Bariatri på danske sygehuse. Anbefalinger til god praksis

Transkript

1 Bariatri på danske sygehuse Anbefalinger til god praksis

2

3 Bariatri på danske sygehuse Anbefalinger til god praksis Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark November 2007

4 ISBN: Bariatri på danske sygehuse Anbefalinger til god praksis Udgivet af: Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke København NV Tlf.: forebyggendesygehuse@bbh.regionh.dk Publikationen har været i høring hos følgende parter (alfabetisk): Dansk Medicinsk Selskab Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hjælpemiddelinstituttet Institut for Sygdomsforebyggelse The Danish Obesity Research Centre November 2007 Layout: Martin Savery, Marusa Design Tryk: Glumsø Bogtrykkeri A/S

5 Indhold Netværksgruppens deltagere 5 Forord 6 Resume 7 Kapitel 1 Indledning 9 Referencer 9 Kapitel 2 Bariatri 11 Indledning 11 Definitioner 11 Årsager til fedme 12 Genetiske forhold 12 Tidlig ernæring og fedme 13 Fedtfordelingen 13 Energiindtagelsen 13 Energiforbruget 13 Fedme og medicin 14 Medicinske sygdomme 14 Psykosociale faktorer 14 Andre faktorer 14 Helbredsmæssige konsekvenser for patienten 14 Sundhedsøkonomiske konsekvenser 15 Epidemiologi 16 Foreliggende data 16 Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter 17 Diskussion 18 Konklusion 19 Referencer 19 Kapitel 3 Behandling 23 Henvisning og forløb for behandling af fedme 23 Retningslinjer for behandling 23 Diætetisk behandling 24 Medicinsk behandling 25 Kirurgisk behandling 25 Formål 25 Organisering og kompetence 25 Kriterier for udvælgelse og udredning 26 Behandling før operation 26 Valg af operationstype 26 Reduktion af følgesygdomme 27 Fastholdelse af vægttabet 28 Opfølgning og kontrol 28 Kvalitetssikring 29 Konklusion 29 Referencer 29 Kapitel 4 Forebyggelse og rehabilitering 31 Sundhedsloven 31 Risikofaktorer 31 Forebyggelse og sundhedsfremme 32 Nationale udmeldinger 32 Den individuelle forebyggelse 33 Rehabilitering 33 Kommunernes indsats 34 Konklusion 34 Referencer 35 Kapitel 5 Det gode patientforløb 37 Forløbsbeskrivelse 37 Forløbsstandarder 37 Henvisning, visitation og modtagelse 38 Diagnosticering og invasiv procedure 38 Observation 38 Intensiv behandling 39 Medicinering 39 Patientinformation og kommunikation 39 Ernæring 39 Overdragelse 40 Patientinddragelse 40 Risikostyring 40 Konklusion 40 Referencer 41 Kapitel 6 Organisering af indsatsen 43 Modeller for organisering 43 Specialafdeling for bariatriske patienter 43 Udgående teams 43 Opgaven løses, hvor patienten indlægges 43 Beslutning 44 Organisering af opgaver 44 Opgaver og ansvar 45 Direktionen/sygehusledelsen 45 Mellemledere og sikkerhedsgrupper 45 Ressourcepersoner/forflytningsvejledere/tovholdere 45 Portører m.fl. 45 Øvrige medarbejdere 45 Mangel på erfaringer 46 Kortlægning 46 Indretning, udstyr og hjælpemidler 46 Uddannelse i forflytning 47 Modtagelse af den bariatriske patient 48 Risikovurdering 49 Screening af den bariatriske patient 49 Konklusion 49 Anbefalet litteratur 50 Kapitel 7 Efterskrift 51

6 Bilag 1 Kommissorium 53 Forord 53 Baggrund 53 Definitioner 53 Afdækning af opgaven 54 Formål 54 Mål 54 Tids- og handleplan 55 Bilag 2 Risk Assessment 56 Bilag 3 Anbefalede pladskrav ved specifikt udstyr 57 Retningslinjer for plads til plejearbejde for den bariatriske patient 57 Bilag 4 Udstyr til bariatriske patienter 59 Bilag 5 Mærkning af hjælpemidler 61 Bilag 6 Generel undervisning af personale der skal passe bariatriske patienter 62 Bilag 7 Undervisning af ressourcepersoner 63 Bilag 8 Management of Bariatric Patient through Acute Sector 64 Bilag 9 Håndtering af den bariatriske patient 65 Vejledning 65 Bilag 10 Risikovurdering af den bariatriske patient 66 Risikovurdering og handllingsplan ved arbejdsfunktioner 67 Risikovurdering 67 Handlingsplan 68 Eksempel på brug af skemaerne 69 Risikovurdering 69 Handlingsplan 70 Figurer 2.1 Personer med BMI 30 i relation til alder 2.2 Aldersfordeling af 176 indlagte bariatriske patienter Gastric Banding 3.2 Laparoskopisk gastric bypass 3.3 Vægtændring blandt personer i SOS studie 4.1 Reduktion i forventet livslængde 4.2 Samspillet mellem komponenterne i ICF 5.1 Det samlede patientforløb for den bariatriske patient 6.1 Håndtering af den bariatriske patient 6.2 Vurdering og håndtering af den bariatriske patient ved modtagelsen 6.3 Screeningsmodel Tabeller 2.1 Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI 2.2 Klassifikation af fedme efter livvidde i cm 2.3 Energiforbrug (kj) 2.4 Nogle eksempler på lægemidler, der kan have vægtøgning som bivirkning (WHO) 2.5 Følgetilstande og sygdomme ved overvægt 2.6 Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI 30 versus normalvægtige personer 2.7 Data om BMI fra Inter99, Resarch Center for Health, Glostrup 2.8 BMI hos 207 bariatriske patienter 2.9 Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte bariatriske patienter Algoritme til evaluering og behandling af overvægt/ fedme Bilag 11 Retningslinjer vedrørende bariatriske patienter 71 Scorekort afdækker mobilitet og behov for assistance og hjælpemidler 71 Bilag 12 Bariatric Patient Centred Care Pathway 72 4

7 Netværksgruppens deltagere Publikationen er udarbejdet af netværksgruppen Bariatriske patienter, der har været opdelt i følgende arbejdsgrupper: Gruppe 1 Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Anne Haven, chefergoterapeut, Sygehus Syd Fakse Bente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre Hospital Ida Østrup Olsen, udviklingssygeplejerske, Aalborg Sygehus, Afsnit syd Mette Ritter, kvalitetskonsulent, Regionshospitalet Randers og Grenaa Gruppe 2 Gitte Køtter Christensen, afdelingssygeplejerske, Sygehus Syd Fakse Lilli Egholm, ledende terapeut, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Torben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense Universitetshospital Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Helene Krag Jespersen, ergonomisk konsulent, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Lone Kaiser, arbejdsmiljøkonsulent, Hospitalsenheden Vest Katrine Krogsgaard-Jensen, ergonomisk konsulent, Region Midtjylland Birthe Larsen, afdelingssygeplejerske, Regionshospitalet Randers og Grenaa Kirsten Rasmussen, ergonomisk konsulent, Glostrup Hospital Jakob Top, arbejdsmiljøkonsulent, Fredericia og Kolding Sygehuse Nicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital Gruppe 3 Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og Fakse Nete Ramlau-Hansen, kvalitetschef, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Per Saval, 1. reservelæge, Regionshospitalet Skive Redaktionsgruppe Torben Garbo, arbejdsmiljøkonsulent, Odense Universitetshospital Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved og Fakse Daniel Hermansen, kommunikationsmedarbejder, Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved og Fakse Bente Munkholm Nelbom, projektsygeplejerske, Hvidovre Hospital Nicolai Wiese, fysioterapeut og ergonomisk konsulent, Bispebjerg Hospital Netværksgruppens koordinatorer Lene Plambech Hansen, sundhedschef, Sygehus Syd Næstved Jette Ingerslev, ledende overlæge, Sygehus Syd Næstved 5

8 Forord Antallet af svært overvægtige personer er i stadig stigning, og dette er begyndt at præge indlæggelserne på de danske sygehuse. Dette medfører, at der i stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter. Publikationen omhandler bariatri, som er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af patienter med svær overvægt, defineret som BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom og BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom. Publikationen beskriver de sundhedsfaglige og organisatoriske problemer og indeholder anbefalinger til varetagelse af opgaver i forhold til bariatriske patienter. patientforløb samt anbefalinger vedrørende organisering af arbejdet. Publikationen er udarbejdet af en tværfaglig netværksgruppe under Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Netværksgruppens arbejde er et led i det generelle arbejde i Netværket, som har til formål at bidrage til kvalitetsudvikling og implementering af sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme og rehabilitering i et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer. Vi håber, at publikationen vil blive anvendt på de danske sygehuse og i andre institutioner i opgaven med at optimere patientforløbet for de bariatriske patienter. Forretningsudvalget Årsager til fedme og epidemiologiske data bliver gennemgået, og der rettes fokus på behandling, forebyggelse og rehabilitering af bariatriske patienter, det gode 6

9 Resume Denne publikation omhandler bariatri. Det er den medicinske disciplin, der beskæftiger sig med forebyggelse af samt udredning og behandling af svær overvægt, hvor patienterne har BMI (Body Mass Index) 35-39,9 med fedmerelaterede sygdomme eller BMI 40 med eller uden fedmerelaterede sygdomme. Publikationen afgrænser sig til at omhandle voksne, svært overvægtige patienter. Publikationen beskæftiger sig ikke med børn og unge, der udgør en specifik og ligeledes væsentlig gruppe. Kapitel 1 indleder publikationen med omtale af den stigende hyppighed af svært overvægtige personer nationalt som globalt. I kapitel 2 defineres de forskellige grader af overvægt ved hjælp af BMI og taljemål. Årsagerne til overvægt og fedme er multifaktorielle med genetiske, psykiske og sociale faktorer. Energiindtagelsen og energiforbruget ved motion er altafgørende faktorer i reguleringen af vægten. Ældre og nye epidemiologiske data gennemgås. Ved spørgeskemaundersøgelser foretaget på medlemssygehuse i Netværk af forebyggende sygehuse i 2006 og 2007 er der fundet en prævalens af bariatriske patienter på 3,5 % stigende til 4,4 %, svarende til en stigning på en fjerdedel i løbet af et år. De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt er store. Kapitel 3 omhandler behandling af bariatriske patienter, herunder vurdering af patienterne ud fra sygehistorie og objektiv lægeundersøgelse med supplerende klinisk kemiske og billeddiagnostiske undersøgelser. Fedme øger risikoen for udvikling af en lang række sygdomme og gener, herunder type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, slidgigt, visse cancerformer samt lungeproblemer og søvnforstyrrelser. Den konventionelle behandling af fedme består af information, diætvejledning og motion, men det har vist sig, at det for de fleste mennesker er umuligt at opnå et blivende vægttab. Bariatriske patienter, som har udviklet eller har øget risiko for at udvikle fedmerelaterede sygdomme, bør tilbydes medicinsk eller kirurgisk behandling. Den medicinske behandling foretages af den behandlingsansvarlige praktiserende læge eller regionens endokrinologiske afdeling. Den kirurgiske behandling foretages på fem centre og to privathospitaler i Danmark og udføres i henhold til en fælles protokol. I kapitel 4 defineres begreberne forebyggelse og rehabilitering. Desuden gives en kort gennemgang af lovgrundlaget og nationale strategier for området svær overvægt. Årsagerne til fedme er multifaktorielle, og derfor bør der i forebyggelsen og rehabiliteringen være et tæt samarbejde mellem sektorerne. Det er sygehusets opgave at have kliniske retningslinjer for identifikation af patienter med positiv risikoadfærd. Aspekterne i forhold til komponenterne aktivitet og deltagelse vil være udgangspunktet for beskrivelsen af rehabiliteringsbehovet under indlæggelse, mens de kontekstuelle og personlige faktorer spiller en vigtig rolle i samarbejdet med hjemkommune og planen for den videre rehabilitering. Programmet for rehabiliteringen bør hensigtsmæssigt indarbejdes i planen for patientforløbet og indgå som en integreret del af det tværfaglige samarbejde. Patienten indgår som en vigtig og ligeværdig samarbejdspartner. Kapitel 5 omhandler det gode patientforløb med fokus på indlæggelse på sygehus. Der stilles i dag krav om, at opgaverne på sygehusene løses på et højt kvalitetsniveau. 7

10 Ved at arbejde med Den Danske Kvalitetsmodel og patientforløbsbeskrivelser kan kvaliteten sikres og dokumenteres med henblik på et godt resultat for patienten ved opnåelse af høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet. For den bariatriske patient er det af særlig stor betydning, at der er et effektivt, koordineret, højt professionelt og sammenhængende patientforløb til at igangsætte behandling, forhindre yderligere forværring af sygdom og tab af funktioner. Der bør ved indlæggelsen og behandling af den bariatriske patient på sygehuset være det nødvendige udstyr til rådighed til diagnosticering og behandling, herunder hjælpemidler. Personalet bør være uddannet til at passe og pleje og beherske brugen af hjælpemidler til den bariatriske patient, med udgangspunkt i patientens specifikke behov. I kapitel 6, der omhandler organisering af indsatsen relateret til bariatriske patienter, præsenteres tre modeller for organisering. Håndtering af de bariatriske patienter er en ny opgave, der sandsynligvis vil blive mere omfattende i fremtiden, hvorfor det er nødvendigt at angribe opgaven systematisk. Der er behov for kortlægning af patientgrundlaget og for at udarbejde en oversigt over de forhold af det samlede patientforløb, der vedrører indlæggelse, pleje og behandling af den bariatriske patient. Der er særlige krav til indretning, udstyr og hjælpemidler. Forflytning af den bariatriske patient kræver desuden særlige kompetencer hos personalet. I kapitel 7 afrundes publikationen med en vurdering af, hvilke forhold ved bariatri der bør tages i betragtning i den fremtidige planlægning. 8

11 Kapitel 1 Indledning 1 Antallet af svært overvægtige personer tiltager, ikke blot i Danmark, men over hele kloden. Udviklingen har karakter af en epidemi, der har vist sig tydeligst i USA (1.1). Fedme er en af de væsentligste risikofaktorer for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes og hjertekar-sygdomme (1.2). At få knækket og helst vendt fedmekurven er en påtrængende national og global opgave. I det tidligere Storstrøms Amt, nu Region Sjællands sydlige del, har antallet af overvægtige været det højeste i landet i en lang årrække (1.3, 1.4). Antallet af indlagte svært overvægtige patienter er øget, og det har givet anledning til mangeartede fysiske, psykiske, sociale og praktisk/tekniske problemer. Dette førte i 2004 til dannelsen af en lokal storstrømsk arbejdsgruppe, der i 2005 kontaktede Netværket for at få dannet en nationalt baseret arbejdsgruppe med de svært overvægtige og deres problemer for øje. For at markere en mere professionel holdning og adfærd til de multiple problemer ved svær overvægt blev ordet bariatri introduceret, hvilket skete i august 2005 (1.4). Bariatri er et medicinsk speciale for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af personer med BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom og personer med BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom (1.5). Ordet baros er græsk og betyder tyngde. Det er kendt fra ordet barometer. Bariatri har været en anerkendt betegnelse i de angelsaksiske lande siden I USA findes bariatric societies, bariatric surgery, bariatric nurses og bariatric physicians (1.5). Fedmeepidemien i Danmark, hvor 11,4 % af den voksne befolkning har BMI 30 (1.6), er begyndt at præge indlæggelserne på de danske sygehuse. I stigende grad optræder hidtil ukendte og komplekse problemer af teknisk, fysisk, psykisk og social karakter (1.7). Det har givet anledning til en målrettet, national og international aktivitet samt specifikke tiltag. Netværksgruppen Bariatriske patienter blev etableret i februar 2006, og gruppen har bestået af repræsentanter fra forskellige faggrupper fra medlemssygehuse. Netværksgruppen har været inddelt i tre undergrupper, der i relation til gruppens kommissorium (bilag 1) har beskæftiget sig med diverse problemstillinger vedrørende bariatri. Netværksgruppen har udarbejdet tekst til publikationen, mens en redaktionsgruppe, bestående af medlemmer fra netværksgruppen, har foretaget den endelige bearbejdelse af publikationen. Referencer 1.1 Baskin ML, Ard J, Franklin F et al. Prevalence of obesity in the United States. Obes rev 2005; 6: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. Circulation 2005; 112: e Juel K, Sørensen J, Hansen HB. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed, Ingerslev J. Bariatri hvad er det? Ugeskr Læger 2005; 167: php?title=bariatrics. 1.6 Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M et al. Sundhed og sygelighed i Danmark & udviklingen siden Statens Institut for Folkesundhed, Temanummer. Fedme årsager, forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger 2006; 168:

12 1 10

13 Kapitel 2 Bariatri 2 Dette kapitel omhandler begreberne overvægt, bariatri og bariatriske patienter, årsager til fedme og konsekvenser heraf samt ældre og nye epidemiologiske data. Indledning Bariatri er et medicinsk speciale for den gren af medicinen, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af svær overvægt. Brug af ordet bariatri har understøttet en tiltagende professionel holdning og adfærd over for svært overvægtige og deres mange problemer. Definitioner Ernæring: Optagelse, bearbejdning, udnyttelse og udskillelse af næringsstoffer. Ernæringsstilstanden: Organismens ernæringsmæssige beskaffenhed. Ernæringstilstanden afhænger af kropsbygning, vægt, højde og fedtfordeling. Klassifikation af ernæringstilstanden: WHO definerer ernæringstilstanden på baggrund af Body Mass Index (vægten i kg divideret med højden i m 2 ) = BMI (tabel 2.1) og livvidde (tabel 2.2) (2.1). (fortsætter) Tabel 2.1. Klassifikation af ernæringstilstanden efter BMI Klassifikationer efter BMI BMI Risiko for følgesygdomme Undervægt 18,5 Let til moderat forhøjet Normal vægt 18,5 24,9 Middel Overvægt 25 29,9 Forhøjet Fedme, klasse I 30 34,9 Moderat forhøjet Fedme, klasse II 35 39,9 Svært forhøjet Fedme, klasse III 40 Meget svært forhøjet Tabel 2.2. Klassifikation af fedme efter livvidde i cm Klassifikation efter livvidde i cm Normalt Let fedme med øget risiko for diabetes Fedme med betydelig kardiovaskulær risiko Kvinder < 80 cm 80 cm 88 cm Mænd < 90 cm 90 cm 102 cm 11

14 2 (Definitioner, fortsat) Ved en vurdering udelukkende ud fra BMI vil der være risiko for fejlkilder. En meget muskuløs person kan således blive klassificeret som overvægtig, mens en ældre person med ringe muskelmasse og afkalkede knogler men stor mængde kropsfedt kan blive klassificeret som normal. Klassifikation af fedme efter livvidde er et supplement til klassifikation efter BMI. Livvidden er som markør tæt forbundet med risikoen for diabetes og hjertekarsygdomme (2.2). Bestemmelse af kropsfedtfordeling kan måles ret nøjagtigt ved magnetisk resonans eller CT-scanning og ved pletysmografi, der er en omstændelig proces. Undersøgelser med DEXA-scanning benyttes rutinemæssigt i mange studier. Modsat CT-scanning giver DEXA-scanning en mindre stråledosis og er ofte mere tilgængelig (også økonomisk) end f.eks. MR-scanning. Iltoptagelsen i kroppen giver et ret nøjagtigt mål for energiomsætningen og kan nu måles ved hjælp af et Jaeger iltoptagelsessystem (2.3). Bariatri: Det medicinske felt, der omhandler svær fedme og årsager hertil, relaterede sygdomme, forebyggelse og behandling. Ordet stammer fra græsk, baros, der betyder tyngde. I amerikansk sprogbrug har ordet været brugt siden 1965 og indgår nu i mange sammenhænge, blandt andet som bariatric surgery, bariatric medicine og bariatric societies (2.4). Bariatrisk patient: En bariatrisk patient defineres som en patient med BMI 35-39,9 med fedmerelateret sygdom eller BMI 40 med eller uden fedmerelateret sygdom. udviklingen af fedme, som fremført af Berentzen et al. (2.9). Lavt uddannelsesniveau og miljø kan accelerere udviklingen af fedme, senest beskrevet af H. Brønnum- Hansen i 2007 (2.10, 2.11, 2.12). Monogene former for fedme har givet værdifuld viden om appetitregulering og fedmeudvikling. Kun én af disse former kan behandles kausalt, nemlig mangel på hormonet leptin (2.13). Leptin produceres i fedtvæv i mængder, der afhænger af fedtdepoternes størrelse. Jo større fedtdepot des mere leptin. Leptin kan øge forbrændingen og give mæthed. Det kan derfor virke som en slags fedttermostat (lipostat), der regulerer fedtdepoterne. Leptinbalancen er central for kroppens velfærdsfornemmelse og er tilsyneladende medvirkende til problemer med at gennemføre vægttab, idet også leptinbalancen skal genoprettes, for at kroppen igen føles i balance. Leptinbalancen kan naturligvis normaliseres, f. eks. i forbindelse med vægttab, men tilvænningen til et nyt niveau tager tid. Centralt i hjernen har stoffet leptin tilsyneladende en rolle for, hvorledes man fornemmer sin kropsvægt og mængden af fedtvæv. Bliver man overvægtig, ændres leptinbalancen langsomt, således at kroppen gradvist indstiller sig på en overvægt, som kan fastholdes af leptinregulationen i hjernen (2.13). Genetiske forhold Der er studier, som viser, at der er et arveligt element i fedme. Større epidemiologiske studier har estimeret, at arvelighed kan forklare % af variationen af total fedme og 50 % af variationen af abdominal fedme. Evidensen peger dog i retning af, at den arveligt bestemte tendens til fedme er multigenetisk (2.13). Der er ikke klarlagt nogen sikker genetisk arvegang i relation til fedme. Der er undersøgt en lang række kandidatgener, men kun nogle få har indtil videre kunnet kobles til fedme. Et enkelt, melanocortin-4 receptor (MC4R), forekommer med en hyppighed på 0,5 % - 6,0 % og menes i mindre omfang at bidrage til den almindeligt forekommende fedme (2.14). Årsager til fedme Fedme skyldes et for stort energiindtag i forhold til energiforbruget. Årsagerne er multifaktorielle med genetiske, fysiske, psykiske og sociale faktorer (2.2). Genetiske faktorer spiller utvivlsomt en rolle (2.5, 2.6, 2.7). En ubalance i de socio-psyko-neuro-endokrine forhold kan give en ændring i fedtcellernes antal og følsomhed med fedme som resultat (2.8). Ændringer i proteinstofskiftet er en mulig komponent i Fedme er et familiært træk, viser mange tvillinge- og adoptionsundersøgelser, som til dels kan tilskrives fælles gener (2.15). Ifølge en evolutionshypotese har de fedmefremkaldende gener i fortiden, med periodisk fødemangel og behov for stor fysisk aktivitet, haft en positiv betydning for overlevelsen, men i de nuværende overflodssamfund har det den modsatte effekt. Det er påvist, at der er en vis genetisk årsag til fedme, men det molekylær-genetiske grundlag er endnu ikke afklaret (2.16). Der findes en række meget sjældne syndromer med genetiske defekter, hvor fedme er en del af syndromerne. 12

15 Der kan nævnes Prader-Willis syndrom, Bardet-Biedls syndrom og Wilson-Turner syndrom. Tidlig ernæring og fedme Der er holdepunkter for, at ernæringen i fostertilstanden påvirker udviklingen af fedme senere i livet. Studier har vist, at underernæring i fostertilstanden i første og andet trimester er forbundet med voksenfedme, inklusiv abdominal fedme, mens underernæring i sidste trimester er forbundet med slankhed som voksen. Noget tyder på, at lav fødselsvægt hos mænd disponerer til senere ændring i fedtfordelingen med fedmeudvikling (2.17). Fedtfordelingen Den såkaldte ektopiske fedtaflejring er en fedtophobning i væv og organer uden for de almindelige fedtdepoter. Disse væv, der omfatter lever, muskler, hjerte, krøs og bugspytkirtel, er ikke udviklede til at deponere fedt. Når vævene udsættes for overflod af fedt, tager de skade. Det er i højere grad den abnorme fedtfordeling snarere end den totale fedtmasse, der er sygdomsfremkaldende. Fedtvævet er et metabolisk aktivt væv, der producerer leptin, adipsin og adiponectin samt andre hormoner og proteiner. Vævet synes aktivt at ophobe fedt, snarere end passivt at modtage det (2.23). En overvægtig person indtager basalt mere energi end en normalvægtig ved opretholdelse af sin vægt. Det optimale for den overvægtige person er derfor at nedsætte energiindtagelsen. Energiforbruget Mange forhold tyder på en stor reduktion i befolkningens fysiske aktivitetsniveau gennem de seneste årtier. I denne periode, hvor fedmeforekomsten er steget voldsomt, har der været en betydelig reduktion i det samlede energiforbrug ved arbejde i industri og landbrug på baggrund af den øgede automatisering og motorisering. Den store udbredelse af biler, fjernsyn og computere er også sammenfaldende med den øgede fedmeforekomst (2.23). Det diskuteres, om den ændrede fysiske aktivitet er den primære årsag til fedmeepidemien eller, om det er en del af en større sammenhæng. 2 Energiindtagelsen Omkring anden verdenskrig udgjorde fedtet i kosten ca. 35 % af det samlede energiindhold. I slutningen af 1980 erne kom mere end 40 % af energien fra fedt. Samtidig havde kosten ændret sig hen imod et mindre indtag af kornprodukter og kartofler samt et øget indtag af kød og mælkeprodukter. Parallelt med stigningen i kostens fedtindhold skete der en stigning i forekomsten af fedme. De seneste år har kostens fedtindhold været dalende (2.18). Indtaget af sukker, alkohol, forarbejdede levnedsmidler, manglende kostfibre og diverse andre kostparametre kan tilskrives en større eller mindre indflydelse på forekomsten af fedme. Kosten er en medvirkende årsag til, at stadig flere danskere bliver fede. Flere studier har vist en sammenhæng mellem stor alkoholindtagelse og abdominal fedme (Cigolini et al., 1991) (2.19), Sakurai et al., 1997 (2.20), men andre har ikke kunnet genfinde dette (Hodge et al., 1996) (2.21). Duncan et al. fandt i 1995 (2.22), at abdominal fedme var negativt associeret til indtagelsen af vin og positivt til øl og spiritus. De mange forskelligartede resultater understreger, at det er vanskeligt at drage konklusioner, ikke mindst da der er mangeartede facetter forbundet med livsførelse og alkoholindtagelse. Kortlægning gennemført af European Youth Heart Study (EYHS), som er et europæisk multicenterstudie til kortlægning af risikofaktorer for hjertekarsygdomme hos børn i Europa, viser, at der er en direkte sammenhæng mellem fedme hos børn og den tid, de bruger på computerspil hver dag. Børn, der bruger mere end en time om dagen på computerspil, har mere end tre gange forøget risiko for at være blandt de 10 % tykkeste (2.24). Blandt voksne er immobilisering en af de væsentligste årsager til fedme. Det bedste værn mod den arbejdsbetingede immobilisering er øget fysisk aktivitet i fritiden. Det er veldokumenteret, at en øgning af den fysiske aktivitet kan lede til vægttab, især hvis aktiviteten kombineres med en omlægning til mere fedtfattig kost (2.25). Tabel 2.3. Energiforbrug (kj) Passiv livsstil kj Aktiv livsstil kj Bruge elevator 3 etager Bil til/fra arbejde Fjernbetjening Rengøringshjælp Sidde foran tv Trappe op/ned Cykle på arbejde 20 min 2 Rejse + skift af tvkanal Rengøring 1 time ugentlig Gå i 45 min Total 139 Total

16 2 Nikotin øger stofskiftet, og rygning medfører reduceret fødeindtagelse. Rygere har generelt et lavere BMI end ikke-rygere (2.26). Der er store helbredsmæssige fordele ved rygeophør, og disse fordele er større end den risiko, der er forbundet med en mindre vægtstigning ved rygeophør. Dette er også gældende for bariatriske patienter. Fedme og medicin En lang række lægemidler har som bivirkning, at vægten øges. Det drejer sig specielt om de ældre antidepressive midler som tricykliske antidepressiva, visse antipsykotika, antimigrænemidler, glitazoner, hormoner og visse antiepileptika. Tabel 2.4. Eksempler på lægemidler, der kan have vægtøgning som bivirkning (WHO) Lægemiddel Tricykliske antidepresssiva Sulfonylurinstoffer Betablokkere, non-selektive Visse præventive midler Kortikosteroider Insulin Cyproheptadin Natriumvalproat, neuroleptika Høj-dosis antipsykotika Pizotifen Behandlingsårsag Depression Diabetes Hypertension. Akut myokardieinfarkt Graviditetsforebyggende Kronisk lungesygdom, gigtsygdomme m.m. Diabetes Allergi og høfeber Epilepsi Psykoser Vasomotorisk hovedpine Medicinske sygdomme Ud over meget sjældne genetiske sygdomme som Prader-Willis Syndrom og Bardet-Biedl Syndrom kan fedme optræde ved Polycystisk Ovarie Syndrom, sjældne hypotalamiske skader og Cushings sygdom (cortisoloverproduktion). Ved for lavt stofskifte (myksødem) kan der ses udvikling af overvægt, men ikke af fedme. Psykosociale faktorer Omsorgssvigt i barndommen har vist sig at være en risikofaktor for udvikling af fedme senere i livet (2.12). En dansk undersøgelse har påvist sammenhæng mellem forældrenes uddannelses- og arbejdsmæssige baggrund og derudover moderens holdning til og viden om søde sager i børneopdragelsen (2.15). Kendskabet i befolkningen til sunde kostvalg er relativt højt, men befolkningens konkrete valg lever generelt ikke op til anbefalingerne. Kendskab til sund kost omsættes ikke i tilstrækkeligt omfang til handling, specielt ikke i gruppen med kort uddannelse. Andre faktorer Virusinfektion som årsag til fedme har været overvejet. Dhurandhar (2.27) har fundet seks virusformer, der synes at kunne påvirke kroppens fedtmængde og blodlipider hos dyr. To typer af adenovirus, SMAM-1 og Ad-36, kan muligvis forbindes med fedme hos mennesker, men forholdene er ikke klarlagte. Tarmfloraens betydning for overvægt har været diskuteret og undersøgt af Backhead, hvis præliminære resultater fra dyreeksperimenter kunne tale for, at tarmfloraen kan blive mere effektiv til at udnytte energi fra ellers ufordøjelige kostkomponenter (2.28). Helbredsmæssige konsekvenser for patienten Store observationsstudier og gennemgang af danske forhold (2.29, 2.30) har vist, at fedme øger risikoen for udvikling af det metaboliske syndrom, type 2 diabetes, hjertekarsygdomme, hypertension samt mange andre sygdomme og tilstande. Dertil kommer væsentlige psykosociale problemer. Risikoen for udvikling af type 2 diabetes stiger i takt med stigende BMI og kan øges med en faktor 6-10 sammenholdt med personer med normal vægt (2.31). Andre fysiske sygdomme og lidelser, der forekommer som konsekvenser af fedme, er slidgigt, galdesten, hjertekarsygdom samt søvnapnø. De største risikofaktorer for udvikling af hjertekarlidelser og/eller diabetes i relation til fedme er rygning, fysisk inaktivitet, hypertension, forhøjet total- samt LDL-kolesterol, nedsat HDL-kolesterol, forhøjede triclycerider, faste-plasmaglukose over 6,1 mmol/l, nedsat glukosetolerance og familiær forekomst af hjertekarsygdom (2.30). 14

17 Tabel 2.5. Følgetilstande og sygdomme ved overvægt - Ikke-insulinkrævende diabetes - Hypertension - Åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom og hjerneblødning - Podagra - Insulinresistenssyndrom (syndroma X) - Hypoventilationssyndrom og søvnapnø - Lever-galdevejssygdom - Cancer: > 40 % s overvægt = 50 % øget risiko - Slidgigt - Infertilitet - Venøs insufficiens og sår - Immobilitet - Øget embolitendens - Psykiske lidelser - Sociale problemer Tabel 2.6. Relativ risiko for udvikling af sygdomme hos personer med BMI 30 versus normal-vægtige personers risiko (BMI: 18,5-25), hvor normalvægtiges risiko = 1. - Type 2 diabetes - Hjertekarsygdom - Slagtilfælde - Hypertension - Galdesten - Slidgigt - Åndedrætsbesvær (inkl. søvnapnø) - Hormon- og fertilitetsforstyrrelser - Cancer Fedme og de mange følgesygdomme nedsætter mulighederne for at motionere, hvilket yderligere forværrer følgesygdommene. Et er de fysiske følger af fedmen, noget andet og mindst lige så væsentligt er de psykiske problemer med depressioner, nedsat selvværd, selvrespekt og ofte sparsom livsglæde. 2 1,4 Sundhedsøkonomiske konsekvenser Ud over de fysiske konsekvenser er der tale om betydelige økonomiske omkostninger ved svær overvægt og fedme (2.32). Omkostningerne går til behandling af overvægt og fedme samt til diagnosticering og behandling af sygdomme, der er en følge af overvægt og fedme. Indirekte udgifter for samfundet er betinget af øget sygefravær, førtidspension og det produktionstab, der er forbundet med nedsat arbejdskraft hos overvægtige personer. Endelig er der de mere uhåndgribelige udgifter for det enkelte individ, betinget af fedmens indflydelse på livskvalitet og helbredet generelt (2.30). De økonomiske beregninger af konsekvenserne af fedme viser, at fedmens andel af de samlede sundhedsudgifter ligger mellem 1 % (Frankrig) og 7,8 % (USA) (2.32). Nye beregninger fra Danmark viser, at omkostningerne forbundet med fedmerelaterede kontakter i 2003 beløb sig til mio. kr. svarende til 2,8 % af de danske sygehuses driftsomkostninger (2.33). Udgifterne til bariatriske patienter er steget betydeligt de seneste år. Indlæggelsestiden er mere end fordoblet i forhold til gennemsnittet. Behovet for specielle hjælpemidler, der ofte koster 4-6 gange det normale, er desuden steget. Det samme gælder behovet for plejepersonale. Ud over de fysiske omkostninger for individet samt sundhedsudgifter relaterede til fedme er der ifølge WHO, ligeledes tale om psykiske samt sociale konsekvenser for personer med fedme, som det ikke er muligt at værdisætte materielt eller økonomisk. Det drejer sig om oplevelse af manglende sundhed, psykosocialt stress, ængstelse og lavt selvværd. Derudover beskriver rapporten social isolation, kedsomhed, træthed og depression, ringe anseelse, despekt, fordomme, mobning, højere arbejdsløshed, jobmæssig diskrimination, lav socioøkonomisk status, lavere uddannelsesniveau, lavere funktionsniveau samt ulykkeligt ægteskab som hyppige konsekvenser hos personer med fedme. 2 Det har samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser, at mennesker med et lavt uddannelsesniveau har et kortere liv og flere leveår med sygdom end mennesker med et højt uddannelsesniveau (2.10) 15

18 2 Epidemiologi I det følgende belyses epidemiologiske forhold vedrørende overvægt ud fra foreliggende data og ud fra nye data, indsamlede ved to spørgeskemaundersøgelser, som Netværket har gennemført i 2006 og Foreliggende data Danske data om overvægt blandt voksne er blandt andet offentliggjort af 1) Statens Institut for Folkesundhed (2.31), 2) Copenhagen Heart Study (Østerbroundersøgelsen) (2.34), 3) Research Center for Health (Befolkningsundersøgelserne i Glostrup) (2.35), 4) Storstrøms Amt (2.36) samt belyst i temanummer af Ugeskrift for Læger i 2006 (2.37). Andelen af personer over 16 år med BMI 30 udgjorde i ,4 % ifølge Statens Institut for Folkesundhed (SIF). Hos mændene er der tale om 11,8 %, og hos kvinderne er tallet 11,0 %). Den laveste forekomst ses i gruppen årige, hvor 4-5 % har BMI 30. Der er sket en voldsom stigning i andelen af personer med BMI 30 de senere år. I 1987 var andelen på 5,5 %, i 2000 var der tale om 9,5 %, mens andelen i 2005 var på 11,4 % (2.31). Den største relative stigning er sket i gruppen af årige mænd (fra 1 % i 1987 til 4 % i 2005) og blandt kvinder i grupperne år (fra 1 % i 1987 til 5 % i 2005) og år (fra 3 % i 1987 til 11 % i 2005). Siden 1947 er prævalensen af fedme blandt 6-8-årige piger øget med en faktor 20 og blandt årige piger med en faktor 6. Blandt 6-8-årige drenge er prævalensen af fedme steget med en faktor 115 og blandt årige drenge med en faktor 39. Fortsætter udviklingen, anslår prognoser, at prævalensen af svært overvægtige de næste 20 år vil øges til % (2.38). Research Center for Health, Glostrup, stillede Inter99- data om BMI og livvidde fra observationer på kvinder (51,3 %) og mænd (48,7 %) til rådighed. Disse data viste, at 5,8 % af kvinderne og 3,6 % af mændene havde BMI 35. Tabel 2.7. Data om BMI fra Inter99, Research Center for Health, Glostrup. Deltagerne er fra en repræsentativ, dansk befolkningsgruppe BMI Kvinder Mænd N % N % 18,5 64 1,84 9 0,27 18,5 24, , ,57 25,0 29, , ,65 30,0 34, , ,94 35,0 39, , ,88 40,0 68 1, , , ,00 Figur 2.1. Personer med BMI 30 i relation til alder % % år år år 65+ år år år år 65+ år Mænd Kvinder Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen

19 Nye epidemiologiske data om indlagte bariatriske patienter Spørgeskema til praktiserende læger i Storstrøms Amt 2005 I Storstrøms Amt med en befolkning på personer blev der i sommeren 2005 udsendt spørgeskema til samtlige praktiserende læger. Der blev besvaret enkle spørgsmål om, hvor mange patienter der gav anledning til problemer pga. svær overvægt samt problemernes karakter. Besvarelserne omfattede ca patienter, hvoraf (1,5 %) var så svært overvægtige, at der opstod praktiske problemer, oftest med stole, vægte, undersøgelseslejer og sikkerhed. Telefoninterview på somatiske afdelinger i Storstrøms Amt 2005 og 2006 I 2005 og 2006 blev der foretaget tre telefoninterviews vedrørende bariatriske patienter i samtlige somatiske afdelinger i Storstrøms Amt med i alt 740 sengepladser. Der var henholdsvis 15 (2,0 %), 20 (2,7 %) og 19 (2,6 %) svært overvægtige. Behovet for bariatriske hjælpemidler steg væsentligt i takt med øget fokus på problemet bariatri og med tilbud om flere hjælpemidler fra Bariatrisk Center i Fakse. Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2006 Den 27. april 2006 blev der gennemført en tværsnitsundersøgelse på Netværkets medlemssygehuse, hvor antallet af patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg skulle registreres på alle afdelinger. Alle medlemssygehuse i Netværket blev kontaktet via Netværkets sekretariat, og en kontaktperson på hvert sygehus blev opfordret til at distribuere et spørgeskema til alle afdelingsledelser. Spørgeskemaet omfattede navn på afdeling og sygehus samt antal indlagte patienter i afdelingen. Vægt, højde, køn og alder skulle opgives hos patienter med BMI 35 eller vægt 120 kg. I alt svarede 399 afdelinger fordelt på 49 sygehuse. Det totale antal patienter var 9.773, hvoraf var indlagte og 545 ambulante. Blandt de patienter opfyldte 343 kriterierne for at være bariatriske patienter ud fra BMI, hvilket svarer til 3,5 % af patienterne. Specifik højde og vægt forelå på 297 patienter (tabel 2.8). For 46 patienter forelå BMI med uspecificerede angivelser som BMI 35. Besvarelsen skete per brev, fax og . Ved forekomst af inkomplette spørgeskemaer, blev de respektive afdelinger kontaktet telefonisk, per mail eller fax. Data blev indtastet i Excel-dataark. Afdelingernes registreringsnumre blev fundet frem og indtastet. Statistisk bearbejdelse blev udført i Storstrøms Amts sygehusadministration. Supplerende analyse af data planlægges. Antallet af bariatriske patienter på 3,5 % er lavere, end det kunne forventes ud fra befolkningsundersøgelsernes resultater. Tværsnitsundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patienter. Spørgeskemaundersøgelse på sygehuse i Netværket 2007 Den 10. maj 2007 gennemførtes yderligere en tværsnitsundersøgelse. Denne undersøgelse skete i samarbejde mellem netværksgruppen, Netværkets sekretariat og firmaet Invisense. Ligesom i 2006 blev alle medlemssygehuse i Netværket kontaktet via Netværkets sekretariat. Denne gang blev en kontaktperson på hvert sygehus bedt om at videreformidle information om undersøgelsen til alle kliniske afdelinger. Spørgeskemaet var placeret på en hjemmeside, hvor udfyldelse og afsendelse foregik. Spørgeskemaet omfattede angivelse af afdelingens registreringsnummer i Sundhedsstyrelsens sygehus-/af- 2 Tabel 2.8. BMI blandt 297 mænd og kvinder BMI Antal Kvinder & mænd Gennemsnit BMI Gennemsnit Højde i cm Gennemsnit Vægt i kg 30 39, ,9 172,9 110, , ,6 169,4 125, ,4 169,5 159,3 17

20 2 delingsklassifikation samt spørgsmål vedrørende antal disponible sengepladser, antal indlagte patienter, antal bariatriske patienter (alder, højde, vægt og blodtryk). Besvarelserne af spørgeskemaet indløb gradvist i løbet af en uge, hvorpå undersøgelsen blev lukket. Der indkom 212 besvarelser omfattende disponible sengepladser med patienter. Heraf var 219 patienter noteret med BMI 35, hvilket svarer til 4,6 %. Specifik højde og vægt forelå ved størstedelen af disse patienter, og beregning af BMI viste, at nogle af patienterne ikke havde BMI 35. På denne baggrund reduceres andelen af bariatriske patienter i undersøgelsen til 4,4 %. Data ses i tabel 2.9 og figur 2.2. Der indgår data fra de 176 patienter, hvor måling af højde og vægt viste BMI 35, og fra de 153 af disse patienter, hvor blodtryksværdier var angivet. Data kan analyseres yderligere, således at der kan ske en sammenligning med besvarelser fra identiske registreringsnumre. Diskussion Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen i 2006 viste en forekomst af indlagte/ambulante bariatriske patienter på 3,5 %. Spørgeskemaundersøgelsen skal betragtes som en pilotundersøgelse, der skal danne basis for fremskaffelse af mere viden og videre studier af forekomst af og ændring i denne gruppe patienter. Ved undersøgelsen i 2007 var antallet af indlagte bariatriske patienter 4,4 %. Der er således sket en stigning i antallet af bariatriske patienter fra 3,5 % til 4,4 %. Dette svarer til, at antallet er øget med en fjerdedel, hvilket bør betragtes med alvor. Det skal dog bemærkes, at de to undersøgelser ikke er fuldt ud sammenlignelige grundet metodemæssige forskelle. Tabel 2.9. Gennemsnit, spredning og antal data for indlagte bariatriske patienter 2007 Alder år Højde cm Vægt kg Systolisk blodtryk mmhg Diastolisk blodtryk mmhg BMI Kg/m 2 Gennemsnit 53,1 170,6 121,4 137,5 80,3 41,6 Spredning 15,9 9,4 23,2 22,2 14,7 6,7 Antal Figur 2.2. Aldersfordelingen blandt 176 indlagte bariatriske patienter 2007 Antal bariatriske patienter i undersøgelsen Aldersgruppe 18