Anvendelse af standarder i forhold til bariatriske patienter

Transkript

1 Anvendelse af standarder i forhold til bariatriske patienter Health Science and Technology Frederik Bajers Vej 7, DK Aalborg Ø, Denmark Phone , Fax Rapporten er udarbejdet af projektgruppen nr. 792 Klinisk Videnskab og Teknologi 1. Semester 2011

2

3 Titelblad Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi Klinisk Videnskab og Teknologi Frederik Bajers Vej 7D 9220 Aalborg Øst Titel: Anvendelse af standarder i forhold til bariatriske patienter Projektperiode: 1. semester, efterår 2011 Projektgruppe: 11gr.792 Deltagere: Daniel Ramskov Jørgensen Josephine Nielsen Linette Bak Vestergaard Mathilde Skovgaard Nielsen Virdina Kulenovic Vejledere: Professor Ole Hejlesen Louise Bilenberg Pape-Haugaard Sideantal: 42 Appendix: 3 Bilag: 4 Resume: Denne projektrapport har til formål at undersøge sundhedspersonalets anvendelse af standarder og oplevelsen af standardernes anvendelighed i forhold til de bariatriske patienter. For at undersøge ovenstående, er der udført kildetriangulering i projektrapporten. Den ene kilde er indhentet fra semistrukturerede interviews, af fire sygeplejersker, som er tilknyttet et afsnit X i Region Nordjylland. Den anden kilde er en eksisterende standard omhandlende bariatriske patienter på afsnit X, hvilken er udarbejdet af en arbejdsgruppe fra den givne afdeling. Der er ligeledes udarbejdet 2 litteratursøgninger omhandlende henholdsvis, bariatri og standarders anvendelse i sundhedsvæsnet. Ovenstående kilder er sammenholdt i en analyse, som er opbygget efter Müllers teknologimodel, med henblik på en konklusion af projektets resultater. Det er slutteligt konkluderet at sundhedspersonalet anvender standarderne med udgangspunkt i protokolsystemet PRIs formål, men de oplever en mangel i koblingen mellem teori og praksis i forhold til protokolsystemet PRIs anvendelighed. Standarden i forhold til bariatriske patienter, bliver ligeledes anvendt men den opleves blandet, og sundhedspersonalets erfaring med bariatriske patienter er afgørende for, hvor anvendeligt den enkelte sundhedsfaglige person oplever standarden.

4

5 Forord Denne projektrapport er resultatet af det projektarbejde, der er udarbejdet af gruppe 792 i efteråret 2011 som led i at gennemføre 1. semester på kandidatuddannelsen Klinisk Videnskab og Teknologi ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Aalborg Universitet. Gruppen består af fem medlemmer med en mellemlang videregående sundhedsfaglig uddannelse henholdsvis tre fysioterapeuter, en ergoterapeut og en sygeplejerske. Projektrapporten henvender sig til alle sundhedsprofessionelle med interesse inden for anvendelsen af standarder samt det bariatriske område. Endvidere henvender den sig til fagpersoner, som beskæftiger sig med udvikling af teknologien inden for brugen af standarder i sundhedsvæsnet. Projektrapporten er udarbejdet på baggrund af rammer og kriterier fra modulbeskrivelsen i studieordningen. Projektrammen tager udgangspunkt i en teknologivurdering i klinisk praksis. Gruppen vil gerne takke vores vejledere Professor Ole K. Hejlesen og PhD., M. Sc. BMEI, Research Assistant Louise B. Pape-Haugaard for støtte og vejledning igennem projektforløbet. Vi vil også gerne takke de deltagende informanter, som har gjort dette projekt muligt. Projektrapporten indeholder appendix og bilag. Referencesystemet Harvard benyttes i projektet. Præsentation af hvert afsnit er anført i kursiv, og citater angives ved citationstegn og kursiv. Aalborg Universitet, december 2011 Daniel Ramskov Jørgensen Josephine Nielsen Linette Bak Vestergaard Mathilde Skovgaard Nielsen Virdina Kulenovic

6

7 Indholdsfortegnelse Projektets indhold Introduktion Problembaggrund Forekomst af overvægt internationalt og nationalt Konsekvenser i sundhedssektoren Organiseringen af indsatsen i forhold til bariatriske patienter Protokoller i sundhedsvæsenet Problemformulering Problemafgrænsning Metode Valg af metode Dataindsamlingsmetode Litteratur Interview Teoretisk referenceramme Müllers teknologibegreb Den Danske Kvalitetsmodel Sundhedsinformatik Protokollers opbygning PRI Empiriske fund Protokolsystemet PRI Standarden

8 4.3 Bariatri Analyse Teknik Viden Organisation Produkt Diskussion Præsentation af problemfeltet Sammenfatning af resultater Metodediskussion Metodevalg Resultatdiskussion Konklusion Future work Referencer Appendix Appendix 1: Præsentation af informanter Appendix 2: Matrice Appendix 3: Indholdsbeskrivelser Bilag Bilag 1: Bariatriske patienter på afsnit X Bilag 2: Helsinki Deklaration Bilag 3: Skriftligt informeret samtykke Bilag 4: Den Danske Kvalitetsmodel skabelon og kriterier

9 Projektets indhold Introduktion Problemformulering Teoretisk referenceramme Metode Valg af metode Dataindsamling Empiriske fund - Protokolsystemet PRI - Standarden - Bariatri Analyse Diskussion Konklusion Future work Figur 1: Projektets opbygning 3

10 1. Introduktion I følgende afsnit beskrives projektets undersøgelsesformål, herunder problembaggrund, problemformulering og problemafgrænsning 1.1 Problembaggrund I det følgende redegøres og dokumenteres for problemets relevans med udgangspunkt i overvægt og bariatri, hvorefter standarder i sundhedsvæsenet beskrives. Herefter udarbejdes projektets problemformulering, som afgrænses efterfølgende Forekomst af overvægt internationalt og nationalt Overvægt og fedme er en af tidens største sundhedsmæssige udfordringer i verdenssamfundet. Overvægtige personer bidrager med en stor andel af den samlede sygdomsbyrde i den europæiske region, hvilket udmønter sig i mere end 1 million dødsfald og 12 millioner dårlige leveår hvert år. Antallet af overvægtige personer stiger på verdensplan, og overvægt og fedme betegnes som de hyppigste helbredsforringende risikofaktorer i den industrialiserede verden. World Health Organization (WHO) har karakteriseret det som en global fedmeepidemi (WHO, 2007; Teknologirådet, 2011; Statens Institut for Folkesundhed, 2007). WHO skønner, at der på verdensplan i 2008 var mere end 1,5 milliarder overvægtige mennesker over 20 år, af disse var over 200 millioner mænd og 300 millioner kvinder svært overvægtige. Hvis tendensen fortsætter med samme stigning som hidtil, forudsiger WHO, at der i 2015 vil være 2,3 milliarder overvægtige mennesker globalt, og af dem vil 700 millioner være svært overvægtige (WHO, 2011a; WHO, 2005). Ligesom overvægt og fedme er stigende internationalt, gør det samme sig gældende nationalt. Forekomsten af overvægt i Danmark er steget markant gennem de seneste årtier. Siden 1987 er der sket en stigning på omkring 75 procent, således er det i dag procent af den voksne del af befolkningen, der er overvægtige, og procent af samme gruppe er svært overvægtige. Overvægtige personer er dermed ikke en minoritet i samfundet, men udgør en væsentlig del af befolkningen (Sundhedsstyrelsen, 2010). 4

11 Der findes forskellige definitioner på, hvornår en person er henholdsvis overvægtig, fed og bariatrisk. Ordet bariatri blev introduceret i Danmark i 2005, som samlet betegnelse for det medicinske felt, der beskæftiger sig med årsager til samt forebyggelse og behandling af svær overvægt. Personer med et Body Mass Index (BMI) over 40 betegnes bariatriske, det samme gør sig gældende for personer med et BMI på 35,00 til 39,99, hvis de har en overvægtsrelateret sygdom (Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2007) Konsekvenser i sundhedssektoren Som følge af stigningen i forekomsten af overvægtige og svært overvægtige, ses en øget opmærksomhed i forhold til denne befolkningsgruppe. En af grundene til, at stigningen er problematisk, er, at mange sygdomme kan ledes tilbage til den overvægtige tilstand hos patienten. Nogle af sygdommene er overvægtsrelaterede, og de kan være af fysisk, psykisk og social karakter. Risikoen for at udvikle disse overvægtsrelaterede sygdomme stiger i takt med øget BMI, og derfor er overvægt forbundet med øget sygdomsforekomst, øget dødelighed, dårlig trivsel samt social udstødelse og diskrimination. De fysiske følgesygdomme kan blandt andet være cardiovaskulære sygdomme, diabetes, muskuloskeletale lidelser samt bestemte former for cancer. Disse følgesygdomme kræver behandling på de danske sygehuse og udgør derved en økonomisk byrde for det danske sundhedsvæsen (Indenrigs- og Sundhedsmisteriet, 2007; WHO 2011a). Der er de seneste år sket en stigning i antal indlæggelser relateret til bariatri, og der bliver årligt indlagt patienter på de danske sygehuse med overvægtsrelaterede sygdomme (Statens Institut for Folkesundhed, 2006). Det stigende antal indlæggelser af bariatriske patienter stiller særlige krav til sygehusenes indretning og personale i forhold til at tilbyde patienterne værdige og sikkerhedsmæssigt korrekte forhold (Drake et al, 2005). Problemstillingerne på sygehusafdelingerne er blandt andet manglende og forkerte hjælpemidler, problemer med indretning af sengestuer, mobilisering af patienterne samt vanskeligheder med at gennemføre plejesituationer. Indlagte bariatriske patienter får i højere grad komplikationer på grund af deres overvægt (Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2007; Sundhedsstyrelsen, 2009). 5

12 Bariatriske patienter har behov for specielle hjælpemidler, som kan klare mere belastning end udstyr til ikke-bariatriske patienter. The bariatric triade, som består af seng, lift og kørestol, vurderes til at være basis i forhold til bariatriske hjælpemidler. Der er ikke én størrelse hjælpemiddel, der passer til alle, da hver patient har individuelle behov, hvilket betyder, at det er nødvendigt med en vurdering af den enkelte persons behov, når der skal tildeles hjælpemidler (Ruskin, 2009) Organiseringen af indsatsen i forhold til bariatriske patienter Den mest hensigtsmæssige måde at organisere indsatsen til bariatriske patienter i sygehusvæsenet er endnu ikke fuldstændig afdækket og beskrevet. Med udgangspunkt i nuværende erfaringer fra ind- og udland kan organiseringen deles op i tre modeller. Den ene model er at indlægge patenterne på en specialafdeling for bariatriske patienter. En anden model er at lave udgående teams, som kommer i afdelingen, når en bariatrisk patient indlægges. Den tredje model er, at opgaven løses, hvor patienten er indlagt, hvilket er den model, der er gældende i det danske sundhedsvæsen. De bariatriske patienter indlægges ikke med diagnosen bariatri, men under det speciale som f.eks. følgesygdommen hører til (Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2007). Modellen med at indlægge de bariatriske patienter på specialet for deres primære sygdom har både fordele og ulemper, lige som de andre modeller også har fordele og ulemper. Fordelene ved den nuværende organisering af indlæggelsen er, at sygdommen, som er grundlaget for indlæggelsen, bliver behandlet af specialister. Der er samtidig ingen forskel på visitationen af patienten til afdelingerne i forhold til de ikke-bariatriske patienter, hvilket giver færre problemer ved fordelingen af sengepladser. Ulemperne er, at der stilles større økonomiske krav, da der er behov for indretning af specielle rum på hver afdeling, der har plads til bariatriske patienter og større hjælpemidler. Derudover er det nødvendigt at have udformet handlingsplaner og retningslinjer i afdelingen i tilfælde af, at der indlægges en bariatrisk patient (ibid.). I en undersøgelse fra England blev der blandt andet fundet, at 59 procent af de adspurgte arbejdede i en organisation uden en politik for håndtering af bariatriske patienter. I organisationer med en politik, rapporterede 28 procent af respondenterne, at politikken ikke blev overholdt. Dette tyder på, at udarbejdelsen af en politik på området kun er et skridt på 6

13 vejen, og at implementeringen bør støttes af alle for at have den ønskede effekt (Hignett & Griffiths, 2009). For at reducere komplikationer under forløbet med den bariatriske patient er det vigtigt med uddannelse af personalet og implementering af diverse strategier i organisationen. Desuden er et godt og sikkert arbejdsmiljø for personalet væsentligt for at minimere arbejdsskader, der opstår som følge af den komplekse problemstilling, det er at håndtere en overvægtig person. Bariatriske personer udgør en gruppe, som har specielle behov bl.a. i forbindelse med indlæggelse på sygehuset, hvor der er behov for planlægning og standardisering for at få til en optimal og sikker indlæggelse. For at sikre både personalet og patienten det bedste forløb, bør der udarbejdes patientforløbsbeskrivelser og evidensbaserede protokoller for den bariatriske patient. Patientforløbene skal dokumenteres, evalueres og skabe ny viden, som kan skabe grobund for det videre arbejde med den bariatriske patient. For at medvirke til dette fokuseres der på vigtigheden i tværfagligt samarbejde, hvor det er vigtigt, at alle faggrupper har et godt kendskab til det bariatriske område (Drake et al, 2005; Nowicki et al, 2009; Leen, 2010; Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2007) Protokoller i sundhedsvæsenet I tilfælde af tilstande som kræver speciel pleje eller handling kan protokoller medvirke til, at behandlingen uddelegeres til sundhedspersonale med indsigt i brug af protokoller. Protokoller gør det muligt at frigive hænder hos nogle af de specialister, som uden protokoller var nødt til at varetage behandlingen. Ved hjælp af protokoller kan almindeligt sundhedspersonale følge de beskrevne punkter og derved varetage behandlingen eller vurdere, om der er brug for yderligere specialiseret hjælp. Protokoller kan beskrive arbejdsgangen imellem de forskellige faggrupper tilknyttet sundhedssystemet. Protokoller gør det muligt at skelne imellem, hvilken faggruppe, der varetager hvilke opgaver i forskellige helbredsmæssige scenarier. Selvom der faggrupperne imellem er forskel på specialeområder og variation i uddannelserne, kan en protokol sørge for, at et minimum af behandlingsstandard vedligeholdes, når faggrænserne ikke opretholdes (Coiera, 2003). I situationer, hvor sikkerheden er kritisk eller selve situationen er meget kompleks, er protokoller afgørende for, at en forglemmelse ikke forårsager en fejl. Ligeledes minimerer 7

14 protokollen fejl i situationer, som sjældent forekommer. Specielle patientgrupper hører under kategorien af situationer, der sjældent forekommer, og en protokol for håndteringen af disse patienter er derfor afgørende for, at de modtager den mest hensigtsmæssige undersøgelse og behandling (Coiera, 2003). Protokoller skal sikre, at sundhedspersonalet udfører arbejdsopgaver på den mest hensigtsmæssige måde. Der er ikke evidens for, at protokollerne sikrer dette, og der er store variationer i protokollernes effekt på behandlingsforløbet og resultatet deraf (Darling, 2002). Det, at der fortsat observeres variationer i effekten af anvendelsen af protokoller i sundhedsvæsenet, er vigtig at tage op til overvejelse. Det er nødvendigt med uddannelse af personalet i brug af protokoller og anvendelse af de computere, som protokollerne lagres på (Barr, 2002; Spenceley, 2008). Brugen af computere og informationsteknologi menes at være afhængig af de menneskelige variabler, kendskab til computere, attitude, alder og evner hos brugeren, men beherskes brugen af computere og informationsteknologi, menes det, at effektiviteten af plejen øges. Udover de menneskelige variabler er der fundet variabler i computersoftwaren og brugervenligheden, som kan påvirke plejen i negativ retning (Barr, 2002). Brugen af informationsteknologi i plejen er oftest baseret på et hurtigt og aktuelt need to know-basis, hvor viden om specifikke krav og udførelse af opgaver i selve opgavesituationen er de oftest søgte informationer. Netop sygeplejens hektiske og tidskomprimerede arbejde, hvor udførelse af opgaver har første prioritet, menes at være årsag til denne form for brug af informationer (Spenceley, 2008). I Danmark er der udviklet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som har til formål at fremme samarbejde mellem sektorerne i sundhedsvæsnet, skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb, skabe løbende kvalitetsudvikling samt dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsnet. DDKM bygger på akkreditering, og for at opnå akkreditering skal der beskrives standarder for god kvalitet (IKAS, 2011a; IKAS, 2011b). 1.2 Problemformulering Med baggrund i ovenstående problemfelt er der udarbejdet følgende problemformulering: Hvordan anvender sundhedspersonalet standarder, og hvordan er oplevelsen af anvendeligheden af standarderne, i forhold til den bariatriske patient? 8

15 1.3 Problemafgrænsning Projektets formål tager sit udspring i det problemfelt, som er beskrevet i problembaggrunden, hvor der beskrives øget forekomst af bariatriske patienter på de danske sygehuse samt de konsekvenser, det medfører. Dette skal sættes i relation til sundhedsvæsnets evne til at håndtere disse nye udfordringer ud fra den aktuelle viden og erfaringer. En måde at hjælpe personalet til at håndtere bariatriske patienter på er ved at udvikle standarder udefra DDKM. Formidlingen af standarderne til sundhedspersonalet foregår ved hjælp af et protokolsystem, hvor hver standard er opstillet efter en protokol. I Region Nordjylland findes protokolsystemet PRI (Politikker, Retningslinjer og Instrukser), som er et IT-system til dokumentstyring og håndtering af retningsgivende standarder. Disse standarder anvendes i Region Nordjylland for at opfylde kravene fra DDKM. Det synes derfor interessant og relevant at fordybe sig i, hvordan sundhedspersonalet anvender standarder i håndteringen af den bariatriske patient. Derfor er standarden Bariatriske patienter på afsnit X (bilag 1) valgt, som den standard der tages udgangspunkt i for at belyse problemformuleringen. Standarderne og protokolsystemet anskues som en teknologi i projektet. Den faggruppe, som er valgt til at repræsentere sundhedspersonalet, er sygeplejersker. Dette skyldes at sygeplejersker er den faggruppe, der har størst kontakt med bariatriske patienter på det givne afsnit. 2. Metode Følgende afsnit indeholder en beskrivelse af projektets metoderamme samt en beskrivelse af fremgangsmåden for dataindsamling. Herefter beskrives fremgangsmåden for analysearbejdet. 2.1 Valg af metode I projektet anvendes den kvalitative metode, fordi der i problemformuleringen fokuseres på subjektivitet, oplevelse og beskrivende aspekter, som ikke kan måles og vejes. Den kvalitative metode vil derfor bedst kunne belyse emnet og den givne problemstilling, da den egner sig, når forskningen omhandler menneskers oplevelse og deres subjektive mening (Kvale & Brinkmann, 2009). Ved benyttelse af den kvalitative metode skal der indsamles empiri om de menneskelige erfaringer og de bevidsthedsfænomener, der oplevelses af informanterne. For at anvende denne 9

16 metode er det væsentligt at vide, hvordan forforståelsen anvendes og ligeledes hvilket menneskesyn, der inddrages. Menneskesynene hermeneutik og fænomenologi er to yderpunkter inden for det kvalitative paradigme. Hermeneutikken beskæftiger sig med spørgsmål om forståelse, fortolkning og ikke mindst med vilkår og fremgangsmåder for at opnå forståelse og derudfra meningssammenhænge. Fænomenologien forsøger at beskrive fænomenerne, som de umiddelbart fremtræder for den enkelte uden at lade eventuelle teorier eller fordomme få indflydelse på denne umiddelbare oplevelse. I praksis vil forskningen ofte befinde sig i en mellemposition mellem disse to tilgange, idet man ikke udelukkende kan fortolke eller beskrive. I projektet tages der udgangspunkt i den hermeneutisk-fænomenologiske tilgang, som forener det fortolkende fra hermeneutikken og det beskrivende fra fænomenologien, der bygger på menneskelige oplevelser og erfaringer (Malterud, 2003; Thornquist, 2006; Birkler, 2005). Disse to videnskabsteoretiske tilgange er sammenholdt medvirkende til at integrere enkeltdele i større helheder i projektet, hvor der lægges vægt på beskrivelse og fortolkning af meningsindhold. 2.2 Dataindsamlingsmetode I det følgende afsnit beskrives de forskellige dataindsamlingsmetoder, som anvendes til at belyse problemformuleringen. For at afdække sundhedspersonalets vinkel i forhold til anvendelse af standarder, anvendes interview. Derudover beskrives litteratursøgningen for at indsamle viden omkring bariatri og standarder Litteratur Litteratursøgning Der er udført flere strukturerede litteratursøgninger for at indsamle relevant litteratur i forhold til fokusområderne i projektets problemformulering. Litteratursøgningerne tager udgangspunkt i to fokusområder, bariatriske patienter og anvendelsen af standarder i sundhedsvæsenet. Litteratursøgningen i forbindelse med bariatriske patienter har til formål at indsamle viden om bariatriske patienter, deres plads i sundhedsvæsenet, sundhedsvæsenets nuværende måde at håndtere disse patienter på samt problemstillinger og komplikationer i forbindelse med bariatriske patienter. Litteratursøgningen med udgangspunkt i standarder i sundhedsvæsenet 10

17 har til formål at indsamle viden om plejepersonalets anvendelse af standarder, standarders formål i sundhedsvæsenet samt problemstillinger og komplikationer i forbindelse med standarder i sundhedsvæsenet. Søgningerne foretages i databaserne PubMed og Embase, og er opbygget med kontrollerede søgeord. Der er opsat limits i forbindelse med søgningerne for at koncentrere søgningerne omkring litteratur, som er udgivet efter 2002, og litteratur på kendte sprog, mere præcist dansk, engelsk, norsk og svensk. De abstracts, der er fundet i søgningerne, er gennemlæst af 2-3 personer og markeret som relevant eller ikke relevant. Abstracts hvor flertallet mener, at de er relevante, fremskaffes som fuldtekst. Abstracts, der er uenighed om, diskuteres med henblik på, om de skal fremskaffes. Søgningen med udgangspunkt i bariatriske patienter resulterer i 166 hits i PubMed, hvor af 17 er fremskaffet som fuldtekst og 46 hits i Embase, hvor af ingen er fundet relevante. Søgningen med udgangspunkt i standarder i sundhedsvæsenet resulterer i 23 hits, hvor af 5 er fremskaffet som fuldtekst. For at vurdere fuldteksternes relevans og brugbarhed gennemlæses de og vurderes i forhold til temaer opstillet i et vurderingsark. Udover den strukturerede søgning i PubMed, er der søgt litteratur i Danske Biblioteker, Cochrane, Google Scholar og ved hjælp af kædesøgning. Litteratursøgningen er foregået over flere omgange, da fokus i projektet har udviklet og flyttet sig Dokumentanalyse Dokumentanalyse er ofte anvendt i samfundsvidenskabelig forskning. Empiriske undersøgelser inddrager ofte dokumentanalyse, og det ses ofte i kombination med interview. Dokumentanalyser kan foretages på baggrund af mange, få eller bare et enkelt dokument, som i dette projekt (Brinkmann & Tanggard, 2010). I dokumentanalysen tages der udgangspunk i standarden Bariatiske patienter på afsnit X (bilag 1). Standarden bruges i analysen til at tolke på årsager til informanternes udsagn. Informanternes udsagn, teori omkring DDKM og teori omkring sundhedsinformatik samt protokoller sammenholdes med henblik på at kunne vurdere standardens anvendelighed. 11

18 2.2.2 Interview Inden for det kvalitative paradigme findes der forskellige måder at indsamle empiri på, f.eks. interview, observation og aktionsforskning (Kvale & Brinkmann, 2009; Malterud, 2003). I projektet anvendes det semistrukturerede livsverdensinterview, fordi det kan være medvirkende til at afdække projektets overordnede problemfelt, som er sundhedspersonalets objektive anvendelse af standarderne samt deres subjektive oplevelse af anvendelsen i forhold til den bariatriske patient. Interviews kan udføres som fokusgruppe- eller individuel interview, herunder strukturerede, semistrukturerede eller ustrukturerede interviewformer (Brinkmann & Tanggaard, 2010). Det semistrukturerede interview anvendes i projektet, da det er velegnet til at stille åbne spørgsmål inden for undersøgelsens fokusområde, og til forskel fra det strukturerede interview, er der mulighed for at forfølge de svar, informanten giver (Kvale & Brinkmann, 2009). Den semistrukturerede interviewform er en samtale mellem informant og interviewer, hvor der opnås en struktur, som er egnet i søgen efter informanternes egne oplevelser. Hermeneutikken kommer til syne i interviewet, da der dannes en forhåndsviden om det emne, der interviewes om, for at gøre det muligt at stille de mest relevante spørgsmål til informanterne. Fænomenologien består i, at informanterne beskriver deres egne erfaringer og egne perspektiver samt den umiddelbare levede verden, som er den verden, de oplever i et første persons perspektiv. Da der i projektet vil blive brugt semistruktureret interview, er Kvale & Brinkmann inddraget til at skabe struktur og overblik i interviewforløbet. For at udføre undersøgelsen er det vigtigt at få designet interviewet, så det bedst muligt indhenter de data, der skal bruges til belysning af problemformuleringen (Kvale & Brinkmann, 2009) Udvælgelse af informanter For at kunne afdække problemformuleringen bedst muligt, set ud fra projektets tidsbegrænsning, som er primo september - medio december, er følgende inklusionskriterier opstillet. Inklusionskriterierne for at deltage i interviewet er, at informanterne skal være uddannet sygeplejersker og arbejde som en del af det faste personale på det valgte afsnit. De skal alle have været tilknyttet en eller flere bariatriske patienter i Dette skyldes, at standarden er implementeret i januar 2011, og at informanterne skal have haft mulighed for at 12

19 bruge det i forhold til en bariatrisk patient. Derudover er det et krav, at informanterne taler dansk og er til stede på afsnittet i perioden for interviewene (appendix 1). For at rekruttere informanterne er der lavet en aftale en af afdelingssygeplejerskerne på afsnittet. Afdelingssygeplejersken er informeret om inklusionskriterierne, hvorefter hun har fundet 11 ud af 92 sygeplejersker, som opfylder kriterierne. Derudover er afdelingssygeplejersken informeret om, at ved flere end fire informanter, skal der trækkes lod om, hvem der skal deltage i interviewene. Vigtigheden af lodtrækningen fremhæves for at højne projektets validitet og undgå spørgsmålstegn ved hendes valg af netop disse informanter. Antallet af informanter er valgt, da der regnes med et mætningspunkt efter de udførte interviews Udarbejdelse af interviewguide Interviewet tager udgangspunkt i en interviewguide, der er gennemarbejdet ved hjælp af Kvale & Brinkmanns syv faser i interviewundersøgelsen. Interviewguiden tager afsæt i projektets problemformulering samt den teoretiske referenceramme. Den anvendes som et redskab til at fastholde intervieweren i interviewsituationen, samt ensrette de fire forskellige interviewforløb. Interviewguiden er opbygget omkring temaer, som indeholder forskningsspørgsmål, samt en række omhyggeligt formulerede forslag til interviewspørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2009; Brinkmann & Tanggaard, 2010). Ifølge Kvale & Brinkmann kan interviewspørgsmål vurderes både med hensyn til en tematisk og en dynamisk dimension. Tematisk i forhold til produktion af viden og dynamisk med henblik på at fremme den interpersonelle relation i interviewet og derved bidrage til et godt interviewsamspil. De tematiske spørgsmål i projektets interviewguide, som er relateret til interviewets hvad, er formuleret efter at få spontane, uventede og levende beskrivelser af informanternes oplevelser af deres egen livsverden. De dynamiske spørgsmål i projektets interviewguide, vedrørende interviewets hvordan, er formuleret så letforståeligt som muligt. Dette er blandt andet med henblik på at fremme det positive samspil i interviewsituationen samt stimulere informanterne til at tale om deres oplevelser og følelser. Spørgsmål, der indledes med hvorfor er fravalgt, da disse kan føre til et overreflekteret interview (Kvale & Brinkmann, 2009). 13

20 Etiske overvejelser Projektgruppen har gennem projektforløbet gjort sig nogle etiske overvejelser omkring indholdet og udførelsen af undersøgelsen. Anbefalinger fra Helsinki deklarationen (bilag 2) er inddraget som forskningsredskab, da deklarationen har til formål at sikre forsøgspersonens rettigheder ved deltagelse i medicinsk forskning, som omfatter mennesker. I de etiske overvejelser omkring udførelsen af interviewet er der lagt vægt på, at informanterne skal vide, hvad de går ind til. Derfor er der, med udgangspunkt i Helsinki deklarationen (bilag 2), udarbejdet et skriftligt informeret samtykke (bilag 3), hvor der bliver gjort opmærksom på projektgruppens tavshedspligt, samt at alle oplysninger behandles fortroligt. Informanten skal være indforstået med det skriftlige informeret samtykke og underskrive dette, inden interviewet påbegyndes. Projektgruppen har ikke personlige eller følsomme oplysninger på informanterne, og derfor er datatilsynet ikke kontaktet for godkendelse Interviewsituationen Den praktiske udførelse af interviewene finder sted på informanternes arbejdsplads, da det forventes at skabe en tryg atmosfære for informanten i interviewsituationen. Der er valgt et rum på afsnittet, hvor der er faciliteter til at sidde ved et bord, og derved muligt at holde øjenkontakten under interviewet, og samtidig udføre interviewet uforstyrret. Efter aftale med afdelingssygeplejerskerne er der afsat en time per interview, inklusiv briefing og debriefing. Der er på afsnittet sørget for ekstra arbejdskraft, så informanterne med god samvittighed kan fokusere på interviewet. Interviewene foregår over to dage efter ønske fra afdelingssygeplejerskerne. Tilstede ved hvert interview er informanten, intervieweren og en observatør. Da det er en læringsproces for alle gruppemedlemmerne, stiles der efter, at så mange som muligt oplever mindst et interview. Det har resulteret i, at der er to interviewere, og at disse har en fast observatør. Observatørens rolle er at sikre, at intervieweren kommer fyldestgørende omkring interviewguiden, hvorved validiteten øges i analysen. Gruppen er velvidende om, at validiteten af data vil være størst ved samme interviewer og observatør ved alle fire interviews, men dette er fravalgt, således at hver enkelt gruppemedlems læringsproces tilgodeses. På grund af valget af forskellige interviewere og observatører er det blandt andet aftalt på forhånd, hvordan projektgruppen stiller fortolkende og strukturerede spørgsmål, samt at der skal være rum for 14

21 tavshed, så informanten kan reflektere over sit svar (Kvale & Brinkmann, 2009; Brinkmann & Tanggaard, 2010). Der er fokus på at skabe god kontakt ved, at intervieweren lytter opmærksomt og viser interesse, forståelse og respekt for, hvad informanten fortæller. Intervieweren introducerer interviewforløbet med en briefing, hvori gruppemedlemmerne præsenteres. Herefter præsenteres projektet blandt andet med fokus på formål og eksisterende viden, så informanten kan føle sig tryg i visheden om, hvad der ønskes af yderligere viden. Det understreges, at interviewene ikke har til formål at afsløre fejl hos informanterne, men at interviewene bidrager til yderligere viden indenfor problemfeltet. Det skriftligt samtykke udleveres, gennemgås og underskrives, hvorefter det forklares, hvad diktafonen skal bruges til samt interviewerens og observatørens rollefordeling. De overordnede temaer i interviewguiden præsenteres, og intervieweren afklarer, hvorvidt der er tvivlspørgsmål, inden interviewet påbegyndes (bilag 3). Spørgsmålene i interviewguiden og deres rækkefølge er ikke strengt forudbestemt og bindende for intervieweren. Det er interviewerens skøn, der er afgørende for, hvor tæt denne vil holde sig til interviewguiden, og hvor meget der følges op på informanternes svar og de nye retninger, de kan åbne. Efter hvert tema vil der være en opsummering, hvorefter næste tema indledes med en kort introduktion. Opsummeringerne hjælper intervieweren til at sikre, at informantens svar er korrekt forstået. Dette skaber en ramme for aktiv lytning, samt sikrer en bedre meningsafklaring i den efterfølgende analyse (Kvale & Brinkmann, 2009) Transskribering Der er foretaget transskribering af alle fire interviews, da det letter overblikket i analysen af data. Interviewene er transskriberet ordret med pauser, gentagelser og sproglige fyldord, såsom øh og lignende. Ordret transskribering er gjort for at øge validiteten samt undgå tab af information ved omformulering fra talesprog til skriftsprog. Informanterne har ikke haft mulighed for at gennemlæse og godkende transskriberingerne, da talesprog, der er direkte transskriberet, kan virke usammenhængende og give læseren indtryk af et lavere intelligensniveau i samtalen. Citater, som anvendes i projektet, er blevet omformuleret til skriftsprog for at undgå at fremstille informanternes udsagn som usammenhængende samt lette læsningen (Kvale & Brinkmann, 2009). 15

22 Transskriberingerne er linje- og sidenummeret for at lette analysearbejdet. Derudover er informanterne blevet anonymiseret ved hjælp af kodning. Interviewoptagelserne er slettet fra diktafonen efter overførsel til computeren, og efter afslutning af projektforløbet vil optagelserne og transskriberingerne blive slettet, og alle arbejdspapirer i relation til interviewene makuleres (Kvale & Brinkmann, 2009) Fremgangsmåde for interviewanalysen Analysen af datamaterialet skal bygge bro mellem rå data og resultater ved, at det organiserede datamateriale bliver fortolket og sammenfattet. Valget af analyseniveau har betydning i forhold til at kunne forstå, hvad der stammer fra det empiriske materiale, og hvad der er forskerens forforståelse og teoretiske referenceramme (Malterud, 2003). Projektets problemstilling er afgørende for, hvilket analyseniveau, der anvendes i forhold til at analysere datamaterialet. De spørgsmål, der stilles i dette projekts problemformulering, vurderes til bedst at kunne besvares ud fra analyseniveauet beskrivelser. Formålet med beskrivelserne er at give undersøgelsesfundene nuancer og give en indsigt indenfor feltet, som ikke var der før (Ibid.). Analysemetoden i projektet tager udgangspunkt i Malteruds fire trin for systematisk tekstkondensering (figur 2), som er en modificeret udgave af Giorgis fænomenologiske analysemetode. Dette er valgt, fordi systematisk tekstkondensering egner sig godt til tværgående analyse, hvor der sammenfattes information fra mange forskellige informanter. Til forskel fra forløbsanalyse, som følger et enkelt forløb over tid, hvor diskursanalyse, narrativ analyse eller semiotisk analyse egner sig bedre. Ligeledes egner systematisk tekstkondensering sig godt til udvikling af beskrivelser og delvist til begrebsudvikling (Ibid.). Helhedsindtryk og udarbejdelse af temaer Identifikation og kodning af meningsbærende enheder Kondensering Sammenfatte betydningerne Figur 2: De fire analysetrin med udgangspunkt i systematisk tekstkondensering. 16

23 Helhedsindtryk og udarbejdelse af temaer Det første trin i analysen af datamaterialet foregår ved, at projektgruppen danner sig et helhedsindtryk og udarbejder overordnede temaer. Helhedsindtrykket skabes ved at høre de fire interviews med afsæt i det fænomenologiske perspektiv, hvor der arbejdes aktivt for at lægge forforståelse og den teoretiske referenceramme til side. Det er forudsætningen for, at medlemmerne i projektgruppen kan stille sig åbne overfor de indtryk, som dataene kan formidle. Herefter udarbejdes der temaer ud fra de indtryk, der fremkommer fra de fire interviews, og derefter sammenkobles temaerne med den teoretiske referenceramme ud fra et hermeneutisk perspektiv. Således fremkommer der seks overordnede temaer, som nummereres 1-6 for at lette kodningen Identifikation og kodning af meningsbærende enheder I andet trin af analysen er den del af datamaterialet, som skal studeres nærmere, organiseres ved at skille relevant tekst fra irrelevant. Dette gøres ved systematisk at identificere meningsbærende enheder og kode dem i forhold til valgte temaer. Kodningen indebærer en systematisk dekontekstualisering, hvor dele af teksten tages ud af sammenhængen. Dette arbejde gøres ved, at hvert tema tildeles en farvekode og hvert interview forskellige skrifttyper. De forskellige temaer fordeles herefter mellem gruppens medlemmer, så alle arbejder systematisk med de fire interviews, hvor de meningsbærende enheder for det specifikke tema farvekodes. Det resterende interviewmateriale lægges herefter til side, da det i de efterfølgende trin kun er de meningsbærende enheder, der benyttes. Fra dette punkt og fremad i analysen bliver temaerne ifølge Malterud (2003) omtalt som kodegrupper. Der er i dette projekt valgt at fortsætte med betegnelsen temaer for overskuelighedens skyld Kondensering Ved systematisk gennemgang af de enkelte temaer er indholdet i de meningsbærende enheder blevet abstraheret. Der er fundet flere nuancer med forskellige meningsaspekter, og derfor deles temaerne ind i subgrupper. Under delingen i foregående proces er der sket en del 17

24 dobbeltkodninger, derfor bliver to af temaerne slået sammen. Andre temaer fjernes, da de ikke har nogen umiddelbar relevans for besvarelsen af projektets problemformulering. Efter denne proces er temaerne begrænset til systemet PRI, standarden og bariatri. I temaet protokolsystemet PRI er der 6 subgrupper, 8 i standarden og 7 i bariatri. Hver subgruppe omskrives til kunstige citater ved at kondensere og fortælle indholdet. Det kunstige citat skal ved brug af informanternes egne ord og begreber sammenfatte indholdet i subgruppen. De kunstige citater vil blive brugt som udgangspunkt for resultatpræsentationen i næste trin. Der er desuden blevet udarbejdet en matrice (appendix 2), der hjælper til at overskueliggøre hvordan og hvem af informanterne, der har bidraget til de forskellige temaer. Matricen øger dermed validiteten, da den er med til at sikre, at det ikke kun er én informants meningsbærende enheder, der bidrager til analysen Sammenfatning af analysematerialet Hvor interviewmaterialet under kodningen blev dekontekstualiseret, sættes tekstuddrag nu sammen igen, hvilket kaldes rekontekstualisering. De kunstige citater sammenfattes i dette trin til en indholdsbeskrivelse for hvert tema (appendix 3). Indholdsbeskrivelserne understøttes af udvalgte citater fra de meningsbærende enheder. Disse illustrerer og dokumenterer relationen mellem den sammenfattede tekst og informanternes oprindelige udsagn. 3. Teoretisk referenceramme I dette afsnit præsenteres den teoretiske referenceramme, som der tages udgangspunkt i for at afdække projektets problemformulering. Müllers teknologibegreb er anvendt som teknologisk referenceramme i analysen. Afsnittet omhandler Müllers teknologibegreb, DDKM og teori om protokoller. 3.1 Müllers teknologibegreb Müllers teori tager udgangspunkt i det holistiske syn, der har en anvendelsesorienteret tilgang til teknologibegrebet. Det vil sige, at teorien ikke kun fokuserer på teknologien som teknisk 18

25 videnskab men teknologi som materiel og ikke materielle bestanddele. Müller fokuserer på at udvikle et åbent teknologibegreb, som inkluderer forståelsen af relationer mellem teknologiske og sociale forandringer, samt uddyber tværfaglige metoder til at identificere og løse problemer relateret til teknologisk forandring. Müller arbejder ud fra en definition af teknologi: Technology is one of the means by which mankind reproduces and expands its living conditions. Technology embraces a combination of four constituents: Technique, Knowledge, Organisation and Product. (Müller, 2003, p. 29) Teorien indeholder en model (figur 3), der består af fire komponenter med henblik på teknologivurdering. De fire komponenter, teknik, viden, organisation og produkt, er indbyrdes forbundet i relation til den teknologi, der anvendes. Hvis en eller flere komponenter ændres, påvirkes de øvrige komponenter. Til trods for komponenternes indbyrdes afhængighed, kan de hver især analyseres og beskrives separat, så længe der er respekt for sammenspillet mellem alle fire komponenter (Müller, 2003). Figur 3: Teknologimodel (Müller, 2003, s. 30) Teknik: Arbejdsgenstande, arbejdsmidler og den fysiske arbejdskraft, der anvendes eller sættes i forbindelse med produktionen af produktet eller anvendelsen af den givne teknologi. Viden: Viden indeholder tavs viden, færdigheder, kreativitet og den teknologiske indsigt, det kræver at udvikle produktet. Viden kan også udformes som software, der anvendes i hardware. 19

26 Organisation: Implementering, specialisering, arbejdsdeling og samarbejde vedrørende den enkelte teknologi. Produkt: Produktet er det umiddelbare resultat af de tre ovenstående komponenter, der sammenlagt har en brugsværdi. (Müller, 2003) 3.2 Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udvikles i samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv. DDKM har blandt andet til formål at fremme det gode patientforløb, fremme kvaliteten af behandling og synliggøre kvaliteten ved sundhedsydelserne i det offentlige. Kvalitetsmodellen er gældende for alle offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark og fokuserer på det kliniske resultat, organisatoriske aktiviteter til understøttelse af patientforløbende samt patientoplevelsen af forløbet (Sundhedsstyrelsen, 2004; IKAS 2011a). Kvalitetsmodellen indeholder tre grundelementer, fælles evalueringsgrundlag (herunder standarder), fælles evalueringsmetoder og samlet rapportering (figur 4). Disse elementer udgør tilsammen konceptet i DDKM. DDKM er en dynamisk model, der udvikles ved at fokusere på et givent område ved blandt andet at inddrage erfaring fra ind- og udland. (Sundhedsstyrelsen, 2004). Figur 4: Grundelementerne i DDKM og deres indhold og værktøjer (Sundhedsstyrelsen, 2004, p. 7) 20

27 Kvalitetsmodellens standarder deles op i organisatoriske standarder og forløbsstandarder, herunder generelle og sygdomsspecifikke. Standarderne anvendes som redskaber, som sammen med evaluering og rapportering, er medvirkende til at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets aktiviteter. Den danske Kvalitetsmodel hjælper til udarbejdelsen af standarder, som har til formål at ( ) fremme synliggørelse og kontinuerlig forbedring af kvaliteten i patientforløbene. (Sundhedsstyrelsen, 2004, p. 8). Standarderne stiller en række krav til forbedringen af en given aktivitet, men stiller ikke konkrete krav til selve løsningen. Standarderne udvælges, afgrænses og prioriteres på baggrund af erfaringer, undersøgelser og viden fra ind- og udland (Sundhedsstyrelsen, 2004). Opbygningen af en standard er fastsat efter DDKM, hvori der findes en fælles skabelon, som består af syv punkter (bilag 4). Kvalitetsmodellens standarder indeholder en række konkrete krav, som består af og er inddelt i fire kriterier og en række delkriterier. For at opnå akkrediteringsanderkendelse skal de kriterier, som er gældende for den enkelte type standard, være opfyldt (Sundhedsstyrelsen, 2004). 3.3 Sundhedsinformatik Formålet med sundhedsinformatik er at etablere og organisere sundhedsvæsenet. Selve ordet sundhedsinformatik blev første gang brugt i 1973, men sundhedsinformatik er i princippet en videnskab, der opstod, første gang en behandler nedskrev information om en patient med henblik på efterfølgende at kunne drage nytte af denne information til at behandle kommende patienter. Den information, sundhedsvæsenet arbejder udefra, uanset om det drejer sig om klinisk praksis, administration, organisation eller forskning, er opbygget omkring en model, measure, manage cycle (figur 5) (Coiera, 2003). Figur 5. Model, measure, manage cycle (Coiera, 2003, s.102). 21

28 Formålet med model, measure, manage cycle (figur 5) er en fortsat evaluering af arbejdet via en måling af outcome og en administrering af målingen, som eventuelt fører til en ændring af modellen. Denne fortsatte evaluering skal sørge for, at informationen, der arbejdes udefra i sundhedsvæsenet, altid er af høj kvalitet, og der derved undgås gentagelse af tidligere problematikker (Coiera, 2003). Når information bruges, som teknologi til at løse problemer, er der overordnet to måder, hvorpå informationen kan gøre sig gældende for at have en effekt. Den ene er teknologisk drevet, den anden er problemdrevet. Den teknologisk drevne løsningsmodel tager udgangspunkt i, hvilke problemer der bedst lader sig løse ved at implementere teknologien. Den problemdrevne løsningsmodel er fokuseret på det aktuelle problem, og hvordan dette løses bedst (Coiera, 2003). Protokoller er en sundhedsinformatik, og anvendes hyppigt i sundhedsvæsenet, både i den kliniske praksis, administration og forskning. En protokol skal forstås som vejledende retningslinjer for den mest hensigtsmæssige udførelse af en bestemt opgave (Coiera, 2003) Protokollers opbygning Protokollens opbygning bør afhænge af den situation, den er udarbejdet til, og de mennesker, der skal bruge den. Udgangspunktet for at udarbejde en protokol bør være, at det er muligt at forudsige et handlingsforløb, og i handlingsforløbet kunne vurdere og anvende protokollen. Ens for alle protokoller er, at de skal starte med at beskrive anvendelseskriterierne. Denne beskrivelse har til formål at præcisere, hvornår en specifik protokol bør tages i brug. For at en protokol kan gøre sig gældende i plejen, er det vigtigt at overveje to ting i opbygningen af protokollen; situationen og omstændighederne (Coiera, 2003). Situationen, protokollen skal bruges til, skal være forudsigelig for, at præcisionen i protokollen er tilstrækkelig. Ved en kendt afvigelse i handlingsforløbet i plejen, skal en protokol udarbejdes for dette forløb, så brugeren af protokollen kan ændre udførelsen af opgaven under stadig guidning af protokollens retningslinjer. Informationen i protokollen skal tage udgangspunkt i det nuværende kendskab til best practice, indenfor området protokollen er fokuseret omkring (ibid.). 22

29 Omstændighederne, protokollen skal bruges i, skal medtages i udformningen af retningslinjerne i protokollen. Kontekst, personaleuddannelse samt ressourcer og behandlingsformål, er vigtige elementer at have med i overvejelserne omkring, hvordan retningslinjerne skal følges, stadig udefra en hensynstagen til best practice. Hvis udarbejdelsen af protokollen på dette område er præcis og detaljerig, vil brug af protokollen i kontekster, der afviger fra den oprindelige kontekst, blive mindre problematisk, da områder, hvor konteksten afviger, lettere identificeres, og derfor kan tilpasses (ibid.). Det er afgørende for protokollens kvalitet, at den revurderes. Dette kan gøres med udgangspunkt i model, measure, manage cycle (figur 5). Selve protokollen kan antage forskellige former. Et flowchart kan anvendes og har fordel af at kunne være meget omfangsrigt og detaljeret. En kortere og mere kompakt format er et sæt regler, som skal følges, hvis situationen opfylder anvendelseskriterierne. I situationer som er meget komplekse og omfangsrige, kan protokollen godt fremstå uoverskuelig. Dette kan løses ved hjælp af en metode, hvor protokollen brydes op i flere uafhængige dele, som alle indledes med anvendelseskriterier og afslutningskriterier. Afslutningskriterierne er i dette tilfælde afgørende for, hvilken protokol der efterfølgende skal anvendes (ibid.) PRI PRI står for Politikker, Retningslinjer og Instrukser, og er et IT-system til dokumenthåndtering, som bruges i Region Nordjylland. Formålet med PRI er at sikre, at patienter på Region Nordjyllands sygehuse får samme helhed, kontinuitet og høje kvalitet i deres indlæggelsesforløb (PRI-gruppen, 2010). Politikkerne beskriver organisationens overordnede mål, og omfatter også strategier, som er ledelsens handleplaner for, hvordan missioner og visioner bruges i dagligdagen. Retningslinjerne er baseret på systematisk indsamling af viden, og bruges i praksis til, når personalet og lederne skal træffe beslutninger om, hvordan konkrete problemer i det daglige bliver løst på bedst mulig vis. Instrukserne er specifikke anvisninger til personalets udførelse af konkrete opgaver i praksis. Retningslinjer og instrukser bliver igen inddelt i henholdsvis 3 og 4 underkategorier: kliniske, administrative, apparatur og actionscards (kun instrukser). 23

30 De kliniske retningslinjer og instrukser er målrettet situationer, hvor personalet er i relation til patienterne. De administrative retningslinjer og instrukser omhandler arbejdsgangen og personalets organisering udenfor patientrelaterede områder, f.eks. om udarbejdelsen af epikriser (ibid.). Udarbejdelsen af dokumenterne i PRI, tager udgangspunkt i skabeloner og selve layoutet og indholdet i dokumentet er underlagt retningslinjer, som skal sikre, at dokumenterne udarbejdes, så de er let læselige og fremstår som en helhed. De forskellige dokumenter i PRI findes via en søgemaskine på hjemmesiden for PRI, hvor specifikke søgeord er relateret til specifikke dokumenter. Alle dokumenter i PRI skal revideres hvert 3. år, dog kan de revideres løbende, hvis det menes at være nødvendigt (ibid.). 4. Empiriske fund I følgende afsnit vil temaerne protokolsystemet PRI, standarden og bariatri blive opsummeret ved at fremhæve indholdsbeskrivelserne og understøtte disse med informanternes egne udsagn. For at belyse temaerne bedst muligt er det vægtet, at udsagn fra alle informanter medtages. 4.1 Protokolsystemet PRI Informanterne har alle kendskab til protokolsystemet PRI (i dette afsnit omtalt PRI). PRI anvendes til at finde information omkring tvivlsspørgsmål, eller hvis personalet møder en patientkategori, hvor der opstår tvivlstilfælde. Informanterne er velvidende om, at PRI indeholder instrukser og retningslinjer for de givne standarder på sygehuset. Meningen med PRI er at give sundhedspersonalet retningslinjer for arbejdsgangen for et bestemt område og synliggøre standarderne. PRI giver adgang til information, som er forskningsbaseret og ikke udelukkende tager udgangspunkt i personlige meninger og erfaringer om, hvad den bedste behandling er. ID 4: Jeg anvender PRI på den måde, at hvis jeg er i tvivlstilfælde og går ind og ser, hvad gør vi for eksempel, hvis vi får en patientkategori, som jeg ikke kender så godt. Så går jeg ind og søger i PRI, hvordan plejer og behandler man dem, både her og på andre afdelinger. 24

31 ID 1: Jamen kendskabet til det (PRI, red.), er, at det er et sted, hvor vi kan søge vores instrukser i forhold til forskellige problemstillinger, som vi møder i vores hverdag her i afdelingen. ID 2: Det (PRI, red.) er jo i en eller anden form vejledende, som skal være baseret på noget evidens, hvis der findes evidens på området. PRI fungerer som et patientsikringssystem, der giver sundhedspersonalet mulighed for at finde standarder om situationer, de ikke har kendskab til. Informanterne mener ikke, at den praktiske anvendelighed af PRI er tilstrækkelig. Der langt fra skrivebord til praksis, og det bærer PRI præg af. ID 1: Så er det lige som, det går lidt fløjten med at have søgefunktion, hvis man alligevel skal gå og huske ordret på, hvad det er, man skal søge på. ID 3: Fordi der er nogen gange man bruger for lang tid på at side og finde det, hvis der er lige et dokument man skal finde. Så synes jeg det nogen gange har været svært, lige og præcis finde det ord som dækker den handling man skal til at udføre. Informanterne fortæller, at søgefunktionen er for specifik i praksis. Titlen på de enkelte standarder skal være skrevet som det eksakte søgeord, for at standarden synliggøres for sundhedspersonalet. Informanterne fortæller, at det i praksis tager lang tid at anvende PRI, og at det er umuligt at gå og huske alle de forskellige søgeord. Det er blevet lettere at anvende PRI, da der er flere computere til rådighed. Noget af sundhedspersonalet fravælger anvendelsen af PRI, da det er tidskrævende, og personalet ytrer ønske om en mere tolerant søgefunktion. Personalet føler, at deres problematikker med systemet ikke bliver hørt, udvikling af systemet tager for lang tid, og informationen, som ligger i systemet, hentes de forkerte steder. Disse problemer har eksisteret, siden PRI blev implementeret. ID 1: Det er en elendig søgefunktion, så derfor i praksis, så er det ikke sgu ikke ret tit vi bruger PRI. (...) Det er et kritikpunkt de har fået hørt lige siden det blev implementeret, og det blev ikke taget alvorligt. ID 3: Når du skulle side og bruge tid på det i PRI, finde den rigtige afdeling og finde det rigtige dokument, det tog alt for lang tid. 25

32 4.2 Standarden Informanterne finder standarden nyttigt, hvis man er ny i faget eller aldrig har været i kontakt med en bariatrisk patient. Informanternes oplevelse af standardens information er blandet. Nogle mener, det er fyldestgørende, og andre mener, det ikke er relevant. ID 1: Det er ikke noget, jeg ikke ved ID 4: Jeg synes, det er rigtig rart, for eksempel hvis vi får nye sygeplejersker. Så kan man sige gå ind og læs det PRI dokument. Informanterne er enige om, at det er fint, at standarden ligger i systemet. Det kan både bruges som en liste over ting, der skal ordnes, og som en måde at pointere overfor ledelsen, at normeringen skal øges. ID 2: For os til at gå til ledelsen og sige, at vi faktisk har det her dokument, der siger, at vi skal helst være to derinde i løbet af døgnet. Det er jo en måde ligesom legalisere, at normeringen er højere på den stue. Standarden bliver ikke altid anvendt i forhold til de bariatriske patienter, men informanterne mener, at informationen der ligger deri, kan bruges, selvom den ikke er raketvidenskab. Informationen i standarden er ikke fyldestgørende, derfor anvender informanterne den ikke så ofte. Informanterne kan ikke umiddelbart komme i tanke om, hvad der kunne gøre informationen i standarden bedre. Ved nærmere overvejelse kommer det alligevel frem, at en uddybning af de nævnte ting kunne forbedre standarden. ID 2: Og det er jo fint, den ligger derinde, og man har mulighed for at hente den frem. ID 4: Så jeg synes egentlig, det er nogenlunde tidssvarende til det, vi har brug for sådan lige kortvarigt. Om der skulle føres nogle flere ting til, det kan godt være hen ad vejen ( ) Det kan godt være, der er nogle rettelser, der skal føres til. 26

33 4.3 Bariatri Informanterne mener, at plejeopgaverne er de samme, uanset om patienten har et BMI på 20 eller 50, dog er informanterne opmærksomme på, at en patient med et BMI på 50 har andre behov, der skal tages højde for. ID 1: Jamen det er jo ligesom, det har været ved alle andre patienter. Om de har et BMI på 50, eller de har en på 20, opgaverne er stadigvæk de samme. I plejen af bariatriske patienter er informanterne opmærksomme på de følgevirkninger, patienterne får på baggrund af deres overvægt. Patienterne har mange hudfolder, som gør det svært at holde huden hel, de bliver nemmere fugtige og får svamp og sår. Huden er meget svært at få til at hele op igen, det gør plejen omkring dem til et projekt for sig. Informanterne nævner, at bariatriske patienter har en anden tyngde og ligger meget tungt og stille, så de får store decubitus bagpå. Der er generelt mange komplikationer omkring de bariatriske patienter ID 2: Det er jo noget med at prøve og undgå, at de får tryksår, og at de bliver lejrede og vaskede, og deres hud bliver holdt så hel som muligt. Altså de har jo meget større risiko for at få tryksår, og de har rigtig mange folder, som bliver fugtige, og hvor de meget nemmere får svamp. ID 3: Altså plejen omkring dem, at få holdt dem rene, få deres hud holdt ren og tør bagpå, det er et projekt for sig. Når den bariatriske patient skal vendes eller drejes, ved f.eks. vask, bruger sundhedspersonalet loftlift og sejl til håndtering af patienten. Sundhedspersonalet anvender ikke kun loftlift til forflytninger af patienter, men også til at løfte et ben eller en arm. Hjælpemidlerne anvendes for at sikre de ansattes fysiske arbejdsmiljø. Det fysiske arbejdsmiljø omkring den bariatriske patient er en belastning for sundhedspersonalet. Patientens vægt gør arbejdet tungt, og armenes og benenes vægt gør opgaver, som at hjælpe patienterne med personlig pleje og forflytning, utroligt svære. Bariatri senge er også et problem for sundhedspersonalet, da de er ekstra brede og gør det svært at række ind over patienten for at udføre plejeopgaver. Informanterne er opmærksomme på korrekte arbejdsstillinger, og de bruger de hjælpemidler, de har til rådighed f.eks. stepbænke og lift med sejl. 27

34 ID 1: Så mine små kolleger, de kan næsten ikke nå ind til midten af sengen ( ) De kommer til at stå og arbejde med hænderne oppe i skulderhøjde, rækkende ind over patienten. Så har vi fået sådan nogle stepbænke, vi skal stå på, men det gør jo ikke armene længere. ID 2: En arm, den vejer betragteligt meget mere, end din arm gør Og at løfte et ben, for at man kan få vasket også, det er tungt. ID 4: Man tænker jo altid mere på sig selv i sådan en situation, altså du kan ikke fare ind og gøre en hel masse ( ) Og du skal jo også være lidt opmærksom på ikke at lade dig misbruge. Normeringen i forhold til den bariatriske patient er højere end ved den ikke-bariatriske patient. Efter ønske fra sundhedspersonalet tilstræbes det, at der er to personaler per bariatrisk patient. Ved situationer som vask og vending, er der mulighed for at tilkalde portører. Ledelsen har bestemt, at normeringen kun kan være forhøjet i dagvagt, mens normeringen er én til én i nattevagt. Den bariatriske patient har oftest brug for tøj i store størrelser, og informanterne mener, at muligheden for at rekvirere tøj, seng og diverse hjælpemidler til denne patienttype, er fin. Interviewer: Hvordan synes du muligheden for at rekvirere tøj og seng til den bariatriske patient er? ID 3: Det er fint nok egentlig. ID 4: Det var faktisk et ønske, at vi altid skulle være to, men der har vores ledelse, så sneget ind, at de synes, at vi kan være alene i aftenen og nat. 5. Analyse I det følgende afsnit bliver der trianguleret imellem de empiriske fund, den teoretiske referenceramme og standarden, sat i kontekst til projektets formål. Afsnittet er opbygget ud fra Müllers teknologimodel (figur 3). Her inddrages informanternes udsagn, hvorefter disse sammenholdes i forhold til teorien, og hvor det er relevant, er standarden inddraget. 28

35 5.1 Teknik Det tekniske aspekt af protokolsystemet PRI indeholder sammenføjningen af arbejdsmidlet (computeren), arbejdsgenstanden (tiden), og arbejdskraften (sygeplejerskerne selv), som er fokuseret omkring anvendeligheden og den oplevede anvendelighed af protokolsystemet PRI. Arbejdsmidlet i anvendelsen af protokolsystemet PRI oplever informanterne ikke som problematisk, da der ikke er mangel på tilgængeligheden til computere på afdelingen. Dog oplever informanterne, at anvendelsen af protokolsystemet PRI besværliggøres af, at forbruget af arbejdsgenstanden tiden i anvendelsen af PRI er for omfattende i den daglige praksis. Dette er forårsaget af protokolsystemets søgefunktion, som er opbygget omkring specifikke søgeord. Informanterne påpeger, at det ikke er muligt at huske det specifikke søgeord i den daglige praksis, og de har et ønske om en søgefunktion, som er mere tolerant. Informanterne mener, at en mere tolerant søgefunktion vil nedsætte tiden, der skal bruges til at finde den ønskede standard. Det tekniske aspekt af standarden indeholder sammenføjningen af arbejdsmidlet (standarden), arbejdsgenstanden (information) og arbejdskraften (sygeplejerskerne selv), som er fokuseret omkring anvendeligheden og den oplevede anvendelighed af standarden. Der er ikke enighed blandt informanterne omkring anvendeligheden af standarden som arbejdsmiddel. Uenigheden er centreret omkring den tilgængelige information i standarden, som påvirker arbejdsgenstandens anvendelighed. Nogle informanter oplever informationen i standarden som fyldestgørende, mens andre ikke mener, den er relevant og ønsker en uddybning. Der er enighed om, at informationen, som arbejdsgenstand, overordnet er brugbar, og at relevansen for anvendeligheden er afhængig af arbejdskraften. Anvendeligheden af informationen for arbejdskraften nævnes af informanterne at være afhængig af den enkelte sygeplejerskes erfaring indenfor bariatri. Derfor nævnes specielt nyuddannede og uerfarne sygeplejersker som den arbejdskraft, der kan opleve informationen mest anvendelig. (Müller, 2003) 29

36 5.2 Viden Vidensaspektet af protokolsystemet PRI og standarden er en sammenføjning af kunnen (brugerens erfaring), indsigt (brugerens forståelse for formålet) og intuition (brugerens tavse viden). Alle informanter har erfaring med anvendelse af protokolsystemet PRI og standarden. Informanterne beskriver alle, deres indsigt i teknologien som fyldestgørende, da deres kendskab til formålet med både protokolsystemet PRI og standarden er god. Informanterne er indforstået med, hvordan og hvorfor de skal søge information i protokolsystemet, og de oplever ikke, at deres kunnen i anvendelsen af teknologien er begrænset. Informanterne er bevidste om, at standarden omhandlende bariatrisk pleje er tilgængelig i protokolsystemet, dog er der blandede meninger om, hvorvidt informationen i standarden er anvendelig. Informanterne har forskellige oplevelser af, hvor fyldestgørende informationen i standarden er, og dette kan være forårsaget af de forskellige informanters intuition, altså deres tavse viden. Nogle informanter mener, at en uddybelse af informationen i standarden ville være en forbedring, fordi de eventuelt har noget viden, de mener er relevant for deres kollegaer. (Müller, 2003). 5.3 Organisation I det tekniske aspekt og i vidensaspektet oplever informanterne problemer i anvendelsen af PRI, og at de oplevede problematikker i anvendeligheden af PRI ikke bliver hørt. De giver udtryk for at udviklingen af PRI tager for lang tid, og at informationen, der ligger i protokolsystemet, bliver hentet de forkerte steder. Organisatorisk er kommunikation vigtig og informanternes oplevede problematikker skal kommunikeres vertikalt for at opnå en ændring. Den vertikale kommunikation i organisationen kunne medvirke til at skabe sammenhæng mellem teori og praksis og øge anvendeligheden af protokolsystemet PRI, samt den oplevede anvendelighed i informationen som udgør standarden. 30

37 5.4 Produkt Produktet er et udtryk for arbejdsprocessens resultat, og dets brugsværdi er derfor påvirket af det tekniske aspekt, vidensaspektet og organisationen (Müller, 2003). Produkt opdeles i to elementer, henholdsvis protokolsystemet PRI og standarden. Protokolsystemet PRI s brugsværdi er ifølge informanterne præget af en manglende kobling mellem teori og praksis, da anvendelsen af systemets søgefunktion er for tidskrævende i den daglige praksis. Coiera (2003) nævner vigtigheden af at overveje den praktiske anvendelighed ved implementering af et sundhedsinformatiksystem, for at systemet er praktisk anvendeligt for sundhedspersonalet. Den manglende kobling mellem teori og praksis har resulteret i informanternes oplevede problematik i søgefunktionens anvendelighed. Ud fra informanternes udsagn er den vertikale kommunikation ikke tilfredsstillende, da der ikke bliver taget hånd om problemet. Som organisation er det vigtigt at evaluere på tiltag med henblik på kvalitetsforbedring i organisationen (Sundhedsstyrelsen, 2004). Den manglende udvikling af protokolsystemets søgefunktion påvirker produktets brugsværdi og den serviceydelse teknologien skal være medvirkende til at højne. Coieras model, manage, measure cycle kan være en metode til kontinuerlig evaluering af organisationens arbejde med henblik på at implementere teknologier som PRI, for at sikre at produktet er praktisk anvendeligt (Coiera, 2003). Informanternes oplevede problemer med standardens anvendelighed som produkt af komponenterne teknik, viden og organisation er centreret omkring selve informationen, som udgør standarden. Standarden opfylder DDKM s krav til udarbejdelse af standarder, men ifølge Coiera er en standards anvendelighed afhængig af de mennesker, der skal anvende den, samt den situation, standarden skal anvendes i (Coiera, 2003). Informanterne oplever, at standardens anvendelighed er afhængig af sundhedspersonalets erfaring med patientgruppen, og der er fra nogle informanter et ønske om en uddybning af informationen. Ønsket om en uddybning af den tilgængelige information, kan hænge sammen med at en standard, i følge Coiera, skal indeholde anvendelses- og afslutningskriterier samt et handlingsforløb. Anvendelseskriterierne i standarden bør klart afgøre, hvornår standarden tages i brug. Standardens handlingsforløb bør tage udgangspunkt i best practice og dokumenteret viden (Coiera, 2003). Standarden tydeliggør, at den bør anvendes til bariatriske patenter på den givne afdeling, men et konkret 31

38 anvendelseskriterie er ikke angivet i standarden. Standarden beskriver ikke et handlingsforløb eller afvigelser, der kan forekomme ved denne patientgruppe. Informanternes blandede oplevelse af standarden kan være forårsaget af dens indhold, som nærmere er en beskrivelse af den grundlæggende pleje, forflytning og hjælpemidler, fremfor et struktureret, beskrivende handlingsforløb for indlæggelsesforløbet af den bariatriske patient. I standarden er kravet om handlingsforløb ikke efterlevet, da handlingerne er beskrevet i punktform i sammenhæng med relevante hjælpemidler. Referencerne er uspecifikke og henviser kun til hjælpemiddelfirmaer. At informationerne i standarden er centreret omkring hjælpemidler, kan være et udtryk for informanternes udsagn om, at den tilgængelige information hentes de forkerte steder, hvilket er et tilbagevendende punkt i informanternes udsagn. Komponenten organisation har i denne kontekst betydning for oplevelsen og anvendeligheden af produktet for informanterne. Det er problematisk, at informanterne oplever begrænsninger i standardens indhold og dermed anvendelighed, da et af formålene i DDKM netop er at fremme det gode patientforløb. At standardens indhold ikke er fyldestgørende kan være medvirkende til, at patienterne ikke får den pleje, som standarden har til formål at sikre. Nogle af informanterne giver udtryk for, at de mangler information omkring komplikationer og fokusområder ved den bariatriske patient i standarden. Information i standarden omkring komplikationerne og fokusområderne i plejen er nødvendige, da det er vigtigt, at personalet er opmærksomme på at tage hånd om disse problemstillinger. Rapporten Bariatri på danske sygehuse anbefalinger til god praksis (Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, 2007) og artiklen Challenges nurses face in caring for morbidly obese patients in the acute care setting (Drake et al, 2005) gør begge opmærksom på disse problemstillinger. 6. Diskussion I det følgende afsnit præsenteres problemfeltet i projektet og der udarbejdes en sammenfatning af projektets resultater. Efterfølgende vil projektets metode og resultater diskuteres. 6.1 Præsentation af problemfeltet I Danmark er forekomsten af overvægt stærkt stigende, siden 1987 er forekomsten steget med 75%. I 2010 er 30-40% af den danske befolkning overvægtige, hvor af 10-13% er svært 32

39 overvægtige (Sundhedsstyrelsen, 2010). Der er sket en stigning af bariatriske indlæggelser på de danske sygehuse, og de bariatriske patienters indlæggelsesforløb stiller særlige krav til sygehusene. For at sikre personalet og patienterne et optimalt forløb bør der udarbejdes evidensbaserede standarder for den bariatriske patient. Formålet med projektet er at undersøge, hvordan sundhedspersonalet anvender og oplever anvendeligheden af standarder i form af protokolsystemet PRI og standarden, i forhold til den bariatriske patient. 6.2 Sammenfatning af resultater I følgende afsnit opsummeres på de fund, der er relevante for besvarelsen af problemformuleringen uden teoretisk inddragelse. Informanterne har kendskab til PRI som system, og er indforstået med det overordnede formå. Informanterne, at systemet PRI ikke er anvendeligt, og nogle fravælger anvendelsen af protokolsystemet PRI i deres dagligdag på afdelingen, især grundet en mangelfuld søgefunktion og det tidskrævende aspekt i anvendeligheden. Informanterne oplever ikke, at deres problematikker med systemet PRI bliver løst. Personalet har blandede meninger omkring, hvorvidt informationerne i standarderne i systemet PRI er fyldestgørende og anvendelige. Standarderne er tilgængelig for personalet, men de specifikke standarder er tidskrævende at finde. Enkelte informanter søger yderligere viden i standarden angående komplikationer og fokusområder ved de bariatriske patienter, da de mener dette ville øge anvendeligheden af standarden. Alle er enige om, at informationen i standarderne er brugbare når uerfarent sundhedspersonale skal håndtere bariatriske patienter. Informanterne oplever desuden, at det fysiske arbejdsmiljø er krævende, og overvejelser er nødvendige i forhold til de fysiske rammer og brugen af hjælpemidler i håndteringen af denne patientgruppe. 6.3 Metodediskussion I følgende afsnit diskuteres den anvendte metoderamme og dataindsamlingsmetode i projektet. 33

40 6.3.1 Metodevalg I projektet er der valgt den kvalitative metoderamme frem for den kvantitative, på grund af den kvalitative metodes fokusering på de menneskelige oplevelser (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2005). Hvis den kvantitative metoderamme havde været anvendt, var udfaldet af resultaterne være blevet anderledes, fordi den kvantitative metode ikke er velegnet til at undersøge kompleksitet og gå i dybden med menneskelige oplevelser (Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2005). Ved anvendelse af den kvantitative metode kunne nøgleordet oplevelse i problemformuleringen ikke belyses, da den kvantitative metode ikke belyser områder, hvor resultaterne ikke kan måles og vejes. Der kunne med fordel benyttes en kombination af kvalitativ og kvantitativ metode. Ved anvendelse af en kombination af kvalitativ og kvantitativ metode i projektet, ville der ifølge Malterud, have været tale om metodetriangulering. Trianguleringen kunne have bidraget til at anskue problemformuleringen ud fra flere perspektiver, nuancer og dimensioner, hvilket i sidste ende ville styrke projektets eksterne validitet, da triangulering styrker validiteten i resultaterne (Malterud, 2003). Anskuelse af flere perspektiver i problemformuleringen kunne indebære spørgsmål i forhold til omfang, fordelinger og sammenligninger på tværs af faggrupper. Fokusområderne i projektet ville foreligge i at belyse hyppigheden i anvendelsen af standarder samt oplevelsen i anvendelsen af standarder i forhold til den bariatriske patient. I denne form for triangulering skal der gennemføres indsamling og analyse af data indenfor hvert af de valgte fokusområder hver for sig. Først, når resultaterne fra de forskellige fokusområder foreligger, kan de sammenholdes for at belyse, hvordan de korrigerer hinanden som forskellige dele af et fælles puslespil i projektet. Triangulering med flere af disse metoder i projektet er at foretrække, da udfaldet bliver et bredere perspektiv på resultaterne af problemformuleringen, hvilket kan være medvirkende til at mindske bias (Malterud, 2003; Brinkmann & Tanggaard, 2010). Metode-trianguleringen er tidskrævende og fravælges i projektet grundet den begrænsede tidsramme Dataindsamlingsmetoder Det semistrukturerede interview er benyttet til at indsamle empirisk data i forhold til problemformuleringen. Fokusgruppeinterview kan bruges på samme måde, som det semistrukturerede interview, da der ikke er noget i problemformuleringen, der ligger til hinder for dette (Brinkmann & Tanggaard, 2010). Der er en styrke i anvendelsen af det semi- 34

41 strukturerede interview, frem for fokusgruppeinterview, da informanterne ikke påvirkes af hinandens meninger. Hvilket giver et mere helhedsorienteret indblik i de enkelte informanters anvendelse af teknologien og standarden. Det er muligt at styrke empirisk data i projektet yderligere samt belyse problemformuleringens fokusområde i forbindelse med personalets anvendelse af standarder i praksis, ved brug af andre dataindsamlingsmetoder, som for eksempel observation. Observationerne af informanternes anvendelse af standarder kan underbygge deres udsagn ved at aflæse informanternes interaktion med det materielle, i denne sammenhæng protokolsystemet PRI (Brinkmann S & Tanggaard L, 2010). For at udføre observationerne er det ligeledes nødvendigt at inddrage en bariatrisk patient under observationen, for at observere anvendelsen af standarden i praksis. Dette ville stille større krav til de forudgående etiske overvejelser, da der kan opstå situationer af følsom karakter. Observation alene egne sig ikke til at besvare det andet fokusområde i problemformuleringen, som omhandler personalets subjektive oplevelser af anvendeligheden af standarderne. Ved observationer noteres ikke det sagte, men blot sundhedspersonalets interaktioner med teknologien (Brinkmann & Tanggaard, 2010). Hvis det havde været muligt, i forhold til tidsaspektet, at foretage observationer, skulle der i så fald stadig foretages interview for at belyse personalets oplevelser. Fravalg af ovenstående dataindsamlingsmetode er grundet manglende indlæggelsesforløb af bariatriske patienter på afsnittet, under perioden for dataindsamlingen samt den begrænsede tidshorisont i projekt perioden. Ved anvendelse af den kvantitative metode i projektet kunne spørgeskema med fordel anvendes som dataindsamlingsmetode. Spørgeskema ville kunne styrke sundhedspersonalets udsagn, og de enkelte besvarelser vil kunne sammenlignes med hinanden, da alle spørgeskemaerne er ens. Denne metode er fravalgt på baggrund af, at fokus i problemformulering er sundhedspersonalets subjektive oplevelse af anvendelse af standarder. Ved anvendelse af spørgeskema er det ikke muligt at stille opfølgende spørgsmål og derfor vil dybdegående, detaljerede fortællinger udeblive i den indsamlede empiri. (Brinkmann S & Tanggaard L, 2010; Jørgensen, Christensen & Kampmann, 2005). Ved udvælgelsen af informanter er der trukket lod mellem de sygeplejersker, som opfylder inklusionskriterierne. Dette resulterer i, at informanterne er erfarne sygeplejersker med mindst 35

42 10 15 års erfaring indenfor intensiv sygepleje og de har praktisk erfaring i forhold til anvendelsen af protokolsystemet PRI. Sygeplejerskerne var ansat på afdelingen, da protokolsystemet PRI implementeres i Region Nordjylland og dette er blandt andet medvirkende til at styrke projektets empiriske fund. Det kunne have været fordelagtigt at interviewe sundhedspersonale med forskellige grader af erfaring, for at indsigten i teknologien og standardens anvendelighed belyses ud fra bredere aspekter. Det er på forhånd valgt at interviewe fire informanter, grundet tidsrammen for udarbejdelse af projektet samt for at opnå en tilstrækkelig mængde empirisk data. En anden vinkel på problemformuleringen kunne have været opnået ved at inddrage forskellige faggruppers oplevelse af anvendelse af standarder. Dette er med henblik på triangulering med kilderne i forhold til at indsamle flere aspekter samt nuancer og derved få flere forskellige dimensioner på besvarelsen af problemformuleringen (Malterud, 2003). I projektet er der anvendt litteratur fra forskellige kilder, eksempelvis offentlige udgivelser og videnskabelige artikler. Det har været vanskeligt at finde videnskabelige artikler med høj evidens og relevans for problemfeltet, hvilket kan skyldes, at der ikke foreligger meget forskning, der sammenkæder bariatri og standarder. Den manglende evidens af den anvendte litteratur sammenholdt med de empiriske fund i projektet, er medvirkende til besværliggørelse af fortolkning frem mod en fyldestgørende besvarelse af problemformuleringen. 6.4 Resultatdiskussion Formålet med projektet er at redegøre for plejen af den bariatriske patient set i forhold til anvendelsen af standarden. Efter indsamling af empirisk data er formålet med projektet ændret, til at teknologien er i fokus, hvilket har ændret omdrejningspunktet for projektet. Dette afspejles ved at fokus i interviewsituationen ikke er det fokus, projektet har nu, hvilket medfører at en begrænset del af den indsamlede data er anvendelig ved besvarelsen af problemformuleringen. I den indsamlede data er der belyst emner såsom etik, pleje af den bariatriske patient samt hvilke krav, det stiller til personalet og afdelingen, at rumme denne patientgruppe. Denne data er fravalgt grundet irrelevansen af empirien i forhold til besvarelsen af problemformuleringen. Det kan diskuteres hvorvidt de empiriske fund i projektet er generaliserbare, da der ved hvert interview forsat blev belyst nye synsvinkler. Det er svært at finde retningslinjer for, hvor mange 36

43 informanter en undersøgelse som denne skal indeholde for at opnå en tilstrækkelig mængde empirisk data, især når omdrejningspunktet er informanternes subjektive oplevelse af et fænomen. I projektet er antallet af informanter ikke tilstrækkelig, hvilket har en indflydelse på resultaternes anvendelighed. Flere informanter er nødvendige for at opnå et fuldstændigt resultat, men et præcist antal kan ikke angives. Resultaternes overførbarhed til andet sundhedspersonale er afhængigt af den teknologi, som sundhedspersonalet anvender. De empiriske fund omhandlende protokolsystemet PRI er ikke nødvendigvis generaliserbare, da lignende dokumenthåndteringssystemer ikke nødvendigvis indeholder samme funktioner og formål. Derfor oplever sundhedspersonalet ikke de samme problematikker i anvendeligheden, dog kan vigtigheden af den praktiske anvendelighed af teknologien generaliseres. Sundhedspersonalet giver udtryk for, at der blandt andet er mangler i protokolsystemet PRIs søgefunktion. Selvom informanternes udsagn påviser nogle af de oplevede problematikker i forhold til anvendeligheden af PRI, skal der tages højde for ubevidste individuelle barrierer, såsom alder, attitude og evner, som kan have indflydelse på den oplevede anvendelighed af produktet PRI (Barr, 2002). Til trods for, at alle informanternes udsagn angående søgefunktionen er ens, kan der ikke konkluderes, at det udelukkende er en fejl i komponenten produktet, da der ikke er afdækket emner, som individuelle barrierer, men der er en vis styrke i udsagnet, da alle informanter oplever det samme. Det empiriske fund, at der personalet imellem er uoverensstemmelse omkring brugbarheden og relevansen af informationerne i standarden, kan være et udtryk for den enkelte informants erfaringer med bariatri. I den indsamlede data er det ikke muligt at uddrage informationer om den enkeltes erfaringsniveau indenfor det bariatriske område. Alle informanterne opfylder inklusionskriteriet om at have være tilknyttet minimum en bariatrisk patient i Men data belyser ikke, hvor mange bariatriske patienter den enkelte informant har været tilknyttet gennem sin karrierer samt længden af de enkelte behandlingsforløb. Uvisheden omkring erfaringen indenfor det bariatriske felt kan påvirke resultaterne, da behovet for specifikationen i standarden derfor kan variere og resultere i de blandede oplevelser af anvendeligheden af standarden. 37

44 6. Konklusion Følgende afsnit indledes med en præsentation af projektets problemformulering, hvorefter der konkluderes på projektets resultater. Hvordan anvender sundhedspersonalet standarder, og hvordan er oplevelsen af anvendeligheden af standarderne, i forhold til den bariatriske patient? Med henblik på at besvare ovenstående problemformulering er der i projektet udført fire semistrukturerede interviews med sygeplejersker på en afdeling i region Nordjylland. Sundhedspersonalet anvender standarderne med udgangspunkt i protokolsystemet PRIs formål. Sundhedspersonalet oplever en mangel i koblingen mellem teori og praksis i forhold til protokolsystemet PRIs anvendelighed, da tiden til rådighed i daglig praksis ikke er i overensstemmelse med teknologiens tidsforbrug ved anvendelse. Sundhedspersonalet anvender standarden i forhold til bariatriske patienter. Anvendeligheden af standarden opleves blandet, og sundhedspersonalets erfaring med bariatriske patienter er afgørende for, hvor anvendeligt den enkelte sundhedsfaglige person oplever standarden. 7. Future work Det vurderes, at der er yderligere behov for undersøgelse af fokusområdet i projektet. Der er i dette projekt fundet, at informanterne oplever at dele af standarden og protokolsystemet PRI ikke er anvendelige. For at kunne sige mere om, hvordan teknologien kan forbedres, er det nødvendigt at belyse protokolsystemet PRI fra en organisatorisk vinkel. Dette kan blandt andet gøres ved at interviewe udviklere og styregruppen i Region Nordjylland for at få indsigt i deres oplevelse i, hvor anvendelig protokolsystemet PRI er i teori og praksis. Ligeledes kan det være relevant at undersøge anvendeligheden af protokolsystemet PRI på tværs af faggrupper på forskellige sygehuse. For at gøre projektets resultater generaliserbare er det nødvendigt at lave lignende projekter i andre regioner. Andre regioner benytter ikke protokolsystemet PRI, men derimod andre 38

45 dokumenthåndteringssystemer, der med fordel kunne laves lignende undersøgelser af. Et af formålene på sigt kan være et samlet dokumenthåndteringssystem. Det kan være en fordel økonomisk, da der kun er én arbejdsgruppe på landsplan, der skal udarbejde standarder om et givent område og ikke en arbejdsgruppe i hver enkel region. Ydermere kan det være en fordel, at alle sygehuse har nogle samlede standarder for de forskellige procedurer. Dette sparer ressourcer, idet at alle sygehuse ikke skal nedsætte en arbejdsgruppe til hver standard, der skal udformes. Ved at der kun er en arbejdsgruppe, der skal udarbejde standarder om et område, kan der ligeledes være en formodning om, at standarderne omhandler best practice, fordi de implicerede er specialister i det specifikke felt. 39

46 Referencer Birkler J, Videnskabsteori - en grundbog, 1. udgave, Munksgaard Danmark. Brinkmann S & Tanggaard L, Kvalitative metoder en håndbog, 1. udgave, Hans Reitzels Forlag. Carlson A, Handle with care, Rehab Management, pp Coiera E, Guide to Health Informatics, 2nd edition, Hodder Arnold, Oxford. Drake D et al., Challenges that nurses face in caring for morbidly obese patients in the acute care setting, Surgery for Obesity and Related Diseases, 1, pp IKAS, 2011a. Den Danske Kvalitetsmodel fra A-Z. [online] Lokaliseret på: < IKAS, 2011b. Akkreditering. [online] Lokaliseret på: < Danske-Kvalitetsmodel--DDKM/Hvad-er-akkreditering.aspx> Indenrigs- og Sundhedsministeriet, De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt, [online] Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København. Lokaliseret på: < %20Publikationer_i_pdf/2007/De%20samfunds%C3%B8konomiske%20konsekvenser%20af%20s v%c3%a6r%20overv%c3%a6gt.ashx> Jørgensen T, Christensen E & Kampmann J, eds., Klinisk forskningsmetode - en grundbog, 2. udgave, Munksgaard Danmark. Kvale S & Brinkmann S, InterView, 2. udgave, Hans Reitzels Forlag. Leen M, Establishing a comprehensive bariatric protocol, Nursing Management, 41(5), pp Malterud K, Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring, 2. udgave, Universitetsforlaget. 40

47 Müller J, A conceptual Framework for Technology Analysis. I: J Kauda, ed Culture and Technological Transformation in the South: Transfer or Local Innovation?, København, Samfundslitteratur. Nowicki T et al., Changing the mindset: An inter-disciplinary approach to management of the bariatric patient, ScienceDirect, 16, pp PRI-gruppen, Kvalitetsrådet for sygehusvæsenet i Region Nordjylland, Region Nordjylland. [online] Lokaliseret på: < ed6229da1aa2.aspx?sf=bfa81194-eae5-4eac-83c4-b aa6> Ruskin A, Maintaining Security, Safety and Sensitivity, Rehab Management, pp Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Bariatri på danske sygehuse - anbefalinger til god praksis, [online] Glumsø Bogtrykkeri. Lokaliseret på: < Statens Institut for Folkesundhed, Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, [online] Kailow Graphic A/S. Lokaliseret på: < Statens Institut for Folkesundhed, Folkesundhedsrapporten Danmark, [online] Kailow Graphic A/S. Lokaliseret på: < Sundhedsstyrelsen, Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet, [online] København, version 1.3. Lokaliseret på: < Sundhedsstyrelsen, Temarapport 2009: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter, [online] Sundhedsstyrelsen, København. Lokaliseret på: < Sundhedsstyrelsen, Den Nationale Sundhedsprofil 2010 Hvordan har du det?, [online] Lokaliseret på: < Teknologirådet, Målrettet forebyggelse af fedme mere effekt for pengene, [online] Lokaliseret på: 41

48 < ebyggelse_af_fedme_-_mere_effekt_for_pengene.pdf> Thornquist E, Videnskabsfilosofi ogvidenskabsteori for sundhedsfagene, 1. udgave, Gad World Health Organization 2011b, BMI Classification. [online] Lokaliseret på: < World Health Organization, Preventing chronic diseases: a vital investment, [online] Lokaliseret på: < World Health Organization, The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response, [online] Lokaliseret på: < data/assets/pdf_file/0010/74746/e90711.pdf> World Health Organization, 2011a. Obesity and overweight. [online] Lokaliseret på: < 42

49 Appendix 43

50 Appendix 1: Præsentation af informanter ID 1 - Mand, 44 år. Ansat på afdelingen i 2,5 år. Uddannet sygeplejerske siden 1995 (16 år). Har arbejdet med andre dele af sygeplejerskefaget indtil ansættelse på afsnittet, bl.a. vikar på intensivafdelinger i hele Jylland. ID 2 - Kvinde, 45 år. Ansat på afdelingen i år. Uddannet sygeplejerske i 1992 (19 år). ID 3 - Kvinde, 52 år. Ansat på afdelingen i 23 år. Uddannet sygeplejerske i 1987 (24 år). ID 4 - Kvinde, 55 år. Ansat på afdelingen samlet i ca. 20 år. Har været ansat af flere omgange. Uddannet sygeplejerske i 1981 (30 år). 44

51 Appendix 2: Matrice 45

52 Appendix 3: Indholdsbeskrivelser Protokolsystemet PRI Systemet anvendes til at finde information omkring tvivlsspørgsmål, eller hvis personalet møder en patientkategori hvor der opstår tvivlstilfælde. Personalet er indforstået med, at PRI indeholder instrukser og retningslinjer for de givne standarder på sygehuset. PRI skal give personalet retningslinjer for arbejdsgangen for et bestemt område. PRI giver adgang til information, som er forskningsbaseret og ikke udelukkende tager udgangspunkt i personlige meninger og erfaringer om hvad den bedste behandling er. PRI fungerer som et patientsikringssystem, som giver personalet mulighed for at finde oplysninger, om ting de ikke kender eller ikke er sikre på. Den praktiske anvendelighed af systemet mener personalet ikke er tilstrækkelig. Der langt fra skrivebord til praksis og det bærer det præg af. Linket mellem praksis og skrivebord sker ikke, men det er blevet bedre. Søgefunktionen er i praksis for specifik. Det eksakte dokumentnavn skal være søgeord for, at dokumentet synliggøres for brugeren. I praksis tager det for langtid og det er umuligt at gå at huske alle de forskellige søgeord. Det gør at noget personale fravælger anvendelsen af PRI og personalet ytre ønske om en mere tolerant søgefunktion. Personalet føler ikke at deres problematikker med systemet bliver hørt, udvikling af systemet tager for langtid og informationen, som ligger i systemet hentes de forkerte steder. Måden som dokumenterne udarbejdes på er desuden for tidskrævende. Standarden Personalet finder PRI dokumentet nyttigt, hvis man er ny i faget eller aldrig har været inde over en bariatrisk patient. Personalets oplevelse af dokumentet ved gennemlæsning er blandet, nogle mener det er fyldestgørende, og andre mener det ikke er relevant. Der er enighed, ved personalet, om at de synes det er fint, at dokumentet ligger i systemet. Det kan både bruges, som en liste over ting der skal ordnes, og som en måde at pointere overfor ledelsen, at normeringen skal øges. PRI dokumentet bliver ikke altid anvendt i forhold til de bariatriske patienter, men personalet mener egentlig, at informationen der ligger deri kan bruges, selvom den ikke er avanceret. 46

53 Informationerne i dokumentet er så specifikke, at personalet ikke anvender dem så ofte. Personalet kan ikke umiddelbart komme i tanke om, hvad der kunne gøre dokumentet bedre. Ved nærmere overvejelse kommer det alligevel frem, at en uddybning af de nævnte ting kunne ændres. Bariatri opsummering Plejeopgaverne er de samme uanset om patienten har et BMI på 20 eller 50, dog er personalet opmærksomme på at en patient med et BMI på 50 har andre behov der skal tages højde. I plejen af bariatriske patienter er personalet opmærksomme på de følgevirkninger patienterne får på baggrund af deres overvægt. Patienterne har mange hudfolder, som gør det svært at holde huden hel, de bliver nemmere fugtige og får svamp og sår, der er meget svært at få til at hele op igen, det gør plejen omkring dem, til et projekt for sig. Patienterne har en anden tyngde og ligger meget tungt og stille, så de får store decubitus bagpå og der mange komplikationer. Når den bariatriske patient skal vendes eller drejes, ved for eksempelvis vask, bruger personalet loftlift og sejl til håndtering af patienten. Personalet anvender loftlift ikke kun til forflytninger af patient, men også til at løfte et ben eller en arm, hjælpemidlerne anvendes for at sikre de ansattes fysiske arbejdsmiljø. Det fysiske arbejdsmiljø omkring den bariatriske patient, er en belastning for plejepersonalet. Patientens vægt gør arbejdet tungt, arme og bens vægt gør opgaver som vaskning og forflytning utroligt svære. Bariatrisengene er også et problem for plejepersonalt, da de er ekstra brede og gør det svært at række ind over patienten for at udføre pleje opgaver. Personalet er opmærksomme på korrekte arbejdsstillinger og at gøre brug af de hjælpemidler de har til rådighed fx stepbænk og lift med sejl. Normeringen på bariatriske patienter tilstræbes efter ønske fra personalet at være to pr. patient. Ved situationer som vask og vending er der mulighed for at tilkalde portører. Ledelsen har bestemt at normeringen kun kan være forhøjet i dagvagt, mens normeringen er en til en i nattevagt. Den bariatriske patient har oftest brug for tøj i store størrelser, personalet mener at muligheden for at rekvirere tøj, seng og diverse hjælpemidler til denne patient type, er fin. 47

54 48 Bilag

55 Bilag 1: Bariatriske patienter på afsnit X Bariatriske patienter på intensivt afsnit R Definition af begreber Bariatri: Ordet bariatri stammer fra græsk, hvor baros betyder tyngde. Bariatriske patienter defineres som patienter med BMI >35 samt fedmerelaterede sygdomme. BMI: Body Mass Index, der beregnes ud fra vægt i kilo divideret med (højde i centimeter gange højde i centimeter). ABW: Adjusted Body Weight, en omregning til at udregne medicindosering og kaloriebehov for overvægtige. Formål At sikre en ensartet høj kvalitet i diagnosticering, behandling og pleje af svært overvægtige Et sikkerhedsmæssigt forsvarligt arbejdsmiljø, der forebygger at arbejdsskader opstår ved håndtering af bariatriske patienter En god patientsikkerhed for bariatriske patienter En etisk god og tryg behandling af bariatriske patienter og pårørende Beskrivelse Normering Det tilstræbes at patienter med BMI >40 skal plejes af to personer i dagtid. Stue Vælg stue, hvor der findes en loftlift. Seng og linned En almindelig sygehusseng kan tage op til 130 kg, en intensiv seng kan tage op til ca. 200 kg. Ved behov for større seng rekvireres Heavy Bed 400, som står i sengeredningen. Til Heavy Bed 400 rekvireres luftskiftemadras fra firmaet Zibo, telefonnummer Heavy Bed er udstyret med vægt, så patientens nøjagtige vægt kan registreres til udregning af BMI og ABW. I sengeredningen forefindes desuden pakke med dyner, sengelinned og tøj til den bariatriske patient. Handlinger Tilbage Vis dokumentrelationer (0) Dokumentbilag Bilag - Eksterne links - Egenskaber Faglig ansvarlig Odd Ravlo / Region Nordjylland / AN 4. Afd (AHØR/Hobro), Overlæge / 4.Afd,Aalborg AHØR og Hobro, Anæstesien Fagspeciale Anæstesiologi Målgruppe Læger Socialog Sundhedsassistenter Sygeplejersker Revideres senest Gældende for Anæstesien > 4.afdeling, Almen Intensiv Terapiafsnit Titel Bariatriske patienter på intensivt afsnit R Forfatter Susanne Stokbro / Region Nordjylland / / 4.Afd,Aalborg AHØR og Hobro, Anæstesien - Lisa Paarmann / Region Nordjylland / / 4.Afd,Aalborg AHØR og Hobro, Anæstesien Godkendt af Morten Freundlich / Region Nordjylland, Odd Ravlo / Region Nordjylland, Birte Rasmussen / Region Nordjylland Erstatter Ændringkommentar Dokumentniveau Instruks - Klinisk 49

56 Patienten lægges på et blåt helsejl, der passer til loftliften. Sejlet forefindes i vores linnedrum, og vaskes i afdelingen, så det forbliver i afdelingen, og der dermed hele tiden er sejl til brug i afdelingen. Sejlet forbliver under patienten, så det kan bruges i forbindelse med vending. Der findes i linneddepotet turkis og lilla frakturskjorter, undertrøjer og trusser. Kontakt linnneddepot for tøj i større størrelser. Plejen Det tilstræbes, at der i dagtid er to sygeplejersker til plejen af disse patienter. Det personale, der plejer den bariatriske patient, bør rokeres til andre stuer efter få dage, for at forhindre nedslidning. I forbindelse med vending og vask tilstræbes det, at der er to sygeplejerske og to portører som minimum, for at arbejdet kan udføres forsvarligt for både patient og personale. Ved forflytning af patientens ben i forbindelse med vask eller træning, kan man bruge de smalle grønne remme fra loftlift, de er i Intensivt Afsnit R s linnedrum. Til brug ved træning af patientens ben forefindes hvide plader, som ergoterapeuter kan bruge til forflytning og træning. Der er i afdelingen en stepbænk, der kan bruges, for at undgå dårlige arbejdsstillinger ved patientplejen ind over sengen. Når patienten begynder at få gang i maven, er det en stor fordel med en anlagt Flexi-Seal, med mindre der er kontraindikationer mod dette, da forflytningsbyrden ellers bliver for stor. Ellers kan påklistret fækalpose evt. bruges. Da bariatriske patienter har mange hudfolder, er hudplejen mere kompliceret, end hos normalvægtige. Der er ofte områder, der er præget af rødme, svamp og hudirritation. Disse områder plejes med lærredsklude, som skiftes to gange dagligt, og hvis det ikke hjælper, kan bruges Mepilex Transfer. Brug ikke Critic Barrier Creme som hudplejemiddel, det forværrer problemet. Vær ekstra opmærksom på katetre og drænslanger, disse bør flyttes ofte for at undgå tryk. Forflytning/mobilisering I ergoterapien forefindes Cirrus-stol op til 250 kg og en almindelig kørestol op til 300 kg uden nakkestøtte. Der arbejdes på at få en kørestol Træder i kraft Godkendt :59:13 Revisionsansvarlig an.vejledninger@rn.dk Søgeord Adipøse patienter, bariatri, bariatriske patienter, overvægtige patienter, hjælpemidler, hjælpemidler til adipøse, bariatri, overvægtige, BMI, ABW, loftlift, lift, heavy bed Vurderet efter AGREE Minimer egenskaber 50

57 specielt til bariatriske intensive patienter, da denne kan lægges ned, så forflytning kan foregå i vandret plan. Dette er en fordel, da loftliften har to motorer, der helst skal have vægten fordelt ligeligt. KoorInt Der er i koorint indlagt kode for patientens BMI, som skal registreres her. Ernæring Udregnes efter ABW, se ernæringsinstruks for Intensivt Afsnit R. Medicin Da patienter ikke skal have medicin udregnet efter deres aktuelle vægt, men efter ABW, findes program på Intensivt Afsnit R s computere til udregning af dette (bruges fx i forbindelse med inotropi). Tryksår Da bariatriske patienter er i højrisiko for at udvikle tryksår, hvis et sådant er opstået kan VAC-behandling overvejes. Er tryksåret på os sacrum kan det anlægges med bro, så patienten ikke ligger på systemet, hvilket tidligere har været et problem ved anvendelse af systemet. Behandlingen konfereres med samt ordineres af O-kirurger, som forestår VAC-behandling. KCI kan kontaktes for teknisk assistance. Ud af afdelingen Når bariatriske patienter skal til CT-skanning eller operation, er det vigtigt at informere personalet på den modtagende afdeling om patientens størrelse, da det undersøgnings- og behandlingsudstyr, der skal benyttes, har forskellig størrelse og vægtmæssig kapacitet. Referencer K.R. Hospitalsudstyr A/S Zibo A/S IBW & ABW calculator 51

58 Bilag 2: Helsinki Deklaration 52

59 Bilag 3: Skriftligt informeret samtykke 53