Alkoholindtag i graviditeten og den praktiserende læges opgave

Transkript

1 Er vi gode nok til at identificere gravide med problematisk alkoholforbrug i graviditeten? Eller skal vi gøre noget andet, end vi gør i dag? DSOG anbefaler mere systematik. Det giver anledning til refleksion over vores egen måde at håndtere dette omdiskuterede område. Alkoholindtag i graviditeten og den praktiserende læges opgave Af Marcella Broccia, Merete Hein, Pia Schiøler Kesmodel, Ulrik Schiøler Kesmodel, Camilla Præstegaard, Maria Cathrine Schmidt, Katrine Strandberg-Larsen og Niels Uldbjerg Kontakt marcellabroccia@hotmail.com Biografi Forfattergruppen bag DSOGs guideline Alkohol og graviditet : Marcella Broccia, yngre pædiater tilknyttet Familieambulatoriet, OUH. Merete Hein, overlæge, MarieCathrine Schmidt, yngre læge, og Niels Uldbjerg, professor, alle Aarhus Universitetshospital. Pia Schiøler Kesmodel, jordemoder, repræsentant for Jordemoderforeningen. Ulrik Schiøler Kesmodel, professor, og Camilla Præstegaard, yngre læge, begge Herlev Hospital. Katrine Strandberg-Larsen, epidemiolog, Københavns Universitet. RESUME: Alkoholforbrug i graviditeten er formentlig underrapporteret. Sundhedspersonalet skal derfor udspørge systematisk om alkoholforbrug under graviditet. Resultater fra epidemiologiske undersøgelser har ikke entydigt kunnet påvise skadelige effekter af alkoholindtag ved et ugentligt forbrug af op til 6 genstande, men der er enighed om, at indtag af 6 genstande dagligt eller mere giver risiko for føtalt alkoholsyndrom. Som praktiserende læger er vi nøglepersoner i opsporingen, da vi ofte er den første sundhedsfaglige person, kvinden møder i forbindelse med sin graviditet. Spørgsmålet er, om vi er gode nok til at identificere de kvinder, der har et problematisk alkoholforbrug. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) er netop udkommet med en vejledning om håndteringen af Alkohol og graviditet, der anbefaler en systematisk screening for alkoholforbrug under graviditeten med spørgsmål om gennemsnitligt forbrug, episodisk højt forbrug ( 5 genstande ved samme lejlighed) samt brug af screeningsredskabet TWEAK til detektion af problematisk alkoholforbrug. TWEAK er endnu ikke afprøvet i dansk almenmedicinsk praksis. D ansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik vedtog i januar 2016 en guideline om håndteringen af Alkohol og graviditet (1). Arbejdsgruppen bag denne guideline var suppleret med en epidemiolog, en jordemoder udpeget af Jordemoderforeningen og en yngre pædiater. Arbejdsgruppen er blevet opfordret til at give et resumé af guideline her. DSOG s guideline Alkohol og graviditet kan findes via dsog.dk/obstetrik/ 791

2 Boks 1 / Resume Alkoholforbruget blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark I Danmark har vi en kultur, hvor alkohol er socialt acceptabelt og ofte indgår som fast del af sammenkomster. Alkoholforbruget, og måden alkohol indtages på, varierer med alderen. Unge under 24 år har typisk et festforbrug med et alkoholindtag på mindst 5 genstande ved samme lejlighed, såkaldt episodisk højt forbrug, mens kvinder over 35 år hyppigere har et dagligt forbrug svarende til 1-2 glas rødvin til maden (2). Alkoholindtaget blandt gravide og kvinder, der har mulighed for at blive gravide, er reduceret de seneste 15 år (2). Ifølge Københavns Universitets rapport Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark fra 2015 er andelen af gravide, som i 12. graviditetsuge angav et alkoholforbrug på nul genstande pr. uge, steget fra 31 % i 1998 til 83 % i Kvinder, som angiver et alkoholforbrug, rapporterer et yderst lavt indtag, og i 2013 angav ca. 1 % et indtag på 1 eller flere genstande om ugen. Dog angav 40 % i 2013 at have haft et episodisk højt alkoholforbrug i starten af graviditeten, dvs. før 6. graviditetsuge. 24 % af kvinderne angav en enkelt episode, 11 % 2 episoder, mens 5 % angav 3 eller flere episoder (2). For nogle kvinder kan det være vanskeligt at ophøre med et alkoholforbrug under graviditeten. Hvis man definerer et problematisk alkoholforbrug ved fødsel af barn med føtalt alkoholsyndrom (N = 13/år), eller at moderen har fået en alkoholrelateret diagnose eller alkoholbehandling i tiden 1 år før konception til 1 år efter fødslen, er hyppigheden estimeret til 0,1 %-0,4 % af de gravide svarende til tilfælde/år (2). Der skal imidlertid ikke herske tvivl om, at disse tal kvantificerer toppen af isbjerget (2). Det skyldes blandt andet, at et problematisk alkoholforbrug kan være forbundet med skam, skyld og kommunikative udfor- teret. Sundhedspersonalet skal derfor udspørge systematisk om alkoholforbrug under graviditet. skadelige effekter af alkoholindtag ved et ugentligt forbrug af op til 6 genstande. erne, der har et tværfagligt tilbud til disse kvinder. Månedsskrift for almen praksis oktober

3 Foto 1 / Alkoholforbrug efter erkendt graviditet anses som en højrisiko adfærd, der ses i alle sociale lag og alle aldre, og som oftest dækker over andre dybtliggende og komplekse problemstillinger. Foto: Colourbox 793

4 Den eksakte grænse for, hvor stor en alkoholmængde der ved indtag i graviditeten forårsager fosterskader, som senere viser sig som FASD, er ukendt Månedsskrift for almen praksis oktober dringer, som kan vække ubehag hos både patient og behandler i en grad, så både alkoholindtag i graviditeten og mistanken om skade hos barnet forties (3). Den gravide kvinde med alkoholforbrug Gravide kvinder ønsker som udgangspunkt ikke at gøre skade på deres foster. Derfor og ud fra kliniske erfaringer anses alkoholforbrug efter erkendt graviditet som en højrisikoadfærd, der ses i alle sociale lag og alle aldre, og som oftest dækker over andre dybtliggende og komplekse problemstillinger. Det kan være manglende bopæl, psykiatrisk sygdom, svære psykiske problemer, at stå uden for arbejdsmarkedet og at være i et konfliktfyldt parforhold. Herudover har en betragtelig del af disse kvinder haft en opvækst i dysfunktionelle familier, hvorfor den kommende familiedannelse og moderrolle er en stor udfordring (1). Sundhedspersonalet skal være opmærksom på, at gravide med et problematisk alkoholforbrug oftere er dårligt ernærede og oftere har kroniske infektioner som hepatitis og HIV (1). Fetal alcohol spectrum disorders (FASD) Alkohol kan skade fosteret både tidligt og sent i graviditeten (4). Medfødte alkoholskader strækker sig over et bredt spektrum fra organmisdannelser, lille vækst, karakteristiske ansigtstræk til kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser (5). Fetal alcohol spectrum disorders (FASD) er den samlede betegnelse for disse tilstande. Den alvorligste tilstand er diagnosen føtalt alkoholsyndrom (FAS), som er kendetegnet ved karakteristiske ansigtstræk (smalle øjenspalter, udvisket fure mellem næsen og overlæbe, smal overlæbe) samt lille vækst og symptomer på CNSskader strukturelle såvel som funktionelle (5). At afgøre, om et barn har en FASD-tilstand, kan være vanskeligt. Prænatal alkoholeksponering skal være bekræftet, fraset ved en FASdiagnose. Dertil kan en signifikant nedsat funktion af CNS være svær at afgøre i de første leveår, og efter puberteten kan de karakteristiske ansigtstræk fremtræde mindre tydeligt. Optimalt bør en FASD-tilstand identificeres i 3-12-års-alderen (4). I Danmark findes ikke tal for forekomsten af FASD, dels fordi der ikke spørges systematisk til alkoholforbrug, dels fordi nogle FASD-tilfælde formentligt forbliver uopdagede og ikke relateres til moderens alkoholforbrug under graviditeten, og fordi symptombilledet er bredt og varierende. Fra udenlandske studier ved vi, at kvinder, der i forvejen har et barn med FAS, har en øget sandsynlighed for at få endnu et barn med FAS.

5 Dertil er der en øget forekomst af børn med FAS i familier med lav socioøkonomisk status, i ustabile og dysfunktionelle familier og blandt anbragte børn (4). Anbefalinger og evidens for fosterskade Sundhedsstyrelsen anbefaler: Hvis du er gravid undgå alkohol. Hvis du prøver at blive gravid undgå alkohol for en sikkerhedsskyld. Anbefalingerne bygger på et forsigtighedsprincip og et sikkerhedsaspekt, idet man ikke med sikkerhed kender den nedre grænse for alkohols fosterskadeeffekt (6). Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (DSOG) vurderer: Et fosters sårbarhed over for alkohol afhænger blandt andet af genetik, drikkemønsteret, promillen og tidspunktet for indtag i graviditeten (4). Den eksakte grænse for, hvor stor en alkoholmængde der ved indtag i graviditeten forårsager fosterskader, som senere viser sig som FASD, er ukendt. DSOG har på baggrund af foreliggende epidemiologisk evidens udfærdiget en tabel over, hvilke typer af skader der er observeret ved specifikke indtagsniveauer af alkohol, se tabel 1 (side 6). Opsporing af alkoholforbrug under graviditeten Det er velkendt, at opsporing af gravide med et alkoholforbrug er svært, at en del gravide sandsynligvis underrapporterer deres forbrug, og at nogle kvinder gennemgår en graviditet med et uerkendt fosterskadende alkoholforbrug (2). Den alment praktiserende læge er en nøgleperson i opsporingen, da han eller hun ofte er den første sundhedsfaglige person, kvinden møder i forbindelse med sin graviditet, og sædvanligvis den sundhedsprofessionelle med størst kendskab til kvinden. Ifølge Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave, 2013, gælder, at Alle kvinder, der møder til første graviditetsundersøgelse, bør spørges om deres forbrug af alkohol, hvorimod muligheden for urin- eller blodprøvescreening ikke er nævnt. DSOG anbefaler, at screening for alkoholforbrug bør omfatte spørgsmål om gennemsnitligt forbrug, episodisk højt forbrug ( 5 genstande ved samme lejlighed) samt screeningsredskabet TWEAK (9) til detektion af problematisk alkoholforbrug, se tabel 2 (side 7). 795

6 Tabel 1 / Risiko for fosterskade ved alkoholindtagelse under graviditet Eksponering Risiko for Risiko 6 genstande dagligt Føtalt alkoholsyndrom 2,5 6 % blandt børn af kvinder med højt dagligt forbrug Relativ risiko > 14 genstande om ugen Spontan abort Dødfødsel Død inden for første leveår SGA Postnatal væksthæmning Præterm fødsel Medfødte misdannelser Neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser Motoriske udviklingsforstyrrelser genstande om ugen Spontan abort Dødfødsel Død inden for første leveår SGA Postnatal væksthæmning Præterm fødsel Medfødte misdannelser Neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser 4-6 genstande om ugen Mulig risiko for spontan abort* Mulig nedsat risiko for SGA* Mulig nedsat risiko for præterm fødsel* 1-3 genstande om ugen Mulig risiko for spontan abort* Mulig nedsat risiko for SGA* Mulig nedsat risiko for præterm fødsel* Episodisk højt forbrug >3 Dødfødsel 1,6 gange under graviditet 2-4 1,0-2,8 0,8-1,0 0,8-1,0 1,0-1,7 0,8-1,0 0,7-1,0 Systematisk beskrevne risikomål. Enkeltstudier kan have vist højere relative risici. * Øget eller nedsat risiko vist i et eller få studier, hovedparten af studier har ikke vist en sådan sammenhæng DSOG har på baggrund af epidemiologiske studier udfærdiget ovenstående tabel over, hvilke type af FASD-skader der er observeret ved specifikke indtagsniveauer af alkohol. 796 Håndtering af den gravide kvinde med alkoholforbrug DSOG-guidelinen Alkohol og graviditet anbefaler nedenstående håndtering af gravide med alkoholforbrug under graviditeten, tabel 3. Risikoen for alvorlig fosterskade er minimum % ved et alkoholforbrug > 6-7 genstande om dagen, hvorfor man i disse tilfælde bør diskutere mulighed for provokeret abort med kvinden. Ved et lavere forbrug samt ved et episodisk højt forbrug ved flere lejligheder er der derimod ikke indikation for at tage abortmuligheden op med kvinden.

7 Tabel 2 / TWEAK-score (9) til identifikation af gravide med problematisk alkoholforbrug. De præcise svarkategorier i den validerede danske oversættelse kan ses i DSOG-guideline (1). (Tolerance, Worried, Eye-opener, Amnesia, (K)cut down) T: - Hvor meget skal der til, før du begynder at mærke de første virkninger af alkohol nu hvor du er gravid? - Hvor meget kunne du tåle før du blev gravid? - Hvad er det største antal genstande du har drukket på en gang før du blev gravid? W: Har nogen i din familie eller nogen af dine nære venner været bekymrede over eller beklaget sig over dit alkoholforbrug inden for det sidste år? 2 point 2 point E: Starter du sommetider dagen med en lille en? 1 point A: Sker det, at du har drukket alkohol og bagefter har fået at vide 1 point af en ven eller en i din familie, at du har sagt eller gjort noget, som du ikke selv kan huske? K: Føler du sommetider trang til at skære ned på dit alkoholforbrug? Positiv test: score 2 1 point DSOG anbefaler screeningsredskab TWEAK til detektion af problematisk alkoholforbrug et nemt og hurtigt screeningsredskab, som er specifikt udviklet til gravide kvinder. Tabel 3 / DSOG-anbefalinger om håndtering af gravide med alkoholforbrug under graviditeten. Alkoholindtagelse Håndtering 3 genstande pr. uge Ingen 4-6 genstande pr. uge Oplysning om mulig øget risiko for tidlig spontan abort ved 1. henvendelse til sundhedsvæsenet. Påmindelse om SST s anbefalinger 7 genstande per uge Henvisning til regionalt familieambulatorium Episodisk højt alkoholforbrug Henvisning til regionalt familieambulatorium efter at kvinden har erkendt sin graviditet eller 3 gange TWEAK-score (se tabel 2) 2 Henvisning til regionalt familieambulatorium Familieambulatorierne Familieambulatorier varetager en udvidet, tværfaglig svangreomsorg af gravide med forbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol og/ eller andre rusmidler samt læge- og psykologopfølgning af børn eksponeret for afhængighedsskabende medicin, alkohol og/eller andre rusmidler (7, 8). Familieambulatoriet tilbyder også svangreomsorg til de 797

8 gravide, hvor far til barnet eller den gravides partner har et skadeligt/ afhængighedsforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler (7, 8). Formålet er at forebygge eller imødegå konsekvensen af rusmiddelrelaterede fosterskader og at foretage en tidlig indsats for børnene, som er i risiko for en opvækst med dårlig trivsel, understimulation, omsorgssvigt og overgreb (8). Familieambulatoriets personalestab består af jordemødre, obstetrikere, pædiatere, psykologer og socialrådgivere, som har et tæt samarbejde med den primære social- og sundhedssektor (8). Familieambulatoriets tilbud til gravide består blandt andet af hyppige konsultationer efter behov hos den samme jordemoder, substitutionsbehandling i samarbejde med den lokale, kommunale alkoholbehandling/behandlingscentre og mulighed for socialrådgiverbistand. Nogle gravide har blot behov for en rådgivende samtale, mens andre har brug for massiv tværfaglig støtte (9, 10). Der kan være grundlag for at underrette den kommunale forvaltning, jf. servicelovens 153 om underretningspligt. Månedsskrift for almen praksis oktober Visitation og henvisning Familieambulatoriet er organiseret under gynækologisk-obstetrisk afdeling på hhv. Hvidovre Hospital, Næstved Sygehus, Aarhus- samt Aalborg Universitetshospital og i Region Syd på samtlige fødesteder (Åbenrå, Esbjerg, Kolding og Odense). Familieambulatoriet er en dagfunktion. Henvisninger og modtagelse af gravide kan ske akut samt uden for dagtid via obstetrisk vagthavende på de regionale gynækologisk-obstetriske afdelinger. Visitationen kan være åben, men bedst ved henvisning. Ved afkrydsning i rubrik niveau 4 i svangrejournalen henvises, via gynækologisk-obstetrisk afdeling, direkte til familieambulatoriet, som indkalder den gravide. Forældre med mistanke om, at et barn er rusmiddelskadet, kan frem til barnets skolestart selv henvende sig til familieambulatoriet. Sundhedsprofessionelle kan henvise børn op til skolealderen til udredning ved mistanke om rusmiddelskade. De regionale familieambulatorier har forskellige henvisningskriterier er du i tvivl, eller har du brug for et godt råd, kan de kontaktes i dagtiden. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet

9 Litteratur 1. Præstegaard C, Strandberg-Larsen K, Broccia M, Schmidt MC, Hein M, Uldbjerg N, Kesmodel PS, Kesmodel US. Alkohol og graviditet guideline. DSOG (www. dsog.dk) 2. Petersen GL, Kesmodel US, Strandberg- Larsen K. Alkoholforbrug blandt gravide og kvinder i den fertile alder i Danmark. Københavns Universitet for Sundhedsstyrelsen, Guassora AD, Dahlager L, Malterud K. Skam og læge-patient-forhold i almen praksis. Månedskrift for almen praksis, nr. 5, 2016, s Petersen GL, Kesmodel US, Strandberg- Larsen K. Fosterskadende effekter af alkoholforbrug under graviditeten. Københavns Universitet for Sundhedsstyrelsen, Hoyme HE, May PA, Kalberg WO et al. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005;115(1): Anbefalinger for svangreomsorgen, Sundhedsstyrelsen Kirstein A, Knudsen A, Mortensen BB, Bjarke S, Zakhary C, Cvetanovska E, Lopez H, Ibsen IO, Schiøtt KM, Reinholdt K, Møller M, Hein M, Møller N, Vestmark V. Håndtering af gravide med risikoforbrug af potentielt vanedannende medicin, alkohol eller andre rusmidler guideline. DSOG ( 8. Sundhedsstyrelsen, Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer Familieambulatoriets interventionsmodel. 2005, Sundhedsstyrelsen: København. 9. Russell M & Bigler L Screening for alcohol-related problems in an outpatient obstetric-gynaecologic clinic, Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 134(1),