Hvorfor skal jeg tage denne her medicin når den ikke hjælper på mine problemer?

Transkript

1 Hvorfor skal jeg tage denne her medicin når den ikke hjælper på mine problemer? Patient nomader på tålt ophold i sundhedsvæsenet Morten Sodemann Professor, Indvandrermedicinsk klinik, Afd. Q, Odense Universitetshospital,

2 Klinik for de patienter vi altid bliver sure på

3 Forældreløse spøgelsespatienter

4 4 læger 4 sygeplejersker 1½ socialrådgivere 1 sekretær 2 psykologstuderende Sygehus ambulatorium

5 Opgaver Komplekse compliance svigt Langvarige komplekse/uforklarede symptomer Behov for tæt sygehus koordination med tolk og forløbskoordinator Kulturelle tilsyn Undervisning, uddannelse

6 1500 multisyge etniske minoritetspatienter 1500 havari kommissions rapporter

7 Alle er dårlige til noget man skal bare finde ud af hvad det er 1. Hvad er det lægen ikke har forstået? 2. Hvad er det patienten ikke har forstået? 3. Hvad er det kommunen ikke har forstået 4. Hvad skal vi gøre ved det?

8

9

10 Blind tro på begrebers globale betydning

11 Den blinde tro på at når alt er anerledes Så er det normale også anerledes

12 Doktor! hvordan ved jeg hvornår jeg skal føde i Danmark? Photo: Amen Dube

13 Symptomer er meningsløse, farlige, forældreløse og rodede i sig selv Får mening og betyding gennem forhandling med andre mennesker

14 Flygtninges fornemmelse for kroppen Svært ved at tolke deres egen krops signaler i en dansk kontekst Samme symptomer forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng

15 Kender du den der fornemmelse..

16 Vi skal nok vinde kampen med patienten om dagsordenen Men vi taber i gættekonkurrencen om hvad patienten tænker

17 ?

18 Dårlig compliance eller dårlige nyrer

19 Mange misforståelser opstår pga forskelle i værdi begreber og normalitet Hvad er farligt? Man kan overleve et sabelhug men dø af et myggestik Henrik Pontoppidan: Knokkelmanden

20 Mathilda 45 år, Vestfrika, taler sjældent sprog, én tolk (søn tolk/skole) Overvægtig Type 2 sukkersyge Højt blodtryk Sukkersygemedicin + blodtryksmedicin + kolesterol nedsættende medicin Muskelsmerter og hurtigt trætbar gennem 4 år Gigtafdeling, 2009: Stop kolesterol medicin (etnisk betinget smerte overgangsalder) 3 år senere: stadig muskelsmerter & henvises til Indvandrermedicinsk klinik Blodprøver tyder på muskel sygdom Genhenvises gigtafdeling: muskelprøve = muskelgigt (polymyosit) Henvises til tolket diætist: tager på i vægt.. På vej ud ad døren: Alder..

21 Stikkeri Den søde mand med det sure blodsukker Hvor er mit privatliv? Mere medicin = nederlag Insulin = ydmygelse Syg = spise (stærkere end vores budskab)

22 Gæt en løsning på det høje blodsukker

23 Relationelle udfordringer Problemer med at forstå patientens sygdomsopfattelse Afvisning af velindiceret behandling / lav compliance Sociale og økonomiske problemstillinger ignoreres Selvopfattet diskrimination forstærker misforståelser Demotivation, demoralisering og mistillid Beslutningstræthed: Stopper for tidligt Fejlagtig opfattelse af kultur som symptom årsag Børnene Familie konflikter ift. Den enkelte patient Se mere på

24 Kliniske problem kategorier Hyppigt mistolkede symptomer (PTSD, allergi/astma, hovedpine, smerter) Oversete helbredsproblemer (Inkontinens, PTSD, psykiske sygdom, arbejdsskader) Sygdomme der kræver særlige kliniske etniske kompetencer (arvelige sygdomme, fysiske følger af tortur) Komplekse og/eller alvorlige compliance problemer (medicin, kirurgi, undersøgelser, kontroller) Oversete psykiske, sociale eller økonomiske problemer (privat gæld, opholdsgrundlag, ægteskab, ensomhed, udstødning, klanforhold) Manglende viden/information om sygdom og behandling (sukkersyge, hiv, kræft, blodtryk) Manglende koordination mellem afdelinger, mellem sektorer mellem kommunale afsnit

25 Fortiden holder hånd med nutiden.det er vist ikke så godt

26 Opholdsgrundlaget: den skjulte modspiller Egenomsorg, forældre evne, sygdomskontrol, livslyst & tryghed

27 2 ud af 3 flygtninge ved slet ikke om de må blive i Danmark Danmarks statistik 2016 DR nyheder

28 Det sværeste ved at blive mor Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

29 Det sværeste ved at blive mor er at man OSSE får et barn Det er hårdt nok bare at skulle være mor! Barnet forstyrrer konstant og vil ha at man skal gøre dit og dat Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

30 Tabt liv med tabt ansigt

31

32 Reddede liv skal leves Men helst før det går helt galt

33 Sårbare patienter? Rodede, besværlige, mærkværdige, multisyge, socialt belastede, støjende, stille, usynlige, forstyrrende, urene

34 Alle vil gerne have rene patienter Kun én sygdom Ved selv hvad de fejler Alle andre sygdomme er ryddet op Ingen sociale problemer Kan udtrykke sig klart Omstillingsparate Vi kan ikke behandle hjertesygdom før lungemedicin er færdige De sociale problemstillinger skal løses før vi overvejer behandling (!) Psykiatrisk sygdom bør udelukkes før Vi vil overveje behandling Kan I ikke lære patienten at tale dansk før I henviser igen (!)

35 Hvis alle forlanger rene patienter indenfor egne speciale kompetencer Får alle beskidte patienter langt udenfor vores speciale kompetencer

36 Det præ-professionelle arbejde gør os professionelle Fjern de forstyrrende elementer i patienters liv: Forhindrer egenomsorg Hæmmer strategi & beslutnings ressourcer skaber unødvendig sårbarhed

37 Dørmåtte, kriger eller nomade

38 De tog en kødluns af mit liv (der blev taget et celleskrab fra underlivet)

39 Vi ved ikke hvilke billeder vores handlinger og sprog danner hos patienterne

40 Billeder giver ofte andre billeder end de skal

41 Patienter forstår sjældent kernen Prøver i stedet at forstå signaler, mimik og rammer

42

43 Vores organisation, teknologi og viden er kompleks, specialiseret & ændres konstant Morten Sodemann - men vi kommunikerer uændret på stenalderniveau

44 De fleste mennesker lytter ikke for at forstå Men venter kun på at få lov til at svare Stephen R Covey

45 To monologer er ikke en samtale: den fælles dagsorden og den fælles fortælling

46 Historien som eneste klinisk redskab Kliniske beslutninger bygger på patientens fortælling

47 Etableringen af den mindst ringe fælles fortælling

48 Etableringen af den mindst ringe fælles fortælling

49 Vi lader os let forstyrre af uventede eller ukendte signaler = afvisning, frustration, gætterier, mærkværdiggørelse etc.

50 Tag det som en spændende udfordring

51 Psykotiske stråle dampe (eller forkert kulturfilter?) Varm luft der klemmes ud gennem siden af halsen ligesom knive. Der er nogen der kommer og kvæler mig om natten = astma Der bølger strøm op fra benene gennem maven til brystet og bagefter kommer der varme dampe i venstre side der gør mig kraftesløs = Forstoppelse

52 Det du ikke ved får patienten ondt af: Én etnisk smerte blev til 9 smerter 50 årig kvinde, Sri Lanka, psykisk-etniske smerter? Spytkirtel gigtsygdom (Kron. autoimmun sialoadenitis) Gigt i skjoldbruskkirtel (Autoimmun thyreoiditis) Allergisk astma Tandbyld Psoriasis Komplet hårtab Rheumatoid arthrit Depression Efter somatisk afklaring.krigs traumer i hjemland

53 I lægevidenskab er kultur en generende defekt der giver lægen irriterende problemer i klinikken det er ikke noget lægen har, det er noget patienten kommer med Kutalek, Ruth. "Diversity competence in medicine: equity, culture and practice." Wiener klinische Wochenschrift (2012): 3-9.

54 Overdreven brug af kultur er farligt

55 Kultur shock: sygdom med meget høj dødelighed

56 Mor kan ikke synke & taler sort Tolk? det kan du selv være..

57 Undskyld, men hvis organ er det jeg taler med?

58

59 Hvem bestemmer hvor patientfortællingen starter?

60 Eksilets grundvilkår

61 Opholdsgrundlag Forsørgelsesgrundlag PTSD Sprog Familien Kommune stress Ensomhed Ægteskabet Stigma Grundlæggende usikkerhed

62 Opholdsgrundlag Forsørgelsesgrundlag PTSD Sprog Familien Kommune stress Ensomhed Ægteskabet Stigma Grundlæggende usikkerhed

63 Sygdom = problem nr lægen må kæmpe sig op ad patientens problem rangliste

64 Hvis jeg har 3 problemer så nævner jeg kun de 2 for lægen fordi.lægen forstår det jo alligevel ikke Patient i Indvandrermedicinsk klinik

65 Jeg vil bare gerne leve et sundt normalt usynligt liv, tak Jeg kom ikke til Danmark for at være en syg uinviteret gæst

66 Jeg kan ikke løse nogen problemer her i Danmark Det er jo ikke mit hjemland 35 årig kurdisk ryg patient

67 Hvorfor skal jeg tage din medicin når den ikke hjælper løser mine problemer?

68 Hvis det skal være på den måde Så må sygehuset selv passe min sygdom

69

70 Vi opererer os udenom den 4 indlæggelser med mavesmerter nødvendige samtaler Nyre afdeling: CT scanning af nyrer 3 gange: Sten i højre nyre Betyder ikke noget Men tilbydes alligevel operation Mave-tarm afdeling: 4 kikkert undersøgelse af Maven er normale Bifund ved scanning: Meget let discus prolaps Hjæper ikke Kan ikke tåle Mælkesukker Kost ændring Hjælper ikke Tilbydes operation For discus prolaps Hjælper ikke Tilbydes operation med Fjernelse af galdeblære Hjælper ikke

71 Vi scanner & piller os udenom den gode samtale

72 Generaliseringens magt Generaliseringer opleves af den enkelte som en umyndiggørelse og umenneskeliggørelse Kræver sprogbeherskelse at tale op imod/nuancere den oplevede generalisering Hvis patienten ikke magter at tale sig ud af generaliseringen føler borgeren afmagt og demotiveres Annette Sonne Nielsen, Norsk tidsskrift for migrasjons forskning, nr. 2, 2006, 48-62

73 Kunsten at lave en besværlig patient Patienter kan flytte sig Søde kompetente Søde inkompetente Irriterede kompetente irriterende inkompetente Opmærksomhed, bonus info, tilgivelse, patient taletid, Inviteres til deltagelse ekstra follow-up, flere beh muligheder Kvalitet og tilbud afhænger af interpersonel relation & interaktion Mindre information, mere skæld ud, Inviteres ikke til dialog, Mindre follow-up, færre Beh options Morten Sodemann

74 Jo mindre jeg ved om patienten Jo lettere kan jeg være hård Sygeplejerske om en svær patient

75 Her er der ikke grund til en ny tid patienten kommer nok alligevel ikke Journal notat

76 Komplekse problemer med mange løsningsmuligheder = favoriserer at lægen SLET IKKE gør noget Kirurgisk scenarie Medicinsk scenarie JAMA, 273 (4), 1995

77 Mærkværdiggørelse fritager os for ansvar, og tvinger patienter til at gøre sig fortjent til vores opmærksomhed

78 Empati er dyr medicin

79 Patienter m empatisk læge: Lavere HbA1C Oplever forkølelsessymptomer mindre alvorligt (!) Bedre kolesterol (LDL-) kontrol Mindre sygdoms angst Føler højere egenomsorg og bedre kontrol med helbred Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013;63(606):e Mercer SW, Neumann M, Wirtz M, et al. General practitioner empathy, patient enablement, and patient-reported outcomes in primary care in an area of high socio-economic deprivation in Scotland a pilot prospective study using structural equation modeling. Patient Educ Couns. 2008;73(2): Rakel DP, Hoeft TJ, Barrett BP, Chewning BA, Craig BM, Niu M. Practitioner empathy and the duration of the common cold. Fam Med. 2009; 41(17): Hojat M, Louis DZ, Markham FW, et al. Physicians empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011;86(3):

80 Jeg er faktisk en stærk person På mit eget sprog

81 Modersmålet er nøglen & målestokken at læse og forstå verden

82 Hvad er det?...det er lige sådan jeg har det!

83 Sprog 1.0 og 2.0 Sprog former og modellerer mening Mening på modersmålet - ikke nødvendigvis på andet sproget Etablér de grundlæggende begreber med tolk!

84 Vil du ikke forklare mig hvad e kovending er?

85 Sprog 1.0 og 2.0 Vores almindelige ord ikke altid almindelige på modersmål (og omvendt) Centrale kulturelle værdier om sygdom kodet på modersmålet: kræver forhandling at forstå på andet sproget

86 At miste sin kone - kan på andre sprog betyde at man er blevet skilt fra sin kone

87 Den to-sprogede hjerne har strøm til 20 minutter så bliver den træt

88 Hjernen gør det den er bedst til på modersmålet

89 Samtaleregler Forventes, man giver plads til at andre personer tager ordet I Danmark kan patienter fra disse kulturer vente forgæves Mangel på spørgsmål ikke tegn på accept

90 Uselvstændig eller høflig? Uhøfligt at sige noget uopfordret Nød og invitér den tilbageholdende patient

91 Ofte er vi ikke klar over at vi anvender sproget forskelligt i forskellige kulturer Dvs langt ud over almindelige sproglige kompetencer

92 Små forskelle stor betydning

93 Pausens kulturelle tvetydighed Lange pauser: har jeg sagt noget helt forkert? Korte pauser: hvorfor afbryder hun hele tiden?

94 Øh hvornår kommer pointen? I nogle kulturer skal man vente med at komme til sagen til slutningen af hvad de vil sige Andre går direkte til sagen Mens endnu andre kun lige glimtvis indirekte berører sagens kerne

95 Uenighed om hvornår samtalens omdrejningspunkt præsenteres Kan føre til at samtaler misforstås 100 % (hvis man hele tiden forventer at konklusionen kommer til sidst) Budskabet virker rodet og uprofessionelt (fordi det opleves at informationen gives spredt & tilfældigt og ikke i starten)

96 Lav delkonklusioner: styr på centrale informationer & begreber Lad patienten komme med beslutningsreferat (Vær direkte: har du tillid til beslutningen? Er du stadig i tvivl? )

97 Disrespekt om sproget - vores eneste redskab til at skabe mening

98 Bussprog og kropssprog

99 Hvis de ikke taler dansk må de gå til dyrlæge næste gang Morten Sodemann

100 Når man ikke taler dansk Bliver man behandlet som et barn 42-årig mor til 6 børn og ægtefælle med PTSD

101 Gråzoneord er farlige

102 Jeg har brug for tolk selvom jeg taler dansk. Jeg kan ikke koncentrere mig om at fortælle om mine grimme oplevelser når jeg hele tiden skal lede efter ordene. Jeg bliver så træt, så går tankerne i stykker og mine ord bliver væk. Så får jeg hverken tænkt eller sagt noget. Derfor skal jeg have tolk Fransktalende marokkansk politisk flygtning, boet i DK i 30 år

103 Hvis det er noget jeg skal huske eller noget med følelser.. så vil jeg altså gerne have en tolk

104 Uden tolk starter patienten ikke på lange forklaringer Patienter tvinges til at leve med 2 fortællinger: 1. den almindelige,forsimplede, upersonlige 2. den sjældent anvendte, svære, komplicerede, nuancerede,p ersonlige - menneskelige)

105

106

107 Vi har fundet en tumor i din lever & en lidt stor lymfeknude Det er nok ikke noget men.vi skal lige have en nåleprøve så vi er lidt mere sikre

108 Flere læger? så er det rigtig alvorligt Tilfældigt? er der så flere de ikke har fundet endnu? KRÆFT! Hvad er det lige den gør? Vi har fundet en tumor i din lever & en lidt stor lymfeknude Det er nok ikke noget men.vi skal lige have en nåleprøve så vi er lidt mere sikre Mere kræft Det lægen hører Det patienten hører Det patienten hører Endnu mere kræft

109 Navigations kursus for viderekommende

110 Hvis jeg skal fødes igen Så vil jeg helst ikke være indvandrer

111 Det bør ikke være et lotteri at være sårbar patient

112 Du får ikke én chance brug den

113 Træd et skridt frem og vær nysgerrig - lad være med at gætte

114 Never quit before you know what you are quitting Leonard Cohen

115

116 5 til at tage med hjem Brug tolk til ligeværdig kontakt & fælles ramme modersmål nøgle & målestok til forståelse Alle mennesker er rationelle på deres egne præmisser find præmissen før løsningen Hvis du ikke tager dig tid til patienten så tager patienten din tid tag tid til tillid Du vinder aldrig en kulturel gættekonkurrence spørg og vind respekt i stedet Fælles dagsorden! Løbende delkonklusioner under samtalen & bed patienten om et beslutningsreferat