INDHOLD 1/2014. Bariatrisk kirurgi Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri, Høreapparater

Transkript

1 MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 1 februar årgang ISSN Nr MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER læs inde i bladet Bariatrisk kirurgi Af dr. med. Jette Ingerslev og speciallæge i almen medicin Peter Kolby ADHD hos børn og unge Af Overlæge, Ph.d., Forskningsleder Allan Hvolby Hørenedsættelse Af Ledende overlæge Rikke Schnack-Petersen Udredning og behandling af urticaria Af Speciallæge i Dermato-venerologi, ph.d, MPO, Liselotte Brydensholt Halkjær

2

3 Ansvarshavende: Adm. direktør Tina Brage Vabø Redaktionen: cand polit. John Vabø (redaktør) Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Læge, Morten Frost Nielsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administration: Tina Brage Vabø tbv@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s INDHOLD 1/2014 Bariatrisk kirurgi Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri, og speciallæge i almen medicin Peter Kolby 6 ADHD hos børn og unge Udredning og behandling Af Overlæge, Ph.d., Forskningsleder Allan Hvolby, Psykiatrien i region Syddanmark, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Esbjerg 14 Hørenedsættelse Udredning og behandling Af Ledende overlæge Rikke Schnack-Petersen, Høreklinikken, Odense Universitetshospital og Formand for Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab 20 Høreapparater AF VP IPR & IR, Nikolai Bisgaard, GN ReSound A/S 22 Etablering af AED center ved hjertemedicinsk afdeling B, Odense Universitetshospital Af Overlæge, klin.lektor, ph.d Finn Lund Henriksen, AED konsulent Henrik Schakow og Ledende overlæge, professor, dr.med. Mogens Lytken Larsen, AED centret, Hjertemedicinsk afd. B, Odense UniversitetshospitAL 24 Kollegialitet eller mangel på samme? Af Speciallæge i Almen Medicin Anita Mink 26 Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding 28 Udredning og behandling af urticaria Af Speciallæge i Dermato-venerologi, ph.d, MPO, Liselotte Brydensholt Halkjær 30 MR-scanning kan afsløre tidlige nerveskader Af Læge PhD Journalist Charlotte Strøm 34 Kontrolleret af Ultralyd i almen praksis Af læge Sys Nikolajsen og læge Uwe Lorentzen, Allerød Lægeklinik 36 Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2012 lægemagasinet 1 3

4

5

6 Bariatrisk kirurgi Postoperativ opfølgning på hospitaler og i praksis Kontrol på hospitaler og i praksis før under og efter operation Af dr. med. Jette Ingerslev, speciallæge i intern medicin og geriatri, og speciallæge i almen medicin Peter Kolby Indledning Indtil udgangen af 2013 var der i Danmark foretaget omkring bariatriske indgreb på grund af fedme. Hertil skal lægges et ukendt antal patienter, der er blevet opereret i udlandet, ofte med egenbetaling. De vægttab, der kan opnås ved bariatriske indgreb, er større end ved andre behandlingsformer. De store vægttab har efterfølgende kunnet bibeholdes over længere tid, ofte i mange år 1). Et bariatrisk indgreb kan være en god løsning overfor høj vægt som så, men ikke uden risici og følgevirkninger. Dertil kommer vedvarende omlægning af livsstilen, specielt kost og motionsvaner. I USA følges antallet af overvægtige årligt. Der har været en markant stigning over få år. Fig. 1. Ved Sundheds- og sygelighedsundersøgelser, SUSY, i 1994, 2005 og ) blev der udspurgt om højde og vægt, men der blev ikke foretaget objektive målinger. De overvægtige udgjorde 47 %, svært overvægtige 13 % og ekstremt overvægtige 4-5 % af den voksne, danske befolkning. Fig. 2. I befolkningsundersøgelser fra Glostrup 3) og Østerbro 4) samt fra sessionsundersøgelser fås mere nøjagtige og objektive data 5, 6). Ifølge disse undersøgelser er nu mere end halvdelen af den voksne befolkning overvægtige. Baggrund Over hele verden er andelen af overvægtige stærkt stigende. Definitioner af overvægt ses i tabel 1. Allerede i 2000 blev svær overvægt udråbt som et af de største globale sundhedsproblemer af Verdenssundhedsorganisationen, WHO. Problemet er siden vokset yderligere. Vægtens epidemiologi i USA Visitationskriterier for bariatrisk kirurgi Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har i 2011 udsendt nye visitationskriterier for bariatrisk kirurgi (fedmekirurgi) i Danmark (Fig. 3) 7). Baggrunden for en henvisning og specificering af eventuelle helbredskomplikationer skal være præciseret nøje. Fig. 4. I stor udstrækning skal den præoperative udredning foregå hos den praktiserende læge. Siden de nye visitationskriterier er trådt i kraft, er antallet af bariatriske indgreb faldet drastisk. Den opfølgende postoperative kontrol er sket på udvalgte ambulatorier i de første par år. Sideløbende har patienterne kunnet kontakte de respektive ambulatorier eller de praktiserende læger ved mistanke om komplikationer og følgevirkninger samt ved nye situationer/ problemer. Den videre, livslange opfølgning er henlagt til de praktiserende lægers regi. De praktiserende læger er således væsentlige samarbejdspartnere før, under og efter et bariatrisk indgreb. Fig. 1. Fedmeepidemi i USA fra 1985 til BMI 30 hos mere end 30% af befolkningen: De mørkerødt markerede stater.

7 Henvisning Henvisning til et individuelt bariatrisk behandlingsprogram forudsætter, at patienten over et længere forløb har medvirket i seriøs, superviseret og dokumenteret konventionel vægttabsbehandling 8). Udvalgte medicinske afdelinger har ansvaret for undersøgelse og kontrol før og efter bariatrisk kirurgi, men der er ikke kapacitet til at varetage konventionel adipositas/fedmebehandling. Realistiske muligheder for vægttabsbehandling bør være udtømte, herunder henvisning til kommunale tilbud ( Sundhedstilbud fra kommuner og region) eller specialcentre som AdipositasCenter Limfjorden, Livsstilscenteret Brædstrup eller Upperup Højskole. Mange overvægtige har på egen hånd søgt hjælp til affedning hos private udbydere. Forudsætningen for henvisning til et bariatrisk indgreb er, at patienten skal kunne forstå indgrebets karakter, herunder følgevirkninger og komplikationer på kort og langt sigt. Fig. 5. Patienterne skal være i stand til at følge de givne anvisninger vedrørende livsstilsændringerne og kontrollerne før og livslangt efter operation. Kontraindikationerne omfatter svær eller ustabil psykisk sygdom, misbrug af alkohol eller narkotika, spiseforstyrrelser som bulimi samt udviklingshæmning. Ved svære tilfælde af hjertekar- og lungesygdomme vil der være en øget risiko forbundet med et bariatrisk indgreb. Patienten bør da vurderes af specialister. Der kan være gråzoner og tvivlstilfælde om, hvorvidt en given patient er egnet til bariatrisk kirurgi. I disse tilfælde foreslås, at den praktiserende læge tager kontakt til den relevante medicinske afdeling med henblik på en afklaring, inden patienten bliver henvist til bariatrisk kirurgi. Det vil i sig selv være et trauma at være henvist til operation og derpå at blive afvist. Der er en nedre aldersgrænse på 25 år, men ingen øvre grænse. Ved Tabel 1. Definitioner af fedme efter Body Mass Index (BMI). WHO & ,3 % / ,5%/ ,1%/ ,0%/ ,5%/ 2010 Fig. 2. Fedmeepidemi i Danmark fra 1994, 2005 og 2010 med angivelse af andel af personer med BMI 30. Visitationskriterier 2011 n BMI > 35 og samtidig forekomst af mindst én af følgende sværere fedme-relaterede sygdomme: n Type 2 diabetes n Svær regulerbar hypertension n Dokumenteret søvnapnø n n n n Polycystisk ovariesyndrom Dokumenteret arthrose i underekstremiteterne, der skal være udredt af ortopædkirurgisk speciallæge med henblik på udtømte behandlingsmuligheder. Ekstrem overvægt med BMI > 50 uden følgesygdomme Aldersgrænser: >25 år Fig. 3. Visitationskriterier for bariatrisk kirurgi fra ). BMI (kg/m 2 ) Undervægtig < 18,5 Normalvægtig 18,5-24,9 Overvægtig 25,0-29,9 Fedme = adipositas = svær overvægtig 30,0-39,9 Væsentlige symptomer på overvægt = bariatrisk patient 35 Svær fedme = ekstrem svær overvægtig = bariatrisk patient 40 lægemagasinet 1 7

8 Henvisning til bariatrisk kirurgi: Tidligere alvorlige sygdomme og operationer, specielt abdominale Beskrivelse af fedme-relaterede sygdomme/tilstande, relevante blodprøver, rtg, Evt. speciallægeudtalelse Type 2 diabetes forekomst af komplikationer beskrives Kontraindikationer - psykiske lidelser, spiseforstyrrelse, misbrug etc. Aktuel medicin Rygning og alkohol Vægt, højde, BMI, Blodtryk Blodprøve: Hæmoglobin, Folat, Cobalamin, Ferritin, Ca-ion, 25-OH-Dvitamin, Kalium og Natrium, Kreatinin, Leukocytter, CRP, ALAT, Basisk fosfatase, Bilirubin, LDH, Pancreas-amylase, HBA1c, Lipidstatus, TSH Komplikationer og bivirkninger n Blødning n Sårproblemer n Lækage n Ileus n Abscesser n Galdesten n Smerter n Diarré n Flatulens vurdering af patienter over 60 år bør der udvises forsigtighed på grund af påvist øgede operative komplikationer 1). Derudover er langtidseffekten meget tvivlsom mht. bedring i mortalitet og morbiditet. Ved alder over 60 år vil det overvejende dreje sig om mere akutte problemstillinger som smerter (ved for eksempel svær arthrose) eller behov for stort vægttab før anden (livs)vigtig behandling/operation mv.. Såfremt en patient opfylder kriterierne for et bariatrisk indgreb, og der ikke er kontraindikationer, kan der n Træthed n Dumping n Hypoglykæmi n Søvnproblemer n Hårtab n Dårlig ånde n Kvalme, opkastninger n Svedtendens n Depression Fig. 5. Komplikationer og følgevirkninger efter bariatrisk kirurgi. sendes en henvisning til den relevante medicinske/ bariatriske afdeling. Det medicinske forundersøgelsesforløb med samtaler og undersøgelser vil som regel vare 3 måneder. I denne periode skal patienten tabe 8 % af vægten, før indstilling til kirurgi kan ske. Bariatriske indgreb I 2012 blev der i alt udført bariatriske operationer på offentlige sygehuse og private klinikker 9). Tabel 2. De kirurgiske procedurer, der anven- Fig. 4. Henvisning til bariatrisk behandling på hospitaler bør indeholde relevante oplysninger. des herhjemme til fedmekirurgi, er gastrisk bypass (98%), gastrisk banding og i stigende grad gastric sleeve. Fig.6. Gastric bypass Denne operation indebærer, at en større del af mavesækken kobles fra. Samtidig afkobles en del af tyndtarmen også fra næringsoptagelse. Det er således en kombination af nedsat næringsindtag via mavesækken og nedsat næringsoptagelse i tyndtarmen, som medfører vægttabet. Metoden giver et sikkert og varigt vægttab. En ulempe er, at der på lang sigt kan opstå mangel på vitaminer og andre næringsstoffer. Livslang kontrol er derfor nødvendig efter denne operation. Et andet problem kan være såkaldt dumping, der skyldes, at den nedre mavemund ikke længere regulerer, hvor hurtigt føden når tarmen. Hurtige kulhydrater kan give en følelse af svimmelhed, mathed, koldsved og hjertebanken. Sleeve-gastrectomi Sleevegastectomi indebærer, at ca. 75% af mavesækken fjernes på langs, således, at mavesækken ændres til et langt rør. Mavesækkens volumen reduceres. I den fjernede del har der været produceret en stor del af sulthormonet ghrelin. Når denne produktion af ghrelin således reduceres, bliver niveauet i blodet lavere, hvilket medvirker til vægttab. Ved meget svær overvægt med BMI > 50, kan sleeve-metoden udbygges med en omkobling til tyndtarmen, hvilket betegnes som duodenal switch. Ved denne type operation kan der opnås meget store vægttab. Ved sleeve-gastrektomi synes risikoen for dumping og mangel på vitaminer og mineraler at være nedsat sammenlignet med gastric bypass. Flere operationsafdelinger i Danmark afventer yderligere resultater af denne operationsmetode. Gastric banding Operation i form af gastric banding med anlæggelse af et justerbart bånd omkring ventriklen har været benyttet i mange år. Metoden er blevet udviklet og forbedret, men benyttes for tiden

9 ikke så ofte, da de øvrige metoder er mere effektive. Bivirkninger Bariatrisk kirurgi har bivirkninger både umiddelbart i forbindelse med operationen (dødelighed på 0,25 0,5%), ligesom der i efterforløbet kan opstå alvorlige både kirurgiske og medicinske komplikationer hos flere procent af de opererede. Tabel 2. Postoperativ kontrol i ambulatorier Alle patienter, der får foretaget et bariatrisk indgreb, indgår i et register, Fedmekirurgisk Register, Sundhedsstyrelsen. Væsentlige data vedrørende operation, komplikationer og bivirkninger indgår i den fedmekirurgiske database. Der er her igennem tæt kontrol og mulighed for intervention på flere planer. Den regelmæssige efterkontrol har til formål at opspore problemer, som kan være af diætetisk art, betinget af malnutrition (typisk jernmangel, B12 mangel, hypoglykæmi og dumping), men også af mere kirurgisk art (mavesmerter på grund af ulcus, stenoser, ruptur af cicatricer, interne- og eksterne hernier). Efter gastrisk bypass sættes patienten postoperativt i livsvarigt substitutionsbehandling med: Tabl JernC 1 x 2 dagligt, tabl Multivitamin 2 stk dagligt, tabl Unikalk forte 2 stk dagligt og tabl Betolvex 1 mg dagligt, alternativt B12 injektion im. hver 3. måned. Sleeve-gastrektomien synes ikke at give anledning til større vitamin- eller mineralmangel, men endnu mangler der tilstrækkeligt med langtidsdata. Jernbehandling er speciel vigtigt hos fertile kvinder. Ved jernmangel og anæmi efter gastrisk bypass kan jerndosis øges med en faktor 2-3 før evt. henvisning til relevant medicinsk afdeling. Med fordel kan der allerede inden operationen anbefales anlæggelse af hormonspiral, fordi menstruation selv med en normal blødningsmængde med tiden medfører faldende ferritin og jernmangelanæmi. Efterkontrol på medicinsk afdeling eller privatklinik De første 2 år efter operationen foregår efterkontrol på medicinske/ bariatriske afdelingers ambulatorier eller på de opererende privatklinikker. Som regel bliver der aftalt kontrol 6, 12 og 24 efter det bariatriske indgreb. Ofte benyttes spørgeskemaer, udfor- Tabel 2. Bariatrisk kirurgi i Danmark i Sundhedsstyrelsen. Fedmekirurgiregistret. Geografi. Regioner Antal bariatriske operationer Komplikationer under indlæggelsen Hovedstaden (Hvidovre/Glostrup) Sjælland (Køge) Syddanmark (Svendborg, Esbjerg) Midtjylland (Aarhus, Viborg) Nordjylland (Aalborg) 88 3 Hamlet/ Aleris Mølholm, Vejle Bariatric Center Copenhagen 5 0 I alt i Danmark Gastric bypass og sleevegastrectomi Fig. 6. Normal mavetarmkanal, gastric bypass og Sleeve-gastrectomi. met af de enkelte afdelinger. Eksempler er vist i Fig. 7 og 8. Der følges nøje op på symptomer og tegn på følgevirkninger og komplikationer. Den psykiske tilstand kan være meget svingende, selv inden for den samme dag. Fig. 9. Der er undervejs i kontrolforløbet samtaler og undervisning ved læger, sygeplejersker og diætister. Der undervises individuelt og på hold. De pårørende inddrages løbende. Der arbejdes med kognitive forhold, mønsterbrydning og ændring af gamle vaner. Der lægges vægt på, at patienten har nærvær og overskud i spisesituationer. Før afslutningen tages stilling til behov for korrigerende plastikkirurgiske indgreb pgra. overskydende hud. Patienter med insufficient substitution eller andre operations relaterede problemer afsluttes ikke umiddelbart fra ambulatorierne, men følges individuelt. De patienter, der ved 2 års kontrollen er velbehandlede, afsluttes til den praktiserende læge til fortsat livslang blodprøvekontrol 1 x årligt, dog med kortere intervaller, hvis der er substitutionsproblemer. Blodprøver: Ved afslutning fra ambulatorier skrives epikrise til den praktiserende læge med oplysninger om årlig kontrol af Hb, ferritin, B12, folat, zink, D-vitamin, albumin, Na, K, creatinin. Der skal stiles mod D- vitamin > 80 mmol/l. lægemagasinet 1 9

10 Fig. 7. Ved ambulant kontrol fokuseres på medicinske og kirurgiske komplikationer samt fysiske, psykiske og sociale forhold. Skema fra Privathospitalet Mølholm. Diagnosekodning iht. ICD-10 (International Classification of Diseases). WHO. XX mdrs konrol 58.0 Dato Medicinsk komplikation 59.1 pulmonale 59.2 cardielle 59.3 DVT/emboli 59.4 Andet, herunder det psykiske nej ja indlæggelse hvor Kirurgisk komplikation nej ja indlæggelse hvor 60.1 = 1 sårproblemer 60.2 = 2 blødning 60.3 = 3 lækage 60.4 = 4 stomalt sår 60.5 = 5 ileus 60.6 = 6 abscess 60.7 = 7 sårruptur 60.8 = 8 smerter 60.9 = 9 galdesten = 10 andet Bivirkninger 1=Ingen 2=Let 3=Moderat 4=udtalt 61.1 træthed 61.2 hårtab 61.3 Dumping 61.4 Mavesmerter 61.5 Tarmluft 61.6 Diarré 61.7 Andet Generel tilfredshed 1=helt 2=næsten 3=Nogenlunde 4=Ikke tilfreds 5=fortrudt Vægt Kg 64 Sult og mæthedsfornemmelse 1=ingen 2=let 3=normal 64.1 sultfornemmelse 64.2 mæthedsfornemmelse 65 Symptomer overvægt 1=ingen 2=lette 3=moderate 4=svære ryg hofter knæ ankler 65.2 bevægelsesbesvær 65.3 svedtendens 65.4 åndenød 65.5 brystsmerter ved anstrengelse 65.6 søvnproblemer om natten 65.7 træthed om dagen 65.8 hudproblemer 65.9 vanskeligt ved at holde på vandet vanskeligt ved at holde på afføringen 66 Arbejde 66.1 = 1 fuldtid 66.2 = 2 deltid 66.3 = 3 arbejdsløs 66.4 = 4 sygemeldt 66.5 = 5 sygemeldt pga overvægt 66.6 = 6 pensioneret 66.7 = 7 pensioneret pga overvægt 66.8 = 8 hjemmegående 67 Tobak / alkohol intet forbrug antal 67.1 Alkohol per uge 67.2 tobak per dag

11 Fig. 8. Eksempel på spørgeskema om livskvalitet til brug ved postoperativ kontrol i et ambulatorium. Fra Privathospitalet Mølholm. Diagnosekodning iht. ICD-10 (International Classification of Diseases). WHO. 68 Livskvalitet i forbindelse med operation for overvægt Navn Dato Højde Vægt CPR BMI Min generelle selvfølelse er -0,5-0,4-0,3-0,2-0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 meget dårlig meget god Mit fysiske aktivitets niveau er lavt Min kontakt med andre mennesker er meget højt dårlig Min arbejdsevne er Meget god meget lav Mit sexliv er meget høj dårligt Min indstilling til mad meget godt Jeg lever for at spise Jeg spiser for at leve Hos patienter med type 2 DM i remission: Der suppleres årligt med HbA1c pga stor risiko for recidiv af diabeten ad åre. Af samme grund fortsættes behandling med simvastatin efter gastric bypass operation, også selvom patienten umiddelbart har remission af sin diabetes. Medicin og alkohol Antidiabetika: Til type 2 diabetes mellitus anvendes ikke GLP-1 (Glucagon- Like Peptide-1) analoger (Liraglutid (Victoza )) og de øvrige i gruppen eller DiPeptidyl-Peptidase- IV (DPP-IV) hæmmere (Siaglipsin (Januvia )) og vildagliptin (Galvus ) postoperativt, da operationen medfører meget høje koncentrationer af GLP-1 i blodet. Om DPP-IV hæmmere med fordel kan gives til udvalgte patienter, er uvist på nuværende tidspunkt. Der skal udvises forsigtighed med sulfonylurea-produkter pga tendens til hypoglykæmi, men det kan anvendes under tæt kontrol. Dapaglifloxin (Forxiga ) og andre Selective Glucagon-Like Petide-2 (SGLT-2) hæmmere er der endnu ikke stor erfaring med, men da dapaglifloxin er vanddrivende, og da gastric bypass patienter i de(t) første år kan have vanskeligt ved at opretholde væskebalancen, kan denne præparatgruppe ikke umiddelbart anbefales. Det sikre valg til diabetes behandling efter gastric bypass er metformin og insulin. Antireumatika: Patienterne frarådes NonSteroidAntiInflammatoryDrug (NSAID) og acetylsalisylsyre. Dog bør behandling med Hjertemagnyl efter AMI fortsættes. Laksantia: Perorale peristaltikfremmende laksantia frarådes, men suppositorium kan benyttes. lægemagasinet 1 11

12 Jern: Menstruerende kvinder er i stor risiko for at udvikle jernmangelanæmi. Risikoen for udvikling af jernmangelanæmi under graviditet er ligeledes stor. En del kvinder vil få brug for iv jern. Evt også under graviditeten. Alkohol: Frarådes i det daglige, men et glas vin eller en øl ved festlige lejligheder kan tillades. Der skal udvises forsigtighed med alkohol, da se-ethanol efter én genstand bliver højere hos gastric bypass opererede patienter end hos ikke-opererede. Specielt: CAVE promillekørsel. Kosttilskud: Nogle patienter får betydelige problemer med maveubehag, mavesår, reaktiv hypoglykæmi og udviser inkomplians mht. at tage kosttilskud. Økonomi: De tilrådede kosttilskud koster omkring 100 kr. per måned, men ind imellem mere. Psykiske reaktioner n Eufori n Glæde n Dyb fortvivlelse n Depressioner n Tristhed n Frustrationer n Gamle vaner dukker op n Tilfredshed med beslutning om bariatrisk operation Fig. 9. Psykiske forhold spiller ind både før og efter et bariatrisk indgreb. Kontrol hos praktiserende læge Efter 2 år afsluttes kontrollen på den medicinske/ bariatriske afdeling eller privatklinikken. Herefter bør disse patienter gå til livslang kontrol hos den praktiserende læge mindst en gang årligt. Formålet er at vurdere om, der er tegn på mangeltilstande samt vedholdende at motivere til hensigtsmæssigt kostmønster og livsstil. Den psykiske og sociale tilstand bør følges på linje med de fysiske forhold. Den årlige kontrol bør inkludere blodprøver hæmoglobin, leukocytter, ferritin, cobalaminer, folat, D-vitamin, kalcium-ion, væsketal, levertal og albumin. Hvis det vurderes, at der er ved at udvikle sig malabsorption, kan substitutionsbehandlingen suppleres med ekstra K-vitamin, zink, selen, D- og A-vitamin. Hvis der opstår typiske kirurgiske komplikationer (smerter, opkastninger), henvises patienten til kirurgisk afdeling på et af de sygehuse, der foretager gastric bypass operationer eller sleevegastrektomi. Ved typiske medicinske/ernæringsmæssige problemstillinger, som den praktiserende læge ikke kan rette op på, henvises patienten til en af de medicinske/ bariatriske afdelinger, der varetager forundersøgelse og efterkontrol. Ved eventuel graviditet bør patienten henvises til en specialafdeling, der er kendt med de mange problemer, der er forbundet med graviditet og overvægt samt følger efter bariatrisk indgreb. ICPC-kodning For den praktiserende læge er det nødvendigt at identificere patienterne, og for hver patient hurtigt at kunne danne en journaloversigt over et kontrolforløb. Dette gøres ved hjælp af ICPC-2 systemet (International Classification of Primary Care, WHO). I Danmark anvendes henvendelsesårsagen oftest konklusivt som diagnosekode. Hvis patientkontakten sker på baggrund af kontrol eller tilstand betinget af tidligere bariatrisk kirurgi, er den korrekte kode: D28 Nedsat funktion/handicap vedr. fordøjelsessystem. Denne diagnosekode inkluderer flere ICD10-diagnoser: Tilstand med gastric bypass DZ980C, Tilstand med gastric banding DZ980D, Tilstand med gastric sleeve resection DZ980E. Den valgte operationstype og operationsåret kan noteres i HOKUS-feltet. Ved første kontakt postoperativt kan koden T82 Fedme benyttes, så kontakten i forløbsoversigten bevares. Indeholder en kontakt en sygelig tilstand som f.eks. elektrolytforstyrrelser, malabsorption eller andet, er det relevant at ICPC-kode for dette. Konklusion Bariatrisk kirurgi har vist sig effektiv overfor svær overvægt, men er tillige forbundet med komplikationer og følgevirkninger. Primær opfølgning heraf på den opererende afdeling i 2 år, men derefter livslang årlig kontrol af den kliniske tilstand og blodprøver hos den praktiserende læge. Dertil ad hoc konsultation ved problemer af fysisk, psykisk eller eksistentiel karakter. Forslag til spørgeskema og blodprøveprofil beskrives hermed. Referencer 1. Sjöström L. Reviw of the key results from Swedish Obese Subjects (SOS) trial a prospective control interventions study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273(3): Udgivelser Bøger/rapporter the Inter99 Study Region H www. regionh.dk/inter99/the+inter99+study.ht 4. Østerbroundersøgelsen Hjerteforeningen Forskning Særlige projekter 5. Danmarks Statistisk. Data. www. danmarksstatistik/vægt 6. Ugeskrift for Læger. Temanummer. Fedme. 2006;2: Sundhed.dk. Lægehåndbogen. Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner. 11. dec Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse. Oplæg til National Handlingsplan mod svær overvægt årsrapport 2012 (Perioden 1. januar 31. december 2012) Revideret udkast 20. april Findes under sundhed.dk

13

14 ADHD hos børn og unge Udredning og behandling Hvordan sikrer vi, at den enkelte patient får den optimale behandling fokus på individualiseret behandling? Af Overlæge, Ph.d., Forskningsleder Allan Hvolby, Psykiatrien i region Syddanmark, Børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling Esbjerg Attention Deficit Hyperactity Disorder (ADHD) er den hyppigst forekommende psykiatriske diagnose i børne-og ungdomspsykiatrisk (BUP) regi. Hvis DSM-IV kriterierne anvendes, opfylder 3-5 % af skolebørn og 2-4 % af voksne kriterierne for ADHD. Mens Hyperkinetisk forstyrrelse (ICD-10), der modsvarer ADHD kombineret subtype, ses hos 2-3 % af skolebørn. ADHD er kendetegnet ved kernesymptomerne Uopmærksomhed, Impulsivitet og Hyperaktivitet. 1) Ofte er ADHD dog kompliceret ved en række komorbide diagnoser, som oppositionel adfærdsforstyrrelse, angst, depression, tics og OCD. Mens der hos unge ligeledes ses en øget forekomst af misbrug. Dertil er ADHD ofte associeret med andre problemstillinger som indlæringsvanskeligheder, dårlige sociale relationer og søvnforstyrrelser Således har op mod 80% af alle med ADHD mindst 1 komorbid lidelse. I kliniske populationer er der overvægt af drenge, mens der i befolkningsundersøgelser er væsentlig mindre kønsforskel med en kønsratio på 1:1-3:1. Baggrunden for denne formentlig underdiagnosticering af piger er usikker, men skyldes muligvis, at ADHD hos piger præsenterer sig anderledes end hos drenge. Flere piger end drenge har primært opmærksomhedsvanskeligheder uden tydelig hyperaktivitet og piger med ADHD har sjældnere eksternaliserende komorbide symptomer. ADHD er ofte en blivende tilstand men ADHD-kernesymptomerne ændres med stigende alder og en del af hyperaktivitets symptomerne forsvinder eller reduceres, mens opmærksomhedsvanskelighederne, især i form af de eksekutive vanskeligheder, persisterer. Omkring 50 % fortsætter i voksenalderen med at opfylde kriterierne for diagnosen. Andre 25 % har fortsat store vanskeligheder, men dog ikke tilstrækkeligt til at opfylde de fulde diagnostiske 2) 3) 4) kriterier. Hvordan diagnosticeres ADHD? udredning En god behandling af ADHD forudsætter en grundig udredning. ADHD bør udredes i børne-og ungdomspsykiatrisk regi. Det vi i daglig tale betegner ADHD svarer i ICD-10 til følgende diagnosegrupper: Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed (F90.0) Andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og adolescens (F98.8c) der benyttes til opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet Derudover dækker diagnosen: Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (F90.1) ved komorbid adfærdsforstyrrelse Hyperkinetisk forstyrrelse, anden (F90.8) Hyperkinetisk forstyrrelse, UNS (F90.9) Symptomerne skal være debuteret i førskolealderen, være til stede i flere forskellige situationer, forårsage betydelig funktionshæmning ved sociale, skoleog beskæftigelsesmæssige aktiviteter, og må ikke udelukkende skyldes andre tilstande, såsom angst og depression, gennemgribende udviklingsforstyrrelse (autisme spektrum tilstande) eller skizofreni Patienter med lette eller ukomplicerede symptomer på ADHD, og uden psykiatrisk komorbiditet, kan dog med fordel undersøges i kommunens pædagogiske-psykologiske rådgivning (PPR) eller evt. henvises til udredning hos

15 speciallæge i pædiatri/neurologi, med særlig kompetence i neuropædiatriske tilstande. Opgaver i primær sektoren Inden henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien vil det ofte være hensigtsmæssigt at barnet/den unge vurderes med henblik på graden af belastning, familiemæssige/sociale problemstillinger samt somatisk og der bør foretages en bred vurdering, herunder vurdering af barnets/den unges kognitive funktionsniveau (dette kan med fordel foretages af Pædagogisk Psykologisk Rådgivning i kommunen (PPR)) Endvidere er det hensigtsmæssigt at beskrive om afprøvning af, om pædagogiske tiltag kan afhjælpe symptomerne er foretaget og resultatet deraf Udredning i BUP regi I regi af Børne- og ungdomspsykiatrisk selskab i Danmark (BUP-DK) er der pr. 1/ oprettet en klinisk database, der i første trin har opstillet nogle indikatorer for faglig kvalitet i udredningen. Ud over en grundig anamnese, der bl.a skal indeholde oplysninger om: Graviditet og fødsel, barnets tidlige udvikling (sprog, motorik, socialt, psykisk mv.), familiære dispositioner, somatiske forhold, institutioner og skolegang og for ældre børn og unge også oplysninger om tobaks-, alkohol- og/ eller brug af euforiserende stoffer. Foretages vurdering ved speciallæge, somatisk undersøgelse, observation i institution eller skole (alternativt indhentes skoleudtalelse), Diagnostisk interview mhp. afklaring af evt. Komorbide diagnoser, udfyldelse af ADHD rating scales (hjem og skole). Såfremt der ikke foreligger psykologisk undersøgelse fra PPR vil undersøgelsen ofte blive suppleret med en kognitiv test samt specifikke opmærksomhedsprøver. Diagnosen stilles på en tværfaglig konference med deltagelse af speciallæge. Behandling: Grundlaget for en veltilrettelagt og velfungerende behandling af børn og unge patienter med ADHD er en korrekt diagnose og en grundig udredning. Behandlingen tilrettelægges individuelt og tilpasses den enkelte i forhold til alder, vanskeligheder, familiens ressourcer mv. I den samlede behandlingsplan, indgår altid psykologisk, adfærdsmæssig og pædagogisk rådgivning og intervention, herunder adfærdsorienteret behandling og som oftest også medikamentel behandling (multimodal behandling). Formidling: I forlængelse af tilbagemelding til familien formidles undersøgelsesresultater samt information om anbefalet behandling til netværket (skole, PPR, daginstitution m.v.), fortrinsvis i form af netværksmøder. Psykoedukation: Barnet, familien og netværket tilbydes psykoedukation ift. ADHD, andre vanskeligheder, medikamentel og anden behandling. Adfærdsorienteret behandling: Adfærdsorienteret behandling er her en fællesbetegnelse, der dækker over både adfærdsterapi, forældretræning, social færdighedstræning, kognitiv træning og forskellige former for hensigtsmæssig tilpasning af hjemme- og skole- og institutionsmiljø til barnets vanskeligheder. Ved indikation for adfærdsorienteret behandling benyttes følgende principper: Forældre til børn med ADHD under 14 år: Forældretræning tilpasset barnets alder. Familieterapi ved behov for mere intensiv behandling Børn og unge: Social færdighedstræning tilpasset alder. Den sociale færdighedstræning inkluderer undervisning og træning af forældre og skolelærer i at anvende adfærdsmodificerende belønningsteknikker over for barnet i dets eget miljø. Adfærdsterapi / familieterapi benyttes ved behov for mere intensiv behandling Skolen og institutionen: Der tilrettelægges et struktureret behandlingsprogram for barnet i daginstitutionen, skolen og fritidsordningen, primært ved kommunens PPR. Medikamentel behandling: Ifølge sundhedsstyrelsens vejledende retningslinjer må speciallæger i almen medicin ikke iværksætte medikamentel behandling uden forudgående udredning hos speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri. Medikamentel behandling foregår efter følgende principper: Før påbegyndelsen og i monitoreringen af den medicinske behandling udføres somatisk undersøgelse, inklusiv måling af puls og blodtryk, vægt og højde optages en grundig kardiel anamnese Hvis der er symptomer på, anamnese med, eller disposition til hjerte-kar lidelse henvises til relevant udredning for dette, før påbegyndelse eller fortsættelse af medicinering Der spørges ind til tilstedeværelse af, eller forværring af tics Indhentes information om eventuelle lægemagasinet 1 15

16 bivirkninger. Det anbefales at foretage basis rating med bivirkningsskema 5) Vedrørende overordnede retningslinjer for medikamentel behandling af ADHD henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser (retsinformation.dk VEJ nr af 11/04/2013 6) Behandling med centralstimulerende medicin: Methylphenidat eller dexamfetamin ordineres som korttidsvirkende eller som depotpræparater. Methylphenidat hæmmer genoptagelsen af dopamin, mens dexamfetamin også øger den præsynaptiske udskillelse af dopamin. Centralstimulerende medicin fører dermed til en øgning af dopamin i synapsespalterne. Startdosis af metylphenidat per døgn er 0,25-0,5 mg/kg legemsvægt, optrapning i løbet af ca. 14 dage til en vejledende dosis på 0,8-1,1 mg/kg legemsvægt/døgn. Dexamfetamin anvendes i halv dosering i forhold til methylphenidat mens lisdexamfetamin er tilgængeligt som depotpræparat og har særlig doseringsvejledning. Sammen med dexamfetamin er lisdexamfetamin angivet som andet valg. Cardiovasculær risiko ved behandling med centralstimulerende medicin: Behandling med centralstimulerende medicin øger puls og blodtryk signifikant i forhold til placebo, men oftest klinisk ubetydeligt (< 10 slag/min, < 5mmHg), og uden at medføre forandringer i EKG % af børn og unge der behandles med centralstimulerende medicin har dog atypisk respons og større øgning i puls og blodtryk. Effekten af langtidsbehandling på puls og blodtryk er kun sparsomt belyst. Der foreligger nu data fra flere meget store epidemiologiske undersøgelser, af risikoen for pludselig uventet hjertedød ved behandling med centralstimulerende medicin, som alle konkluderer at risikoen ikke er større end i baggrundsbefolkningen. I et review af disse undersøgelser konkluderes at anbefalingerne vedr. kardiel anamnese, disposition for hjerte-kar lidelse, samt monitorering af symptomer på dette, skal følges. Der er ikke indikation for at foretage rutine EKG før iværksættelse af behandling med centralstimulerende medicin. 7-9) Atomoxetin: Atomoxetin blokerer præsynaptisk noradrenalin transporteren og hæmmer dermed re-optagelse af noradrenalin, men også af dopamin præfrontalt. Atomoxetin er angivet som andet valg, men bruges i stigende grad til behandling af ADHD hos børn ældre end 5 år og hos unge. Eksempelvis hvor der optræderbivirkninger på centralstimulerende behandling, herunder hos børn med Tourettes syndrom, angst eller depressive symptomer. Endvidere kan Atomoxetin med fordel anvendes hvor der er brug for en mere kontinuerlig døgndækning af medicinen, samt ved mistanke om, eller ved aktuelt misbrug af stoffer, alkohol eller medicin. Startdosis er 0,5 mg/kg/døgn (max 40 mg). Efter en uge kan dosis øges til 1,2-1,8 mg/kg/døgn (max mg). Dosis kan eventuelt øges over en længere periode for at reducere bivirkninger under optrapningen, ligesom døgndosis kan halveres og gives 2 gange dagligt. Unge over 70 kg får initialt 40 mg/døgn, og øges i løbet af nogle uger til mg, afhængigt af respons. Virkningsvarigheden er 24 timer og behandling kan seponeres på én gang. Den maksimale effekt af behandling med atomoxetin indtræder efter 6-8 uger. Cardiovasculær risiko ved behandling med Atomoxetin: Producenten af Strattera (atomoxetin), Eli Lilly, har på baggrund af fornyet gennemgang af data fra studier initieret af Eli Lilly, vedr. sikkerheden ved behandling med Strattera, fundet at præparatet gennemsnitligt øger hjertefrekvensen med < 10 slag i minuttet og blodtrykket < 5 mmhg % har imidlertid atypisk respons, og forøgelse af hjertefrekvens på 20 slag /min. eller mere, eller blodtryksforøgelse på mmhg eller mere. Eli Lilly har derfor, i samråd med Lægemiddelstyrelsen i Danmark, i december 2011 udsendt skrivelse om at der skal udvises samme forsigtighed, foretages samme forundersøgelser og monitorering, som ved behandling med centralstimulerende medicin. Et retrospektivt kohorte studie af voksne i behandling med ADHD medicin, heraf godt i behandling med atomoxetin, fandt ingen forhøjet risiko for pludselig uventet hjertedød, sammenlignet med kontrolgruppen (N= ) 9) Monitorering af medicinsk behandling: Effekten af behandlingen monitoreres minimum hver 6. måned ved: Vurdering af effekt: Interview vedr. funktion i skole, hjem og fritid Anvendelse af spørgeskemaet ADHD-RS Somatisk vurdering (minimum): Kontrol af vægt og højde, blodtryk og puls Vurdering af bivirkninger: Interview vedr. bivirkninger og cardielle symptomer (åndenød, hjertebanken, svimmelhed, brystsmerter og besvimelser) Ved børn over 12 år endvidere Interview om rygning, brug af alkohol, euforiserende stoffer og utilsigtet anvendelse af den ordinerede medicinske behandling Medicinpauser: Lægemiddelstyrelsens produktresumeer anbefaler at der årligt holdes pause i den medikamentelle behandling, med henblik på at monitorere om der fortsat er indikation for denne. Afvigelse herfra bør altid bero på en konkret klinisk vurdering, som skal dokumenteres i journalen, og ledsages af grundig information til patient/pårørende. Særligt bør medicinpause dog anbefales ved dårlig compliance, mangelfuld effekt, svære bivirkninger, eller hvor forældrene /den unge, eller behandler ønsker at vurdere behovet for fortsat behandling. Anbefalinger vedr. foranstaltninger efter forløbet i børne- og ungdomspsykiatri: En del børn og unge vil efter endt udredning blive sat i psykofarmakologisk behandling og tilknyttet ambulant opfølgning i Børne- og Ungdomspsykiatrisk regi eller ved den praktiserende speciallæge. Lokalt vil der være mulighed for individuelt at lave aftale med praktiserende læge om shared care modeller. Særligt ved ukomplicerede forløb, hvor der er god effekt af medicinsk behandling og anden behandlingsintervention, vil der kunne indgås sådanne aftaler med praktiserende læge. Monitoreringen af børn og unge, der følges hos praktiserende læge skal følge de samme principper som ved opfølgning hos speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri og med mulighed for at konferere med denne. Særligt monitoreres højde, vægt, blodtryk og puls, Fortsættes side 18

17

18 Fortsat fra side 16 bivirkninger og eventuelle kardielle symptomer. Enkelte børn og unge vil kunne klare sig uden medicinsk behandling. I disse tilfælde kan opfølgende pædagogisk og psykosocial rådgivning foretages i kommunalt regi. Hos de fleste patienter er der dog behov for, at Børne- og ungdomspsykiatrien følger op på den medicinske og psykosociale behandling samt rådgiver netværket i forhold til den pædagogiske og psykosociale indsats. 10) Referencer 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4rd.ed. (DSM-IV). Washington DC, American Psychiatric Association, Biederman J, Faraone S, Milberger S et al. A prospective 4-years follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psych. 1996;53: Barkley R A, Attention-Deficit Hyperactive Disorder, A clinical workbook New York: Guilford Publications, Inc. 4. Corkum P, Moldofsky H, Hogg-Johnson S, Humphries T, Tannock R. Sleep problems in children with Attention-deficit/ Hyperactive disorder: Impact of subtype, comorbidity, and stimulant medication. J. Am. Acad Child Adolesc. Psychiatry.1999;38;10: Barkley RA, McMurray MB, Edelbrock CS, Robbins K. Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactivity disorder: a systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics 1990;86(2): Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser. April 2013 Available from: URL: dk/forms/r0710.aspx?id= Hammerness PG, Perrin JM, Shelley-Abrahamson R, Wilens TE. Cardiovascular risk of stimulant treatment in pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: update and clinical recommendations J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50(10): Cooper WO, Habel LA, Sox CM, Chan KA, Arbogast PG, Cheetham TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults N Engl J Med 2011;365(20): Habel LA, Cooper WO, Sox CM, Chan KA, Fireman BH, Arbogast PG, et al. ADHD Medications and Risk of Serious Cardiovascular Events in Young and Middle-aged Adults JAMA Faglig retningslinje vedr. udredning og behandling af ADHD hos børn og unge, Børne- og ungdomspsykiatrisk selskab I Danmark (BUP-DK) 2012,

19

20 Hørenedsættelse Udredning og behandling Af Ledende overlæge Rikke Schnack- Petersen, Høreklinikken, Odense Universitetshospital og Formand for Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab Siden audiologiens indtog i Danmark med etablering af statslige hørecentraler i 1950 erne har høreapparatbehandling i Danmark været ligestillet med anden sygehusbehandling og således gratis for borgeren. (De danske Hørecentralers fødsel af C. Røjskjær, 1977). Fra blev det med Lov om ændring af lov om social service muligt for voksne over 18 år at få tilskud til høreapparatbehandling udleveret via privat forhandler. I 2005 supplerede Sundhedsstyrelsen med udgivelsen af retningslinjer på området. Tilskuddets størrelse blev senest ændret pr og en arbejdsgruppe under SST har set på retningslinjerne, men en revideret udgave foreligger endnu ikke. I høreapparaternes barndom var der tale om klodsede kropsbårne apparater med begrænset mulighed for individuel justering, og det var derfor kun sværere høretab, der kunne afhjælpes. Med høreapparatets udvikling til små digitale apparater i mange varianter og med mulighed for individuelt tilpassede ørepropløsninger og finjustering i flere forskellige frekvensbånd er der nu mulighed for at opnå en langt højere grad af høreforbedring både når det gælder svære høretab og lettere høretab. Samtidigt giver funktioner som støjreduktion, retningsbestemte mikrofoner og streaming fra tekniske hjælpemidler en betydelig bedre mulighed for at hjælpe patienter med skelneproblemer. Endelig har man med udviklingen af Cochlear Implant fået mulighed for i mange tilfælde at behandle døvhed, hvor man tidligere kun kunne tilbyde undervisning i mundaflæsning og tegnsprog. I takt med de mange forbedrede behandlingsmuligheder er indikationerne for udredning og behandling af høretab udvidet. Samtidigt bliver patienter og raske borgere gjort opmærksom på høreapparatbehandlingstilbud fra det private marked via annoncer og TV-reklamer, mens den offentlige behandlingsmulighed ofte kun omtales i debatten om lange ventetider. Der er derfor et øget behov for at patientens praktiserende læge er opmærksom på høreproblemer og har kendskab til behandlingsmuligheder, således at patienter med behov for behandling bliver henvist korrekt. Der kan være mange forskellige årsager til hørenedsættelse og langt fra alle patienter med høreproblemer har behov for høreapparatbehandling. Derfor kræver flere offentlige høreklinikker, at der foreligger forundersøgelse og høreprøve fra en praktiserende ørelæge eller en ØNH afdeling inden henvisning til audiologisk afdeling. Alle patienter, der vælger høreapparatbehandling med tilskud udleveret via privat høreklinik skal være undersøgt af en ØNH læge, der vurderer, hvorvidt patienten er tilskudsberettiget og samtidigt tager stilling til evt. behov for yderligere udredning inden behandling kan iværksættes. Dermed sikres at patienter, der har behov for audiologisk, vestibulogisk, otoneurologisk eller otokirurgisk udredning og behandling visiteres til den korrekte afdeling. Hvis patienten henvender sig med hørenedsættelse som hovedproblem, og dette ikke kan forklares med cerumenprop eller otit, bør patienten naturligvis henvises til yderligere udredning ved en ØNH læge. I andre tilfælde kan et høretab være en mindre åbenlys medvirkende årsag til helt andre klager fra patienten. Mange høretab er udviklet gradvist, og patient og pårørende har derfor ikke altid selv bemærket, at det er blevet vanskeligere at høre og kommunikere. De fleste patienter med gradvist udviklet hørenedsættelse lærer sig at kompensere gennem mundaflæsning, tekstning på TV, placering tæt på lydkilden m.v. Siden 2005 tilbydes neonatal hørescreening til alle nyfødte, men enkelte børn er ikke screenet og selvom barnet er screenet ved fødslen, kan et høretab sagtens opstå senere. Det er derfor vigtigt at lytte til forældrenes bekymring, selvom barnet tidligere er hørescreenet og fundet normalthørende. Hvornår bør lægen så mistænke hørenedsættelse og henvise til audiolo-