Individ perspektivet. System perspektivet

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Individ perspektivet. System perspektivet"

Transkript

1 Oktober Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum est 2 1

2 Individ perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Slemme ting sker for slemme mennesker Derfor: Opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam Effekt? 3 System perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner Fejl sker selv for de bedste Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring Effekt: Øget patientsikkerhed 4 2

3 Værdigrundlag Der er fortsat mange, der mener, at sundhedspersoner kan og skal være perfekte og fejlfri. Og sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsageligt baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed. Men arbejdet med patientsikkerhed medvirker til at opbygge en sikkerhedskultur, hvor fokus ikke er på den enkelte sundhedsperson, men på at årsager til fejl og utilsigtede hændelser skal findes i arbejdstilrettelæggelsen, arbejdsmiljøet og de organisatoriske sammenhænge. Varetagelse af ofrene : patient, pårørende og personale 5 Sikkerhedskultur Sikkerhedskultur handler om at turde erkende, turde forholde sig og turde ændre på årsagerne til at fejlene sker. Fejl opstår forudsigeligt, hvor mennesker (og teknologi) er til stede. Det er en ledelsesopgave at styrke eller skabe en kultur som kan rumme og håndtere utilsigtede hændelser. 6 Det kræver værdier som tillid, åbenhed og vilje til at lære for at komme videre med en mindre risiko for brugerne / patienterne til følge. 3

4 Sikkerhedskulturens modenhed 7 Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv G enerativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham februar w w w. patientsikkerhed.dk Sikkerhedskulturens modenhed hvor er vi? Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye ideer skydes ned. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Information ignoreres muligvis. Budbringere tolereres. Ansvaret er de enkelte afdelingers. Brobygning er tilladt, men ikke opmuntret. Organisationen tilgiver fejl. OK nye idéer. Systemer til at håndtere risici Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt 8 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham Februar 4

5 DEN MENNESKELIGE FAKTOR Den bedste er ikke fejlfri men forberedt James Reason; Air Safety Week, vol 13, no. 20 Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker* Handler om mennesker i deres arbejdsmiljø specielt i komplekse systemer Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser 9 *Helmreich, R. L (2000) On error management: Lessons form aviation. BMJ Vol. 320, s rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød 10 5

6 Paris in the the spring 11 Reasons svejtserostmodel om årsager til ulykker 12 6

7 Utilsigtet hændelse i forbindelse med hjertestop Læge må overtage narkosesygepl. plads Ny vagttelefon forprogrammeret til at stå på lydløs ved placering i oplader 13 Uklare roller og ansvar i hjertestopsbehandlingen Narkosesygeplejerske hører ikke hjertestopskald Fejl, sikkerhed og hændelser Alle team laver fejl 14 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Frontlinjepersonen Medicinskabet 7

8 Fra den skarpe til den stumpe ende Latente fejl Aktive fejl Frontliniepersonen 15 Kommunikation Kompetence Arbejdstilrettelæggelse Procedurer og retningslinier Apparatur og udstyr Tilpasset organisatorisk ulykkes- og årsagsmodel baseret på James Reason ORGANISATIONS OG LEDELSESKULTUR MEDVIRKENDE FAKTORER SOM INFLUERER PÅ PRAKSIS BEHANDLINGS OG UNDERSØGELSESRELATER EDE SYSTEMPROBLEMER BARRIERER/ FORSVARSVÆRKER Arbejdsmiljø-faktorer Usikre handlinger Ledelsesbeslutninger og organisations processer Teamfaktorer (kommunikation) Faktorer hos den enkelte Fejl Hændelsen 16 Faktorer omkring opgavens varetagelse Regelovertrædelser Patientfaktorer LATENTE FEJLKILDER FORHOLD SOM ØGER HYPPIGHEDEN AF FEJL OG OVERTRÆDELSER AKTIVE FEJL 8

9 Forskellige årsager til fejl Svipser uopmærksomhed og forglemmelser Fejltagelser Overtrædelser 17 Rutinebaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret 18 Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 9

10 Regelbaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 19 Viden baseret handling Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger Langsomme bevidste processer Usikkert niveau at løse opgaver på 20 10

11 Fejl er ikke kun dårlige Fejl er nødvendige i nye situationer Try and error Fejl er uundgåelige for at arbejde effektivt og med en acceptabel hastighed 21 Risikostyring Proaktiv risikostyring 22 Reaktiv risikostyring 11

12 Reaktiv analyse Ristet brød er let at lave, blot man vil erindrenår det oser skal det ha to minutter mindre (Piet Hein) 23 Pro og reaktive analyser Reaktive analyser lukker huller 24 Proaktive analyser forebygger at der opstår huller 12

13 Analysemetoder Reaktive analyser : Analyse af UTH ( jf. krav i DPSD ) Aggregerede analyser ( tematisk analyse med afsæt i udvalgte problemer med det formål af afdække mønstre og tendenser der ikke umiddelbart viser sig i en enkelt hændelse ) Kerneårsagsanalyser, MTO ( mennesker teknik organisation), Londonprotokollen 25 Proaktive analyser : HFMEA ( Health Care Failure Mode and Effect analysis). Fejlkildeanalyse. Brainstormproces på miljøer f.eks det operationelle( pt.forløb, arbejdsgange), det fysiske (apparatur) og det kognitive miljø( kommunikation, information) Londonprotokollen Patientsikkerhedsrunderinger Holdbare handlinger Vanskeligt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Let Høj langtidseffekt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Lav effekt 26 13

14 Handlingsplaner Det er godt at: Reducere afhængighed af hukommelse Simplificere til færrest mulige trin Standardisere processer og udstyr Etablere barrierer, blokeringer og alarmer Eliminere forvekslingsmuligheder Mindre god barriere: At indskærpe opmæksomhed At etablere undervisning 27 Hvilke handlingsplaner virker? 28 14

15 Fem bud for succesfuld implementering Gør det vigtigt Gør det let at gøre det rigtige Gør det muligt at se at det virker Gør det til noget alle gør Gør det til noget der ligger på rygmarven

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed

SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve

Læs mere

Patientsikkerhed. - hvordan får vi identificeret. patientsikkerheden. EPJ-observatoriet, 11. oktober Peter Skjøt

Patientsikkerhed. - hvordan får vi identificeret. patientsikkerheden. EPJ-observatoriet, 11. oktober Peter Skjøt Patientsikkerhed - hvordan får vi identificeret problemområder med betydning for patientsikkerheden EPJ-observatoriet, 11. oktober 2007 FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl.

Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Hvorfor sker der fejl? - Den menneskelige faktor samt metoder til bedre patientsikkerhed Nyborg Strand, d. 11. januar 2011 v. Overlæge

Læs mere

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36

Læs mere

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Patientsikkerhedskultur

Patientsikkerhedskultur Patientsikkerhedskultur MHSc Solvejg Kristensen Chefkonsulent solkri@rm.dk Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Kulturens natur! Kultur betyder oprindelige at dyrke

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet

Læs mere

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2

VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Måling af sikkerhedskultur på danske apoteker

Måling af sikkerhedskultur på danske apoteker Måling af sikkerhedskultur på danske apoteker Artikel udsendt med Pharmakons Nyhedsbrev til apotekerne, januar 2011 Af Hanne Herborg, Charlotte Rossing og Marianne Agergaard Vammen Resumé Pharmakon og

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Vestas Wind Systems. Sikkerhed og Arbejdsmiljø i vindmøllebranchen. JABEW@Vestas.com Nov 2015 HUB NORTH Conference

Vestas Wind Systems. Sikkerhed og Arbejdsmiljø i vindmøllebranchen. JABEW@Vestas.com Nov 2015 HUB NORTH Conference Vestas Wind Systems Sikkerhed og Arbejdsmiljø i vindmøllebranchen. Jane Berwald JABEW@Vestas.com (Q)SE Specialist Kemi ing. Vestas siden jan. 2010: ISO14001 og OHSAS18001 Lead Aud. Daily safety for Repair

Læs mere

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-7-7 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/20

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

James G. March Beslutningsadfærd i organisationer:

James G. March Beslutningsadfærd i organisationer: James G. March Beslutningsadfærd i organisationer: March arbejder med 4 forestillinger om, hvordan beslutninger bliver til i organisationer: 1.Bevidst konsekvensstyret handling 2. Identitetslogik regelbaseret

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter

Læs mere

Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006

Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006 Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen Maj 2007 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006 Spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejdere

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Temadag for ledelsen i primærsektoren

Temadag for ledelsen i primærsektoren Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Ulykkesforebyggelse Arbejdsulykker, sikkerhed og forebyggelse

Ulykkesforebyggelse Arbejdsulykker, sikkerhed og forebyggelse Definition af ulykke: En ufrivillig hændelse, forårsaget af en hurtigt virkende kraft, som har medført skade på krop eller psyke. Der er ifølge Arbejdstilsynets definition tale om en arbejdsulykke, når

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Præsentation. Byskov&Smith ApS. Bo og Pernille Hvem er vi?

Præsentation. Byskov&Smith ApS. Bo og Pernille Hvem er vi? Præsentation Byskov&Smith ApS Rugårdsvej 55, Odense På markedet fra 1.9.2010 Partner i SPIR, patient@home Erfaring med mennesker i organisationer Erfaring med udviklingsprocesser, ledelse og forankret

Læs mere

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat

Læs mere

Arbejdsmiljø & patientsikkerhed

Arbejdsmiljø & patientsikkerhed Arbejdsmiljø & patientsikkerhed Helene Meldgaard, antropolog Forskningsprojekt Formål: Belyse sammenhængen mellem psykisk arbejdsmiljø og patientsikkerhed. Model der testes i projektet Arbejdsmiljø Reaktion

Læs mere

Forskningsmæssige og teoretiske aspekter af brugerinddragelse

Forskningsmæssige og teoretiske aspekter af brugerinddragelse Forskningsmæssige og teoretiske aspekter af brugerinddragelse Peter Kjær, Center for Health Management Institut for Organisation Copenhagen Business School Varedeklaration Hvem er jeg? Et organisationsteoretisk

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette

Læs mere

Emner. Måling og opbygning af en bæredygtig sikkerhedskultur. forebyggelse af stikskader. Dansk Sygeplejeråd, 11. september 2012

Emner. Måling og opbygning af en bæredygtig sikkerhedskultur. forebyggelse af stikskader. Dansk Sygeplejeråd, 11. september 2012 Måling og opbygning af en bæredygtig sikkerhedskultur forebyggelse af stikskader Dansk Sygeplejeråd, 11. september 2012 Pete Kines, Seniorforsker Arbejdsulykker og sikkerhed Emner Nul-visioner og stikskader

Læs mere

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA

SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være

Læs mere

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan

Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan Patientsikkerhed Handlingsplan Januar 2008 Region Hovedstaden Enhed for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan 2008-2010 Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK

REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Introduktion til Region Sjællands Kvalitetspolitik I Region Sjælland arbejder vi struktureret og målrettet med kvalitet og sikrer, at vi leverer ydelser af høj kvalitet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Regionalt grundkursus i patientsikkerhed

Regionalt grundkursus i patientsikkerhed Regionalt grundkursus i patientsikkerhed 08.30 08.45 Velkommen Underviser Program (Formål og f orventninger til dagen) Formål (Hv ad går I hjem med?) Praktiske information (mappen, pauser og f rokost)

Læs mere

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring

Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

SKA temaeftermiddag. Alexandra Ryborg Jønsson Projektleder

SKA temaeftermiddag. Alexandra Ryborg Jønsson Projektleder SKA temaeftermiddag Alexandra Ryborg Jønsson Projektleder DANSKE PATIENTER 17 medlemsforeninger Repræsenterer 79 patientforeninger Tilsammen ca. 862.000 medlemmer VIBIS Videnscenter for Brugerinddragelse

Læs mere

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte Forord Pædagogik for sundhedsprofessionelle er i 2. udgaven gennemskrevet og suppleret med nye undersøgelser og ny viden til at belyse centrale pædagogiske begreber, der kan anvendes i forbindelse med

Læs mere

Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål

Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål Introduktionskursus Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark Fredericia 17. marts 2011 Thomas Koester og Charlotte Hjort FORCE Technology Kursets formål Formålet

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Sikkerhedskultur på en BygSoL byggeplads: Kommunikation om produktion og sikkerhed

Sikkerhedskultur på en BygSoL byggeplads: Kommunikation om produktion og sikkerhed Sikkerhedskultur på en BygSoL byggeplads: Kommunikation om produktion og sikkerhed Pete Kines Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (Tidligere Arbejdsmiljøinstituttet) BygSoL Afslutningskonference

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark

Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region

Læs mere

Tværfaglighed. På prøve i hverdagens arbejdsopgaver

Tværfaglighed. På prøve i hverdagens arbejdsopgaver På prøve i hverdagens arbejdsopgaver Forudsætninger: Ligeværdighed Fagligt fundament At kunne se sig selv som en brik i en større sag At kunne dele ud af sin viden At respektere forskellige faggrupper

Læs mere

Strategiske arbejdsmiljøperspektiver

Strategiske arbejdsmiljøperspektiver Juni 2015 Carsten Ditlefsen, MBA, partner og direktør i AM-Gruppen Definitioner at skabe en samvirken af mål og midler Kilde: Fakta om arbejdsmiljø 2013, side 71 at skabe en samvirken af mål. Ved at nå

Læs mere

Patientsikkerhed og enestuer

Patientsikkerhed og enestuer Patientsikkerhed og enestuer Danske Regioners Generalforsamling 2009 Workshop 4: Regionernes sygehusbyggeri fredag den 24. april 2009 Elisabeth Brøgger Jensen Mag.art. kultursociolog elisabeth.broegger.jensen@regionh.dk.

Læs mere

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Læs mere

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af

Læs mere

Temadag om velfærdsteknologi Afslutningsrapport

Temadag om velfærdsteknologi Afslutningsrapport Temadag om velfærdsteknologi Afslutningsrapport Velfærdsteknologi Vejen kommune drømme og forventninger! Den 13.11 afholdt Vejen Kommune temadag omkring velfærdsteknologi. Dagens overskrift lød: Drømme

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Risikovurdering. Metoder til risikovurdering i industrien - især til komplicerede processer

Risikovurdering. Metoder til risikovurdering i industrien - især til komplicerede processer DI's arbejdsmiljøkonference 10. marts 2015. Odense Congress Center Risikovurdering Metoder til risikovurdering i industrien - især til komplicerede processer Frank Huess Hedlund fhhe@cowi.dk Per Tybjerg

Læs mere

Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur

Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Senior forsker, AMI Pete Kines, Forsker, AMI Lene Levering, Kvalitets og Arbejdsmiljøleder ArbejdsMiljøkonferencen 19. september

Læs mere

REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK

REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Forord til Region Sjællands kvalitetspolitik 2015-2018 Region Sjælland leverer en bred vifte af ydelser inden for sundhedsvæsenet, socialområdet og regional udvikling.

Læs mere

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Forord Uanset hvor i sundhedsvæsenet sygeplejersker arbejder, møder vi borgere og patienter, der bruger komplementær

Læs mere

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination

Læs mere

Temadag for ledere i primærsektoren

Temadag for ledere i primærsektoren Temadag for ledere i primærsektoren Tilsynsenhedens forventninger til ledere i primærsektoren Helle Lerche Nordlund Embedslægeinstitutionen Øst og Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Tilsynsenheden

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum

Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave Oplag: 400

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007. centerforkvalitet.dk

Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007. centerforkvalitet.dk Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007 centerforkvalitet.dk Indholdsfortegnelse Forord........................................................ side 3 Samarbejde og viden på tværs..................................

Læs mere

LinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK

LinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK LinkGRC A Nordic leader in all aspects of Governance, Risk and Compliance Virksomhedens informationssikkerhedspolitik er i sin enkelhed et modsvar til en virksomheds

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB

Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro

Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro Arbejdsulykker og sikkerhedskultur: Måling og intervention i bløde værdier Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro Betonelementfabrikker i Sverige og Danmark Pete Kines, Seniorforsker Det Nationale Forskningscenter

Læs mere

5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem

5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem 5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem Kilde: http://dms.dartmouth.edu/cms/ (Worksheets) Hvad er 5P? 5P er en struktureret metode til at danne et fælles billede af det kliniske mikrosystem. Ethvert system

Læs mere

Ledelsesgrundlag Center for Akut- og Opsøgende Indsatser

Ledelsesgrundlag Center for Akut- og Opsøgende Indsatser Ledelsesgrundlag Center for Akut- og Opsøgende Indsatser 14 Hvorfor et ledelsesgrundlag? Center for Akut- og Opsøgende Indsatser består af flere forskellige afdelinger, som opererer under forskellige paragraffer

Læs mere

Initiativ 2011 2012 2013 Fælles strategi for indkøb og logistik 100 300 500 Benchmarking (herunder effektiv anvendelse af CT-scannere)

Initiativ 2011 2012 2013 Fælles strategi for indkøb og logistik 100 300 500 Benchmarking (herunder effektiv anvendelse af CT-scannere) N O T A T Mindre spild, mere sundhed Regionernes mål for mere sundhed for pengene frem mod 2013 Effektivisering af driften i sundhedsvæsnet har været et højt prioriteret område for regionerne, siden de

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere