Delir Akut gerontopsykiatri

Transkript

1 Delir Akut gerontopsykiatri Annette Lolk specialeansvarlig overlæge ph.d., klinisk lektor Psykiatrisk afd. Odense universitetsfunktion Syddansk Universitet - Odense

2 Delir En tilstand som kan udvise stort set alle psykiatriske symptomer, men som altid skyldes en somatisk årsag, bivirkninger til medicin eller abstinenser (Ved alle andre psykiatriske tilstande er patienten vågen og klar altså ikke-delirøs) Delir

3 Delir De fleste tilfælde af akut psykose hos ældre skyldes delir Delir kaldes også konfusion, akut organisk psykosyndrom etc. Delir er udtryk for legemlig sygdom, medicinbivirkning eller abstinens Delir hos ældre kræver somatisk udredning Psykofarmaka kan forværre delir

4 Delir - forekomst 15-25% af akut medicinske ptt % af akut kir. ptt % af elektive ptt. stille delir: 38% agiteret delir: 25% mixed: 37% White S, EUGMS

5 ICD 10 kriterier for delir Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed Kognitive forstyrrelser svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse med relativ velbevaret langtidshukommelse desorientering i tid, sted og egne data

6 ICD 10 kriterier for delir Psykomotorisk forstyrrelse med mindst 1 af følgende: hurtige skift fra hypo-til hyper-aktivitet øget reaktionstid øget eller nedsat talestrøm tendens til sammenfaren

7 ICD 10 kriterier for delir Forstyrret nattesøvn med mindst 1 af følgende: søvnløshed eller inverteret søvnrytme natlig forværring af symptomerne urolige drømme og mareridt Akut indsætten og fluktuerende forløb Evidens for hjerneorganisk ætiologi

8 Inddeling af delir Det hyperaktive Det hypoaktive - det stille delir Blandingsformer I ICD 10 kan delir være ved eksisterende demenssygdom, uden demenssygdom eller uspecificeret. Det er F05 diagnoser

9 Område Bevidsthedsniveau Somnolent til stuporøs Typer Type Hypoaktivhypoopmærksom Hyperaktivhyperopmærksom (Hyper-)Vågen (Vigilant, overopmærksom ) Mixed Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Motorisk aktivitet Nedsat Langsom Øget Hurtigt Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Følge opfordringer Kognition Kan følge simple opfordringer som løft foden Nedsat fokusering Stille, uklar tale Disorganisation Aggressiv River i venflon Forsøger at kravle ud af sengen Distraherbar Perseveration Illusioner/ Hallucinationer Råben, bander, mumlen Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Delir

10 Plejepersonalets beskrivelse af patienten Fjern, man kan ikke nå patienten Vrøvlende, sorttalende Meget dement og forvirret Opmærksomhedskrævende Rodende, sengeflygtig, dørsøgende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Voldelig og aggressiv.

11 Plejepersonalets beskri-velse og psykopatologien Fjern, man kan ikke nå patienten nedsat opmærksomhed Vrøvlende, sorttalende Nedsat opmærksomhed Usamlet tankegang Svækket korttidshukommelse Meget dement og forvirret Desorientering Svækket genkaldelse og korttidshukommelse Opmærksomhedskrævende angst

12 Plejepersonalets beskrivelse og psykopatologien Rodende, sengeflygtig, dørsøgende Bevidsthedsuklar angst Psykotisk, paranoid Synshallucinationer Hørelseshallucinationer Skiftende vrangforestillinger Ondskabsfuld Angst Voldelig og aggressiv. Angst Misidentifikation Hallucinationer Skiftende vrangforestillinger

13 Disponerende faktorer Høj alder Demens Kronisk sygdom Sansedefekter Alkoholafhængighed Benzodiazepinafhængighed Stessfaktorer Operation Immobilitet Søvndeprivation Smerte Benjaminsen, statusartikel Intrakranielle sygdomme Meningitis, encephalitis, absces Hovedtraume Apopleksi Subduralt Årsager hæmatom Tumorer Epilepsi Farmaka og giftstoffer Antikolinerge farmaka (fx psykofarmaka) Benzodiazepiner Kortikosteroider Digoxin Opiater Kulilte Ekstrakranielle sygdomme Urinvejsinfektion, blærekateter Lungeinfektion Nyre-, lever- eller hjerteinsufficiens Thyreoidealidelser Hypo- eller hyperglykæmi Vitaminmangel Elektrolytforstyrrelser Anæmi Dissemineret cancer Dehydrering Obstipation Delir

14 Delir som bivirkning til farmakologisk behandling Antikolinerg effekt væsentlig Antihistaminer Antiparkinsonmidler Antispasmodika Atropin Hydroxyzin Tricykliske antidepressiva Visse antipsykotika

15 Delir som bivirkning til farmakologisk Antikolinerg effekt af betydning Antibiotika Antiarytmika Antikonvulsiva Antihypertensiva (diuretika) Betablokkere Cimetidin Cortikosteroider Cytostatika Digozin Disulfiram Hypnotika- sedativa Insulin Ketamin Lithium MAO-hæmmere Antipsykoika Opiater Salicylater behandling

16 Hvorfor giver somatisk sygdom delir? Mange forklaringer Cytokiner Ændret blodflow Endotel dysfunktion Abnormiteter i neurotransmitterne Øget cortisol niveau...

17 Differentialdiagnoser til delir Differentialdiagnoser Benjaminsen, statusartikel Delir

18 Hvad anbefaler vi vedr. behandling af delir Koordineret medicinsk indsats Identifikation af de udløsende somatiske årsager eller abstinenstilstande Behandling af somatiske sygdomme og abstinenstilstande Fortsat udredning somatiske sygdom

19 Behandling af delir Et trygt miljø med de samme personer Patienten skal beroliges og støttes til reorientering Passende belysning Undgå unødig støj Undgå kateter etc, der gør patienten immobil Sørg for at briller og høreapparat er i orden Orienter de pårørende grundigt

20 Behandling af delir Måling af vitale funktioner BT og puls Iltsaturation Tp Sikring af fysiske behov Væskebalance og ernæring Ilt Vandladning og tarmfunktion Kontrol af smerter Sikkerhed Fald At patienten ikke forlader afdelingen

21 OUH s tværgående retningslinje for Farmakologisk behandling af delir Delir med behov for psykofarmakologisk behandling Ældre/skrøbelige pt. Yngre pt. Parkinson pt T. Haloperidol ½-2 mg. po pn ELLER Inj. Haloperidol ½-1 mg. im T. Haloperidol 5 mg. po pn ELLER Inj. Haloperidol 2½ mg. im T. Quetiapin 12,5-25 mg x2 dagl. Gentages til effekt 1-2 timers interval Gentages til effekt 1-2 timers interval Evt stigende til mg. dagl. Max døgn-dosis: Po 16 mg. Im 8 mg. Max døgn-dosis: Po 30 mg. Im 15 mg. HUSK seponering/afslutningsdato Benzodiazepiner har næppe nogen plads i behandlingen af delir hs svage ældre, medmindre tilstanden er abstinensbetinget. IRF + (Sanders RD, BMJ 2011) 21

22 Behandling af delir Hvis årsagen til delir er abstinenser efter alkohol benzodiazepiner skal abstinenserne behandles Og husk også at give b-vitamin som injektions ved mistanke om wernickes encefalopati

23 Hvis deliret ikke ophører De somatiske årsager er behandlet Patienten er vedvarende delirøs trods antipsykotisk behandling Patienten bliver ikke bedre er livstruet på grund af delir ECT en bloc (et ECT dagligt i 3 på hinanden følgende dage) kan være livsreddende 23

24 Hvad er der videnskabelig evidens for? Farmakologisk forebyggelse af postoperativt delir 25 studier blev inkluderet I mange af studierne var der små populationer, nogle studier var ikke dobbeltblindede, ptt. I høj risiko for delir var ekskluderede etc Der indgik undersøgelser af haloperidol, risperidon, olanzapin, donepezil, rivastigmin, statiner, kortikosteorider, gabapentin, benzodiazepiner, melatonin og tryptofan I et stort studie viste effekt af haloperidol som ivinfusion hos patienter på en intensiv enhed Øvrige studier vurderedes negative Tremblay P and Gold S. Canadian Geriatrics Journal, sept. 2016

25 Antipsykotisk medicin versus placebo til forebyggelse og behandling af delir En systematisk oversigt og metaanalyse baseret på 19 studier Forebyggelse af delir postoperativt Ingen forskel Varighed af delir Ingen forskel Sværhedsgraden af delir Ingen forskel Mortalitet (indtil 30 dage efter udskrivelse) Ingen forskel Varigheden af hospitalsindlæggelse Ingen forskel Varigheden af indlæggelse på intensivt afsnit Ingen forskel Ingen af studierne har undersøgt om behandlingen har givet patienten lindring af symptomerne Neufel et al. JAGS 64: , 2016

26 Hvad er der videnskabelig evidens for virker? Ford AH Preventing delirium in dementia: Managing risk factors Ikke farmakologiske systematiske multikomponente interventioner mod risikofaktorer for delir Behandling i eget hjem/plejehjem i stedet for indlæggelse på hospital hospital in the home

27 Multikomponent interventioner Aktiv undersøgelse for og behandling af infektioner Undgå dehydrering Behandle smerte Undgå unødig katerisering Undgå unødig katerisering Seponering af medicin, der kan skade patienten Opmærksomhed syn og hørelse Opmærksomhed på kommunikation med patienten - reorientering Kendte ting i omgivelserne Rolige omgivelser (herunder om natten) Inddragelse af familie i plejen Ford AH. 2016

28 Forløb af delir Opstår akut, hyppigst om natten Tilstanden meget svingende Patienten er i korte øjeblikke helt relevant Varer fra timer til flere uger Symptomerne kan vedvare i dagevis efter at årsagen er behandlet Tilstanden er reversibel, men hos en del kun partiel reversibel (gælder også for patienter med en demenssygdom) å

29 Samtykke til behandling En delirøs patient er fornuftsinhabil og kan ikke give informeret samtykke til behandling Delir er en potentielt livstruende tilstand, som kræver øjeblikkelig behandling af den somatiske lidelse Kan behandles uden at give samtykke efter Sundhedsloven

30 Hvis patienten modsætter sig behandling Tvangsindlæggelse med henblik på tvangsbehandling efter psykiatrilovens 13 Hvis patienten allerede er indlagt på somatisk afdeling, kan patienten formelt tvangsindlægges på psykiatrisk afdeling og forblive på somatisk afdeling Enkelte patienter kan være så udadreagerende at det kan blive nødvendigt at patienten overflyttes til psykiatrisk afdeling

31 Inddragelse af pårørende Orientering af pårørende mens patienten er delirøs Pårørende kan berolige patienten Efterfølgende samtale med patient og pårørende Om diagnosen delir Om prognosen At tage kontakt til egen læge efter 3-6 måneder for at vurdere den kognitive funktion hos patienten At patienten lettere får delir igen

32 Forebyggelse af delir At undgå at ordinere medicin, der kan give delir Være opmærksom på somatikken hos patienter med demens Somatisk udredning og behandling før elektive operationer Patienter, der har haft delir er i øget risiko for at udvikle nyt delir Opmærksomhed på tidlige symptomer på delir 32

33 Delir versus demens Delir kan forekomme uden en bagvedliggende demens Delir kan forekomme i et demensforløb Akut forværring af en demens er oftest et delir Adfærdsforstyrrelser og delir har mange symptomer fælles

34 Fremtiden Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for delir Retningslinjen er i høring Kan findes på