frem til udgangen af Målet er, at mennesker med psykisk sygdom får en mere sikker behandling. I Sikker Psykiatri skal pilotenheder sprede erfaringer og metoder fra seks pakker til andre psykiatriske afdelinger i regionerne. Pilotafdelingen i Region Midtjylland er Regionspsykiatrien Viborg. De fire kliniske indsatsområder er: Medicin Somatiske (fysiske) sygdomme Tvang Selvmord Desuden er der to organisatoriske indsatsområder, ledelse af kvalitet og patient- og pårørendearbejde. Årsrapportens status og initiativer i kapitel to er bygget op omkring de seks indsatsområder i Sikker Psykiatri. Side 3

4 2. Indsatser i 2014 og initiativer i for patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Sikker Medicinering Medicinsk behandling er et af hovedelementerne i behandling af psykiatrisk lidelse, og patienter med psykisk sygdom behandles ofte med et eller flere slags psykofarmaka. I tillæg hertil får mange psykiatriske patienter samtidig medicinsk behandling for fysisk sygdom. I psykiatrien sker de fleste utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen (se kapitel 3), og det er derfor et vigtigt område for patientsikkerhedsarbejdet. Indsatsområdet Sikker medicinering i Projekt Sikker Psykiatri har derfor været en prioriteret indsats i 2014 i psykiatrien. Indsatsområdet indeholder to pakker Medicingennemgang og Højrisikomedicin. Pilotafdelingen Regionspsykiatrien Viborg har arbejdet med implementering af Sikker medicinering i Erfaringerne fra Viborg vil blive spredt til de øvrige psykiatriske afdelinger i regionen i Et fokusområde i strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i strategispor to er Fælles Medicinkort (FMK), hvor medicineringssikkerheden kan øges betragteligt i overgangene, når FMK er fuldt implementeret. I 2014 har der i implementeringen af FMK været en særlig indsats for rapportering af utilsigtede hændelser med relation til brugen af FMK. Medicingennemgang Pakken Medicingennemgang i Projekt Sikker Psykiatri indeholder medicinafstemning og medicingennemgang. Medicingennemgang defineres som en struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. Medicinafstemning er en forudsætning for at kunne udføre en medicingennemgang. I Psykiatrien i Region Midtjylland gennemføres omkring medicingennemgange om måneden (udtræk fra den Elektroniske Patientjournal). Dette vidner om, at disciplinen medicingennemgang er blevet en velintegreret del af det psykiatriske behandlingsforløb i Region Midtjylland. Arbejdet med medicingennemgang er yderligere styrket i 2014 via tilknytning af farmaceutisk kompetence til alle psykiatriske afdelinger i Region Midtjylland. Farmaceuterne skal foruden den løbende bistand med medicingennemgang være med til at sætte et særligt fokus på bivirkninger ved den medicinske behandling. Dette sker via rollen som lokal Bivirkningsmanager, hvor farmaceuterne blandt andet er ansvarlige for at indberette bivirkninger ved medicinsk behandling til Sundhedsstyrelsen. Foruden tilknytningen af farmaceuter er fokus på medicingennemgang blevet yderligere skærpet via ansættelse af en farmakolog på tværs af de psykiatriske afdelinger. Farmakologens primære opgave er undervisning af psykiatere i medicingennemgang med et særligt fokus på sammenhængen til den somatiske medicin. Derudover står farmakologen til rådighed ved de særligt komplekse medicingennemgange. Initiativer Fastholde effekten af indsatsen for 2014 ved monitorering af medicingennemgang jf. Kvalitetsovervågningsplan for psykiatrien. Side 4

5 Spredning af erfaringer fra Pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg ift. implementering af pakken medicingennemgang til psykiatrien øvrige afdelinger. Højrisikomedicin I pakken Højrisikomedicin i Projekt Sikker Psykiatri opfattes Lithium, clozapin og tricycliske antidepressiva som højrisikomedicin. Pakken indeholder implementering af to forholdsregler ved nyordinationer: Tjek ind ved behandlingsstart Løbende klinisk og paraklinisk monitorering I 2014 har psykiatrien udarbejdet en Årsrapport vedrørende Antipsykotisk medicin for at sikre den patientsikkerhedsmæssige risiko, som behandling med antipsykotisk medicin kan udgøre. Årsrapporten fokuserer på den antipsykotiske behandling i behandlingspsykiatrien samt primær sektor og de somatiske hospitaler i Region Midtjylland. Årsrapporten viser, at størstedelen af de unikke patienter, der i løbet af 2014 har været i behandling med antipsykotisk medicin, har fået denne på et somatisk hospital/hospice. Hvad angår døgndoserne, så er størstedelen af disse (ca. 80 %) givet i psykiatrien, mens en mindre andel (ca. 20 %) er givet på et somatisk hospital/hospice. I alt 104 patienter har i løbet af 2014 været i behandling med doser af antipsykotisk medicin, der overstiger de nationale rekommandationer. 86 af de 104 patienter modtog behandlingen i psykiatrien, mens 18 patienter modtog behandlingen på et somatisk hospital. Særligt 19 kroniske patienter i psykiatrien tegner sig for et stort medicinforbrug, hvilket både indbefatter højere doser af antipsykotisk medicin end de nationale rekommandationer foreskriver, og antipsykotisk kombinationsbehandling. Fælles for de 19 patienter gælder, at der er tale om en særligt ressourcekrævende patientgruppe hvor den normale behandlingsindsats, indbefattende eksempelvis samtaleterapi, psykoedukation, adfærdsmæssige og miljømæssige tiltag ofte ikke har den tilstrækkelige effekt. Dette afspejler sig ikke blot i medicinforbruget, men også i omfanget af indlæggelser, et højt antal domme til behandling, hyppige tvangsforanstaltninger, misbrugsproblematikker samt selvskade og forsøg på selvmord. For uddybende beskrivelse se Årsrapport: Kvalitetssikring af behandlingen med antipsykotisk medicin. Initiativer Overvågning af forbruget af antipsykotisk medicin årsrapport i 2016 herom Spredning af erfaringer fra pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg ift. implementering af pakken højrisikomedicin til psykiatriens øvrige afdelinger Fælles medicinkort, FMK Regionalt har der i patientsikkerhedsarbejdet været særligt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser relateret til brug af FMK. FMK øger medicineringssikkerheden tværsektorielt ved sikker enstrenget kommunikation mellem praktiserende læge, hospital, apotek og kommune. FMK er endnu ikke fuldt implementeret. Fokus på rapportering til FMK har resulteret i 13 hændelser i psykiatrien i Rapporteringerne peger både på problemer relateret til tekniske fejl samt kompetencer/viden i brug af systemet. Side 5

6 I psykiatrien er etableret et samarbejde mellem kvalitetsafdelingen og planlægningsafdelingen og FMK-piloter, MidtEPJ-koordinatorer og kvalitetskoordinatorer i afdelingerne for at sikre implementering og erfaringsudveksling på tværs. Rapporteringer af utilsigtede hændelser vedrørende FMK er viderebehandlet af regionale risikomanagere således, at tekniske fejl i FMK nu er rettet. Initiativer Fortsat rapporteringer af utilsigtede hændelser relateret til FMK med fokus på læring Kompetenceudvikling i brugen af FMK Monitorering af afstemning af FMK ved udskrivelse jf. kvalitetsovervågningsplan for psykiatrien. Somatiske sygdomme Undersøgelser peger på, at mennesker med alvorlig psykisk lidelse lever år kortere end den øvrige befolkning. Det vurderes at ca. 60 % af denne overdødelighed skyldes somatisk sygdom primært hjertekarsygdomme, metaboliske sygdomme og visse infektionssygdomme. I Sikker Psykiatri sættes fokus på somatisk sygdom i form af de tre pakker Livsstil og forebyggelse, Somatisk opfølgning og Akutpakken. Pilotafdelingen Regionspsykiatrien Viborg er netop påbegyndt prøvehandlinger for implementering af de 3 pakker. Indsatsen i 2014 for patientsikkerhed for somatiske sygdomme har været: Auditering på hændelser, som omhandler brist i forbindelse med opsporing, undersøgelse og reaktion på kritisk sygdom Auditering på uventede dødsfald Styrkelse af samarbejdet mellem psykiatri og somatik. Indsatserne for somatiske sygdomme er endnu ikke afsluttede. Initiativer Implementering af de tre pakker for somatisk sygdom i pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg. Herefter spredning til de øvrige afdelinger i psykiatrien. Som støtte til spredning iværksættes følgende: Auditering på hændelser, som omhandler brist i forbindelse med opsporing, undersøgelse og reaktion på kritisk sygdom Auditering på uventede dødsfald Styrkelse af samarbejdet mellem psykiatri og somatik via audit på henvisninger på tilsyn fra psykiatri til somatik. Selvmord Forebyggelse af selvmord er et blivende fokus og indsatsområde i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien. Pakkerne for indsatsområdet Selvmord i Sikker Psykiatri udkommer i løbet af Indsatsen i 2014 for patientsikkerhed i psykiatrien for selvmord er sket på to områder; selvmordsrisikovurdering og forebyggelse af selvmord. Selvmordsrisikovurdering I 2014 har Psykiatrien Region Midtjylland som i 2013 haft fokus på implementering af selvmordsrisikovurdering jf Forebyggelse af selvmordsrisiko, fællespsykiatrisk retningslinje i afdelingerne. Side 6

7 I tabel 1 fremgår andelen af indlagte patienter, der har fået foretaget en selvmordsscreening indenfor de første 24 timer og indenfor de sidste 24 timer inden udskrivelse. Data er på sygehusniveau, opdelt på måneder i Kriterierne for at indgå i N-populationen er, at patienterne har været indlagt i mere end 24 timer derfor er N også det samme for både indlagte og udskrevne. Tabel 1 Ved indlæggelse Ved udskrivelse 2014 Antal Antal pt. Andel i % Antal Antal pt. med Andel i % indlæggelse med udskrivelser med selvmordsscreening > 24 timer selvmordsscreening indlæggelsenvarig indenfor de sidste 24 hed > 24 timer timer af indenfor 24 indlæggelsen timer Januar ,6% ,9% februar ,7% ,0% marts ,0% ,1% april ,6% ,7% maj ,8% ,3% juni ,0% ,2% juli ,4% ,9% august ,9% ,6% september ,6% ,5% oktober ,6% ,0% november ,5% ,4% december ,9% ,7% Total ,8% ,9% Som, det fremgår af tabel 1, har der været en fremgang i selvmordsrisikovurderinger foretaget ved indlæggelse og udskrivelse hos patienter indlagt mere end 24 timer i Målopfyldelsen er, at 90 % af alle indlagte patienter får foretaget selvmordsrisikovurdering ved indlæggelsen og udskrivelsen. Initiativer Øge andelen af patienter der får gennemført selvmordsrisikovurdering særligt ved udskrivelse ved monitorering jf. psykiatriens kvalitetsovervågningsplan. Selvmord Alle selvmord i stationært regi indberettes til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase. Der er foretaget dybdegående analyser af selvmord lokalt i psykiatriens afdelinger i samarbejde med psykiatriens risikomanager. Mønstre og tendenser i rapportering af utilsigtede hændelser for selvmord fremgår i kapitel 3. Side 7

8 Initiativer Aggregerede- og dybdegående analyser på selvmord vil blive behandlet på psykiatri og socialledelsesmøder samt afdelingsledermøder mht. fælles læring. Patienter og pårørende Det vil altid være de sundhedsprofessionelle, som har ansvaret for at yde en sikker behandling til patienten. Men på de områder, hvor patienten eller den pårørende har ressourcer til at bidrage, er de en vigtig samarbejdspartner. Patienter og pårørende ser ofte systemet fra et andet perspektiv og kan bidrage med vigtig viden omkring uhensigtsmæssige arbejdsgange og rutiner. Sikker Psykiatri har udarbejdet et idékatalog med forskellige redskaber til patient og pårørendeinddragelse. Patienter og pårørende har siden september 2011 haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. I 2012 modtog psykiatrien en rapportering foretaget af pårørende og tre rapporteringer foretaget af patienter. I 2013 er der modtaget en rapportering fra en patient og ingen rapporteringer fra pårørende. I 2014 modtog psykiatrien en rapportering fra en patient. Indsatserne i 2014 for patientsikkerhed for patient- og pårørende har været: Oplysningskampagne om patienter og pårørendes muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser til DPSD Inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsrunder Disse indsatser er endnu ikke afsluttede. Der er arbejdet med inddragelse af patienter og pårørende på andre områder bl.a. ved projekt omkring nedbringelse af tvang. Initiativer 2015 og 2016 Opfølgning og afslutning af initiativer fra 2014 Oplysningskampagne om patienter og pårørendes muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser til DPSD Inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsrunder Tvang Tvang kan i visse situationer være en nødvendig foranstaltning for at drage omsorg for patienten. Alligevel bør tvangsanvendelse i videst mulige omfang undgås og kun anvendes, når det er uomstrideligt nødvendigt. Tvang indgår som et indsatsområde i Sikker Psykiatri. Pakkerne for tvang udkommer i løbet af Tvang har været et højt prioriteret område i 2014 i Psykiatrien i Region Midtjylland via. bl.a. gennembrudsprojekt og SATS puljer. Der blev i 2014 indgået partnerskabsaftaler for tvang mellem Psykiatri og Social i Region Midtjylland og de enkelte afdelinger. Partnerskabsaftalen og psykiatriens indsats til reduktion af tvang behandles separat. Se indsatser vedrørende Nedbringelse af tvang på intranettet. Ledelse Ledelse på alle niveauer er vigtig for at implementere tiltag, sikre fremdrift og forbedringer på patientsikkerhedsområdet samt understøtte rapportering og analyser af bl.a. utilsigtede hændelser. Side 8

9 Sikker Psykiatri har udarbejdet idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter. I psykiatrien i Region Midtjylland har afdelingerne i 2014 foretaget patientsikkerhedsrunder. Der er på baggrund af patientsikkerhedsrunderne igangsat tiltag og udarbejdet handleplaner lokalt i psykiatriens afdelinger. Initiativer 2015 og 2016 Psykiatriens afdelinger fastholder årlige patientsikkerhedsrunder som en del af patientsikkerhedsarbejdet. I patientsikkerhedsrunderne inddrages patienter og pårørende som anført i afsnittet patient og pårørende kap. 2. Rapporteringer i DPSD for alvorligere hændelser samt uventede dødsfald behandles på psykiatriledelsesmøder samt afdelingsledelsesmøder mht. fælles læring. Overgange og tværsektorielle utilsigtede hændelser Overgange udgør en særlig risiko for kontinuitetsbrist for den psykiatriske patient. I 2014 har overgange været en prioriteret indsats. Afsættet har været Model for sikkerhed og sundhedsaftalerne. Psykiatrien deltager i Det Tværsektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange. En af indsatserne i 2014 var en audit omkring det tværsektorielle samarbejde for retspsykiatriske patienter, som udgør en særlig sikkerhedsrisiko. Denne audit er et element i arbejdet med Model for Sikkerhed, og har til formål at undersøge implementering af Administrativ samarbejdsaftale vedrørende retspsykiatriske patienter samt de vejledningerne Behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter, der er idømt en behandlingsdom eller dom til ambulant behandling og Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Resultater fra denne audit er ved at blive samlet i en evaluering, som præsenteres på møde i Styregruppe for Sikkerhed i Initiativer 2015 og 2016 Opfølgning og afslutning af initiativer fra 2014 Kvartalsvis eller halvårlig monitorering på hospitalsniveau af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser med henblik på at identificere mønstre og tendenser og heraf afledte fokus og indsatsområder i det tværsektorielle samarbejde. Global Trigger Tool I projekt Sikker Psykiatri har Regionspsykiatrien i Viborg deltaget i et pilotprojekt, hvor målet har været at udvikle en psykiatrispecifik metode til forebyggelse af utilsigtede skader i psykiatrien. Pilotprojektet tog udgangspunkt i Global Trigger Tool (GTT), som er et monitoreringsredskab, der kan tælle og følge omfanget af patientskader over tid på somatiske afdelinger. Regionspsykiatrien Viborg har afprøvet redskabet på ca. 100 journaler. De overordnede konklusioner fra projektet var, at redskabet er en forholdsvis ressourcetung metode, som kan give klinisk læring. Brugen af GTT er ikke obligatorisk i psykiatrien afdelinger, men kan bruges som redskab til forebyggelse af patientskader. Side 9

10 3. Mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser i psykiatrien 2014 I det nedenstående præsenteres mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser, som er rapporteret til Psykiatrien i Region Midtjylland i Hvor det er fundet relevant er tidligere tal inddraget. Udviklingen i antal rapporterede hændelser Alle afdelinger i psykiatrien rapporterer og/eller modtager rapporteringer af utilsigtede hændelser. Af tabel 2 fremgår fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser på afdelingsniveau. 7 afdelinger har lidt færre rapporteringer i 2014 end i 2013, mens 5 afdelinger har haft lidt flere rapporteringer i 2014 end i Tabel 2 Antal rapporterede hændelser fordelt på afdelingerne i psykiatrien, 2013 og 2014 Afdeling Regionspsykiatrien Horsens, Odder, Skanderborg, Hedensted Regionspsykiatrien Viborg-Skive Regionspsykiatrien Vest Regionspsykiatrien Randers Afdeling R, Risskov Afdeling M, Risskov Afdeling P, Risskov Afdeling Q, Risskov Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov, Viborg, Herning Regionspsykiatrien Silkeborg Børne- og ungdomspsykiatrisk Friklinik 0 3 PCV Psykiatriens Centrale Visitation 4 8 Psykiatrien - ingen afdeling 0 4 I alt Det samlede antal utilsigtede hændelser, som er rapporteret i psykiatrien, har generelt været stigende (Tabel 3), men som det fremgår af både tabel 2 og 3 har det samlede antal rapporteringer i 2014 været lidt færre end i Da det reelle tal for antal utilsigtede hændelser i psykiatrien (rapporterede og ikke-rapporterede) er ukendt, kan tallene både være et udtryk for nedgang i rapportering af utilsigtede hændelser samt en reel nedgang i antallet af utilsigtede hændelser. Tabel 3 Side 10

11 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i børne-, ungdoms- og voksenpsykiatrien Antal utilsigtede hændelser, i alt Årlig stigning i % Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed vurderes ud fra alvorlighedsskalaen i DPSD. Alvorlighedsgraden angives som den faktuelle skade som patienten blev påført ved hændelsen. Den potentielle skadevirkning tages ikke i betragtning. DPSD Alvorlighedsskala fremgår af bilag 1. Langt størstedelen (ca. 82 %) af de rapporterede utilsigtede hændelser resulterer i ingen eller mild skade for patienten (Tabel 4). 18 % af hændelser er således moderate, alvorlige eller dødelige. Tabel 4 Antal hændelser i psykiatrien fordelt på alvorlighedsgrad, 2014 Alvorlighedsgrad 2014 Dødelig 22 Alvorlig 40 Moderat 71 Mild 160 Ingen skade 427 Antal i alt 720 Tabel 5 viser antallet af de alvorlige/dødelige hændelser over tid. Fordelingen af de alvorlige/dødelige hændelser har været nogenlunde stabil over tid. Tabel 5 Antallet af alvorlige/dødelige utilsigtede hændelser i psykiatrien Antal utilsigtede hændelser, i alt Heraf alvorlige/dødelige (9%) 44 (11%) 35 (6%) 47* (6%) 62 (11%) 69 (9%) 62 (8,6%) hændelser *Fra 1. halvår 2011 og bagud er andelen beregnet ud fra score 3 hændelser, jf. den daværende anvendelse af SACmatricen til risikovurdering af hændelserne Side 11

12 Forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg er et kontinuerligt fokusområde i patientsikkerhedsarbejdet. Af tabel 6 fremgår, at der i 2014 er rapporteret 6 selvmord i stationært regi og 10 selvmord i ambulant regi ud af de i alt 22 rapporterede dødelige hændelser i psykiatrien. Det er lidt færre rapporterede selvmord end de to foregående år. Det antages, at selvmord blandt indlagte patienter har en komplet rapporteringskvotient. Der foretages kerneårsagsanalyser lokalt i psykiatriens afdelinger på alle rapporterede selvmord. Kerneårsagsanalyserne resulterer i lokale handleplaner og indsatser. For at sikre fælles læring på tværs af psykiatriens afdelinger vil disse analyser fremadrettet blive behandlet på PSL og AL-møder mht. fælles læring på tværs i psykiatrien jf. afsnittet selvmord kapitel 2. De 6 rapporterede hændelser, som ikke skyldes selvmord, er klassificeret som uventet dødsfald, hjertestop eller patientkonflikt/vold. Se tabel 7. Tabel 6 Rapporterede selvmord og selvmordsforsøg i perioden for ambulante og indlagte patienter Selvmord ambulant Selvmord indlagt Selvmord i alt Selvmordsforsøg ambulant Selvmordsforsøg indlagt Selvmordsforsøg i alt Emneklassificering af hændelser Alle rapporterede utilsigtede hændelser klassificeres efter, hvilket emne hændelsen generelt handler om. Tabel 7 viser rapporteringerne fordelt på emne i Medicineringshændelser udgør den største andel af indberettede utilsigtede hændelser klassificeret efter emne og tegner sig for ca. 43 % af alle rapporteringer i Efter medicinering er der flest rapporteringer på kontinuitetsbrud med ca. 9 %, datasikkerhed- og fortrolighed med ca. 7 % og kommunikationsbrist med 6 %. Der har i 2014 været 7 rapporterede hændelser for PCV. Disse hændelser involverer PCV og samtidig ofte en anden afdeling i psykiatrien. Side 12

13 Tabel 7 Klassificering af utilsigtede hændelser 2014 i forhold til emner og DPSD Alvorlighedsgrad Hændelsestype Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt Absentering/Rømning/ Undvigelse/Udeblivelse Fald Kommunikationsbrud Kontinuitetsbrud PCV Medicinering FMK Patientidentifikation Selvmord ambulant Selvmord indlagt Selvmordsforsøg ambulant Selvmordsforsøg indlagt Dødsfald / hjertestop (uventet dødsfald ol.) Somatisk sygdom/udredning Brand EPJ/Dokumentationsbrist Datasikkerhed og fortrolighed ECT Selvskade Tvang Vold/Patientkonflikt Udstyr/Bygninger/Fysiske rammer Infektion Skærmning Andet I alt 720 Initiativer i 2015 og 2016 Udarbejde beskrivelse for, hvordan hændelser for PCV behandles med mest mulig læring på tværs af afdelingerne i psykiatrien. Side 13

14 Hændelser relateret til medicinering Utilsigtede hændelser for medicinering klassificeres på forskellige måder i DPSD. Foruden emneklassifikation medicinering som i tabel 7 er medicineringshændelser klassificeret efter DPSD proces. I tabel 8 vises medicineringshændelser fordelt på alvorlighedsgrad og DPSD proces. 287 hændelser er klassificeret efter DPSD hovedgruppe medicinering og væsker i Af de i alt 287 hændelser er 2 hændelser alvorlige og sket ved hhv. ordination og administration af medicin. Alvorlighedsgraden for ca. 93 % af hændelserne for medicinering og væsker er angivet til ingen skade eller mild. Tabel 8 DPSD klassificerede medicineringshændelser monitoreret som medicinering og væsker 2014 DPSD Proces Ingen Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt skade Bestilling, rekvisition Ordination, receptkontrol Instruktion, rådgivning Dispensering (dosering, optælling, blanding) Administration (udlevering, indgift og indtagelse) Opbevaring Emballage mv Andet I alt Hændelser relateret til patientsikkerhedskritiske processer Tabel 9 viser fordelingen af rapporterede utilsigtede hændelser, som er klassificeret efter en eller flere af de patientsikkerhedskritiske processer. Der har været i alt 61 utilsigtede hændelser relateret til patientsikkerhedskritiske processer. Heraf har 2 været dødelige og 5 alvorlige. De to dødelige hændelser relaterer sig til hjertestopbehandling. Tabel 9 Rapporterede utilsigtede hændelser i DPSD i forhold til DDKM patientsikkerhedskritiske processer 2014 Patientsikkerhedskritisk proces Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt Patientidentifikation* Rettidig reaktion på prøvesvar & undersøgelse Opfølgning på kritiske observationsfund Hjertestopbehandling * Enkelte hændelser klassificeret herunder omhandler også patientidentifikation ved handlinger, som ikke er rettet direkte mod patienten fx dokumentation i forkert patients journal. Side 14

15 Samlet oversigt over initiativer Nedenfor oplistes konkrete initiativer for øget sikkerhed for patienter i Medicinering Fastholde effekten af indsatsen for 2014 ved monitorering af medicingennemgang jf. Kvalitetsovervågningsplan for psykiatrien. Spredning af erfaringer fra Pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg ift. implementering af pakken medicingennemgang til psykiatrien øvrige afdelinger. Årsrapport i 2016 vedr. forbruget af antipsykotisk medicin. Spredning af erfaringer fra pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg ift. implementering af pakken højrisikomedicin til psykiatriens øvrige afdelinger. Fortsat rapporteringer af utilsigtede hændelser relateret til FMK med fokus på læring Kompetenceudvikling i brugen af FMK. Monitorering af afstemning af FMK ved udskrivelse jf. kvalitetsovervågningsplan for psykiatrien. Somatisk Sygdom Implementering af de 3 pakker for somatisk sygdom i pilotafdeling Regionspsykiatrien Viborg. Herefter spredning til de øvrige afdelinger i psykiatrien. Som støtte til spredning iværksættes og afsluttes følgende: Auditering på hændelser, som omhandler brist i forbindelse med opsporing, undersøgelse og reaktion på kritisk sygdom Auditering på uventede dødsfald Styrkelse af samarbejdet mellem psykiatri og somatik via audit på henvisninger på tilsyn fra psykiatri til somatik. Selvmord Fastholde fokus på selvmordsrisikovurdering ved monitorering jf. psykiatriens kvalitetsovervågningsplan. Aggregerede- og dybdegående analyser på selvmord vil blive behandlet på psykiatri og socialledelsesmøder samt afdelingsledermøder mht. fælles læring. Patient og pårørende Opfølgning og afslutning af initiativer fra 2014: Oplysningskampagne om patienter og pårørendes muligheder for at rapportere utilsigtede hændelser til DPSD. Inddragelse af patienter og pårørende i patientsikkerhedsrunder. Overgange og tværsektorielle hændelser Opfølgning og afslutning af initiativ fra 2014: Kvartalsvis eller halvårlig monitorering på hospitalsniveau af rapporterede tværsektorielle utilsigtede hændelser med henblik på at identificere mønstre og tendenser og heraf afledte fokus og indsatsområder i det tværsektorielle samarbejde. Ledelse Psykiatriens afdelinger fastholder årlige patientsikkerhedsrunder som en del af patientsikkerhedsarbejdet. I patientsikkerhedsrunderne inddrages patienter og pårørende som anført i afsnittet patient og pårørende kap. 2. Rapporteringer i DPSD for alvorligere hændelser samt uventede dødsfald behandles på psykiatri og socialledelsesmøder samt afdelingsledelsesmøder mht. fælles læring. PCV Udarbejde beskrivelse for, hvordan hændelser for PCV behandles med mest mulig læring på tværs af afdelingerne i psykiatrien. Side 15

16 Bilag 1 DPSD Alvorlighedsskala Figur 1 Alvorlighedsskala, DPSD Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Side 16