Skive. Region Midtjylland

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Skive. Region Midtjylland"

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Skive Region Midtjylland Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) 1.1. Baggrund. Fra 1. januar 2007 har kommunerne fået nye opgaver indenfor genoptrænings- og hjælpemiddelområdet samt indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. Regioner får ansvar for hospitaler og praksissektoren. Det fremgår af sundhedsloven 205, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af opgaverne på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget har ansvaret for, at der udarbejdes generelle sundhedsaftaler. De generelle sundhedsaftaler danner ramme for de bilaterale sundhedsaftaler, som skal indgås mellem hver enkelt kommunalbestyrelse og Regionsrådet. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen skal som minimum indgå aftaler vedrørende 6 obligatoriske områder: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Indlæggelsesforløb Træningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsatsen for mennesker med sindslidelser I Region Midtjylland har kommuner og region valgt at udarbejde en frivillig aftale på økomiområdet. I bekendtgørelsen om sundhedsaftaler er der opstillet en række konkrete krav til indholdet af aftalen på hvert af ovenstående obligatoriske områder. Kravene vedrører fem temaer: Beskrivelse af arbejdsdeling Koordinering af indsatsen, sikre kommunikationen mellem aktører samt til 1

2 patienten/borgeren Planlægning og styring af kapaciteten Udvikling og opfølgning af den tværgående indsats Opfølgning på aftalerne Det er hensigten med de generelle udkast til sundhedsaftaler i regionen, at de skal tegne de generelle linjer for, hvordan kravene til sundhedsaftalerne opfyldes. De generelle sundhedsaftaler er ikke formelt bindende for de bilaterale aftaler men det er intentionen, at de fungerer som en skabelon for de bilaterale aftaler, hvor der er punkter, som man kan vælge at anvende, ligesom man også kan supplere den generelle aftale. De bilaterale aftaler indsendes senest den 1. april 2007 til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Udkastet til sundhedsaftalerne er udarbejdet i regi af en administrativ styregruppe med repræsentanter fra alle kommuner og regionen på højt administrativt niveau. Gruppen består af social- og sundhedsdirektører/-chefer fra kommunerne, repræsentanter fra hospitalsledelserne, ledelsesrepræsentanter fra regionens stab. Det har været intentionen at inddrage repræsentanter fra almen praksis i styregruppens arbejde, men det har indtil videre ikke været muligt. Regionen har varetaget sekretariatsfunktionen. I regi af den administrative styregruppe har der været nedsat 8 temagrupper, 5 temagrupper omkring de obligatoriske områder og 3 såkaldt frivillige områder indenfor økonomi, sundhedscentre og forskning og udvikling. I den generelle sundhedsaftale for Region Midtjylland er der medtaget et frivilligt område, nemlig økonomi. Det har ikke været meningen, at temagrupperne vedrørende de to øvrige frivillige områder skulle aflevere bidrag til den generelle sundhedsaftale. 1.2 Værdier for samarbejdet i sundhedsaftalerne for Region Midtjylland. Formålet med at indgå sundhedsaftaler er at sikre, at borgere og patienter modtager en indsats, der bygger på et samarbejde mellem de involverede myndigheder. Indsatsen skal være sammenhængende og af høj kvalitet uanset karakter og antallet af kontakter. Der er opstillet følgende værdier for samarbejdet: Det gode samarbejde med brugerne det brugerfokuserede sundhedsvæsen Indsatsen i sundhedsvæsenet i regionen og regionens kommuner skal være brugerfokuseret. Dette indebærer, at samarbejdsparterne det vil sige hospitalerne, praktiserende læger og de kommunale sundhedsordninger - aktivt involverer borgeren/ patienten i tilrettelæggelsen af det enkelte patientforløb og sætter borgeren/ patienten i centrum. Det gode samarbejde mellem hospital, praktiserende læger og kommunerne Det gode samarbejde bygger på gensidig respekt og tillid mellem parterne med henblik på at søge løsninger, hvor borgernes/ patienternes tarv er det fælles omdrejningspunkt. De enkelte parters kompetencer skal anvendes bedst muligt for at sikre optimale patientforløb. Det gode samarbejde hviler på initiativpligten, hvilket betyder, at initiativet skal tages der, hvor borgeren fysisk opholder sig. 1.3 Sammenfatning af den generelle sundhedsaftale. Med det foreliggende materiale er der tale om et første generations værktøj. Der er områder, som er blevet justeret i forbindelse med de bilaterale aftaler. 2

3 Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Sundhedsaftalen lægger op til at dække alle udskrivningsforløb og ikke blot for svage ældre patienter som de centrale retningslinjer foreskriver. Der er fastlagt varslingsfrister, som gælder for alle hospitaler og kommuner i regionen. Indlæggelsesforløb Sundhedsaftalen omhandler blandt andet, hvordan uhensigtsmæssige indlæggelser undgås. For eksempel indeholder aftalen et forslag til tjekliste for, hvad praktiserende læger og kommuner kan gennemgå i forbindelse med beslutning om indlæggelse. Der lægges op til, at man i de bilaterale aftaler forholder sig til oprettelse af aflastningspladser. Træningsområdet Genoptræningsområdet er et af de områder, hvor ansvarsfordelingen på baggrund af strukturreformen har ændret sig markant, idet kommunerne har overtaget ansvaret for al ambulant genoptræning Den del af den ambulante genoptræning, der defineres som specialiseret genoptræning skal foregå på hospital, hvor den almindelige ambulante genoptræning kan løses i kommunerne. På baggrund heraf er det væsentligt at have fokus på, hvad der er specialiseret henholdsvis almindelig ambulant genoptræning. Den konkrete arbejdsdeling på genoptræningsområdet aftales ud fra lokale vilkår og hidtidig praksis. Sundhedsaftalen udgør en særlig udfordring blandt andet, fordi der er forskellige forventninger til kapacitet og udgifter hos kommuner og region. Hjælpermiddelområdet Aftalen beskriver arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. For at sikre sammenhæng og koordination er den såkaldte initiativpligt et gennemgående princip. Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Forebyggelse og sundhedsfremme er et nyt område at indgå aftaler om. Hidtil har der ikke været formelle aftaler mellem sektorerne omkring forebyggende og sundhedsfremmende tiltag. I den generelle sundhedsaftale præsenteres 4 tværgående indsatsområder, som med fordel kan indgå i de bilaterale sundhedsaftaler; sundhedsprofil,- undersøgelsen Hvordan har du det?, risikofaktorer og folkesundhed (rygeindsats), uddannelse af borgere med kroniske lidelser, (patientskoler og selvhjælpsgrupper), social ulighed (tilbud i forbindelse med graviditet, sygefravær og arbejdsfastholdelse). Indsatsen for mennesker med sindslidelser Sundhedsaftalen på psykiatriområdet er noget mere omfattende end de andre sundhedsaftaler, blandt andet fordi den forholder sig til de andre obligatoriske områder. Området er kendetegnet ved et veludbygget samarbejde, som har eksisteret gennem flere år, og hvor der opbygget en høj grad af krav til samarbejdet. Der skal i nærmeste fremtid udarbejdes en psykiatriplan som kan få betydning for sundhedsaftalerne. Derfor kan der blive behov for at justere de bilaterale sundhedsaftaler, når psykiatriplanen er vedtaget. Endvidere skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række fast koordineringsopgaver bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatri-området og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede koordination mellem kommunerne og regionen inden for både børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. rammeaftaler. Dette gælder også kommunernes deltagelse i arbejdet med en kommende psykiatriplan. 3

4 Økonomi Udover aftaler på de obligatoriske områder er der udarbejdet en aftale på økonomiområdet. Aftalen indeholder økonomiske spilleregler for samarbejdet mellem kommuner og region på sundhedsområdet Plan for forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler På baggrund af den generelle aftale er der i januar 2007 afholdt en række "klyngemøder". En klynge er en gruppe af kommuner, der knytter op til et givent "kontakthospital". I disse klynger har parterne forhandlet sig frem til et aftalegrundlag, som alle kommuner i klyngen har kunnet godtage. I januar og februar 2007 udarbejdede de enkelte kommuner, kontakthospitalet for kommunen og regionen den bilaterale aftale. Aftalen er efterfølgende politisk godkendet i Kommunalbestyrelse og Regionsråd. Grundmodellen for forløbet er illustreret i nedenstående figur: Forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler Generel aftale 1. runde 2. runde Endelig aftale Det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg udarbejder generel sundhedsaftale. Den generelle sundhedsaftale behandles på mødet den 15. november, hvorefter forhandlingerne om de lokale sundhedsaftaler påbegyndes, Forhandlinger mellem regionshospital, kommunerne, almen praksis samt Region Midtjylland indenfor afgrænsede geografiske områder (knyttet op til hospitalet). Der vil være fokus på at identificere og indgå aftale om tværgående tiltag/indsatser i samarbejdet mellem regionshospital, almen praksis og kommunerne i området Bilaterale forhandlinger mellem regionshospital/region Midtjylland, almen praksis og den enkelte kommune. Der vil være fokus på at indgå aftale om de tiltag/indsatser, der er specifikke for samarbejdet mellem regionshospital, almen praksis og den enkelte kommune Generel opsamling og kvalificering af sundhedsaftalerne Regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser behandler og godkender de endelige bilaterale sundhedsaftaler, der skal indsendes til Sundhedsstyrelsen senest 1. april Medio November December Januar Februar/Marts 1. April På psykiatri- og socialområdet indbyder distriktscheferne for de 3 voksenpsykiatriske distrikter kommunerne til forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler på det voksenpsykiatriske område. Forhandlingerne vil foregå i december og januar. Processen omkring forhandlingerne planlægges af distriktscheferne. For børne- og ungdomspsykiatrien indstilles det, at det er den generelle sundhedsaftale, bliver godkendt som den bilaterale sundhedsaftale i alle kommunerne i Region Midtjylland. Der planlægges ingen kommunerunde. 4

5 1.5 Sundhedsaftaler og økonomiske opmærksomhedspunkter. I forbindelse med arbejdet med de generelle sundhedsaftaler er der på flere områder påvist økonomiske problemstillinger, som parterne har været opmærksomme på i de bilaterale sundhedsaftaler. Hertil kommer, at sundhedsområdet generelt er et område i vækst, hvilket kan afføde en stigende kommunal medfinansiering. Det kommunale medfinansieringssystem indebærer, at økonomiske problemstillinger kan påvirke samarbejdet omkring det hensigtsmæssige patientforløb. Der er redegjort for disse nedenfor. Indlæggelser og udskrivninger Etablering af flere af de nævnte kommunale indsatsmuligheder (faste vagter, akutte aflastningspladser, m.fl.) kan medføre et finansieringsbehov, der helt eller delvist skal dækkes af kommunerne. Dette skal sættes i forhold til mulighederne for at opnå reduktioner i antallet af indlæggelser på hospitalerne. Åbne indlæggelser på nye områder, eller ændringer på eksisterende områder, kan have afledte konsekvenser i den kommunale medfinansiering. Uhensigtsmæssige genindlæggelser vil have afledte konsekvenser for den kommunale medfinansiering. Et forstærket kommunalt samarbejde med de praktiserende læger omkring indlæggelsesforløb, f.eks. i form af praksiskonsulentordninger og lokale kontaktforum, kan medføre et behov for honorering. Finansieringsgrundlaget for udgående teams / behandling i hjemmet / følge-hjem -teams er uklart. Registreringspraksis og udbygningsgrad er forskellig fra hospital til hospital, hvilket indebærer en budgetmæssig usikkerhed ved udvidelse / ændringer af de eksisterende ordninger / registreringspraksis. Sundhedsstyrelsens definerer færdigbehandlede patienter således: En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Genoptræning Det har ikke været hensigten med den nye lov at øge kapaciteten af det samlede genoptræningstilbud. Der er forskel på hvor meget genoptræning, region og kommuner forventer kommer til at foregå på hospitalerne. På det ambulante genoptræningsområde har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret, mens lægen på hospitalet har ordinationsretten (dvs. udarbejder genoptræningsplanen). Dette kan medføre et utilsigtet skred i serviceniveau. Der er indført kommunikations-, dokumentations- og registreringskrav for kommunerne, som vil medføre en administrativ merbelastning. 5

6 Hjælpemidler Der kan være afledte positive økonomiske effekter af et udvidet samarbejde mellem kommuner og region, eksempelvis ved fælles depotdrift og logistik /fragt. Sundhedsfremme og forebyggelse Der kan generelt konstateres et stort forventningspres på området, som overstiger de ressourcer, kommunerne er tilført. Indsats for mennesker med sindslidelser Der er på psykiatriområdet en særlig grund for kommunerne til at have fokus på forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser, grundet en høj kommunal medfinansiering på de første dages indlæggelse. Der vil være afledte økonomiske konsekvenser af kapacitetsøgning på børne- / og ungdomspsykiatrien, jævnfør målsætningen om nedbringelse af ventelisterne i aftalen om satspuljemidlerne for Færdigbehandlede psykiatriske patienter med komplicerede behov, som må forblive indlagt i lang tid på grund af manglende sociale tilbud, vil have konsekvenser for den kommunale medfinansiering, jævnfør reglerne om betaling for færdigbehandlede patienter Den fremtidige administrative samarbejdsstruktur omkring sundhedsaftaler. I nedenstående afsnit beskrives den fremtidige struktur på samarbejdet om sundhedsaftaler på det faglige/administrative niveau. Regionalt niveau Den administrative styregruppe På det regionale niveau er den administrative styregruppe et vigtigt omdrejningspunkt for samarbejdet, fordi der her er repræsentanter fra alle kommuner og regionen på højt administrativt niveau. Gruppen består af social- og sundhedsdirektører/-chefer fra kommunerne, repræsentanter fra hospitalsledelserne, ledelsesrepræsentanter fra regionens stab og repræsentanter udpeget af de alment praktiserende læger. Regionen varetager sekretariatsfunktionen. Arbejdet med sundhedsaftalerne er centralt for den administrative styregruppe. Gruppen arbejder dog også med andre områder, hvor der er en arbejdsdeling mellem region og kommuner på sundhedsområdet, og hvor der er behov for dialog, konkrete aftaler, koordination eller opfølgning. En vigtig opgave for gruppen er at være med til at forberede materiale, der forelægges de to politiske udvalg, Sundhedskoordinationsudvalget og Kontaktudvalget. Den administrative styregruppe kan nedsætte temagrupper, der beskæftiger sig med konkrete udviklingsfelter og problemstillinger. Her er det er dog vigtigt at tage hensyn til ønsket om at gøre samarbejdsstrukturen på det regionale niveau så enkel og så lidt ressourcekrævende som muligt af hensyn til det lokale arbejde. En regional gruppe skal kun nedsættes, hvis den skønnes at kunne bidrage væsentligt til den samlede opgavevaretagelse. I arbejdet med sundhedsaftalerne deltog alle kommuner i temagrupperne. Fremover bør det overvejes i hvert enkelt tilfælde, om alle kommuner behøver deltage i den pågældende gruppe, eller om kommuner kan vælge at lade sig repræsentere af andre kommuner. 6

7 P.t. er der 3 af de 8 temagrupper omkring sundhedsaftalerne som fortsætter, nemlig økonomi, sundhedscentre og forskning/udvikling. Træningsområdet udgør, som tidligere nævnt en særlig udfordring, blandt andet fordi der er forskellige forventninger til kapacitet og udgifter hos kommuner og region. Derfor foreslås, at der nedsættes en regional følgegruppe bestående af repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne og praksissektoren. Den regionale følgegruppe kan eksempelvis drøfte principielle spørgsmål på genoptræningsområdet og sikre koordinering af genoptræningsopgaven i kommunerne og på hospitalsenhederne. For den del af sundhedsaftalerne, der vedrører mennesker med sindslidelser, skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række faste koordineringopgaver bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatriområdet og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede koordination mellem kommunerne og regionen inden for både børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. rammeaftaler. Dette gælder også kommunernes deltagelse i arbejdet med en kommende psykiatriplan. Lokalt niveau Samarbejde mellem Regionshospitalet Viborg, Skive og Viborg Kommuner Parterne etablerer et samarbejde i tre niveauer: 1. En lokal styregruppe for hele klyngen (Viborg, Skive Kommuner) på det strategiske niveau. Deltagerne er repræsentanter på direktionsniveau fra kommuner. Hospital og Region. Formålet er udveksling af ideer/udviklingsarbejde samt overordnet opfølgning på aftalerne. 2. En faglig følgegruppe (Kontaktforum), hvor ansvarlige ledere og chefer deltager. Formålet er opfølgning på aftalerne 3. Ad-hoc grupper i regi af kontaktforum. Deltagerne er som ovenfor og relevante fagpersoner. Formålet med disse grupper er konkret opfølgning og faglig indsats. Eksempelvis vedr. genoptræning, kronikerområdet og hjælpemiddelområdet Nye indsatsområder i samarbejdet mellem kommunen, regionshospitalet og Region Midtjylland Elektronisk kommunikation Den allerede velfungerende elektroniske kommunikation mellem hospital og kommune i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsadviser skal udvides til at omfatte flere områder herunder genoptræningsplaner. Parterne prioriterer området højt og er villige til at indgå i pilottest, hvor det er relevant. Der nedsættes en arbejdsgruppe, der omfatter repræsentanter fra Viborg kommune, Skive kommune, Regionshospitalet Viborg, Regionalt Sundhedssamarbejde, Center for Folkesundhed i Region Midtjylland samt praksis. Nedsættelse af arbejdsgruppe om kronikerindsats I regi af gruppen skal eksisterende projekter og indsatsområder i regionalt og hospitalsregi afklares. Desuden vil der kunne ske koordination og målretning/sparring af den kommunale indsats i gruppen. Målet er, at skabe sammenhængende forløb for borgere, således at alle, der har behov for en yderligere indsats efter hospitalsindlæggelse, også får tilbud derom i kommunalt regi. Arbejdsgruppen udarbejder selv kommissorium. Region Midtjylland tager initiativ og varetager sekretariatsfunktionen. 7

8 De områder kommunerne og hospitalet er enige om at prioritere er: o KOL o Hjerte-/karlidelser o Diabetes o Kræftrehabilitering Nedsættelse af lokal arbejdsgruppe vedrørende hjælpemidler Der nedsættes en lokal arbejdsgruppe vedrørende hjælpemidler. Det er i 2007 hensigten at arbejde med: o o o Kommunalt/regionalt samarbejde om hjælpemidler Samarbejde vedrørende nagelfaste installationer Samarbejde om bariatriske (ekstremt overvægtige) patienter Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. *Særskilt for Viborg Kommune og Regionshospitalet Viborg: For Skive kommune er der tilknyttet bilagsmaterialet: Manual for anvendelse af sundhedsaftalen mellem Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup og kommunerne Viborg og Skive. Manualen konkretiserer samarbejdet mellem kommunen og Regionshospitalet Viborg i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse - herunder varslingsfrister. Fælles målsætninger for det gode udskrivningsforløb Region Midtjylland og kommunerne er enige om, at udvide aftalen, så den kommer til at dække alle udskrivninger, og ikke blot de svage ældre patienter. At patient og evt. pårørende fra starten er medinddraget i planlægningen af udskrivelse og i beslutninger i forbindelse hermed, og at patient og pårørende har fået den information, som de har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag. At der i både kommunalt og regionalt regi findes forskellige behandlings- og rehabiliteringstilbud, støtte- og omsorgstilbud, så patienter indlagt på hospital kan udskrives til fortsat behandling, rehabilitering og omsorgspleje i kommunalt og/eller regionalt regi lige så snart de er færdigbehandlet på hospitalet. At kommunalt og regionalt sundhedspersonale allerede ved indlæggelsen målbevidst kommunikerer og koordinerer med hinanden om udskrivelsen, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i forløbet. Der vil være forskellige behov for samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende læge, alt efter hvilke behov den enkelte patient har, herunder den svage, ældre patient. Det betyder, at der er nødvendigt at operere med forskellige typer af udskrivningsforløb og 8

9 former. Ved udskrivningsforløb og -former drejer det sig om: Udskrivningsforløb for patienter med uændret funktionsevne dvs. patienter med samme funktionsevne som ved indlæggelsen. Dette vil ske telefonisk, via FAX eller elektronisk advis. Udskrivningsforløb for patienter med nedsat funktionsevne dvs. patienter, der som følge af den sygdom, de er blevet indlagt for, har fået nedsat deres funktionsevne i forhold til deres funktionsevne forud for indlæggelsen. Dette kan både foregå via telefonisk dialog eller udskrivningskonference. Dette aftales i det konkrete tilfælde. Ansvars- og opgavefordeling ifm. et udskrivningsforløb I det følgende beskrives ansvars- og opgavefordelingen ved et udskrivningsforløb fordelt på udskrivningstype. Først beskrives generelle retningslinjer, der gælder for begge typer af udskrivningsforløb. Det er hospitalet, der har initiativpligten ved udskrivning. Generelle retningslinjer ved alle typer udskrivningsforløb Udskrivende afdeling: Inddrager patient og evt. pårørende i udskrivningsforløbet med deres viden og kompetencer, behov og forventninger. Sikrer tværfaglig planlægning af udskrivelse så tidligt som muligt under indlæggelsen. Inddrager sundhedspersonale i primær sektor så tidligt som muligt i planlægningen af udskrivelsen. Sender udskrivningsadvis elektronisk eller via FAX (evt. MedCom rapport 12 Det gode kommuneadvis Indhenter samtykke fra patienten til videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med udskrivning, hvis den kommunale hjemmesygepleje og/eller terapeut skal inddrages i behandlingen og/eller rehabiliteringen. Oplyser patient og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes og hvor længe hospitalets kontaktpersonordning gælder. Sikrer, at praktiserende læge modtager relevante og fyldestgørende oplysninger om patienten ved udskrivelsen (epikrise), jf. de angivne tidsgrænser i servicemål Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med uændret funktionsevne. Udskrivende afdeling: Sikrer, at patient og evt. pårørende er velinformerede om diagnose, indsats for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling, forebyggelsesmuligheder og muligheder for egen indsats. Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende, praktiserende læge og visitator/hjemmesygeplejen en plan for behandling og rehabilitering for efterforløbet. Udskrivningstidspunkt aftales. Sikrer, at praktiserende læge og visitator/hjemmesygeplejen modtager relevante og fyldestgørende oplysninger om indsatsen for patientens behandling og rehabilitering ved udskrivelsen, hvis de skal inddrages i denne. Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med nedsat funktionsevne Udskrivende afdeling: Sikrer, at patient og pårørende er velinformeret om diagnose, behandlings- og rehabiliteringsindsats, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling, støtte-, omsorgs- og forebyggelsesmuligheder samt muligheder for egen indsats. Sikrer, at praktiserende læge og visitator/hjemmeplejen inddrages så tidligt som 9

10 muligt i planlægningen af udskrivelsen ved enten telefonisk dialog/konference eller udskrivningskonference, afhængig af kompleksiteten. Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende, praktiserende læge og hjemmepleje en plan for behandling og rehabilitering for efterforløbet. Udskrivningstidspunkt aftales. Fremsender relevante og fyldestgørende oplysninger om patienten til praktiserende læge og hjemmepleje ved udskrivelsen enten elektronisk eller sendt pr. fax (Evt. MedCom rapport 14 det gode kommuneadvis Inddrager visitator i ansøgning til kommunale tilbud med behov for funktionsvurdering, med henblik på midlertidigt eller varigt ophold på plejehjem, korttidsplads eller lignende. Varslingsfrister i forbindelse med behov for personlig pleje, praktisk hjælp og sygepleje efter udskrivning: Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne: Eks.: enkle sygeplejehandlinger, fx sårskift, poseskift, øjendrypning Varsling senest mellem kl samme dag, som sygeplejeydelsen skal udføres Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne (hvor borger er kendt af kommunen): Eks.: Praktisk hjælp (rengøring, tøjvask, indkøb) Personlig pleje, fx hjælp til af- og påklædning, ugentligt bad udført af hjemmehjælpere Varsling senest (hver-)dagen før udskrivning Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne Eks.: Pleje/omsorg udført af hjemmehjælpere Omfattende sygeplejehandlinger Varsling senest 3 hverdage før udskrivning Ved udskrivning af patient med nedsat funktionsevne og behov for hjælpemidler Varsling senest 5 hverdage før udskrivning Ved udskrivning af patienter med nedsat funktionsevne og behov for omfattende boligændringer. Varsling senest 14 dage før udskrivning OBS: Ved pludselige ændringer i patientens/familiens situation gives altid besked til kontaktpersonen på hospitalsafdelingen eller døgnhjemmeplejen. Herunder hører også dødsfald. Generelt bør varslingen i forbindelse med udskrivning ske i tæt dialog mellem hospitalsafdeling og kommune. Retningslinjer for særlige ydelser ved udskrivning Medicin og udskrivning Generelt: Patienter, der udskrives med ændret medicin, udskrives med recept og den mængde medicin, der rækker til, at medicinen kan fås på apoteket (f.eks. aftale med 10

11 apotek om udbringning eller patient selv eller pårørende kan hente på apotek). Hospitalsafdeling skal huske at give hjemmesygeplejersken besked, hvis hun skal medvirke ved medicinadministration. Hvis der under indlæggelsen sker ændring i medicinen til patienter, der er tilmeldt dosisdispensering, skal dosisdispenseringen afmeldes, da patientens medicinforløb går fra et stabilt til et ustabilt forløb. Patienten overgår dermed til de generelle retningslinjer om medicin i forbindelse med udskrivning. Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivningen Se aftale om genoptræning Hjælpemidler og udskrivning Se aftale om hjælpemidler Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Se krav 1 Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. I det følgende bringes eksempler på behandlings- og rehabiliteringstilbud, støtte og omsorgstilbud til sikring af hurtig udskrivning af færdigbehandlede patienter. Den konkrete sammensætning af tilbud afklares i de lokale aftaler. * Særskilt for Skive Kommune og Regionshospitalet Viborg Kommunen udfærdiger en oversigt over de tilbud i kommunalt regi, der kan medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Listen samt visitationskriterier videreformidles til vagtlæger og praktiserende læger i området. Kommunale tilbud Den kommunale hjemmepleje: - Beredskab i forhold til visitation Eget hjem: - Støtte til pårørende - Specialsygepleje, fx nøglepersoner på sårpleje, inkontinens, palliativ pleje, MRSA, demens m.m. - Vagtberedskab med mulighed for fast vagt. Kommunale institutioner: - Aflastningspladser - Korttidspladser - Plejeboliger Sundhedscentre/sundhedsklinikker Regionale tilbud Udgående specialisttilbud: 11

12 - Palliative team - Geriatriske team - Gerontopsykiatriske team - Pædiatrisk team - KOL- og iltsygeplejersker Visitationsafsnit Følge-hjem ordning Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper I de enkelte amter findes der forskellige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper (døende, demente etc.). De vil indgå i drøftelserne ved de bilaterale forhandlinger mellem den enkelte kommune og regionen. Fokusområder Følgende patientgrupper vil være i fokus for det videre arbejde med sundhedsaftalerne Respiratorpatienter Iltpatienter i eget hjem Dialyse i eget hjem Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. De nedenstående punkter er forslag til løsningen af kravet. Der er ingen prioritering i opstillingen. *Særskilt for Skive kommune og Regionshospitalet Viborg Opfølgning på denne del af aftalen følger samme retningslinjer som beskrevet under aftale om indlæggelse [opfølgning] Etablering af en lokal følgegruppe Der kan etableres en lokal følgegruppe, som kan varetage en række monitorerings og evalueringsopgaver. Strukturen for de lokale samarbejder besluttes lokalt. Organisatorisk kan en følgegruppe eksempelvis være: centreret omkring det enkelte hospital, med deltagelse af samtlige kommuner, der har indgået aftale med hospitalet, de praktiserende læger samt hospitalet eller centreret om den enkelte bilaterale aftale med deltagelse af den enkelte kommune, hospital og praktiserende læger En lokal følgegruppe kan eksempelvis varetage følgende opgaver: Sikre implementering af og løbende opfølgning på monitorering/kvalitetsmåling Sikre fortsat faglig og kvalitetsmæssig udvikling af området Afklare lokale tvister og problematikker Beskrive og indstille faglige tvister af principiel, faglig og tværgående karakter vedr. sundhedsaftalerne til sundhedskoordinationsudvalget. Metoderne, der kan anvendes i forbindelse med opfølgningen og kvalitetsmålingen er: Audits / gennemgang af konkrete patientforløb 12

13 Systematisk opfølgning via hospitalernes patienttilfredshedsundersøgelser Fokusgruppeinterviews med sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor Løbende statistik over færdigbehandlede patienter, genindlæggelser, udvalgte patientgruppers indlæggelses- og udskrivelsesforløb m.m. Vidensdeling sektorerne imellem For at sikre sammenhæng i det samlede sundhedsvæsens indsats og en høj kvalitet i sundhedsydelserne er det nødvendigt, at sundhedspersonalets faglige kompetencer til stadighed forbedres. Det er nødvendigt, at det sker på tværs af sektorer og på visse områder også tværfagligt. Dette sikres bl.a. ved Temadage for ansatte ved hospitaler og kommuner Etablering af faglige netværk Fælles skolebænk om relevante emner Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Fælles målsætninger for det gode indlæggelsesforløb At der fra første patientkontakt sker medinddragelse af patient- og evt. pårørende i beslutninger i forbindelse med indlæggelsen, og patient og pårørende får den information, de har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag. At enhver borger/patient, der har behov for sundhedsfaglig udredning på hospital, får dette tilbud. At der i både kommunalt og regionalt regi findes udrednings- og behandlingstilbud som alternativ til indlæggelse på hospital, hvor dette ikke sundhedsfagligt er nødvendigt. Disse tilbud skal være kendte af det sundhedsfaglige personale i begge sektorer, og disse tilbud indgår i overvejelserne ved enhver indlæggelse. At sundhedspersonalet i primær og sekundær sektor hele tiden i et indlæggelsesforløb arbejder målbevidst med at kommunikere og koordinere med hinanden, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i indlæggelsen. At ventetid til udredning og hospitalsbehandling til stadighed følger den aktuelle behandlingsgaranti og står i et rimeligt forhold til indlæggelsesdiagnose. Desuden skal der allerede før og ved indlæggelsen ske en hensigtsmæssig udnyttelse af sengedage på hospitalsafdelingerne. Der skelnes mellem følgende typer af indlæggelser: Planlagte Akutte indlæggelser. Dette omfatter både patienter, der er selvhjulpne og patienter, der modtager kommunalt visiterede sundheds- og serviceydelser. For overskuelighedens skyld vil der i det nedenstående blive taget udgangspunkt i det enkelte fagområdes (praktiserende læge, hjemmepleje og hospital) opgaver under de forskellige 13

14 former for indlæggelser. Praktiserende læges opgaver: Ved planlagte og akutte indlæggelser. Patient/pårørende inddrages i indlæggelsesforløbet med deres viden og kompetencer, behov, og forventninger. Patient /pårørende er velinformerede (Indenrigs- og sundhedsministeriet: Sundhedsloven af 24. juni 2005, kapitel 5, 16) om indlæggelsesdiagnose, evt. supplerende undersøgelser på hospitalet og behandlingsmuligheder samt risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling. Overveje alternative indlæggelsesmuligheder evt. i samarbejde med kommunens visitationsafdeling eller vagthavende hjemmesygeplejerske. Udarbejde en fyldestgørende henvisning med de nødvendige oplysninger. (Der udarbejdes en fælles elektronisk henvisning). Informere patienten om, at vedkommende skal medbringe egen medicin (ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og medtage evt. personlige hjælpemidler samt afbestille kommunale sundheds- og serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er inddraget i indlæggelsen Undersøge behovet for patienttransport i forbindelse med indlæggelsen. (Der udarbejdes en fælles regional pjece vedrørende patienttransport) Ved planlagte indlæggelser skal praktiserende læge tillige: Oplyse og rådgive borger/patient og evt. pårørende om frit sygehusvalg, ventetider, patientvejleder m.m. Sørge for, at alle observationer og forundersøgelser, som kan foretages i primær sektor og/eller ambulant på hospital, er udført inden indlæggelsen. Ved patienter, der modtager personlig pleje og/eller praktisk hjælp fra kommunen/privat leverandør kan hjemmesygeplejen inddrages i indlæggelsesforberedelserne. Hjemmeplejens opgaver: Ved planlagte og akutte indlæggelsesforløb (hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen): Overveje alternative kommunale muligheder for indlæggelse. Dette sker i samarbejde med praktiserende læge. Indhente borgerens samtykke til videregivelse af oplysninger til hospitalet Fremsende indlæggelsesrapport og/eller samarbejdsbog elektronisk eller pr. FAX. (Evt. MedCom rapport nr Det gode Kommuneadvis, Desuden fremsendes oplysning om hvem, der er borgerens kontaktperson i kommunen. Evt. hjælp til borgeren i forbindelse med medbringelse af egen medicin ved indlæggelsen (Ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og evt. vedr. personlige hjælpemidler Sørge for information om indlæggelsestidspunkt med henblik på afbestilling af kommunale serviceydelser. Afbestilling af kommunale serviceydelser. Hospitalets opgaver Ved planlagte indlæggelser Sikring af en hurtig og kompetent visitation af henviste patienter, så de fastsatte 14

15 ventetider overholdes, jf. behandlingsgarantierne. Tildele patienten en fast kontaktperson (def. i bilag 1). Indhente patientens samtykke til indhentning af oplysninger fra egen læge og evt. kommunal hjemmepleje Informere patienten om hvilke forberedelsestiltag vedkommende evt. kan gøre inden operation/ behandling og fremsender instruktionspjece om, hvordan det kan gøres. Varsler kommunen, hvis patienten skønnes at få et funktionstab, som efterfølgende kræver en kommunal indsats. Fremsender indlæggelsesadvis elektronisk eller sendes som fax til kommunen. (Evt. MedCom rapport nr. 12 Det gode kommuneadvis Ved indlæggelsen foreligger der en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for patienten og evt. supplerende undersøgelsesresultater foreligger med kortest mulig ventetid. Ved behov for yderligere information fra praktiserende læge og/eller hjemmepleje kontaktes disse. Svar inden 24 timer. Ved akutte indlæggelser. Tildeler patienten en fast kontaktperson. Indhente patientens samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger til egen læge og evt. kommune Afsende minibesked/elektronisk advis til kommunen, hvis der bliver behov for hjemmesygepleje og/eller hjemmepleje. Sendes elektronisk eller sendes som fax. (Evt. MedCom rapport nr. 12 den gode kommuneadvis ) Hurtig udredning af patienten, evt. via medicinsk visitationsafsnit (MVA) Underrette pårørende og egen læge hurtigst muligt efter indlæggelsen Afbestille kommunale serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er informeret/inddraget i indlæggelsen. Samarbejde om indlæggelse af patienter, der har Åben indlæggelse Alle amter i den kommende Region Midtjylland har indgået samarbejdsaftaler om pleje og omsorg for alvorligt syge og døende med kommunerne i de pågældende amter, hvor åben indlæggelse (def. i bilag 1) er et væsentligt tilbud. I forbindelse med åbne indlæggelser træder de samme indlæggelsesprocedurer i kraft som for akutte indlæggelser, hvor hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen. De lokale aftaler kan ved 1. udgave af sundhedsaftaler indgå i de bilaterale forhandlinger mellem den enkelte kommune og regionen. På sigt bør de lokale aftaler harmoniseres og skrives ind i den generelle sundhedsaftale. *Særskilt for Skive Kommune og Regionshospitalet Viborg Åbne indlæggelser Hospitalet har ikke planer om at ændre på procedurerne vedrørende åbne indlæggelser. Således vil borgere, der har behov for åbne indlæggelser, stadig få dette tilbud. Der afregnes relevant DRG-takst, hver gang borgeren indlægges på hospitalet. Elektronisk kommunikation Den allerede velfungerende elektroniske kommunikation mellem hospital og kommune i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsadviser skal udvides til at omfatte flere 15

16 områder. Parterne prioriterer området højt og er villige til at indgå i pilottest, hvor det er relevant. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Fordelt på de tre fagområder (hospital, praktiserende læge og kommune) nævnes der forskellige indsatser, tilbud og metoder til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Der ligger ikke nogen prioritering i den opstillede rækkefølge. De konkrete indsatsmuligheder skal afklares i de lokale aftaler. * Særskilt for Skive Kommune og Regionshospitalet Viborg Kommunen udfærdiger en oversigt over de tilbud i kommunalt regi, der kan medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Listen samt visitationskriterier videreformidles til vagtlæger og praktiserende læger i området. Listen ligger tillige som tillæg til aftalen. Indsatsmuligheder for praktiserende læge/vagtlæge: Hyppige observationsbesøg og tilsyn i hjemmet af praktiserende læge/ vagtlæge i samarbejde med hjemmesygeplejen/ døgnvagten Viden om kommunernes alternative tilbud, herunder mulighed for observation af borger i hjemmet som alternativ til indlæggelse Indhentning af råd og vejledning/faglig sparring fra læge på hospital Viden om mulighederne for subakut indlæggelse/udredning dagen efter Viden om udredningsmuligheder fra udgående team fra hospital Indsatsmuligheder for kommunerne: Tilstrækkelig kapacitet (viden og kompetencer) i hjemmesygeplejen/døgnvagten, fx specialuddannede kommunale nøglepersoner (demenskonsulenter, palliative primærsygeplejersker, MRSA-nøglepersoner m.m.) Akutte aflastningspladser, fast vagt (vagtberedskab) Vidensformidling til praktiserende læger/vagtlæger om kommunernes alternative tilbud. Kommunal ansat praksiskonsulent Akut støtte- og aflastningsmuligheder i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage Undervisningstilbud i styrkelse af borgerens/patientens mulighed for egenomsorg/bedre mestring m.m. af sin sygdom/tilstand, så behovet/risikoen for (gen)indlæggelser reduceres. Det kan være udvalgte patientgrupper og/eller personer. Anvendelse af nye teknologiske muligheder til f.eks. observation i hjemmet Indsatsmuligheder for hospitalerne: Let adgang for praktiserende læger til laboratorieydelser og billeddiagnostik på hospitalet, evt. mobil laborantordning Tilbud til praktiserende læger/vagtlæger til få hurtig kontakt til lægekolleger på hospitalet mhp. råd, vejledning og faglig sparring. Mulighed for og let adgang til subakutte ambulante tider Udgående specialistfunktioner (geriatrisk team, palliativ team, gerontopsykiatrisk team, pædiatrisk team, ilt- og KOL-sygeplejersker m.m.) Retningslinjer/guidelines for forskellige sygdomme Beskrivelse af patientforløb (hvem, hvad, hvornår), Fælles undervisningsforløb for praktiserende læger og hospitalslæger, for 16

17 primærsygeplejersker og hospitalssygeplejersker, for hospitalsterapeuter og kommunale terapeuter. *Særskilt for Skive kommune og Regionshospitalet Viborg Udgående teams De eksisterende udgående teams fra hospitalet fortsætter uændret. Det omfatter: - KOL/ilt sygeplejersker - Det palliative team - ALS Endvidere fortsætter den kørende laborantordning for gammel Skive og Viborg kommuner. En udvidelse af denne service er en mulighed, hvis Regionen skønner, at der er økonomisk grundlag derfor. Parterne er enige om, at det skal afsøges, om der er potentiale for etablering af udgående teams på andre områder. Der etableres ikke yderligere udgående teams uden dialog parterne imellem. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen De nedenstående punkter er forslag til løsningen af kravet. Der er ingen prioritering i opstillingen. *Særskilt for Skive og Regionshospitalet Viborg Parterne etablerer et samarbejde i tre niveauer: 1. En lokal styregruppe for hele klyngen (Viborg, Skive Kommuner) på det strategiske niveau. Deltagerne er repræsentanter på direktionsniveau fra kommuner. Hospital og Region. Formålet er udveksling af ideer/udviklingsarbejde samt overordnet opfølgning på aftalerne. 2. En faglig følgegruppe (Kontaktforum), hvor ansvarlige ledere og chefer deltager. Formålet er opfølgning på aftalerne 3. Ad-hoc grupper i regi af kontaktforum. Deltagerne er som ovenfor og relevante fagpersoner. Formålet med disse grupper er konkret opfølgning og faglig indsats. Eksempelvis vedr. genoptræning, kronikerområdet og hjælpemiddelområdet. Etablering af en lokal følgegruppe Der kan etableres en lokal følgegruppe, som kan varetage en række monitorerings og evalueringsopgaver. Strukturen for de lokale samarbejder besluttes lokalt. Organisatorisk kan en følgegruppe eksempelvis være: centreret omkring det enkelte hospital, med deltagelse af samtlige kommuner, der har indgået aftale med hospitalet, de praktiserende læger samt hospitalet eller centreret om den enkelte bilaterale aftale med deltagelse af den enkelte kommune, hospital og praktiserende læger En lokal følgegruppe kan eksempelvis varetage følgende opgaver: 17

18 Sikre implementering af og løbende opfølgning på monitorering/kvalitetsmåling Sikre fortsat faglig og kvalitetsmæssig udvikling af området Afklare lokale tvister og problematikker Beskrive og indstille faglige tvister af principiel, faglig og tværgående karakter vedr. sundhedsaftalerne til sundhedskoordinationsudvalget. Metoderne, der kan anvendes i forbindelse med opfølgningen og kvalitetsmålingen er: Audits / gennemgang af konkrete patientforløb Systematisk opfølgning via hospitalernes patienttilfredshedsundersøgelser Fokusgruppeinterviews med sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor Løbende statistik over færdigbehandlede patienter, genindlæggelser, udvalgte patientgruppers indlæggelses- og udskrivelsesforløb m.m. Vidensdeling sektorerne imellem For at sikre sammenhæng i det samlede sundhedsvæsens indsats og en høj kvalitet i sundhedsydelserne er det nødvendigt, at sundhedspersonalets faglige kompetencer til stadighed forbedres. Det er nødvendigt, at det sker på tværs af sektorer og på visse områder også tværfagligt. Regionshospitalet Viborg og Skive kommune har som særligt indsatsområde, at afsøge mulighederne for kombinationsstillinger. Dette sikres bl.a. ved Temadage for ansatte ved hospitaler og kommuner Etablering af faglige netværk Fælles skolebænk om relevante emner *Særskilt for Skive Kommune og Regionshospitalet Viborg Kombinationsstillinger Parterne er indstillede på at undersøge muligheden for at etablere kombinationsstillinger, hvor ansatte fra hospitalet eller fra kommunerne over en længere periode kan være halv tid hos den anden part. Det vil give stort potentiale for vidensdeling mellem sektorerne. Kronikerområdet er særligt interessant at arbejde med indenfor denne type ansættelser, hvorfor initiativet hertil forventes at blive lagt i kronikergruppen. Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. Indledning Det foreliggende materiale er udkast til den generelle sundhedsaftale vedr. træningsområdet, som skal indgås mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen. Der er vedlagt bilagsmateriale. 18

19 Fælles målsætninger for genoptræningsområdet Regionen og kommunerne i regionen er enige om, at det er vigtigt at følge genoptræningsområdet tæt både lokalt i de bilaterale sundhedsaftaler, regionalt og nationalt. Kommunerne har myndigheds- og finansieringsansvaret for den ambulante genoptræning efter udskrivning, men det er hospitalslægerne, som lægefagligt vurderer borgernes behov for genoptræning efter hospitalsbehandling ved at udarbejde en genoptræningsplan. Kommunernes styringsmuligheder er derfor reelt begrænsede. Regionen og kommunerne er opmærksomme på denne problemstilling. Regionen og kommunerne vil i de bilaterale sundhedsaftaler sikre, at der løbende er dialog omkring og registrering/dokumentation af: Hvor mange borgere der modtager genoptræningsplan Hvilke diagnoser som tilbydes genoptræning, henholdsvis som specialiseret ambulant genoptræning og almindelig ambulant genoptræning Samtidig vil regionen og kommunerne sikre, at Regionen varsler kommunerne i tilfælde af en aktivitetsstigning/øget antal operationer Regionen varsler kommunerne, hvis der sker ændringer i behandlingsformer, som har afledte virkninger på genoptræningsområdet Kommunerne varsler regionen om hjemtrækning af genoptræningsopgaver. Dialogen og til stadighed korrekt registrering og dokumentation af genoptræningsaktiviteten skal sikre, at der med strukturreformen ikke sker en utilsigtet serviceudvidelse. Ifølge sundhedsloven har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for den ambulante genoptræning efter udskrivning. Den ambulante genoptræning kan være henholdsvis specialiseret og almindelig ambulant genoptræning. Det er en lægefaglig vurdering, om den ambulante genoptræning efter udskrivning er specialiseret eller almindelig ambulant. Vurderingen fremgår af genoptræningsplanen. Det er kommunen der har ansvaret for serviceniveauet for den almindelige ambulante genoptræning - indenfor genoptræningsplanens rammer Specialiseret ambulant genoptræning Som det fremgår af bekendtgørelsens 2, stk. 4, skal genoptræning ydes på et hospital i en af følgende situationer: Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i hospitalsregi eksempelvis den første periode af et hjerterehabiliteringsforløb. Det, der er afgørende for, om en ambulant genoptræningsopgave skal placeres på et hospital, er tilstandens kompleksitet/borgerens funktionsniveau. Sygdommen eller sygdommens sværhedsgrad vil sjældent alene kunne afgrænse opgaveplaceringen. 19

20 Almindelig ambulant genoptræning Den almindelige ambulante genoptræning kan foregå uden supervision af speciallæge eller et hospitals udstyr. Kommunen kan vælge at løse opgaven ved egne institutioner eller ved at købe genoptræningsydelsen ved hospitalerne, hos privat praktiserende fysioterapeuter eller andre udbydere. Opgavefordeling Den konkrete arbejdsdeling mellem den enkelte kommune og regionen aftales ud fra lokale vilkår og hidtidige gældende praksis. Arbejdsdelingen kan konkretiseres efter følgende disposition: Hvilket hospital? Hvilken afdeling? Er der tale om ergoterapi eller fysioterapi? Hvilke patientgrupper er relevante (tilstande/sygdomme/sks-koder)? Hvor mange patienter drejer det sig om? Indenfor disse grupper, hvad er da afgørende for, at patienten har et sådant komplekst helbredsproblem, at der er tale om specialiseret ambulant genoptræning, som skal foregå på et hospital? Hvorledes fordeles patienterne endeligt? Hvem skal løse den kommunale almindelige genoptrænings opgave? Stillingtagen til sikring af kvaliteten af indsatsen. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. Genoptræningsplan Det fremgår af udkast til bekendtgørelse om genoptræningsplaner, at Regionsrådet skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital. Hospitalet udarbejder genoptræningsplanen. Borgeren skal senest ved udskrivning have udleveret genoptræningsplanen. Borgeren skal være med til at fastlægge indholdet af genoptræningsplanen. Genoptræningsplanen skal formuleres i et sprog, som borgeren kan forstå. Fagudtryk skal forklares. I Region Midtjylland anvendes MedComs skabelon for en genoptræningsplan (Bilag 1). Kopi af genoptræningsplanen og relevant information om borgeren, eksempelvis testresultater, vedlægges genoptræningsplanen og sendes efter aftale med borgeren til hjemkommunen senest ved borgerens udskrivning. Genoptræningsplanen sendes endvidere efter aftale med borgeren til borgerens egen læge. Hvis borgeren har behov for specialiseret genoptræning, sendes genoptræningsplanen efter aftale med borgeren til det valgte hospital. 20

Samsø Kommune. Region Midtjylland

Samsø Kommune. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Odder Kommune. Region Midtjylland

Odder Kommune. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE MELLEM NORDDJURS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND

SUNDHEDSAFTALE MELLEM NORDDJURS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND SUNDHEDSAFTALE MELLEM NORDDJURS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND Side 1 af 95 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE...2 INDLEDNING...3 AFTALE OM INDLÆGGELSES- OG UDSKRIVNINGSFORLØB...11 INDLÆGGELSE... 11

Læs mere

Horsens Kommune. Region Midtjylland

Horsens Kommune. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Syddjurs. Region Midtjylland

Syddjurs. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Randers. Region Midtjylland

Randers. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE MELLEM ODDER KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND

SUNDHEDSAFTALE MELLEM ODDER KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND SUNDHEDSAFTALE MELLEM ODDER KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND Side 1 af 105 Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 INDLEDNING... 3 AFTALE OM INDLÆGGELSES- OG UDSKRIVNINGSFORLØB... 12 INDLÆGGELSE...12

Læs mere

Herning. Midtjylland. I Region Midtjylland har kommuner og region valgt at udarbejde en frivillig aftale på økomiområdet.

Herning. Midtjylland. I Region Midtjylland har kommuner og region valgt at udarbejde en frivillig aftale på økomiområdet. Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,

Læs mere

Silkeborg Kommune. Region Midtjylland

Silkeborg Kommune. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

UDKAST TIL GENEREL SUNDHEDSAFTALE FOR REGION MIDTJYLLAND

UDKAST TIL GENEREL SUNDHEDSAFTALE FOR REGION MIDTJYLLAND UDKAST TIL GENEREL SUNDHEDSAFTALE FOR REGION MIDTJYLLAND INDHOLDSFORTEGNELSE: GENERELLE SUNDHEDSAFTALER BAGGRUND, FORHANDLINGER, OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER OG SAMARBEJDSSTRUKTUR.... 3 UDKAST TIL AFTALE OM INDLÆGGELSES-

Læs mere

UDKAST TIL SUNDHEDSAFTALE MELLEM ÅRHUS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND

UDKAST TIL SUNDHEDSAFTALE MELLEM ÅRHUS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND UDKAST TIL SUNDHEDSAFTALE MELLEM ÅRHUS KOMMUNE OG REGION MIDTJYLLAND Indholdsfortegnelse Generelle sundhedsaftaler, baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og Samarbejdsstruktur 3 Udkast til aftale

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Sundhedsaftalerne Region Midtjylland

Sundhedsaftalerne Region Midtjylland Sundhedsaftalerne Region Midtjylland Det somatiske område LOMMEHÅNDBOG for personale på hospitaler, i kommuner og praksissektoren Lommehåndbogen er udarbejdet af en arbejdsgruppe med repræsentanter fra

Læs mere

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Århus Kommune. Region Midtjylland

Århus Kommune. Region Midtjylland Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Sundhedsaftale. for Norddjurs Kommune og Region Midtjylland. Sundhedsaftale

Sundhedsaftale. for Norddjurs Kommune og Region Midtjylland. Sundhedsaftale Sundhedsaftale for Norddjurs Kommune og Region Midtjylland Sundhedsaftale Mellem Norddjurs Kommune og Region Midtjylland Gældende fra 1. december 2008 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse

Læs mere

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler.

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Indstilling til styregruppen for grundaftaler Arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler indstiller til styregruppen

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER

DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN SUNDHEDSAFTALER Louise Stage & Tine Skovgaard Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Komite for helse og sosial i Bergen Kommunalreformen 2007 Kommunen del af sundhedsvæsnet

Læs mere

Sundhedsaftale. for Århus Kommune og Region Midtjylland. Sundhedsaftale. For Århus Kommune og Region Midtjylland

Sundhedsaftale. for Århus Kommune og Region Midtjylland. Sundhedsaftale. For Århus Kommune og Region Midtjylland Sundhedsaftale for Århus Kommune og Region Midtjylland Sundhedsaftale For Århus Kommune og Region Midtjylland Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 2 Indledning 4 1. Aftale om indlæggelsesforløb

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08 Sundhedsaftaler 2008 4. udkast, 5.6.08 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter... 5 Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb. Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune

Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb. Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune Lidt om Silkeborg Kommune Danmarks 11. største kommune 87.000 borgere 7500 ansatte Fusion af

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing

Læs mere

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning HØRINGSFORSLAG Grundaftale om genoptræning 29. februar 2008 1 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 1.0 Indledning Efter Sundhedslovens bestemmelser skal region og kommuner indgå obligatoriske sundhedsaftaler.

Læs mere

Indledning. Lidt om baggrunden og processen Smiley-ordningen og udfordringerne herved. 2 www.regionmidtjylland.dk

Indledning. Lidt om baggrunden og processen Smiley-ordningen og udfordringerne herved. 2 www.regionmidtjylland.dk Statusrapport 2013 for Sundhedsaftalen 2011-2014 Per Adelhart Christensen, Randers Kommune Helle Vadmand Jensen, Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Indledning Lidt om baggrunden og processen Smiley-ordningen

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Afdelingen for Kommunesamarbejde Dato: 22. december 2006 Journalnr.: 06/349 Initialer: JMS Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Introduktion Følgende forslag til specifikke aftalepunkter

Læs mere

Resumé af Sundhedsaftalerne

Resumé af Sundhedsaftalerne Resumé af Sundhedsaftalerne Følgende resumé er et sammendrag af regionernes sundhedsaftaler med kommunerne med henblik på at skabe et overblik over, hvorvidt og hvordan Sundhedsplanerne inkluderer palliation.

Læs mere

Haderslev Kommune. Region Syddanmark

Haderslev Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Sundheds it under sundhedsaftalen

Sundheds it under sundhedsaftalen Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang.

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang. Status for samarbejdet med indsatsområderne i Sundhedsaftalen 2011 2014 Generel indledning. Regionen og kommunerne skal indgå nye sundhedsaftaler med virkning fra 2011. Sundhedsaftalen skal understøtte,

Læs mere

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012 Samarbejdsgrupper i Regionalt Regi Sundhedskoordinationsudvalget: Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af det regionale og det kommunale

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus

Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus (Gældende) Udskriftsdato: 19. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 1404380 Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Lokal Sundhedsaftale. Region Midtjylland og Odder Kommune 2011-2014. Godkendt version

Lokal Sundhedsaftale. Region Midtjylland og Odder Kommune 2011-2014. Godkendt version Lokal Sundhedsaftale Region Midtjylland og Odder Kommune 2011-2014 Godkendt version Indledning Indledning Odder Kommune og Region Midtjylland er enige om, at den generelle aftale for Region Midtjylland,

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer

Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer Rehabilitering på tværs af professioner, sektorer og politiske niveauer 2 Rehabiliteringskonference den 9. november 2009 Afdelingschef Peter Simonsen, Region Syddanmark OPDRAG Vilkår for rehabilitering

Læs mere

Sundhedsloven. Kortfattet redegørelse for. Relevante web-adresser. Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?

Sundhedsloven. Kortfattet redegørelse for. Relevante web-adresser. Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx? Relevante web-adresser Sundhedsloven: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?i d=130455#k1 Sundhedsstyrelsen: http://www.sst.dk/ Embedslægerne: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/uddannelseautorisation/autorisation/autorisation-ogpligter/journalfoering-ogopbevaring/journalopbevaring/rekvirering-afjournaler/embedslaegerne-nordjylland

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Høj terapeutfaglig kompleksitet Monofaglige kompetencer Tværfaglige kompetencer Lav terapeutfaglig kompleksitet Kommunal stratificeringsmodel

Læs mere

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb?

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Oplæg på årsmøde i DSKS, 9. januar 2015 Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

Mål og Midler Sundhedsområdet

Mål og Midler Sundhedsområdet Fokusområder i 2014 Overskriften for fokus i 2014 er konsolideringen og fortsat udvikling af det nære sundhedsvæsen med sigte på et kommunalt sundhedsvæsen som et kompetent tredje ben i trekanten bestående

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet Regionssekretariatet 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet 1.0 Indledning I henhold til Sundhedslovens 205 skal der indgås sundhedsaftaler

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Samarbejdsaftale om personlig hjælp, hjælp til kommunikation samt ledsagelse i forbindelse med hospitalsbehandling

Samarbejdsaftale om personlig hjælp, hjælp til kommunikation samt ledsagelse i forbindelse med hospitalsbehandling Samarbejdsaftale om personlig hjælp, hjælp til kommunikation samt ledsagelse i forbindelse med hospitalsbehandling Baggrund, formål og målgruppe Region Midtjylland og kommunerne i regionen har indgået

Læs mere

Kolding Kommune. Region Syddanmark

Kolding Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark 21. november 2006 Godkendt på møde den 11. oktober 2006 i det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg og revideret

Læs mere

Sundhedsfaglig Sundhedsaftale

Sundhedsfaglig Sundhedsaftale Sundhedsfaglig Sundhedsaftale Region Midtjylland 2011-2014 Generel sundhedsfaglig Sundhedsaftale Godkendt version 1. AFTALE OM INDLÆGGELSESFORLØB... 3 2. AFTALE OM UDSKRIVNINGSFORLØB... 8 3. AFTALE OM

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Sundhedsaftale 2011-2014

Sundhedsaftale 2011-2014 Koncern Plan & Udvikling Sundhedsaftale 2011-2014 V/ Torben Hyllegaard, Region Hovedstaden Oplæg til møde i Dansk Sygeplejeråd, Kreds Hovedstaden 28. februar 2011 Sundhedsaftalens formål Sundhedsaftalen

Læs mere

Det sammenhængende borgerforløb i praksis

Det sammenhængende borgerforløb i praksis Det sammenhængende borgerforløb i praksis Et kommunalt perspektiv på det sammenhængende borgerforløb Hvilke visioner har kommunen? Hvordan har kommunen grebet det an i praksis? Udfordringerne Betydningen

Læs mere

Nyborg Kommune. Region Syddanmark

Nyborg Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap

Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Forslag til udmøntning af Kommunernes økonomiaftale for 2015 Sundhed og Handicap Regeringen, KL og Danske Regioner har et fælles ønske om at Styrke Det Nære Sundhedsvæsen, et sundhedsvæsen, hvor patienterne

Læs mere

Varde Kommune. Region Syddanmark

Varde Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland

De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

Gentofte Kommune 2015

Gentofte Kommune 2015 Kvalitetsstandard Rehabilitering, genoptræning samt forebyggende og vedligeholdende træning i Tranehavens regi Gentofte Kommune 2015 Godkendt på Socialudvalgets møde den 8. januar 2015 0 1. INDLEDNING...

Læs mere

Temaer for mit oplæg:

Temaer for mit oplæg: Indsatser for den ældre medicinske patient Formand for Sundhedskoordinationsudvalget og regionsrådsmedlem Anders Kühnau www.regionmidtjylland.dk Temaer for mit oplæg: Hvad kendetegner sundhedsvæsenet i

Læs mere

Samarbejde mellem regionerne og Patientforum om indsatsen på sundhedsområdet. - Udarbejdet af Patientforum og Danske Regioner. 8.

Samarbejde mellem regionerne og Patientforum om indsatsen på sundhedsområdet. - Udarbejdet af Patientforum og Danske Regioner. 8. 8. juni 2006 Samarbejde mellem regionerne og Patientforum om indsatsen på sundhedsområdet - Udarbejdet af Patientforum og Danske Regioner Baggrund og formål Sundhedsvæsenet skal rumme at patienter er hele

Læs mere

Sygeplejen i fremtiden?

Sygeplejen i fremtiden? Sygeplejen i fremtiden? Den 5. november 2010 Silkeborg Workshop Fagidentitet og professionsudvikling i relation til det kommunale område. Inge Bank Sundheds- og Omsorgschef i Silkeborg Kommune 1 Fremtidens

Læs mere

Beskrivelse af opgave, Budget 2015-2018

Beskrivelse af opgave, Budget 2015-2018 Beskrivelse af opgave, Budget 2015 2018 1 Det lovpligtige og nødvendige 6 Socialudvalget Budgetområde Sundhed Aktivitetsbestemt medfinansiering Vederlagsfri fysioterapi 01 Vederlagsfri fysioterapi Kommunen

Læs mere

Kommunal medfinansiering af sygehussektoren. Annette Søberg Roed, Sundhedsøkonomi, DRG asr@sst.dk

Kommunal medfinansiering af sygehussektoren. Annette Søberg Roed, Sundhedsøkonomi, DRG asr@sst.dk Kommunal medfinansiering af sygehussektoren Annette Søberg Roed, Sundhedsøkonomi, DRG asr@sst.dk Gennemgangsplan 1. Den danske finansieringsmodel 2. Kommunal medfinansiering Indhold, udfordringer og effekter

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Frederikshavn Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Sygeplejeprofil. for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune. Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg

Sygeplejeprofil. for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune. Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Sygeplejeprofil for hjemmesygeplejersker i Århus Kommune Århus Kommune Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Sygeplejeprofilen er skrevet med udgangspunkt i sygeplejerskernes egne hverdagsfortællinger,

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Arbejds-og Miljømedicinsk Årsmøde 20. april 2007, Nyborg Organisering af forebyggelse Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Kommunalreformen og det forebyggende arbejde 1. Kommunerne er blevet hovedaktør

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 Kommune Frederikssund Klynge Hillerød Seneste revision 23. september 2010 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Hillerød- Klyngen\Frederikssund tillægsaftale 2011-2014.doc

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere