Reumatoid*Artrit* *Klinisk*Retningslinje* Dansk*Reumatologisk*Selskab,*2012* ******

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Reumatoid*Artrit* *Klinisk*Retningslinje* Dansk*Reumatologisk*Selskab,*2012* ******"

Transkript

1 Reumatoid*Artrit* *Klinisk*Retningslinje* Dansk*Reumatologisk*Selskab,*2012* ****** DanskReumatologiskSelskab 2

2 2 DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* Indholdsfortegnelse DEFINITION(...(3 KORTBESKRIVELSEOGICDD10KODE...3 FOREKOMST...3 ÆTIOLOGI...3 PATOGENESE...3 DIAGNOSEOGKLINISKPRÆSENTATION...4 SYMPTOMER...4 KLINISKE FUND...4 PARAKLINISKEFUNDAFDIAGNOSTISKBETYDNING...5 DIFFERENTIALDIAGNOSER...5 DIAGNOSTISKEKRITERIER(TABEL2)...5 PROGNOSTISKE(FAKTORER(...(7 BEHANDLING(...(7 MEDIKAMENTELLE...7 Tabletter(...(10 Parenteral(behandling:(Infusion(og(injektion(...(12 NONMEDIKAMENTELLE...13 Træningsterapi(herunder(fysioterapi(...(13 Kirurgi(...(13 Andre(former(for(behandling(...(14 Information(...(15 KONTROL(OG(VURDERING(AF(BEHANDLINGSEFFEKT(...(15 SYGDOMSAKTIVITETDBIOKEMI...15 DMARDDKONTROL BIOKEMI,RØNTGEN,TBOGANDRELATENTEINFEKTIONER...15 PREDNISOLONKONTROL...16 OSTEOPOROSEUNDERSØGELSER...16 CARDIOVASKULÆREUNDERSØGELSER DANBIOÅRSVISIT...16 LEDVÆSKEUNDERSØGELSER...17 RADIOLOGISKEUNDERSØGELSER...17 MRDSCANNING...17 ULTRALYDSUNDERSØGELSE...17 DANBIO...17 Symptomer(...(17 Global(assessment,(patientens(Visuel(Analog(Score((VAS)(...(18 Kliniske(fund(M(antal(ømme(og(hævede(led(M(68/66,(40(eller(28(ledMundersøgelse(...(18 Parakliniske(undersøgelser(...(18 Lægens(samlede(vurdering((global(assessment)(...(18 Sammensatte(mål(...(18 REFERENCER(...(19 FLOW(CHART(...(20 RELEVANTE(HJEMMESIDER(...(20 KLINISKE(DATABASER(...(20 FORFATTER(E)(OG(REDIGERINGSDATOER(...(21 *

3 DanskReumatologiskSelskabsKliniske(Retningslinje* for$klassifikation,$diagnostik,$behandling$og$ Monitorering(af(Reumatoid(Artrit!(RA)* Definition Kort beskrivelse og ICD-10 kode DM00-DM99: muskuloskeletale sygdomme DM00-DM25: artropatier o DM05-DM14: polyartritis! DM 050: Feltys syndrom! DM 059: seropositiv reumatoid artritis! DM 060: seronegativ reumatoid artritis! DM 069: reumatoid artritis, uden specifikation! DM 123: artritis palindromica Forekomst Reumatoid artrit (RA) forekommer globalt men med geografisk og etnisk variation. I Danmark antages 0,7 % af befolkningen svarende til at lide af RA. Der er ca nydiagnosticerede tilfælde hvert år, og 3 ud af 4 patienter er kvinde. Sygdommen kan debutere i alle aldre men typisk i 4. til 6. dekade. I Dansk Reumatologisk Database (Danbio) var der ultimo 2010 registreret patienter med RA hvoraf modtog biologisk behandling (https://danbio-online.dk/formidling). Ætiologi Miljøfaktorer synes at interagere med modtageligheds-gener og immunsystemet i patogenesen af en større delmængde af RA. Således synes tobak at være en væsentlig betydende miljøfaktor hos patienter med shared epitope, og udvikling af anti-citrullineret peptid antistof (ACPA) (1). Andre eksterne faktorer kan muligvis forstærke processen (f. eks. kul og silikat partikler i luft - minearbejdere/caplan syndrom), og gingivalbakterier (dårlig tandhygiejne) eller opbremse processen (f. eks. små mængder alkohol). Citrullinering kan starte år før udvikling af klinisk manifest RA. Op til udvikling af sygdom synes der at ske en heterogenisering af ACPA mod et stigende antal peptider, en proces der går forud for udvikling af histologisk verificerbar synovit i leddene. Patogenese RA er en kronisk, autoimmun, inflammatorisk sygdom med perifer og symmetrisk ledaffektion samt eventuelt ekstraartikulære manifestationer. Kronisk synovit i ledslimhinde, seneskeder og bursae er karakteristisk. Inflammationen anses for at være hovedårsagen til brusk- og knogledestruktion i leddet. Sekundær antistofudvikling mod ex. citrullineret collagen type II kan muligvis spille en rolle. Synovialis er præget af hyperplasi og hypertrofi med villøs fortykkelse og pannusdannelse med indvækst samt nedbrydning af brusk og knogler. De cellulære immunreaktioner er komplekse i synovialis, lymfeknuder og kredsløb. Histologisk er synovialmembranen domineret af T- og B-lymfocytter, monocytter/makrofager og enkelte mastceller fra cirkulationen, lokalt prolifererende fibroblaster og synoviocytter samt endotelcelleproliferation med nydannelse af blodkar. Disse forandringer ændrer sig ikke væsentligt under udviklingen af sygdomme. Neutrofilocytter findes hovedsageligt i synovialvæsken. Matrixnedbrydende enzymer findes i høj koncentration i synovialis og synovialvæske. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 3

4 Cytokiner og kemokiner: Makrofagderiverede cytokiner som TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 m.fl. dominerer i synovialis og ledvæske. T-lymfocyt-deriverede cytokiner som INF-gamma, IL-2 og IL-4 findes kun i sparsomme mængder. TNF-alfa stimulerer direkte og indirekte til produktion af andre cytokiner, herunder IL-1-alfa, IL-1-beta, IL-6 og IL-8. Det bevirker vævsnedbrydning i leddet, bl.a. via kollagenaseproduktion i synoviale fibroblaster og kondrocytter, osteoklastaktivering og kemotaksi af neutrofile granulocytter. Kemokinerne og deres receptorer, fx MCP-1/CCR-2 og CCL-19/CCR-7-systemerne, har betydning for leukocytternes migration ind i leddet og deres distribution i synovialis. Autoantistoffer af IgM-, IgA- og IgG-type med specificitet for Fc-delen af IgG (IgM-RF) findes hos de fleste patienter, ca. 35 % ved sygdommens start og ca. 80 % under sygdommens forløb. ACPA findes med en lignende hyppighed, og er vist at have højere specificitet for RA. Høj titer af både reumafaktorer og ACPA er associeret til dårlig prognostisk forløb og ekstraartikulære manifestationer (2). Immunkomplekser aflejres i en række væv ved RA og bidrager via komplementaktivering til den inflammatoriske proces. Arakidonsyremetabolitter, oxygenderiverede frie radikaler, neuropeptider m.fl. er også involveret i inflammationen. Diagnose og klinisk præsentation Symptomer RA er i den karakteristiske form en kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit, især involverende hånd- og fingerled evt. med ekstraartikulære manifestationer. Artrit (hvorved forstås klinisk synovitis påvist af læge) er et obligat symptom og klinisk fund. Debuten kan være akut med polyartrit, ekstraartikulære manifestationer samt almensymptomer (feber, vægttab, træthed); men er oftere mere snigende fra oligo- til polyartikulær. Hos 5-10 % ses et initialt palindromisk forløb. Kliniske fund Karakteristisk findes symmetrisk polyartrit med ledhævelse, palpationsømhed og bevægeindskrænkning i afficerede ledregioner. Sequelae til artrit ses i form af leddestruktion, fejlstillinger, bevægeindskrænkninger og dermed tab af normal ledfunktion. Ekstraartikulære manifestationer involverer sener, bursae, hud, serøse hinder, lungeparenkym, lymfatisk væv, øjne, perifere nerver, eksokrine kirtler, kar, hjerte og perifert blod (Tabel 1). Tabel 1: Ekstraartikulære kliniske fund ved RA Ekstraartikulær synovitis Knogler Bursit, tenosynovit Sekundær osteoporose (sygdomsaktivitet og/eller steroid) Hud Serøse hinder Noduli rheumatici, kutan vaskulitis (palpabel purpura, finger- og tåinfarkter med gangræn, kroniske kurale ulcrationer) Pleuritis, pericarditis Lunger Interstitiel pneumonitis og fibrose ved langvarig sygdom. Noduli. Pulmonal hypertension Lymfatisk væv/knoglemarv Øjne Lymfeglandelsvulst (især regionalt i forb. med aktiv synovitis), splenomegali, Feltys syndrom. Let normokrom-normocytær anæmi korreleret med SR og sygdomsaktivitet. Trombocytose som udtryk for sygdomsaktivitet Episcleritis, scleritis (noduli), keratoconjunctivitis sicca DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 4

5 Perifere nerver Eksokrine kirtler Kompressionsneuropati (karpaltunnelsyndrom). Symmetrisk, perifer sensorisk neuropati. Mononeuritis multiplex Sekundært Sjögrens syndrom Kar Arteriosclerose. Leukocytoklastisk vaskulitis, endarteriitis obliterans, nekrotiserende vaskulitis Hjerte Pericarditis (constrictio cordis). Klapforandringer (noduli), blok. Nyre Sekundær til behandling. Meget sjældent amyloidose Almene symptomer Cancer Feber, vægttab, træthed, muskelssvaghed, morgenstivhed i og omkring led. Øget tendens til infektioner (sygdoms afhængig eller i forb. med behandlingen). Let øget risiko, specielt lymfom og er korreleret med sygdommens sværhedsgrad. Parakliniske fund af diagnostisk betydning Blodprøve for IgM-RF og ACPA rekvireres ved mistanke om RA. IgM-RF og ACPA indgår i klassifikationskriterierne for RA og har i høj koncentration tillige prognostisk værdi for et erosivt forløb. Reumafaktorer er autoantistoffer rettet mod Fc-fragmentet på immunglobulin-g-molekylet. Antistofferne kan være både af IgM-, IgA-, IgG- og IgE-type. Findes positiv hos 5% af normale raske og op til 80% af RA-patienter. Serokonversion fra negativ til positiv kan forekomme ved tidlig RA og berettiger gentagelse af reumafaktorbestemmelse og ACPA. ACPA er mere specifik for RA end IgM-RF mens sensitiviteten ikke er sikkert forskellig fra reumafaktorer mht. at stille diagnosen. AP-røntgen af hænder, håndled og PA røntgen af forfødder mhp. erosioner eller ledspalteafsmalning samt evt. differentialdiagnostiske fund. Radiografiske fund indgår i 2010 ACR/EULAR klassifikationskriterier (3) idet diagnosen RA regnes for sikker ved påvisning af erosioner/usurer. I differentialdiagnostisk øjemed kan andre analyser afhængig af klinik og anamnese komme på tale, eks. Parvo-B19 IgM/IgG ved sygdomsvarighed mindre end 3 måneder, analyse af ledvæske for krystalartrit, genotypning for HLA-B27 ved mistanke om seronegativ spondylartrit, dermatologisk konsultation med eventuel hudbiopsi ved mistanke om psoriasisartrit. Hos den ældre patient kan polymyalgi/kæmpecellearteritis med perifer ledinvolvering forveksles med RA men vil typisk være seronegativ. Osteoartrose i småled på hænder kan forveksles med RA men ligeledes være seronegativ. Differentialdiagnoser Som led i den diagnostisk afklaring skal anden forklaring på ledmanifestationer udelukkes. Grænsen mellem anden sygdom og komorbiditet er aktuelt ikke afklaret. Eksempler er afgrænsning overfor osteoartrose med MCP- og PIP-leds engagement, artrit med psoriasis, reaktiv artrit, spondylartrit, krystalartrit, polymyalgi med artrit og fibromyalgi/kroniske smertesyndromer med ledrelaterede klager. Ved artrit af mindre end 3 måneders varighed er parvo-b19 infektion en mulighed. Diagnostiske kriterier (Tabel 2) DRS anbefaler brug af ACR/EULAR 2010 klassifikationskriterier for RA (3). Ifølge disse forudsætter diagnosen RA at en læge har observeret mindst et hævet led, og at ledhævelsen ikke bedre kan forklares ved anden sygdom. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 5

6 Klassifikationsmodellen baseres herudover på fire domæner som hver især vægtes og tildeles diagnostiske points (Tabel 2): 1. ledengagement: 0-5 points 2. serologi: 0-3 points 3. fasereaktanter: 0-1 points 4. sygdomsvarighed: 0-1 points Patienten som kumulativt tildeles mindst 6 point og ikke har tegn til anden sygdom der forklarer tilstanden, opfylder klassifikationskriterier for RA. Ledengagement Aktuel eller tidligere ledengagement. Klinisk ledhævelse, klinisk ledømhed og/eller synovitis påvist ved ultralyd og/eller MR-undersøgelse tæller i opregningen af involverede led:! et stort led: 0 point! 2 10 store led: 1 point! 1 3 små led: 2 point! 3-10 små led: 3 point! >10 led (mindst et lille led): 5 point! DIP, CMC1, MTP1 regnes ikke med! små led: MCPs, PIPs, MTP 2-5, IP1 og håndled! store led: skuldre, albuer, hofter, knæ, ankler Serologi! IgM-RF og ACPA under øvre normalgrænse: 0 point! IgM-RF eller ACPA forhøjet: 2 point! IgM-RF eller ACPA forhøjet mindst 3 gange øvre normalgrænse: 3 point Fasereaktanter! SR og CRP normal: 0 point! SR eller CRP forhøjet (over øvre normalgrænse): 1 point Symptomvarighed patientangivet ledengagement i fortsat afficeret led! mindre end 6 uger: 0 point! mere end 6 uger: 1 point Patienter som tidligere har opfyldt ACR-1987 kriterier har fortsat diagnosen RA. ACR 87 kriterierne (4) er: Morgenstivhed mere end 60 minutter Ledhævelse i mindst 3 af 14 ledområder Ledhævelse i håndens led Symmetrisk ledhævelse Noduli rheumatici Gigtfaktorer (IgM-RF) i blod Røntgen forandringer i hænder Diagnosen leddegigt (ACR-87) forudsætter 4 af 7 kriterier opfyldes, heraf de første 4 gennem mere end 6 uger DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 6

7 Prognostiske faktorer Følgende karakteristika ved sygdomsdebut er fundet relateret til en dårlig prognose: klinisk høj sygdomsaktivitet (inflammatorisk byrde, synovit i mange led), tidlig erosiv sygdom, forekomst af IgM-RF og/eller ACPA i serum i høj koncentration, knoglemarvsødem påvist ved MR-skanning patienter som ikke besidder nogle af disse karakteristika har en god prognose (2). Behandling Medikamentelle DRS algoritme for behandling af RA: Formålet med den farmakologiske behandling af RA er at opnå tidlig, komplet og vedvarende sygdomsmodifikation med et minimum af medicinbivirkninger og en i øvrigt rationel udnyttelse af sundhedsressourcer. Gennem sygdomsmodifikation lindres patientens gener og udvikling af strukturel ledskade bremses op, hvorved kronicitet og invaliditet forebygges. En række omstændigheder har vist sig af særlig betydning for at opnå optimal sygdomsmodifikation gennem farmakologisk behandling af RA: 1) Patienter som følges og behandles af reumatologer har et gunstigere sygdomsforløb end patienter som ikke er tilknyttet reumatolog (5) 2) Tidlig diagnostik er dokumenteret vigtig for et langsigtet godt behandlingsrespons (6) 3) En tidligt iværksat behandling optimerer prognosen (7) 4) En farmakologisk behandlingsplan som følger regelsæt (algoritmer) for præparatvalg og -skift, og løbende monitorerer behandingsrespons i forhold til et konkret behandlingsmål (target = remission eller lav sygdomsaktivitet) medfører en bedre prognose end en behandlingsplan uden disse elementer (8) 5) En organisation der sikrer hurtig diagnostik og behandlingskorrektion er afgørende for udkommet På baggrund af ovenstående fakta anbefaler DRS følgende: 1. Patienter med mistænkt eller etableret RA skal altid henvises til reumatolog mhp. verifikation af diagnosen og behandling herfor. Ved tidlig og ubehandlet RA (artrit <2år) bør henvisning til reumatologisk vurdering ikke forsinkes mere end 2 uger 2. Sygdomsmodificerende behandling indledes så snart den kliniske diagnose er sikret eller overvejende sandsynlig 3. Behandlingsmålet er varig klinisk og radiologisk remission (se nedenfor) 4. Alle patienter med RA behandles og monitoreres i henhold til den af DRS anbefalede algoritme for farmakologisk intervention ved RA (se nedenfor) 5. Ovenstående aktiviteter dokumenteres for alle patienter i den kliniske kvalitetsdatabase DANBIO DRS s målsætning for farmakologisk intervention ved RA: DRS definerer optimal sygdomsmodifikation som remission, hvorved forstås dokumenteret og varigt fravær af ethvert symptom eller tegn på aktiv sygdom. Remission kan, med en række forbehold, dokumenteres ved et sygdomsforløb hvor DAS28-crp score (9) er stabilt meget lav: <2,6. Alternativt vælges SDAI 3,3 (10) eller at alle følgende er mindre eller lig 1 (11): Hævede led (ud af 28), ømme led (ud af 28), CRP (mg/dl) og PtGH (0-10). Begrebet remission indebærer desuden altid, at sygdommen forløber radiologisk enten non-erosivt (ingen påviselige erosioner) eller non-progressivt (ingen nytilkomne erosioner under den behandling som evalueres). En ikke ubetydelig andel af RA-patienter opnår, trods en ihærdig behandlingsindsats, aldrig varig remission. For disse patienter vil et forløb med stabil lav sygdomsaktivitet (DAS28-crp <3,2) repræsentere et realistisk behandlingsmål under forudsætning af, at der ikke udvikles nye radiologiske skader. DAS28-crp score indgår således som en central parameter i monitoreringen af den farmakologiske intervention ved RA. DRS henleder i denne forbindelse opmærksomheden på, at DAS28-crp score hverken er et eksakt eller udtømmende mål for DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 7

8 sygdomsprocesserne ved RA. DAS28-crp score korrigerer således ikke for følgende forhold som kan føre til fejlfortolkning (såvel over- som underestimat af sygdomsaktivitet): Synovit i fødder og fodled indgår ikke i 28-ledscore (sygdomsaktivitet underestimeres) Kronisk ledskade med leddeformitet og dysfunktion af støtteapparatet kan ledsages af noninflammatoriske/mekaniske smerter (sygdomsaktivitet overestimeres) Ledlinjeømhed vægtes i formlen for DAS28-crp dobbelt så højt som palpapel synovit af samme led (risiko for overestimering af sygdomsaktivitet) Patienter med comorbiditet (kroniske smertesyndromer, fibromyalgi, depression/stress, osteoartrose, den medicinske patient med multiple kroniske lidelser mm.) har formentlig non-inflammatoriske smerter og en stor egenvurderet sygdomsbyrde som medfører overestimering af sygdomsaktivitet Spørgeskemadelen af DAS28-crp score er ikke oversat til etniske patienters modersmål (usikkert estimat) DRS har vurderet, at DAS28-crp score indtil videre repræsenterer det mest optimale indeks for sygdomsaktivitet, når dette i øvrigt sammenholdes med radiologiske fund og ovenstående forbehold iagttages. DRS anbefaler, at kliniske beslutninger som vedrører farmakologisk behandling i almindelighed, og biologisk medicin i særdeleshed, træffes ud fra en samlet vurdering af følgende forhold: 1. DAS28-crp score 2. Ekstraartikulær sygdom 3. Comorbiditet 4. Radiologiske fund 5. Tilstedeværelse af risikomarkører for dårlig prognose: IgM-RF/anti-CCP, særligt i høj titer, tidlig erosiv sygdom, MR-knoglemarvsødem, meget høj klinisk sygdomsaktivitet (12) 6. Respons på hidtil given behandling patientens behandlingserfaring 7. Ekspertvurdering (specialist i reumatologi) af sygdomsaktivitet (konferencebeslutning ved biologisk medicin): der foretages en vurdering af, om patienten har aktiv (inflammatorisk), pågående artikulær og/eller ekstraartikulær sygdom som er potentielt reversibel og derfor kan forventes at respondere på den tiltænkte immundæmpende farmakologiske behandling DRS s behandlingsalgoritme for farmakologisk intervention ved RA: behandlingsalgoritmen (se figur 1) indeholder følgende elementer: 1. behandlingsmål (alle skal være opfyldte): a. Optimalt stabil klinisk (DAS28-crp<2,6) og radiologisk remission eller mindre optimalt lav sygdomsaktivitet (DAS28-crp<3,2) og radiologisk remission b. Et non-progressivt radiologisk forløb c. Et forbrug af glukokortikoid p.o./i.a./i.m. ækvipotent med højst 7,5 mg oral prednisolon/døgn begrænset til kortere perioder betragtes som ansvarligt. Et højere forbrug er ofte udtryk for behandlingssvigt med DMARDs, evnt. fysisk/psykisk afhængighed af kontinuerligt glukokortikoid, og øger risikoen for udvikling af osteoporose og anden komorbiditet (se desuden afsnit om glukokortikoidbehandling) 2. Behandlingsskift: Tilstræbt vedligeholdesdosis med DMARD bør nås inden 2 måneder. Er ovenstående behandlingsmål ikke opnået efter 3-4 måneders behandling, bør behandlingen revurderes og skiftes til eller suppleres med en anden behandling. Maksimal klinisk effekt af biologiske og non-biologiske DMARDs kan ud fra farmakokinetiske og dynamiske studier først forventes indtrådt efter 3-4 (for plaquenil dog 6 mdr.) måneders behandling. For glukokortikoider indtræder fuld effekt dog tidligere. Ved svære bivirkninger eller intolerans kan en behandling opgives tidligere end ved 3 måneder. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 8

9 3. Seponeringsregler ved remission: i fravær af et robust evidensgrundlag må regelsæt for dosisreduktion og seponering af DMARDs ved opnået remission opfattes som pragmatiske. DRS vurderer at: a. Seponering af farmaka bør afvikles i en prioriteret rækkefølge: kontinuerligt administreret glukokortikoid seponeres før biologisk DMARD som seponeres før non-biologisk DMARD b. Biologisk DMARD kan seponeres hvis dette forudgås af stabil klinisk remission (ekspertvurdering) i mindst 12 måneder hos en patient som ikke har et kontinuerligt forbrug af glukokortikoid seponering kan evnt. forudgås af dosisreduktion c. Non-biologisk DMARD kan seponeres med de samme forudsætninger som for biologisk DMARD givet patienten ikke samtidig er i biologisk og/eller kontinuerlig glukokortikoid behandling d. Relevans og gennemførbarhed af seponering afvejes i forhold til, hvor vanskeligt det evnt. har været at bringe patienten i remission 4. Monitorering: den samlede behandlingsindsats monitoreres løbende og struktureret efter følgende principper: a. DAS28-crp score på ordinationstidspunktet (baseline) og efter 3-4 måneder ved forventet fuld effekt (follow-up ved steady-state) af DMARD. Imellem disse tidspunkter kan monitoreres hver uge mhp. evnt. at supplere behandlingen med ad hoc glukokortikoid p.o./i.a./i.m. (se afsnit om glukokortikoid). Behandlingsskift til ny DMARD repræsenterer ny baseline og udløser hyppige kontroller jævnfør ovenfor. Når behandlingsmålet er dokumenteret stabilt til stede, kan monitoreringsbesøg med DAS28-crp score planlægges til hver 6. måned. Såfremt der træffes beslutning om at seponere DMARD pga. remission, graviditet, comorbiditet eller andre omstændigheder, bør patienten efterfølgende monitoreres tæt b. Røntgenstatus af hænder og håndled (1 AP-projektion), forfødder (1-PA projektion) til tiden 0, 12 og 24 mdr. ved tidlig RA, herefter ordineres rgt. undersøgelser individuelt, dog ved overvejelse om og 1 år efter behandlingsskift. Anamnestiske og objektive ledproblemer kan begrunde yderligere billeddiagnostik c. Dokumentation af medicincomplians: hyppig gennemgang med patienten af ordineret og faktuelt indtaget medicin anbefales. Medicinregnskab for biologiske lægemidler er obligatorisk. d. Ovenstående dokumenteres i DANBIO DRS anbefaler brug af følgende farmaka ved behandling af RA: Non-biologiske DMARDs: methotrexat p.o./parenteralt, sulfasalazin, klorokinderivater, leflunomid. Glukokortikoider: systemisk og lokal behandling. Biologiske DMARDs: infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab, tocilizumab, rituximab, abatacept. Azathioprin, guldsalte, ciclosporin, penicillamin og cyclophosphamid finder sparsom anvendelse og som regel kun ved svigt/intolerans overfor ovennævnte biologiske og non-biologiske farmaka. Kan ikke generelt anbefales pga. ugunstigt forhold mellem dokumenteret effekt og toksicitet. Der er ikke i tilstrækkeligt omfang gennemført direkte, randomiserede, dobbeltblindede sammenlignende (head-to-head) studier af biologiske DMARDs mht. effekt, toksicitet og præparatoverlevelse, og indirekte studier baseret på Cochrane meta-analyse og post-marketing kliniske databaseopgørelser tillader ikke en generel favorisering af et biologisk DMARD frem for et andet. Danske Regioner har som opfølgning på aftale med regeringen besluttet at gennemføre en faglig og sundhedsøkonomisk vurdering, prioritering og DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 9

10 behandlingsvejledning for anvendelse af biologiske DMARDs indenfor reumatologien. I denne sammenhæng har Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin pr. 7. maj 2012 offentliggjort en behandlingsvejledning og et baggrundsnotat omhandlende behandlingsindikationen RA (www.regioner.dk/sundhed/medicin.aspx). DRS anbefaler, i overensstemmelse med behandlingsvejledningen fra RADS, at biologisk behandling indledes med et TNF-alfa hæmmende lægemiddel, idet størst erfaringsgrundlag haves for dette behandlingsprincip. Pga. en mulig accelereret cancerudvikling undlades som hovedregel biologisk behandling til patienter med tidligere eller aktuel malign lidelse, dette forbehold gælder dog ikke for Rituximab. Steady-state for biologisk behandling kan forventes efter 3-4 mdr. Ovenstående farmaka kan anvendes som følger: Som monoterapi som kombination af 2 eller 3 non-biologiske DMARDs som kombinationen af et biologisk og et non-biologisk DMARD (fortrinsvis MTX) ved intolerans-/kontraindikation for MTX kan biologisk DMARD gives sammen med sulfasalazin eller leflunomid Biologiske præparater kombineres ikke og kombinationen af et biologisk DMARD med 2 eller flere non-biologisk DMARD anbefales ikke Temporær behandling med glukokortikoid kan og bør med fordel supplere ovenstående ved moderat og høj sygdomsaktivitet Alle patienter med aktiv sygdom bør tilbydes farmakologisk sygdoms-modifikation, hvor methotrexat repræsenterer basisbehandlingen. Methotrexat anvendes primært som monoterapi men kan kombineres med andre non-biologiske og biologiske DMARDs. Såfremt behandlingsmålet ikke opnås med non-biologisk behandling sekventielt eller i kombination suppleres eller erstattes behandlingen med et biologisk DMARD. Intraartikulært administreret glukokortikoid kan gives ved ledhævelse ved behandlingsstart og i senere faser i de enkelte led idet der injiceres højst 4 ml Diprospan/Depomedrol/Lederspan fordelt på ikke flere end 4 led pr. besøg. Afhængig af det enkelte leds anatomi injiceres et volumen mellem 0,1 og 2 ml. Perorale og i.m. glukokortikoider kan benyttes som adjuvans ved moderat og høj sygdomsaktivitet med mange afficere led og især indtil steady-state med fuld effekt af DMARDs kan forventes indtrådt. Den optimale brug af glukokortikoid mht. administrationsvej (i.a./i.m./p.o.), dosis og varighed kendes ikke ligesom højeste sikre kontinuerte dosis i forhold til udvikling af osteoporose og anden komorbiditet ikke kendes. Et forbrug af glukokortikoid ækvipotent med 7,5mg Prednisolon/døgn over få måneder, men ikke år, betragtes som forsvarligt. Som supplerende smertebehandling: Paracetamol: kan anvendes p.n. NSAID: laveste dosis og varighed (Ibuprofen) er et non-dmard, altid PPI ved GI-risici Der er ringe evidens for bedre effekt af opioider i forhold til svage analgetica, hvorfor disse generelt ikke anbefales. Tabletter Methotrexat (MTX): MTX foretrækkes, i fravær af kontraindikationer, som det initiale non-biologiske DMARD til alle patienter med aktiv, behandlingskrævende RA. Methotrexat som monoterapi er i komparative studier fundet ligeværdigt med eller bedre end andre non-biologiske DMARDs både hvad angår effekt og tolerans (13). Methotrexat har en synergieffekt i kombination med andre non-biologiske og biologiske DMARDs. For flere biologiske DMARDs gælder, at indikationen er betinget af samtidig behandling med methotrexat. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 10

11 Initial dosis 15(10)mg/uge p.o. som over 4(8) uger øges til højeste tolererede dosis, optimalt 25(30)mg/uge i kombination med 5-10 mg folinsyre/uge som tages mindst 24 timer forskudt fra MTX-indtag værdier anført i parentes angiver mulige afvigelser i startdosis, titreringshastighed og slutdosis hos pt. med forventet nedsat tolerance for MTX pga. meget høj alder, lav vægt, polyfarmaci. Det er usikkert, om skift fra oral til parenteral administration medfører større effekt og/eller mindre toksicitet (13). Ved oral intolerans (emesis) kan parenteral administration dog afprøves, især hvis der er observeret begyndende effekt af oral behandling. Skift fra oral til parenteral administration af MTX bør ikke forsinke behandlingen unødigt, hvorfor denne tilstræbes evalueret senest efter 4 måneder. Maksimal effekt indtræder efter 2-4 måneder. Sulfasalazin (SSZ) Anvendes som enterotabletter i monoterapi eller i kombination med andre DMARDs. Startdosis er 500 mg x 2 som over 1-2 uger øges til 1000 mg x 2(3). Maksimal effekt indtræder efter 2-4 måneder. Leflunomid (LFN) Anvendes som monoterapi eller i kombination med methotrexat og biologiske DMARDs. Induktionsbehandling med 100 mg x 1 i 3 dage efterfulgt af 10-20/mg dagligt. Særlig agtpågivenhed ved forudbestående lever-påvirkning/-sygdom, alkoholindtag og anvendelse af anden potentiel hepato- og hæmato-toksisk behandling. Maksimal effekt indtræder efter 2-4 måneder forudsat der er benyttet induktionsdosis. Kombinationsbehandling med methotrexat og leflunomid bør kun varetages i afdelinger med særlig kendskab og erfaring til en sådan kombination. Ved alvorlige bivirkninger (eller graviditetsønske) kan anvendes særlig udvaskningsprocedure. Kontrol af laboratorieværdier er påkrævet hver 2. uge i 6 måneder, herefter hver 4-8. uge. Kontrol af blodtryk før og under behandling med LFN er obligatorisk. En velbehandlet hypertensiv tilstand kontraindicerer ikke behandling med LFN. Klorokinderivater (HCQ) Anvendes mest i kombination med andre DMARDs men kan benyttes som monoterapi ved mild non-erosiv sygdom. Det vides ikke, om klorokinderivater evnt. bremser udviklingen af erosioner. Doseres med mg x 1. Maksimal effekt efter 6-9 mdr. Øjenlægekontrol ved behandlingsstart, herefter hver 5. år hos lavrisikopatient, dog hvert 2. år ved alder over 65 år. Ved højrisikopatient kontrolleres årligt (14). Guldsalte Kan anvendes parenteralt (se dog forbehold ovenfor) som monoterapi. Efter prøvedosis på 10 mg i.m. øges dosis til max 50 mg/uge. Ved respons forlænges intervallerne op til 8 uger. Effekt vurderes efter 4 mdr. Ved respons og efter kumuleret dosis 1000 mg overvejes seponering. Kombinationsterapi med 2 eller 3 non-biologiske DMARDs Det fulde behandlingspotentiale ved at kombinere 2 eller 3 non-biologiske DMARDs med/uden glukokortikoid kendes ikke. Non-biologiske DMARDs kan kombineres som en initial behandling eller indgå som option i et step-up eller step-down regime. O Dell fandt i et klinisk randomiseret dobbeltblindt studie triple-terapi med MTX+SSZ+HCQ bedre end hver af kombinationerne MTX+SSZ eller MTX+HCQ (15). I det såkaldte TEAR-study medførte initial triple-terapi med MTX+SSZ+HCQ et bedre tidligt klinisk respons end step-up terapi med MTX efterfulgt af MTX+SSZ+HCQ, forskellen var dog udlignet efter 2 år (16). I det svenske SWE-FOT studie opnåede 25% af patienterne et EULAR-respons ved at skifte fra mono- MTX til triple MTX+SSZ+HCQ (17). Andre kombinationer af non-biologiske DMARDs end de her nævnte er fundet bedre end monoterapi. Der er ikke international konsensus vedrørende brug af non-biologisk kombinationsbehandling; således anviser ACR detaljerede retningslinjer for brug af non-biologiske DMARDs i kombination, hvorimod EULAR er væsentlig mere restriktive med at anbefale kombinationsbehandling. DRS rekommanderer, at biologisk behandling som grundregel bør forudgås af non-biologisk behandling med mindst 2 DMARDs i højeste tålte dosis sekventielt eller i kombination. I tilfælde af vedvarende moderat/høj sygdomsaktivitet >6måneder under behandling med mindst 2 nonbiologiske DMARDs suppleres med biologisk behandling. Principper for kombinationsbehandling er følgende: DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 11

12 Oral MTX er basisbehandling og indgår, hvis tolereret, oftest i en non-biologisk kombinationsbehandling Kombinationsbehandling kan afprøves ved svigt af non-biologisk monoterapi (fortrinsvis MTX). Hos den behandlingsnaive patient med høj sygdomsaktivitet og eventuelle øvrige dårlige prognosemarkører kan kombinationsterapi med non-biologiske DMARDs vælges som initial behandling. Kan desuden anvendes når biologisk behandling er kontraindiceret Der er evidens for at følgende kombinationer kan være mere effektive end MTX-monoterapi: o MTX/SSZ/HCQ; MTX/HCQ; MTX/LFN; (MTX/CyA) Parenteralbehandling:Infusionoginjektion Følgende lægemidler er angivet i ikke-prioriteret rækkefølge. Indikation og dosering for de enkelte lægemidler er anført i henhold til RADS behandlingsvejledning for RA: Der henvises i øvrigt til pro.medicin.dk og Generelt: behandlingens effekt vurderes efter 3-4 måneder. Ved primært behandlingssvigt (manglende initialt klinisk respons) seponeres behandlingen. Ved sekundært behandlingssvigt (klinisk respons efterfulgt af aftagende effekt) seponeres behandlingen, dog kan for infliximab afprøves dosistitrering. Infliximab Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af non-biologisk DMARD. Kan dog ved aktiv, alvorlig og progressiv sygdom gives uden forudgående behandling med andet DMARD. Doseres i henhold til RADS med 3 mg/kg legemsvægt uge 0 og 2; 4,5 mg/kg uge 6; 6 mg/kg uge 12 og 20; herefter med 6 mg/kg legemsvægt hver 8. uge. Tocilizumab Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af anden biologisk eller non-biologisk DMARD. Kan anvendes som monoterapi ved intolerans overfor methotrexat. Doseres med 8 mg/kg, dog max. 800 mg pr. infusion, og infunderes i.v. hver 4. uge. Rituximab Anvendes i kombination med methotrexat og efter svigt af DMARD inklusive en TNF-alfa hæmmer. Doseres med mg i.v. dag 1 og 15. Virkningsvarighed 4-8 mdr. hvorefter behandlingen må gentages, vurdering af behov for ny infusion anbefales derfor senest efter 24 uger. Kan anvendes til patienter med tidligere malign sygdom. Ved infusion gives præmedicin med glukokortikoid, antihistamin og paracetamol. Abatacept Anvendes i kombination med methotrexat hvor anden behandling med non-biologisk eller TNF-alfahæmmer har haft utilstrækkelig effekt eller har medført uacceptable bivirkninger. Doseres efter vægt (< 60kg 500 mg, kg 750 mg, >100kg 1.000mg) og gives i.v. til tiden 0, 2 og 4 uger, herefter hver 4. uge. Adalimumab Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af non-biologisk behandling incl. methotrexat. Kan dog ved aktiv, alvorlig og progressiv sygdom gives uden forudgående behandling med andet DMARD. Kan anvendes som monoterapi. Doseres med 40 mg s.c. hver 14. dag. Etanercept Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af non-biologisk behandling. Kan dog ved aktiv, alvorlig og progressiv sygdom gives uden forudgående behandling med andet DMARD. Kan anvendes som monoterapi. Doseres med 50 mg x 1/uge, evnt. 25 mg x 2/uge. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 12

13 Golimumab Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af non-biologisk behandling incl. methotrexat i doseringen 50 mg subcutant hver måned. Kan anvendes som monoterapi. Der henvises for dette lægemiddel særskilt til RADS. Certolizumab Anvendes i kombination med methotrexat efter svigt af non-biologisk behandling incl. methotrexat. Kan gives som monoterapi. Doseres med 400 mg s.c. til tiden 0, 2 og 4 uger, herefter med 200 mg hver 2. uge. Anakinra Anvendes generelt ikke da hæmningen af irreversible ledskader er dårligere end for TNF-alfa hæmmende behandling. Kan evt. være indiceret ved Mb. Still hos voksne. Non medikamentelle Træningsterapiherunderfysioterapi Patienten bør tilskyndes almindelig styrke-, kondition og smidighedstræning, minutter pr. dag, tilpasset evt. sygdomsaktivitet, ledstatus og/eller handicaps. Patienten bør tilbydes ergoterapeutisk vejledning mhp håndøvelser, hensigtsmæssig aflastning af leddene samt introduktion til mulige hjælpemidler. Kirurgi Generelt: ved medicinpause forstås perioden mellem senest administreret medicin og tidspunkt for en planlagt intervention, fx elektiv kirurgi. Patienten bør henvises til kirurgisk vurdering ved smerter og funktionsbegrænsning betinget af led- ellers vævsskade (kronisk synovitis) som ikke lader sig behandle medicinsk. Henvisning bør ske før skaden/genen bliver kirurgisk irreversibel Ved aftagende ledfunktion og fejlstillinger Ved tegn på karpaltunnelsyndrom Ved tegn på infektion i led (obs. proteser) AKUT henvisning Ved tegn på myelopati (atlanto-aksial løshed) SUBAKUT henvisning Kirugi og samtidig immunosupprimerende medicinsk behandling Ingen randomiserede, kontrollerede studier Infektion ses ved 2-4 % af operationer ved RA Kronisk artrit disponerer for infektion Skisma: o øget inflammatorisk aktivitet flere infektioner, o øget inflammationskontrol dårligere heling øget postoperativ infektionsrisiko, o øget inflammatorisk aktivitet dårlige mobiliseret pat. ringere operationsresultat flere postoperative komplikationer MTX: o ingen forskel på helings eller infektionsraten ved +/- MTX perioperativt. Infektionsrate er dog > 4% o elektiv ortopædkirurgisk behandling kræver ikke MTX-pause Salazopyrin: o Beskeden protektiv effekt og kan fortsættes præ-, peri- og postoperativt Malariamidler: DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 13

14 o Kun to studier (divergerende konklusion). Kan fortsættes præ-, peri- og postoperativt Leflunomid: o Infektionsrate 6% d.v.s. > end for MTX o Pause på 4 uger præoperativt mindsker ikke dybe infektioner Glukokortikoider (GK): o Ingen systematiske studier. o Forsinket heling ved brug af GK kan forårsage øget infektionsrate Anti-TNF-alfa terapi: o konfliktende data vedr. infektionsrate +/- anti TNF-alfa terapi o en pragmatisk løsning er at pausere anti-tnf-alfa terapi 4-5 halveringstider præoperativt svarende til præoperativ pause for etanerept og adalimumab på 1-2 uger, infliximab på 2-8 uger, certolizumab på 2-4 uger, golimumab på 1-2 mdr. Behandlingen kan genoptages efter veloverstået operation når evt. suturer er fjernet og der ikke er tegn på mangelfuld sårheling eller infektion. Tocilizumab: o På grund af risiko for komplikationer anbefales pause i 4-8 uger før større operative indgreb. Abatacept: o Pause præoperativt på 2-8 uger før større operationer anbefales. Mabthera: o Ingen forholdsregler Karenstider for biologiske lægemidler før elektiv operation er angivet præparatspecifikt i skriftlige patientvejledning under DANBIO. Andreformerforbehandling Osteoporosebehandling Diagnosen RA i sig selv, og behandling med glukokortikoider, er risikofaktorer for osteoporose, og < 3 måneder efter diagnose følges Dansk Selskab for Knoglemedicins vejledning til udredning og behandling af osteoporose 2009 (www.dkms.dk). Non-farmakologisk frakturprofylakse bygger på livsstilsintervention i form af en hensigtsmæssig kostsammensætning, kosttilskud, øget fysisk aktivitet, faldforebyggelse, rygeafvænning og kun et moderat alkoholforbrug. Kostsupplementering, dagligt indtag af calcium 800 mg plus D-vitamin 800 IE (20 mikrogram) bør tilsikres. Et højere dagligt tilskud af D-vitamin kan begrundes ved behandlingsrefraktær lav D-vitamin koncentration i plasma (P-25OHD < 50 umol/l). Farmakologisk behandling: Alendronat bør være førstevalg. Ved intolerans/kontraindikation for oralt administreret bisfosfonat anbefales intravenøs behandling med zoledronsyre (Aclasta). Strontiumranelat (Protelos) eller denosumab (Prolia) kan anvendes som andet/tredje valg. SERM (i praksis raloxifen = Evista) opfattes i dag nærmest som obsolet, kan kun bruges til kvinder, har ingen dokumenteret effekt ved steroidinduceret osteoporose og der er ingen dokumentation for hoftefrakturer. Midlet kan evt. anvendes kortvarigt til kvinder i relation til menopausen. Vedrørende tilskudsregler for osteoporosemidler henvises til En oversigt for behandlingsvarighed med osteoporosemidler er tilgængelige online: ed_medicin_mod_osteoporose.htm Ernæring diæt DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 14

15 Ingen evidens for diagnosespecifik kostvejledning eller substitution med vitaminer, mineraler eller lignende (se dog ovenfor under osteoporose). Diætvejledning følger de almindelige rekommandationer (SST). Information Patienterne og pårørende bør informeres ensartet og korrekt om: sygdommen vurdering af sygdomsaktivitet behandlingsmuligheder behandlingernes effekt og mulige bivirkninger samt sygdommens betydning for arbejds- og familiesituationen Information bør gives umiddelbart når diagnosen er stillet og senere i forløbet efter individuelt behov. I hospitalsregi vil patientundervisning og information ofte varetages af et tværfagligt team bestående af reumatolog, en reumatologisk specialsygeplejerske, fysio- og ergoterapeut og socialrådgiver. Enkelte afdelinger har tilknyttet psykolog og diætist. I primærsektoren står de praktiserende reumatologer oftest for informationen. Self-management programmer af mindst 3 måneders varighed med kognitiv tilgang med praktiske øvelser og relevant informationsmateriale har dokumenteret langtidseffekt mht. Smertereduktion og øgning af patientens self-efficacy. Kontrol og vurdering af behandlingseffekt Sygdomsaktivitet - biokemi Akutte fasereaktanter: C-reaktivt protein (CRP) og evt. sænkningsreaktionen (SR) indgår i disease activity score (fx. DAS28). CRP vil oftest være forhøjet ved inflammation. Den kumulative forhøjelse af CRP over tid korrelerer til udviklingen af knogleerosioner. Værdien af højsensitivitets bestemt CRP er uafklaret. Hæmoglobin: Normokrom/normocytær anæmi som led i inflammationen er hyppig. Jernmangel anæmi, som er mikrocytær og med forhøjet S-transferrin, evt. nedsat S-ferritin må ofte overvejes. Anæmi ved knoglemarvsdepression (fx DMARD) og andre anæmiformer, særlig MTX/salazopyrin induceret makrocytær anæmi ved folat mangel må også ofte overvejes. Trombocytose og hypoalbuminæmi: Ses ofte ved inflammatorisk aktivitet. Serierøntgen af hænder, håndled og fødder: AP-optagelser af hænder og PA optagelser af fødder ved diagnosetidspunkt/start af DMARD, 12 og 24 måneder samt i øvrigt ved skift af DMARD og 1 år efter dette. Røntgen af øvrige afficerede led, inklusive funktionsoptagelser af columna cervicalis ved mistanke om evt. kirurgisk behandlingskrævende dysfunktion. DMARD-kontrol biokemi, røntgen, TB og andre latente infektioner EULAR/ACR-anbefalinger (Ref.) følges. Hyppigheden af kontrol afhænger af præparatvalg og individuelle forhold hos patienten, men generelt anbefales: Startprøver generelt: Hæmoglobin (Hb), leukocytter, leuko-diff., trombocytter, ALAT, basisk fosfatase, albumin, kreatinin, U-protein og blod. Kreatininclearance ved nedsat kreatinin. Røntgen af thorax < ½ år gammelt. Forud for start af biologiske lægemidler endvidere: Hepatitis B og C serologi: HBsAg og anti-hcv HIV-test (risikopatienter). Til påvisning af latent TB benyttes Interferon Gamma release Assays ( QuantiFERON-in-Tube testen (QFG-IT) eller T-spot). Mantoux-test hvis Interferon Gamma release Assays ikke er mulig. Desuden grundig anamnese vedr. TB eksposition. Principper for udredning og farmakologisk profylakse ved latent TB er beskrevet nærmere en fælles infektionsmedicinsk/reumatologisk/gastromedicinsk/lungemedicinsk retningslinje: DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 15

16 Kontrolprøver under videre behandling: Hæmoglobin, leukocytter, leuko-diff., trombocytter, ALAT, basisk fosfatase, kreatinin, (U-protein og blod kun myocrisin) med 2-4 ugers interval indtil stabil dosis og herefter 4-8 ugers interval afhængig af præparat og individuelle forhold. Ved behandling med TNF-alfa antistoffer og udvikling og SLE-lignende symptomer desuden ANA og anti-dna. Prednisolonkontrol P-glukose, lipidprofil (jf. senere), vægt og blodtryksmåling ved start og herefter hver måned. Osteoporoseundersøgelser RA er en risikofaktor for osteoporose, og < 3 måneder efter diagnosetidspunktet følges Dansk Selskab for Knoglemedicins vejledning til udredning og behandling af osteoporose 2009 (www.dkms.dk). Anamnese og objektiv undersøgelse for osteoporose risikofaktorer: alder, arvelig disposition, tidligere lavenergifraktur, rygning, stort alkoholforbrug, faldtendens, immobilisation, ryganamnese med nytilkomme rygsmerter, højdereduktion, torakal kyfose), systemisk glukokortikoidbehandling, sygdom som øger risikoen for osteoporose, tidlig menopause (< 45 år), BMI (< 19 kg/m 2 ). Blodanalyser ved udredning for osteoporose, særligt mhp. at udelukke sekundære årsager: hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, CRP, natrium, kalium, magnesium, kreatinin, calcium, PTH, 25-OH vitamin D, basisk fosfatase, ALAT, TSH, testosteron (mænd), FSH (kvinder), evt. M-komponent. DEXA-scanning foretages < 3 måneder efter diagnosetidspunktet, rutinemæssigt hver år og i øvrigt hos alle med lavenergifraktur eller med én eller flere risikofaktorer for fraktur. Røntgenundersøgelse, evt. CT-scanning ved mistanke om lavenergifraktur (columna, bækken, collum femoris, distale radius). Behandling, se afsnittet andre behandlinger. Cardiovaskulære undersøgelser Danbio årsvisit Der henvises generelt til Dansk Cardiologisk Selskabs rapport vedr. forebyggelse af hjertesygdom 2010 ( ) og DSAMs rekommandationer (www.dsam.dk - forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom, 3. Udgave 2007) og EULAR (18). Primær og sekundær profylakse rettet mod cardiovaskulær sygdom er relevant og obligatorisk ved RA men kompliceres af flere forhold (18): Cardiovaskulær risiko er størst hos RA-patienter med kronisk sygdom (>10år), seropositiv sygdom, ekstraartikulær sygdom derfor bør screening og eventuel intervention differentieres i henhold til denne viden. Eksisterende data vedr. risiko og prævalens af cardiovaskulær sygdom ved RA er baseret på gamle klassifikationskriterier og kan ikke ukritisk overføres til patienter diagnosticeret efter de nye klassifikationskriterier (som er mindre restriktive og identificerer flere patienter med tidlig sygdom end de gamle kriterier). Der eksisterer ikke prospektive interventionsstudier til belysning af effekt af primær cardiovaskulær profylakse ved RA. DRS-rekommanderer følgende rutiner for screening og eventuel intervention mod cardiovaskulær sygdom ved RA: 1. Årlig screening i fravær af de under punkt 3 nævnte omstændigheder kan screening dog tilrettelægges med længere intervaller 2. Total kolesterol/hdl score model anvendes (19) DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 16

17 3. Den beregnede risiko ud fra score modellen multipliceres med 1,5 hvis mindst 2 af følgende omstændigheder er til stede (18) a. Sygdomsvarighed >10 år b. Positiv IgM-RF og eller anti-ccp (ref EULAR) c. Tilstedeværelse af visse ekstraartikulære manifestationer som ikke kan forklares ved anden sygdom end RA: pericarditis, pleuritis, Felty s syndrom, polyneuropati, mononeuritis, scleritis, episcleritis, glomerulonefritis, alvorlig kutan vasculitis eller vaskulitis i andre organer 4. Når risikovurdering er foretaget, og evnt. multipliceret med 1,5, tilbydes patienten intervention i henhold til national praksis: ref. DSAM og Dansk Cardiologisk Selskab - se ovenfor 5. Den behandlende reumatolog har ansvar for screening og intervention, men kan uddelegere opgaven til anden hospitalsafdeling/almen praksis afhængig af lokale aftaler 6. DANBIO årsvisit inkluderer cardiovaskulær screening: der oprettes et DANBIO-indtastningsmodul som beregner SCORE og forslag til eventuel intervention 7. Ved screening måles P-glukose, HbA1c, triglycerid, kolesterol (total, LDL, HDL), BT inden for 3 måneder fra diagnosetidspunktet. Livsstilsfaktorer (motion, BMI, tobak, alkohol) diskuteres med patienten. Ledvæskeundersøgelser Ved inflammatorisk ledsygdom påvises ofte > 2 x 10 9 leukocytter/l. Undersøgelsen er ikke diagnostisk. Altid overveje om der differentialdiagnostisk skal mikroskoperes for krystaller og/eller bakterier, dyrkes for bakterier, PCR og dyrkning for TB mv. Radiologiske undersøgelser Serierøntgen af hænder, håndled og fødder: AP-optagelser af hænder og PA optagelser af fødder ved diagnosetidspunkt/start af DMARD, 12 og 24 måneder samt i øvrigt ved skift af DMARD og 1 år efter dette. Røntgen af øvrige afficerede led, inklusive funktionsoptagelser af columna cervicalis ved mistanke om evt. kirurgisk behandlingskrævende dysfunktion. MR-scanning MR-knogleerosioner ses tidligere end ved røntgenundersøgelse, og samtidig tillader undersøgelsen påvisning af synovial inflammation og subkondral osteit/ødem. Kun sidstnævnte har vist sig prognostisk for udvikling af RA og af varig ledskade. Ved mistanke om RA sv.t. øvre cervikalsegmenter foretages røntgen med funktionsoptagelse, og er denne abnorm da MR-scanning. Hvis der tillige er neurologiske udfald altid MR-scanning og neurokirurgisk vurdering. MR-skanning indgår i 2010 ACR/EULAR klassifikationskriterier for RA, idet metoden kan anvendes til påvisning af ledinvolvering. Ultralydsundersøgelse Ultralydsundersøgelse er velegnet til påvisning af synovial inflammation og væskeansamlinger. Ved diagnostik af synovit, tenosynovit, bursit, karpal- og tarsaltunnelsyndrom, Bakers cyste, total eller partiel ruptur af sener kan ultralydsundersøgelsen være en stor hjælp, evt. i direkte forlængelse af den objektive undersøgelse. Det er også en hjælp ved korrekt aspiration af væske fra led og efterfølgende korrekt injektion af glukokortikoid. Ultralydundersøgelse indgår i 2010 ACR/EULAR klassifikationskriterier for RA, idet metoden kan anvendes til påvisning af ledinvolvering. DANBIO DANBIO-registrering er obligatorisk i primær og sekundær sektor og vedrører bl.a.: Symptomer Reduktion/ophør af ledinflammation som manifesterer sig ved: reduktion/fravær af ømme og hævede led bedre ledbevægelighed, mindre træthed og DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 17

18 bedre almen tilstand funktionsniveau vurderes ved hjælp af HAQ-skema (Health Assessment Questionnaire). Normalisering af akut-fase reaktanter Se desuden under sammensatte mål Globalassessment,patientensVisuelAnalogScore(VAS) VAS-smerte: smerteintensitet (Hvor mange gigtsmerter har De for tiden?) VAS-træthed: grad af træthed (Hvor træt er De for tiden?) og VAS-global: vurdering af global sygdomsaktivitet (Hvor meget påvirker gigten som helhed Deres tilværelse for tiden?) vurderes ved hjælp af horisontale VAS på 10 cm. Kliniskefund2antalømmeoghævedeled268/66,40eller28led2undersøgelse Det bør anføres hvilke ledregioner der er undersøgt (benyt homunculus). Desuden kan suppleres med objektiv vurdering af ledfunktion: leddeformitet (håndled, fingre, fødder, knæ), reduceret ROM (range of motion), udvikling af ankylose (håndled), tenosynovitis, tendinitis, bursitis, muskelatrofi. Ekstraarticulære manifestationer (vasculitis, reumatoide noduli mm.) Parakliniskeundersøgelser Primært CRP - se tekstafsnit om laboratorieprøver og billeddiagnostik. Lægenssamledevurdering(globalassessment) Lægens vurdering af patientens samlede sygdomsaktivitet vurderes ved hjælp af horisontal VAS på 10 cm. VAS-læge har karakter af en ekspertvurdering hvor rgt., DAS28-crp og patientens håndtering af sin situation vurderes samlet. Sammensattemål Sygdomsaktivitet vurderes ved hjælp af DAS28 (cpr, 4 variable), et statistisk indeks der kombinerer antal ømme led (28 led) antal hævende led (28 led) C-reaktivt protein patientens VAS-global hvor DAS28 >5,1 er høj sygdomsaktivitet, DAS <= 3,2 lav sygdomsaktivitet og DAS28 < 2,6 definerer remission. Respons/remission vurderes ud fra European League Against Rheumatism (EULAR) kriterier, eller American College of Rheumatology (ACR) kriterier DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 18

19 Referencer Af pladshensyn er referencelisten begrænset til nedenstående. Supplerende referencer kan oplyses af hovedforfatteren (Karsten Asmussen) 1) Sugiyama D et al. Impact of smoking as a risk factor for developing rheumatoid arthritis: a metaanalysis of observational studies. Annals of Rheumatic Diseases 2010;69: ) Meyer O et al. Serial determination of cyclic citrullinated peptide autoantibodies predicted five-year radiologic outcomes in a prospective cohort of patients with early arthritis. Arthritis Res Ther 2006;8:R40 3) Aletaha D et al Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69: ) Arnett FC et al. Tha American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31: ) Ward MM et al. Progression of functional disability in patients with rheumatoid arthritis. Associations with rheumatology subspeciality care. Arch Intern med 1993;153: ) Emery P et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis : ) Lard LR et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001;111: ) Grigor C et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364; ) Fuchs HA et al. Reduced joint counts in controlled clinical trials in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37: ) Aletaha D et al. The definition and measurement of disease modification in inflammatory rheumatic disorders. Rheum Dis Clin North Am 2006;32: ) Felson DT et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Provisional Definition of remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical Trials. Ann Rheum Dis 2011;70: ) Vastesaeger et al. A pilot risk model for the prediction of rapid radiographic progression in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2009;48: ) Visser K et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E initiative. Ann Rheum Dis 2009;68: ) Marmor MF et al. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology 2011;118(2): ) O Dell JR et al. Treatment of Rheumatoid Arthritis with Methotrexate alone, Sulfasalazine and Hydroxychloroquine, or a combination of of all three Medications. The New England Journal of medicine 1996;334: ) Moreland LW et al. A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early, agressive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2012;Apr 16. Doi: /art Epub ahead of print ) 17) Van Vollenhoven et al. Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: a 2 year follow-up of the randomised, nonblinded, parallel-group Swefot trial. Lancet 2012; May 5;379(9827): ) MJL Peters et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69: ) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 2003;24: DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 19

20 Flow chart Der henvises til figure 2 og table (algoritme) for diagnostik og behandling. Relevante hjemmesider Kliniske databaser DANBIO- Dansk Reumatologisk Database (www.danbio-online.dk) er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for behandling af reumatologiske patienter med biologiske og konventionelle lægemidler. For kronisk leddegigt patienter gælder følgende minimumskrav til registrering: Alle nyhenviste og nydiagnosticerede leddegigtpatienter skal registreres uanset hvilken behandling de modtager Alle leddegigtpatienter, der påbegynder biologisk behandling, skal registreres Stamdata registreres ved første besøg Opfølgende data angående behandling, sygdomsaktivitet (DAS28-crp, patientens VAS-træthed og VAS-smerte og lægens VAS-global), og bivirkninger registreres mindst 2 gange årligt Røntgen af hænder, håndled og forfødder tages ved baseline samt efter 1, 2, 5 og 10 år Behandlingsskift udgør en ny baseline Patienterne følges principielt i databasen livslangt Da databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen (2006) som klinisk kvalitetsdatabase er registreringen obligatorisk for alle der behandler patienter med kronisk leddegigt. Samtykke fra patienterne er ikke nødvendig. DanskReumatologiskSelskabsKliniskeRetningslinjeforDiagnostik,BehandlingogMonitoreringafReumatoidArtrit* 20

Reumatoid Artrit Klinisk Retningslinje Dansk Reumatologisk Selskab, 2012

Reumatoid Artrit Klinisk Retningslinje Dansk Reumatologisk Selskab, 2012 Reumatoid Artrit Klinisk Retningslinje Dansk Reumatologisk Selskab, 2012 Dansk Reumatologisk Selskab - www.danskreumatologiskselskab.dk Indholdsfortegnelse DEFINITION... 3 KORT BESKRIVELSE OG ICD- 10 KODE...

Læs mere

Dansk Reumatologisk Selskabs kliniske retningslinje for klassifikation, diagnostik, behandling og monitorering af reumatoid artritis (RA) Definition

Dansk Reumatologisk Selskabs kliniske retningslinje for klassifikation, diagnostik, behandling og monitorering af reumatoid artritis (RA) Definition Dansk Reumatologisk Selskabs kliniske retningslinje for klassifikation, diagnostik, behandling og monitorering af reumatoid artritis (RA) Definition a. Kort beskrivelse og ICD-10 kode M00-M99: muskuloskeletale

Læs mere

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af reumatoid artritis (RA)

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af reumatoid artritis (RA) Behandlingsvejledning for biologisk behandling af reumatoid artritis (RA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning

Læs mere

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af Reumatoid Artritis (RA)

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af Reumatoid Artritis (RA) Behandlingsvejledning for biologisk behandling af Reumatoid Artritis (RA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning

Læs mere

Målepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. reumatologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 30. januar 2014 1. Reumatoid artrit 1.1 Journal: Udredning Gennemgang af et antal journaler viste, at nydiagnosticerede

Læs mere

Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA)

Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA) Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende

Læs mere

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA)

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan stilles diagnosen? Lægen kalder sygdommen

Læs mere

Reumatoid Artrit Hvad a er e r eu e mat a o t id i ar a trit i (RA)? Prævalens og forekomst

Reumatoid Artrit Hvad a er e r eu e mat a o t id i ar a trit i (RA)? Prævalens og forekomst Reumatoid Artrit Hvad er reumatoid artrit (RA)? Reumatoid artrit (RA) er en kronisk autoimmunologisk sygdom, som er karakteriseret ved inflammation i synovialmembranen (synovium), hvilket fører til leddestruktion,

Læs mere

Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme

Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme Behandlingsvejledning for terapiområdet Biologisk Behandling af Kroniske Inflammatoriske Tarmsygdomme Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper,

Læs mere

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal.

Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Elektronisk kvalitetsredskab, forskningsdatabase og patientjournal. Udfordringer og muligheder. Erfaringer fra DANBIO Dansk Reumatologisk Database Merete Lund Hetland, MD, PHD, DMSc, ass. professor The

Læs mere

Biosimilær behandling med monoklonalt antistof i Danmark Synspunkter

Biosimilær behandling med monoklonalt antistof i Danmark Synspunkter Biosimilær behandling med monoklonalt antistof i Danmark Synspunkter Ulrik Tarp Ledende overlæge, lektor, dr.med. Reumatologisk afdeling Aarhus Universitetshospital Interessekonflikt Investigator/konsulent/underviser:

Læs mere

Sammenligningsgrundlag for biologisk behandling af Reumatoid Artritis

Sammenligningsgrundlag for biologisk behandling af Reumatoid Artritis Sammenligningsgrundlag for biologisk behandling af Reumatoid Artritis Målgruppe Udarbejdet af Godkendt af RADS Reumatologiske afdelinger Lægemiddelkomitéer Sygehusapoteker Fagudvalg for biologisk behandling

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Behcets Sygdom Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan stilles diagnosen? Diagnosen er primært klinisk. Det kan tage mellem 1 til 5 år før et

Læs mere

Radiologisk Afdeling NBG Anna Zejden

Radiologisk Afdeling NBG Anna Zejden REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LED RADIOLOGISKE ASPEKTER A-kursus 11. september 2014 Radiologisk Afdeling NBG Anna Zejden DEFINITION AF RA Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom Kronisk polyartikulær,

Læs mere

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Gældende fra 28. september 2016 Version: 3.1 Dok.nr: Offentliggjort: November 2016

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Gældende fra 28. september 2016 Version: 3.1 Dok.nr: Offentliggjort: November 2016 Behandlingsvejledning for 2. generations immunmodulerende lægemidler til behandling af psoriasis (Tidligere kaldt biologisk behandling af dermatologiske lidelser) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af

Læs mere

Screening for hjerte-kar-sygdomme

Screening for hjerte-kar-sygdomme Screening for hjerte-kar-sygdomme Praktisk anvendelse af Danbio CVR visit på Gigthospitalet i Gråsten Sygeplejerske Joan Clausen Amb./Dagenhed 31. august 2012 Disposition Indledning formål Opstart på screeningerne

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination

Læs mere

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelser

Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelser for biologisk behandling af dermatologiske lidelser Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat

Læs mere

Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af psoriasis artritis (PsA)

Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af psoriasis artritis (PsA) Behandlingsvejledning for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af psoriasis artritis (PsA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende

Læs mere

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder 16. januar 2015 1 Parkinsons sygdom 1.1 Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt,

Læs mere

Henoch-Schönlein s Purpura

Henoch-Schönlein s Purpura www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Henoch-Schönlein s Purpura Version af 2016 1. HVAD ER HENOCH- SCHÖNLEIN S PURPURA? 1.1. Hvad er det? Henoch-Schönleins purpura (HSP) er en tilstand med inflammation

Læs mere

Behandlingsvejledning med dyre lægemidler til behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme

Behandlingsvejledning med dyre lægemidler til behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme Behandlingsvejledning med dyre lægemidler til behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper,

Læs mere

Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser

Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser VEJ nr 9276 af 06/05/2014 (Gældende) Udskriftsdato: 28. juni 2016 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Sundhedsstyrelsen, j.nr. 5-1010-186/1 Senere ændringer til forskriften

Læs mere

Reumatologiske tilstande i og omkring bækkenet kliniske overvejelser, diagnostik og behandling. Berit Schiøttz-Christensen

Reumatologiske tilstande i og omkring bækkenet kliniske overvejelser, diagnostik og behandling. Berit Schiøttz-Christensen Reumatologiske tilstande i og omkring bækkenet kliniske overvejelser, diagnostik og behandling Berit Schiøttz-Christensen Spondylartritis Spondyloarthropathy or Spondyloarthritis Rygsmerter hvor mange?

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro PAPA syndromet Version af 2016 1. HVAD ER PAPA 1.1 Hvad er det? PAPA er en forkortelse for Pyogen Artritis, Pyoderma gangrenosum og Akne. Det er en genetisk

Læs mere

Mette Friberg Hitz. speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital

Mette Friberg Hitz. speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital OSTEOPOROSE WORK-SHOP KØGE 20.05.2014 Nyt om osteoporose... Mette Friberg Hitz speciallæge i endokrinologi overlæge, ph.d osteoporose enheden hvidovre hospital HVAD ER OSTEOPOROSE HVAD SKER DER I KNOGLERNE,

Læs mere

Anvendelse af anti-ccp i praksis Kan anti-ccp erstatte Rheumafaktor? ANA analyse og anvendelse i praksis

Anvendelse af anti-ccp i praksis Kan anti-ccp erstatte Rheumafaktor? ANA analyse og anvendelse i praksis Anvendelse af anti-ccp i praksis Kan anti-ccp erstatte Rheumafaktor? ANA analyse og anvendelse i praksis Trine Korsholm Klinisk Immunologisk Afdeling CEK Aarhus Universitetshospital, Skejby November 2016

Læs mere

DANBIO, Copenhagen University Hospital at Hvidovre

DANBIO, Copenhagen University Hospital at Hvidovre Hvordan kan data fra helseregistre bedre pasientbehandlingen og sikre rasjonell bruk av medisiner i et samfunnsperspektiv? Merete Lund Hetland, MD, PHD, ass. professor The DANBIO registry Department of

Læs mere

Plejestandarder for personer med leddegigt

Plejestandarder for personer med leddegigt Plejestandarder for personer med leddegigt Oversættelse til: Udfyldt af: E mail: SOC 1 Personer med symptomer på leddegigt bør have rettidig adgang til læge/sundhedsperson, der er kompetent til at stille

Læs mere

Protokol for vurdering af den kliniske merværdi af tofacitinib til Reumatoid Artrit

Protokol for vurdering af den kliniske merværdi af tofacitinib til Reumatoid Artrit Protokol for vurdering af den kliniske merværdi af tofacitinib til Reumatoid Artrit Handelsnavn Xeljanz Generisk navn Tofacitinib Firma Pfizer ATC kode L04AA29 Virkningsmekanisme Janus Kinase inhibitor

Læs mere

BILAG III ÆNDRINGER TIL PRODUKTRESUMÉ OG INDLÆGSSEDDEL

BILAG III ÆNDRINGER TIL PRODUKTRESUMÉ OG INDLÆGSSEDDEL BILAG III ÆNDRINGER TIL PRODUKTRESUMÉ OG INDLÆGSSEDDEL 41 ÆNDRINGER TIL RELEVANTE AFSNIT I PRODUKTRESUMÉ OG INDLÆGSSEDDEL FOR PRODUKTER INDEHOLDENDE CABERGOLIN 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Følgende

Læs mere

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V

Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl til Hold S06V Intern prøve farmakologi den 8. juni 2007 kl. 9.00 til 11.00 Hold S06V Side 1 af 5 Case: 62-årig kvinde med kendt hypertension, der igennem mange år har været velbehandlet med thiazid og ACE-hæmmer, henvender

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA) / børneleddegigt

Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA) / børneleddegigt www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA) / børneleddegigt Version af 2016 2. FORSKELLIGE TYPER AF BØRNELEDDEGIGT (JIA) 2.1 Er der forskellige typer af børneleddegigt?

Læs mere

Knogleskørhed og prostatakræft

Knogleskørhed og prostatakræft Mads Hvid Poulsen, Læge, Ph.d. Knogleskørhed og prostatakræft Urinvejskirurgisk forskningsenhed, Urologisk Afdeling, Odense Universitets Hospital Folderen er udarbejdet på baggrund af eksisterende litteratur

Læs mere

DANBIO. Udfordringer og barrierer når en forskningsdatabase implementeres som dagligt redskab

DANBIO. Udfordringer og barrierer når en forskningsdatabase implementeres som dagligt redskab DANBIO Udfordringer og barrierer når en forskningsdatabase implementeres som dagligt redskab Berit Schiø+z- Christensen Speciallæge i reumatologi, PhD Reumatoid artri,s Leddegigt Ca. 35.000 danskere 2/3

Læs mere

De vigtigste risici du bør være opmærksom på når du udskriver Arava omfatter:

De vigtigste risici du bør være opmærksom på når du udskriver Arava omfatter: ARAVA leflunomid Praktisk vejledning til læger specifik sikkerhedsinformation Arava (leflunomid) er et sygdomsmodificerende antirheumatisk middel ( Disease Modifying Antirheumatic Drug, DMARD), der er

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved generaliseret angst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. generaliseret angst i Collabri er udarbejdet med baggrund

Læs mere

Historisk. Behandlingsvejledning vedr. specifik medicinsk behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) hos voksne

Historisk. Behandlingsvejledning vedr. specifik medicinsk behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) hos voksne Behandlingsvejledning vedr. specifik medicinsk behandling af pulmonal arteriel hypertension (PAH) hos voksne Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper,

Læs mere

Gigtmedicin. lindre og behandle gigt. Der findes mange former for. Denne brochure handler om medicin, som kan bruges til

Gigtmedicin. lindre og behandle gigt. Der findes mange former for. Denne brochure handler om medicin, som kan bruges til Gigtmedicin Denne brochure handler om medicin, som kan bruges til lindre og behandle gigt. Der findes mange former for gigt. Her omtales medicin til slidgigt og leddegigt. SLIDGIGT Slidgigt er den hyppigste

Læs mere

Side 1 af 39 C:\AdLib express\input\20110601t081631.978\biologicavalgtekst-hjside-30 5 2011.doc

Side 1 af 39 C:\AdLib express\input\20110601t081631.978\biologicavalgtekst-hjside-30 5 2011.doc Biologisk behandling af reumatologiske sygdomme: En status over de første 8 år 2000 2008 med biologisk behandling på Reumatologisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Hjørring med fokus på præparatvalget. Udarbejdet,

Læs mere

Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer

Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer Behandlingsvejledning for forebyggelse af skeletrelaterede hændelser hos patienter med knoglemetastaser ved solide tumorer Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende

Læs mere

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler:

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler: Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler: 1. Kommissorium Udarbejdelse af guidelines for biologisk behandling af psoriasispatienter, såvel i Speciallægepraksis

Læs mere

SLE - Systemisk Lupus Erythematosus

SLE - Systemisk Lupus Erythematosus www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro SLE - Systemisk Lupus Erythematosus Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan stilles diagnosen? Diagnosen SLE stilles udfra en kombination af

Læs mere

Titel. Definition. a. Kort beskrivelse og ICD-10 kode. b. Forekomst. c. Ætiologi

Titel. Definition. a. Kort beskrivelse og ICD-10 kode. b. Forekomst. c. Ætiologi Titel Definition a. Kort beskrivelse og ICD-10 kode b. Forekomst c. Ætiologi d. Patogenese Diagnose a. Symptomer b. Kliniske fund c. Parakliniske fund d. Differential diagnoser Prognostiske faktorer Behandling

Læs mere

Lyme Artrit (Borrelia Gigt)

Lyme Artrit (Borrelia Gigt) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Lyme Artrit (Borrelia Gigt) Version af 2016 1. HVAD ER LYME ARTRIT (BORRELIA GIGT) 1.1 Hvad er det? Borrelia gigt (Lyme borreliosis) er en af de sygdomme,

Læs mere

Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter

Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter 17-12-2010 Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har konstateret en markant stigning i antallet

Læs mere

Vejledning december 2013

Vejledning december 2013 Vejledning december 2013 Vejledning i brug af datafangst og rapportering til DANBIO INDHOLD A) Om Danbio - baggrund og formål side 2 B) Kliniske retningslinjer side 2 C) Kvalitetsarbejde i speciallægepraksis

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED DEPRESSION I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED DEPRESSION I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED DEPRESSION I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. depression i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

- om behandling med Humira

- om behandling med Humira Patientinformation - om behandling med Humira - Adalimumab Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Information om behandling med Humira Hvordan anvendes Humira? Humira anvendes ved

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Målepunkter vedr. ortopædkirurgi og neurokirurgi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. ortopædkirurgi og neurokirurgi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. ortopædkirurgi og neurokirurgi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Version: 19. september 2014 1. Udredning med henblik på stillingtagen til behandling 1.1 Journal

Læs mere

Patientforløbsprogram for rygområdet

Patientforløbsprogram for rygområdet Patientforløbsprogram for rygområdet Målgruppe Patienter med nyopståede lændesmerter med eller uden udstråling til ben. Der kan være tale om en førstegangsepisode, recidiv af tidligere tilfælde eller opblussen/

Læs mere

Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor

Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper, der refererer

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro CANDLE Version af 2016 1. HVAD ER CANDLE 1.1 Hvad er det? Kronisk Atypisk Neutrofil Dermatose med Lipodystrofi og forhøjet temperatur (CANDLE) er en sjælden

Læs mere

Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor

Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af akromegali forårsaget af hypofysetumor Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne,

Læs mere

Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE

Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE 2016 Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen, 2016.

Læs mere

Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk Selskab Dansk Cardiologisk Selskab www.cardio.dk Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom fra 00 til 007 DCS vejledning 009. Nr. 1 Ændringer i kliniske retningslinjer for forebyggelse

Læs mere

Familiær middelhavsfeber

Familiær middelhavsfeber www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Familiær middelhavsfeber Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan diagnosticeres det? Overordnet set anvendes følgende tilgang: Klinisk mistanke:

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved panikangst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. panikangst i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Europaudvalget EUU alm. del - Bilag 146 Offentligt. Resumé

Europaudvalget EUU alm. del - Bilag 146 Offentligt. Resumé Europaudvalget EUU alm. del - Bilag 146 Offentligt Grundnotat til Folketingets Europaudvalg om forslag til kommissionsbeslutning om udstedelse af markedsføringstilladelse med betingelser for lægemidlet

Læs mere

Kolesterol og sygdom

Kolesterol og sygdom Kolesterol og sygdom Ravnskov om kolesterol Livsvigtigt Beskytter mod infektion og kræft Statineffekten beskeden Kolesterolkampagne modstridende data ignoreres eller fejlciteres European Society Cardiology

Læs mere

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder

Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder Målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private neurologiske behandlingssteder 1 Parkinsons sygdom Journal: Udredning Det blev ved gennemgang af et antal journaler undersøgt, om patienter henvist

Læs mere

Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler

Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler (Gældende) Udskriftsdato: 17. november 2014 Ministerium: Journalnummer: 5-1010-223/1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Senere ændringer til forskriften Ingen Vejledning om behandling af voksne med

Læs mere

Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler

Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler Vejledning om behandling af voksne med antidepressive lægemidler 1. Indledning Denne vejledning præciserer kravene til den omhu og samvittighedsfuldhed en læge skal udvise, når voksne med psykiske lidelser

Læs mere

Baggrundsnotat for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA)

Baggrundsnotat for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA) Baggrundsnotat for biologiske og syntetiske targeterede lægemidler til behandling af Reumatoid Artritis (RA) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper,

Læs mere

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling:

Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling: 09092015 Dansk Dermatologisk Selskab Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling: 1. Kommissorium Udarbejdelse af guidelines for 2. generations immunomodulatorisk

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. social fobi i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Definition og Diagnosekodning... 3. Relevante ICD- 10 Koder... 3. Patogenese og Epidemiologi... 3. Klassifikation og Diagnose... 4. Symptomer...

Definition og Diagnosekodning... 3. Relevante ICD- 10 Koder... 3. Patogenese og Epidemiologi... 3. Klassifikation og Diagnose... 4. Symptomer... Dansk Reumatologisk Selskabs Kliniske Retningslinje for Diagnostik, Behandling og Monitorering af Psoriasisartrit... 2 Definition og Diagnosekodning... 3 Relevante ICD- 10 Koder... 3 Patogenese og Epidemiologi...

Læs mere

Retningslinier for anvendelse af Tysabri (natalizumab) Vedtaget på Dansk Multipel Sclerose Gruppes møde den 14. august 2006

Retningslinier for anvendelse af Tysabri (natalizumab) Vedtaget på Dansk Multipel Sclerose Gruppes møde den 14. august 2006 Retningslinier for anvendelse af Tysabri (natalizumab) Vedtaget på Dansk Multipel Sclerose Gruppes møde den 14. august 2006 BAGGRUND Lægemiddelstyrelsen har godkendt Tysabri (natalizumab) til behandling

Læs mere

Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted

Læs mere

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen

Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen SERMs v/bente L Langdahl Selective Estrogen Receptor Modulatorer er farmaka, der kan binde sig til østrogen receptor og/eller. Det er forskellen i affinitet for de to typer østrogen receptorer, der giver

Læs mere

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI Kompetencemål STUEGANG 1. Danne sig overblik over stuegangen og prioritere opgaverne i samarbejde med stuegangsteamet (forstuegang) 3. Lave

Læs mere

Regionsfunktion: Kompliceret angst og tvangslidelser I alt 53 timer

Regionsfunktion: Kompliceret angst og tvangslidelser I alt 53 timer Regionsfunktion: Kompliceret angst og tvangslidelser I alt 53 timer Regionsfunktionens målgruppe Funktion: Komplicerede angst- og tvangslidelser Hoveddiagnose/bidiagnose: Målgruppen omfatter normalt begavede

Læs mere

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA)

Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Juvenil Spondylartrit/Enthesitis-relateret artrit (GIGT) (SPA-ERA) Version af 2016 1. HVAD ER JUVENIL SPONDYLARTRIT/ENTHESITIS-RELATERET ARTRIT (GIGT) (SPA-ERA)?

Læs mere

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Målepunkter vedr. urologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 6. oktober 2014 1. Krav til udstyr 1.1 Det blev undersøgt om behandlingsstedet var i besiddelse af det nødvendige apparatur,

Læs mere

Multimorbiditet og geriatrisk screening

Multimorbiditet og geriatrisk screening Multimorbiditet og geriatrisk screening Ledende overlæge phd MPA Medicinsk afdeling O Multimorbiditet og geriatrisk screening Geriatri og diskussion Geriatri og dokumentation Geriatri og organisation Geriatri

Læs mere

Multipel Sclerose. til den praktiserende læge EN PJECE FRA SCLEROSEFORENINGEN

Multipel Sclerose. til den praktiserende læge EN PJECE FRA SCLEROSEFORENINGEN Multipel Sclerose til den praktiserende læge EN PJECE FRA SCLEROSEFORENINGEN Multipel Sclerose (MS) er en kronisk progredierende sygdom i centralnervesystemet. MS blev tidligere kaldt Dissemineret Sclerose.

Læs mere

Troels Mørk Hansen Medicinsk afdeling Q Universitetssygehuset Herlev

Troels Mørk Hansen Medicinsk afdeling Q Universitetssygehuset Herlev Troels Mørk Hansen Medicinsk afdeling Q Universitetssygehuset Herlev SLE 1.500-2.000 har sygdommen i Danmark 10 x hyppigere hos kvinder end hos mænd Debuterer ofte i 20-30 års alderen Forløb Meget forskelligt

Læs mere

Behandlingsvejledning for behandling af kronisk hepatitis C infektion

Behandlingsvejledning for behandling af kronisk hepatitis C infektion Behandlingsvejledning for behandling af kronisk hepatitis C infektion Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er interne, rådgivende arbejdsgrupper, der refererer til Rådet. Fagudvalgene

Læs mere

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer. N O T A T 01.09.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet intern medicin: reumatologi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning A. Generelle forhold for

Læs mere

Information om Multipel Sclerose

Information om Multipel Sclerose Information om Multipel Sclerose - til den praktiserende læge Hvad er Multipel Sclerose Side 2 Sygdomsforløb ved Multipel Sclerose Side 3 Typiske symptomer ved Multipel Sclerose Side 4 Medicinske behandlingsmuligheder

Læs mere

Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne

Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelserne Videnskabelige konklusioner Under hensyntagen til PRAC s vurderingsrapport om PSUR en for

Læs mere

Laboratoriemedicin KLINISK BIOKEMI

Laboratoriemedicin KLINISK BIOKEMI N Y H E D S B R E V NYT VEJLE AMT Laboratoriemedicin KLINISK BIOKEMI Nr. 8A August 2004 Revideret marts 2006 Til alle brugere Biokemisk diagnostik og kontrol af thyreoideasygdom Vejle Amts specialister

Læs mere

Systemisk Lupus Erythematosus. Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus

Systemisk Lupus Erythematosus. Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus Systemisk Lupus Erythematosus Præsentation af SLE/Lupus-diagnosenetværk At leve med SLE/Lupus Du har fået stillet diagnosen SLE/Lupus, eller der er mistanke om, at du har sygdommen. Diagnosenetværket Vi

Læs mere

Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år

Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år 1. Indledning Denne vejledning præciserer kravene til den omhu og samvittighedsfuldhed en læge skal udvise ved behandling

Læs mere

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral

- om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral Patientinformation - om behandling af kronisk leddegigt med Sandimmun Neoral - Ciclosporin Velkommen til Vejle Sygehus Medicinsk Afdeling Rev. dec. 2008 Sandimmun Neoral (Ciclosporin) Sandimmun Neoral

Læs mere

Syddansk Center for Systemisk Sklerodermi (SCSSc), Odense

Syddansk Center for Systemisk Sklerodermi (SCSSc), Odense 2015 Syddansk Center for Systemisk Sklerodermi (SCSSc), Odense Reumatologisk afdeling C, Odense Version 4.0 11.9.2015 0 1.0. Indledning Systemisk sklerodermi er en sjælden, alvorlig og autoimmun sygdom,

Læs mere

Annex III Ændringer til produktresuméer og indlægssedler

Annex III Ændringer til produktresuméer og indlægssedler Annex III Ændringer til produktresuméer og indlægssedler Bemærk: Disse ændringer til produktresuméet og indlægssedlen er gyldige på tidspunktet for Kommissionens afgørelse. Efter Kommissionens afgørelse

Læs mere

Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde

Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Lænderygsmerter en karakteristik af området m. fokus på tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Ole Kudsk Jensen RegionsRygcentret Forskningsenheden for Sygemeldte (Tidl. Center for Bevægeapparatlidelser)

Læs mere

1. Diabetesmøde. Type 2 diabetes en hjerte- og karsygdom

1. Diabetesmøde. Type 2 diabetes en hjerte- og karsygdom Type 2 diabetes en hjerte- og karsygdom Facts og myter om sukkersyge Hvad er sukkersyge = Diabetes mellitus type 1 og 2 Hvilken betydning har diabetes for den enkelte Hvad kan man selv gøre for at behandle

Læs mere

SARKOIDOSE. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center Lungeambulatoriet

SARKOIDOSE. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center Lungeambulatoriet SARKOIDOSE Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Lungeambulatoriet HVAD ER SARKOIDOSE? Sarkoidose hedder også Boecks sygdom, opkaldt efter en norsk lungelæge. Der findes ikke noget dansk navn

Læs mere

Slidgigt Værd at vide om slidgigt

Slidgigt Værd at vide om slidgigt Patientinformation Slidgigt Værd at vide om slidgigt Ortopædkirurgisk Ambulatorium Forord Vi får alle slidgigt. Slidgigt er den hyppigste ledsygdom. Symptomer på slidgigt er smerter, hævede og/eller stive

Læs mere

SLIDGIGT GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt.

SLIDGIGT GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt. Gigt SLIDGIGT Slidgigt er den hyppigste form for gigt. Omkring halvdelen af den voksne befolkning over 40 år har tegn på slidgigt i et eller flere led og alle får det, hvis de lever længe nok. Slidgigt

Læs mere

Patientforløbsprogram for rygområdet

Patientforløbsprogram for rygområdet Patientforløbsprogram for rygområdet Der er i Region Syddanmark skrevet et forløbsprogram, hvis indhold fokuserer på nyopståede lænderygsmerter, enten 1. gangs eller recidiv. Sigtet er forebyggelse af

Læs mere

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe A08, midler mod fedme, ekskl. diætmidler

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe A08, midler mod fedme, ekskl. diætmidler MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET Tlf. 44 88 95 95 AXEL HEIDES GADE 1 2300 KØBENHAVN S Lægemiddelstyrelsen Den 14. april 2009 Axel Heides Gade 1 2300 København S Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler

Læs mere

9. Opfølgning efter demensudredning

9. Opfølgning efter demensudredning 9. Opfølgning efter demensudredning Af NKR demens, SST (2013) fremgår, at det anbefales, at patienter med diagnosticeret demenssygdom tilbydes en lægelig og kommunal opfølgning med faste aftaler med fokus

Læs mere

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-01.htm

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-01.htm Side 1 af 5 Nr. 1 \ 2008 Behandling af forhøjet kolesterol Af farmaceut Hanne Fischer Forhøjet kolesterol er en meget almindelig lidelse i Danmark, og mange er i behandling for det. Forhøjet kolesterol

Læs mere

Bilag III. Ændringer til relevante punkter i produktresuméet og indlægssedlen/indlægssedlerne

Bilag III. Ændringer til relevante punkter i produktresuméet og indlægssedlen/indlægssedlerne Bilag III Ændringer til relevante punkter i produktresuméet og indlægssedlen/indlægssedlerne 38 PRODUKTRESUME 39 Pkt. 4.1 Terapeutiske indikationer [De aktuelt godkendte indikationer slettes og erstattes

Læs mere

Cimzia. Gentofte Hospital Medicinsk Afdeling C. Patientinformation

Cimzia. Gentofte Hospital Medicinsk Afdeling C. Patientinformation Gentofte Hospital Medicinsk Afdeling C Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup Patientinformation Cimzia Hvad er Cimzia? Cimzia indeholder stoffet Certolizumab og er et af de såkaldte biologiske lægemidler.

Læs mere