AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter."

Transkript

1 AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers indhentning af supplerende, lægelige oplysninger (herunder kopi eller uddrag af journalmateriale mv., hvis forsikringsselskabet/pensionskassen ønsker det) til brug for bedømmelse af risiko i forbindelse med tegning af forsikringer og indgåelse af pensionsaftaler og til brug for fastsættelse af forsikrings- og pensionsydelsers størrelse: Parterne er enige om, at forsikringsselskabers og pensionskassers indhentning af nævnte supplerende, helbredsmæssige oplysninger hos medlemmer af Den Almindelige Danske Lægeforening skal ske i overensstemmelse med vedhæftede vejledning af 18. juni 1996, som begge aftaleparter har godkendt. Indhentning af oplysningerne kan alene ske efter indhentelse af samtykke/fuldmagt, jf. vedhæftede standardsamtykkeerklæring/standardfuldmagtserklæring, og ved fremsendelse af ligeledes vedhæftede blanketter benævnt "Forsikringserklæring. Anmodning" og "Forsikringserklæring. Lægens svar". Brugen heraf på sygehuse er tiltrådt af Amtsforeningen og H:S. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. Parterne er herudover enige om, at andet blanketmateriale, herunder blanket udarbejdet efter aftale mellem Rådet for Dansk Forsikring og Pension på den ene side og H:S og Amtsrådsforeningen på den anden side, ikke kan anvendes ved indhentning af supplerende, lægelige oplysninger efter aftalens ikrafttræden. Aftalen kan af begge parter opsiges med 3 måneders varsel til den første i en måned. Aftalen træder i kraft den 1. april Side 1

2 Forsikringserklæring Anmodning Modtager (læge, sygehusafdeling m.v.) Patientens cpr, navn og adresse. Selskabets reference (j.nr.) I forbindelse med behandling af sag om forsikring/pension vedr. ovennævnte ønskes supplerende helbredsoplysninger til : Vurdering af den forsikringsmæssige risiko ved tegning af forsikring Bedømmelse af forsikringsbegivenheden og fastsættelse af forsikringsydelsens størrelse Dato for forsikringens tegning : Skadedato : Kopi af forsikringstagers samtykke/fuldmagt til forsikringsselskabet/pensionskassen vedlægges Forsikringsselskabets/pensionskassens redegørelse for baggrund for rekvisition, - herunder hvilke oplysninger, der er nødvendige for sagens behandling. Evt. vedlægges særskilt brev. Der ønskes vedlagt : Kopi af patientjournal eller del heraf Kopi af udskrivningsbrev/epikrise/lægebrev Andet : Bedes sendt i lukket kuvert til (selskabets navn, adresse, tlf. nr.) : Dato Underskrift Den Almindelige danske Lægeforening og Rådet for dansk Forsikring og Pension

3 Forsikringserklæring Lægens svar Modtager (forsikringsselskab/pensionskasse) Patientens cpr.nr., navn og adresse. Selskabets reference (j.nr.) I tilfælde, hvor journalkopi eller dele heraf, epikrise, udskrivningsbrev eller lægebrev i sig selv kan dække lægens svar, afkrydses her: Jeg har gennemgået journalen og finder, at besvarelsen er dækket med fremsendelse af vedlagte materiale (journalkopi eller dele heraf, epikrise, udskrivningsbrev eller lægebrev), der alene indeholder for sagen relevante oplysninger. Vedrørende medsendt materiale : Der er overdækket/udeladt helbredsmæssige oplysninger, der ikke er relevante. Der er overdækket/udeladt ikke-helbredsmæssige oplysninger. Lægens svar på forsikringsselskabets/pensionskassens anmodning i de tilfælde, hvor der ikke er anmodet om journalkopi m.m., eller hvor journalkopi m.m. ikke er dækkende. Evt. vedlægges særskilt brev. Sygehus, afdeling, læge eller lægens navn, adresse, tlf.nr. og SE-nummer (maskinskrift eller stempel) Dato og underskrift Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension

4 Forsikringstagers samtykke/fuldmagt ved forsikringstegning: Jeg giver samtykke/fuldmagt til, at forsikringsselskabet kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for en fuldstændig vurdering af den forsikringsmæssige risiko. Samtykket/fuldmagten omfatter alene helbredsoplysninger forud for det tidspunkt, hvor selskabet har accepteret den ønskede forsikring. Når oplysninger afgives af læger, anvendes en nærmere aftalt erklæring, som kan suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis forsikringsselskabet ønsker det. Oplysningerne kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, hos offentlige myndigheder samt hos forsikringsselskaber. Andre forsikringsselskaber, Arbejdsskadestyrelsen samt læger, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Forsikringstagers samtykke/fuldmagt ved en forsikringsbegivenhed: Jeg giver samtykke/fuldmagt til, at forsikringsselskabet kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for bedømmelse af forsikringsbegivenheden og for fastsættelse af forsikringsydelsens størrelse. Samtykket/fuldmagten omfatter alene helbredsoplysninger fra tegningstidspunktet for forsikringen til tidspunktet for den endelige fastsættelse af forsikringsydelsens størrelse. Når oplysninger afgives af læger, anvendes en nærmere aftalt erklæring, som kan suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis forsikringsselskabet ønsker det. Oplysningerne kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner, hos offentlige myndigheder samt hos forsikringsselskaber. Andre forsikringsselskaber, Arbejdsskadestyrelsen samt læger, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Side 2

5 Vejledning til læger, der skal give helbredsoplysninger til forsikringsselskaber og pensionskasser Vejledningens formål Med virkning fra 1. januar 1987 indførtes ret til aktindsigt i sygehusjournaler. Ved lov om aktindsigt i helbredsoplysninger blev denne ret med virkning fra 1. januar 1994 udvidet til også at omfatte patientjournaler hos læger i praksissektoren. Hermed har patienter fået ret til at se, hvilke oplysninger læger nedfælder om dem i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje inden for sundhedsvæsenet. Meningen med bestemmelserne er ikke at udvide andres, fx forsikringsselskabers og pensionskassers, mulighed for at skaffe sig oplysninger om patienters helbredsforhold. Efter ønske fra sundhedsministeren har Lægeforeningen indgået aftale med Assurandør-Societetet om, hvordan udvekslingen af helbredsoplysninger mellem læger og forsikringsselskaber bør ske i overensstemmelse med den nugældende retstilstand. Aftalte attester De fleste, der ansøger om helbredsbetinget forsikring eller pensionsaftale, anmodes om ved underskrift at give samtykke/fuldmagt til, at forsikringsselskabet eller pensionskassen kan indhente alle de oplysninger, der er nødvendige for at bedømme forsikringsrisikoen i forbindelse med forsikringstegningen. I forbindelse med en forsikringsbegivenheds indtræden - fx dødsfald, ulykke og/eller invaliditet - anmodes forsikringstageren på samme måde om ved underskrift at give samtykke/fuldmagt til, at forsikringsselskabet kan indhente alle tilgængelige oplysninger, der er nødvendige for at fastsætte det beløb, selskabet skal udrede. Dette følger af forsikringsaftaleloven. Lægeforeningens Attestudvalg har indgået aftale med Assurandør-Societetet om udformning og honorering af en række attester vedrørende oplysninger, som forsikringsselskaber og pensionskasser i almindelighed har behov for at kende. Læger, der udfærdiger erklæringer eller attester, er under strafansvar forpligtet til at udvise både omhu og uhildethed. Lægen bør altid bestræbe sig på at afgive et objektivt skøn. I forbindelse med udstedelse af forsikringsattester er lægen forpligtet til at sikre, at forsikringsselskabet/pensionskassen får alle helbredsoplysninger, der er nødvendige for bedømmelse af den forsikringsmæssige risiko og udbetalingens størrelse. Det vil direkte kunne skade forsikringstageren, hvis oplysningerne ikke er fyldestgørende, idet forsikringsselskabet/pensionskassen ikke vil være bundet af forsikringsaftalen, hvis det senere viser sig, at alle relevante forhold ikke er blevet oplyst. Hvis en patient ønsker udeladt oplysninger, som må antages at have betydning for forsikringsselskabet, skal lægen afvise at medvirke. Da der som nævnt foreligger samtykke/fuldmagt til, at relevante, fortrolige oplysninger må videregives, vil videregivelse heraf ikke indebære en krænkelse af lægens tavshedspligt. Det vil dog efter omstændighederne kunne være strafbart, hvis lægen videregiver helbredsoplysninger uden at have sikret sig, at der foreligger fornødent samtykke/fuldmagt. Desuden må lægen ikke videregive følsomme oplysninger til tredjemand, fx forsikringsselskaber, som selskabet ikke har behov for i forbindelse med den helbredsmæssige vurdering. Det drejer sig om ikke-helbredsmæssige oplysninger som fx oplysninger om ægteskabelige eller økonomiske forhold, der i givet fald skal overdækkes i en journalkopi med oplysninger om, at overdækning er foretaget. Hvis der er tale om oplysninger, som af hensyn til patientens tarv undtagelsesvist ikke må videregives til patienten selv, må der udvises særlig omhu ved videregivelse til andre. Det kan fx være oplysninger om meget alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom. Indhentning af supplerende oplysninger etc. I de tilfælde, hvor en af ovennævnte aftalte attester ikke anvendes, fx ved indhentning af supplerende oplysninger i form af journalkopi eller lignende, skal oplysningerne tilgå forsikringsselskaberne/pensions Side 3

6 kasserne ved afgivelse af en "Forsikringserklæring". Selskabet skal på erklæringen anføre, hvilken sag det drejer sig om, og hvilken form for oplysninger der er nødvendige. Der skal være medsendt skriftligt samtykke/fuldmagt fra patienten til indhentning af oplysninger, der nødvendige for sagens behandling. "Forsikringserklæringen" giver lægen mulighed for at uddybe forhold omtalt i det medsendte materiale, så eventuelle misforståelser kan undgås. Ved afgivelse af en sådan "Forsikringserklæring" gælder det samme som angivet for de aftalte attester med hensyn til omhu og objektivitet og lægens ansvar for, at videregivelse af oplysninger sker i overensstemmelse med samtykkets/fuldmagtens rækkevidde. Dersom forsikringsselskabet eller pensionskassen ønsker det, vedlægges som bilag til erklæringen kopi af journal eller del heraf - med overdækning eller udeladelse af oplysninger, jf. Sundhedsministeriets vejledning om aktindsigt i helbredsoplysninger, der vedlægges*. Såfremt et forsikringsselskab indhenter supplerende oplysninger i forbindelse med et dødsfald på begæring af en afdød forsikringstagers efterladte, skal baggrunden for selskabets anmodning specificeres særskilt på erklæringen. I denne situation bør lægen være særlig omhyggelig med at sikre, at der kun udleveres oplysninger, som har betydning for vurderingen af de efterladtes ret til ydelser fra selskabet. Såfremt der undtagelsesvist videregives oplysninger, som lægen af hensyn til patientens eget tarv mener bør tilbageholdes for patienten, fx oplysninger om meget alvorlig, uhelbredelig og fremadskridende sygdom, der er nødvendige for forsikringsselskabet, skal dette oplyses i "forsikringserklæringen", således at selskabet ikke uforvarende kommer til at udlevere oplysningerne til patienten. Forsikringstagernes samtykkeerklæring/fuldmagtserklæring Lægeforeningen har i samarbejde med Assurandør-Societetet udarbejdet en standardsamtykkeerklæring/standardfuldmagtserklæring, som forsikringsansøgere kan anmodes om at underskrive ved forsikringstegning og ved en forsikringsbegivenheds indtræden. Der gives heri samtykke/fuldmagt med en tidsmæssig afgrænsning til indhentning af nødvendige oplysninger. Honorering Honorering af lægers arbejde i forbindelse med afgivelse af forsikringserklæring og udstedelse af aftalte attester sker i henhold til aftale indgået mellem Attestudvalget og Assurandør-Societetet. 18. juni 1996 Side 4

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 09.05.2014 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion til vejledningen 2 2. Selskabers behov for indhentning af helbredsoplysninger - generelt 3 3. Lovgivningen

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering

Lægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx mod Codan Forsikring A/S Gl. Kongevej 60 1790 København V Afsagt k e n d e l s e: Forsikringstageren har ulykkesforsikring

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

AU-Orientering 1/2006

AU-Orientering 1/2006 AU-Orientering 1/2006 Orientering fra Attestudvalget Januar 2006 Denne orientering indeholder følgende: 1. Elektronisk fakturering 2. Nye forsikringsattester 3. Presseomtale af forsikringsselskabers aftalestridige

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

2010 4-2. Pårørendes adgang til oplysninger om afdøde patienter

2010 4-2. Pårørendes adgang til oplysninger om afdøde patienter 2010 4-2 Pårørendes adgang til oplysninger om afdøde patienter I forbindelse med behandlingen af en konkret sag blev ombudsmanden opmærksom på at der kunne være tvivl om omfanget af pårørendes ret til

Læs mere

Når mor og far strides

Når mor og far strides Når mor og far strides Et minefelt hvis den praktiserende læge involveres, når striden angår de små børn Af Per Fraulund Sørensen og Ole Nørskov Biografi Per Fraulund Sørensen er fuldmægtig, cand. jur.

Læs mere

F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen

F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen 1 af 8 F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen Journal nr. 3:1120-0388-195/fødevarer-finans/ld Rådsmødet den 30. maj 2001 Resumé 1. Forsikring & Pension

Læs mere

K har endvidere ved skrivelse af 13. november 2000 anmodet om at indtræde i ankenævnssagen "A Danmark A/S mod Finanstilsynet".

K har endvidere ved skrivelse af 13. november 2000 anmodet om at indtræde i ankenævnssagen A Danmark A/S mod Finanstilsynet. Kendelse af 8. marts 2001. 00-177.318. Aktindsigt nægtet. Der var ikke grundlag for at lade klageren indtræde i en verserende sag, der vedrørte hans pensionsforhold. Lov om forsikringsvirksomhed 66 a og

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Samarbejdsaftale. mellem. CNA Insurance Company Limited Hammerensgade 6, 1. sal, 1267 København K CVR nr. 24256375

Samarbejdsaftale. mellem. CNA Insurance Company Limited Hammerensgade 6, 1. sal, 1267 København K CVR nr. 24256375 Samarbejdsaftale mellem CNA Insurance Company Limited Hammerensgade 6, 1. sal, 1267 København K CVR nr. 24256375 og [Forsikringsmæglerens navn og adresse] (Herefter Forsikringsmægleren ) 1. Indledning

Læs mere

Vilkår for Frivillig arbejds skade forsikring for selvstændige

Vilkår for Frivillig arbejds skade forsikring for selvstændige Vilkår for Frivillig arbejds skade forsikring for selvstændige Vilkårene gælder for selvstændige erhvervs drivende og medarbejdende ægtefæller og dækker i overensstemmelse med Lov om arbejdsskadesikring

Læs mere

Lovtidende A. 24. juni 2013.

Lovtidende A. 24. juni 2013. Lovtidende A 2013 24. juni 2013. Bekendtgørelse om kommuner og regioners samarbejde om sundhedsfaglig rådgivning og vurdering i sager om ressourceforløb, fleksjob og førtidspension I medfør af 25 e, stk.

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

Arbejdsskadeforsikring

Arbejdsskadeforsikring Forsikringsbetingelser for Arbejdsskadeforsikring Indhold 1. Forsikringens omfang... 2 2 Forsikringens ikrafttrædelse... 2 3 Forsikringstagerens oplysningspligt... 2 4 Præmiens beregning... 2 5 Præmiens

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 121 & 125 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Vejledning arbejdsgang ved behandling af klagesager i afd. O

Vejledning arbejdsgang ved behandling af klagesager i afd. O Afdeling: Ortopædkirurgisk Afdeling O Udarbejdet af: Nina Egesborg og Inge Marie Holland Instruksnavn: Vejledning - arbejdsgang ved behandling af Dato: 10. juli 2008 patientklager Sektor: UAG Revideret

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009: Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon

Læs mere

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:

F2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv: F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,

Læs mere

Sundhedslovens Kapitel 9

Sundhedslovens Kapitel 9 Sundhedslovens Kapitel 9 Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen

Læs mere

Codan Care Forsikringsbetingelser

Codan Care Forsikringsbetingelser Fællesbetingelser for Codan Care - gruppeforsikringer i Codan Forsikring A/S (i det følgende kaldet Codan) i tilslutning til lovbekendtgørelse nr. 726 af 24. oktober 1986 om forsikringsaftaler med senere

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Arbejdsskadeforsikring

Arbejdsskadeforsikring Aon Risk Solutions Affinity Arbejdsskadeforsikring pr. 1. januar 2012 I tilslutning til gældende lov om forsikringsaftaler Indhold 1 Forsikringens omfang 3 2 Forsikringens ikrafttrædelse 3 3 Forsikringstagerens

Læs mere

Alpha Insurance A/S - Arbejdsskadeforsikring

Alpha Insurance A/S - Arbejdsskadeforsikring Alpha Insurance A/S - Arbejdsskadeforsikring Indhold Side 1 Forsikringens omfang... 2 2 Forsikringens ikrafttrædelse... 2 3 Forsikringstagerens oplysningspligt... 2 4 Præmiens beregning... 3 5 Præmiens

Læs mere

Forsikringsbetingelser

Forsikringsbetingelser Forsikringsbetingelser for Arbejdsskadeforsikring Otto Mønsteds Plads 11 DK-1563 København V Telefon +45 70 10 90 09 Telefax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 12 42 91 85 www.gjensidige.dk Indhold: Fællesbetingelser

Læs mere

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation

Læs mere

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Sundhedsstyrelsen 2002 Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende 1. Formålet med vejledningen Vejledningen redegør for de muligheder og begrænsninger,

Læs mere

Skolechef C har i skrivelse af 29. september 2008 redegjort for ovenstående og orienteret dig om erklæringernes behandling ved skolebestyrelsesmødet.

Skolechef C har i skrivelse af 29. september 2008 redegjort for ovenstående og orienteret dig om erklæringernes behandling ved skolebestyrelsesmødet. Resumé Statsforvaltningen Sjælland udtaler, at Køge Kommune korrekt har undtaget erklæringer fra aktindsigt. Erklæringerne var ikke omfattet af Offentlighedsloven. 18-06- 2009 TILSYNET Statsforvaltning

Læs mere

MidtEPJ E-journal. Kontakter Diagnoser Forløb Notater Epikriser (efter RM8) Hvad indberetter vi? 2 www.regionmidtjylland.dk

MidtEPJ E-journal. Kontakter Diagnoser Forløb Notater Epikriser (efter RM8) Hvad indberetter vi? 2 www.regionmidtjylland.dk EPJ og e-journal i Region Midtjylland Else Glenthøj Sanogo, EPJ Produkter Bjørn Gregers Andreasen, It-Stab EPJ messen 16. januar 2012 MidtEPJ E-journal Hvad indberetter vi? Kontakter Diagnoser Forløb Notater

Læs mere

Forsikringsbetingelser for FOA Gruppeliv

Forsikringsbetingelser for FOA Gruppeliv Forsikringsbetingelser for FOA Gruppeliv 2 1 Forsikringsaftalen Forsikringen tegnes i henhold til aftale om gruppelivsforsikring mellem FOA Fag og Arbejde (FOA), kaldet forsikringstager - og PenSam Liv

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning)

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning) 5 708410 990779 Kommune/Områdekontor Visitationsenheden Tolbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Forbeholdt administrationen Modtaget dato Journalnummer - KLE 27.60.00G01 Ansøgning om hjælp i henhold til lov

Læs mere

http://capweb01/sjp/getdocument.asp?errtemplate=errordescription.txt&systemkey=... Page 1 of 1 01-02-2010 Fra: Kis Thuesen Sendt: 2. juni 2009 15:02 Til: Kis Thuesen Emne: VS: privat/offentlig Vedhæftede

Læs mere

Til interesserede. Den 31. marts 2012. Arealudvikling Aarhus. Salgsmateriale for 7 sommerhuse ved Bønnerup strand

Til interesserede. Den 31. marts 2012. Arealudvikling Aarhus. Salgsmateriale for 7 sommerhuse ved Bønnerup strand Til interesserede Den 31. marts 2012 Arealudvikling Aarhus Teknik og Miljø Aarhus Kommune Salgsmateriale for 7 sommerhuse ved Bønnerup strand Vedlagt dette brev er salgsmaterialet for sommerhusene ved

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE

Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Klageformular. Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget

Klageformular. Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget Tlf.: 3866 5000 E-Mail:regionh@regionh.dk Klageformular Klager over privatpraktiserende tandlæger

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Afgørelse vedr. klage over X Kommunes afslag på aktindsigt i navn og adresse på private tilskudsydere til politiske partier

Afgørelse vedr. klage over X Kommunes afslag på aktindsigt i navn og adresse på private tilskudsydere til politiske partier Slotsholmsgade 10-12 DK-1216 København K NN T +45 7226 9000 F +45 7226 9001 M valg@im.dk W valg.im.dk Dato: 10. februar 2011 Enhed: Kommunaljura Sagsbeh.: DEPMP Sags nr.: 1100224 Dok nr.: 441723 Afgørelse

Læs mere

Forsikringsbetingelser for

Forsikringsbetingelser for Gjensidiges Arbejdsskadeforsikring A/S Nyropsgade 45 DK-1602 København K Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 12 42 91 85 info@gjensidige.dk wwww.gjensidige.dk Betingelser nr. 560107 Forsikringsbetingelser

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Ansøgningsskema Obligatorisk disposition for ansøgning om at blive godkendt til at etablere og drive privat dagtilbud i Aalborg Kommune

Ansøgningsskema Obligatorisk disposition for ansøgning om at blive godkendt til at etablere og drive privat dagtilbud i Aalborg Kommune Ansøgningsskema Obligatorisk disposition for ansøgning om at blive godkendt til at etablere og drive privat dagtilbud i Aalborg Kommune Sendes til: Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen Sønderbro 12

Læs mere

Vilkår for Arbejdsskade forsikring I henhold til Lov om arbejdsskadesikring

Vilkår for Arbejdsskade forsikring I henhold til Lov om arbejdsskadesikring Vilkår for Arbejdsskade forsikring I henhold til Lov om arbejdsskadesikring 6011-8 Februar 2011 Generelle oplysninger Personoplysninger mv. Som kunde har du naturligvis mulighed for at se, hvilke personoplysninger

Læs mere

2. Type af tilbud og antal

2. Type af tilbud og antal Ansøgningsskema om godkendelse til at etablere og drive privat dagtilbud i Norddjurs kommune 1. Stamdata for leverandøren Navn: Adresse: CVR-nr./SE nr.: Tlf. nr.: Fax nr.: E-mail-adresse: Bankforbindelse:

Læs mere

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed: Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45

Læs mere

Lægeerklæringer. Sammenfatning. nævnets praksis. vedrørende. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn

Lægeerklæringer. Sammenfatning. nævnets praksis. vedrørende. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Lægeerklæringer 1998-2006 December 2006 Fuldmægtig, cand. jur. Annelise Andersen Fuldmægtig, cand. jur. Lene Paikjær Jensen

Læs mere

Kontrakt. Præmie Ved indgået forsikringsaftale, forpligter du dig til at lave max. én forsikringsydelse indenfor en bindingsperiode på et år.

Kontrakt. Præmie Ved indgået forsikringsaftale, forpligter du dig til at lave max. én forsikringsydelse indenfor en bindingsperiode på et år. Kontrakt Introduktion Denne forsikringsaftale er udarbejdet på baggrund en standard affektionsværdiforsikring. Ønsker du at acceptere aftalen, skal vedlagte samtykkeerklæring underskrives og videregives.

Læs mere

BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE

BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE Sagsnr: BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE Begrænset udbud af terminalanlæg SKABELON 1 Generelle oplysninger Evt. angivelse

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE Personoplysninger Navn CPR-nr. Adresse Stilling Postnr. / By Telefonnummer E-mail Mobilnummer Skal du sende anmeldelsen ind? For at spare dig for unødig udfyldelse af anmeldelsen, beder vi dig gennemgå

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere