Kerneårsagsanalyse. Sundhedsvæsnets havarikommission. Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed

Transkript

1 Kerneårsagsanalyse Sundhedsvæsnets havarikommission Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed

2 Kerneårsagsanalyse når noget gik helt galt Hvad skete der? (forløb) Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager) Hvordan undgå at det sker igen? (handlingsplaner) Aldrig hvem gjorde det?

3 Procedure Beslutning om kerneårsagsanalyse Sammensætning af analyseteam Indhentning af oplysninger (interview, dokumenter) 1. møde: hændelsesbeskrivelse, problemidentifikation 2. møde: kerneårsager, handlingsplaner Rapportskrivning

4 Kontrol af kerneårsager Hvis vi fjernede denne årsag, så ville hændelsen ikke være sket Kerneårsager viser klart forholdet mellem årsag og virkning Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser Menneskelig fejl har en underliggende årsag Overtrædelser af retningslinjer er ikke kerneårsager

5 Garamycin ændres til dehydrobenzperidol i EPM Dehydrobenzperidol Garamyci n

6 Garamycin ændres til dehydrobenzperidol i EPM Hændelse: Ny informationsmedarbejder i Apoteket søger i Apovision efter "dehydrobenzperidol (DHBP) og kommer til at overskrive tekstfelt med lægemiddelnavn på varekort for Garamycin 10 mg/ml (børnestyrke). Svarer derefter "ja" til advarsel "Vil du rette varekort?". Fejlen erkendes ikke

7 Garamycin ændres til dehydrobenzperidol i EPM Kerneårsag: Fordi Apovision tidligere var et lukket apotekssystem, hvor eventuelle datafejl ikke umiddelbart kunne få konsekvenser for patienternes sikkerhed, har man ikke nået at revidere rettighederne for Apovisionbrugere

8 Garamycin ændres til dehydrobenzperidol i EPM Handlingsplan: Reglerne for tildeling og administration af rettigheder for Apovisionbrugere revideres så kun medarbejdere, hvis arbejdsområde nødvendiggør adgang til at rette i varekort har adgang til denne funktion.

9 MRSA-udbrud sommeren 2008 Hændelse: 39 børn 2 personalemedlemmer 12 pårørende 3 neonatalafdelinger Én smittekilde

10 MRSA-udbrud sommeren 2008 Kerneårsager: Uerkendt smitte hos barn, som overflyttes Utilstrækkelige hygiejniske foranstaltninger Uhensigtsmæssige fysiske rammer

11 MRSA-udbrud sommeren 2008 Handlingsplaner: Opstramning af rengøring og hygiejne Rutinescreening af børn, der flyttes mellem regionens neonatalafdelinger Gennemgang og revision af fysiske rammer

12 Malignt prøvesvar overses Hændelse: En biopsi viser malign sygdom Svaret anbringes i overlæges postbakke Svaret ses først efter 1 år, da egen læge rykker Patientens sygdom er da inoperabel

13 Malignt prøvesvar overses Kerneårsag: Idet der ikke findes systemer så afdelingen kan se, hvilke undersøgelser der er bestilt, om de er udført, og om svaret er set, øges sandsynligheden for at prøvesvar overses

14 Malignt prøvesvar overses Handlingsplan: Bestilling af undersøgelser kobles med booking af tid til afgivelse af svar

15 Faldgruber ved kerneårsagsanalyse Forkert sammensat analyseteam Uenighed om hændelsen Sygehistorie i stedet for hændelsesforløb Umiddelbare årsager i stedet for kerneåsager Svage handlingsplaner Mangelfuld opfølgning

16 Videre med kerneårsagsanalyser Standardisering af metode(r) Udvælgelse af hændelser til kåa Metoder til effektmåling Klassifikation af handlingsplaner (forventet effekt, resurser, risici)