Rygning. Rygning som risikofaktor for sygdom og død

Transkript

1 Rygning 18 n Rygning er en af de vigtigste risikofaktorer for folkesundheden. n Omkring 23 % af alle hjerte-kar-sygdomme, 85 % af alle lungekræfttilfælde og 85 % af alle tilfælde af kroniske lungesygdomme er forårsaget af rygning. n Hvert år dør knap 14. som følge af rygning. Det skønnes, at 2. dør af passiv rygning. n Blandt mænd er andelen af rygere faldet jævnt siden 197, hvor 68 % var rygere, til 3 % i 26. n Blandt kvinder er andelen af rygere ligeledes faldet jævnt fra 47 % i 197 til 26 % i 26. n Andelen af storrygere er steget jævnt frem til begyndelsen 199 erne og har siden været svagt faldende. I 25 var der 16 % storrygere blandt mænd og 1 % blandt kvinder. n Der er klare sociale gradienter i rygeadfærden: Der er mere end dobbelt så mange dagligrygere og tre gange så mange storrygere blandt de kortest uddannede som blandt de længst uddannede. n Fire ud af fem rygere startede med at ryge i teenageårene. n Øget beskatning er den mest effektive metode til at reducere tobaksforbruget. 221 n Gruppebaseret og individuel rådgivning vedrørende rygestop kombineret med nikotinsubstitutionsmidler eller bupropion er særdeles omkostningseffektive interventionsmetoder med henblik på rygestop. Rygning som risikofaktor for sygdom og død Forskningen i rygningens skadelige virkninger tog for alvor fat i 195 erne, hvor flere store studier påviste sammenhæng mellem rygning og lungekræft. Siden da er rygningens skadelige virkninger også påvist i forhold til en lang række andre sygdomme. Rygning hører i dag til blandt de forebyggelige enkeltfaktorer, der har størst betydning for folkesundheden. Rygning har været den væsentligste årsag til den relativt dårlige udvikling i middellevetiden i Danmark frem til i dag en udvikling der først og fremmest har været præget af en stor tobaksrelateret overdødelighed blandt de midaldrende. I 2 var 14. af de i alt knap 6. dødsfald relateret til rygning svarende til 26 % af alle dødsfald blandt mænd og 21 % blandt kvinder. Set i forhold til middellevetiden betyder dødsfaldene et tab på 3,5 år i mænds middellevetid og 3 år i kvinders. Storrygere dør i gennemsnit 8-1 år for tidligt (1). Rygning betyder ikke blot direkte tab af leveår men også forringet helbredssituation, mens man lever. Dvs. at rygere ikke blot har kortere levetid men også kan forvente flere år med sygdom end ikke-rygere. Figur 18.1 viser, at en 25-årig mand, der aldrig begynder at ryge, kan forvente at leve 8,6 år længere end en 25-årig mand, der resten af sit liv er storryger. Restlevetiden for en 25-årig mand, der aldrig begynder at ryge, kan opdeles i 41,9 år uden langvarig belastende sygdom og 11,6 år med langvarig belastende sygdom. For storrygere er tallene 31,5 år og 13,4 år. Tilsvarende forskelle ses hos kvinder. Restlevetiden for en 25-årig kvinde, Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

2 Rygning Kapitel 18 Figur Forventet restlevetid for 25-årige opdelt på rygerkategori ,5 51,2 48,5 44, ,4 56, 52,2 47, 4 4 Antal år 3 Antal år Aldrigryger Eksryger Småryger Storryger Aldrigryger Eksryger Småryger Storryger Kilde: Juel et al, der aldrig begynder at ryge består af 4,2 år uden langvarig belastende sygdom, og 17,2 år med langvarig belastende sygdom. For en storryger er de tilsvarende tal 29,7 og 17,3 år. Rygningens helbredsskadelige virkninger Rygere har øget risiko for at pådrage sig mange forskellige sygdomme både dødelige og ikke-dødelige. Rygning kan både være den direkte årsag til en lang række sygdomme, og det kan resultere i forværring af allerede eksisterende sygdomme eller tilstande. Uanset hvor meget man ryger, er det forbundet med øget sygdomsrisiko (2). Rygning er en af de vigtigste årsagsfaktorer til hjerte-karsygdomme, kræft samt lunge- og luftvejssygdomme. Det skønnes, at i Danmark er 23 % af alle hjerte-kar-sygdomme, 85% af alle lungekræfttilfælde og 85 % af alle tilfælde af kroniske lungesygdomme (rygerlunger) forårsaget af rygning (2). Desuden kan rygning betyde, at sygdomme eller tilstande forværres. Eksempelvis risikerer diabetespatienter, der ryger, at få flere komplikationer end ikke-rygere (se kapitel 11 om diabetes). Rygning øger risikoen for afkalkning af knoglerne og dermed for udvikling af knogleskørhed (se kapitel 7 om osteoporose). Endvidere har rygere betydelig forøget risiko for komplikationer i forbindelse med operation, dels i form af infektioner dels i form af dårlig sårheling (2). Rygning nedsætter fertiliteten hos både mænd og kvinder., der ryger under graviditeten, har større risiko for at føde for tidligt og får oftere børn med en fødselsvægt under 2.5 gram. Kvindelige rygere har større risiko for at få graviditetskomplikationer, ligesom der er større risiko for visse medfødte misdannelser hos børn født af rygere (3). Rygning i graviditeten fordobler risikoen for, at barnet dør under og lige efter fødslen. Ca. en tredjedel af alle tilfælde af vuggedød kunne undgås, hvis kvinder ikke røg under/efter graviditeten. Definitioner En ryger er defineret som en person, der angiver at have røget i går. En ryger kan være: dagligryger, dvs. ryge dagligt småryger, dvs. ryge færre end 15 cigaretter om dagen, være piberyger eller cerutryger storryger, dvs. ryge 15 eller flere cigaretter om dagen lejlighedsvisryger, dvs. kun ryge af og til. Betegnes også som festryger. En ikke-ryger kan være: exryger, dvs. en person der tidligere har røget aldrigryger, dvs. en person, der aldrig har røget. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

3 Kapitel 18 Rygning Selvvurderet helbred Rygere vurderer eget helbred som værende dårligere end aldrig rygere; det gælder også for de helt unge rygere. Tidligere rygere vurderer eget helbred som værende bedre end rygere men dårligere end aldrigrygere (4). Dødelighed Såvel dødeligheden som hospitalsindlæggelsesfrekvensen af de enkelte sygdomme er belyst i sygdomsafsnittene. Her belyses den tobaksrelaterede dødelighed under ét. Størrelsen af den tobaksrelaterede dødelighed kan beregnes på flere forskellige måder. Her anvendes Peto og Lopez indirekte metode (5). I perioden var der i Danmark gennemsnitlig årlige dødsfald som følge af rygning blandt mænd og blandt kvinder. Udviklingen i antallet af tobaksrelaterede dødsfald har været forskellig for mænd og kvinder (figur 18.2). For mænd ses en stigning frem til omkring 1985 og dernæst et mindre fald. For kvinder ses en jævn stigning i hele perioden. I 1943 udgjorde de tobaksrelaterede dødsfald blandt mænd 4 % af alle dødsfald, steg til 29 % midt i 198 erne og faldt dernæst til godt 26 % i 21. For kvinders vedkommende steg andelen af tobaksrelaterede dødsfald jævnt, fra under 1 % i 194 erne til godt 21 % i 21. Rygningens markante betydning for folkesundheden er illustreret i figur Det fremgår med al tydelighed, at rygning er den risikofaktor, der koster flest menneskeliv. Figur Antal tobaksrelaterede dødsfald blandt mænd og kvinder i Danmark Passiv rygning Man taler om passiv rygning, når en person ved vejrtrækningen indånder røgen fra tobaksrygning. En ryger er også passiv ryger, når han trækker vejret i røgen (6). 223 Antal I tidligere opgørelser er der anvendt en 5 % reduktion af den beregnede overdødelighed for visse dødsårsagsgrupper for at tage højde for umålt konfounding. I denne opgørelse er anvendt en reduktion på 3 %. 2 Passiv rygning medfører ofte gener som f.eks. irritation af øjne og slimhinder i halsen, hoste, hovedpine samt lugtgener. Men passiv rygning øger også risikoen for kroniske sygdomme som lungekræft, hjerte-kar-sygdomme samt luftvejslidelser (7). Hvert år dør næsten 2. danskere på grund af passiv rygning det svarer til godt 3 % af alle dødsfald. Det skønnes, at en fjerdedel er ikkeryger (8). Personer, der dør af passiv rygning mister års levetid (1). I 25 angav 33 % af danskerne, at der dagligt blev røget indendørs i deres hjem, og 25 % at der blev røget ind imellem, men ikke dagligt. Blandt erhvervsaktive angav 22 % dagligt og 11 % af og til at være udsat for passiv rygning på deres arbejdsplads (4). Kilde: Dødsårsagsregistret. Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

4 Rygning Kapitel 18 Figur Dødsfald i Danmark relateret til forskellige risikofaktorer. Årligt antal dødsfald blandt mænd og kvinder. Rygning Kort uddannelse Fysisk inaktivitet Alkohol Forhøjet blodtryk For lidt frugt og grønt For meget mættet fedt Arbejdsbetingede lidelser Passiv rygning Hjemme- og fritidsulykker Træffer sjældent familie Psykisk arbejdsbelastning Overvægt Stofmisbrug Ingen hjælp fra andre Trafikulykker Usikker sex Arbejdsulykker 224 Kilde: Juel et al, Antal dødsfald Forekomst, status og udvikling Status og udvikling i Danmark Andelen af rygere er faldet jævnt i de seneste årtier (figur 18.4). Faldet er mest markant for mænd, hvor det er faldet fra 68 % i 197 til 31 % i 26. Blandt kvinder er andelen faldet fra 47 % til 25 %. Der er således sket en betydelig tilnærmelse af andelen af rygere blandt mænd og kvinder. Andelen af storrygere ( 15 cigaretter pr. dag) steg jævnt fra 197 erne og nåede i starten af 199 erne et højdepunkt med lidt mere end 2 % blandt mænd og lidt mere end 15 % blandt kvinder (figur 18.5). Siden er der sket et svagt fald til 16 % for mænd og 11 % for kvinder i 26. I hele perioden har andelen af storrygere været højere blandt mænd end blandt kvinder. Figur Andel (%) rygere blandt mænd og kvinder Andel (%) Kilde: Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

5 Kapitel 18 Rygning Monitorering af udviklingen i danskernes rygevaner Figur Andel (%) storrygere blandt mænd og kvinder til 1993 Gallup A/S s undersøgelser for tobaksindustrien. Telefoninterviews med personer på 15 år eller derover. Alle fik stillet spørgsmålet Røg De i går og kunne kun svare ja eller nej. Dvs. at der ikke kan skelnes mellem dagligryger og lejlighedsvisryger Samarbejde mellem Tobaksskaderådet (til 2), Sundhedsstyrelsen (fra 21), Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Danmarks Lungeforening (fra 1998). Gennemførtes fra af Gallup A/S og siden af PLS Rambøll Management. Telefoninterviews med (nu 4.5) repræsentativt udvalgte danskere på 13 år eller derover. Alle får stillet spørgsmålet: Ryger De?. Svarkategorierne giver mulighed for at skelne mellem dagligrygere og lejlighedsvisrygere. Andel (%) Kilde: SUSY-undersøgelserne. Personligt interview gennemført i 1987, 1994, 2, 25 med repræsentative udsnit af voksne danskere på 16 år eller derover. I 1987 og 1994 indgår knap 5. svarpersoner, i 2 og 25 ca.15.. I undersøgelserne fik alle stillet spørgsmålet: Ryger De?, i 25 lød spørgsmålet Ryger De dagligt?. Supplerende spørgsmål og svarkategorier gør de fire undersøgelser sammenlignelige. Der kan skelnes mellem dagligrygere, storrygere, lejlighedsvisrygere, tidligere rygere og aldrigrygere. De tre datakilder er ikke umiddelbart sammenlignelige. For alle undersøgelser gælder det, at deltagelsesprocenten har været faldende, hvilket formentlig betyder underrapportering af andel rygere og storrygere. Storrygerne udgør en stadig stigende andel af samtlige rygere. I 197 udgjorde storrygende mænd 15 % af alle mandlige rygere, mens det i 25 var steget til lidt over 5 %. For kvinders vedkommende er andelen af storrygere steget fra 14 % til 4 % af samtlige kvindelige rygere. Tabel Andel (%) dagligrygere og storrygere af cigaretter blandt mænd og kvinder i perioden Dagligryger Storryger Dagligryger Storryger Kilde: Tabel 1 viser en detaljeret opgørelse af forekomsten af dagligrygere og storrygere blandt mænd og kvinder. Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

6 Rygning Kapitel 18 Et andet mål for udviklingen i danskernes rygevaner er det årlige afgiftsberigtigede forbrug pr. indbygger (figur 18.6). Forbruget af alle former for tobaksvarer (cigaretter, røgtobak og cigarvarer) steg frem mod begyndelsen af 197 erne dog med et markant fald under Anden Verdenskrig. Dernæst faldt forbruget mest udtalt for røgtobak og cigarvarer. I slutningen af perioden ses en svag stigning i cigaretforbruget. Mulige forklaringer herpå er nedgang i brugen af hjemmerullede cigaretter, færre toldfri cigaretter og færre cigaretter købt i udlandet. Afgiftsfaldet på cigaretter i 23 har også medført et tydeligt større afgiftsberigtiget salg. Tabel Udvikling i rygemønster blandt 16-2 årige, Procent. Drenge Dagligrygere Lejlighedsvis rygere Rygere i alt Storrygere Figur Tobaksforbrug (gram pr. indbygger) i Danmark Gram tobak pr. indbygger Cigaretter Øvrige tobaksvarer Kilde: Statistikbanken, Danmarks Statistik. Cigarer Udvikling i rygevaner blandt unge Tobaksforbrug i alt Lige store andele af 16-2 årige piger og drenge er dagligrygere. Der er flere storrygere blandt drenge end blandt piger men flere lejlighedvisrygere blandt piger end blandt drenge (9) (tabel 18.2). Der er sket et svagt fald i andelen af rygere i perioden 2 til 24, mens andelen af storrygere er uændret. Desuden ses et fald i andelen af rygere blandt de årige (1) (se også kapitel 3). Piger Rygere er her defineret som personer, der angiver at ryge dagligt, mindst én gang om ugen eller sjældnere. Gruppen opdeles yderligere i dagligrygere og lejlighedsvisrygere. Kilde: Nielsen et al, 26. Sociale forskelle i rygemønstret Udviklingen i rygning beskrives ofte som en epidemi med forskellige stadier (11). I første fase er rygning relativt sjældent forekommende, mest udbredt blandt mænd og især knyttet til de højere socioøkonomiske grupper. I anden fase bliver rygning mere og mere udbredt og er blandt mænd lige hyppigt forekommende i forskellige socioøkonomiske grupper dog med tendens til højere forekomst i de bedst stillede grupper. Mønstret blandt kvinder følger mændenes dog med 1-2 års forsinkelse, dvs. at det især er kvinder i de højere socioøkonomiske grupper, der begynder at ryge. I tredje fase falder rygehyppigheden blandt mænd, og det er især de bedst uddannede, der ophører med at ryge. Rygehyppigheden blandt mænd og kvinder nærmer sig således hinanden. I den fjerde og sidste fase falder rygehyppigheden både blandt mænd og kvinder. Det er fortsat de bedst stillede grupper, der ophører med at ryge og dermed bliver rygning også mest udbredt i de dårligst stillede grupper. Alt i alt er der således sket et skift fra størst andel rygere blandt de velstillede til størst andel rygere blandt de dårligst stillede. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

7 Kapitel 18 Rygning Figur Udviklingen i forekomsten (%) af dagligrygere i forskellige socioøkonomiske grupper Procent. Procent Højere funktionærer Lavere funktionærer Faglærte arbejdere Ufaglærte arbejdere Procent Højere funktionærer Lavere funktionærer Faglærte arbejdere Ufaglærte arbejdere I undersøgelsen fra 1995 er der ikke sondret mellem faglærte og ufaglærte arbejdere. Kilde: I Danmark befinder vi os i fase fire. Dette illustreres af danske tal fra perioden 197 til 25 (figur 18.7). Med få undtagelser er der i alle socioøkonomiske grupper færre rygere blandt kvinder end blandt mænd, faldet i andelen af rygere er større blandt funktionærer end blandt arbejdere og faldet i andelen af kvindelige rygere i arbejdergrupperne sætter ind på et senere tidspunkt end for mændenes vedkommende. Figur Køns- og alderskorrigeret forekomst (%) af dagligrygere og storrygere i forskellige uddannelsesniveauer. 25. Procent Dagligryger Storryger <1 år 1 år år år 15 år Kilde: Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 25. Antal års uddannelse Der er fortsat markante sociale forskelle i danskernes rygevaner. Figur 18.8 viser den klare uddannelsesmæssige gradient blandt såvel dagligrygere som storrygere. Jo flere års kombineret skole- og erhvervsuddannelse desto mindre er andelen af dagligrygere og storrygere. Alt i alt er der kun mindre geografiske variationer i befolkningens rygemønster. I 25 var der relativt flest dagligrygere i Region Sjælland og færrest i Region Midtjylland. I alle regioner er der sket et klart fald i andelen af dagligrygere mest udtalt i Hovedstaden. Udviklingen i forekomsten af storrygere viser klare fald i Region Hovedstanden, Region Sjælland og Region Nordjylland men stagnation i Region Syddanmark (figur 18.9) (12). Udvikling i internationalt perspektiv Udviklingen i rygemønstret blandt mænd og kvinder i forskellige lande fremgår af figur Der ses et fald i alle lande. Blandt mænd er faldet i rygerandelen mest udtalt i Danmark, mens udviklingen i Finland og England stort set er stagneret. For kvinder ses ligeledes det mest udtalte fald for Danmarks vedkommende, mens udviklingen er stagneret blandt finske og svenske kvinder. Med undtagelse af Sverige er der fortsat en højere rygerandel blandt mænd end blandt kvinder. Til gengæld bruger mange svenske mænd snus. 227 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

8 Rygning Kapitel 18 Figur Udviklingen i forekomsten (%) af storrygere i regionerne og i hele landet, Køns- og alderskorrigeret Procent Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Hele landet Kilde: Ekholm et al Figur Udviklingen i andel (%) rygere blandt mænd og kvinder i forskellige lande Procent Danmark Finland Holland Norge Sverige Storbritannien Procent Danmark Finland Holland Norge Sverige Storbritannien Kilde: WHO, European Health for All Database. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

9 Kapitel 18 Rygning Adfærdsmæssige perspektiver Rygningens adfærdsmæssige perspektiver beskrives i forhold til rygestart, regelmæssig rygning og rygeophør. Rygestart De fleste rygere begynder at ryge i teenageårene. Således angav 85 % af rygere og tidligere rygere, at de var 19 år eller yngre, da de begyndte at ryge. I alt 41 % var startet i 14- års alderen eller tidligere (4). I begyndelsen er der tale om lejlighedsvis rygning, men denne mere eksperimenterende form ændrer sig gradvis til daglig, vanedannende rygning. Rygningen har i startfasen høj symbolværdi, idet den får de unge til at føle sig voksne, modne, smarte osv. Rygningen opleves som identitets- og imageskabende. Det er tidligere vist, at det sociale miljø har stor betydning for udviklingen af unges rygevaner (13). Disse resultater bekræftes af nye analyser fra Monitoreringen af unges livsstil og dagligdag (MULD), der viser, at både forældre og venner har stor betydning for de unges rygeadfærd. Ryger forældre øges sandsynligheden for, at den unge ryger med en oddsratio på 1,5 i forhold til ikke-rygende forældre. Ryger bedste ven eller venner øges sandsynligheden med en odds-ratio på 5. Betydningen af bedste ven eller venner for de unges rygemønster er dog stærkt aldersafhængig og klart mere markant blandt de 16-årige end blandt de 17-2 årige (14). I en undersøgelse blandt gymnasie- og HF-elever samt elever på faglige uddannelser fandt man stor variation i andelen af rygere i de enkelte klasser fra ca. 1 % til op imod 9 % rygere. Det blev endvidere vist, at klassen havde en selvstændig effekt på de unges rygevaner, en effekt som ikke kunne forklares ved underliggende forskelle i de mest betydende individrelaterede faktorer, så som sociodemografiske baggrundsfaktorer og integrationen med kammeraterne. Dvs. at der i den enkelte klasse er gruppe- og normative processer i spil, som er med til at styre de unges adfærd (15). Regelmæssig rygning Den psykiske afhængighed opstår i et tæt samspil med den fysiske afhængighed, fordi nikotinen påvirker særlige centre og processer i hjerne og centralnervesystem. Som følge af afhængigheden bliver rygningen et middel til at opnå velbefindende, nydelse og afslapning, den bliver en hjælp til at skærpe koncentration og præstationsevne, og den bliver et middel til kontrol af egne følelser og sindsstemninger. Rygningen bruges også til at dæmpe ubehagelige sindsstemninger så som anspændthed, stress og angst. Flere analyser peger på rygernes oplevelse af, at rygning er med til at give hverdagen struktur, fordi den kan fungere som markør for specifikke tidspunkter og specifikke aktiviteter, f.eks. pauser, telefonsamtaler eller overgang fra en situation til en anden (16). Socialt signalerer rygning tilhørsforhold til en bestemt gruppe. Rygeophør Op mod halvdelen af dagligrygere angiver, at de ønsker at holde op med at ryge (17). Motivationen er det første skridt i et rygeophør. Selv om dokumentationen for den sundhedsskadelige effekt af rygning er særdeles massiv, er dette aspekt ikke i sig selv tilstrækkeligt til at motivere til rygeophør. Den væsentligste barriere for rygeophør er formentlig afhængigheden. En anden væsentlig barriere er rygernes tilbøjelighed til at undervurdere risikoen af de helbredsskadelige virkninger af rygning (optimistic bias) (18,19). Næste skridt er at omsætte ønsket om rygeophør til handling. I 2 angav 46 % af dagligrygere, at de indenfor de seneste fem år havde forsøgt at holde op med at ryge (2). Sædvanligvis skal en ryger igennem flere forsøg før end det lykkes. Tobaksforbrug og uddannelsesniveau er vigtige prædiktorer for rygeophør. Sandsynligheden for at holde op med at ryge er større blandt smårygere (<15 cigaretter om dagen, piberyger, cerutryger) end blandt storrygere og stigende med stigende antal års uddannelse (21). Endelig skal rygestoppet vedligeholdes. Rygeophør bør ikke blot ses som en individuel proces men også som en social proces, hvor omgivelsernes holdning og medvirken har stor betydning for succesraten. I alt 25 % af voksne danskere, svarende til ca. 1,1 mio. personer, angiver at være tidligere rygere (4). 229 Efterhånden som rygningen bliver mere regelmæssig udvikles såvel nikotinafhængighed som psykisk og social afhængighed. Nikotinafhængigheden spiller en central rolle i vedligeholdelsen af rygningen. Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

10 Rygning Kapitel Hvad forklarer udviklingen? En væsentlig faktor for udviklingen i Danmark er påvirkningen fra andre lande, herunder internationale organisationer og forskningsinstitutioner. Videnskabelige artikler og rapporter fra f.eks. Surgeon General (USA s Sundhedsstyrelse) og International Agency on Reseach on Cancer (IARC) har således spillet en afgørende rolle for den entydige informationsformidling om tobakkens sundhedsmæssige konsekvenser i Danmark. EU og WHO har også haft central betydning via de konkrete initiativer, der er iværksat. EU har således bidraget til, at Danmark indførte et forbud mod tobaksreklamer i 21 og fik meget synlige advarselstekster på cigaretpakkerne fra 23. Ligeledes førte det målrettede arbejde i WHO op igennem 198 erne og 199 erne til den første internationale rammekonvention på sundhedsområdet, Framework Convention on Tobacco Control (23), som Danmark har tiltrådt, og som direkte medførte et forbud mod salg af tobak til børn under 16 år. Endvidere har de lovgivningsmæssige tiltag om røgfri miljøer i USA, Irland, Norge og Sverige i perioden 2 26 spillet en væsentlig rolle for udviklingen i lovgivningsarbejdet i Danmark. Frem til Tobaksskaderådets etablering i 1988 var det først og fremmest private sygdomsbekæmpende foreninger (Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Lungeforeningen), der arbejdede aktivt med forebyggelse af tobaksrygning. Nu blev der også fra offentlig side sat fokus på rygningen og dens skadevirkninger. I starten af 199 erne dokumenterede Middellevetidsudvalgets arbejde rygningens helbredsskadelige virkninger bl.a. i form af den påviste rygerelaterede overdødelighed blandt især årige. Op gennem 199 erne er det igen og igen blevet dokumenteret, at rygning er farligt, og at det er den livsstilsfaktor, der har størst betydning for danskernes middellevetid. STOP-kampagnen blev etableret i 1995 som et fælles initiativ mellem Tobaksskaderådet, Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Lungeforeningen. Nationalt Center for Rygestop blev etableret i 21 som en midlertidig konstruktion, der skulle bidrage til opbygning af effektive rygestoptilbud til befolkningen. Centeret, der var baseret på en forebyggelsesaftale mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Københavns Kommune, fungerede indtil september 25. Den lovgivningsmæssige indsats har koncentreret sig om etablering af røgfri miljøer, indsats over for tobaksreklamer, forbud mod salg til mindreårige under 16 år og senest lovgivning vedr. passiv rygning. Den første lov til sikring af røgfri miljøer i offentlige lokaler, transportmidler og lignende blev gennemført i I 2 blev loven udvidet til at omfatte et egentligt rygeforbud over for elever på folkeskoler, ungdomsskoler, skolefritidsordninger mv. For andre end børn må rygning på skoler og i fritidsordninger kun finde sted i lokaler, hvor andre ikke udsættes for passiv rygning, og hvor børnene ikke kommer. I 21 vedtoges lov om forbud mod tobaksreklamer og på baggrund af et EU-direktiv blev der i 22 vedtaget en lov om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer. Loven fastsætter grænseværdier for indholdsstofferne i cigaretter, mærkning med indholdsoplysninger samt advarsler mv. WHO vedtog i maj 23 en konvention, der forpligtiger medlemslandene til bl.a. at lave særlige regler for tobaksreklamer og at lovgive om røgfrit miljø. I 27 iværksættes lovgivning vedr. ufrivillig udsættelse for passiv rygning, der omfatter arbejdspladser og det offentlige rum, herunder transportmidler og serveringssteder. Hovedreglen er, at der ikke må ryges indendørs. Undtaget herfra er dog enkeltmandskontorer, dertil indrettede rygerum eller rygebokse samt serveringsteder på under 4 m 2, hvor der kun serverer drikkevarer. Øgede cigaretpriser (afgifter) betragtes sædvanligvis som et incitament til rygeophør og til at formindske antallet af rygestartere. WHO vurderer, at for hver 1 % forøgelse af cigaretprisen sker der et fald i tobaksforbruget på 4-6 %, og at øget tobaksbeskatning både er den mest effektive metode og den metode, hvor man får størst udbytte af indsatsen (cost-effectiveness) (22). I Danmark er cigaretafgiften dog siden 1986 blevet udhulet af inflationen og i 23 blev afgiften reelt sat ned i forbindelse med ændring af toldreglerne. Hvis prisen på cigaretter skulle have fulgt den almindelige forbrugerprisudvikling, skulle prisen på en pakke cigaretter i 26 ikke have været 31 kr. men 5 kr. (23). Siden midten af 199 erne har der været meget medieomtale af rygning og dens skadelige virkninger, hvilket utvivlsomt har været af betydning for det konstaterede fald i andelen af dagligrygere. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

11 Kapitel 18 Rygning Også forebyggelsesmæssigt har der været lagt vægt på indsatsen over for rygning. Indsatsen har været tredelt og fokuseret på: - at forebygge rygestart hos børn og unge jævnfør f.eks. projekt Røgfri Årgang, - at støtte rygere, der ønsker at stoppe jævnfør f.eks. STOP-kampagnen, STOP-linien (individuel rådgivning og rådgivning over internettet), rygestopkurser, udvikling af farmakologiske midler (f.eks. nikotinsubstitution) og - at sikre røgfri miljøer jævnfør lovgivning, etablering af rygepolitikker på arbejdspladser mv. I 25 oplyste 71 % af de beskæftigede, at der er indført faste regler for rygning på deres arbejdsplads (12). I alt 41 % af virksomhederne har formelle, nedskrevne rygeregler, 42 % har uskrevne regler, og 17 % har ingen regler, overhovedet. Hyppigst indebærer rygereglerne, at det kun er tilladt at ryge i visse lokaler (f.eks. eget kontor), at rygning kun er tilladt i specielt indrettede rygerum (36 %), eller at rygning er forbudt inden døre men ikke udendørs (24 %). I alt 21 % af virksomhederne har tilbud eller ordninger, der kan hjælpe rygere, som ønsker at stoppe (24). Netværk af forebyggende sygehuse blev etableret i 1999, og et af de første projekter omhandlede etablering af røgfri sygehuse og rygeafvænningsindsats over for indlagte patienter. Med dette initiativ blev der også sat fokus på sygehuspersonalets indsats i forhold til rygeophør. En undersøgelse af sundhedspersonalets rådgivning om sundhedsadfærd viser for samtlige faggrupper et klart fald i rygerandelen i forhold til 1996 og for alle faggrupper, på nær social- og sundhedsassistenter, en lavere rygerandel end i befolkningen som helhed. Undersøgelsen kan imidlertid ikke bekræfte tidligere både danske og udenlandske undersøgelsers dokumentation af, at sygehuspersonale, der ryger, i mindre omfang rådgiver om rygeophør end ikke-rygende sundhedspersonale (25). Interventionsmuligheder Der er en række forskellige interventionsmuligheder over for rygning såvel lovgivning som individuelle interventioner og interventioner rettet mod specifikke miljøer eller mod lokalsamfundet. Tobaksrelateret sygelighed og dødelighed er et resultat af mange års rygevaner i befolkningen, og uanset hvor effektiv en intervention der foretages, vil der kun ske en gradvis reduktion af sygeligheden og dødeligheden (26). Lovgivning Lovgivning i form af forbud mod rygning på offentlige steder og arbejdspladser eller i form af prisregulering er den mest effektive intervention over for både aktiv og passiv rygning (27). Resultater fra lande, der har indført forbud mod rygning, viser både markante fald i omsætningen af cigaretter og stigning i andelen af rygere, der ønsker at holde op med at ryge. Set i et internationalt perspektiv halter Danmark bagefter mht. lovgivning vedr. rygning. Tabel 18.3 viser en sammenligning af en række europæiske landes indsats på rygeområdet. Sammenligningen er udarbejdet på grundlag af spørgeskemaer og indhentning af prisoplysninger. Oplysningerne blev efterfølgende scoret af et internationalt ekspertpanel. Det maksimale antal points, der kunne tildeles hvert indsatsområde, er angivet i parentes i tabellen (28). Danmark er placeret lidt under midten. Individuelle interventioner Sundhedsstyrelsen og Nationalt Center for Rygestop gjorde i 23 status over individuelle interventionsmetoder til rygeafvænning (29). Følgende metoder blev vurderet som effektive: Kortvarig rådgivning fra praktiserende læge med opfordring til at forsøge at holde op med at ryge. Individuel vejledning givet af uddannet rygestopinstruktør til rygere, der har besluttet sig for at holde op med at ryge. Grupperådgivning. Brug af nikotinsubstitution. Behandling, der kombinerer nikotinplaster og andre former for nikotinsubstitution er mere effektive end plasteret alene. Brug af bupropion. Hver for sig er rådgivning og brug af nikotinsubstitutionsmidler eller bupropion effektive metoder, men effekten øges markant ved brug af begge metoder. Rådgivning og brug af nikotinsubstitution er samtidigt særdeles omkostningseffektive interventionsmuligheder. Det anslås, at rådgivning koster SEK. pr. reddet leveår, og at anvendelse af nikotinsubstitutionsmiddel koster SEK. Begge metoder er betydeligt billigere end f.eks. behandling af forhøjet blodtryk, der skønnes at koste SEK pr. reddet leveår for en midaldrende person (3). 231 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

12 Rygning Kapitel 18 Tabel Indsatsen mod rygning i en række europæiske lande. Cigaretpris januar 25 (3) Røgfri offentlige steder og arbejdspladser pr. 1. juli 25 (22) Offentlige udgifter til informationskampagner i 24 (15) Forbud mod reklamer pr. 1. juli 25 (13) Mærkning på cigaretpakker pr. 1. juli 25 (1) Behandling (1) Irland England Norge Island Sverige Finland Holland Danmark Portugal Grækenland Tyskland Spanien I alt (1) 232 Tallet i parentes angiver det maksimale antal points i hver gruppe. Kilde: Joossens and Raw, Tob Control 26. Interventioner i specifikke arenaer Almen praksis: enhver lejlighed til at spørge til og registrere rygestatus bør udnyttes. Der bør gives kort information om fordele ved rygestop og hjælp skal tilbydes. Bør følges op (29). Sygehuse: bør være røgfri. Der skal tilbydes kort rådgivning om rygeafvænning, og såvel ambulante som indlagte patienter skal tilbydes vejledning fra rygestopinstruktør (29). Skolen: der er kun begrænset evidens for effekten af skolebaserede programmer (31). Skolebaserede indsatser kan være effektive, hvis de omfatter et røgfrit skolemiljø, inde- holder aldersdifferentierede læreplaner, udvikler social og psykologisk forståelse samt færdigheder i at tackle gruppepres, inddrager rygeafvænningsaktiviteter og involverer forældre (32). Skoleprogrammer synes at have bedst effekt, hvis de kombineres med bredere, samfundsmæssige indsatser. Programmer, der alene baserer sig på informationsformidling, har ingen eller meget begrænset effekt. Arbejdspladser: rådgivning fra sundhedsprofessionelle individuelt eller i grupper og nikotinsubstitution er effektive på arbejdspladsen så vel som andre steder. Indførelse af totalt røgfri arbejdspladser betyder både reduktion i andelen af rygere og i cigaretforbruget i løbet af arbejdsdagen blandt de, der fortsat ryger (27,33). Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed

13 Kapitel 18 Rygning Litteraturliste 1. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed, Lopez AD, Collishaw N, and Phia T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994; Prescott E. Tobaksrygning og rygestop: Konsekvenser for sundheden. København: Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen, Wisborg K, Henriksen TB. Tobak og graviditet. Er der behov for forebyggelse? Findes der effektive metoder? Sundhedsstyrelsen, Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 25 (SUSY- 25). København: Statens Institut for Folkesundhed, Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C, Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992;339: Clemmensen IH, Bentzen J, Brink AL, Goldstein H, Juel K, Sonne T (red.). Passiv rygning. Hvidbog om passiv rygning udgivet af 16 sundhedsfaglige organisationer. København: Brink AL. Internationale konklusioner om helbredseffekter ved passiv rygning. I: Clemmensen IH, Bentzen J, Brink AL, Goldstein H, Juel K, Sonne T (red.). Passiv rygning. Hvidbog om passiv rygning udgivet af 16 sundhedsfaglige organisationer. København: The Smoke Free Partnership (red.). Lifting the smokescreen. 1 reasons for a smoke free Europe. Cancer Research UK, European Respiratory Society, Institut National du Cancer, the European Heart Network, Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L, Christensen A et al. Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 25 & udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed, Holstein BE, Ito H, Due P. Rygevaner blandt årige i Undersøgelse af rygevaner og deres sammenhæng med sociale baggrundsfaktorer, helbred, trivsel og socialt netværk. Ugeskrift for Læger 199; 152: Wohllebe L. Forældre og venners betydning for unges rygeadfærd. En undersøgelse af sociale relationers betydning for rygning blandt 16-2 årige danske unge. Masterafhandling. Købehavn: MPH-uddannelsen ved Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet, Nielsen NS. Sundhed og livsstil hos elever på ungdomsuddannelserne i Frederiksborg Amt. DIKE, Frederiksborg Amt og Embedslægeinstitutionen i Frederiksborg Amt, Tulinus C. Hvorfor bliver de ved? I: Medicinsk Årbog 21. København: Munksgaard Danmark, Larsen FB. Hvordan har du det? Rygevaner og rygeophør. 2 udg. Sundhedsfremmeenheden, Afdeling for folkesundhed, Århus Amt, Arnett JJ. Optimistic bias in adolescent and adult smokers and nonsmokers. Addict Behav 2;25 (4): Nielsen GA, Jensen JP, Ringgaard LW, Nissen SB, Møller TP, Sindballe A-M, et al. Unges livsstil og dagligdag tendenser og udvikling i brug af tobak, alkohol, stoffer og i fysisk aktivitet. Kræftens Bekæmpelse og Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen åriges livsstil og sundhedsvaner 24 - og udviklingen siden København: Sundhedsstyrelsen, Slovic P. The risk game. J Hazard Mater 21;86 (1-3): Kjøller M, Rasmussen NK (red.). Sundhed og Sygelighed i Danmark 2 & udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed, 22. Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 27

14 Rygning Kapitel Zimmermann E, Ekholm O, Juel K, Curtis T. Prædiktorer for rygeophør i en national repræsentativ stikprøve af voksne danskere. Ugeskrift for Læger 26; 168: WHO. The World Health Report 22. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization, Søgaard J. Hæv priserne på cigaretter til 5 kr. Altinget 25; Sundhedsstyrelsen. Sundhedsfremmeordninger på arbejdspladser 25 - med fokus på mad, motion, rygning, alkohol og psykisk arbejdsmiljø/stress. København: Sundhedsstyrelsen, Nielsen AG, Hansen MB, Hansen J, Madsen MH, Willemann M. Sundhedspersonales rådgivning om sundhedsadfærd. En kortlægning og analyse. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen 26. DSI rapport Brønnum-Hansen H. Forventet effekt på tobaksrelateret dødelighed af nedsat cigaretforbrug. Ugeskr Læger 2;162 (43): Joossens L, Raw M. The Tobacco Control Scale: a new scale to measure country activity. Tob Control 26 Jun ;15 (3): Hilding-Nørkjær H, Koefoed BG, Falk J, Tværmose P. Metoder til rygeafvænning - dokumentation og anbefalinger. København: Sundhedsstyrelsen og Nationalt Center for Rygestop, Cohen D, Elasson M, Eriksson C, Giljam H, Hedin A, Hellènius M-L, et al. Metoder för rökavvänjning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Thomas R, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev 26 Jul 26;3: 32. Department of Health and Human Services U.S.Public Health Service Center for Disease and Control and Prevention. Reducing Tobacco Use: A report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 22 Jul 27;325 (7357): Commission of the European Communities. Green paper. Towards Europe free from tobacco smoke: policy options at EU level. The Commission of the European Communities, 27. Folkesundhedsrapporten, Danmark 27 Statens Institut for Folkesundhed