Guidelines til tryksår

Transkript

1 Guidelines til tryksår Udviklet af National European EPUAP Pressure Pressure Ulcer Ulcer Advisory Panel Advisory (EPUAP) Panel og National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Fra barrierer til muligheder

2 Indledning Disse guidelines samler retningslinjer til forebyggelse og behandling af tryksår. De er udviklet gennem et fireårigt samarbejde mellem European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) og American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Det er en mere detaljeret analyse og behandling af tilgængelig forskning, kritiske evalueringer af eksisterende antagelser og viden på området, en forklaring af valget af metoder brugt til at udvikle guidelines samt tilkendegivelser af redaktører, forfattere og andre bidragydere. Disse guidelines indeholder uddrag af Clinical Practice Guideline, men brugerne bør ikke udelukkende sætte deres lid til disse guidelines. Udskrifter af begge udgaver af disse guidelines, på engelsk, er tilgængelige på NPUAP s hjemmeside ( Guidelines til tryksår er oversat til flere sprog og er tilgængelige på EPUAP s hjemmeside ( Målet med dette internationale samarbejde var at udvikle evidens-baserede anbefalinger til forebyggelse og behandling af tryksår, der kan bruges af ansatte i sundhedssektoren i hele verden. En eksplicit videnskabelig metodologi er brugt til at identificere og evaluere tilgængelig forskning. I mangel på endegyldige svar, bruges ekspertvurderinger (der ofte har baggrund i indirekte beviser og andre guidelines) som baggrund for disse anbefalinger. Anbefalingerne blev gjort tilgængelige for 903 personer og 146 organisationer/foreninger, der blev registreret som interessenter, i 63 lande på seks forskellige kontinenter. De endelige guidelines er baseret på tilgængelig forskning, samt akkumuleret viden hos EPUAP, NPUAP og interessenterne. Ønsket citering EPUAP og NPUAP hilser brug og bearbejdelser af disse guidelines velkommen på nationalt såvel som lokalt plan. Vi anmoder dog om, at der bruges kildehenvisning i følgende format: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; Fra barrierer til muligheder

3 Internationale guidelines Guidelines til tryksår: Behandling (Indsæt billeder) European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009 Yderligere udskrifter er tilgængelige hos National Pressure Ulcer Advisory Panel (

4 Afgrænsning og hensigtsmæssig brug af disse guidelines Disse guidelines er systematisk udviklede udsagn, der skal hjælpe behandler og patient til at vælge den korrekte behandling under de givne kliniske omstændigheder. Anbefalingerne er ikke nødvendigvis passende til enhver situation. Valget af en given anbefaling skal tages af en person med sundhedsfaglig baggrund, hvor tilgængelige ressourcer og patientens omstændigheder tages i betragtning. Intet i disse guidelines skal betragtes som medicinske anbefalinger til brug i specifikke tilfælde. På baggrund af den stramme metodologi brugt til at udvikle disse guidelines mener NPUAP og EPUAP, at forskningen der ligger til grund for disse guidelines, er både pålidelig og korrekt. Vi garanterer dog ikke for pålidelighed eller korrekthed, hvad angår de enkelte rapporter der refereres til i dette dokument. Disse guidelines, samt enhver anbefaling i dem, er beregnet udelukkende til undervisning og oplysning. Disse guidelines indeholder information, der var korrekt da, de blev udgivet. Forskning og teknologi ændrer sig hurtigt, og anbefalingerne i disse guidelines er muligvis ikke konsistente med fremtidige fremskridt. Plejepersonalet er selv ansvarlig for at opdatere sin viden indenfor forskning og teknologiske fremskridt, da denne viden kan påvirke behandlerens beslutninger. Generelle produktnavne der er brugt. Intet i disse guidelines er ment som blåstempling eller reklame for specifikke produkter. Intet i disse guidelines er beregnet som råd, når det handler om kodningsstandarder eller regler for godtgørelse

5 Indhold Indledning 2 Internationale guidelines 3 Afgrænsning og hensigtsmæssig brug af disse guidelines 4 Forfatternes tak 7 Formål og område 7 Metodevalg 7 Niveau 7 Bevisstyrke 7 Internationale NPUAP-EPUAP tryksårsdefinitioner 7 Vurdering og overvågning af heling 8 Vurdering af patienten med tryksår 8 Vurdering af tryksår 8 Metoder til at overvåge helingsprocessen. 9 Ernæringens rolle for tryksårsheling 9 Smertevurdering og styring 10 Undersøg for smerter 10 Smerteforebyggelse 10 Generel smertehåndtering 11 Reducer smerter ved debridering 11 Styring af kroniske smerter 11 Undervis patienter, familie og plejepersonale 11 Støtteoverfalder i behandlingen af tryksår 11 Generelle anbefalinger 12 Støtteoverflader 12 Positionering 12 Kategori I og II tryksår. 13 I sengen 13 I en stol 13 Kategori I og II tryksår på hælen 13 Dybvævsskade 13 Kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår 13 Kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår på hælen 14 Specielle grupper 14 Kritisk syge patienter 14 Patienter med skader på rygmarven. 15 Patienter siddende i kørestol 15 Kørestols- og pudeegenskaber og vedligeholdelse. 15 Muligheder for aktivitet for patienter med tryksår på sidde-overflader. 15 Bariatriske (overvægtige) patienter 16 Valg af seng 16 Valg af udstyr. 16 Vurdering og positionering 16 Pleje af tryksår 16 Rensning 17 Debridering 17 Forbindinger 18 Generelle anbefalinger 18 Hydrocolloide forbindinger 18 Forbindinger af transparent film 18 Hydrogel forbindinger 19

6 Alginate forbindinger 19 Skumforbindinger 19 Sølvimprægnerede forbindinger 19 Honningimprægnerede forbindinger 19 Cadexomer jod forbindinger 19 Gazeforbindinger 20 Silikoneforbindinger 20 Forbindinger af collagen 20 Sammensatte forbindinger 20 Vurdering og behandling af infektioner 20 Systemovervejelser 20 Vurderinger af patienter med høj risiko og tryksår. 21 Diagnose 21 Styring 21 Biofysiske forbindelser ved tryksårsstyring 22 Elektrisk stimulering 22 Elektromagnetiske forbindelser 22 Fototerapi (Laser, Infrarød, Ultraviolet) 22 Infrarød behandling 22 Laser 22 Behandling med ultraviolet lys 22 Akustisk energi (ultralyd) 23 Negativ tryksårsbehandling (NPWT) 23 Hydroterapi: Boblebad/spabad og pulsatil skylning med sugning. 23 Pulsatil skylning med sugning. 23 Oxygen til behandling af kroniske sår 23 Topisk Oxygenbehandling 23 Biologiske forbindinger til behandling af tryksår 23 Vækstfaktorer for behandlingen af tryksår 23 Kirurgi mod tryksår 24 Anbefalinger før operation 24 Anbefalinger under operationen 24 Anbefalinger efter operationen 24 Tryksårsstyring hos patienter der modtager palliativ behandling 25 Patient og risikovurdering 25 Redistribuering af tryk 25 Ernæring og væske 26 Hudpleje 26 Tryksårspleje 26 Smertevurdering og styring 27 Ressourcehåndtering 27 Forfatternes tak 28 NPUAP donorer: 28 Andre bidragydere: 28 Interessenter 28

7 Forfatternes tak Formål og område Det overordnede formål med dette internationale samarbejde var, at udvikle evidens-baserede anbefalinger til forebyggelsen og behandlingen af tryksår, til brug for plejepersonale over hele verden. En fælles Guideline Development Group med medlemmer fra både NPUAP og EPUAP planlagde guidelineudviklingen og gennemlæste al dokumentation. For at lette logistikken tog EPUAP styringen med anbefalinger til tryksårsforebyggelse, mens NPUAP styrede anbefalingerne til behandling af tryksår. Formålet med forebyggelsesanbefalingerne er at styre evidensbaseret pleje for at forebygge udviklingen af tryksår. Forebyggelsesanbefalingerne gælder alle udsatte patienter uanset alder. Disse guidelines er beregnet til plejepersonale, der er involveret i plejen af patienter og udsatte personer, der har en risiko for at udvikle tryksår, uanset om de er på et hospital, i langtidspleje, modtager hjemmehjælp eller andet, og uafhængigt af deres diagnose eller behov for pleje. Disse guidelines vil også hjælpe patienter og plejere til at vælge en af flere tilgængelige forebyggelsesstrategier. Metodevalg En stram og eksplicit metodologi blev anvendt under udarbejdelsen af disse guidelines. (Se Clinical Practice Guidelines for en mere detaljeret forklaring.) Al bevismateriale blev kvalitetssikret. De enkelte undersøgelser blev klassificeret efter design og kvalitet (Se tabel 1). Den samlede mængde af beviser der støttede en anbefaling blev undersøgt, og en Strength of Evidence (Bevisstyrke) vurdering blev givet, baseret på kriterier der ses i Tabel 2. Niveau 1 Stor vilkårlig prøve(r) med klare resultater (og en lav fejlrisiko) 2 Lille vilkårlig prøve(r) med usikre resultater (og en moderat til stor fejlrisiko) 3 Ikke vilkårlig prøve(r) med sideløbende eller samtidig kontrol 4 Ikke vilkårlig prøve(r) med historisk kontrol 5 Case serie uden kontrol. Specificer antallet af forsøgspersoner. Tilpasset fra Sackett, Se Clinical Practice Guideline for en diskussion af guideline udviklingsmetodologien. Bevisstyrke A Anbefalingen understøttes af direkte videnskabelige beviser fra prøver med korrekt design og implementerede tests af tryksår på mennesker (eller mennesker med risiko for tryksår), der leverer statistiske resultater, der konsekvent støtter guidelinens udsagn (niveau 1 undersøgelse påkrævet). B Anbefalingen understøttes af direkte videnskabelige beviser fra en implementeret klinisk serie af prøver med korrekt design på personer med tryksår (eller personer der har risiko for at udvikle tryksår), der producerer statistiske resultater, der konsekvent støtter anbefalingen. (Niveau 2,3,4,5 undersøgelser) C Anbefalingen understøttes af indirekte beviser (f.eks. undersøgelser på almindelige personer, personer med andre typer af kroniske sår, modeller på dyr) og/eller ekspertvurderinger. Guidelines til klinisk praksis er baseret på aktuel forskning og skal revideres, når nye beviser i fremtiden vil blive udgivet. Fremtidig forskning bør fokusere på områder, der har svage eller manglende beviser. Internationale NPUAP-EPUAP tryksårsdefinitioner Et tryksår er en lokaliseret skade på huden og/eller det underliggende væv, normalt ved et knoglefremspring, der er et resultat af tryk eller tryk kombineret med forskydning. Flere medvirkende eller forvirrende faktorer er også associerede med tryksår; betydningen af disse faktorer er endnu ikke belyst.

8 relsen af inflammationen og mulig cellulitus og/eller underminering i tryksår, der fremstår som åbne sår (f.eks. kategori II, III, IV samt sår af ukendt kategori/dybde). 4. Uddan plejepersonalet i at differentiere mellem tryksår og andre typer sår (f.eks. venøse sår, arterielle sår, neuropatiske sår, dermatitis forårsaget af inkontinens, flænger i huden og intertrigo). 5. Uddan plejepersonalet i den korrekte brug af klassifikationssystemet og udseendet af forskellige vævstyper på steder, hvor tryksår ofte forekommer. (Bevisstyrke = B) 6. Bekræft pålideligheden af klassifikationerne blandt det plejepersonale, der er ansvarligt for at klassificere tryksår. (Bevisstyrke = B) 7. Klassificer ikke tryksår på slimhinder. Vurdering og overvågning af heling Vurdering af patienten med tryksår 1. Udfør en komplet indledende undersøgelse at patienten med tryksår, der inkluderer: Patientens og familiens mål for plejen. Hvis patienten ikke er i stand til at deltage konsulter da familie og/eller samlever. En komplet helbreds-, medicinsk- og social historie. En fokuseret fysisk undersøgelse der inkluderer: Faktorer der kan påvirke helingen (f.eks. svækket perfusion, nedsat følelse, systemisk infektion). Vaskulær vurdering i tilfælde af ekstreme sår (f.eks. fysisk undersøgelse, historik vedrørende halten and ankel-brachial indeks eller tå-tryk) Laboratorietest og røntgen efter behov. Ernæringsmæssig vurdering (se afsnit om ernæring i disse guidelines). Smerte relateret til tryksår (se afsnit om smerte i disse guidelines). Risiko for udvikling af yderligere tryksår (se Forebyggelse). Psykologisk helbredstilstand, adfærd og erkendelse. Sociale og finansielle støttesystemer. Funktionel kapacitet, specielt med hensyn til positionering, holdning og behovet for hjælpemidler og hjælp fra plejepersonale. Brugen af manøvrer der afhjælper tryk. Overholdelse af brug af manøvrer der afhjælper tryk. Helhedsvurdering af sidde- og sengeoverflader (brug og slid). Patientens og familiens viden og overbevisning vedrørende udvikling og heling af tryksår. 2. Revurder patienten hvis såret ikke viser de ventede tegn på heling på trods af passende lokalpleje af såret, redistribuering af tryk og ernæring Forvent helingstegn hos de fleste patienter i løbet af to uger. (Bevisstyrke = B) 2.2. Tilpas forventninger i tilfælde af yderligere faktorer (specielt ikke-modificerbare faktorer) der hæmmer sårhelingen (f.eks. vedvarende underernæring, dårlig perfusion samt tilstedeværelsen af andre sygdomme, der er kendt for at hæmme sårheling). (Bevisstyrke = B) 2.3. Undervis patienten og hans/hendes familie i den normale helingsproces og hold dem opdateret om fremskridt (eller mangel på samme) mod heling, inklusiv tegn og symptomer den ansvarlige for plejen bør informeres om. Vurdering af tryksår 1. Foretag en vurdering af tryksåret til at starte med og revurder derefter mindst en gang om ugen, mens resultaterne dokumenteres.

9 En periode på to uger anbefales til at evaluere fremskridt mod heling. En ugentlig evaluering giver dog muligheden for, at plejepersonalet kan opdage tidlige komplikationer, samt foretage nødvendige ændringer i plejeplanen. 2. Undersøg, ved hvert skift af forbinding, tryksåret for processer, der kan indikere en nødvendighed af ændringer i behandlingen (f.eks. forbedringer af såret, forværrelse af såret, mere eller mindre ekssudat, tegn på infektion eller andre komplikationer). 3. Vurder og angiv nøjagtigt fysiske karakteristika, så som placering, kategori, størrelse, vævstype(r), tilstand for sårleje og området omkring såret, sårets kanter, sinuskanaler, underminering, tunneller, ekssudat, nekrotisk væv, lugt, tilstedeværelse/fravær af granuleret væv og epithelialisation Placer patienten i en konstant neutral position ved måling af såret Længde og bredde: Vælg en ensartet, konsekvent metode til at måle sårets længde og bredde, således at der er mulighed for en meningsfuld sammenligning over tid. (Bevisstyrke = B) 3.3. Sårdybde, tunneller og underminering: Vælg en ensartet, konsekvent metode til at måle sårets dybde. Man bør være forsigtig for at undgå at gøre skade, når man måler sårlejets dybde eller bestemmer graden af tunneller og underminering Brug de fundne resultater af tryksåret til at planlægge indgreb, der vil styrke helingen af såret bedst muligt. (Bevisstyrke Behandlingsbehovene for et tryksår ændres over tid, både med hensyn til forbedring og forværring. Behandlingsstrategierne bør reevalueres løbende baseret på den nuværende status af såret. Metoder til at overvåge helingsprocessen. 1. Vurder fremskridt mod heling ved hjælp af en eller flere af de følgende metoder: 1.1. Brug et valideret værktøj, så som Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH ) værktøjet eller Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT), tidligere kendt som Pressure Sore Status Tool (PSST). (Bevisstyrke = B) 1.2. Foretag en klinisk vurdering for at bedømme tegn på heling, så som en faldende mængde ekssudat, en aftagende sårstørrelse og forbedringer i sårlejevævet Overvej brugen af fotografier fra udgangspunktet, samt over tid (når udstyret er til rådighed), for at overvåge helingen af tryksåret over tid. Brug standard fotografiteknikker Overvej brugen af pålidelige og valide elektroniske dataindsamlingsværktøjer. (Bevisstyrke 2. Reevaluer tryksåret, plejeplanen samt patienten, hvis tryksåret ikke viser fremskridt i løbet af to uger (eller som forventet, givet patientens generelle tilstand og evne til at hele) Denne anbefaling gælder for situationer, hvor målet er heling (f.eks. hensigten er at hele) Tegn på forværring bør der tages stilling til med det samme. Ernæringens rolle for tryksårsheling 1. Undersøg og vurder den ernæringsmæssige status for alle patienter, der har tryksår ved indlæggelse, samt hver gang tilstanden ændrer sig og/eller når der ikke observeres fremskridt mod lukning af tryksåret. (Bevisstyrke = C) 1.1. Henvis alle patienter med tryksår til en diætist for en tidlig vurdering af og indgriben i ernæringsmæssige problemer Vurder vægten hos hver enkelt patient for at bestemme historisk vægt samt større vægttab i forhold til sædvanlig kropsvægt (> 5 % ændring på 30 dage eller > 10 % på 180 dage) Vurder patientens evne til selv at spise.

10 1.4. Vurder tilstrækkeligheden af det totale ernæringsmæssige indtag (mad, væske, orale supplementer, enteral/ parenteral madning). 2. Sørg for tilstrækkelige kalorier. (Bevisstyrke = B) 2.1. Sørg for kcal/kg kropsvægt til personer, der lider af tryksår. Juster mængderne baseret på vægttab, vægtforøgelse eller niveau af overvægt. Patienter der er undervægtige eller har et signifikant utilsigtet vægttab, kan have brug for yderligere kcal til at stoppe vægttab og/eller tage den tabte vægt på igen. (Bevisstyrke = C) 2.2. Revurder og foretag ændringer (liberaliser) ernæringsmæssige restriktioner, når begrænsningerne resulterer i sænket mad og væskeindtag. Ændringer skal styres af en diætist eller en medicinsk uddannet Giv yderligere mad og/eller orale supplementer mellem måltider når nødvendigt. (Bevisstyrke = B) 2.4. Overvej ernæringsmæssig hjælp (enteral eller parenteral ernæring) når det orale indtag ikke er tilstrækkeligt. Dette skal være i overensstemmelse med patientens mål. 3. Giv passende mængder protein for en positiv nitrogenbalance til patienter med tryksår. (Bevisstyrke = B) 3.1. Tilbyd 1.25 til 1.5 gram protein/kg kropsvægt dagligt til patienter med tryksår, når dette er foreneligt med målene for plejen, og revurder når tilstanden ændres Vurder nyrefunktion for at sikre, at store mænger protein er hensigtsmæssigt for patienten. 4. Giv og tilskynd til passende mængder af dagligt væskeindtag for at sikre hydrering Overvåg patienter for tegn og symptomer på dehydrering: ændringer i vægt, hud turgor, urinoutput, forhøjet serum natrium eller kalkuleret serum osmose Giv ekstra væske til personer der lider af dehydrering, forhøjet temperatur, opkast, voldsom sved, diarre eller kraftigt væskende sår. 5. Giv passende mængder af vitaminer og mineraler. (Bevisstyrke = B) 5.1. Tilskynd indtagelse af en varieret diæt, der indeholder gode kilder til vitaminer og mineraler. (Bevisstyrke = B) 5.2. Tilbyd supplementer af mineraler og vitaminer, når det ernæringsmæssige indtag er dårligt, eller når der er mistanke om eller sikkerhed for mangler. (Bevisstyrke = B) Smertevurdering og styring Undersøg for smerter 1. Undersøg alle patienter for tryksårsrelaterede smerter, eller smerter fremkaldt af tryksårsbehandling. (Bevisstyrke = B) 2. Undersøg for tryksårsrelaterede smerter hos voksne ved hjælp af en valideret skala. (Bevisstyrke = B) 3. Undersøg for smerter hos nyfødte og børn ved hjælp af en valideret skala Brug FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, and Consolability) værktøjet til børn fra 2 måneder til 7 år. (Bevisstyrke = C) 3.2. Brug CRIES (Crying; Requires O2 for Saturation >95%; Increasing vital signs; Expression; Sleepless) skalaen til nyfødte op til 6 måneder. 4. En smerteundersøgelse bør inkludere en vurdering af kropssprog og nonverbale tegn (f.eks. ændringer i aktivitetsniveau, manglende appetit, afskærmning, brug af grimasser og stønnen). Smerteforebyggelse 1. Brug en lift eller et glidelagen for at minimere friktion og/eller forskydning, når en patient repositioneres og hold sengetøj glat og uden folder. 2. Placer patienten væk fra tryksåret så snart det er muligt (se afsnit om støtteoverflader og repositionering). (Bevisstyrke 3. Undgå stillinger der øger tryk, så som Fowler s stilling større end 30 grader eller 90 graders liggende stilling eller den halvt-sideliggende stilling.

11 4. Minimer smerter fra tryksår ved at være forsigtig omkring sår: skyl i stedet for at skrubbe unødvendigt, når såret renses og beskyt sårets kant. Generel smertehåndtering 1. Organiser plejen således, at den er koordineret med administrationen af smertestillende medicin, og at antallet af forstyrrelser af dette minimeres. Prioriter behandlingen. 2. Tilskynd patienter til at bede om pauser, når vedkommende modtager behandling, der forårsager smerte. (Bevisstyrke 3. Reducer smerter fra tryksår ved at holde sårlejet tildækket og fugtet og ved at bruge en ikke klæbende forbinding. (Note: stabile tørre sårskorper fugtes normalt ikke.) (Bevisstyrke = B) 4. Brug forbindinger hvor sandsynligheden for smerte er mindre og/eller forbindinger der skiftes sjældnere (f.eks. hydro-kolloider, hydrogel, alginate forbindinger, polymere membran skumforbindinger, skum, forbindinger af blød silikone og forbindinger imprægnerede med ibuprofen (ikke tilgængeligt i USA)). Note: Gaze forbindinger er mere sandsynlige til at forårsage smerte. Se Afsnittet om forbindinger for yderligere information. (Bevisstyrke 5. For en patient med smerter forårsaget af tryksår, kan musik, meditation, distrahering, samtale og guidet visualisering en gang i mellem være gavnligt. 6. Giv smertestillende medicin regelmæssigt i korrekte doser for at kontrollere kroniske smerter, jævnfør WHO s doseringsstige. 7. Tilskynd repositionering som en måde at mindske smerte, hvis dette er i overensstemmelse med patientens ønsker. Reducer smerter ved debridering 1. Brug passende smertekontrollerende tiltag, inklusiv øgede doser ved manipulering af såret, rensning, skift af forbinding, debridering, etc. (se afsnit om rensning, forbindinger, debridering etc. for yderligere specifikke anbefalinger). 2. Overvej at bruge topiske opioider (diamorfin eller benzydamine 3%) for at reducere eller helt fjerne smerter i forbindelse med tryksår. (Bevisstyrke = B) 3. Giv topiske lægemidler ifølge producentens anvisninger, så der er passende tid til virkning, før såret behandles. Styring af kroniske smerter 1. Styr vedvarende smerter fra tryksår (neuropatisk) med lokalbedøvelse eller en adjuvant (antidepressiv eller antiepileptisk), såvel som med transkutan nervestimulering, brug af varme eller tricycliske antidepressiver. (Bevisstyrke 2. Henvis patienter med kroniske smerter forårsaget af tryksår til den passende smerte- og/eller sårklinikressource. Undervis patienter, familie og plejepersonale 1. Undervis patienter, plejere og plejepersonale i årsager vurdering og styring at smerter forårsaget af tryksår. (Bevisstyrke Støtteoverfalder i behandlingen af tryksår Dette afsnit handler om støtteoverfladeanbefalinger til personer med eksisterende tryksår. Se afsnittet om støtteoverflader i forebyggelsesdelen af disse guidelines for yderligere information om forebyggelse af yderligere tryksår, samt generel vejledning om positionering. Se ordforklaringerne i Clinical Practice Guideline for udvalgte termer og definitioner i forbindelse med støtteoverflader. Støtteoverflader alene kan hverken forbygge eller hele tryksår. De skal bruges som en del af den samlede forebyggelse og behandling. Når tryksår forværres eller ikke heler bør plejepersonalet overveje at udskifte den nuværende støtteoverflade med en, der forbedrer fordelingen af tryk og mikroklimaet (varme og fugtstyring) for patienten. Udskiftning af støtteoverfladen er kun en af flere strategier, der skal overvejes. Patienten og hans/hendes

12 tryksår bør reevalueres. Præventive indgreb og lokal sårpleje bør intensiveres efter behov. En markant øget risikostatus kan også udløse en sådan reevaluering af patienten såvel som støtteoverfladen. Generelle anbefalinger Støtteoverflader 1. Lever en støtteoverflade der passer til patientens behov for redistribuering af tryk, reducering af forskydning og mikroklimakontrol. 2. Udskift den eksisterende madras med en støtteoverflade, der leverer bedre redistribuering af tryk, reducering af forskydning samt mikroklimakontrol, for patienten, hvis han eller hun: Ikke kan flyttes væk fra såret Har tryksår på to eller flere liggeoverflader (f.eks. korsbenet og trochanter major), der begrænser mulighederne for at vende patienten Ikke viser helingstegn eller såret forværres, på trods af passende og omfattende pleje Har stor risiko for yderligere tryksår Rammer bunden på den eksisterende overflade 3. Hvis tryksår ikke heler: 3.1. Reevaluer patienten samt hans/hendes tryksår Intensiver strategier til forebyggelse som indikeret Overvej at skifte støtteoverfladen, for at forbedre fordelingen af tryk, reducere forskydning og forbedre mikroklimakontrollen, så det passer med patientens behov. 4. Før den eksisterende madras udskiftes: 4.1. Evaluer effektiviteten af tidligere og nuværende forebyggelses og behandlingsplan Sæt målene for behandlingen, så de er i overensstemmelse med patientens mål, værdier og livsstil. (Bevisstyrke 5. Vælg en støtteoverflade der møder patientens behov. Overvej følgende faktorer: Antal, sværhedsgrad og placering af tryksår; Risiko for yderligere tryksår; Nødvendigheden af ekstra egenskaber, så som muligheden for at styre fugt, temperatur og friktion/forskydning. 6. Vælg en støtteoverflade der er kompatibel med omgivelserne for plejen. 7. Evaluer, ved hvert møde, om støtteoverfladerne er passende og funktionelle. 8. Bekræft at støtteoverfladen stadig lever op til de originale specifikationer, før den bruges til en patient med eksisterende tryksår. 9. Identificer og forebyg potentielle komplikationer ved brug af støtteoverflader. Se Clinical Practice Guideline for yderligere detaljer. 10. Vælg apparater til positionering samt underlag til inkontinens, der er kompatible med støtteoverfladen. Begræns mængden af sengetøj og underlag på sengen. Positionering 1. Placer ikke en patient direkte på et tryksår. 2. Fortsæt med at vende og repositionere patienten, uanset hvilken støtteoverflade der bruges. Hyppigheden af vending baseres på typen af støtteoverflade og patientens tilbagemelding. 3. Undersøg huden for yderligere skade, hver gang patienten vendes eller repositioneres i sengen. Vend ikke patienten om på en flade af kroppen der er beskadiget eller stadig er rød fra tidligere tryk, specielt hvis det rødmende område ikke bleger ved tryk (f.eks. kategori I tryksår).

13 4. Begræns hævning af hovedgærdet til 30 grader for sengeliggende patienter, medmindre dette er kontraindikeret af anden diagnose. Tilskynd patienter til at sove i en 30 til 40 graders sideliggende stilling eller fladt i sengen, medmindre kontraindikeret af anden diagnose. 5. Brug hjælpemidler til flytning for at reducere friktion og forskydning. Løft ikke træk patienten når patienten repositioneres. Efterlad ikke flytnings- eller håndteringsudstyr under patienten efter brug. 6. Øg aktiviteter så hurtigt som patienten kan klare det. 7. Lad ikke en patient ligge på et bækken længere end nødvendigt. 8. Brug ikke anordninger, der er cirkulære eller ringformede. 9. Brug ikke varmeapparater (f.eks. varmedunke, varmepuder, indbyggede sengevarmere) direkte på tryksår. (Bevisstyrke Varme øger stofskiftet, er svedfremmende og mindsker vævets tolerance for tryk. Når kroppen ikke kan komme af med varme øger det risikoen for maceration af huden og det kan hæmme helingen. Kategori I og II tryksår. Note: Valget af støtteoverflade er komplekst og kan ikke bestemmes udelukkende på baggrund af sårets kategori. I sengen 1. Overvej at bruge madrasser af skum med høj specifikation, eller lignende, ikke strømdrevne, støtteoverflader der redistribuerer trykket, til tryksår i kategori I og II. 2. Undgå forlænget hævning af hovedgærdet og en hængende stilling, der placerer tryk og forskydning på korsbenet og halebenet. I en stol 1. Brug en pude der redistribuerer tryk i stolen til patienter med kategori I eller II tryksår. 2. Minimer den tid patienten sidder, og konsulter en specialist, hvis tryksår forværres på den valgte siddeoverflade. 3. Sikr at fødder er støttet korrekt, enten direkte på gulvet eller på en fodskammel, når patienten sidder (ret) i en stol ved siden af sengen, eller i en kørestol. 4. Hvis det er nødvendigt for en patient med tryksår på korsben/haleben eller iskias, at sidde i en stol, begræns siddetiden til tre gange 60 minutter per dag eller mindre. Konsulter en specialist for at vedkommende kan ordinere en passende siddeoverflade og/eller positioneringsteknikker, for at undgå eller minimere tryk på såret. 5. Undgå at en patient med sår på iskias sidder ret op (i sengen eller på en stol) 6. Foretag ændringer i siddetidsskemaet, og reevaluer siddeoverfladen samt patientens holdning, hvis såret forværres eller ikke viser tegn på forbedring. Kategori I og II tryksår på hælen Note: Valget af støtteoverflade er komplekst og kan ikke bestemmes udelukkende på baggrund af sårets kategori. Afhjælp tryk på hælen(e) ved kategori I eller II tryksår, ved at placere benene på en pude, således at hælen(e) svæver over sengen eller ved at bruge trykreducerende apparater med hælophæng. (Bevisstyrke = B) Dybvævsskade Note: Valget af støtteoverflade er komplekst og kan ikke bestemmes udelukkende på baggrund af sårets kategori. Placer ikke en patient på et område, hvor der er mistanke om dybvævsskade, med intakt hud. Hvis tryk ikke kan elimineres ved hjælp af repositionering, evaluer patienten og sørg for en støtteoverflade, der passer til hans/hendes behov med tanke på redistribuering af tryk, reduktion af forskydning samt mikroklimakontrol. Hold patienten væk fra tryk på området så meget som muligt. Kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår Note: Valget af støtteoverflade er komplekst og kan ikke bestemmes udelukkende på baggrund af sårets kategori.

14 Placer patienten således at vedkommende ikke ligger på kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår. Hvis tryk på området ikke kan lettes ved hjælp af repositionering eller, hvis patienten har tryksår på flere hudoverflader, evaluer patienten, og sørg for en støtteoverflade der passer til hans/hendes behov, med tanke på redistribuering af tryk, reduktion af forskydning samt mikroklimakontrol. Hold patienten væk fra tryk på området så meget som muligt. (Bevisstyrke = B) Se Clinical Practice Guideline for en opsummering af forskning der undersøger brugen af forskellige støtteoverflader, med det formål at skabe et miljø der befordrer heling af kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår. Det er plejepersonalets ansvar at sørge for den mest passende støtteoverflade, der møder patientens behov for trykredistribuering, mikroklimakontrol samt komfort. Kategori III, IV og ikke kategoriserbare tryksår på hælen Note: Valget af støtteoverflade er komplekst og kan ikke bestemmes udelukkende på baggrund af sårets kategori. 1. Placer benet på et aggregat, der løfter hælen fri af sengen, således at tryksåret er frit for tryk. 2. Brug aggregatet i overensstemmelse med producentens anvisninger. 3. Vær sikker på, at aggregatet ikke er for stramt og ikke forårsager yderligere trykskade. Check placeringen af aggregatet oftere ved personer med neuropati, perifer arteriesygdom, ødem i nedre ekstremiteter eller har risiko for at udvikle ødem. 4. Fjern aggregatet periodisk for at kunne foretage en vurdering af hudens integritet. Specielle grupper De fleste af de tidligere guidelines har givet generelle anbefalinger, der ikke er adresseret de specielle behov hos kritisk syge, patienter med skader på rygmarven og bariatriske patienter. Disse guidelines er adresseret til de unikke behov hos de specielle grupper, i relation til redistribuering af tryk, reduktion af forskydning og mikroklimakontrol. Kritisk syge patienter 1. Overvej nødvendigheden af at ændre støtteoverflader hos personer med dårlig lokal og systemisk oxygenering og perfusion, for at forbedre fordelingen af tryk, reducere forskydning, forbedre mikroklimakontrollen samt anvendelsen af yderligere funktioner (f.eks. hjælp til vending, percussion) efter behov. 2. Overvej nødvendigheden af at ændre støtteoverfladen hos patienter, der ikke kan vendes af medicinske årsager, så som spinal ustabilitet og hæmodynamisk ustabilitet. Rutinemæssig repositionering genoptages så snart disse lidelser stabiliseres. 3. Overvej langsomme, gradvise vendinger af patienten, der giver tid til en stabilisering af den hæmodynamiske og oxygenerende status. (Bevisstyrke Nogle patienter er for ustabile til at vende. At vende dem langsommere eller i små ryk, der giver tid til stabilisering bør dog overvejes, når dette er muligt. 4. Overvej hyppigere små ændringer i liggestilling, der tillader nogen reperfusion hos patienter, der ikke tåler hyppige, store ændringer i liggestillingen. Små skift erstatter ikke en ændring af støtteunderlag når nødvendigt, eller vending (store ændringer i liggestilling) når muligt. 5. Undgå forskydningsskade når vendinger, fra side til side (lateral rotation), foretages. Undersøg ofte huden for forskydningsskade. Lateral rotation hos patienter uden tryksår 6. Brug støttepuder (leveret af producenten) til at sikre patienten, for at undgå forskydning over korsbenet, når laterale rotationsfunktioner er valgt til en patient uden tryksår. Patienten bør placeres sikkert midt på overfladen. 7. Fortsæt med at vende patienten og undersøg for skader forårsaget af tryk eller forskydning. Stop lateral rotation ved de første tegn på vævsskade, og reevaluer patienten og støtteoverfladen. 8. Skift støtteoverfladen til lateral rotation til et støttesystem med forbedret redistribuering af tryk, reducering af forskydning, bedre mikroklimakontrol og uden vending (lateral rotation), når der er tegn på skader forårsaget af forskydning. Placer patienten så han/hun ikke ligger på det beskadigede område så meget som muligt. (Bevisstyrke Lateral rotation hos patienter med tryksår

15 9. Overvej alternative metoder til redistribuering af tryk (eller undgå senge beregnet til lateral rotation) hos patienter med tryksår på korsben eller baller. 10. Aflast tryksår hos patienter, der modtager lateral rotationsbehandling. 11. Undersøg tryksåret og huden ved kanten af såret for forskydningsskade, hver gang forbindingen skiftes. Forskydningsskade kan forekomme som en forværring af sårkanten, underminering og/eller som forøget inflammation af huden ved kanten af såret, eller selve tryksåret. Fortsat brug af lateral rotation kan være nødvendig for patienter med vejrtrækningslidelser. I alle tilfælde skal risici og fordele ved lateral rotation vejes op mod hinanden, ved alle patienter der lider af tryksår. Patienter med skader på rygmarven. Iskiale tryksår burde ideelt hele i et miljø, hvor de ikke er udsat for tryk eller andre former for mekanisk stress. Totalt sengeleje kan ordineres for at sikre et trykfrit sårmiljø. Denne tilgang kan dog potentielt indebære visse fysiske komplikationer (f.eks. muskelforfald, dekonditionering, åndedrætsproblemer), psykologiske skader, social isolation samt finansielle problemer for patienten og hans/hendes familie. Balancen mellem fysiske, sociale og psykologiske behov overfor total aflastning (totalt sengeleje), skaber et dilemma for både patient og plejepersonale. Brug af kørestol er afgørende for patienter med skade på rygmarven. Siddetiden skal måske begrænses, når der er sår på siddeflader. Siddepuder må have en høj fordybning og jævn belastningsfordeling. Se Consortium on Spinal Cord Injury Medicine Guidelines for yderligere information. Patienter siddende i kørestol 1. Henvis patienter til en sidde-ekspert for evaluering, hvis patienten ikke kan undgå at sidde. 2. Vælg en pude der effektivt flytter trykket væk fra tryksåret. 3. Individualiser udskrivning af kørestol og støtteoverflade til at sidde på, samt tilhørende udstyr, til patientens holdning og behov for redistribuering af tryk Tag højde for kropstørrelse og form for det optimale valg af sidde-hjælpemidler Bestem effekten af holdning samt misdannelser for redistribueringen af tryk Overvej mobilitet og livsstilsbehov når en eller flere støtteoverflader vælges Vælg, og med mellemrum reevaluer, kørestol og sidde-hjælpemidler i overensstemmelse med individualiserede antropometriske, ergonomiske og funktionelle principper. Kørestols- og pudeegenskaber og vedligeholdelse. 1. Placer patienter med skader på rygmarven, med iskiale sår, på en støtteoverflade, når siddende, der har en kontur overflade, ensartet redistribution af tryk og høj fordybning eller aflastning. (Bevisstyrke = B) 2. Brug puder med skiftende tryk velovervejet til patienter med eksisterende tryksår. Foretag en afvejning af fordelene ved at aflaste mod risikoen for forskydning, baseret på konstruktionen og betjeningen af puden. (Bevisstyrke Puder med skiftende tryk er blevet brugt med succes i mange kliniske omgivelser; dog kan patienters reaktion på fasen med højt tryk variere. På grund af risikoen for forskydning på tværs af celler med forskelligt tryk, bør effekten på patienten overvåges nøje. 3. Vælg et strækbart pudeomslag, der sidder løst omkring overfladen af puden og kan tilpasse sig kroppens konturer. 4. Undersøg puden og omslaget for varmespredning. Vælg en pude og et omslag der tillader luftning, så temperatur og fugt minimeres på ballernes overflade. 5. Undersøg og vedligehold alle aspekter af kørestolens siddeforhold med hyppige intervaller for at sikre, at det fungerer og passer til patientens behov. 6. Yd komplet og korrekt træning i brugen og vedligeholdelsen af kørestolen, samt puder givet til patienten. (Bevisstyrke Muligheder for aktivitet for patienter med tryksår på sidde-overflader. 1. Afvej risiko og fordele ved, at patienten får hjælp til at sidde, i forhold til fordelene for både det fysiske og emotionelle helbred.

16 2. Overvej perioder med sengeleje for at støtte iskial og sacral (korsben) sårheling. 3. Begræns den tid patienter med skader på rygmarven, med iskiale sår, sidder, i forhold til hudens tolerance og tryksårets respons. 4. Lav et skema for progressiv siddetid, i forhold til patientens tolerance og tryksårets respons. 5. Oprethold kontrol med korrekt positionering og holdning Sørg for en passende hældning af sædet, for at undgå at patienten glider frem i kørestolen og juster fodstøtterne og armlæn, for at opretholde en korrekt holdning samt redistribuering af tryk Undgå brugen af løftede benstøtter til personer, der har forkortede haser. 6. Etabler skemaer til aflastning af tryk, der foreskriver frekvens og varighed af vægtforskydninger. (Bevisstyrke = C) 6.1. Undervis patienter i at foretage trykaflastende løft eller andre trykaflastende bevægelser efter behov. (Bevisstyrke 6.2. Brug forskellige positioner (bevægelige ryglæn (tilt-in-space), tilbagelænet, stående) når patienten sidder i en manuel eller elektrisk kørestol for at fordele vægten væk fra sidde-overfladen Identificer effektive trykaflastende metoder og undervis patienten i udførelsen af disse metoder, så de passer til patientens evner. 7. Brug en mekanisk lift med todelt slynge til at flytte en patient over i en stol eller kørestol, når patienten har brug for maksimal hjælp til flytningen. Fjern slyngen umiddelbart efter patienten er flyttet. Bariatriske (overvægtige) patienter Valg af seng 1. Tilpas patienten til sengen ved indlæggelse Brug en seng der understøtter patientens vægt Undersøg om patienten rammer bunden af madrassen Vær sikker på at sengen er bred nok til, at patienten kan vendes i sengen Vær sikker på at den bariatriske patient ikke rammer rækværket på sengen, når patienten vendes fra side til side. 2. Overvej at bruge aggregater der tillader luft på hudoverflader, for at sikre at fugt kan fordampe, hvis huden er overdreven fugtig. Valg af udstyr. 1. Brug en kørestol og en stol der er bred nok til patienten. 2. Skaf gående bariatriske patienter håndtag over sengen og andre hjælpemidler, for at støtte mobilitet og frihed. Vurdering og positionering 1. Sørg for passende hjælp til at undersøge alle hudfolder. Tryksår kan udvikles specielle steder, så som under hudfolder og steder hvor slanger og andre anordninger har været fanget af hudfolder. Tryksår dannes over knoglefremspring, men kan også komme af tryk på vævet over ballerne og andre områder med fedtholdigt (ødipøs) væv 2. Undgå tryk på huden fra slanger og andre medicinske apparater. 3. Brug puder og andre positioneringshjælpemidler til at aflaste panniculitis eller andre store hudfolder, og forebygge tryk hud mod hud. Pleje af tryksår 1. Undersøg tryksår omhyggeligt for tegn på infektion og forsinket heling, der er mest almindeligt hos patienter med overvægt.

17 2. Fyld åbne sår omhyggeligt med forbindingsmateriale, for at mindske risikoen for at miste forbindinger i såret. Dokumenter antallet af forbindinger brugt til at fylde store sår, og sikre at samtlige forbindinger fjernes ved næste forbindingsskift. 3. Sørg for passende ernæring til at støtte helingen. Overvægtige patienter kan, på trods af deres størrelse, mangle passende ernæring til at støtte helingen af tryksår. Ønsker om vægttab skal måske udskydes eller ændres, for at sikre passende ernæring til heling (se afsnit om ernæring). Rensning 1. Rens tryksåret og omkringliggende hud hver gang forbindingen skiftes Rens helende tryksår med almindeligt saltvand eller drikkevand Overvej at bruge renseopløsninger med tensider og/eller antimikrobielle midler, til rensning af tryksår med debris, bekræftet infektion, formodet infektion eller store værdier af bakteriel infektion Rens omkringliggende hud. (Bevisstyrke = B) 2. Rens tryksåret med en udskyllende opløsning og brug nok tryk til at rense såret, uden at skade vævet eller drive bakterier ind i huden. Generelt bør udskyllende tryk mellem 0,5 og 1,5 kg/cm3 være nok til at rense overfladen af tryksåret uden at skade sårlejet. 3. Opbevar og afskaf brugt rensningsopløsning korrekt for at reducere risikoen for krydskontaminering. (Bevisstyrke Debridering 1. Debrider devitaliseret væv i sårlejet eller i kanten af tryksår, når det er i overensstemmelse med patientens tilstand og passer med de overordnede mål for plejen. 2. Vælg metoden/metoderne af debridering, der er mest passende for: patientens tilstand, målene for plejen, status for sår/sårkant, type af tryksår, antal af tryksår samt placeringen af nekrotisk væv, plejeområdet og professionel tilgængelighed/dygtighed. Mulige metoder indbefatter kirurgiske teknikker, autolyse, enzymatisk debridering, mekanisk debridering og biokirurgisk debridering (maddike-terapi). Se Clinical Practice Guideline for en beskrivelse af hver teknik såvel som indikationer og kontraindikationer. 3. Brug mekaniske autolytiske, enzymatiske og/eller biokirurgiske metoder til debridering, når der ikke er noget presserende klinisk behov for bortledning eller fjernelse af nekrotisk væv. 4. Udfør kirurgisk debridering ved forekomst af fremskreden cellulitis, krepitation, fluctuance og/eller sepsis sekundært i forhold til en sårrelateret infektion. 5. Kirurgisk debridering må kun udføres af en specialuddannet, kompetent, kvalificeret og godkendt professionel, i overensstemmelse med lokale regler og love. 6. Brug sterile instrumenter til kirurgisk debridering. 7. Brug kirurgisk debridering med forsigtighed, hvis der findes immun inkompetence, kompromitteret vaskulær forsyning til et af lemmerne eller manglende antibakteriel dækning i en systemisk infektion. Relative kontraindikationer inkluderer antikoagulant behandling og blødersygdomme. 8. Henvis patienter med kategori III eller IV tryksår med underminering, tunneller, sinuskanaler og/eller omfattende nekrotisk væv, der ikke umiddelbart kan fjernes ved hjælp af andre former for debridering, til en kirurgisk vurdering så vidt det er passende med patientens tilstand og mål for plejen. 9. Håndter smerte forbundet med debridering. 10. Udfør en grundig vaskulær vurdering før debridering af tryksår på underekstremiteter (f.eks. udeluk arteriel insufficiens). 11. Brug ikke debridering på en stabil, hård, tør sårskorpe, på iskæmiske lemmer Undersøg såret dagligt for tegn på erythem (rødmen), ømhed, ødem, purulens, fluctuance, krepiteren og eller malador (dvs. tegn på infektion) Konsulter en vaskulær kirurg med det samme ved ovenstående symptomer.

18 11.3. Debrider med det samme ved tilstedeværelsen af ovenstående symptomer, hvis det er i overensstemmelse med patientens ønsker og de overordnede mål for plejen. 12. Foretag vedligeholdende debridering på kroniske tryksår, indtil sårlejet er dækket af granuleret væv og der ikke findes nekrotisk væv. Forbindinger Forbindinger er en central del af tryksårsplejen. Valget af forbinding bør baseres på vævet i sårlejet, tilstanden af huden der ligger omkring såret og patientens mål. Generelt er det ideelt at holde sårlejet fugtigt, når det er rent og granulerende, for at fremme heling eller lukning. Flere forskellige forbindinger der holder på fugten er tilgængelige. Dog kan typen af forbinding ændres undervejs som såret forbedres eller forværres. Se Clinical Practice Guideline for en mere fyldestgørende beskrivelse af alle typer forbindinger, såvel som en diskussion af indikationer og kontraindikationer for brugen af disse forbindinger. Generelle anbefalinger 1. Vurder tryksår hver gang forbindingen skiftes og verificer at det nuværende valg af forbinding er passende. (Bevisstyrke 2. Følg producentens anbefalinger, specielt når det drejer sig om hyppigheden af forbindingsskift. 3. Plejeplanen bør styre, hvor lang tid en forbinding bør være i brug og indeholde planer, der foreskriver hvor ofte forbindingen skal skiftes (til familien, patienten og ansatte), på grund af den bliver beskidt, løs, etc. (Bevisstyrke 4. Vælg en forbinding, der holder sårlejet fugtigt. 5. Vælg en forbinding der er i kontakt med sårlejet hele tiden eller et hudbarriere produkt, der holder sårkanten tør og forebygger maceration. Hydrocolloide forbindinger 1. Brug hydrocolloide forbindinger til rene kategori II tryksår på områder af kroppen, hvor de ikke ruller eller smelter. (Bevisstyrke = B) 2. Overvej at bruge hydrocolloide forbindinger på ikke inficerede, lave kategori III tryksår. (Bevisstyrke = B) 3. Skift hydrocolloide forbindinger, hvis afføring siver ud under forbindingen. 4. Overvej at bruge udfyldningsforbindinger under hydrocolloide forbindinger, i dybe sår, for at udfylde tomme rum. (Bevisstyrke = B) 5. Overvej at bruge hydrocolloide forbindinger til at beskytte områder af kroppen, der er udsatte for friktionsskader eller skader fra tape. 6. Fjern forsigtigt hydrocolloide forbindinger på skrøbelig hud for at reducere hudskader. (Bevisstyrke = B) Forbindinger af transparent film 1. Overvej at bruge forbindinger af transparent film, for at beskytte områder af kroppen der er udsatte for friktionsskader eller skader fra tape. 2. Overvej at bruge forbindinger af transparent film til autolytisk debridering, når patienten ikke er immunkompromitteret. 3. Overvej at bruge forbindinger af transparent film som en sekundær forbinding, til sår der bliver behandlet med alginate forbindinger eller andre sår-opfyldere, der sandsynligvis vil være i sårlejet i længere tid (f.eks. 3-5 dage). 4. Fjern forsigtigt forbindinger af transparent film på skrøbelig hud for at minimere hudskader. 5. Brug ikke forbindinger af transparent film direkte på huden over moderat til kraftigt ekssuderende sår. (Bevisstyrke 6. Brug ikke forbindinger af transparent film til at dække forbindinger af enzymatiske debrideringsforbindelser, geleer eller salver.

19 Hydrogel forbindinger 1. Overvej at bruge hydrogel forbindinger på lave, minimalt ekssuderende tryksår. (Bevisstyrke = B) 2. Overvej at bruge hydrogel forbindinger på tørre sårlejer, så gelen kan fugte sårlejet. 3. Overvej at bruge hydrogel forbindinger til smertefulde tryksår. 4. Overvej at bruge hydrogel beklædningsforbindinger til tryksår uden dybde og konturer, og/eller områder af kroppen, hvor der er risiko for forbindingsforskydning. 5. Overvej at bruge amorfe (uformelige) hydrogel forbindinger til tryksår med dybde og konturer og/eller områder af kroppen, hvor der er risiko for forbindingsforskydning 6. Overvej at bruge amorfe (uformelige) hydrogel forbindinger til tryksår, der ikke er inficerede og er granulerende. (Bevisstyrke = B) Alginate forbindinger 1. Overvej at bruge alginate forbindinger til at behandle moderat og kraftigt ekssuderende sår. (Bevisstyrke = B) 2. Overvej at bruge alginate forbindinger til inficerede tryksår, når der sideløbende er korrekt behandling af infektion. 3. Fjern forsigtigt den alginate forbinding, skyl først for at lette fjernelsen hvis nødvendigt. 4. Overvej at forlænge intervallerne mellem forbindingen skiftes, eller skift typen af forbinding, hvis den alginate forbinding stadig er tør når den, efter planen, skal skiftes. Skumforbindinger 1. Overvej at bruge skumforbindinger på ekssuderende kategori II og lave kategori III tryksår. (Bevisstyrke = B) 2. Undgå at bruge enkelte små stykker skum i ekssuderende hule sår. 3. Overvej at bruge skumforbindinger på smertefulde tryksår. 4. Overvej at placere skumforbindinger på områder af kroppen og tryksår, der er udsatte på forskydningsskader. (Bevisstyrke = B) Polymere membranforbindinger 5. Overvej at bruge polymere membran forbindinger, til kategori II og lave kategori III tryksår. Sølvimprægnerede forbindinger 1. Overvej at bruge sølvimprægnerede forbindinger til tryksår, der er inficerede eller kraftigt koloniserede. (Bevisstyrke = B) 2. Overvej at bruge sølvimprægnerede forbindinger til tryksår, der har en høj risiko for infektion. (Bevisstyrke = B) 3. Undgå forlænget brug af sølvimprægnerede forbindinger; stop brugen når infektionen er under kontrol. (Bevisstyrke 4. Overvej at bruge sølv sulfadiazin (Silvadene ) i kraftigt kontaminerede eller inficerede tryksår, indtil definitiv debridering er opnået. Honningimprægnerede forbindinger Overvej at bruge forbindinger imprægneret med medicinsk honning til behandling af tryksår i kategori II og III. Cadexomer jod forbindinger 1. Overvej brugen af cadexomer jod forbindinger i tryksår, der ekssuderer moderat til kraftigt. 2. Undgå at bruge cadexomer jod til patienter, der er overfølsomme overfor jod og til patienter med sygdomme i skjoldbruskkirtlen. 3. Undgå brugen af cadexomer jod i sår med store hulrum, der kræver hyppige (daglige) forbindingsskift. (Bevisstyrke

20 Gazeforbindinger 1. Undgå brug af gazeforbindinger til rene, åbne, tryksår, da de er arbejdstunge i brug, forårsager smerte når de fjernes, hvis de er tørre, og fører til udtørring af funktionsdygtigt væv, hvis de er tørre. 2. Hvis andre typer af forbindinger, der holder på fugt ikke er tilgængelige, fugt da gazen løbende, da det er at foretrække frem for tør gaze. 3. Brug gazeforbindinger som overdækkende forbinding for at reducere fordampning, når forbindingen direkte på vævet er fugtig. 4. Brug løstvævet gaze til meget ekssuderende sår, brug tætvævet gaze for minimalt ekssuderende sår. (Bevisstyrke 5. Hvis andre typer af forbindinger der holder på fugt ikke er tilgængelige, bør dybe hule sår med store vævsskader fyldes løst med saltvandsfugtet gaze, i stedet for at pakke gazen hårdt, for at undgå tryk på sårlejet. (Bevisstyrke 6. Skift gazeforbindinger ofte for at fremme absorberingen af ekssudat. 7. Bruge en enkelt rulle gaze til at fylde dybe sår og ikke flere, mindre stykker gaze, da gaze der beholdes i såret kan fungere som en infektionskilde. 8. Overvej at bruge forskellige imprægnerede typer af gaze, for at forebygge fordampning af fugt fra såret, i stedet for løbende vædede gazeforbindinger. Praksis varierer meget når det kommer til gazeforbindinger. Øget infektionshyppighed, små stykker gaze der bliver i såret og smerte har betydet at plejepersonale i dele af verden afstår fra at bruge gazeforbindinger, til åbne kroniske sår, så som tryksår, og bruger mere avancerede forbindinger til sår. Gazeforbindinger er i dag temmelig sjældne og bruges mest som kirurgiske forbindinger. Da de skal skiftes ofte har det vist sig at de er dyre i tid for plejepersonalet. Dog er de andre typer af topiske forbindinger dyre og ikke altid på recepten; derfor er brugen af saltvandsfugtet gaze eller fugtet gaze at foretrække frem for at lade såret tørre ud. Silikoneforbindinger 1. Overvej at bruge silikoneforbindinger, som laget der berører huden, for at fremme atraumatiske forbindingsskift. (Bevisstyrke = B) 2. Overvej at bruge silikoneforbindinger for at forebygge vævsskade, når såret og området omkring såret er skrøbelige eller sprøde. (Bevisstyrke = B) Forbindinger af collagen Overvej at bruge forbindinger af collagenmasse til ikke helende kategori III og IV tryksår. Sammensatte forbindinger Mange af de forbindingstyper nævnt her er produceret i sammensætning. Se forklaringerne for de enkelte dele før brugen af sammensatte forbindinger overvejes. Vurdering og behandling af infektioner Bakterier er tilstede på alle hudoverflader. Når det primære forsvar ydet af intakt hud forsvinder, sidder bakterier også på overfladen af et sår. Når bakterierne (antal eller virulens) skader kroppen, findes der infektion. En svækket vært har reduceret evne til at bekæmpe bakterier. Antallet af bakterier og deres effekt på værten kan kategoriseres som kontaminering, kolonisering, kritisk kolonisering eller infektion. Infektion er ikke almindeligt i kategori I og II sår og undersøgelser for infektioner bør koncentreres om kategori III og IV sår. Infektion kan sprede sig ud over tryksåret, hvilket kan resultere i seriøse systemiske infektioner, så som cellulitis, fasciitis, osteomyelitis, systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) eller sepsis. For at undgå disse alvorlige konsekvenser bør plejepersonalet fokusere på, at identificere patienter med høj risiko, forebyggelse, tidlig påvisning og hurtig, effektiv behandling at infektioner i tryksår. Systemovervejelser Følg lokale procedurer for infektionskontrol, for at forebygge selvkontaminering og krydskontaminering hos patienter med tryksår.