Gravid efter bariatrisk operation

Transkript

1 Bachelorprojekt i jordemoderkundskab Professionshøjskolen University College Nordjylland Afleveringsdato: 6. juni 2013 Gravid efter bariatrisk operation - et bachelorprojekt om jordemoderens rolle i støtten til bariatrisk opererede gravide Elizabeth Bierregaard Lærke Bonnerup Hansen Jordemoderuddannelsen Hold J10V, 14. modul Vejleder: Lene Toxvig Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 There is a crack in everything that s how the light gets in Leonard Cohen

3 Resumé Titel: Gravid efter bariatrisk operation et bachelorprojekt om jordemoderens rolle i støtten til bariatrisk opererede gravide. Beskrivelse af problemfelt: Vi oplever, at jordemødre stilles over for en klinisk udfordring, idet antallet af bariatrisk opererede gravide er stigende. Ud fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (DSOG) guideline fremgår det, at de obstetriske komplikationer hos disse gravide varetages af obstetrikeren, mens jordemoderens rolle i støtten til disse ikke er defineret. Problemformulering: På hvilken måde støttes og imødekommes bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen uden at fokus lægges på de obstetriske komplikationer? Herunder undersøges, hvordan en narrativ tilgang kan anvendes som redskab i jordemoderkonsultationen. Beskrivelse af teori og metode: Problemformuleringen besvares gennem et litteraturstudie og egen empiri i form af kvalitative interviews, som belyser kvindernes oplevelse af at være gravid efter en bariatrisk operation. Resultat af analysen: Det, som kan fylde for bariatrisk opererede gravide, er i høj grad relateret til det psykiske, heriblandt vægtøgning i graviditeten og bekymringer ift. obstetriske komplikationer relateret til operationen. Derudover har de gravide et ønske om at italesætte operationen og graviditeten efter denne, og det tyder på, at de oplever den største støtte, når den sundhedsprofessionelle er gået ind i dét, der fylder for dem. Jordemoderen kan anvende den narrative tilgang i mødet med bariatrisk opererede gravide i konsultationen til at sætte fokus på deres styrker og ressourcer, hvorved de kan revidere deres identitetskonklusion. Diskussion af resultater: Analysens resultater diskuteres mhp. at vurdere jordemoderens rolle i støtten til bariatrisk opererede gravide, samt anvendeligheden af den narrative tilgang i jordemoderkonsultationen. Konklusion: Vi konkluderer, at jordemoderens rolle ligger i den psykiske støtte til bariatrisk opererede gravide og vurderer, at den narrative tilgang kan være et redskab, som jordemoderen kan anvende i konsultationen til at støtte og imødekomme disse gravide. Jordemoderen kan følge en række handleanvisninger ift. dette. Vi konkluderer, at der er en begrænsning ift. vores resultater, da disse understøtter hinanden, og vi her kunne savne litteratur som modsiger disse.

4 Abstract Title: Pregnancy following bariatric surgery a bachelor about the role of the midwife in the support for pregnant women who have undergone bariatric surgery. Background: We find that midwives are faced with a clinical challenge, as the number of pregnant women who have undergone bariatric surgery is increasing. A guideline from the Danish Society of Obstetrics and Gynaecology states that the obstetric complications in these women are handled by obstetricians, while the midwife s role in supporting this group of women, is not defined. Problem statement: How are pregnant women who have undergone bariatric surgery supported and accommodated by the midwife, without focus being placed on obstetric complications? Additionally, it is analyzed how a narrative approach can be used as a tool in antenatal care. Description of theory and method: The problem statement is answered by conducting a study of literature and our own empirical research in the form of qualitative interviews that shed light on women s experience of being pregnant after bariatric surgery. Results of the analysis: Important concerns for pregnant women who have undergone bariatric surgery are mainly related to mental aspects, including weight gain in pregnancy and matters related to obstetric complications following the surgery. Additionally, the women wish to talk about the surgery and the following pregnancy, and it indicates that they experience the best support when healthcare providers focus on their specific situations. The midwife can use the narrative approach in relation to pregnant women who have undergone bariatric surgery to reinforce their strengths and resources, allowing them to reflect on their identity conclusion. Discussion of results: The results of the analysis are discussed in order to assess the midwife s role in supporting pregnant women who have undergone bariatric surgery and the benefit of the narrative approach in antenatal care. Conclusion: We conclude that the midwife's role in relation to pregnant women who have undergone bariatric surgery lies in the psychological support, and estimate that the narrative approach can be a tool the midwife can use in the consultation to support and accommodate these pregnant women. The midwife can follow a number of recommended courses of action in relation to this. We conclude that there is a limitation in our results, as they support each other, and we are lacking literature that contradicts these.

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Begrebsafklaring Mål og formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser Redegørelse og begrundelse for egen metode Kvalitative interviews Forskningsmetodologisk litteratur Udarbejdelse af kvalitativt interview Planlægning Udførsel Analysemetode Validering Etiske overvejelser Projektets struktur Redegørelse og begrundelse for valg af materiale De gravides perspektiv Kvalitative interviews Blogindlæg Narrativt praksisredskab Kort over narrative landskaber & Narrativ teori Litteratursøgning Præsentation og analyse De gravides perspektiv Vægtøgning i graviditeten Bekymringer i graviditeten Information i graviditeten Støtte i graviditeten Operationens indvirkning på livsstil...18

6 5.2 Narrativt praksisredskab Kildekritik Præsentation og analyse Eksternaliserende samtaler Genforfattende samtaler Diskussion Diskussion af resultater Diskussion af egen metode Diskussion af litteraturstudiet som metode Diskussion af kvalitative interviews som metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste...35 Dette projekt omfatter tegn inkl. mellemrum. Elizabeth Bierregaard: tegn inkl. mellemrum. Lærke Bonnerup Hansen: tegn inkl. mellemrum. Elizabeth Bierregaard Lærke Bonnerup Hansen

7 1. Indledning Bariatrisk kirurgi er den samlede term for en gruppe operationer, som bliver udført mhp. vægttab. Operationerne bliver anvendt til behandling af overvægt for personer med et BMI over 50, eller et BMI over 35 og samtidig forekomst af fedmerelaterede sygdomme (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010, s. 3). Af disse operationer er gastric bypass den mest anvendte i Danmark (DSOG 2012, s. 5). I løbet af de seneste år har antallet af bariatriske operationer været stigende. Således er antallet af disse i perioden steget fra 1266 til 4384, og op mod halvdelen af de opererede, er kvinder i den fertile alder (SSI 2012) 1. Der foreligger på landsplan ikke opgørelser over antallet af bariatrisk opererede gravide. Grundet dette, har vi taget kontakt til obstetrisk overlæge Ulla Christiansen, som følger bariatrisk opererede gravide på Aalborg Sygehus Nord 2. Ifølge hende var antallet af disse i 2011 på Aalborg Sygehus, 67. Dette antal kan være medvirkende til at give en fornemmelse af, hvor stor en andel af disse gravide der er tale om på landsplan. Det stigende antal af bariatriske operationer vil dermed medføre, at jordemødre vil møde flere af disse gravide i konsultationen og blive konfronteret med de medfølgende problematikker den bariatriske operation kan have for graviditeten og de gravide. Vi har i løbet af vores kliniske uddannelse oplevet, at der foreligger en utilstrækkelig viden om bariatriske operationer og disses indvirkning på graviditet og fødsel. Desuden har vi en oplevelse af, at jordemødre kan være usikre og ikke ved, hvordan de skal håndtere og forholde sig til bariatrisk opererede gravide i praksis. Vi har dermed en antagelse om, at den begrænsede viden om disse gravide kan have indvirkning på, at jordemødre ikke føler sig tilstrækkelig fagligt udrustet til at imødekomme dem. Her tænker vi, at jordemødre står over for en klinisk udfordring, idet der stilles krav til deres faglighed ift. at yde omsorg for gravide, som har fået foretaget en bariatrisk operation. I Vejledningen til cirkulære om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. beskrives, at omhu og samvittighedsfuldhed i jordemødres virke indebærer, at jordemoderen er forpligtiget til at følge udviklingen inden for faget, og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen (Indenrigs- og 1 Vi er opmærksomme på, at tallene er faldende i 2011, hvilket er relateret til de skærpede krav fra 2011 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010, s. 3). På trods af dette vil der stadig være en stor gruppe af kvinder i den fertile alder, som har fået eller vil få foretaget disse operationer. 2 Begrundelsen for, at vi har valgt at opsøge netop hende, er, at en af os i gruppen har haft praktiksted i Aalborg og har været bekendt med, at hun ser denne gruppe gravide. 1

8 Sundhedsministeriet 2001, kap. 4). I en praksis, der efterlever denne lovbestemmelse, kan jordemoderen dermed ikke udøve sin virksomhed med omhu og samvittighedsfuldhed over for bariatrisk opererede gravide, såfremt hun ikke tilegner sig viden herom og ajourfører denne. I det systematiske review: Pregnancy and Fertility Following Bariatric Surgery af Maggard et al. fra 2008, beskrives følgende komplikationer i graviditeten, som kan være forbundet med bariatrisk operation: Malabsorption af vitaminer og mineraler heriblandt jernanæmi, lav fødselsvægt samt operative komplikationer, hvoraf intern herniering er den hyppigst forekomne (Maggard et al. 2008, s ). I fagbogen: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies af Gabbe et al. påpeges det, at komplikationer forbundet med operationen, eksempelvis intern herniering, kan manifestere sig som almene graviditetsgener såsom kvalme, opkastning og abdominale smerter/ubehag. Det er dermed vigtigt, at jordemoderen er opmærksom på dette. Desuden kan en bivirkning relateret til operationen være dumping syndrom, hvilket skyldes øget sukkerindtag. Dette kommer til udtryk ved hjertebanken, kvalme, opkast og diarré (Gabbe et al. 2012, s. 577). Her ser vi at det er vigtigt, at jordemoderen tilegner sig viden om operationen og mulige komplikationer forbundet hermed, og anser dette som værende en forudsætning for at imødekomme og støtte bariatrisk opererede gravide. Der er i 2012 udformet guidelines omhandlende bariatrisk kirurgi og graviditet, men der understreges her, at disse bygger på begrænset evidens (DSOG 2012, s. 2). Der anbefales i DSOG s guideline en centralisering af behandlingen i graviditeten, øget kontrol hos en obstetriker, samt henvisning til diætist mhp. kostvejledning (Ibid., s. 4). Her ser vi, at der bør være en øget opmærksomhed omkring disse gravide. Ud fra DSOG s guideline anser vi det ikke som værende jordemoderens primære fokusområde, i relation til bariatrisk opererede gravide, at gå ind i specifik kostvejledning og obstetriske komplikationer. Herudfra kan vi se, at det anbefales, at dette varetages af henholdsvis diætister og obstetrikere. Obstetrisk overlæge Ulla Christiansen påpeger ligeledes, at dette, som udgangspunkt, ikke er jordemoderens opgave. I relation hertil, mener vi ikke, at jordemoderens rolle i mødet med bariatrisk opererede gravide er defineret og her stiller vi spørgsmålet: Hvordan kan vi som kommende jordemødre imødekomme og støtte de bariatrisk opererede gravide? 2

9 I artiklen: Pregnancy Following Bariatric Surgery påpeges det, at jordemoderen, udover at have en faglig forståelse for operationen og komplikationer forbundet hermed, ligeledes bør være bevidst om, at disse gravide kan have behov for øget psykologisk omsorg (Richens & Fiennes 2009, s. 359). Artiklen beskriver, at de gravide kan have bekymringer vedrørende barnets vækst, og om barnet optager den rette mængde næring. Desuden kan de opleve skyld over, at de kan skade deres børn ved, at de forud for graviditeten har valgt at få lavet en bariatrisk operation. Ydermere kan bariatrisk opererede gravide have et forstyrret kropsbillede, som følge af deres overvægt, hvilket kan reaktiveres i graviditeten (Ibid., s. 359). Denne artikel er udgivet i British Journal of Midwifery, og omhandler netop jordemoderens rolle ifm. bariatrisk opererede gravide, og hvad den jordemoderfaglige omsorg kan tage afsæt i. Dog efterspørger vi litteratur, som belyser de gravides oplevelse af graviditeten efter en bariatrisk operation, samt mere om hvad jordemoderens rolle i omsorgen for disse gravide kan være. I artiklen påpeges ligeledes, at der er manglende litteratur om, hvordan jordemødre kan yde omsorg for disse gravide. I relation til dette understreges der, at: It is professionally correct to be firm in the position that, on the contrary, the woman has courageously taken a lifealtering step, which has enhanced the future health prospects of her child (Richens & Fiennes 2009, s. 359). Her fremgår det, at det kan være oplagt for jordemoderen at fremhæve, at den gravides valg om at få foretaget den bariatriske operation, på trods af mulige komplikationer i graviditeten, er med til at forbedre barnets helbred på længere sigt. Her lægges fokus i graviditeten dermed ikke på de komplikationer, som den bariatriske operation kan medføre, men i stedet på de muligheder denne kan give. Vi ser det dermed som værende en måde hvorpå, jordemoderen kan imødekomme og støtte bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen. Vi tænker, at det er oplagt, at jordemoderen inddrager det psykologiske aspekt i den jordemoderfaglige omsorg for disse gravide, og her tænker vi, at en narrativ tilgang er anvendelig. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering På hvilken måde støttes og imødekommes bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen uden at fokus lægges på de obstetriske komplikationer? 3

10 Herunder undersøges, hvordan en narrativ tilgang kan anvendes som redskab i jordemoderkonsultationen. 2.1 Begrebsafklaring Bariatri: Herved menes den medicinske betegnelse for svær fedme med ledsagende sygdomme og forskelligartede problemer (Ingerslev & Hansen 2006, s. 1). 3. Mål og formål Herunder vil målet og formålet for projektet blive præsenteret. Målet vil kunne afspejles i konklusionen. 3.1 Mål Målet med dette projekt er at undersøge jordemoderens rolle i støtten til de bariatrisk opererede gravide, samt vurdere hvordan jordemoderen kan anvende narrative teorier til at støtte og imødekomme disse i graviditeten. 3.2 Formål Formålet er at skabe forudsætninger for at bedre svangreomsorgen for bariatrisk opererede gravide. Vi ønsker at sætte fokus på, hvad jordemoderens rolle kan være i relation til disse gravide 4. Teori og metode I dette afsnit vil vi indledningsvist redegøre og argumentere for de videnskabsteoretiske overvejelser ift. problemformuleringen. Dernæst vil projektets anvendte metode blive præsenteret. Der gives en oversigt over projektets strukturering, hvilket illustreres i strukturdiagrammet under afsnit 4.3. Derefter begrundes valget af det anvendte materiale til besvarelse af problemformuleringen og der redegøres for litteratursøgningen. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, da vi ønsker at få en forståelse for kvinders oplevelse af at være gravid efter en bariatrisk operation. Her er det relevant at gøre brug af kvalitative metoder, som tager udgangspunkt i at forstå det specifikke, og ikke det generaliserende (Kvale 1997, s ). For at kunne støtte den enkelte gravide i konsultationen, er det netop vigtigt, at jordemoderen tager udgangspunkt 4

11 i den gravides specifikke situation. Humanvidenskaben bygger på forståelse af menneskers tanker, følelser og handlinger (Birkler 2009, s. 93). Dette ligger inden for den forstående forskningstype, som ser på menneskets specifikke kontekst, hvor menneskets meninger, vurderinger, motiver og intentioner søges afdækket (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 24). Dette anser vi for værende en forudsætning for, at jordemoderen kan støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide i konsultationen. Her tager vi udgangspunkt i den narrative tilgang, som ligeledes hører ind under humanvidenskaben. Vi finder det ud fra ovenstående relevant at inddrage begreberne hermeneutik og fænomenologi. Vi vil ifølge hermeneutikken altid have en forforståelse forud for interviewene og skal være bevidste omkring denne for at kunne revurdere vores forståelse af kvindens oplevelse af graviditeten efter operationen (Birkler 2009, s. 96). Forforståelsen ligger ligeledes til grund for kvindens forståelseshorisont, som er et vigtigt grundlag for, hvordan hun anskuer sig selv og verden på (Ibid., s. 98). Dette ligger tæt op ad den narrative tilgang, hvor kvinden kan skabe en alternativ forståelse af sig selv og sin identitet. Her hjælpes kvinden til at få en ny helhedsforståelse, vha. delforståelser, som skabes ud fra fortællingen. Her kommer den hermeneutiske cirkel i spil (Ibid., s. 98). Fænomenologien undersøger den måde, hvorpå bevidstheden viser sig som en relation til noget. Bevidstheden retter sig altid mod noget (Ibid., s. 104). Dette kaldes intentionalitet, som også er et begreb inden for narrativiteten, hvor der tages udgangspunkt i menneskers intentioner bag deres handlinger. I fænomenologien undersøges kvindens livsverden, som er udgangspunkt for enhver af hendes tanker og handlinger. Her er det hverken graviditeten eller operationen i sig selv, som er i fokus, men derimod kvinders oplevelse af graviditeten efter operationen (Ibid., s ), hvilket netop er fokus i anden analysedel. For afsnit 4.1: Lærke Bonnerup Hansen 4.2 Redegørelse og begrundelse for egen metode Projektets metodiske tilgang er et litteraturstudie, suppleret med kvalitative forskningsinterviews. Litteraturstudiet tager udgangspunkt i eksisterende teori (Glasdam 2011, s. 47). Her har vi systematisk udvalgt litteratur, som kan afdække de dele af problemformuleringen, som omhandler den narrative tilgang, da der foreligger eksisterende litteratur omkring dette. Vi er bevidste om, at den anvendte litteratur omhandlende den narrative tilgang, ikke er udarbejdet med det formål at belyse netop vores problemstilling 5

12 (Launsø, Olsen og Rieper 2011, s. 118). Det er dermed vigtigt, at vi forholder os kildekritisk hertil. Da vi i projektet har fokus på jordemoderens støtte til bariatrisk opererede gravide, anser vi det som værende relevant at inddrage de gravides oplevelser. Da vi efter systematisk litteratursøgning har erfaret, at der ikke foreligger tilstrækkelig litteratur omhandlende de bariatrisk opererede gravides oplevelser, har vi valgt at indsamle egen empiri vha. kvalitative forskningsinterviews. De kvalitative interviews som metode, er velegnet til at forstå interviewpersonernes perspektiver, ud fra deres oplevede livsverden (Kvale & Brinkmann 2009, s. 41). Hermed kan vi få en forståelse for, hvordan gravide kan opleve graviditeten efter en bariatrisk operation. I det følgende vil vi gøre rede for de metodiske overvejelser ifm. de kvalitative interviews Kvalitative interviews I dette afsnit beskrives udarbejdelsen af vores kvalitative interviews, hvilket vil danne grundlag for materiale til belysning af, hvordan bariatrisk opererede gravide oplever graviditeten. Der tages her udgangspunkt i forskningsmetodologisk litteratur, hvor vi kort vil redegøre og begrunde for valg af materiale anvendt til udformning og bearbejdning af interviewene Forskningsmetodologisk litteratur Vi har anvendt bogen: Interview Introduktion til et håndværk af Steinar Kvale og Svend Brinkmann, som er henholdsvis professor i pædagogisk psykologi, og professor i almen psykologi og kvalitative metoder. De skriver specifikt om interviewmetoder inden for kvalitativ forskning, hvilket vi finder anvendeligt til udarbejdelse af interviewguide og analyse af egen empiri. Enkelte steder har vi inddraget teori fra en tidligere udgave af bogen Udarbejdelse af kvalitativt interview Vi har valgt at inddele udarbejdelsen af interviewene i tre dele: Planlægning, udførsel og analysemetode. Derudover vil vi præsentere metoden til validering af interviewene, samt etiske overvejelser ifm. interviewene Planlægning Ifølge Kvale og Brinkmann er der følgende centrale spørgsmål: Hvad, hvorfor og hvordan, som skal afklares forud for et interview. Hvad omhandler forforståelsen af det emne, som skal undersøges, mens hvorfor er medvirkende til at afklare formålet med undersøgelsen. Hvordan 6

13 relaterer sig til tilegnelse af viden omkring forskellige interview- og analyseteknikker. Dette mhp. at frembringe den tilsigtede viden (Kvale & Brinkmann 2009, s. 125). Hvad: Vi har som referenceramme for interviewet tilegnet os viden omkring bariatriske operationer (Bilag 1) og hvilke komplikationer disse kan medføre i graviditeten. Derudover har vi haft kontakt med obstetrisk overlæge Ulla Christiansen, som har beskrevet, hvilke problematikker hun oplever, der kan være hos bariatrisk opererede gravide. Desuden har vi gennem ustruktureret søgning på internettet, fundet indlæg skrevet af bariatrisk opererede gravide, hvor disse giver udtryk for deres tanker og bekymringer herom. Vores forforståelse forud for interviewet var, at de gravide kan være bekymrede over eksempelvis barnets vækst, vægtøgning i graviditeten og uvished omkring operationens betydning for graviditeten. Hvorfor: Formålet med interviewene er at få eksempler på, hvordan kvindernes oplevelse af graviditeten påvirkes af, at de er bariatrisk opererede. Desuden på hvilken måde de har oplevet støtte fra sundhedsprofessionelle i graviditeten. Vi er interesserede i kvindernes oplevelse af støtte i graviditeten, da jordemoderens opfattelse af støtte til disse gravide ikke nødvendigvis stemmer overens med, hvad de gravide oplever som værende en støtte. Formålet er desuden at lave et eksplorativt interview, da vi ikke har en hypotese, som skal testes, men et åbent emne. Vi vil i interviewet gennem spørgsmål præsentere et område, der skal afdækkes, forfølge den interviewedes svar, og dermed søge nye informationer og vinkler på emnet (Kvale & Brinkmann 2009, s. 126). Hvordan: Vi har her valgt at interviewe to kvinder. Ud fra disse kvinders udsagn, kan vi ikke lave en statistisk generalisering, men en analytisk generalisering. Her er det os, som argumenterer for, hvorvidt interviewresultaterne kan overføres til andre bariatrisk opererede gravide (Kvale & Brinkmann 2009, s. 292). Vi forventer, at der herudfra er noget, vi kan generalisere mere end andet, vedrørende kvindernes udsagn og oplevelser/bekymringer. Udvælgelsen af deltagerne er sket gennem obstetrisk overlæge Ulla Christiansen på Aalborg Sygehus. Dette har vi anset som værende den oplagte måde at selektere interviewpersonerne, idet hun følger disse gravide og derved kan adspørge dem. Vi er opmærksomme på, at ulempen ved denne selektion er, at kvinderne ikke er tilfældigt udvalgt, men da vi ikke har fokus på det statistiske, er dette uden betydning (Ibid., s. 289, 292). 7

14 Forud for interviewene har vi udarbejdet en interviewguide (Bilag 2), mhp. et semistruktureret interview. Vi har udarbejdet fire forskningsspørgsmål og har herudfra udformet interviewspørgsmål (Kvale & Brinkmann 2009, s ). Spørgsmålene er ment som en rettesnor og forslag til samtalens struktur, men vi er åbne for ændringer i spørgsmålenes form og rækkefølge (Kvale 1997, s. 129). Interviewspørgsmålene er ligeledes ment som en hjælp, hvis kvinderne trækker fokus i anden retning end tiltænkt, eller hvis samtalen går i stå (Ibid., s. 44). Dette skyldes, at vi er uerfarne med at udføre interviews, og føler os trygge ved at have formulerede spørgsmål på forhånd. For afsnit : Elizabeth Bierregaard Udførsel Vi er bevidste om, at tilstedeværelsen af os begge, kan være overvældende for kvinderne, men vi har dog valgt, at vi begge er til stede under interviewet, da vi efterfølgende samlet skal analysere materialet. Vi har fordelt rollerne således, at det hovedsageligt er den ene, som stiller spørgsmålene, mens den anden noterer og supplerer. I interviewet har vi haft fokus på, at vi som interviewere har til opgave at fastholde interviewets fokus, men at lade kvinderne bringe de dimensioner frem, som de finder vigtige (Kvale 1997, s. 44). Dette har vi forsøgt ved eksempelvis at benytte os af følgende typer af interviewspørgsmål: Opfølgende 3, sonderende 4 og specificerende 5. Desuden har vi været bevidste om åbenhed over for nye og uventede fænomener. Ifølge Kvale & Brinkmann er bevidst naivitet vigtigt for at kunne få omfattende beskrivelser af vigtige temaer i den interviewedes livsverden (2009, s ). Vi har som jordemoderstuderende en forforståelse af, hvordan bariatrisk opererede gravide kan opleve graviditeten. Her har vi forsøgt, at medtænke den bevidste naivitet i interviewet således, at vi kan arbejde refleksivt i forskningsprocessen (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 72). Under interviewet oplevede vi, at kvinderne flere gange appellerede til os som jordemoderstuderende og søgte svar på spørgsmål. Vi forsøgte at undlade at respondere herpå, 3 Kvindens svar kan udvides ved, at intervieweren anlægger en nysgerrig og vedholdende holdning. Ved at gøre brug af nik, hmm, gentagelse af betydningsfulde ord, eller en pause, kan kvinden opfordres til yderligere uddybning og videre beskrivelse (Kvale & Brinkmann 2009, s. 155). 4 Herved forfølges svarene og indholdet sonderes, men intervieweren refererer ikke til, hvilke aspekter i det sagte, der skal detaljeres (Ibid., s ). 5 Her kan kvindens generelle udsagn specificeres, og ved at følge op på svarene, kan intervieweren få mere præcise beskrivelser (Ibid., s. 156). 8

15 idet vores formål ikke var at agere fagpersoner over for kvinderne. Dette var dog svært, idet vi er vant til at rådgive og vejlede kvinder omkring graviditet og fødsel. Enkelte gange responderede vi dog på kvindernes spørgsmål af hensyn til interviewets flow. I interviewet gjorde vi løbende brug af interviewspørgsmålene, men kvinderne var gode til at holde samtalen i gang og flere spørgsmål forekom naturligt i samtalens sammenhæng. Efter 25 min. afsluttedes interviewene, da vi havde en fornemmelse af, at emnet var udtømt og den tidsmæssige ramme blev holdt Analysemetode For at kunne gøre data fra interviewene anvendeligt til nærmere analyse, transskriberes interviewene. Ifølge Kvale og Brinkmann er transskriberingen af et interview en fortolkningsproces, idet der er forskelle mellem det talte og det skrevne sprog (2009, s. 199). Vi har dermed gjort os overvejelser omkring udførelsen af transskriberingen. Vi har været opmærksomme på at transskribere kvindernes udtalelser ordret og betone disse, da vi tænker at dette kan være medvirkende til at give en betydning af udsagnene mhp. at foretage en meningsanalyse. Som analysemetode benyttes meningskondensering, som bygger på et fænomenologisk grundlag (Kvale & Brinkmann 2009, s. 227). Vi finder meningskondensering anvendelig, da metoden kan bruges til at analysere interviewtekster ved at se efter naturlige meningsenheder og udlægge deres hovedtemaer (Ibid., s. 228). Meningskondensering kan derved være medvirkende til at skabe struktur og overblik over transskriberingen (Ibid., s. 223). Gennem meningskondensering gives meningerne, kvinderne udtrykker, en kortere formulering. Hermed sammenfattes lange udsagn til korte, hvormed hovedbetydningen af det, der er sagt, omformuleres til få ord (Ibid., s. 227). Herudfra vil vi udlede temaer af de kortere udsagn for dermed at skabe et overblik over det indsamlede data. Vi vil foretage første gennemlæsning og meningskondensering af interviewene hver for sig, da vi ønsker flest mulige nuancer af det indsamlede data. Herefter analyseres dataet samlet for at skabe helhed i analysen og finde frem til de centrale temaer. For afsnit : Lærke Bonnerup Hansen Validering For at vurdere validiteten af materialet tages der udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns tre former for validitet: Håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet (Kvale & 9

16 Brinkmann 2009, s ). Den håndværksmæssige validitet indbefatter gennemsigtighed i forskningsprocessen, hvormed det bliver muligt for læseren at følge de valg, som er blevet foretaget i forskningsprocessen. Dette omhandler bl.a. planlægning af interviewet, kvaliteten af interviewprocessen, transskribering af interviewene samt analysemetode (Ibid., s ). Den kommunikative validitet vedrører gyldigheden af videnspåstande i samtalen og omhandler således interviewsituationen, transskriberingen, analyse af materialet samt formidling af resultaterne (Ibid., s ). Den pragmatiske validering relaterer sig til, hvorvidt resultaterne af interviewene er brugbare og tilskynder til handlingsforandringer (Ibid., s ) Etiske overvejelser Forud for interviewene, har vi gjort os etiske overvejelser om, at kvinderne informeres omkring interviewets formål, og at dette beror på frivillig deltagelse, hvormed kvinderne til enhver tid kan trække sig ud af projektet (Kvale & Brinkmann 2009, s. 89). I den skriftlige information (Bilag 3), samt ved briefingen til interviewene, informeres kvinderne om interviewets formål og at interviewet optages. Ligeledes informeres om, at private data, som kan være medvirkende til at identificere dem ikke vil blive rapporteret i projektet (Kvale & Brinkmann 2009, s. 91). 4.3 Projektets struktur Problemformuleringen lægger op til, at analysen inddeles i to dele: De gravides perspektiv: Hvordan oplever kvinderne graviditeten efter en bariatrisk operation, og hvordan oplever de støtten i graviditeten? Narrativt praksisredskab: Hvordan kan jordemoderen anvende en narrativ tilgang i jordemoderkonsultationen til at støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide? I første analysedel inddrages egen empiri i form af kvalitative interviews, samt et blogindlæg fra internettet omhandlende en kvindes fortælling om at være gravid efter en bariatrisk operation. Derefter inddrages i anden analysedel Michael Whites (White) narrativitetsteori vha. bøgerne: Kort over narrative landskaber samt Narrativ teori. I første analysedel vil interviewene og blogindlægget blive præsenteret og analyseret. Anden analysedel vil blive struktureret således, at kilderne indledningsvist vil blive valideret, hvorefter de vil blive præsenteret og analyseret. Her inddrages eksempler fra første analysedel. Forud for dette har vi selekteret i, hvilke udsnit af kilderne, som er relevante ift. belysning af 10

17 problemformuleringen. I diskussionen vil resultaterne af analysen holdes op mod hinanden, og vi vil her gøre os praksisnære overvejelser om, hvordan jordemoderen i konsultationen kan støtte bariatrisk opererede gravide, samt anvendeligheden af den narrative tilgang. Desuden diskuteres projektets metode. Herefter vil vi i konklusionen besvare problemformuleringen og vurdere, hvorledes projektets mål er opfyldt. Afslutningsvist laves en perspektivering. Se strukturdiagram. 4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale I det følgende vil vi præsentere de udvalgte kilder, som anvendes til belysning af problemformuleringen. Vi vil her beskrive deres anvendelighed og relevans for denne, samt redegøre for den enkelte kildes videnskabsteoretiske tilgang og præsentere kildernes forfattere. 11

18 4.4.1 De gravides perspektiv Kvalitative interviews Vi har valgt at udarbejde to kvalitative interviews, da vi gennem systematisk litteratursøgning ikke har kunnet finde materiale, som belyser de bariatrisk opererede gravides perspektiv. Interviewene vil i analysen anvendes til at få en forståelse for, hvad bariatrisk opererede gravide kan have af tanker i graviditeten, hvordan de mener, de er blevet støttet i graviditeten, og hvilken rolle jordemoderen har haft i dette. Eksemplerne fra kvinderne kan vi inddrage i vores diskussion, hvor vi, sammenholdt med analysen af de narrative redskaber som jordemoderen kan anvende, kan komme frem til, hvordan hun kan støtte disse gravide i konsultationen Blogindlæg For at supplere de kvalitative interviews, inddrages bloggen: sarahs-gb.webbyen.dk. Her fortæller en kvinde, gennem løbende dagbogsopdateringer, omkring sine oplevelser og tanker forbundet med at få lavet en gastric bypass-operation, og hvordan det er at være gravid efter denne. Vi kan anvende dagbogen i analysen og diskussionen til at få en forståelse for, hvilke tanker og bekymringer gravide kan have i relation til bariatrisk operation. Vi finder dagbogen anvendelig, idet denne kvindes udsagn ikke er præget af vores specifikke spørgsmål og opstillede kontekst, som det gør sig gældende i interviewene. Ifølge David Silverman, som er professor i sociologi, er naturligt forekommende data i form af internetsider anvendelig ift. at få en forståelse for, hvordan mennesket opfatter fænomener (Silverman 2010). I forlængelse heraf finder vi dette blogindlæg brugbart i analysen. Desuden kan vi i dagbogen følge graviditeten måned for måned og hermed se, om der løbende sker ændringer i kvindens udsagn i relation til hendes oplevelse af graviditeten efter en bariatrisk operation Narrativt praksisredskab Kort over narrative landskaber & Narrativ teori For at belyse, hvordan jordemoderen kan anvende narrative tilgange i samtalen med bariatrisk opererede gravide, inddrages bøgerne: Kort over narrative landskaber og Narrativ teori af Michael White. Han var psykoterapeut og beskæftigede sig med identitet og hvordan fortællinger er med til at skabe identitetskonklusioner, samt hvordan man i fællesskab med sin klient kan skabe alternative historier omkring dennes liv, hvorved der kan skabes et nyt perspektiv på klientens identitet (White 2008, s. 18). I den narrative tilgang tages der dermed udgangspunkt i sproget (White 2006, s. 22). Vi vil bruge denne teori til at belyse, hvordan jordemoderen i konsultationen kan støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide ved 12

19 eksempelvis at styrke deres identitetskonklusion. Herefter vil vi i diskussionen sammenholde dette med resultaterne fra første analysedel. White har en humanvidenskabelig tilgang, da han beskæftiger sig med terapeutiske samtaler og har fokus på, hvordan mennesker fortolker og fortæller om deres liv. Det narrative perspektiv har en socialkonstruktivistisk tankegang (White 2008, s. 18), da udgangspunktet er, at mennesker erkender og forstår virkeligheden forskelligt alt efter, hvordan og hvornår de iagttager den (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 10). Vi anser White for værende en valid kilde, da han var én af grundlæggerne af den narrative teori, har undervist terapeuter og holdt foredrag verden over. 4.5 Litteratursøgning I dette afsnit redegøres for den systematiske litteratursøgning og udvælgelsen af materiale til belysning af problemformuleringen. For at finde relevant litteratur, har vi foretaget søgning i databaserne PubMed, CINAHL Plus with Full Text (CINAHL), Psycology and Behavioral Sciences Collection og PsycINFO. Sidstnævnte databaser er internationale, og indeholder artikler inden for eksempelvis psykologi og sociologi. Databaserne PubMed og CINAHL er internationale med et sundhedsfagligt fokus, som bl.a. indeholder jordemoderkundskab og obstetrik. Der er foretaget søgning på følgende temaer: Bariatric surgery, pregnancy, midwifery og qualitative studies. Vi har her anvendt kontrollerede emneord, da det var i vores interesse at finde materiale, hvor emneordene var centrale. Ved kombination af temaerne bariatric surgery og pregnancy med AND gav det 144 resultater i CINAHL. Efter gennemlæsning af overskrifter og abstracts på disse, fandt vi artiklerne: Pregnancy and Fertility Following Bariatric Surgery A Systematic review og Pregnancy following bariatric surgery, som var relevante at inddrage i indledningen. Ved yderligere at kombinere søgningen med temaet midwifery med AND, gav dette ét resultat. Denne artikel er sidstnævnte fra gennemlæsning af forrige søgning. Ved søgning i databaserne PubMed, Psycology and Behavioral Sciences Collection og PsycINFO, fandt vi ingen brugbare artikler til belysning af problemformuleringen. For at kunne få materiale, som afdækker vores problemformulering tilstrækkeligt, har vi gennem forespørgsel hos vores underviser i psykologi fået henvisning til relevant litteratur. Dette drejer sig om forfatteren Michael White, som vi tidligere har beskæftiget os med i psykologiundervisningen. Vi har via kædesøgning på UCNbib.dk fundet bøgerne: Kort over narrative landskaber samt Narrativ teori. Desuden har vi gennem ustruktureret søgning på 13

20 internettet fundet ét blogindlæg vedrørende en kvindes udsagn ift. graviditet efter bariatrisk operation, som er relevant at anvende som supplement til egen empiri. Se vedlagt DOSIS-guide og eksemplarisk søgehistorie (Bilag 4,5) 5. Præsentation og analyse I det følgende præsenteres og analyseres kilderne, som belyser henholdsvis de bariatrisk opererede gravides oplevelse af graviditeten og den narrative tilgang. 5.1 De gravides perspektiv I det følgende præsenteres og analyseres materialet fra interviewene med to bariatrisk opererede gravide samt blogindlægget. Vi har foretaget meningskondensering af disse hver for sig og har derved fundet frem til centrale temaer, som vi i det følgende samler og opdeler i overskrifter for at skabe overblik over materialet. Af hensyn til de interviewedes anonymitet har vi forkortet navnene til bogstaver. L refererer til den tredjegangsfødende, som blev interviewet to dage post partum. N refererer til den førstegangsfødende, som blev interviewet i uge 21, mens S refererer til kvinden, som har skrevet blogindlægget. Kildehenvisningerne i dette afsnit refererer til de adskilte meningskondenseringer (Bilag 6) Vægtøgning i graviditeten Kvinderne er bevidste omkring vægtøgningen i graviditeten og kan være bekymrede og have svært ved at forholde sig til denne. Dette kommer til udtryk hos L: Den [graviditeten] har også været hård i, at du har tabt 50 kg og at du lige pludselig har taget 11 på igen. Og de sad jo bare på maven, så det føltes som sådan en bold, der bare hang hen over buksekanten (Bilag 6, s. 1). Her understreger hun, at det er hårdt at tage på i graviditeten efter et stort vægttab. I relation til dette understreger hun, at denne graviditet sammenlignet med hendes tidligere graviditeter har kunnet mærkes på en anden måde (Ibid., s. 1). N giver udtryk for den psykiske udfordring, som vægtstigningen medfører i graviditeten og udtrykker dette således: Det er en psykisk udfordring at skulle se sig selv blive stor uden at gøre noget ved det (Ibid., s. 6). Hun oplever her, at den psykiske udfordring ligger i, at hun i graviditeten skal forholde sig til, at hun tager på i vægt og ikke har kontrol over vægtøgningen. Desuden ser hun graviditeten som en proces, hvor hun skal indse, at hun ikke kommer op på sin udgangsvægt (Ibid., s. 6-7). Hun beskriver: 14

21 Jeg ser mig selv som en kæmpe hval, fordi jeg er lige rundet de 90 kg. Det er grænseoverskridende og i mit hoved, så er der ikke langt fra de 90 til de 130 kg realistisk set er der voldsomt mange kg imellem, men psykisk set og ud fra hvordan man føler det og sådan noget, så er der ikke ret langt (Ibid., s. 6). Her ser vi, at det er svært for N at være realistisk ift. tanker omkring vægtstigningen og at følelserne har en stor indvirkning herpå. Hun føler et behov for at bekæmpe vægtstigningen og udtrykker det således: Det ligger nærmest instinktivt i mig at ville bekæmpe det (Ibid., s. 6). Dette bunder i, at vægtøgningen kan have indvirkning på hendes mulighed for en fremtidig graviditet (Ibid., s. 7). L udtrykker det således: Altså jeg har det, selvom at jeg har fået de der kg på nu, så har jeg det: De skal bare af igen (Ibid., s. 1). S påpeger frygten for at blive stor igen, da hun skriver: Jeg kan ikke helt acceptere, at jeg bliver større igen og tror at der sidder en angst dybt i mig for at blive tyk igen (Ibid., s. 9). Vi kan dog se, at kvinderne har en ambivalens ift. vægtstigningen idet de påpeger, at denne også fører noget godt med sig. Eksempelvis siger S: På den anden side er jeg jo glad for, at jeg kan tage på, da det jo er tegn på, at bettemusen og jeg får nok at spise (Ibid., s. 10). Vi kan se, at der sker en ændring ift. hendes oplevelse af vægtstigningen, da hun løbende får lettere ved at forholde sig til denne i takt med, at selve graviditeten bliver mere synlig (Ibid., s. 9). N anser operationen som måden hvorpå hun kan undgå en stor vægtstigning, idet hun siger: Jeg håber et eller andet sted, at den [operationen] kan redde det, så jeg ikke kommer derop så jeg håber hele tiden og tænker at den redder det. Den holder det det får ikke lov til at blive så vildt (Ibid., s. 6). Vi kan ud fra kvindernes udsagn se, at vægtøgningen i graviditeten kan være et svært tema. Der ses en tendens til, at de tænker meget over vægtøgningen i graviditeten og kan opleve dette som en psykisk udfordring. Ift. problemformuleringen er vægtøgningen i denne sammenhæng ikke et emne, som er relateret til de obstetriske komplikationer, men et emne som er oplagt for jordemoderen at være opmærksom på. Her kan hun imødekomme bariatrisk opererede gravide ved eksempelvis at spørge ind til, hvordan de har det med vægtstigningen i graviditeten. Da vi kan se, at de gravide kan have svært ved at se realistisk på vægtstigningen, kan det være relevant for jordemoderen at støtte den gravide konkret i dette, ved eksempelvis at informere hende om, hvad selve graviditeten vejer. For afsnit 5.1.1: Elizabeth Bierregaard 15

22 5.1.2 Bekymringer i graviditeten En bekymring som kan fylde i graviditeten er barnets vækst. S skriver løbende i sine blogopdateringer omkring dette og om barnet får tilstrækkelig næring trods operationen. Dette kommer bl.a. til udtryk i følgende udsagn: Jeg skal scannes for at se, hvad vægten på bebsen er, hvilket kan give en indikation om, hvorvidt den får næring nok eller ej! (Bilag 6, s ). Vi kan i opdateringerne se, at S fokuserer på, at barnet er en gennemsnitsbaby vægtmæssigt (Ibid., s. 11). Barnets vægt er ligeledes i tankerne hos L, som udtrykker bekymringer relateret til konsekvenserne af et vækstretarderet barn: Men det er også det dér med, skal man så på børneafdelingen eller? Det ved vi jo godt, at det kan blive nogle grimme oplevelser (Ibid., s. 4). Dette affødes af, at lægen har gjort hende opmærksom på, at det kan forventes at barnet er mindre (Ibid., s. 4). Der ses herudfra, at der kan være bekymringer i graviditeten relateret til den bariatriske operation og obstetriske komplikationer og at jordemoderen derfor ikke nødvendigvis kan undgå at gå ind i disse Information i graviditeten Det kommer til udtryk, at der er forskel på, hvordan kvinderne oplever information i graviditeten. N giver udtryk for, at informationen hos obstetrikeren har været dækkende og at fokus har ligget på den information, som har været aktuel i situationen. Hun mener ikke, at det er nødvendigt at have kendskab til alle de mulige komplikationer i graviditeten, som kan være relateret til operationen, og siger: Jeg tror det [information] skræmmer mere end det gavner. Jeg synes man skal tage, hvad der er aktuelt. Der er ingen grund til at vide, hvad der kan ske i værste tilfælde. Jeg vil hurtigt kunne begynde at flippe ud for så tænker man, at man hele tiden skal gå og holde øje med symptomerne (Bilag 6, s. 8). N giver her udtryk for, at hun ikke har behov for unødig information, som ikke er aktuel på det pågældende tidspunkt. L har en oplevelse af, at hun selv skal fortælle om operationen og gøre opmærksom på denne, når hun ser andre sundhedsprofessionelle end obstetrikeren. Det er sådan lidt, man gider jo heller ikke fortælle det hele tiden det er faktisk jer, der er uddannet inden for det (Ibid., s. 3). Her ser vi, at hun har en forventning om at sundhedsprofessionelle har kendskab til graviditet efter en bariatrisk operation. 16

23 Det tyder herudfra på, at de gravide kun har behov for den information, som er aktuel i deres specifikke situation. Ift. problemformuleringen kan jordemoderen imødekomme disse gravide ved i konsultationen at have fokus på det normale i graviditeten og tage udgangspunkt i dét, der fylder for den gravide. Herved kan jordemoderen tilbyde den gravide en kontrol, hvor der er mulighed for at tale om andre aspekter af graviditet efter en bariatrisk operation, end de obstetriske komplikationer Støtte i graviditeten Kvinderne har følt den største støtte i graviditeten i de tilfælde, hvor jordemoderen eller lægen er gået ind i de emner, som har fyldt for kvinderne. L havde en jordemoder, som spurgte ind til selve operationen, men ikke specifikt til hvordan hun oplevede at være gravid efter denne. I sammenhæng med dette, udtrykker L: Man forventer jo ikke sådan, at folk [jordemødre] de går rundt og spørger om det ikke fordi man vil jo også gerne fortælle det (Bilag 6, s. 4). Her ser vi, at hun gerne vil italesætte operationen, men på den anden side forventer hun ikke, at der bliver spurgt ind til dette. L har i stedet set lægen som en støtte i graviditeten, idet hun har oplevet, at lægen har haft en forståelse for hendes situation og har taget udgangspunkt i denne (Ibid., s. 3). I N s tilfælde har jordemoderen haft en stor rolle ift. støtten i graviditeten. Her har vægtøgningen fyldt og dette er jordemoderen gået ind i. Hun beskriver jordemoderens rolle således: Det er at hjælpe og støtte det gør hun ved råd om, hvordan jeg undgår at den vægt, hvad kan man sige, får en psykisk plads i det hele (Ibid., s. 7). Her giver N udtryk for, at hun har behov for psykisk støtte fra jordemoderen til at håndtere de bekymringer, hun har. Et redskab, jordemoderen i denne situation har anvendt, er at komme med konkrete eksempler på, hvordan N kan afhjælpe disse tanker. Eksempelvis har N og jordemoderen lavet følgende aftale: Jeg har aftalt med jordemoderen, at nu har jeg rundet de 90 [kg] og nu bliver jeg nødt til at sætte vægten væk (Ibid., s. 7). Da vægtøgningen har fyldt meget for N i graviditeten, har det hjulpet hende til at håndtere det psykiske omkring vægtøgningen, da hun ved at sætte vægten væk ikke fokuserer på dette dagligt. En væsentlig del af den professionelle støtte til bariatrisk opererede gravide kan være at tilstræbe kontinuitet i forløbet. Det tyder på, at dette har betydning for kvinderne, idet de sundhedsprofessionelle er bekendte med kvindernes forløb, således at de ikke kontinuerligt behøver at sætte disse ind i deres situation. Dette kommer til udtryk i følgende udsagn: Hvis der var noget [problemer], så kunne man bare ringe [til obstetrikeren]. Det har virkelig været 17

24 rart at have en livline. Fordi du kan sagtens ringe til fødegangen, du kan også sagtens ringe til akut, men du skal alligevel forklare det hele forfra (Ibid., s. 3). Ud fra ovenstående ser vi en tendens til, at bariatrisk opererede gravide kan have et øget behov for tryghed i graviditeten og for at have et sted at henvende sig, hvis der opstår utryghed. Vi kan se, at de gravide giver udtryk for, at det er obstetrikeren, de henvender sig til, hvis der opstår komplikationer. Ud fra dette antager vi, at det netop er det psykiske aspekt jordemoderen kan have fokus på i støtten til de gravide. Desuden tyder det på, at de gravide har et ønske om at fortælle om operationen og her kan jordemoderen imødekomme dem ved at spørge ind til denne og oplevelsen af at være gravid efter denne. For afsnit 5.1.4: Lærke Bonnerup Hansen Operationens indvirkning på livsstil N har oplevet, at operationen har haft indvirkning på hendes nuværende livsstil og har medført, at hun er blevet mere bevidst omkring kostvaner, både ift. sig selv, men også ift. sin stedsøn (Bilag 6, s. 8). Dette har ikke været overvejelser, hun har gjort sig inden hun fik operationen, men disse er opstået løbende. Især er hun opmærksom på at overføre sunde kostvaner til sit eget barn. Hun ser det desuden som positivt, at operationen har muliggjort fysisk udfoldelse, som eksempelvis gør det nemmere for hende at lege med sit barn. Hun siger: Så jeg ved, at der kommer til at være nogle ting, som jeg kan og jeg kan deltage aktivt i det (Ibid., s. 8). Operationen har dermed været medvirkende til at ændre N s livsstil og har ændret hendes syn på, hvordan hun ser sig selv som mor. Her ser vi, at den bariatrisk opererede gravide har reflekteret over, hvilke indvirkninger operationen kan have på hendes livsstil og hvordan hun ser på sig selv. Jordemoderen kan her støtte kvinden i, at hun ved at have taget beslutningen om operationen kan være med til at ændre sit og barnets livsstil. Vi har ved at analysere de kvalitative interviews og blogindlægget fundet frem til, at det som kan fylde for bariatrisk opererede gravide i høj grad er relateret til det psykiske, heriblandt vægtøgning og bekymringer relateret til operationen. Derudover har de gravide et behov for at føle tryghed og det tyder på, at de oplever den største støtte, når den sundhedsprofessionelle er gået ind i dét, der fylder for dem. Her kommer det til udtryk, at jordemoderen har en rolle i støtten. 18

25 Da vi kan se, at det psykiske aspekt fylder hos disse kvinder, vil vi i det følgende analysere, hvordan jordemoderen vha. narrative tilgange kan støtte bariatrisk opererede gravide. 5.2 Narrativt praksisredskab I det følgende præsenteres og analyseres de narrative tilgange jordemoderen kan anvende i konsultationen, vha. udvalgte kapitler fra Kort over narrative landskaber og uddrag fra Narrativ teori. Der indledes med en kildekritik af disse Kildekritik Forfatteren Michael White beskæftiger sig i bøgerne Kort over narrative landskaber og Narrativ teori med narrativ terapi. Vi har hovedsageligt taget udgangspunkt i førstnævnte bog, da denne giver et godt overblik over de narrative samtalemetoder og underbygger disse med praksisnære eksempler. Ligeledes beskriver foregangsmand for den narrative metode i Danmark, Allan Holmgren, i sit forord til denne bog, at dette er den bedst samlede fremstilling, der er givet af den narrative terapi (White 2008, s. 17). Vi har dog valgt at supplere med Narrativ teori, da denne indeholder begreber, som ikke fremgår i førstnævnte bog. White har udarbejdet bøgerne ud fra sin praksis i Australien. Vi mener, at teorierne kan overføres til danske forhold, da den australske kultur ikke ligger langt fra den danske. Den narrative tilgang har fokus på den måde mennesker taler om deres problemer og dem selv på. Ved at lade mennesker fortælle om deres problemer på andre måder end der normalt lægges op til, kan der blive skabt en alternativ historie, som giver plads til andre aspekter af menneskets identitet (Ibid., s. 12). En af de centrale teorier bag den narrative tilgang er at give mennesker mulighed for at blive agenter i deres eget liv, idet de selv får mulighed for, med egne ord, at definere deres oplevelse af verden (Ibid., s. 14). Vi finder den narrative tilgang anvendelig i projektet til belysning af, hvordan jordemoderen kan støtte bariatrisk opererede gravide i konsultationen. Det er vores antagelse, at fokus hos disse gravide kan blive lagt på de obstetriske komplikationer eller, at jordemoderen undlader at gå nærmere ind i dette område. Her tænker vi, at det er oplagt, at jordemoderen har fokus på de alternative fortællinger og fremhæver disse, hvormed hun kan få en mere udforskende rolle. Bogen består af seks kapitler, som hvert indeholder en metodisk tilgang til samtalen i den narrative praksis. Herudfra har vi udvalgt to kapitler: Eksternaliserende samtaler og Genforfattende samtaler, som vi finder anvendelige i analysen. Tilgangene i bogen er guidelines for praksis og ikke fastlagte procedurer (Ibid., s. 11). I den narrative samtale er der dermed ikke bestemte skemaer eller rækkefølger, som skal følges, hvormed vi mener, at 19

26 jordemoderen kan inddrage dele af disse tilgange i konsultationen. Vi er bevidste om, at bogen er henvendt til terapeuter og der tages udgangspunkt i mennesker med et problem, som selv har taget kontakt til en terapeut. Derudover er vi opmærksomme på den begrænsede tidsperiode jordemoderen har i konsultationen, og at hun derfor ikke har tid til og har til opgave at gå ind i en dybere terapeutisk samtale. Vi mener dog, at dele af denne tilgang er anvendelige i jordemoderkonsultationen. Allan Holmgren beskriver, at det kan være en hjælp for sundhedsprofessionelle at have forskellige redskaber til rådighed afhængig af hvilken situation mennesket over for dem befinder sig i (White 2006, s. 20). Det kan dermed være en hjælp for jordemoderen at have disse redskaber til at kunne orientere sig i den gravides situation. Vi har i følgende analyse udskiftet betegnelsen terapeut med sundhedsprofessionel, da vi mener, at alle faggrupper, som udgangspunkt, kan anvende dele af disse teorier, hvilket underbygges af Allan Holmgren, som anvender betegnelsen professionelle praktikere (Ibid., s. 20) Præsentation og analyse I det følgende præsenteres og analyseres de dele af den narrative tilgang, som vi finder relevante for jordemoderen at anvende i konsultationen. Vi vil herunder, på udvalgte steder, inddrage udsagn fra interviewene og blogindlægget til at eksemplificere dette Eksternaliserende samtaler White beskriver, at mennesker har en tendens til at tro, at deres problemer bunder i indre omstændigheder ved dem selv. Dette kan være medvirkende til at problemerne forværres, når man prøver at løse disse. Eksternaliserende samtaler kan imødegå dette ved at skabe objektivering af problemet, da det her bliver muligt for mennesket at opleve en identitet adskilt fra problemet. Det er således problemet og ikke personen, som bliver problemet (White 2008, s. 29). Her kan det være oplagt, at jordemoderen tager fat i de oplevelser, som fylder for den bariatrisk opererede gravide, så denne får en støtte til en håndtering af disse. Her kan det eksempelvis være den bariatriske operation eller vægtøgningen i graviditeten, som skal objektiveres. White påpeger, at eksternaliserende samtaler ikke kun kan anvendes til håndteringen af de problemer, mennesker søger hjælp til, men ligeledes kan bruges i relation til at udvikle menneskers styrker og ressourcer (Ibid., s ). Her ser vi, at det ikke nødvendigvis behøver at være problemer, disse gravide har i konsultationen, men at 20

27 eksternaliserende samtaler ligeledes kan anvendes af jordemoderen til at fremhæve styrker og ressourcer hos de gravide. White har udarbejdet fire spørgsmålskategorier, hvorigennem mennesker får mulighed for at definere en stillingtagen ift. deres problemer og give udtryk for det, der ligger til grund for deres bekymringer (Ibid., s ). Dem vil vi i det følgende tage udgangspunkt i trinvist. 1. Finde en erfaringsnær og konkret definition af problemet På dette trin støttes mennesket i at formulere og definere dets problemer og bekymringer. Der tages udgangspunkt i at gøre definitionerne erfaringsnære og konkrete. Ved erfaringsnært forstås en beskrivelse, der tager udgangspunkt i sprogbrugen hos det enkelte menneske, som bygger på dets forståelse af tilværelsen. Ved konkret tages højde for den individuelle oplevelse af bekymringen, idet denne opleves forskelligt fra menneske til menneske (White 2008, s. 58). Her kan det være oplagt, at jordemoderen i mødet med den bariatrisk opererede gravide spørger ind til, hvordan hun oplever at være gravid efter en bariatrisk operation. På denne måde åbner jordemoderen op for emnet i konsultationen og giver kvinden mulighed for at fortælle med egne ord om dette. Jordemoderen kan herudfra klarlægge, om kvinden oplever dette som en problematik i graviditeten og forfølge svarene ved at benytte kvindens egne udtryk. Her kan jordemoderen eksempelvis tage udgangspunkt i, hvordan kvinden benævner operationen 6 eller den oplevelse/bekymring 7 hun har og herved integrere kvindens benævnelser i samtalen. En måde hvorpå jordemoderen kan opfordre den gravide til at italesætte dette på kan være ved at spørge på følgende måde: Hvad vil du kalde det, der fylder for dig?. 2. Kortlægge effekten af problemet Her repræsenteres en nærmere beskrivelse af menneskets opfattelse af den indvirkning problemet har på forskellige livsområder, såsom: Familierelationer, forhold til sig selv, identitet og fremtidige muligheder. Denne beskrivelse bør omfatte væsentlige konsekvenser som følge af problemet (White 2008, s. 61). Her kan jordemoderen få en forståelse for, hvordan det definerede problem/oplevelse påvirker den gravides forskellige livsområder. Her kan jordemoderen eksempelvis være opmærksom på, at vægtøgningen i graviditeten kan have konsekvens for kvindens forhold til sin egen krop, da den bariatrisk opererede gravide kan 6 I interviewet benævner N gentagende den bariatriske operation som gastric (Bilag 6, s. 7). 7 En af de obstetriske komplikationer relateret til den bariatriske operation kan som nævnt i indledningen være væksthæmning hos barnet. S har i sine blogopdateringer fokus på barnets vækst og bruger betegnelsen gennemsnitsbaby (Bilag 6, s. 11). 21

28 have en ændret kropsopfattelse som følge af operationen og vægttabet. Eksempelvis kan vi ud fra interviewet se, at N udtrykker, at hun føler sig som en kæmpe hval grundet vægtøgningen i graviditeten (Bilag 6, s. 6). Denne ændrede kropsopfattelse kan eksempelvis have indvirkning på hendes familierelation, da hun grundet denne kan have svært ved at være intim med sin partner. Ift. fremtidige muligheder udtrykker N, at vægtøgningen i graviditeten kan have konsekvens for, om hun har mulighed for at få hjælp til fertilitetsbehandling i en kommende graviditet (Ibid., s. 7). Her kan jordemoderen støtte kvinden ved at spørge på følgende måde: Hvad får dette dig nogle gange til at tænke og gøre? eller Hvilken effekt har dette på din selvfølelse? (White 2006, s. 20). 3. Evaluere effekten af problemets aktiviteter På dette trin hjælper den sundhedsprofessionelle mennesker med at evaluere deres egen opfattelse af problemets effekt på deres liv. Her opfordres man til at reflektere over særlige udviklingstræk ved sit liv. Da den sundhedsprofessionelle her spørger direkte ind, er det vigtigt at denne foregriber spørgsmålene med en kort opsummering af nogle af de virkninger af problemet, der blev beskrevet på andet trin (White 2008, s. 62). Her kan jordemoderen spørge ind til, hvordan den gravide har det med sine oplevelser af at være gravid efter en bariatrisk operation. Derudover om den gravide mener, at oplevelserne er positive eller negative. White mener, at man som sundhedsprofessionel nemt kommer til at vurdere konsekvenserne som negative og derved lukker samtalen af og går videre ud fra denne formodning (Ibid., s. 64). I denne forbindelse kan jordemoderen ikke vide om den gravide tillægger oplevelsen negativ eller positiv værdi, og det er derfor ligeledes vigtigt at forfølge de positive konsekvenser. Et eksempel fra interviewene er N, som beskriver operationen som en redning for, at hun ikke tager så meget på i graviditeten (Bilag 6, s. 6). Jordemoderen kan gøre brug af opsummering til at få bekræftet, hvordan den gravide forholder sig til oplevelserne og hvad der derved skal forfølges. Jordemoderen kan stille følgende spørgsmål til evaluering af oplevelsens effekt: Hvad synes du om, at dette har den indflydelse på graviditeten/dig selv, som det har? eller Er det noget, som du synes er i orden? (White 2006, s. 20). 4. Begrunde evalueringen Her redegøres nærmere for begrundelsen for menneskers evalueringer ved brugen af hvorfor -spørgsmål. I nogle tilfælde kan det dog være mere naturligt at lade mennesket fortælle en historie fra sit liv, der illustrerer begrundelsen (White 2008, s ). I relation til 22

29 dette kan jordemoderen spørge ind til, hvorfor den gravide har en bestemt oplevelse af konsekvensernes betydning. Dette kan være medvirkende til at give den gravide mulighed for, at sætte ord på sine livsopfattelser og intentionelle forståelser og kan give en indsigt i, hvad hun værdsætter i livet (Ibid., s. 66). Dette kan medføre, at den gravide kan udvikle sin egen identitet ved at sætte ord på sine holdninger og livsforståelse, udvikle disse og derved få en selvindsigt i, hvorfor hun tænker, som hun gør. Ifm. dette påpeger White, at fordelen ved hvorfor -spørgsmål er, at de kan hjælpe mennesker med at udvikle mere positive konklusioner om deres identitet og derved revurdere denne (Ibid., s. 67). Konkrete spørgsmål, som jordemoderen kan stille på dette trin kan være: Hvorfor mener du, som du gør, om oplevelsens indflydelse?, eller der kan spørges ind til: Hvilke værdier/ønsker rammer denne oplevelse ind i, som er centrale for dig? (White 2006, s ). Her kan vi se, at den gravide, gennem den eksternaliserende samtale, kan udvikle sig fra at tænke, at hun er problemet eksempelvis: Hun er den overvægtige gravide eller den bariatrisk opererede gravide til at kunne objektivere problemet og derved se positivt på sin identitet og have oplevelser/problemer adskilt fra denne, som hun evt. ser negativt på. Jordemoderen kan bruge den eksternaliserende samtale til at hjælpe den gravide med at skabe en refleksiv distance til det problem/de oplevelser, der er defineret af den gravide selv, som udtryk for hendes oplevelse af sin tilstand. Det er ifølge White ikke nødvendigt at gøre brug af eksternaliserende samtaler i alle situationer (White 2008, s. 76). Der kan være situationer, hvor den gravides identitet ikke er defineret af oplevelserne/problematikkerne og hvor det er mere oplagt at gå ind i hendes fortælling. Derfor finder vi det relevant for jordemoderen at inddrage aspekter fra den genforfattende samtale, da denne har fokus på menneskets fortalte historie, eksempelvis omkring problemer og bekymringer. For afsnit 5.2.1, : Elizabeth Bierregaard Genforfattende samtaler Genforfattende samtaler inviterer mennesker til at videreudvikle og fortælle historier om deres liv. Samtalerne er medhjælpende til at inkludere mere oversete, men potentielt betydningsfulde oplevelser, som kan afvige fra menneskets dominerende fortælling. Der er her tale om unikke hændelser eller undtagelser, og dette danner udgangspunkt for genforfattende samtaler (White 2008, s. 77). I relation til dette kan det være oplagt, at 23

30 jordemoderen frem for at fokusere udelukkende på de oplagte problemer/oplevelser i kvindens fortælling, ligeledes ser på sprækker i fortællingen, som kan være trivielle handlinger og forfølger disse. Ift. problemformuleringen kan et eksempel her være en gravid, som fokuserer på de obstetriske komplikationer relateret til den bariatriske operation og bekymringer forbundet med dette. For denne gravide er dette den dominerende fortælling. Her kan jordemoderen anvende dobbeltlytning (White 2006, s. 99) ved at have interesse for både kvindens oplevelser, men også det fraværende, men implicitte i fortællingen. Dvs. hun lytter og responderer på den gravides udsagn omkring de obstetriske komplikationer, men samtidig har fokus på, hvordan kvinden håndterer disse komplikationer og hvad hun udtrykker omkring de ressourcer og styrker, hun har. Et konkret eksempel her kunne være vækstretardering hos fostret, som følge af malabsorption efter den bariatriske operation. Her kunne jordemoderen tage udgangspunkt i, hvordan kvinden håndterer dette, eksempelvis vha. kostændring for at optimere fosterets næringsoptag, eller at den gravide på trods af vækstretarderingen kan fastholde fokus på at glæde sig over barnet. Dette kan være medvirkende til, at den gravide reflekterer over, hvilke styrker og ressourcer hun har. White beskriver, at fortalte historier udgøres af to landskaber: Handlingslandskabet og identitetslandskabet 8. Handlingslandskabet er historiens materiale og de konkrete hændelser, som sammenlagt udgør samtalens tema (White 2008, s. 91,113). Her handler det om at få den gravide til at sætte ord på hændelserne og hvordan disse kan forstås, frem for at jordemoderen konkluderer udsagnene. Her tages der udgangspunkt i, at mennesker kontinuerligt handler, tager initiativer og responderer, men sjældent inddrager dette i den fortalte historie. Ifølge den narrative tilgang er antagelsen dermed, at kun tre procent af menneskers handlinger og initiativer er med i den fortalte historie (White 2006, s. 16). Disse underliggende handlinger og initiativer skal jordemoderen hjælpe frem i historien for at kunne fremme kvindens konklusion. Den gravide kan opmuntres til at sætte ord på hændelserne vha. konjunktiver (White 2008, s. 114), hvor jordemoderen kan spørge på følgende måde: Hvad kunne det her sige om det, der er vigtigt for dig? eller Hvilke konklusioner kunne man drage ud fra dette?. Her vises det, at jordemoderen vha. denne tilgang ikke er ekspert på den gravides liv, men i stedet forholder sig nysgerrigt og spørgende for at kunne medvirke til at fremme den alternative fortælling (White 2006, s. 19). 8 Identitetslandskabet er af White omdøbt fra bevidsthedslandskabet, da han mener, at bevidsthed i denne sammenhæng kan misfortolkes, da det kan blive opfattet som et udtryk for handlinger i livet, som er bevidste (White 2008, s. 95) 24

31 Identitetslandskabet vedrører de refleksioner mennesket gør sig over de konkrete hændelser i handlingslandskabet, hvilken betydning mennesket tillægger disse og hvad mennesket udleder om de hensigter og intentioner, som ligger bag hændelserne (White 2008, s. 91). Herved kan jordemoderen hjælpe den gravide til at reflektere over og sætte ord på, hvorfor hun har de oplevelser i graviditeten og hvorfor disse oplevelser fylder for hende. Her kan jordemoderen eksempelvis også spørge ind til, hvorfor den gravide valgte at få lavet operationen og herigennem få hende til at reflektere over sine intentioner og værdier relateret til valget om at få operationen og derved sætte ord på sin identitet 9. Dette er ud fra en antagelse om, at mennesker tillægger deres oplevelser af hændelserne i deres liv betydning ved, at de sættes ind i en forståelig ramme. Gennem den narrative struktur skabes der dermed en forståelsesramme for meningsskabende handlinger i hverdagslivet, hvor identiteten konstrueres i udvekslingen af historier om menneskets eget liv (Ibid., s. 93). Den gravide kan, ved at sætte ord på sine intentioner og handlinger i specifikke situationer, mere konkret forstå, hvorfor hun gør, som hun gør og dermed definere sin identitet. Det er vigtigt at understrege, at jordemoderen vha. den narrative tilgang ikke fremfører en mere sand og oprindelig historie, men en mere foretrukken (White 2006, s. 15). Der bliver hermed ikke sagt, at den gravides dominerende udsagn negligeres, men at jordemoderen støtter hende i at se alternative sider af sig selv og muligheder i graviditeten. Vi har, ved at analysere den eksternaliserende og genforfattende samtale udledt bud på, hvordan jordemoderen kan anvende den narrative tilgang til at støtte bariatrisk opererede gravide i konsultationen. Dette leder os videre til diskussionen, hvor vi vil sammenfatte projektets to analysedele. For afsnit : Lærke Bonnerup Hansen 6. Diskussion Vi vil her, med udgangspunkt i interviewene, diskutere, hvordan jordemoderen kan støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide. Herunder diskuteres, hvordan jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som et redskab i jordemoderkonsultationen til dette, samt hvornår denne tilgang er anvendelig. Dernæst vil projektets metode blive diskuteret. 9 Menneskets identitet skabes af konklusioner vedrørende: Personlighedstræk, ønsker, drifter, målsætninger, håb, drømme, værdier, personlige egenskaber, holdninger, forpligtigelser mv.. Disse er bestemmende for hvilken betydning specifikke hændelser tillægges, og videreudvikles gennem refleksioner over disse hændelser (White 2008, ). 25

32 6.1 Diskussion af resultater Som vi har givet udtryk for i indledningen, er jordemoderens rolle i relation til bariatrisk opererede gravide ikke defineret. Dette, mener vi, kan medføre, at jordemødre ikke ved, hvordan de skal forholde sig til disse gravide. Vi har i analysen fundet frem til, at jordemoderen vha. en narrativ tilgang kan spørge ind til og italesætte operationen og graviditeten efter denne. Dog ser vi, at de bariatrisk opererede gravide ikke oplever, at jordemødrene altid spørger så meget ind til graviditeten efter operationen, og at dette kan være uhensigtsmæssigt, da vi ud fra interviewene kan se, at de gravide gerne vil tale om denne. Desuden erfarede vi under interviewene, at kvinderne var meget åbne omkring emnet og havde lyst til at fortælle om deres oplevelser i graviditeten. Vi kan ud fra vores indledning se, at der kan opstå komplikationer i graviditeten forbundet med den bariatriske operation og mangel på viden om disse kan muligvis få jordemødre til at undgå at spørge ind hertil i konsultationen, da de kan være usikre på, hvordan de skal vejlede omkring dette. Vi har dog fundet frem til, at dét, de gravide ønsker at tale med jordemoderen om, er relateret til det psykiske aspekt. Netop dér mener vi, at jordemoderen, som en forudsætning for at kunne støtte bariatriske opererede gravide, skal turde spørge ind til graviditeten efter operationen. Her kan jordemoderen med fordel støtte sig op ad den narrative tilgang og evt. starte med at spørge ind til, hvorfor den gravide valgte at få lavet operationen. Dette har vi ud fra analysen fundet frem til, at kvinderne ønsker at tale om og jordemoderen kan støtte dem til, på baggrund af deres intentioner om at få lavet operationen, at udvikle deres identitet som mor. Eksempelvis har N fået lavet operationen for at kunne blive mor, da vægttabet kunne muliggøre graviditet, enten spontan eller vha. fertilitetsbehandling. Dette kan jordemoderen forfølge ud fra denne samtale, hvormed hun kan støtte kvinden i en ændring af sin identitetsopfattelse. Vi vurderer herudfra, at selvom jordemoderen ikke går ind i de obstetriske komplikationer, kan hun stadigvæk støtte den gravide vha. den narrative tilgang. Vi kan ud fra analysen se, at kvinderne kan bekymre sig om obstetriske komplikationer såsom væksthæmning og vurderer, at det er oplagt, at jordemoderen i nogle tilfælde går ind i dette. Derfor kan vi ikke sige, at jordemoderen i alle tilfælde skal undgå at gå ind i komplikationerne. Dog kan jordemoderen anvende den genforfattende og eksternaliserende samtale ved at være bevidst om, at de obstetriske komplikationer kan være den dominerende fortælling og på denne måde ikke negligere disse, selv om hun tager udgangspunkt i den alternative fortælling. Her kan jordemoderen vha. den eksternaliserende samtale spørge ind 26

33 til, hvorfor den gravide har disse bekymringer angående komplikationerne, og hvilken indvirkning dette har på hendes livsområder. Jordemoderen kan desuden bruge den genforfattende samtale til at få den gravide til at udtrykke, hvordan hun håndterer disse bekymringer og forfølge dette. På denne måde kan jordemoderen tage udgangspunkt i den gravides styrker og ressourcer. Vi kan ud fra analysen af interviewene og blogindlægget se, at vægtøgning i graviditeten er et gennemgående og svært emne, som fylder for bariatrisk opererede gravide, og de kan have behov for psykisk støtte ift. dette. Herudfra kan vi sige, at det er oplagt for jordemoderen at gå ind i dette emne, da disse gravide har været overvægtige forud for operationen, og vi formoder, at vægten derfor spiller en væsentlig rolle. Dog kan dette modargumenteres hvis jordemoderen skal bruge den narrative teori, da hun her lader den gravide selv formulere problemet og reflektere over dette. Her skal den gravide selv italesætte vægtøgningen i graviditeten og jordemoderen kan lede hende mod at italesætte, hvordan dette påvirker hendes livsområder og hvorfor hun bliver påvirket af dette. Der kan således argumenteres for og imod, at jordemoderen selv italesætter emner i konsultationen, men vi mener, at de gravide bliver styrket bedst, hvis jordemoderen gør brug af den narrative tilgang. Dette understøttes af, at kvinderne i interviewene udtaler, at de har brug for at tale om dét, der fylder for dem, og oplever den største støtte herved. En forudsætning for at jordemoderen kan anvende den narrative teori og derved opmuntre den gravide til selv at italesætte og reflektere over eksempelvis vægtøgningen, mener vi, at det er væsentligt, at jordemoderen er fortrolig med den narrative teori og gør sig erfaringer med denne. Vi kan ud fra analysen af den narrative tilgang se, at de initiativer og intentioner, som ligger bag handlingslandskabet hos den gravide, i mindre grad inddrages i den fortalte historie og derved ikke bliver en del af hendes identitetslandskab. Dette mener vi, at jordemoderen skal være bevidst om, samt at brug af denne tilgang kræver, at hun i samtalen har fokus på tilsyneladende trivielle handlinger i den gravides fortælling. Her skal jordemoderen være bevidst om sin spørgeteknik og formulere spørgsmål, som kan lede op til refleksion hos den gravide og herved ændre den gravides identitetsopfattelse. Desuden vurderer vi, at jordemoderens brug af opsummering i denne sammenhæng er væsentlig for, at hun ikke blot konkluderer på den gravides vegne. Tidsperspektivet i jordemoderkonsultationen bør tages i betragtning ved anvendelsen af den narrative tilgang, da vi vurderer, at tilgangen kræver, at jordemoderen tager sig tid til og prioriterer at have en udforskende rolle samtidig med, at hun skal varetage vanlig graviditetskontrol. 27

34 Vi kan diskutere om den narrative tilgang er anvendelig ift. alle bariatrisk opererede gravide og i alle tilfælde hos den samme gravide. N giver udtryk for, at hun ser sig selv som en kæmpe hval. Her er det oplagt for jordemoderen at anvende den narrative teori i sin støtte, da vi her mener, at N tydeligvis har en identitetsforståelse, som kan revideres. Jordemoderen kan her anvende den eksternaliserende samtale til at objektivere dette identitetsbillede. Eller hun kan anvende den genforfattende samtale til, vha. dobbeltlytning, at finde sprækker i N s historie og eksempelvis få hende peget i retning af, at hendes modstand mod vægtøgningen kan bunde i hendes intention om at ville leve et sundere liv og føre dette videre til sit barn. N giver udtryk for, at hun har følt sig støttet på anden vis af sin jordemoder ift. vægtøgningen. N har aftalt med jordemoderen, at hun skal stille vægten væk, når denne rammer 90 kg. Da vi formoder, at dette er en konkret handling foreslået af jordemoderen, er dette modstridende ift. den narrative tilgang, hvor den gravide, som beskrevet, selv skal komme frem til refleksioner og handlinger. Her ser vi, at andre tilgange end den narrative kan være medvirkende til, at den bariatrisk opererede gravide føler sig støttet i bestemte situationer. Dog kan vi ikke sige, hvorvidt N havde følt sig støttet, hvis jordemoderen havde anvendt den narrative tilgang. Hvorvidt den narrative tilgang vil være anvendelig ift. alle bariatrisk opererede gravide kan vi stille spørgsmålstegn ved, idet oplevelserne/problematikkerne kan have større eller mindre betydning for deres identitetsopfattelse. Ligeledes er vi bevidste om, at narrativiteten beror på sprogets præmisser, hvor der ikke tages højde for, at de gravide kan styres af følelser, vaner mv., som de ikke er bevidste om og derfor ikke nødvendigvis kan udtrykke sprogligt. Vi mener dog stadig, at jordemoderen kan benytte sig af denne tilgang, da vi vurderer, at det ikke er skadeligt at afprøve denne, og at jordemoderen kan ændre sin tilgang til den gravide i de tilfælde, hvor den ikke har den ønskede effekt. 6.2 Diskussion af egen metode Vi vil herunder diskutere egen metode og validering af denne mhp. at vurdere anvendeligheden af vores resultater Diskussion af litteraturstudiet som metode Vi mener, at vi med de udvalgte kilder omhandlende den narrative tilgang besvarer den del af problemformuleringen, som omhandler, hvordan denne tilgang kan anvendes som redskab i jordemoderkonsultationen. En begrænsning ved metoden er dog, at kilderne ikke er udarbejdet mhp. at belyse netop vores problemformulering, og at disse er fremstillet som et redskab til terapeuter og ikke jordemødre. 28

35 For at understøtte vores analyse kunne vi have ønsket, at der kunne forefindes litteratur omhandlende bariatrisk opererede gravides oplevelse af graviditeten, hvilket kunne være medvirkende til at supplere vores resultater. For at supplere vores litteraturstudie kunne en mulighed her have været at indsamle egen empiri i form af kvalitative interviews eller et fokusgruppeinterview med jordemødre til belysning af, hvad den jordemoderfaglige omsorg kan tage afsæt i Diskussion af kvalitative interviews som metode Vi har i metodeafsnittet forsøgt at redegøre for de metodiske valg i forskningsprocessen, hvilket, vi mener, er medvirkende til at opnå gennemsigtighed i denne. Ifølge Kvale og Brinkmann er interviewenes kvalitet afhængig af interviewerens kvalifikationer og erfaring (2009, s. 274). Havde vi været mere erfarne inden for interviewteknik er det muligt, at interviewene kunne have resulteret i andre udsagn fra kvinderne. Vi har forsøgt at kompensere for dette ved at uddybe spørgsmålene i interviewguiden. Vi mener, at vi med fordel forud for interviewene kunne have opøvet vores interviewfærdigheder. Dette var dog ikke en mulighed, tidsperspektivet taget i betragtning. Vi vurderer, at vores udvælgelseskriterier ift. kvinderne har været relevante. Vi har bevidst valgt at interviewe en fleregangsfødende og en førstegangsfødende, idet en fleregangsfødende vil have et sammenlignelighedsgrundlag ift. tidligere graviditetsforløb, hvilket kan give os andre perspektiver på graviditeten efter den bariatriske operation. Det var intentionen at interviewe den fleregangsfødende inden fødslen. Hun nåede dog at føde, men vi mener ikke, at dette nødvendigvis har været en ulempe, da interviewet blev foretaget to dage post partum, hvor graviditeten fortsat var frisk i kvindens erindring. Da vi ud fra blogindlægget kan se, at der kan ske en ændring i den gravides oplevelse af graviditeten undervejs i denne, kunne det have været interessant at have interviewet en gravid omkring uge 35. Dette kunne, suppleret med de andre interviews, have givet os et mere nuanceret perspektiv på de gravides oplevelser. Vi er opmærksomme på, at vi som jordemoderstuderende har lavet en undersøgelse inden for eget felt, hvilket kan have resulteret i indforståethed mellem os som interviewere og kvinden. Således kan der have været oplagte udsagn i interviewene, hvortil der ikke er blevet stillet uddybende spørgsmål. Vi tænker dog, at dette er uden større betydning for vores resultater. 29

36 Ud fra resultaterne vurderer vi, at vi som udgangspunkt har anvendt åbne spørgsmål og har ud fra dette fået åbne og nuancerede udsagn fra kvinderne. Vi mener derfor, at interviewene er håndværksmæssigt valide. For at højne den kommunikative validitet har vi forsøgt, i så vid udstrækning som muligt, at inddrage kvindernes udsagn i analysedelen. Dette mhp. at give læseren indblik i analyse- og fortolkningsprocessen. Desuden har vi i denne foretaget meningskondensering hver for sig og fortolket kvindernes udsagn ens. Dette mener vi bidrager til validiteten, da der her er tale om konsensus (Kvale & Brinkmann 2009, s. 281). Som forudsætning for at kunne vurdere den pragmatiske validitet, anser vi det som nødvendigt at afprøve projektets resultater i praksis. En måde hertil kunne være at opfordre jordemødre i konsultationen til at tage udgangspunkt i de bariatrisk opererede gravides oplevelser frem for de obstetriske komplikationer eventuelt vha. den narrative tilgang. Herudfra tænker vi, at vi vha. jordemødrenes og de gravides udsagn kan vurdere den pragmatiske validitet. Vi har ud fra interviewenes resultater fundet frem til, hvad der kan fylde for de bariatrisk opererede gravide. Her kan vi se, at der er tendens til, at nogle temaer er gennemgående hos disse kvinder. Vi kan dog ikke, ud fra disse, lave en statistisk generalisering, men da dette ikke er målet for vores projekt, finder vi resultaterne anvendelige. Vi kan anvende resultaterne til at vurdere, hvad den jordemoderfaglige støtte til de bariatrisk opererede gravide kan være ud fra disses udsagn. For afsnit 6.2: Lærke Bonnerup Hansen 7. Konklusion Med afsæt i analyse og diskussion besvares problemformuleringen, og det vurderes om målet for projektet er blevet indfriet. Vi kan ud fra analyse og diskussion konkludere, at bariatrisk opererede gravide kan have bekymringer i graviditeten relateret til operationen, herunder vægtøgning i graviditeten, barnets vækst og fremtidige muligheder. Vi finder, at disse bekymringer kan påvirke de gravides identitetskonklusion. Desuden har de bariatrisk opererede gravide et ønske om at tale om operationen og graviditeten efter denne. De kan ligeledes have et øget behov for at føle 30

37 tryghed og kontinuitet i graviditetsforløbet. Ift. dette tyder det på, at de gravide henvender sig til obstetrikeren, hvis der opstår obstetriske komplikationer. Vi finder derfor, at jordemoderens rolle ligger i den psykiske støtte til bariatrisk opererede gravide og vurderer, at den narrative tilgang kan være et redskab, som jordemoderen kan anvende i konsultationen til at støtte og imødekomme disse gravide. Ud fra analyse og diskussion finder vi følgende konkrete handleanvisninger ift. at støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide ved brug af den narrative tilgang: Jordemoderen kan imødekomme den gravide ved at turde italesætte operationen og spørge ind til hendes oplevelse af graviditeten efter denne. Jordemoderen kan herved få en fornemmelse for, hvad der fylder for den gravide, og hvad hun evt. kan forfølge ud fra dette. Jordemoderen bør ajourføre sin viden om graviditet efter en bariatrisk operation, så hun får en bedre forudsætning for at sætte sig ind i den gravides situation, samt støtte og vejlede hende i graviditeten. Jordemoderen kan forsøge at fremme den gravides styrker og ressourcer ved at anvende den genforfattende samtale til at finde sprækker i den fortalte historie og på den måde få den gravide til at revidere sin identitetskonklusion. Jordemoderen skal være bevidst om at anvende dobbeltlytning i samtalen med den gravide og have fokus på tilsyneladende trivielle handlinger, da intentioner bag handlinger sjældent inddrages i den fortalte historie. Herved kan jordemoderen få fokus flyttet fra bekymringerne/problemerne i den dominerende fortælling og støtte den gravide i at få den alternative fortælling frem. Jordemoderen kan anvende den eksternaliserende samtale til at objektivere den gravides bekymringer/problemer, hvis disse har en indvirkning på hendes identitetskonklusion. Jordemoderen kan anvende opsummering og herved sikre sig, at hun ikke konkluderer på den gravides vegne. På denne måde bliver det den gravides egne formuleringer og konklusioner, som ligger til grund for støtten. 31

38 Jordemoderen bør have fokus på det psykiske aspekt for at støtte de gravide i at se alternative sider af sig selv og muligheder i graviditeten, men skal stadig være bevidst om ikke at negligere de gravides udsagn i form af problemer/bekymringer. Vi vurderer, at vi med tilegnet viden om de gravides oplevelse af graviditeten efter en bariatrisk operation, samt ovenstående handleanvisninger med udgangspunkt i den narrative tilgang, er bedre rustede til at imødekomme og støtte bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen. Vi finder, at brug af den narrative tilgang i jordemoderkonsultationen kræver øvelse og ikke nødvendigvis er den mest velegnede tilgang i alle tilfælde, men vi konkluderer, at det er et forsøg værd for jordemoderen at inddrage denne tilgang. Det skal pointeres, at der er en begrænsning ift. vores resultater, da litteraturstudiet og de kvalitative interviews understøtter hinanden. Vi kunne savne litteratur, som modsagde vores resultater, da vi herved kunne have fået en mere nuanceret bevarelse af problemformuleringen. 8. Perspektivering I projektet er vi, ud fra den narrative tilgang, nået frem til handleanvisninger ift. at støtte og imødekomme bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen. Vi mener, det er muligt at implementere disse i praksis. Dette kræver dog, at der skabes fokus omkring disse gravide og anvendeligheden af den narrative tilgang i jordemoderkonsultationen. Her finder vi det oplagt, at der oprettes temadage/undervisning til jordemødre, omhandlende både de obstetriske komplikationer relateret til den bariatriske operation, samt anvendeligheden af den narrative tilgang, hvormed jordemødre får en viden omkring dette. Dette vil dog indebære organisatoriske og økonomiske ressourcer. Forudsætningen for, at den narrative tilgang kan fungere i praksis, er, at jordemødre er villige til at sætte sig ind i tilgangen og afprøve denne i konsultationen. Her har vi en formodning om, at nogle jordemødre kan have forbehold over for at afprøve nye tilgange i deres ellers velfungerende konsultation. Vi vurderer, at implementeringen af den narrative tilgang i jordemoderkonsultationen, ikke blot er anvendelig ift. bariatrisk opererede gravide, men generelt, da den kan være medvirkende til at fremme de gravides styrker og ressourcer og være et redskab til at orientere sig i de gravides situation. 32

39 9. Referenceliste Birkler, J., Videnskabsteori: En grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark Bmibrikken.dk, Graviditet efter gastric bypass [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. DSOG, Gravide som er bariatrisk opererede Sandbjerg 2012 [Online]. DSOG. Tilgængelig fra: e%202012%20final%20rettet.pdf [Lokaliseret ]. Gabbe S. G. et al., Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6. udgave. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. Glasdam, S. red., Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. VEJ nr. 151 af 08/08/2001. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter [Online]. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Tilgængelig fra: er%20for%20visitation%20og%20henvisning%20til%20fedmekirurgi_pdf.ashx Ingerslev, J. & Hansen, L.P., Bariatri Hvad er det?, Dit Lægemagasin, nr. 1, s Kvale, S., Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Kbh.: Hans Reitzels Forlag. Kvale, S. & Brinkmann, S., Interview: En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 2. udgave. Kbh.: Hans Reitzels Forlag. Launsø, L., Olsen, L. & Rieper, O., Forskning om og med mennesker. 6. udgave. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 33

40 Madsen, L.J. & Albrechtsen, S.J., Diætbehandling af fedmeopererede, Diætisten, nr. 100, s Maggard, M. A. et al., Pregnancy and fertility following bariatric surgery, The Journal of the American Medical Association, årg. 300, nr. 19, s Richens, Y. & Fiennes, A.G.T.W, Pregnancy following bariatric surgery, British Journal of Midwifery, årg. 17, nr. 6, s Silverman, D., David Silverman on Qualitative Research Methodes and Natural Data Part 1 [video]. YouTube. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. SSI, Fedmeoperationer [Online]. Kbh. S: SSI. Se under: Tabel 1. Fedmeoperationsforløb fordelt på alder efter operationssår og køn Tilgængelig fra: ationer.aspx [Lokaliseret ]. SST, Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark [Online]. SST. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. White, M., Narrativ teori. Kbh.: Hans Reitzels Forlag. White, M., Kort over narrative landskaber. Kbh.: Hans Reitzels Forlag. Anvendt referencesystem: Harvard 34

41 10. Bilagsliste Bilag 1: Den bariatriske operation Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Informationsmateriale til kvinderne Bilag 4: DOSIS-guide Bilag 5: Eksemplarisk søgehistorie Bilag 6: Meningskondensering Bilag 7: Kildesamling (CD-R) 35

42 Bilag 1 Den bariatriske operation Som referenceramme forud for interviewene, redegøres her kort for den bariatriske operation. Formålet med dette er at få en forståelse for, hvordan operationen udføres og hvad denne indbefatter, hvilket giver os som interviewere en baggrundsviden forud for interviewene. Der gives her en kort redegørelse for den bariatriske operation og i det følgende redegøres for metoderne: Gastrisk banding og gastrisk bypass, da dette er de foretrukne metoder i Danmark (SST 2008, s. 3). Ud af disse to metoder, er gastric bypass det mest anvendte, idet denne medfører et større vægttab post operativt (ca % af overvægten, sammenlignet med % af overvægten ved banding). Derudover ses der en større tendens til en større effekt på fedmerelaterede sygdomme, såsom type 2 diabetes (SST 2008, s. 4). På trods af at gastric bypass er den mest anvendte metode, mener vi dog, at det er relevant at have kendskab til gastric banding, da denne ligeledes udføres. Begge operationer udføres laporaskopisk. Gastric banding: Banding er en restriktiv procedure (SST 2008, s. 3), da denne medfører, at mængden af fødeindtaget begrænses grundet reduceret kapacitet i ventriklen. Indgrebet indbefatter, at der placeres et justerbart silikonebånd rundt om ventriklens fundusdel, hvormed der dannes en mindsket mavesæk, pouch på ml (se figur). Båndet er tilkoblet et slangesystem og en ballon, hvilket muliggør justering af båndets volumen, hvormed at kapaciteten af pouchen kan op- og nedjusteres (SST 2008, s. 3). Eftersom at operationen omfatter ventriklen og ikke tarmsystemet, vil der være en mindre risiko for insufficient næringsoptagelse og komplikationer forbundet med malabsorption, hvilket kan være tilfældet med gastric bypass (Gabbe et al. 2012, s. 577). Desuden kan båndet i graviditeten blive justeret, hvilket kan medvirke til tilstrækkelig fødeindtag i graviditeten (Gabbe et al. 2012, s. 577). Gastric bypass: Denne er en kombination af restriktiv og malabsorptiv procedure. Ved indgrebet minimeres ventriklen ved, at ventriklens fundus deles, hvormed at der dannes en pouch på ml (SST 2008, s. 3). Denne pouch er separeret fra resten af ventriklen, hvilket bevirker, at æltning af føden bliver mindre effektiv og opblanding af føde og mavesaft forringes (Madsen & Albrechtsen 2009, s. 11). Desuden laves en bypass udenom duodeum og 1

43 det proximale jejunum, hvormed der laves en deling af tarmsystemet, da pouchen og jejunum anastomoseres (se figur) (SST 2008, s. 3). Idet der laves en afkortning af tyndtarmen, nedsættes optagelsen af næringsstoffer, da optagelsen af disse heriblandt jern og calcium, normalt foregår i den del af tyndtarmen, som føden ledes uden om (Madsen & Albrechtsen 2009, s. 11). Kombinationen af den mindskede ventrikel samt malabsorption medfører et stort vægttab, men grundet malabsorption kræves en livsvarig behandling med vitamin- og mineraltilskud (SST 2008, s. 11). Ovenstående beskrivelse af de to typer af bariatriske operationer er medvirkende til, at give en forståelse for indgrebets omfang og hvad den gravide har gennemgået forud for graviditeten. 2

44 Bilag 2 Forskningsspørgsmål Hvad er kvindens begrundelse for, at have fået foretaget en gastric bypass-operation? Interviewspørgsmål Først vil vi gerne vide, hvornår du fik lavet din gastric bypass-operation? Hvad var grunden til, at du valgte at få lavet operationen? Hvordan har kvinden oplevet at være gravid efter en gastric bypass-operation? Kan du fortælle lidt om, hvordan din graviditet har været? (Hvordan har denne graviditet været, sammenlignet med dine tidligere graviditeter?) Er der noget som især har fyldt i denne graviditet? Hvilke tanker har du gjort dig inden du blev gravid? Har det, at du har fået en gastric bypass-operation, haft indflydelse på, hvordan du har oplevet graviditeten? Hvordan? Har du gjort dig nogen tanker om, om gastric bypass-operationen kunne påvirke graviditeten? Hvilke? Hvis der har været bekymringer, er du så kommet af med dem i løbet af graviditeten? Hvordan? Hvilken information har kvinden oplevet at have fået, inden og under graviditeten? Hvilke informationer har du fået omkring gastric bypass og graviditet, inden du blev gravid? Hvilke informationer har du i graviditeten fået af Ulla, omkring risici forbundet med gastric bypass? Er der noget der har fyldt særligt under disse samtaler? Er der noget du manglede at vide noget om? Hvad? Har du kunnet få svar på alle dine spørgsmål? Hvis ikke, hvorfor? Hvad har jordemoderens rolle været under graviditeten, i forbindelse med operationen? Har du snakket med din jordemoder om din gastric bypass-operation? Hvad har I snakket om? 1

45 Bilag 3 Information omkring interview I forbindelse med vores bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen, har vi fokus på gravide som har fået foretaget gastric bypass-operation. Vi har kontaktet overlæge Ulla Christiansen med henblik på, at få en større viden omkring dette område, for at vi som kommende jordemødre kan støtte gravide, som har fået foretaget en gastric bypass-operation. Vi vil i interviewet spørge ind til din graviditet, samt din gastric bypass-operation. Interviewet vil blive anvendt i vores bachelorprojekt, for at supplere den teori vi har om området. Der vil desuden blive inddraget udsagn fra andre gravide. Vi er i forbindelse med vores uddannelse underlagt tavshedspligt. I projektet vil dine udsagn derfor blive anonymiseret, så du ikke kan blive genkendt. Bachelorprojektet vil være tilgængeligt for University College Nordjyllands undervisere, samt studerende. Du har naturligvis ret til, til enhver tid, at trække dine udsagn tilbage fra undersøgelsen. Der er fra skolens side krav om, at du bekræfter, at vi må anvende interviewet i vores projekt. De venligste hilsner Jordemoderstuderende Elizabeth Bierregaard og Lærke Bonnerup Hansen... Jeg bekræfter hermed, at mit interview må bruges af Elizabeth Bierregaard og Lærke Bonnerup Hansen, i forbindelse med udarbejdelse af bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit udsagn om deltagelse tilbage, uden at det påvirker den nuværende eller fremtidige behandling af mig. Dato/underskrift: 1

46 10 Bilag 4 - guide* spørgsmålet bestemmer søgestrategien Navn: Elizabeth Bierregaard og Lærke Bonnerup Hansen Hold, modul: J10V, modul 14 Uddannelse: Jordemoderuddannelsen Vejleder: Lene Toxvig Titel: Gravid efter bariatrisk operation et bachelorprojekt om jordemoderens rolle i støtten til bariatrisk opererede gravide. Problemformulering: På hvilken måde støttes og imødekommes bariatrisk opererede gravide i jordemoderkonsultationen uden at fokus lægges på de obstetriske komplikationer? Herunder undersøges, hvordan en narrativ tilgang kan anvendes som redskab i jordemoderkonsultationen. Stikord: Bariatric surgery, pregnancy, prenatal care, midwifery, nurse midwives, qualitative studies Database eller informationskilde PubMed CINAHL Plus with Full Text Psycology and Behavioral Science Collection PsycINFO Begrundelse for valg af database eller informationskilde Kernefaglig international medicinsk database, som indeholder jordemoderfaglige artikler. Kernefaglig international medicinsk database, som har vægt på støttefag heriblandt jordemoderfaget. Den indeholder fortrinsvis artikler. Database med videnskabelige artikler og reviews inden for adfærdsvidenskaberne, heriblandt psykologi, psykiatri og sociologi mv. Database med mere end 3 mio. artikler, med vægt på peer-reviewed litteratur inden for adfærdsvidenskaberne. 10 DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning 1

47 Søgestrategi Tema 1: Bariatric Surgery Tema 2: Pregnancy Tema 3: Midwifery Tema 4: Qualitative studies Database 1: PubMed Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Bariatric surgery[mesh] Pregnancy[MeSH] Midwifery[MeSH] Nurse midwives[mesh] Prenatal care[mesh] Database 2: CINAHL Plus with Full Text Kontrollerede emneord: Bariatric surgery+ Kontrollerede emneord: Pregnancy+ Kontrollerede emneord: Midwifery+ Nurse midwife Kontrollerede emneord: Qualitative studies+ Database 3: Psycology and Behavioral Science Collection Kontrollerede emneord: TX Bariatric surgery Kontrollerede emneord: TX Pregnan* Database 4: PsycINFO Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Bariatric Surgery Pregnancy Midwifery Nurse midwives Qualitative research Prenatal care 2

48 Selektionskriterier Publikationsår Sprog Geografi Publikationstype Database 1 navn: Database 2 navn: Database 3 navn: Selektionskriterier Tidsskrift Abstract Aldersgruppe Tilgængelighed Database 1 navn: Database 2 navn: Database 3 navn: 3

49 Søgeresultat Tema 1: Bariatric surgery Database 1: PubMed Tema 2: Pregnancy Tema 3: Midwifery Tema 4: Qualitative studies Database 2: CINAHL Plus with Full Text Database 3: Psycology and Behavioral Science Collection Database 4: PsycINFO Søgeresultat Tema 1 AND Tema 2 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 Tema 1 AND Tema 3 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 4 Database 1: PubMed Database 2: CINAHL Plus with Full Text Database 3: Psycology and Behavioral Science Collection Database 4: Psycinfo

50 Relevant materiale Trin 1: Antal via bibliotekets fysiske materialesamling Trin 2: Antal via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Trin 3: Antal via gratis kilder på Internet Trin 4: Antal fjernlån via biblioteket Database 1: PubMed Database 2: CINAHL Plus with Full Text 2 Database 3: Psycology and Behavioral sciences Collection 5

51 Bilag 5 1