Individ perspektivet. System perspektivet
|
|
- Stefan Karlsen
- 1 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Oktober Grundkursus i patientsikkerhed. Region Syddanmark Fredericia Uddannelsescenter Riskmanager Ragnhild Kallestrup. Sydvestjysk Sygehus Riskmanager Tine Grau, Sygehus Sønderjylland Errare humanum est 2 1
2 Individ perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Slemme ting sker for slemme mennesker Derfor: Opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam Effekt? 3 System perspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner Fejl sker selv for de bedste Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring Effekt: Øget patientsikkerhed 4 2
3 Værdigrundlag Der er fortsat mange, der mener, at sundhedspersoner kan og skal være perfekte og fejlfri. Og sundhedsvæsenets sikkerhedskultur er i dag hovedsageligt baseret på enkeltpersoners omhu og samvittighedsfuldhed. Men arbejdet med patientsikkerhed medvirker til at opbygge en sikkerhedskultur, hvor fokus ikke er på den enkelte sundhedsperson, men på at årsager til fejl og utilsigtede hændelser skal findes i arbejdstilrettelæggelsen, arbejdsmiljøet og de organisatoriske sammenhænge. Varetagelse af ofrene : patient, pårørende og personale 5 Sikkerhedskultur Sikkerhedskultur handler om at turde erkende, turde forholde sig og turde ændre på årsagerne til at fejlene sker. Fejl opstår forudsigeligt, hvor mennesker (og teknologi) er til stede. Det er en ledelsesopgave at styrke eller skabe en kultur som kan rumme og håndtere utilsigtede hændelser. 6 Det kræver værdier som tillid, åbenhed og vilje til at lære for at komme videre med en mindre risiko for brugerne / patienterne til følge. 3
4 Sikkerhedskulturens modenhed 7 Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv G enerativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham februar w w w. patientsikkerhed.dk Sikkerhedskulturens modenhed hvor er vi? Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye ideer skydes ned. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Information ignoreres muligvis. Budbringere tolereres. Ansvaret er de enkelte afdelingers. Brobygning er tilladt, men ikke opmuntret. Organisationen tilgiver fejl. OK nye idéer. Systemer til at håndtere risici Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt 8 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham Februar 4
5 DEN MENNESKELIGE FAKTOR Den bedste er ikke fejlfri men forberedt James Reason; Air Safety Week, vol 13, no. 20 Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker* Handler om mennesker i deres arbejdsmiljø specielt i komplekse systemer Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri Er universel hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser 9 *Helmreich, R. L (2000) On error management: Lessons form aviation. BMJ Vol. 320, s rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul rød blå gul grøn blå gul grøn rød gul grøn rød blå grøn rød blå gul blå grøn rød 10 5
6 Paris in the the spring 11 Reasons svejtserostmodel om årsager til ulykker 12 6
7 Utilsigtet hændelse i forbindelse med hjertestop Læge må overtage narkosesygepl. plads Ny vagttelefon forprogrammeret til at stå på lydløs ved placering i oplader 13 Uklare roller og ansvar i hjertestopsbehandlingen Narkosesygeplejerske hører ikke hjertestopskald Fejl, sikkerhed og hændelser Alle team laver fejl 14 Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Frontlinjepersonen Medicinskabet 7
8 Fra den skarpe til den stumpe ende Latente fejl Aktive fejl Frontliniepersonen 15 Kommunikation Kompetence Arbejdstilrettelæggelse Procedurer og retningslinier Apparatur og udstyr Tilpasset organisatorisk ulykkes- og årsagsmodel baseret på James Reason ORGANISATIONS OG LEDELSESKULTUR MEDVIRKENDE FAKTORER SOM INFLUERER PÅ PRAKSIS BEHANDLINGS OG UNDERSØGELSESRELATER EDE SYSTEMPROBLEMER BARRIERER/ FORSVARSVÆRKER Arbejdsmiljø-faktorer Usikre handlinger Ledelsesbeslutninger og organisations processer Teamfaktorer (kommunikation) Faktorer hos den enkelte Fejl Hændelsen 16 Faktorer omkring opgavens varetagelse Regelovertrædelser Patientfaktorer LATENTE FEJLKILDER FORHOLD SOM ØGER HYPPIGHEDEN AF FEJL OG OVERTRÆDELSER AKTIVE FEJL 8
9 Forskellige årsager til fejl Svipser uopmærksomhed og forglemmelser Fejltagelser Overtrædelser 17 Rutinebaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret 18 Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 9
10 Regelbaserede handlinger Handlinger udføres ud fra stor rutine opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret Fejl er: Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på 19 Viden baseret handling Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger Langsomme bevidste processer Usikkert niveau at løse opgaver på 20 10
11 Fejl er ikke kun dårlige Fejl er nødvendige i nye situationer Try and error Fejl er uundgåelige for at arbejde effektivt og med en acceptabel hastighed 21 Risikostyring Proaktiv risikostyring 22 Reaktiv risikostyring 11
12 Reaktiv analyse Ristet brød er let at lave, blot man vil erindrenår det oser skal det ha to minutter mindre (Piet Hein) 23 Pro og reaktive analyser Reaktive analyser lukker huller 24 Proaktive analyser forebygger at der opstår huller 12
13 Analysemetoder Reaktive analyser : Analyse af UTH ( jf. krav i DPSD ) Aggregerede analyser ( tematisk analyse med afsæt i udvalgte problemer med det formål af afdække mønstre og tendenser der ikke umiddelbart viser sig i en enkelt hændelse ) Kerneårsagsanalyser, MTO ( mennesker teknik organisation), Londonprotokollen 25 Proaktive analyser : HFMEA ( Health Care Failure Mode and Effect analysis). Fejlkildeanalyse. Brainstormproces på miljøer f.eks det operationelle( pt.forløb, arbejdsgange), det fysiske (apparatur) og det kognitive miljø( kommunikation, information) Londonprotokollen Patientsikkerhedsrunderinger Holdbare handlinger Vanskeligt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Let Høj langtidseffekt Kulturændringer Tekniske løsninger Redesigne processen Genoptræning/vejledning Sanktioner Lav effekt 26 13
14 Handlingsplaner Det er godt at: Reducere afhængighed af hukommelse Simplificere til færrest mulige trin Standardisere processer og udstyr Etablere barrierer, blokeringer og alarmer Eliminere forvekslingsmuligheder Mindre god barriere: At indskærpe opmæksomhed At etablere undervisning 27 Hvilke handlingsplaner virker? 28 14
15 Fem bud for succesfuld implementering Gør det vigtigt Gør det let at gøre det rigtige Gør det muligt at se at det virker Gør det til noget alle gør Gør det til noget der ligger på rygmarven
Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN. Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed
SIKKERHEDSKULTUR I AMBULANCEUDDANNELSEN Jonas Egebart, chefkonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed Betjent sendte beredskab ud ved en fejl En betjent fra alarmcentralen fra Aarhus skulle bare øve
Patientsikkerhed. - hvordan får vi identificeret. patientsikkerheden. EPJ-observatoriet, 11. oktober Peter Skjøt
Patientsikkerhed - hvordan får vi identificeret problemområder med betydning for patientsikkerheden EPJ-observatoriet, 11. oktober 2007 FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED
Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl.
Temadag om patientsikkerhed i kommunerne for tillidsrepræsentanter m.fl. Hvorfor sker der fejl? - Den menneskelige faktor samt metoder til bedre patientsikkerhed Nyborg Strand, d. 11. januar 2011 v. Overlæge
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36
Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system
Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller
Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Patientsikkerhedskultur
Patientsikkerhedskultur MHSc Solvejg Kristensen Chefkonsulent solkri@rm.dk Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Kulturens natur! Kultur betyder oprindelige at dyrke
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende
Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2
UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Måling af sikkerhedskultur på danske apoteker
Måling af sikkerhedskultur på danske apoteker Artikel udsendt med Pharmakons Nyhedsbrev til apotekerne, januar 2011 Af Hanne Herborg, Charlotte Rossing og Marianne Agergaard Vammen Resumé Pharmakon og
PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed
IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig
Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis
540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,
Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Vestas Wind Systems. Sikkerhed og Arbejdsmiljø i vindmøllebranchen. JABEW@Vestas.com Nov 2015 HUB NORTH Conference
Vestas Wind Systems Sikkerhed og Arbejdsmiljø i vindmøllebranchen. Jane Berwald JABEW@Vestas.com (Q)SE Specialist Kemi ing. Vestas siden jan. 2010: ISO14001 og OHSAS18001 Lead Aud. Daily safety for Repair
FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE
FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-7-7 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/20
Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
James G. March Beslutningsadfærd i organisationer:
James G. March Beslutningsadfærd i organisationer: March arbejder med 4 forestillinger om, hvordan beslutninger bliver til i organisationer: 1.Bevidst konsekvensstyret handling 2. Identitetslogik regelbaseret
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Patientsikkerhedsrunde
Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter
Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006
Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen Maj 2007 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Medarbejdernes vurdering af patientsikkerhedskulturen 2006 Spørgeskemaundersøgelse blandt medarbejdere
Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland
Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig
Temadag for ledelsen i primærsektoren
Temadag for ledelsen i primærsektoren Ledelsens juridiske rammer Katrine Winkel Røsling Læringsenheden Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Formidler læring fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015
Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede
Ulykkesforebyggelse Arbejdsulykker, sikkerhed og forebyggelse
Definition af ulykke: En ufrivillig hændelse, forårsaget af en hurtigt virkende kraft, som har medført skade på krop eller psyke. Der er ifølge Arbejdstilsynets definition tale om en arbejdsulykke, når
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Præsentation. Byskov&Smith ApS. Bo og Pernille Hvem er vi?
Præsentation Byskov&Smith ApS Rugårdsvej 55, Odense På markedet fra 1.9.2010 Partner i SPIR, patient@home Erfaring med mennesker i organisationer Erfaring med udviklingsprocesser, ledelse og forankret
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Arbejdsmiljø & patientsikkerhed
Arbejdsmiljø & patientsikkerhed Helene Meldgaard, antropolog Forskningsprojekt Formål: Belyse sammenhængen mellem psykisk arbejdsmiljø og patientsikkerhed. Model der testes i projektet Arbejdsmiljø Reaktion
Forskningsmæssige og teoretiske aspekter af brugerinddragelse
Forskningsmæssige og teoretiske aspekter af brugerinddragelse Peter Kjær, Center for Health Management Institut for Organisation Copenhagen Business School Varedeklaration Hvem er jeg? Et organisationsteoretisk
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel
Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette
Emner. Måling og opbygning af en bæredygtig sikkerhedskultur. forebyggelse af stikskader. Dansk Sygeplejeråd, 11. september 2012
Måling og opbygning af en bæredygtig sikkerhedskultur forebyggelse af stikskader Dansk Sygeplejeråd, 11. september 2012 Pete Kines, Seniorforsker Arbejdsulykker og sikkerhed Emner Nul-visioner og stikskader
SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA
SPØRGESKEMA OM APOTEKETS SIKKERHEDSKLIMA Dette spørgeskema efterspørger din mening omkring patientsikkerhedsspørgsmål og rapportering af hændelser på apoteket. Vi ved, at din tid er presset men vil være
Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program
Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan
Patientsikkerhed Handlingsplan Januar 2008 Region Hovedstaden Enhed for Patientsikkerhed Patientsikkerhed i Region Hovedstaden Handlingsplan 2008-2010 Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Patientsikkerhed
Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK
REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Introduktion til Region Sjællands Kvalitetspolitik I Region Sjælland arbejder vi struktureret og målrettet med kvalitet og sikrer, at vi leverer ydelser af høj kvalitet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé
Regionalt grundkursus i patientsikkerhed
Regionalt grundkursus i patientsikkerhed 08.30 08.45 Velkommen Underviser Program (Formål og f orventninger til dagen) Formål (Hv ad går I hjem med?) Praktiske information (mappen, pauser og f rokost)
Utilsigtede hændelser indikatorer og læring
Utilsigtede hændelser indikatorer og læring Henning Boje Andersen Professor DTU Management Engineering Inst. Kvalitetsdag 13, 5. nov. 2103 Fredericia Utilsigtede Hændelser som indikator Vi er ved at blive
Patientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Patientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
SKA temaeftermiddag. Alexandra Ryborg Jønsson Projektleder
SKA temaeftermiddag Alexandra Ryborg Jønsson Projektleder DANSKE PATIENTER 17 medlemsforeninger Repræsenterer 79 patientforeninger Tilsammen ca. 862.000 medlemmer VIBIS Videnscenter for Brugerinddragelse
Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte
Forord Pædagogik for sundhedsprofessionelle er i 2. udgaven gennemskrevet og suppleret med nye undersøgelser og ny viden til at belyse centrale pædagogiske begreber, der kan anvendes i forbindelse med
Introduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål
Introduktionskursus Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark Fredericia 17. marts 2011 Thomas Koester og Charlotte Hjort FORCE Technology Kursets formål Formålet
Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Sikkerhedskultur på en BygSoL byggeplads: Kommunikation om produktion og sikkerhed
Sikkerhedskultur på en BygSoL byggeplads: Kommunikation om produktion og sikkerhed Pete Kines Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (Tidligere Arbejdsmiljøinstituttet) BygSoL Afslutningskonference
Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark
Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region
Tværfaglighed. På prøve i hverdagens arbejdsopgaver
På prøve i hverdagens arbejdsopgaver Forudsætninger: Ligeværdighed Fagligt fundament At kunne se sig selv som en brik i en større sag At kunne dele ud af sin viden At respektere forskellige faggrupper
Strategiske arbejdsmiljøperspektiver
Juni 2015 Carsten Ditlefsen, MBA, partner og direktør i AM-Gruppen Definitioner at skabe en samvirken af mål og midler Kilde: Fakta om arbejdsmiljø 2013, side 71 at skabe en samvirken af mål. Ved at nå
Patientsikkerhed og enestuer
Patientsikkerhed og enestuer Danske Regioners Generalforsamling 2009 Workshop 4: Regionernes sygehusbyggeri fredag den 24. april 2009 Elisabeth Brøgger Jensen Mag.art. kultursociolog elisabeth.broegger.jensen@regionh.dk.
Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen
Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen
Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer
Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af
Temadag om velfærdsteknologi Afslutningsrapport
Temadag om velfærdsteknologi Afslutningsrapport Velfærdsteknologi Vejen kommune drømme og forventninger! Den 13.11 afholdt Vejen Kommune temadag omkring velfærdsteknologi. Dagens overskrift lød: Drømme
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Implementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Risikovurdering. Metoder til risikovurdering i industrien - især til komplicerede processer
DI's arbejdsmiljøkonference 10. marts 2015. Odense Congress Center Risikovurdering Metoder til risikovurdering i industrien - især til komplicerede processer Frank Huess Hedlund fhhe@cowi.dk Per Tybjerg
Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur
Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Senior forsker, AMI Pete Kines, Forsker, AMI Lene Levering, Kvalitets og Arbejdsmiljøleder ArbejdsMiljøkonferencen 19. september
REGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK
REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Forord til Region Sjællands kvalitetspolitik 2015-2018 Region Sjælland leverer en bred vifte af ydelser inden for sundhedsvæsenet, socialområdet og regional udvikling.
Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle
Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Forord Uanset hvor i sundhedsvæsenet sygeplejersker arbejder, møder vi borgere og patienter, der bruger komplementær
Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket
Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination
Temadag for ledere i primærsektoren
Temadag for ledere i primærsektoren Tilsynsenhedens forventninger til ledere i primærsektoren Helle Lerche Nordlund Embedslægeinstitutionen Øst og Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Tilsynsenheden
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.
Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen
Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum
Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave Patientsikkerhed: Tilgange og forståelser Kvalitetsudvikling med patienten i centrum 1. udgave Oplag: 400
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007. centerforkvalitet.dk
Patientsikkerhed Center for Kvalitet - Årsrapport 2007 centerforkvalitet.dk Indholdsfortegnelse Forord........................................................ side 3 Samarbejde og viden på tværs..................................
LinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK
GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK LinkGRC A Nordic leader in all aspects of Governance, Risk and Compliance Virksomhedens informationssikkerhedspolitik er i sin enkelhed et modsvar til en virksomheds
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Metoder til kvalitetsovervågning på SLB
Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro
Arbejdsulykker og sikkerhedskultur: Måling og intervention i bløde værdier Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro Betonelementfabrikker i Sverige og Danmark Pete Kines, Seniorforsker Det Nationale Forskningscenter
5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem
5P Undersøg dit Kliniske Mikrosystem Kilde: http://dms.dartmouth.edu/cms/ (Worksheets) Hvad er 5P? 5P er en struktureret metode til at danne et fælles billede af det kliniske mikrosystem. Ethvert system
Ledelsesgrundlag Center for Akut- og Opsøgende Indsatser
Ledelsesgrundlag Center for Akut- og Opsøgende Indsatser 14 Hvorfor et ledelsesgrundlag? Center for Akut- og Opsøgende Indsatser består af flere forskellige afdelinger, som opererer under forskellige paragraffer
Initiativ 2011 2012 2013 Fælles strategi for indkøb og logistik 100 300 500 Benchmarking (herunder effektiv anvendelse af CT-scannere)
N O T A T Mindre spild, mere sundhed Regionernes mål for mere sundhed for pengene frem mod 2013 Effektivisering af driften i sundhedsvæsnet har været et højt prioriteret område for regionerne, siden de
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver