Projektbeskrivelse af udviklingsprojektet Mestring af KOL i hjemmet udvikling og implementering af strategier til håndtering af akut forværring af KOL

Transkript

1 Projektbeskrivelse af udviklingsprojektet Mestring af KOL i hjemmet udvikling og implementering af strategier til håndtering af akut forværring af KOL Baggrund Akut forværring af Kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL, er den 2. hyppigste årsag til akut indlæggelse på medicinske afdelinger. Tilstanden er forbundet med høj grad af komorbiditet og betydelig påvirkning af patienternes funktionsniveau, livskvalitet, prognose og forbruget af sundhedsydelser. Patienter med moderat/svær KOL sygdommen reagerer ofte langsomt på tegn på sygdomsforværring, hvilket kan resultere i dages/ugers forsinkelse med hensyn til behandling og uhensigtsmæssige hospitalsindlæggelser. Der var på OUH i akutte indlæggelser på FAM med KOL i eksacerbation (aktionsdiagnose J44 eller J18/J96 og bidiagnose J44) og 407 udskrivelser på Lungemedicinsk afdeling J. Det samlede antal udskrivninger på OUH i 2013 med aktionsdiagnose J44 var 730. Patienttilfredshedsundersøgelser viser, at patienterne har meget stor tillid til den akutte behandling og pleje under indlæggelse, men at mere end 1/3 af patienterne er utrygge ved udskrivelsen til eget hjem. Det er derfor væsentligt at øge patienternes viden og færdigheder til - i et koordineret samarbejde med personalet i hjemmeplejen, den praktiserende læge og specialteamet i lungemedicinsk afdeling - at kunne identificere og iværksætte rettidig og tilstrækkelig behandling ved de første tegn på en akut forværring. Udvikling og implementering af bæredygtige og effektive tværsektorielle løsninger til forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser af patienter med KOL kræver en langsigtet, systematisk og proaktiv indsats. Fokus for dette udviklingsprojekt er således fastholdelse af elementerne i afdelingens tidligere udviklingsprojekt Forløbskoordination. KOL samt en intensiveret indsats for patienter umiddelbart efter udskrivelse for en eksacerbation af KOL. Projektets design: Projektet er et pragmatisk, prospektivt udviklingsprojekt. Projektets interventioner tager udgangspunkt i og supplerer to tidligere projekter vedr. opfølgning og rehabilitering af patienter med KOL efter indlæggelse med en akut forværring: Forløbskoordination KOL og TELEKOL. Alle indlagte patienter på udvalgte medicinske afdelinger risikovurderes jf. screeningsskema. Egnede patienter indgår i projektets interventioner med mindre de udtrykkeligt frabeder sig hjemmebesøg. Projektets formål: Forebyggelse af genindlæggelser og/eller afkorte indlæggelsestiden for patienter, der har været indlagt med en akut forværring af KOL Øge patienters og pårørendes tryghed i forbindelse med udskrivelse. Empowerment af patienter med henblik på hensigtsmæssig håndtering af akutte forværringer og hverdagslivet med KOL. Kompetenceudvikling af involveret personale i sekundær- og primærsektoren med særligt fokus på tidlig identifikation og optimal behandling af akut forværring af KOL og reduktion af modificerbare risikofaktorer. Projektets mål og indsatser Projektets mål og indsatser tager udgangspunkt i og bygger videre på eksisterende tilbud med øje for aktiv inddragelse af patienter, pårørende, personalet i primærsektor og patientorganisationer. Projektets mål og indsatser er: 1. Identificering af KOL patienter i særlig risiko for genindlæggelse 1

2 På baggrund af litteraturgennemgang af velkendte risikofaktorer og journalaudit af 30 indlagte patienter med akut forværring af KOL udarbejdes skema til screening af KOL patienter med en særlig risiko for genindlæggelse. Hver morgen screenes patienter i et koordineret samarbejde TELEKOL sygeplejerske som jf. inklusionskriterier har brug for en intensiveret opfølgning. 2. Hjemmebesøg Hjemmebesøg af klinisk lungemedicinsk sygeplejespecialist 2 gange: a. Indenfor 2 uger (10-18 dage) efter udskrivelse, hvor risiko for genopblussen er størst (reference). b. Efter 4 uger (24 32 dage) Fokus er på styrkelse af patientens, pårørendes og evt. hjemmeplejens viden og færdigheder i relation til reduktion af modificerbare risici og forsinkelse i håndtering af tegn på eksacerbation. Indholdet i besøget gennemgås som et semistruktureret interview, der er beskrevet i besøgsguide (bilag 1.). Besøgsguiden gennemgås med udgangspunkt i den enkelte patients erfaringer, behov, ønsker og den konkrete kontekst. I samarbejde med patienten udfærdiges og gennemgås en skriftlig handleplan sammen med redskaber til monitorering og vurdering af tegn på akut forværring (bilag 2). Der lægges vægt på, hvad patienten skal være opmærksom på, hvad han selv kan gøre umiddelbart og hvem, han skal kontakte hvornår. Den lungemedicinske sygeplejespecialist medbringer jf. rammeordination akutmedicin i form af prednisolon, antibiotika, ventoline spray med aerochamber, furix og kaleorid, som kan bruges i den konkrete situation og ved tegn på opblussen af sygdommen jf. rammeordination. Afhængig af individuelle behov og ønsker følges op på besøget i hjemmet eller via telefonisk kontakt. Opfølgningen tilrettelægges og koordineres individuelt for de patienter, som har deltaget i afdeling J s telemedicinske tilbud. Målte værdier, evt. ordinationer og indgåede aftaler dokumenteres i COSMIC under Forløbskoordination KOL. 3. Hotlinefunktion Behandling af KOL varetages af mange aktører, der har forskellig grad af viden og kompetencer i relation til behandling af KOL og komorboditeter. For at øge patienter og pårørendes tryghed i forbindelse med udskrivelse og sikre optimal behandling funderet i nyeste evidensbaserede viden oprettes en hotlinefunktion. Funktionen betjenes af lungemedicinsk specialsygeplejerske, der har mulighed for at trække på lungemedicinsk speciallæge indenfor dagarbejdstid på hverdage. Der er ligeledes mulighed for at henvende sig eller indtale besked på mobiltelefon/via mail. Både patienter, pårørende hjemmeplejen og praktiserende læger kan benytte sig af tilbuddet. Hotlinefunktionen er tænkt som et supplement til den behandling og vejledning patienterne får hos egen læge og hjemmeplejen. 4. Brugernes perspektiv Blandt patienter, der har haft hjemmebesøg, udvælges hver måned i interventionsperioden 1 patient til semi-struktureret interview. Målet er, at få indblik i og inddrage erfaringer og oplevelse af muligheder og begrænsninger i forhold til håndtering af fremtidige forværringer af sygdommen og daglig livsførelse med KOL efter en indlæggelse. Udvælgelse sker, så der sikres variation i alder, fordeling af kvinder og mænd samt gifte og ugifte. Semistruktureret interviews udføres i patientens eget hjem, efter skriftlig samtykke. 5. Inddragelse af erfaringerne fra Projekt forløbskoordination KOL og behov for kompetenceudvikling 2

3 Der er opbygget et fundament og relationer på tværs af sektorgrænser med de kommuner, der indgår i projekterne, som styrker sammenhæng og kvalitet i indsatsen til patienter, der har været indlagt med KOL. Herunder et kompetenceløft af det involverede personale og etablering af elektronisk kommunikation tværsektorielt.(5) Det samme gør sig gældende i en afgrænset periode umiddelbart efter udskrivelse for de patienter, som takker ja til tilbuddet om TELEKOL. Styregruppen drøfter med udgangspunkt i erfaringer og status for tidligere undervisning af nøglepersoner i kommunen ønsker, behov og rammer for indhold og gennemførelse af fortsat tværsektorielt kompetenceudvikling med projektlederen som bærende koordinator samt mødeindkalder. 6. Fremadrettet samarbejde med hjemmeplejen og praktiserende læger: Samarbejdet med hjemmeplejen med fokus på deres medvirken i de aftalte besøg og evt. behov for undervisning drøftes på styregruppemøde med lederne af hjemmeplejen og følges op med besøg i hjemmeplejen i Odense og Nordfyns kommune. 7. Aktiv brug af Patientorganisationer Danmarks Lungeforening har en vifte af tilbud, som patienter, pårørende og det involverede personale kan trække på professionelt og privat. Inklusive et ON LINE mødested - Snak om KOL -, som kan være til stor gavn for patienter, der har vanskeligt ved at komme uden for hjemmet. Afhængig af individuelle behov og ønsker informeres og opfordres patienter, pårørende og øvrige aktører til at benytte sig heraf. Målgruppe for hjemmebesøg inklusions kriterier Patienter, som umiddelbart eller i løbet af indlæggelse på FAM, J, M, G, S, C og Q har KOL og jf. screeningsarket tilhører gruppen med særlig risiko for genindlæggelse på grund af KOL. Eksklusionskriterier: Patienter, som udtrykkeligt ikke ønsker besøg i hjemmet. Patienter som klinisk vurderes som værende terminale. Patienter, hvor hjemmebesøg på baggrund af psykiatriske lidelser og/eller svære misbrugsproblemer udgør en potentiel risiko for det involverede personale. Effektmål og evaluering: 1. Antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage på udvalgte medicinske afdelinger på OUH på grund af akut forværring af KOL sammenlignet med historiske data. 2. Antal genindlæggelser og tiden mellem genindlæggelser måles over tid via SPC. 3. Opgørelse over compliance med projektets interventioner (antal patienter, der modtager hjemmebesøg, opfølgende telefonkonsultationer, brug af Hotline). 4. Kvalitativ evaluering af patienter og pårørendes tryghed, viden og færdigheder til at håndtere akutte forværringer og dagligdagen (før og) efter hjemmebesøg/undervisning 5. Evaluering af personalets viden og færdigheder efter deltagelse i undervisningsprogram. Etik og godkendelser: Projektet omhandler implementering og kvalitetsudvikling af evidensbaseret viden vedr. risikofaktorer for - og behandling af forværring af KOL med henblik på forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser og øget livskvalitet for patienterne. Interventionen består i intensiveret opfølgning af de mest komplekse og sårbare ældre patienter med KOL. Derudover målrettet kompetenceudvikling af det involverede personale på udvalgte medicinske afdelinger og i primærsektoren. 3

4 Da der indgår implementering af nye redskaber og interview af patienter og personale indsendes projektet til godkendelse af datatilsynet samt Videnskabsetisk Komité. Der vil svarende til øvrig behandling blive indhentet og dokumenteret informeret samtykke til besøg i hjemmet i Cosmic. Projektets organisering og tidsperiode. Projektet er organisatorisk forankret i Lungemedicinsk afdeling J med reference til en tværsektoriel styregruppe bestående af projektleder, oversygeplejerske på lungemedicinsk afdeling, KOL ansvarlig overlæge, praksiskonsulent og repræsentanter for ledende sygeplejersker i de kommuner, der tidligere har været involveret i Forløbskoordination KOL. Der etableres et tværfagligt projektteam, som varetager det konkrete arbejde med udvikling, implementering og gennemførelse af projektets indsatser jf. projektbeskrivelsen. Projektet forberedes i oktober og november. Screening og de første besøg påbegyndes i december Den samlede projektperiode er således fra 1. oktober til Projektets finansiering Projektet er finansieret af satspuljen Den ældre medicinske patient. Bevillingen på ca. 1 million kroner er målrettet finansiering i den samlede projektperiode af: Projektleder (¼ årsværk) 1 klinisk lungemedicinsk sygeplejespecialist(1 årsværk) Lungemedicinsk speciallæge (5 timer per uge) Udstyr til monitorering i forbindelse med hjemmebesøg og hotlinefunktion Der er ikke bevilliget midler til kompetenceudvikling af personalet i primærsektoren udover mulighed for læring og vidensdeling i forbindelse i forbindelse med hjemmebesøg og brug af Hotline funktion. Perspektivering Projektet er afgrænset til at omfatte patienter, der indlægges med en akut forværring af KOL på udvalgte medicinske afdelinger på OUH samt personale fra Odense og Nordfyns Kommune. Hvis det opnås positive resultater i relation til projektets effektmål og evaluering ønsker afdelingen at udbrede projektets indsatser og erfaringer til alle patienter, der indlægges på OUH med en akut forværring af KOL. Afdelingen vil ligeledes arbejde målrettet på fortsat kompetenceudvikling og samarbejde med nøglepersoner i primærsektoren og at sprede viden og erfaringer til alle interesserede kommuner tilknyttet OUH. Birthe Hellqvist Dahl Lilian Møllegård Ingrid Titlestad Udviklingssygeplejerske Oversygeplejerske Overlæge Lungemed. afdeling J Lungemed. afdeling J Lungemed. afdeling J Helle Marie Christensen Pia Ringkvist Else Birgit Larsen Klinisk Sygeplejespecialist Klinisk Sygeplejespec. Klinisk Sygeplejespecialist Lungemed. Afd. J Lungemed. Afdeling J Lungemed. Afd. J Referencer: 1. Risk factors of hospitalization and readmission of patients with COPD exacerbation systematic review. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 1, Issue 5, Page 347, July Reducing Readmissions in COPD, Strategies for Reducing Hospital Readmissions Physicians weekly, April Mechanisms and impact of the frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive pulmonary disease. Wedzicha et al. BMC Medicine 2013, 11:181 4

5 4. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbationrelated outcome in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Trappenburg Jappa et al. Thorax 2011;66:977e984. doi: /thoraxjnl Is The CAT Questionnaire Sensitive To Changes In Health Status In Patients With Severe COPD Exacerbations? Alvar Agustí,1 Juan J. Soler,2 Jesús Molina,3 María José Muñoz,4 Manuel García-Losa,4 Montserrat Roset,5 Paul W. Jones,6 and Xavier Badia5. COPD, 9: , 2012 ISSN: print / online 7. Colour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary disease. Marc Miravitlles*1, Alicia Marin2, Eduard Monso3, Sara Vila1, Cristian de la Roza4, Ramona Hervas3, Cristina Esquinas1,Marian Garcia3, Laura Millares3, Josep Morera3 and Antoni Torres5. Miravitlles et al. Respiratory Research 2010, 11: Evalueringsrapport. Projekt forløbskoordination KOL. Else Birgit Larsen, Lungemedicinsk afdeling J maj. 5