Jordemoderens møde med den gastric bypass opererede gravide

Transkript

1 Jordemoderens møde med den gastric bypass opererede gravide Et bachelorprojekt i jordemodervidenskab skrevet af Carina In Soon Lund Andersen (JM10S121) Inge Marie Rasmussen (JM11F104) HOLD: JM11V UNIVERSITY COLLEGE OF SYDDANMARK VEJLEDER: JETTE MODLOCK AFLEVERET DEN 2. JUNI 2014 ANSLAG: PROJEKTET MÅ GERNE UDLÅNES

2 Resumé Titel: Jordemoderens møde med den gastric bypass opererede gravide. Baggrund: Vi har i vores kliniske perioder bemærket en vis uvidenhed hos jordemødre omkring de gastric bypass opererede gravide, samt en usikkerhed omkring de graviditetskomplikationer, der associeres med gastric bypass operationer. Dette finder vi bekymrende ift. vores jordemoderfaglige arbejde, da dette kan medføre, at den gastric bypass opererede gravide ikke får den behandling, støtte, omsorg og vejledning, som hun har krav på. I DSOG s guideline vedrørende graviditet efter gastric bypass fremgår jordemoderens rolle i håndtering af disse gravide ikke. Ud fra DSOG`s guidelines er der blevet udarbejdet retningslinjer vedrørende håndteringen af den gastric bypass opererede gravide, dette med fokus på obstetrikerens kompetence område. Disse retningslinjer henvender sig ikke til jordemødrene, og derfor oplever vi en stadig manglende viden om, hvordan vi skal håndtere disse gravide i vores jordemoderfaglige arbejde. Problemformulering: Hvilke mulige komplikationer medfører gastric bypass graviditeten sammenlignet med de komplikationer, der associeres med adipositas? Hvordan kan vi som jordemødre forene det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv i mødet med den gastric bypass opererede gravide? Teori og metode: Projektet anvender både den kvantitative og den kvalitative forskningsmetodologi. Ved hjælp af et kohortestudie besvares problemformuleringens første del, og anden del besvares ved egen empiri i form af et semistruktureret interview. Projektet benytter både naturvidenskabelige og humanvidenskabelige teorier. Konklusion: Der findes uenighed om, hvorvidt gastric bypass operationen kan reducere risikoen for graviditetskomplikationer, der associeres med adipositas. Det jordemoderfaglige arbejde bør tage udgangspunkt i den enkeltes behov, således behandlingen ikke afviger fra den normale behandling. Jordemoderen bør dog være opmærksom på de komplikationer, som gastric bypass kan medføre. Forfattere og udgivelsessted: Lund Andersen, Carina In Soon; Rasmussen, Inge Marie. University College of Syddanmark, Esbjerg Søgeord: Gastric bypass, komplikationer, jordemoder, sundhedsfremme, forebyggelse. Side 1 af 110

3 Abstract Title: The midwife s meeting with the gastric bypass operated pregnant woman. Background: We have in our clinical periods noticed a certain ignorance by midwives concerning the gastric bypass operated pregnant women and an uncertainty about the pregnancy complications associated with gastric bypass surgery. We find this troubling in terms of our midwifery work, as this may cause, that the gastric bypass operated pregnant women don't get the treatment, support, care and guidance, which they are entitled to. In DSOG's guideline concerning pregnancy after gastric bypass, it appears that the midwife's role in the handling of these pregnant women are not clarified. From DSOG`s guidelines, hospitals guidelines have been drawn regarding the management of the gastric bypass operated pregnant women, this focusing on the obstetrics' competence area. These guidelines do not target the midwives, and therefore we have experienced an increasing lack of knowledge about how to handle these pregnant women in our midwifery work. Problem statement: what are the possible complications gastric bypass can cause during pregnancy compared with the complications associated with obesity? How can we as midwives unite the health promotion and the prevention perspective in the meeting with the gastric bypass operated pregnant? Theory and Method: The project uses both quantitative and qualitative research methodology. To answer the first part of the problem statement we used a cohort study, while the second part is answered by our own empirical data in the shape of a semi-structured interview. The project uses both scientific and humanistic theories. Conclusion: There is a disagreement in whether gastric bypass surgery can reduce the risk of pregnancy complications associated with obesity. The midwifery work should be based on individual needs, so treatment does not varies from the standard treatment. The midwife should be aware of the complications that gastric bypass can cause. Authors and publication place: Lund Andersen, Carina In Soon; Rasmussen, Inge Marie. University College of South Denmark, Esbjerg Keywords: Gastric bypass, complications, midwife, health promotion, prevention. Side 2 af 110

4 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Roux-en-Y-gastric-bypass (RYGB) Sundhedsfremme og forebyggelse Sundhed Den hermeneutiske spiral Metode Projektets struktur og fremgangsmåde Begrundelse for valg af forskningsmetode, teori og empiri Forskningsmetode Teori Empiri Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Naturvidenskaben og Positivismen Humanvidenskaben, Hermeneutikken og Fænomenologien Søgestrategi Præsentation af teori Karl Poppers falsifikationsteori Erving Goffmans stigmatiseringsteori Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme Præsentation og analyse af projektets kvantitative empiri Studiets formål Studiets design og metode Side 3 af 110

5 5.3 Studiets statistik Studiets resultater Studiets konklusion Studiets validitet Studiet sammenholdt med Poppers falsifikationsteori Præsentation og analyse af projektets kvalitative empiri Metodiske overvejelser til interviewet Interviewets formål Vores forforståelse Etiske overvejelser Udarbejdelse af interviewguide Interviewerens rolle Metodisk udarbejdelse af interviewet Rekruttering af deltagere Bearbejdelse af datamateriale Den valgte analysemetode Analyse af egen empiri Analyse af egen empiri i henhold til Ad hoc Egen empiri sammenholdt med Goffmans stigmatiseringsteori Egen empiri sammenholdt med Antonovskys teori om sundhedsfremme 42 7 Diskussion Kritisk refleksion over eget projekt Konklusion Perspektivering Litteraturliste Side 4 af 110

6 Anvendte forkortelser Nedenfor ses de forkortelser, som er anvendt i dette projekt og med dansk oversættelse ved de enkelte. CI DSOG FAS GB GBOG GDM IUGR KS OUH RCT RR SST Confidensinterval Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Følelsen af sammenhæng Gastric bypass Gastric bypass opererede gravide Gestationel Diabetes Mellitus Intrauterine Growth Restriction, intrauterin væksthæmning Kolding Sygehus Odense Universitetshospital Randomized Controlled Trial, randomiserede kontrollerede studier Relativ Risiko Sundhedsstyrelsen Side 5 af 110

7 1 Indledning Pr. 1. juli 2000 udgjorde den del af den danske befolkning, der var fyldt 18 år, 4,2 mio. mennesker. [...] 18 pct. af dem var svært overvægtige. Det svarer til, at danskere i 2000 var svært overvægtige. På baggrund af de tal er der alt mulig grund til at tage problemet alvorligt (SST 2007: 7). Denne stigning af overvægt har gennem årene resulteret i en betydelig overdødelighed pga. de følgesygdomme, der associeres med denne (Ernæringsrådet 2003: 7). Svær overvægt skønnes til at øge risikoen for bl.a. kræftsygdomme, hjertekarsygdomme og endokrine sygdomme, og herunder cancer i cavum uteri, hypertension, diabetes type-2 og polycystisk ovariesyndrom (PCOS), samt nedsat eller ophørt fertilitet (SST 2007: 40). Ud over følgesygdomme og nedsat eller ophørt fertilitet kan overvægt desuden have en række konsekvenser for samfundet, heriblandt en reduceret indsats på arbejdsmarkedet (ibid.: 8). En stigende forekomst af overvægtige er også set blandt de gravide i Danmark. I Anbefalingerne for svangreomsorgen fremgår det: [i]følge Landspatientregisteret var 30% af de førstegangsfødende og 36% af de flergangsfødende overvægtige i 2008 [ ] (SST 2013: 19). Vi ved, at overvægtige gravide har en øget risiko for bl.a. graviditetskomplikationer som f.eks. præeklampsi, gestationel diabetes (GDM) og gestationel hypertension. Yderligere forbindes en større usikkerhed ved vurdering af fosterskøn ift. den gravides overvægt, dette er gældende både for jordemoderens fosterskøn, men også for ultralydsscanning (ibid.: 23). Ved overvægtige gravide har vi som jordemødre derfor en skærpet opmærksom på kvindens vægtøgning i graviditeten, hvorfor vejledning om kost og motion spiller en væsentlig rolle i vores jordemoderfaglige arbejde (ibid.: 134). Igennem årene har det vist sig, at effekten af konventionelle behandlinger, som f.eks. vejledning i kost og motion, samt farmakologiske behandlinger, har været beskedne ift. forebyggelse og behandling af svær overvægt (SST 2005: 4). Bariatiske operationer synes i dag at være den eneste effektive behandling mod svær overvægt, da denne Side 6 af 110

8 operation påviser et længerevarende vægttab og dermed sænker risikoen for følgesygdomme (ibid.: 17). Bariatrisk operation er en kirurgisk behandlingsform, som bruges udelukkende til at reducere eller forebygge de følgesygdomme, svær overvægt har, og kan således være med til at forbedre livskvaliteten (ibid.: 16). I Danmark blev der i 2005 foretaget 276 bariatriske operationer og i 2010 var tallet 4383, således en stigning på 4107 bariatriske operationer over 5 år (DSOG 2012: 4). Da halvdelen af de bariatrisk opererede er kvinder i den fertile alder (Renault et al. 2012: 1076), ville dette være noget, som jordemoderen skal kunne håndtere i sin konsultation. Vi har i vores kliniske periode på henholdsvis Odense Universitetshospital (OUH) og Kolding Sygehus (KS) bemærket en uvidenhed hos jordemødrene omkring de gravide med bariatriske operationer, samt en usikkerhed omkring de graviditetskomplikationer, der associeres med dette. Derudover har vi også oplevet en usikkerhed hos jordemoderen ift., hvilken rolle hun har i forløbet med den bariatrisk opererede gravide. Vi har hørt udtalelser som: det tager obstetrikerne sig af ifm. håndteringen af denne type gravide. Dette finder vi bekymrende ift. vores jordemoderfaglige arbejde, da dette kan medføre, at den bariatrisk opererede gravide ikke får den behandling, støtte, omsorg og vejledning, som hun har krav på. Det er således jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvilke komplikationer bariatrisk operation kan have af betydning for graviditeten. Idet, forekomsten af bariatrisk opererede gravide er en forholdsvis ny obstetrisk problematik, er der først for nyligt blevet udarbejdet en guideline. I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (DSOG) guideline fremgår det, hvordan de bariatrisk opererede gravide skal varetages af en obstetriker, derimod er jordemoderens rolle i håndtering af disse gravide ikke tydeliggjort (DSOG 2012). Ud fra DSOG`s guideline er der på henholdsvis OUH og KS blevet udarbejdet retningslinjer vedrørende håndteringen af den bariatrisk opererede gravide, dette med fokus på obstetrikerens kompetence område. Disse retningslinjer henvender sig således ikke til jordemødrene, hvorfor vi oplever en stadig manglende viden om, hvordan vi skal håndtere disse gravide i vores jordemoderfaglige arbejde. Side 7 af 110

9 I marts 2014 udgav Tidsskrift for Jordemødre en artikel med overskriften En voldsom transformation, hvor der blev sat fokus på det at være gravid efter bariatrisk operation (Mikkelsen 2014: 8-10). Artiklen indledes med følgende citat: Blandt alle de sundhedsprofessionelle, der træder til, når en kvinde med en gastric bypass bliver gravid, spiller jordemoderen en lidt diffus, men nok så vigtig rolle. Hos hende kan den gravide få lov at tale om alle de psykologiske udfordringer, der typisk opstår i overgangen fra svært overvægtig, barnløs kvinde til nærmest normal, vordende mor (ibid.: 8). Videre i artiklen beskriver jordemoder Maria Hornstrup Christensen fra OUH, hvorledes mange bariatrisk opererede kvinder har det svært med kontakten til de sundhedsprofessionelle, da de førhen ofte har følt sig stigmatiseret ift. deres overvægt (ibid.: 9). Vi finder det således relevant at undersøge, hvordan jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i mødet med den bariatrisk opererede gravide. Dette mhp. at styrke kvinden i hendes graviditet, men også i transformationen fra bariatrisk opereret kvinde til kommende moder. Side 8 af 110

10 2 Problemformulering Hvilke mulige komplikationer medfører gastric bypass graviditeten sammenlignet med de komplikationer, som associeres med adipositas? Hvordan kan vi som jordemødre forene det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv i mødet med den gastric bypass opererede gravide? 2.1 Problemafgrænsning Formålet med dette afsnit er at præsentere projektets afgrænsning med argumenter herfor. Vi er i vores projekt opmærksomme på, at der findes flere metoder for bariatrisk operation. Gastric banding og gastric bypass (GB) er de to metoder som foretrækkes inden for bariatrisk operation. Idet 97% af de bariatrisk operationer, der foretages i Danmark, er GB, hvorfor vi i dette projekt har valgt kun at forholde os til denne metode (DSOG 2012: 5). Pga. projektets begrænsninger vil vi udelukkende beskæftige os med graviditet efter GB, hvorfor vi ikke vil beskæftige os med de mulige fødsels- og barselskomplikationer, der associeres med GB. Ligeledes har vi valgt at afgrænse os fra problematikken omkring den adipøse gravide. Idet vores formodning om, at den adipøses selvværd kan være svækket under og efter graviditet, har vi ligeledes en formodning om, at den GB opererede kvindes selvværd kan være svækket. Da et svækket selvværd kan øge risikoen for en efterfødselsreaktion, finder vi det derfor relevant at medinddrage dette synspunkt, men pga. projektets afgrænsninger har vi valgt at afgrænse os herfra. Vi er bevidste om, at det sundhedsfremmende perspektiv omfatter mange elementer og teorier, hvorfor vi pga. projektets omfang har valgt udelukkende at beskæftige os med Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme. Vi har derfor valgt at afgrænse os fra bl.a. begrebet empowerment og Lazarus mestringsteori, trods deres relevans ift. projektet. Desuden finder vi det relevant at medinddrage DSOG s guideline vedrørende graviditet efter GB, samt artiklen En voldsom transformation. Pga. projektets begrænsninger vil disse blive inddraget i diskussionen. Side 9 af 110

11 Vel vidende, at såvel overvægt som GB har betydelige konsekvenser for samfundsøkonomien, og det således er en relevant vinkel, så har vi af hensyn til projektets omfang valgt at afgrænse os herfra. 2.2 Begrebsafklaring I det følgende afsnit defineres og beskrives de begreber, der anvendes i projektet Roux-en-Y-gastric-bypass (RYGB) Med RYGB metoden bliver ventriklen delt, således at der dannes en lille pose, og tyndtarmen bliver delt ca cm fra ventriklen. Tyndtarmen og herunder resten af tarmsystemet bliver efterfølgende anastomoseret med den lille pose. Den resterede del, som udgør ventriklen og de første ca cm af tyndtarmen nævnes tarmben, og denne del indeholder galde- og pancreassekret, og derfor bliver tarmbenet hæftet på resten af tarmsystemet igen, jf. Figur 1 (DSOG 2012: 5). Figur 1 (ibid.: 5) Sundhedsfremme og forebyggelse I dette projekt har vi valgt at anvende begreberne sundhedsfremme og forebyggelse ud fra SST s definition: Sundhedsfremme defineres som en sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed [...] og Forebyggelse defineres som Side 10 af 110

12 sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udviklingen af sygdomme [...] (SST 2013: 17) Sundhed I dette projekt har vi valgt at tage udgangspunkt i World Health Organizations (WHO) definition af sundhedsbegrebet: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO 2014) Den hermeneutiske spiral I dette projekt har vi valgt at anvende betegnelsen den hermeneutiske spiral frem for den hermeneutiske cirkel, idet betegnelsen omfatter en uafsluttet proces: Enhver ny delforståelse vil formes ud fra for-forståelsen, der igen lader sig forme på baggrund af den delforståelse osv. (Birkler 2006: 101). Side 11 af 110

13 3 Metode (Carina) Vi vil i det følgende afsnit redegøre for projektets metodiske fremgangsmåde og struktur. Vi vil derudover begrunde vores valg af forskningsmetode, teori samt empiri. Derefter vil vi præsentere vores videnskabsteoretiske overvejelser, og slutteligt vil vi redegøre for vores søgestrategi. 3.1 Projektets struktur og fremgangsmåde For at besvare projektets problemformulering finder vi det relevant at anvende både kvantitativ og kvalitativ forskningsmetodologi, da disse er centrale i henholdsvis første og anden del af problemformuleringen. Problemformuleringens første del vedrører, hvilke mulige komplikationer GB medfører graviditeten sammenlignet med de komplikationer, der associeres med adipositas. Til besvarelsen heraf vil vi anvende kvantitativ forskningsmetodologi. Vi er opmærksomme på, at et Randomized Controlled Trial (RCT) ligger højest i evidenshierarkiet (Juul 2008: 175), men af etiske grunde er det ikke muligt at randomisere GB operationer, hvorfor vi ikke har fundet et RCT heraf. Vi har derfor valgt at anvende artiklen Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: A Danish national cohort study til besvarelsen af problemformuleringens første del. Mhp. at undersøge, hvilke graviditetskomplikationer GB kan medføre, vil vi metodisk analysere artiklens validitet og hertil benytte Juul (2008) og Habicht (2011). Derudover ønsker vi at anvende Poppers falsifikationsteori til at analysere artiklens verificerbarhed. Efterfølgende vil vi i diskussionen sammenholde resultaterne fra den analyserede artikel med DSOG s guideline mhp. at anskueliggøre, om der findes en overensstemmelse. Herudfra vil vi videre diskutere jordemoderens rolle ift. den GB opererede gravide, samt håndteringen heraf. Anden del af problemformuleringen vedrører, hvordan jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i mødet med den GB opererede gravide, og til besvarelsen heraf vil vi anvende kvalitativ forskningsmetodologi. Idet vi ikke har kunne finde relevant empiri fra de forskellige databaser, har vi valgt at indsamle egen empiri i form af et semistruktureret fokusgruppeinterview. Dette mhp. at undersøge, hvordan de GB opererede kvinder har oplevet kontakten med sundhedsvæsenet i deres graviditet. Gennem Thisted (2011) og Malterud (2008) har vi forud for vores semistrukturerede Side 12 af 110

14 fokusgruppeinterview opnået en større forståelse for den kvalitative forskningsmetodologi, hvorefter vi har udarbejdet projektets interviewguide. Efter at have analyseret egen empiri vil vi sammenholde denne med den præsenterede teori om henholdsvis stigmatisering og sundhedsfremme. Dette vil vi sammenholde med artiklen En voldsom transformation og derudfra diskutere, hvordan jordemoderen kan have en sundhedsfremmende tilgang i hendes forebyggende arbejde. 3.2 Begrundelse for valg af forskningsmetode, teori og empiri I det følgende vil vi argumentere for vores valg af henholdsvis forskningsmetode, teori og empiri til besvarelse af projektets problemformulering Forskningsmetode Vi finder det hensigtsmæssigt at benytte os af metodetrianguleringen i udarbejdelsen af vores projekt. Dette kan give os en bredere og mere samlet viden på området, idet både kvantitativ og kvalitativ forskningsmetodologi anvendes (Brodtkorb & Rugkåsa 2009: 24). Den kvantitative forskningsmetodologi anvendes til at undersøge forekomsten og omfanget af et givet fænomen med det formål at statistisk forholde sig til data og generalisere herudfra. Ved generalisering menes de resultater, der er opnået gennem undersøgelsen, ligeledes er gældende for en population, som er sammenlignelig med den undersøgte population. I den kvantitative forskning indsamles få data om mange personer, hvilket kendetegner denne forskningsmetodologi (ibid.: 24). Gennem en analyse af den indsamlede data på området kan vi opnå en mere evidensbaseret viden om forekomsten af de graviditetskomplikationer, der associeres med GB. Vi finder det derfor relevant at anvende den kvantitative forskningsmetode til besvarelsen af problemformuleringens første del. Ved kvalitativ forskningsmetodologi udforskes betydning og det unikke ved at indsamle en bred viden fra få personer, hvorfor det ved kvalitative metoder kan være vanskeligt at sætte tal på den indsamlede viden på området. Selvom om der i den kvalitative forskningsmetodologi oftest tages fat i generelle tendenser i undersøgelserne, interviewene og observationerne, er målet her ikke at generalisere (ibid.: 24). Anden del Side 13 af 110

15 af problemformuleringen vedrører jordemoderens kontakt med den GB opererede gravide (GBOG), hvori betydningen af denne kontakt ligger. Til besvarelse heraf anvendes egen empiri i form af et semistruktureret fokusgruppeinterview. På baggrund af dette findes den kvalitative forskningsmetodologi relevant at anvende til besvarelsen af problemformuleringens anden del Teori Karl Poppers og falsifikation Ifølge Birkler er [e]t vigtigt aspekt ved videnskaben [...], at arbejdet som regel foregår på baggrund af hypoteser (2006: 72). Ud fra en mening eller formodning kan en hypotese dannes og vha. empiriske konsekvenser (hypotesens konsekvenser) kan denne testes, hvorefter det vil være muligt at konkludere en be- eller afkræftelse af hypotesen (ibid.: 74). Med andre ord kan denne hypotese verificeres eller falsificeres, dvs. hypotesen kan vise sig at være sand eller falsk (ibid.: 75). Ifølge Karl Popper kan ens forsøg på at verificere ens hypotese gøre en blind, hvorfor et forsøg på at falsificere ens hypotese er at foretrække. Desuden mener Popper, at den eneste vej mod sikker viden er ved at forsøge at falsificere vores hypotese, da vi gennem en verifikation aldrig kan være sikker på, om vores næste observation vil stride mod vores foregående (ibid.: 76-77). Mhp. at undersøge evidensens verificerbarhed, der vedrører de mulige graviditetskomplikationer, som associeres med GB sammenlignet med de komplikationer set ift. adipositas, finder vi det relevant at anvende Poppers falsifikationsteori Aaron Antonovskys og sundhedsfremme Med afsæt i projektets problemformulering vil vi inddrage det sundhedsfremmende perspektiv ifm. jordemoderens forebyggende arbejde. Det sundhedsfremmende perspektiv indbefatter mange elementer og teorier, hvoraf vi har valgt at anvende sundhedsstyrelsens definition af sundhedsfremme, da denne lægger vægt på at fremme den enkeltes sundhed. I det sundhedsfremmende arbejde er der fokus på, hvorledes mennesket holder sig rask, frem for, hvad der har forårsaget sygdommen (Jensen & Johnsen 2009.: 6). Vi finder det derfor relevant at inddrage Aaron Antonovskys teori Side 14 af 110

16 om følelsen af sammenhæng (FAS). Denne teori vil vi sammen med Erving Goffmans stigmatiseringsteori sammenholde med egen empiri i projektets analyse Erving Goffman og stigmatisering Goffman anvender betegnelserne stigma og stigmatisering for at kunne beskrive sygdom som social afvigelse, samt til at forstå de sociale reaktioner på sygdomme (Brodtkorb og Rugkåsa 2009: ). Set i lyset af dette kan en graviditet efter en GB operation ses som en afvigelse fra den normale og hermed den ukomplicerede graviditet pga. de graviditetskomplikationer, der associeres med operationen. På baggrund af dette har vi en formodning om, at de GB opererede gravide oplever en følelse af stigmatisering i kontakten med sundhedsvæsenet. Således og mhp. at minimere risikoen for stigmatisering i mødet med den GB opererede gravide, har vi valgt at sætte Goffmans teori op imod projektets kvalitative empiri Empiri Projektets kvantitative empiri Mhp. at vurdere, om der findes forskel i komplikationsfrekvensen hos den GBOG sammenlignet med den adipøse gravide, har vi valgt at anvende artiklen Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: A Danish national cohort study. Artiklen omhandler et kohortestudie, som er udført på danske kvinder, desuden er studiet af nyere dato. Der findes andre studier vedrørende obstetriske komplikationer ifm. GB, men pga. deres begrænsede deltagere og manglende kontrolgrupper, fandt vi deres validitet svækket, hvorfor vi fravalgte disse studier Projektets kvalitative empiri Pga. manglende relevant litteratur har vi valgt at anvende egen empiri. Vores hensigt var at foretage et fokusgruppeinterview, da dette ville give informanterne mulighed for at inspirere hinanden, således svarene kunne blive mere fyldestgørende og nuancerede ift. de forskellige temaer. Det lykkede os at rekruttere 3 informanter til dette, men pga. graviditetskomplikationer og fødsel blev vores gruppeinterview lavet om til et interview med en enkelt informant. Interviewet af den enkelte informant blev semistruktureret, dette medførte en fleksibilitet, der gjorde det muligt for os som interviewere at ændre, Side 15 af 110

17 undlade og tilføje spørgsmål undervejs, hvis dette fandtes hensigtsmæssigt (Thisted 2011: 184). 3.3 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser (Inge Marie) Videnskabens hovedområder er natur-, human- og samfundsvidenskab. I dette projekt har vi valgt at tage udgangspunkt i både natur- og humanvidenskaben, da disse ift. den kvantitative og kvalitative forskningsmetodologi er centrale i problemformuleringens henholdsvis første og anden del. Det videnskabsteoretiske grundlag for naturvidenskaben er positivismen. Hermeneutikken og fænomenologien er humanvidenskabens teoretiske grundlag. Vi finder det således relevant at medinddrage disse som projektets videnskabsteoretiske overvejelser (Birkler 2006: 45 & 47) Naturvidenskaben og Positivismen De centrale fagområder i naturvidenskaben omfatter bl.a. matematik og biologi, og ved hjælp heraf kan vi besvare problemformuleringens første del (ibid.: 45). Den logiske positivisme er en videnskabsteoretisk retning, som værger tanken om videnskabelig objektivitet. Ved en objektiv viden forstås en viden, der er værdifri, upartisk og universel (ibid.: 51). For at værge eller forsvare denne tanke om den videnskabelige objektivitet, skal forskningsresultaterne kunne reproduceres og verificeres, førend de kan betragtes som objektive (ibid.: 56). Den eneste måde vi endegyldigt kan tilstræbe objektivitet på er ved gentagne gange at efterprøve det videnskabelige resultat på forskellige tidspunkter og steder, samt af forskellige personer (ibid.: 57). Dette sker ved at måle det, som kan måles, og det som ikke er målbart skal gøres målbart. Ift. projektets kvantitative empiri vil forekomsten af graviditetskomplikationerne, der associeres med GB, gøres målbare. Efterfølgende skal undersøgelsens objekt analyseres. I vores kvantitative artikel analyseres, om der findes signifikant forskel på forekomsten af graviditetskomplikationer hos de GBOG sammenlignet med de adipøse gravide. Herudfra vil en sammenhæng kunne skabes mellem GB og graviditetskomplikationer, hvorefter en verifikation heraf ønskes. For at kunne verificere studiets resultater skal det være muligt for andre forskere at reproducere dem, dvs. studiet skal kunne overføres til et andet land, hvor der findes Side 16 af 110

18 andre forskere, som får samme resultater (ibid.: 56). Projektets kvantitative empiri tager udgangspunkt i den logiske positivisme. Dette ses ved, at de mulige komplikationer, der associeres med GB, gøres målbare. Vha. den statistiske metode beregnes det, hvorvidt nogle af de mulige forskelle er af en størrelsesorden, således de ikke er opstået ved en tilfældighed. Dette mhp. at gøre studiet så objektivt som muligt, idet objektiv viden betragtes som værdifri, upartisk og universal Humanvidenskaben, Hermeneutikken og Fænomenologien Humanvidenskabens centrale fagområder er bl.a. sprog- og kulturfag, hvori besvarelsen af problemformuleringens anden del kan findes (Birkler 2006: 45). Hermeneutikken stammer fra det græske ord hermeneuein, som betyder at fortolke, udlægge og forkynde, hvorfor hermeneutikken i dag forstås som fortolkningskunst eller læren om forståelse. To grundlæggende principper inden for hermeneutikken omhandler forståelsens egenart og spørgsmålet om metoden, hvormed vi opnår forståelse (ibid.: 95). I forlængelse heraf kommer et af hermeneutikkens grundlæggende begreber, nemlig forforståelse. Med forforståelsen menes den forståelse, der går forud for selve forståelsen, dvs. den forventning, mening eller fordom om en given sag, hvorved der dannes en hypotese. Dette kan f.eks. være vores formodning om, at den GBOG oplever en følelse af stigmatisering i mødet med sundhedsvæsenet, herunder jordemoderen. Efter at have stiftet bekendtskab med den givne sag, vil det være muligt at be- eller afkræfte forforståelsen, som i sig selv vil forme vores forståelse (ibid.: 96). Et helt centralt begreb inden for hermeneutikken er den såkaldte hermeneutiske spiral, som henviser til vekselvirkningen mellem del og helhed (figur 2). Del og helheden kan kun forstås, hvis det andet inddrages og omvendt, hvorledes del ikke kan forekomme uden helhedens eksistens og omvendt. Sammenhængen mellem delene og helheden er derfor meningsskabende, dvs. relationen mellem de enkelte dele og helheden, der gør det muligt for os at forstå og fortolke (ibid.: 98). Med den hermeneutiske spiral sætter vi vores forforståelse i spil, er ydmyg og åben over for en be- eller afkræftelse heraf (ibid.: 103). Bevidstheden af ens forforståelse har stor betydning, da det at kunne arbejde med den og ikke imod den er en væsentlig del ift. det videnskabelige udgangspunkt (ibid.: Side 17 af 110

19 102). Med mere forståelse til rådighed menes en større horisont. Vores bevidsthed om forforståelsen for den GBOG tager udgangspunkt i vores forståelseshorisont, og ved at oplyse vores forståelseshorisont kan en ny delforståelse revidere vores helhedsforståesle. Gennem en dialog hinandens forståelse deles, således hinandens forståelseshorisont vil smeltes sammen, hvorfra begrebet horisontsammensmeltning stammer fra (ibid.: ). Figur 2: Den hermeneutiske spiral Med indsamlingen af egen empiri ønsker vi at opnå en forståelse for kontakten mellem de GBOG og sundhedsvæsenet, hvorfor vi finder det relevant at anvende hermeneutikken som del af projektets videnskabsteoretiske overvejelser. Inden interviewet vil vi have en forforståelse og dermed en formodning om interviewets udfald. Denne formodning vil være vores fordom, trods denne, skal vi være nysgerrige samt kunne tilsidesætte egne holdninger og forforståelser så meget som muligt. Undervejs i interviewet vil vores fordom blive be- eller afkræftet, og dette vil danne vores nye delforståelse, som vil påvirke vores helhedsforståelse. Dvs., at vores helhedsforståelse løbende i interviewet vil blive revideret i takt med, at vores Side 18 af 110

20 delforståelse ændres pga. en be- eller afkræftelse af forforståelsen. Slutteligt vil vi således have opnået en mere nuanceret helhedsforståelse af, hvordan de GBOG oplever kontakten med sundhedsvæsenet. Med afsæt i hermeneutikken vil vores forforståelse således have betydning for vores tilgang til interviewet, hvorfor redegørelsen heraf findes væsentlig. Ud over bevidstheden om vores forforståelse, skal vi desuden være åben for en be- eller afkræftelse af denne, og dermed kunne acceptere dette. Vi vil derfor forud for vores semistrukturerede interview redegøre for vores forforståelse og desuden beskrive vores bevidsthed omkring dette. Hermeneutikkens søster-disciplin er fænomenologien, som fokuserer på fænomener og deres fremtræden for os fra et førstepersonsperspektiv. Fænomenerne omfatter det, som fremtræder for vores bevidsthed, hvor fænomenologien er en filosofisk refleksion over, hvorledes verden fremtræder for os som oplevelser i vores bevidsthed. Dvs. fænomenologien beskriver fænomenerne, som de kommer til syne i vores bevidsthed og erkendelse i stedet for at forklare os verdens sammenhængen i form af begreber. Fænomenologiens grundlægger, Edmund Husserl ( ), mente, at det er videnskabens opgave at undersøge den umiddelbart levede verden. Et menneskes livsverden er den verden, det udlever og erfarer, og som er særegen for den enkelte. Det er den verden, som en person oplever i et personligt perspektiv, der umiddelbart ikke kan deles med andre og som går forud for alt andet. Dermed også den videnskabelige undersøgelse (ibid.: ). Med en fænomenologisk tilgang kan vi opnå en bedre forståelse af den GBOG s livsverden og dermed beskrive kvindens fænomener, som de kommer til syne i hendes bevidsthed og erkendelse. Til at analysere kvindens bevidsthedsfænomener anvendes kvalitativ forskningsmetodologi, hvor formålet vil være at nå til bunds i den meningssammenhæng, som kommer til syne i kvindens bevidsthed (ibid.: 108). Det er således væsentligt, at det er selve kvinden, der giver mening til den livsverden, som hun er en del af (ibid.: 109). Side 19 af 110

21 3.4 Søgestrategi Herunder vil vi redegøre for vores søgestrategi ift. besvarelsen af projektets problemformulering. Hensigten med vores søgning til problemformuleringens første del var at finde et af de nyeste studier, der omfattede graviditetskomplikationer, der associeres med GB, som samtidig klassificeres højt i evidenshierarkiet. Mhp. at undersøge, hvad der fandtes af dansk materiale til besvarelse af problemformuleringens første del, startede vi vores søgning på Bibliotek.dk. Databasen omfatter alt det, som er udgivet i Danmark og findes på offentlige danske biblioteker. Bibliotek.dk bliver opdateret dagligt og rummer i april 2014 ca. 14 millioner poster. Posterne omfatter bl.a. artikler, bøger, tidsskrifter m.m. (Bibliotek.dk 2014). Første søgning var med søgeordene Gastric Bypass* Graviditet*. Her fandt vi to tidsskriftartikler fra henholdsvis Jordemoderforeningen og Diætisten, som ikke levede op til kravene for den videnskabelige evidens. Vi søgte systematisk videre på den danske database ved at anvende andre synonyme ord i forskellige kombinationer. For yderligere uddybelse heraf henvises til projektets søgeprotokol (Bilag 1). Ved systematiske søgninger på Bibliotek.dk fandt vi enkelte artikler fra forskellige tidsskrifter, og disse fandtes ikke relevante til besvarelsen af problemformuleringens første del pga. artiklernes formål. Herefter fortsatte vi vores søgning på PubMed, som er en sundhedsfaglig database med 23 millioner publikationer, der omfatter emnerne medicin, sygdom og sundhed (UCSYDa 2014; PubMed 2014). Vi søgte med de samme søgeord som på Bibliotek.dk, hvilket resulterede i 126 hits. I søgningen var vi opmærksomme på studiernes alder, sprog, samt i hvilket land, de var foretaget. Dette mhp. at kunne sammenligne og dermed overføre studiernes resultater til den danske befolkning. Med denne kritiske tilgang og systematisk gennemgang af resultaterne fandt vi 26 relevante artikler. Heraf fandt vi én artikel (nr. 3), der omfattede graviditetskomplikationer, som associeres med GB, sammenlignet med henholdsvis de adipøse og normalvægtige kvinder. Vi har valgt at anvende denne artikel, da den bygger på et forholdsvis stort studie, som er foretaget i Danmark. Desuden refererer artiklen til flere af de 25 relevante artikler. Jf. Søgeprotokol (Bilag 1). Side 20 af 110

22 Til problemformuleringens kvalitative del var formålet med søgningen at finde en artikel vedrørende den GBOG s oplevelse af kontakten med sundhedsvæsenet. Vi startede vores søgning på Psycinfo, som er en engelsksproget database, der indeholder psykologisk litteratur fra 1800 tallet og frem til i dag (UCSYD 2014b). I vores første søgning anvendte vi ordet stigma kombineret med bariatric surgery, dette på baggrund af vores formodning om, at de GB opererede gravide føler sig stigmatiseret i mødet med sundhedsvæsenet. Søgningen resulterede i 4 hits, hvoraf ingen af disse fandtes relevante ift. søgningens formål, hvorfor vi søgte videre med andre ord med forskellige kombinationer heraf. Herefter søgte vi videre på følgende databaser: Cinahl, SveMed+, PubMed og Bibliotek.dk. Vi valgte at søge på flere databaser mhp., at litteratursøgningen så vidt muligt ville kunne afdække hele emnefeltet. Da hensigten med vores søgning var at finde en kvalitativ artikel, valgte vi ikke at gentage alle søgeord og kombinationer fra Psycinfo, Cinahl og SveMed+, idet PubMed er en sundhedsfaglig database, der primært indeholder kvantitative artikler. På trods af mange systematiske søgninger med relevante søgeord på de forskellige databaser var der ingen litteratur, som levede op til vores kriterier til besvarelsen af problemformuleringens anden del. For en udspecificeret beskrivelse af søgestrategien se Bilag 1, hvori der findes en mere uddybende redegørelse for litteratursøgningen, samt begrundelse af de anvendte databaser. Side 21 af 110

23 4 Præsentation af teori (Carina) Herunder vil vi præsentere den teori, som anvendes til besvarelsen af projektets problemformulering. 4.1 Karl Poppers falsifikationsteori Videnskabsmanden Karl Popper ( ) mente, det ville være forkert at undersøge en hypoteses sandhed, men at en hypotese derimod skulle forsøges modbevidst falsificeret (Birkler 2006: 75). Et eksempel herpå kunne være en jordemoder, som havde en hypotese om, at den adipøse gravide altid udvikler GDM. Denne hypotese falsificeres ved at jordemoderen finder én enkelt adipøs gravid, som ikke udvikler GDM. Jordemoderen kan således efterfølgende konkludere, at ikke alle adipøse gravide udvikler GDM. En falsifikation af vores hypoteser vil således gøre os mere kritiske over for det, vi møder (ibid.: 77). Ifølge Popper [vil] [vi] aldrig endegyldigt kunne verificere en hypotese. Vi kan derimod forsøge at gøre hypotesen falsk, hvilket er den eneste vej mod sikker viden (ibid.: 77). Med andre ord kan dette citat forstås som, at vi gennem vores fejltagelser kan opnå nye erfaringer, som vi kan lære af (ibid.:77). Et andet eksempel kunne være en hypotese om, at alle gravide rygere får IUGR børn. For hver gang der findes et IUGR barn bliver hypotesen bekræftet, men det vil ikke gøre hypotesen endegyldigt sand. Ved fund af ét normalvægtigt barn vil hypotesen blive falsificeret, og på denne måde erhverves ny sikker viden, hvorfor det giver god mening at lede efter data, som kan falsificere ens hypotese (ibid.: 78). Mhp. at begrunde sin hypotese kan falsifikationisme således være en metode at tage udgangspunkt i (ibid.: 79). 4.2 Erving Goffmans stigmatiseringsteori (Inge Marie) [...] Goffman tager udgangspunkt i, at sygdom og sociale problemer kan opfattes som sociale afvigelser i samfundet. Dette fører ofte til negative reaktioner eller stempling fra de sociale omgivelser. Denne stempling kan føre til uheldige sygdomsforløb og problemer, ved at vedkommende går ind i sociale afvigerkarrierer (Brodtkorb og Rugkåsa 2009: ). Side 22 af 110

24 Goffman (1963) anvender betegnelserne stigma og stigmatisering til at forstå sygdom som social afvigelse. Den sociale afvigelse synes at være kulturelt betinget, hvorfor denne vil variere i forskellige samfund (ibid.: 105). I vores samfund synes nogle sygdomme, lidelser m.m. mere afvigende fra det sociale og dermed mere stigmatiserende end andre (ibid.: 106). Et eksempel kunne være ifm. jordemoderens vurdering af barnets størrelse hos den adipøse gravide. Idet et fosterskøn er mere upræcist og kompliceret hos den adipøse gravide pga. kvindens øgede vægt, fravælger jordemoderen at foretage dette. På baggrund af dette vil den adipøse gravide opleve en afvigelse fra det normale, og hermed få en følelse af stigmatisering. Stigmatiseringen blandt de forskellige sygdomme, lidelser m.m. kan medføre, at samfundet vil blive negativt opfattet af de personer, som har disse stigmatiserende lidelser (ibid.: 106). I betragtning af dette kan den adipøse gravide, som føler sig stigmatiseret, få en negativ opfattelse af sundhedsvæsenet, herunder jordemoderen. Ifølge Goffman kan stigmatisering have en tendens til at påvirke omgivelserne således, at de kun ser afvigelserne og ikke selve personen, hvorfor personen kan blive opslugt af stigma. Derudover kan stigmatisering have konsekvenser for personens selvopfattelse og deltagelse i det sociale liv. Med udgangspunkt i dette kan vi eksemplificere sundhedsvæsenet, som værende omgivelserne, der kun fokuserer på den adipøse gravides øgede risiko for komplikationer og dermed glemmer selve den gravide kvinde. Dette kan påvirke den gravides selvopfattelse, således hun stempler sig selv for at være adipøs, en såkaldt selvstempling (ibid.: 106) Social isolation og ensomhedsfølelse kan forværres af den dårlige selvopfattelse, og det kan yderligere bidrage til en forstærkning af de i forvejen sociale problemer. Stigmatiseringen kan således påvirke den enkeltes sociale identitet, samt sociale tilhørsforhold. Dette kan medføre, at der dannes subgrupper af personer med samme afvigende problem. Tilhørsforholdet til subgruppen kan være det eneste sociale tilhørsforhold, de har. Subgrupperne kan derfor forstærke personernes afvigerkarriere yderligere. De isolerede subgrupper kan medføre, at der udvikles en afvigende kultur uden for samfundet, således subgrupperne bliver samfundsmæssigt ekskluderet (ibid.: Side 23 af 110

25 ). I betragtning af dette kan stigmatiseringen f.eks. påvirke den adipøs gravides identitet. Kvinden vil blive medlem af en subgruppe f.eks. en Facebookgruppe for adipøse kvinder, som yderligere kan forstærke hendes afvigerkarriere. Dette kan derudover udvikle sig til, at kvinden bliver en del af en afvigende kultur uden for samfundet. Vigtigheden af afvigelsessociologien pointeres som følgende: [ ] at et sygdomsforløb eller sociale problemer ikke kun skyldes indre processer hos den enkelte, men også er et resultat af personens reaktion på tilbagemeldingen fra omgivelserne (ibid.: 107). Det kan f.eks. være, at sundhedsvæsenet kan påvirke den adipøs gravide således, at hun kan få samme negative opfattelse af sig selv, som sundhedsvæsenet har af hende. 4.3 Aaron Antonovskys teori om sundhedsfremme (Carina) Ifølge Jensen og Johnsen leverer Aaron Antonovsky, professor i medicinsk sociologi, nogle af de mest gennemarbejdede argumenter for at skifte fokus fra sygdom til sundhed (2009: 84). Ud fra Jensen og Johnsens bog Sundhedsfremme i teori og praksis (2009) vil vi redegøre for Aaron Antonovnkys salutogenetiske synsvinkel i hans sundhedsfremmende tilgang. Antonovsky er ophavsmand for den salutogenetiske synsvinkel, hvis formål er at forklare, hvordan mennesket bliver eller forbliver rask. Modsat tager den patogenetiske synsvinkel udgangspunkt i at forklare, hvorfor mennesker bliver syge. I den salutogenetiske synsvinkel rettes fokus således fra sygdom til sundhed. For at få en dybere forståelse for det sundhedsfremmende arbejde anvender Antonovsky flodmetaforen (ibid.: 85). Den oprindelige flodmetafor beskriver, at det behandlende arbejde ligger i at hive folk op af en strid flod, således at de ikke drukner. Det forebyggende arbejde omhandler, hvorvidt folk selv hopper i floden pga. deres livsstil eller om de bliver skubbet i floden pga. af deres levekår. Antonovsky mener, at dette bygger på en misforståelse, da det ikke er sundhedspersonalets opgave at hive folk op af floden. Antonovsky har derfor med den salutogenetiske synsvinkel udledt flodmetafor II, som beskrives følgende: Floden repræsentere livets strøm. Alle mennesker befinder sig i floden. Ingen står sikkert på flodbredderne. Store dele af floden er forurenet, og der findes en del forgreninger, hvoraf nogle leder til Side 24 af 110

26 roligt vand og andre til farlige, stride strømme og strøm hvirvler. Vi hverken hopper eller bliver puffet i floden. Vi er født i den (ibid.: 86) Med dette mener Antonovsky, at sygdom, kriser og konflikter er noget helt almindeligt i livet, disse beskrives som stressorer. Det sundhedsfremmende spørgsmål ligger i at klargøre, hvor det enkelte menneske befinder sig i floden, og derudfra undersøge, hvordan mennesket kan svømme (ibid.: 86). Stressorer kan både være livshændelser og kroniske. Med livshændelser menes ydre påvirkninger, dvs. situationer, der kræver en håndtering. Med kroniske stressorer menes indre påvirkninger, da disse er forbundet med en selv. Disse indbefatter vores personlighed og egne ambitioner. Ifølge Antonovsky vil et sundt menneske, når det møder en stressor, kunne udligne den spænding, den givne stressor skaber, således stressoren ikke udvikler sig negativt (ibid.: 87). Stressorer omfatter ikke altid negative ting, da de forskellige former for stressorer kan være med til at styrke en person på sigt, hvis personen har de optimale vilkår for at kunne håndtere modstanden, jf. Antonovsky (ibid.: 86). Antonovskys teori om FAS omhandler, hvorledes en person gennem FAS er styrket til at kunne håndtere livets stressorer. FAS består af tre delkomponenter begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, disse delkomponenter kan mennesket tilegne sig gennem læreprocesser (ibid.: 89). Forudsigelighed vil medføre en begribelighed Følelsen af begribelighed vil ifølge Antonovsky opnås, hvis personen oplever en fornuftig mening med de indre- og ydre påvirkninger, der mødes. Dermed menes, at den information, der modtages, vil findes struktureret og sammenhængende for personen. Dette vil gøre, at personen oplever omverdenen som forudsigelig og ikke som usammenhængende kaos (ibid.: 88). En gravid kan f.eks. opnå følelsen af begribelighed gennem den information, hun modtager af jordemoderen, omkring graviditet. Belastningsbalance vil medføre en håndterbarhed Belastningsbalancen omhandler i hvor stor udstrækning personen oplever, der står ressourcer til rådighed, til at møde de krav, en stressor medfører. Disse ressourcer kan komme fra personens netværk i form af støtte og opbakning. En person, der oplever en overensstemmelse i belastningsbalancen, vil få følelsen af håndterbarhed, hvorfor Side 25 af 110

27 personen ikke vil se sig selv som offer for omstændighederne og dermed uretfærdiggjort (ibid.: 88). F.eks. kan en gravid opnå en følelse af håndterbarhed gennem jordemoderens støtte og opbakning i graviditeten. Delagtighed/deltagelse vil medføre en meningsfuldhed Meningsfuldhed omhandler i hvor vid udstrækning en person finder de stressorer, livet byder på, som værd at investere energi i, samt engagere sig selv i. Ifølge Antonovsky er meningsfuldhed motivations komponenten (ibid.: 88). En gravid kan f.eks. opnå følelsen af meningsfuldhed ved at finde en mening i at engagere sig i graviditeten. Når en person har opnået disse tre delkomponenter, vil personen få en FAS (ibid.: 88). En stærk FAS vil, ifølge Antonovsky, i højere grad medføre, at personen ser den pågældende stressorer som en udfordring snarere end et uløseligt problem. Dvs. en person er mere motiveret og engageret i mødet med stressoren end en person med en svag FAS. Derudover vil en stærk FAS medføre en optimeret registrering af stressorer, og derefter en bedre bedømmelsesevne om, hvorvidt de pågældende stressorer er truende eller ligegyldige. Ifølge Antonovsky vil færre stressorer opleves som truende, da personen vil have en tillid til, at der findes en fornuftig forklaring til stressoren, samt have tiltro til egne handlekompetencer (ibid.: 91). Side 26 af 110

28 5 Præsentation og analyse af projektets kvantitative empiri (Inge Marie) I det følgende vil vi præsentere og analysere Berlac, Janne Foss et al. (2014): Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: A Danish national cohort study. København, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (Bilag 2). Vi vil analysere artiklen med udgangspunkt i Juul, Svend (2011): Epidemiologi og evidens. København, Munksgaard Danmark og Habicht, Andreas (2011): Vurder selv evidens. København, Munksgaard Danmark. 5.1 Studiets formål Formålet med studiet var at undersøge, om der fandtes en forskel i de obstetriske og neonatale komplikationer hos de GB opererede kvinder sammenlignet med henholdsvis de adipøse og normalvægtige kvinder. 5.2 Studiets design og metode Studiet var designet som et historisk kohortestudie, dvs. at studiet ifølge Juul (2011) klassificeres til styrke B med et evidensniveau på IIb og placeres således på en andenplads i evidenshierarkiet. Studiet inkluderede alle danske kvinder mellem 15 og 49 år, som havde fået foretaget en GB operation i perioden fra januar 1996 til juni 2011, som efterfølgende var blevet gravide. Data om de GB opererede kvinder blev indsamlet via det nationale sundhedsregister, som ifølge lovgivningen har samlet diagnoser fra offentlige og private hospitaler siden Det nationale sundhedsregister har samlet diagnose- og kirurgiske koder fra henholdsvis WHO s International Classification of Diseases og Skandinaviens NOMESCO klassifikation. Den indsamlede data vedrørende de GB opereredes fødsler og deres børn, stammede fra det nationale fødselsregister 1. Studiet blev godkendt af datatilsynet. Studiet havde én eksponeret gruppe og to kontrolgrupper. Kontrolgrupperne blev 1 Det nationale fødselsregister indeholder oplysninger fra og med 1973 om selve fødslen, resultat af fødslen, samt komplikationerne i forbindelse hermed (SSI 2014) Side 27 af 110

29 matchet med den eksponerede gruppe på alder (født samme år), årstal for fødsel, BMI og paritet mhp. at gøre grupperne sammenlignelige. Ud fra matchningen af BMI et var det dog ikke muligt at vurdere de GBOG s vægttab forud for graviditeten. Hvis de GBOG ikke havde tabt sig væsentligt forinden graviditeten kan dette bevirke en underestimering af resultaterne for denne gruppe. Det kan således forventes, hvis der kun er tale om et påbegyndt vægttab, at de GBOG stadig har en øget risiko, som matcher gruppen med de adipøse gravide uden GB operationer. Matchningerne var et alternativ til en logistisk regressions analyse, dette mhp. at kontrollere for confounding. Ud over matchningen blev kontrolgrupperne tilfældigt udvalgt 1:2 fra fødselsregistret vha. SAS programmet. Således havde alle de adipøse og normalvægtige kvinder, der matchede den eksponerede gruppe, samme sandsynlighed for at blive udtrukket til studiet. På baggrund af studiets eksklusionskriterier, som var elektiv sectio og gemelli, blev der i studiet i alt inkluderet 2071 kvinder, henholdsvis 415 GB opererede, 827 adipøse og 829 normalvægtige kvinder med ultralydsbestemt termin. 5.3 Studiets statistik (Carina) Mhp. at vurdere, om der fandtes forskelle mellem grupperne ift. de valgte effektmål, blev chi-squared testen benyttet. Signifikansniveau blev sat på 5%, og konfidensintervallet (CI) var således sat til 95%. Som risikomål blev relativ risiko (RR) benyttet. 5.4 Studiets resultater I studiet blev gestationel hypertension defineret ved et blodtryk højere end 140/90 mmhg diagnosticeret efter 20. gestationsuge. Præeklampsi blev defineret med gestationel hypertension samt proteinuri, og akutte abdominalsmerter blev defineret som den gravides primære diagnose for indlæggelse. Der blev i studiet ikke redegjort for definitionerne af GDM, samt graden af proteinuri ift. diagnosticering af præeklampsi, hvorfor der således kan ske en over- eller underestimering af disse resultater. Studiets resultater viste, at de GBOG havde en 2,5 gange forøget risiko for gestationel hypertension ift. de normalvægtige. De adipøse havde en 3,5 gange forøget risiko for Side 28 af 110

30 gestationel hypertension sammenlignet med de normalvægtige gravide. Der fandtes ingen signifikant forskel i forekomsten af gestationel hypertension hos de GBOG ift. de adipøse gravide. Studiets resultater viste ingen signifikant forskel i forekomsten af præeklampsi hos de GBOG ift. de normalvægtige gravide. Derimod viste resultaterne en 1,8 gange forøget risiko for præeklampsi hos de adipøse sammenlignet med de normalvægtige. De GBOG havde en signifikant lavere forekomst af præeklampsi ift. de adipøse gravide. Studiets resultater viste en 6,9 gange forøget risiko for GDM hos de GBOG sammenlignet med de normalvægtige gravide. De adipøse gravide havde en 6 gange forøget risiko for GDM ift. de normalvægtige. Der fandtes ingen signifikant forskel på forekomsten af GDM hos de adipøse sammenlignet med de GBOG. Studiets resultater vedrørende forekomsten af diabetes forinden graviditet viste ingen signifikant forskel hos de GBOG sammenlignet med de adipøse gravide. Dette kan skyldes, at de GBOG s vægttab forinden graviditeten kun var påbegyndt. Endvidere kan dette have påvirket resultater ift. forekomsten af GDM, hvor der ikke fandtes en signifikant forskel i forekomsten af GDM hos de GBOG sammenlignet med de adipøse gravide. Ift. de akutte abdominalsmerter i graviditeten viste studiets resultater en 4,7 gange forøget risiko hos de GBOG sammenlignet med de normalvægtige. De adipøse gravide havde en 6,4 gange forøget risiko for akutte abdominalsmerter i graviditeten sammenlignet med de GBOG. Derimod fandtes ingen signifikant forskel i forekomsten af akutte abdominalsmerter hos de adipøse gravide ift. de normalvægtige. Pga. manglende CI er ved flere af studiets valgte effektmål, sendte vi en mail til artiklens korresponderende forfatter mhp. en afklaring af disse. Som det fremgår af Berlacs besvarelse blev CI erne ikke udregnet på de ikke signifikante resultater (Bilag 3). Dette finder vi uhensigtsmæssigt, idet et CI ved en ikke signifikant p-værdi kan fortælle os, om GB operationen kunne have haft en betydelig negativ eller positiv effekt på forekomsten af graviditetskomplikationerne. Ved en vurdering af de CI erne, som er beregnet, kan ses, at bredden ift. GDM er relativ stor, hvorfor der kan være risiko for, at studiet på dette effektmål ikke har haft tilstrækkeligt med deltagere. Dvs. at der kan være tale om en overestimering af resultaterne, og dermed en fejlagtig accept af hypotesen. CI et for hypertension ligger på 1,3-5,0, dvs. at den GBOG s mindste risiko for hypertension er 1,3 gange forøget ift. den adipøse, hvorimod hendes højeste risiko er Side 29 af 110

31 5 gange forøget. Generelt ses en forholdsvis stor spredning af CI erne, som er udregnet i studiet (Tabel 1). Tabel 1: Obstetriske komplikationer hos GBOG sammenlignet med henholdsvis adipøse og normalvægtige gravide. Obstetriske komplikationer GB N/n (%) GB ift. normalvægtig RR (CI 95%) Adipøs ift. GB RR (CI 95%) Adipøse N/n (%) Adipøs ift. normalvægtig RR (CI 95%) Normalvægtig N/n (%) Gestationel hypertension 415/19 (4,6)** 2,5 (1,3-5,0) 827/52 (6,3)*** 3,5 (1,95-6,2) 829/15 (1,8) Præeklampsi 415/16 (3,9) 827/46 (5,6)*** 1,8 (1,1-3,0) 829/18 (2,2) GDM 415/38 (9,2)*** 6,9 (3,5-13,5) 827/67 (8,1)*** 6 (3,2-11,6) 829/11 (1,3) Diabetes inden graviditet 415/12 (2,9)*** 8 (2,3-28,3) 827/12 (1,5)* 4 (1,1-14,2) 829/3 (0,4) Akutte abdominal smerter 415/52 (12,5)*** 4,7 (2,9-7,8) 6,4 (3,7-11,3) 827/16 ***(1,9) 829/22 (2,7) *: p-værdi < 0,05 **: p-værdi < 0,01 ***: p-værdi < 0,001 Signifikansstjernerne i GB kolonnen er sammenlignet med den normalvægtige kontrolgruppe. Signifikansstjernerne i den adipøse kolonne er på den venstre side sammenlignet med de GBOG og på højre side sammenlignet med den normalvægtige kontrolgruppe. Studiets resultater viste desuden, at børn født af mødre med GB havde en gennemsnitlig signifikant lavere fødselsvægt på 212 g sammenlignet med børn født af normalvægtige. Børn født af adipøse mødre havde en gennemsnitlig signifikant højere fødselsvægt på 319 g sammenlignet med de GB opereredes børn, og en gennemsnitlig højere fødselsvægt på 107 g sammenlignet med de normalvægtige kvinders børn. Vi finder, at en stratificering med gestationsuger og partus ville have været mere optimalt, da vi på baggrund af denne ville kunne vurdere spredningen af fødselsvægten i de enkelte Side 30 af 110

32 gestationsuger. Dette ville have været interessant ift. vurderingen af, om der findes en signifikant højere risiko for præterm fødsel hos de GBOG, der kunne have påvirket den gennemsnitlige lavere fødselsvægt (Tabel 2). Tabel 2: Neonatale komplikationer hos børn født af GBOG sammenlignet med børn født af henholdsvis adipøse og normalvægtige gravide Neonatale komplikationer GB Adipøse Normalvægtige Gestationsalder (dage) Fødselsvægt (g) Vægt difference (g) -212*** ***107*** Reference *: p-værdi < 0,05 **: p-værdi < 0,01 ***: p-værdi < 0,001 Signifikansstjernerne i GB kolonnen er sammenlignet med den normalvægtige kontrolgruppe. Signifikansstjernerne i den adipøse kolonne er på den venstre side sammenlignet med de GBOG og på højre side sammenlignet med den normalvægtige kontrolgruppe. 5.5 Studiets konklusion (Inge Marie) Ud fra studiets resultater konkluderede Berlac et al., at GB muligvis kan reducere risikoen for præeklampsi sammenlignet med den adipøse gravide. Ift. den normalvægtige kontrolgruppe havde de GBOG en øget risiko for hypertension, GDM og akutte abdominalsmerter i graviditeten. Desuden havde de GBOG s børn en gennemsnitlig lavere fødselsvægt sammenlignet med den normalvægtige kontrolgruppe. 5.6 Studiets validitet (Carina) I dette afsnit vil vi vurdere studiets validitet og således undersøge, om studiets resultater kan overføres til en nutidig dansk population af GBOG. Da studiet er retrospektivt og bygger på dataregistrering havde nedskrivningen af informationerne, der data trækkes fra, ikke nødvendigvis fokus på præcise beskrivelser Side 31 af 110

33 af det, som nærværende forskere ønskede at undersøge. Noget af informationerne kan således være gået tabt, hvorfor dette øger risikoen for informationsbias. Idet studiet ikke tager højde for deltagernes etnicitet, socioøkonomiske status og geografisk placering, kan det ikke vurderes, om de tre grupper er sammenlignelige på disse parametre. Ligeledes finder vi en manglende information om den eksponerede gruppes vægttab forinden graviditeten. Ovenstående kan øge risikoen for at studiet er præget af selektionsbias, som der ikke kan kontrolleres for. Såfremt der er tale om selektionsbias, vil dette kunne skævvride studiets resultater. Endvidere manglede studiet desuden information om deltagernes rygerstatus. En graviditet opnået vha. fertilitetsbehandling øger risikoen for obstetriske komplikationer (Berlac et al. 2014: ), og pga. manglende information om kvindernes reproduktionsevne og rygerstatus er der således risiko for to kendte confounders. Vi vurderer således studiets interne validitet som værende moderat, hvorfor studiets resultater bør tages med forbehold. Ift. den eksterne validitet, kan vi konkludere, at der er tale om en undersøgelse på en nutidig dansk fødepopulation. Da det af etiske grunde ikke er muligt at udføre et RCT på GB operationer, må et kohortestudie anses for at være det bedst mulige design, til undersøgelse af de graviditetskomplikationer, der associeres med denne type operationer. På baggrund af dette vurderes den eksterne validitet ligeledes som værende moderat 5.7 Studiet sammenholdt med Poppers falsifikationsteori (Inge Marie) I det nedenstående afsnit vil vi sammenholde projektets kvantitative artikel med Poppers teori vedrørende falsifikationisme. Ud fra studiets formål kan vi finde dets hypotese om, at der ingen forskel findes i de obstetriske og neonatale komplikationer hos børn født af kvinder med GB sammenlignet med henholdsvis adipøse og normalvægtige kvinder. Med afsæt i denne hypotese kan vi undersøge studiets verificerbarhed vha. Poppers falsifikationsteori, da en falsifikation af en hypotese synes til at være den eneste vej mod sikker viden. Dvs. at for hver gang, Side 32 af 110

34 studiets forfattere fandt en GBOG uden nogen form for komplikationer, blev deres hypotese bekræftet, men dette gjorde den ikke endegyldig sand. Forfatterne kunne desuden aldrig vide, om deres næste observation ville stride mod deres foregående observation, men derimod kunne forfatterne ved en falsifikation af studiets hypotese erhverve ny sikker viden. Ved en falsifikation af studiets hypotese blev der erhvervet ny evidensbaseret viden om, at der findes obstetriske, såvel som neonatale komplikationer, der associeres med GB, sammenlignet med adipøse og normalvægtige kvinder. Side 33 af 110

35 6 Præsentation og analyse af projektets kvalitative empiri (Carina) I det følgende vil vi præsentere den viden, som vi har opnået ved dette interview, hvor målet var at opnå en større viden om, hvordan vi som jordemødre kan forene det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv i mødet med den GBOG. Først vil vi redegøre for vores metodiske overvejelser til interviewet, og efterfølgende vil vi beskrive udarbejdelsen af interviewet. Til dette har vi anvendt Thisted (2011) og Malterud (2008). Slutteligt vil vi analysere egen empiri og sammenholde den med henholdsvis Goffmans stigmatiseringsteori og Antonovskys teori om sundhedsfremme. 6.1 Metodiske overvejelser til interviewet I vores metodiske overvejelser til interviewet vil vi præsentere interviewets formål og vores etiske overvejelser ift. interviewet. Derudover vil vi redegøre for vores forforståelse og beskrive interviewet, samt vores roller som interviewere Interviewets formål Interviewets formål var at opnå en bedre forståelse for, hvordan de GBOG har oplevet kontakten med sundhedsvæsenet før operationen, samt oplevelsen af kontakten med sundhedsvæsenet efter operationen ifm. graviditeten. Dette mhp. at opnå en større viden om, hvordan vi som jordemødre kan forene det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv i mødet med den GBOG Vores forforståelse Forud for planlægningen af selve interviewet gjorde vi os bevidste om vores forforståelse, da denne, ifølge vores videnskabsteoretiske overvejelser, kan påvirke os i måden, hvorpå interviewet blev planlagt og udført. Vores forforståelse bliver præget af vores faglige og teoretiske viden f.eks. vores kendskab til stigmatiseringsteorien, samt artiklen En voldsom transformation. På baggrund af vores antagelse om måden, hvorpå de GBOG førhen har oplevet en stigmatisering i mødet med sundhedsvæsenet, er vores forforståelse, at de GBOG oplever at være stigmatiserede ift. de adipøse og/eller normalvægtige gravide. Side 34 af 110

36 6.1.3 Etiske overvejelser I kvalitative studier deler informanterne sin kundskab og sine erfaringer med forskerne, og disse angår ofte sensitive og fortrolige fænomener. Desuden kan en samtale eller et interview vedrørende væsentlige og personlige spørgsmål sætte gang i nogle overvejelser og eftertanker, som tidligere har været undertrykte eller ubevidste for informanten (Malterud 2008: 199 & 201). Det var derfor vigtigt, at vi inden interviewets start informerede deltageren om interviewets formål, samt de etiske overvejelser mhp. at kvinden var indforstået med dette. Derudover blev deltageren informeret om, at hun til hver en tid kunne nægte at besvare et spørgsmål og desuden når som helst vælge at trække sig ud af interviewet. Denne information blev givet mhp. at sikre, at kvinden deltog frivilligt og ikke blev påvirket til at sige noget bestemt, således interviewet ville repræsentere frie tanker. Desuden blev kvinden inden interviewets start informeret om, at interviewet ville blive optaget på en diktafon, som efterfølgende ville blive transskriberet. I materialet ville kvinden fremstå anonym, og i projektet ville kvinden blive omtalt som kvinde. Efter projektets aflevering ville optagelsen på diktafonen blive destrueret, men transskriberingen ville blive vedhæftet som bilag i projektet (Bilag 4). På baggrund af denne information gav kvinden et mundtligt samtykke til deltagelsen af interviewet Udarbejdelse af interviewguide I udarbejdelsen af vores interviewguide tog vi udgangspunkt i Thisted (2011). Hensigten med interviewguiden var at sikre, at alle temaer og spørgsmål blev berørt (ibid.: 170). Derudover benyttede vi interviewguiden til at danne os et overblik undervejs i interviewet. Da interviewet er semistruktureret findes der i interviewguiden flere på forhånd planlagte spørgsmål ud fra 4 temaer. Dette gør interviewet mere fleksibelt, således intervieweren kan undlade eller tilføje spørgsmål undervejs, hvis dette findes hensigtsmæssigt ift. interviewets formål (ibid.: 184). Interviewets struktur gør det desuden muligt for intervieweren at stille uddybende spørgsmål for at opnå en bedre og dybere forståelse inden for et givent svar Interviewerens rolle Mhp. at undgå en påvirkning fra intervieweren, ville interviewet blev foretaget af dén person i gruppen, der ikke havde haft nogen forudgående relation eller kontakt til Side 35 af 110

37 informanterne. I interviewet har vi så vidt muligt forsøgt at undgå en dialog, da vi ønskede at have fokus på informantens oplevelser, meninger og overvejelser (Thisted 2011: ). For at indsamle den bedst mulige data, var det interviewerens opgave at strukturere dette undervejs i interviewet (ibid.: 188). Derudover skulle intervieweren sørge for, at informanten havde de bedst mulige betingelser for at dele deres oplevelser, meninger og overvejelser. Et eksempel herpå kunne være, at interviewet blev foretaget i et neutralt lokale, og at informanten fik lov til at tale ud, før intervieweren stillede næste spørgsmål. 6.2 Metodisk udarbejdelse af interviewet (Inge Marie) I de nedenstående afsnit vil vi redegøre for interviewets metodiske udarbejdelse, som består af rekruttering og transskriberingen af interviewet, samt en begrundelse for den valgte analysemetode Rekruttering af deltagere Vi valgte at rekruttere GB opererede kvinder, som var eller havde været gravide, fra en Facebook-gruppe. På vegne af projektet blev den ene af projektets forfattere medlem af denne Facebook-gruppe efter en forespørgsel herom. Vi forsøgte at rekruttere GB opererede kvinder i vores nærområde, som var villige til at indgå i et samarbejde med os. Projektets ene forfatter informerede gruppen om projektet og dets formål, desuden redegjorde hun for, hvordan interviewet ville foregå. Herudfra var der 14 kvinder, som viste interesse i at deltage i interviewet. På baggrund af kvindernes bopæl henvendte vi os til 6 af kvinderne. Af disse 6 var der 3 kvinder, som kunne deltage på den fastsatte dato. De 3 kvinder fik efterfølgende tilsendt en skriftlig invitation, hvori interviewets formål fremgik (Bilag 5). På dagen meldte de 2 af de inviterede fra, den ene grundet fødsel og den anden grundet graviditetskomlikationer, således endte vi ud med en enkelt informant. Interviewet blev afholdt i et lukket lokale på Vejles Bibiliotek kl Informanten havde selv været med til at fastsætte tidspunktet, dette mhp. at undgå en følelse af stress ifm. interviewet. Vi anvendte en diktafon til optagelsen for at optimere lydkvaliteten og dermed også transskriberingen. Interviewet varede i ca. 20 minutter. Side 36 af 110

38 6.2.2 Bearbejdelse af datamateriale For at sikre egen empiris validitet blev transskriberingen foretaget af gruppemedlemmet, som ikke var til stede under interviewet, idet intervieweren var i risiko for at opfatte informantens udtalelser på en forudfattet vis. Målet var således at opnå så høj forskerobjektivitet som muligt Den valgte analysemetode Ifølge Thisted (2011) opererer Kvale med fem analysemetoder i sin fremstilling af det kvalitative forskningsinterview (ibid.: 189). De fem analysemetoder er Kondensering, Kategorisering, Narrativ, Fortolkning og Ad hoc (ibid.: 190). Den sidstnævnte analysemetode omfatter ikke en bestemt metode med specifikke anvisninger, men derimod en kombination af de forskellige analysemetoder, der tilpasses til anledningen (ibid.: 192). Idet en sammenstykning af flere metoder tilsammen synes at kunne besvare projektets problemformulering bedst muligt, har vi således valgt at anvende analysemetoden Ad hoc. 6.3 Analyse af egen empiri I de nedenstående afsnit vil vi analysere egen empiri i henhold til Ad hoc metoden, som beskrevet af Thisted (2011). Efterfølgende vil vi sammenholde den analyserede empiri med henholdsvis Goffmans stigmatiseringsteori og Antonovskys teori om sundhedsfremme Analyse af egen empiri i henhold til Ad hoc Tema 1: At få bedre indsigt i, hvordan overvægten har påvirket den adipøse kvinde forud for operationen, samt hvordan hun har oplevet kontakten med sundhedsvæsenet. Kvinden angav, at overvægten havde påvirket hendes måde at forholde sig til sin egen krop. Således beskriver hun, at hun havde følt sig trist og fanget i egen krop. Desuden havde kvinden oplevet, at hun ikke blev accepteret og taget seriøst af andre. Dette medførte, at hun fik oparbejdet et selvbillede af en, der var mindre værd end andre, og blev lidt indelukket. Dette selvbillede blev yderligere forstærket af, at hun rent fysisk oplevede ikke at kunne det samme som andre på samme alder. Udover, at kroppens Side 37 af 110

39 form og størrelse gav kvinden lavt selvværd, havde hun ligeledes skeletale gener i form af smerter i ryg og knæ. Og så har jeg bare gået og været mere eller mindre sådan lidt trist. [...] Det fordi jeg føler jeg har været fanget i min krop og har ikke kunne det samme som de andre på samme alder kunne (Bilag 6) Anderledes forholdt det sig ift. mødet med sundhedsvæsenet, for her havde kvinden følt, at hun var blevet accepteret. Diætisten havde sagt, at det var i orden med en pause fra hendes vægttab, hvis der var andet i kvindens liv, som fyldte mere på det tidspunkt. Derudover angav kvinden, at hendes møde med sundhedsvæsenet havde været godt, idet lægen og diætisten havde været meget opbakkende og forstående overfor kvindens forhold til hendes vægt og vægttab. Det lader til, at kvinden fandt sundhedsvæsenet som værende det eneste sted, hvor hun kunne tale åbent om sine vægtproblemer. Den der accept, at det er også i orden og så lige sige, nu tager jeg lige en pause fra det der vægttab der. Det syntes jeg var rart at få at vide også, at man bliver accepteret også alligevel (ibid.:). På baggrund af ovenstående citat kunne det tænkes, at hun fra omgivelserne ikke følte, at hun havde en ret til at holde en pause fra hendes vægttab, og dette lagde sig på en måde som uudtalt krav om hende. Tema 2: At undersøge, om den adipøse kvinde forud for operationen havde gjort sig nogle tanker om en efterfølgende graviditet. Kvinden angav, at hun forud for operationen havde gjort sig tanker om en graviditet, idet hun og hendes partner havde prøvet gennem flere år at få børn. Inden operationen havde kvinden været til en samtale vedrørende information om selve operationen. I den forbindelse havde hun oplevet informationen om en efterfølgende graviditet som utilstrækkelig, da det eneste hun fik at vide om en efterfølgende graviditet var, at denne kunne blive mere besværet med flere komplikationer end en normalvægtig, ikke GB opereret kvindes graviditet. Det blev således ikke specificeret ud, hvilke samt hvor alvorlige komplikationer operationen kunne have for en efterfølgende graviditet. Kvinden havde således undret sig over og sat spørgsmålstegn ved, hvilke Side 38 af 110

40 komplikationer hun så kunne få ud over de sædvanlige, som de normalvægtige gravide kunne få. Jeg syntes godt man kunne have været mere fyldestgørende, men nu sad der også en blandet skare der med både mænd og kvinder der skulle opereres. Der tænker jeg måske man kunne have taget kvinderne til side i hvert fald, og så tage en snak med dem om det. Måske også lige have set på aldersgrupperne, for der sad da nogen, som var, ja den ene hun var da sidst i 20erne, og nogle af os var i 30erne, og så tage en snak med dem om graviditet, i hvert fald, hvad de havde tænkt sig, om det var noget, der skulle være med ind i deres liv eller ej. Så man lige har fået en snak i hvert fald (Bilag 6). Tema 3: At få bedre indsigt i, hvordan GB operationen har påvirket kvindens velbefindende. (Carina) Kvindens operation har haft stor betydning. Hun har siden operationen løbet halvmaraton flere gange, og hendes skeletale gener er nu forsvundet sammen med de 65 kg, som hun har tabt sig. Hun har ikke følt sig så træt, som hun førhen har følt sig, og er blevet en gladere kvinde. Kvinden angav, at hun nu følte sig på lige fod med andre, og dette har medført, at hun nu bedre tør stå frem og sige sin mening, og det har hendes kolleger også bemærket. Siden operationen har kvinden oplevet, at hun nu bliver taget mere seriøst, dette har gjort, hun nu har det bedre med sig selv. Kvinden har ovenikøbet følt sig mere åben, og det har ændret hendes humør. Desuden er hun blevet medlem af en Facebook-gruppe, hvor hun læste om andre GB opererede kvinder, der havde haft gener efterfølgende pga. operationen. Disse gener har hun ikke oplevet og er glad for dette. Sammenfattet kan det siges, at GB operationen således har forbedret kvindens fysiske og psykiske velbefindende. [ ] jeg tror også det er ens udstråling, hvis man ikke har det godt med sig selv, og så bliver man måske lidt indelukket, og så det der med at man er ikke den første til lige at stå frem og så sige sin mening i hvert fald. Og det ændrer sig sådan, at når man har det godt med sig selv, så tør man også stå frem (Bilag 6). Side 39 af 110

41 Tema 4: At opnå en bedre forståelse for, hvordan den GBOG oplever mødet med sundhedsvæsenet ifm. graviditetsundersøgelser. Kvinden var i 21. graviditetsuge, og indtil videre havde graviditeten været god. Vægtøgningen, som resultat af graviditeten, gjorde det hårdt for hende at komme over den psykiske barriere, hvor det nu var legalt med en vægtøgning. Idet hun de sidste år havde kæmpet for at opnå et vægttab, var det svært for kvinden nu at acceptere en vægtøgning. Vi antager, at kvinden er bekymret for en vægtøgning i graviditeten kan påvirke hendes selvværd. På baggrund af GB operationen er kvinden tilknyttet en speciallæge ifm. graviditeten, hvilket gør, at hun bliver scannet og undersøgt oftere sammenlignet med de normalvægtige gravide. Kvinden angav, at disse ekstra undersøgelser har givet hende en tryghedsfølelse og således ikke givet hende en øget følelse af sygelighed. Ifm. undersøgelserne og scanningerne havde kvinden oplevet en uenighed mellem speciallægen og jordemoderen. Speciallægen havde fortalt hende, at hun havde en mindre risiko for at udvikle GDM ift. de normalvægtige gravide. Jordemoderen havde derimod sagt, at det havde kvinden ikke. Dette medførte, at kvinden oplevede en manglende koordinering ift. den information, hun skulle forholde sig til. Hun oplevede desuden jordemoderen, som værende usikker i mødet med hende. Fordi første gang jeg var ved jordemoder, så siger hun så har du diabetes allerede?. Øh nej, siger jeg så, men det står i min journal, og så er det fordi jeg har været ved en speciallæge og snakket med hende om diabetes, for når man er overvægtig så får man at vide, at graviditets diabetes den er nemmere at få som overvægtig. Og det bliver man betragtet som, uanset om man er normalvægtig eller ej efter en gastric bypass operation. Men man siger, at når man er gastric bypass opereret så får man den ikke så nemt i forhold til almindelige gravide, og jordemoderen siger så lige det modsatte. Så er det bare sådan, hvad er så rigtig nu?! Så der sagde jeg så næste gang argh, I skulle måske lige have snakket med hinanden om det, sådan I lige havde afklaret det i hvert fald (Bilag 6). Side 40 af 110

42 Slutteligt angav kvinden en følelse af afvigelse fra de normalvægtige gravide pga. de ekstra scanninger og undersøgelse, som hun får tilbudt. Kvinden følte sig ikke sidestillet fra de normalvægtige gravide, men bare mere forkælet end dem. Dvs. at kvinden ser de ekstra undersøgelser og scanninger som forkælelse frem for afvigelse (ibid.) Egen empiri sammenholdt med Goffmans stigmatiseringsteori (Inge Marie) I dette afsnit vil vi holde interviewets resultater op imod Goffmans stigmatiseringsteori. Dette mhp. at undersøge, om den interviewede kvinde har følt sig stigmatiseret i mødet med sundhedsvæsenet. Forinden operationen havde den interviewede kvinde oplevet ikke at kunne gøre det samme som andre på hendes alder. Dette kan, ifølge Goffman, have været med til at påvirke kvinden selvopfattelse, og dermed bidrage til en oplevelse af stigmatisering. Kvinden angav, at hun bl.a. følte en manglende accept og respekt fra omgivelserne, dvs. en salgs stempling fra de sociale omgivelser. Kvinden angav, hun forud for operationen følte sig trist og fanget i sin egen krop og havde dermed en forringet selvoplevelse. Dette set ift. Goffmans teori kan medføre en ensomhedsfølelse, som kan have forstærket kvindens sociale problemer. Kvinden havde oplevet en god kontakt med sundhedsvæsenet, idet hun blev accepteret som en person med vægtproblemer. Kvindens kontakt med sundhedsvæsenet var således ikke præget af stigmatisering, dvs. at kvinden kun havde oplevet en stigmatisering i mødet med andre mennesker. På baggrund af dette antager vi, at hun finder sundhedsvæsenet som lidt af et fristed, hvor hun føler sig accepteret, og hvor hendes selvværd ikke er knækket. I dette tilfælde vil kvinden således ikke opleve at blive opslugt af stigma. Kvinden fra interviewet havde fået tilbudt ekstra scanninger og undersøgelser, idet en graviditet efter GB betragtes som en høj risiko graviditet. De ekstra tilbud kunne, jf. Goffman, give anledning til en følelse af stigmatisering. Kvinden angav ikke de ekstra scanninger og undersøgelser som værende negative, men derimod som en forkælelse og Side 41 af 110

43 en ekstra tryghed. Endvidere angav kvinden at være medlem af en Facebook-gruppe for GB opererede. Dette kan, jf. Goffman, betragtes som en slags subgruppe, der således kan ses som en afvigerkarriere. Afvigerkarriere kan, ifølge Goffman, ses som et resultat af stigmatisering. Ift. de sociale omgivelser antager vi, at kvinden forinden operationen har oplevet en stigmatisering, der har ledt til en negativ reaktion. Kvindens oplevelse af kontakten med sundhedsvæsenet både før og efter operationen, samt ifm. graviditeten har hun oplevet som positiv. På trods af, at kvinden afviger fra den normale graviditet, oplever hun ikke stigmatiseringen som værende negativ Egen empiri sammenholdt med Antonovskys teori om sundhedsfremme (Carina) Mhp. at opnå en større viden om, hvordan vi som jordemødre bl.a. kan anvende det sundhedsfremmende perspektiv i mødet med GBOG, vil vi i det efterfølgende afsnit sammenholde egen empiri med Antonovkys teori om sundhedsfremme. Da kvinden tilbydes ekstra undersøgelser og scanninger pga. GB operationen rettes opmærksomheden mod hendes operation. Ift. den salutogenetiske synsvinkel skal fokus derimod flyttes fra GB og til kvindens graviditet, dette mhp. at fremme kvindens sundhed. Ved at hjælpe den GBOG med at opnå en FAS kan vi styrke hende i hendes graviditet. Dette sker gennem opnåelsen af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. For at opnå begribelighed skal vi, ifølge Antonovsky, hjælpe kvinden til en forudsigelighed. Dette vil ske ved, at kvinden oplever en fornuftig sammenhæng af den information, hun modtager om de mulige graviditetskomplikationer. Det er vigtigt kvinden oplever informationen som struktureret og tilstrækkelig, dette vil medføre, kvinden oplever omverden som sammenhængende. For at kvinden vil kunne opnå en følelse af forudsigelighed og dermed begribelighed, findes det væsentligt, at informationen om de mulige graviditetskomplikationer er enslydende fra både speciallæge og jordemoder. For at hjælpe kvinden til en følelse af håndterbarhed, skal kvinden opleve en belastningsbalance i, hvor stor udstrækning ressourcer vil stå hende til rådighed for at Side 42 af 110

44 kunne håndtere de mulige graviditetskomplikationer. Kvindens ressourcer vil være hendes netværk, jordemoder og læge. Med f.eks. ekstra undersøgelser eller konsultationer ved jordemoderen kan kvinden få en oplevelse af, at der står hende ressourcer til rådighed for at kunne håndtere de mulige graviditetskomplikationer. Finder hun disse ressourcer tilstrækkelige, vil hun opleve en god belastningsbalance mellem disse ressourcer og de mulige graviditetskomplikationer. Det medfører kvinden bedre kan håndtere graviditeten og de mulige komplikationer, der associeres med denne. På denne måde vil kvinden få en følelse af håndterbarhed. For at den GBOG kan opnå en følelse af meningsfuldhed, skal kvinden, jf. Antonovsky finde graviditeten og de komplikationer, som den kan medføre, værd at investere energi i. For at kvinden kan opnå en følelse af meningsfuldhed skal jordemoderen medinddrage kvinden i graviditeten, således hun føler sig engageret. Dette vil resultere i, at kvinden er motiveret til at gennemføre graviditeten trods evt. komplikationer. Den GBOG vil således få en følelse af meningsfuldhed. Side 43 af 110

45 7 Diskussion (Inge Marie) Jordemoderens forebyggende arbejde bygger på en risiko-tænkning, hvor formålet er at minimere risikoen for mulige komplikationer. Denne tankegang er meget kategoriserende og fokuseret på de komplikationer, der associeres med en graviditet efter en GB operation. Det er dog væsentligt jordemoderen ikke glemmer det sundhedsfremmede perspektiv i sit forebyggende arbejde. Dette af hensyn til den GBOG s behov, således den gravide ikke forsvinder i risikotænkningen. I 2012 udgav DSOG en guideline vedrørende håndteringen af de GBOG, hvor målet var at skabe en ensrettet håndtering af denne type gravide. Denne blev udarbejdet på baggrund af flere forskellige studier, der omhandlede komplikationerne, der associeres med GB operationer. I DSOG s guideline fremgår bl.a., at der foreligger flere studier vedrørende signifikante fordele ved GB operationer sammenlignet med de graviditetskomplikationer, der associeres med adipositas. Fordelene ved GB operationen er bl.a. gestationel hypertension, præeklampsi og GDM (DSOG 2012: 9). Berlac (2014) konkluderer, at GB muligvis kan reducere risikoen for præeklampsi, hvilket ligeledes er den holdning, som er udtrykt i DSOG s guideline. Derimod findes ikke samme enighed, når det gælder forekomsten af GDM og gestationel hypertension. Uenigheden, kan skyldes de metodiske problemer, som beskrevet i analyseafsnittet. Da der således ikke findes konklusiv evidens på området, er det dermed forventeligt, at DSOG s guideline lægger vægt på at være på den sikre side ved at tilbyde flere risikoopsporende undersøgelser. Dette læner sig meget op ad Poppers teori om, vi aldrig med sikkerhed kan vide, at vi kan finde den eneste sandhed, hvorfor vi føler os nødsaget til at gå med livrem og seler. Pga. flere risikoopsporende graviditetsundersøgelser, synes det således fornuftigt at sikre sig, at evt. komplikationer hos de GBOG ikke overses, idet der kan være risiko for et falsk-negativt eller falsk-positivt svar. Men i kølvandet på denne øgede obstetriske opmærksomhed hos de GBOG, er det muligt disse gravide bliver overbehandlet med risiko for en øget interventions frekvens til følge. I denne opmærksomheds sfære, svækkes opmærksomheden på den gravide del af kvinden med alle de behov for almindelig jordemoder opmærksomhed, som andre gravide får. Dette kunne give anledning til, at den gravide selv kommer til at have fokus på risici Side 44 af 110

46 frem for at være i sin graviditet, hvor hun mentalt vil forberede sig på og glæde sig til sit forældreskab og det kommende barn. Med de risikoopsporende undersøgelser kan den GBOG således tage sorgerne på forskud og skabe unødvendige bekymringer. (Carina) Den interviewede kvinde angav, at scanningerne hos lægen fandtes mere relevante end undersøgelserne ved jordemoderen, hvorfor det kunne tænkes, at den GBOG skaber unødvendige bekymringer. Det kan desuden tyde på, at kvinden har skiftet fokus fra graviditeten over til sygdom og dermed forholder sig til det patogenetiske perspektiv. Derudover angav kvinden, at hun så de ekstra undersøgelser i graviditeten som en forkælelse frem for en afvigelse. På baggrund af kvindens patogenetiske perspektiv kunne det tænkes, at hun i virkeligheden oplever en følelse af angst ifm. hendes graviditet og den kommende undersøgelses svar. Modstilles Goffmans teori med dette, kan vi antage, at den GBOG rent faktisk føler sig stigmatiseret, men det er kvinden måske ikke selv klar over. Stigmatisering og den unødvendige bekymring kan give anledning til, at kvinden oplever et psykisk pres, som kan bevirke til stress i længere tid. Stress i længere tid medfører en stigning i stresshormonerne adrenalin og kortison, og det kan øge risikoen for diverse graviditetskomplikationer, som f.eks. gestationel hypertension. Derudover kan længerevarende stress medføre en gennemsnitlig lavere fødselsvægt (Jensen 2011). Således kunne det tænkes, at en overbehandling er med til at holde fokus på det patogenetiske perspektiv og dermed medføre længerevarende stress. Det kunne tænkes, at den observerede mindre vægt hos de nyfødte, kan være forårsaget af denne stress, såvel af GB operationen. Det er derfor vigtigt jordemoderen finder sin rolle hos denne type gravide for at hjælpe hende til fokusere på sin graviditet som en forældre skabende proces. I DSOG s guideline vedrørende IUGR omtales stress ikke som en mulig ætiologi bag vækstretardering (DSOG 2014: 21). Derimod fremgår gestationel hypertension som en mulig årsag til IUGR, hvilket indirekte stemmer overens med Jensens ovenstående antagelse (DSOG 2014: 21; Jensen 2014). (Inge Marie) Kvinden fra interviewet oplevede informationerne af hhv. lægen og jordemoderen værende divergente, hvor jordemoderen desuden virkede forvirret. I marts 2014 udgav Tidsskrift for Jordemødre en artikel med overskriften En voldsom transformation, Side 45 af 110

47 hvor det bl.a. påpeges, at jordemoderens rolle i mødet med den GBOG findes diffus (Mikkelsen 2014: 9). Dette underbygger informantens oplevelse ovenfor. Det er derfor muligt, at jordemoderen finder det vanskeligt at navigere i dette rum. Særligt i betragtning af, at der endnu ikke findes en vejledning for jordemoderen, som beskriver hendes opgave og de opmærksomhedsområder, der knytter sig til dette felt. Jordemoderen må således selv opdage, hvad der virker hos disse gravide. Det er derfor sandsynligt, at den GBOG får vidt forskellig opmærksomhed, afhængig af den jordemoder, hun går hos. I Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. fremgår det, at jordemoderen har pligt til at vedligeholde uddannelsen, samt pligt til at følge udviklingen inden for faget og gøre sig fortrolig med den nye viden, som har betydning for erhvervsudøvelsen (VEJ nr /08/2001). En opdateret viden kan komme fra artikler i Tidsskrift for Jordemødre, og internettet. Desuden kan en opdateret viden komme fra kurser, men disse er nedprioriterede pga. af besparelser. Selvom det er jordemoderens ansvar at holde sin viden ajour, er det ofte en organisatorisk rolle at sikre, at jordemødrene har den relevante, opdaterede viden. (Carina) De divergerende informationer, som den gravide informant oplevede dem, bevirker til en manglende forudsigelighed, samt oven i dette en følelse af, at en professionel ikke lever op til standarden. Jordemoderen vil således nemt komme til at blive den, som opfattes som den utilstrækkelige, idet den GBOG har haft megen omgang med læger forud og under graviditeten. Det vil dermed være forventeligt, at den gravide vil sætte spørgsmålstegn ved jordemoderens viden. Ligeledes kan det forventes, at den gravide ved en oplevelse af divergens vil forholde sig mest til den lægelige ekspertise, hvorfor jordemoderen vil blive tilsidesat og dermed kan synes overflødig. Som sundhedsprofessionel er det væsentligt at opnå en enighed vedrørende de risici, der associeres med graviditeter efter GB. Dette mhp. at den GBOG får en entydig information omkring dette og det forebyggende arbejde ses at være tilstrækkeligt. Med en entydig og fyldestgørende information kan den GBOG få en følelse af forudsigelighed, hvorfor det forebyggende arbejde således kan forenes med jordemoderens sundhedsfremmende arbejde. Side 46 af 110

48 I artiklen fra Tidsskrift for Jordemødre fremgår det, at kvinderne hurtigt efter GB operationen er i stand til at reproducere sig (Mikkelsen 2014:9). Den gravide informant oplevede informationen, som hun fik forud for operationen, som værende utilstrækkelig. Dette lever ikke op til kravene for FAS, som beskrevet af Antonowsky, hvor forudsigelighed er en vigtig faktor ift. at opnå mest mulig sundhed. Dette kan få den betydning, at den gravide dermed kommer til at lægge vægt på, at sundhed opnås vha. de sundhedsprofessionelles risikoopsporende tilbud og ikke ift. egen adfærd. Ligeledes kan kvinden være i risiko for at glemme at være tilstede i egen graviditet. Forudsigeligheden kan være afhængig af informationen om behandlingsforløbet, samt de mulige komplikationer, som associeres med GB. Det er således væsentligt, at informationen, der gives forud for GB operationen, er fyldestgørende, idet kvinderne hurtigt efter operationen kan blive gravide. Da det kan tyde på kvinden har et patogenetisk perspektiv, finder vi det væsentligt, at jordemoderen i sit sundhedsfremmende arbejde vækker kvindens glæde. Dette ved at lade kvinden selv beskrive de følelser, der rører sig hos hende, og de forventninger, hun har om graviditeten. For at jordemoderen kan give den GBOG den omsorg og støtte, som hun som alle andre gravide har krav på og behov for, er det vigtigt, at jordemoderen er opdateret på den faktuelle viden. Endvidere findes det væsentligt, at jordemoderen er opdateret på den viden vedrørende, hvilken form for omsorg denne type gravide har behov for. Ved at lade den GBOG udtrykke, hvad hun går og tænker på i graviditeten, og hvad det er, der fylder for hende, kan jordemoderen således give den gravide den nærvær, omsorg, forståelse og bekræftelse på, at alt er som det skal være. Den gravide informant angav ikke at have et behov for at se jordemoderen i starten af hendes graviditet, men at hendes behov senere hen måske ville ændre sig. Dette var pga., at den GBOG brugte hendes netværk til at tale om hendes graviditet. Desværre er der ikke alle mennesker, som har et godt netværk. For disse vil der sandsynligvis være et større behov for jordemoderen i graviditeten. Dette understøtter vigtigheden af en tydeliggørelse af jordemoderens rolle i mødet med GBOG. Et godt netværk vil typisk afhænge af en persons socioøkonomiske status. Vi ved ikke, om det er de højtrangerede eller lavere rangerede kvinder i den sociale klasse, som får GB operationer. Det kunne Side 47 af 110

49 tænkes, at størstedelen af de GBOG vil have et godt netværk, da det ift. den socioøkonomiske status kunne tænkes at være de højtrangerede kvinder i den sociale klasse, der har overskud til at få foretaget GB operation. Jeg lytter til deres frustrationer, hvis de for eksempel lider af jernmangel, men det er ikke min opgave at måle jernindhold i blod eller behandle mangeltilstande. Det gør lægerne, forklarer Maria Hornstrup Christensen. I stedet prøver hun at få de gravide til at sætte ord på, hvordan de oplever de voldsomme forandringer, der sker med dem fysisk og psykisk og dermed at støtte dem i den transformation, de gennemlever (Mikkelsen 2014: 9). (Inge Marie) Ud fra ovenstående citat kan ses, at Christensens arbejde i mødet med GBOG tager udgangspunkt i Antonovskys teori om sundhedsfremme vedrørende det salutogenetiske perspektiv og FAS. Kvindens forforståelse og dermed forventninger til jordemoderkonsultationerne synes vi også at være væsentlige at tage højde for, idet dette kan bidrage til en fælles forståelse for hinanden. Ved at kvinden opnår en delforståelse for undersøgelserne og konsultationerne, kan dette give hende en helhedsforståelse og dermed kunne skabe en mening med disse. En meningsskabende oplevelse kan medføre en bedre FAS. Da den gravide informant ikke kunne se at have et behov for jordemoderkonsultationerne, kunne det således tænkes, at kvinden ikke havde fået en helhedsforståelse for hendes forløbspakke ifm. graviditeten. Dette kan dermed give anledning til, at den GBOG ikke har haft en stærk FAS. Endvidere i artiklen forklarer Christensen, at de GBOG typisk har det svært med kontakten med sundhedsvæsenet. Kvindernes grænser er blevet overskredet, idet de ikke har følt sig respekteret pga. deres overvægt. Dette har givet kvinderne et vist forbehold over for de sundhedsprofessionelle. Dette stemmer ikke overens med informantens angivelse om hendes møde med sundhedsvæsenet forinden operationen. Kvindens læge og diætist har antageligvis ikke været de samme personer, som de andre GBOG har mødt i sundhedsvæsenet. Det kunne tyde på, der ligeledes findes en forskel i håndteringen af de adipøse kvinder. Side 48 af 110

50 [ ] hårdt at komme over den psykiske barriere, der hvor det lige pludselig er, at det legalt at tage nogle kilo på igen. Nu har jeg kæmpet i så mange år for at få smidt alle de kilo der, og nu skal man til at vende sig til lige at tage lidt på igen, det er sådan dén er svær! Og den har jeg stadig svært ved at acceptere at det er sådan, at vægten går op ad (Bilag 6). (Carina) I dette citat fremgår det, at kvinden havde det psykisk svært med vægtøgningen i graviditeten, hvilket understøttes af Christensens erfaringer. Den psykiske påvirkning kunne tænkes at gøre den gravide mere sårbar over for stress, som på baggrund af ovenstående endvidere kan gå hen og påvirke barnets vækst og medføre øget risiko for IUGR. Ved at italesætte disse kvinders bekymringer, således de føler sig hørt og taget hånd om, kunne det tænkes, at kvinderne fik en bedre FAS. Ifølge Christensen kan de GBOG være tilbageholdende over for de sundhedsprofessionelle pga. en følelse af stigmatisering i mødet med sundhedsvæsenet forinden operationen. Den ubearbejdede tilbageholdenhed kan anses som uhensigtsmæssig, da dette kunne give anledning til kvinderne ligeledes ville være mere tilbageholdende med at henvende sig i situationer, hvor der kunne være god grund til at søge hjælp. Det er således væsentligt for de GBOG, at de opnå en FAS, idet denne kunne tænkes at give anledning til, at kvinderne hellere vil henvende sig en gang for meget end en gang for lidt. Jordemoderens sundhedsfremmende arbejde kn dermed forenes med hendes forebyggende arbejde. Mennesker, der opfatter en ubalance mellem de krav, der stilles til dem, og de ressourcer, som de har til rådighed til at leve op til disse krav, kan opleve en følelse af stress (Jensen 2011). Det er således vigtigt, at jordemoderen i sit sundhedsfremmende arbejde forsøger, at den GBOG så vidt muligt undgår stress. Ved at jordemoderen sikrer sig, at kvinden kender til de behandlings-og risikoopsporende undersøgelser, som denne type gravide får tilbudt, samt baggrunden for disse, kan jordemoderen således give den GBOG en FAS. Jordemoderen vil dermed kunne levere en kontinuitet i informationen mhp. at den gravide ikke oplever divergens og endvidere ikke vil miste tilliden til jordemoderen. Jordemoderen skal således lægge vægt at yde omsorg, hjælpe med at knytte ender, støtte kvinden i hendes graviditet og forældreskabelse. Dette sammenholdt Side 49 af 110

51 med en forståelse for kvindens konflikt mellem vægttab og vægtøgning kunne være en del af fundamentet i jordemoderens sundhedsfremmende arbejde i mødet med den GBOG. 7.1 Kritisk refleksion over eget projekt (Inge Marie) For at undersøge, hvilke mulige graviditetskomplikationerne GB kan medføre graviditeten sammenlignet med de komplikationer, der associeres med adipositas, har vi valgt et kohortestudie, til besvarelsen af dette. Et retrospektivt kohortestudie har de fordele, at deltagerne er blindede ift., hvad forskerne specifikt ønsker at undersøge, men med risiko for informationsbias. Vi havde fundet et RCT studie ideelt, men af etiske grunde er dette ikke muligt. Et prospektivt kohortestudie er derfor at foretrække, da målet på forhånd ville være defineret, dette ville reducere risikoen for informationsbias ift. det nuværende studie. Når dette er sagt, har vi valgt at tage udgangspunkt i et helt nyt studie og dermed den seneste viden på området. Til at beskrive, hvordan vi som jordemødre kan forene det sundhedsfremmende og forebyggende perspektiv i mødet med den GBOG, ønskede vi at tage udgangspunkt i et semistruktureret fokusgruppeinterview. Et fokusgruppeinterview kan have den fordel at gruppedynamikken, skaber åben dialog, hvor informanternes svar kan virke tankevækkende hos hinanden. Dermed opnås en mere fyldestgørende og nuanceret viden ift. de forskellige temaer. Vi endte med et interview med en enkelt informant, og det kunne tænkes, at den enkelte informant har følt sig mindre forhindret i udtrykke sine følsomme og intime punkter set ift. et fokusgruppeinterview. Til interviewet anvendte vi en diktafon. En ekstra deltager som kunne have noteret den nonverbale kommunikation eller et videokamera kunne have styrket vores studiet. Da vores studie ikke kan vurderes som ny evidensbaseret viden, kan vi således ikke drage en konklusion heraf. Interviewet kan derimod give os en bedre forståelse for denne type gravide og bedre indblik i, hvordan vi kan imødekomme den GBOG. Side 50 af 110

52 8 Konklusion I Danmark har GB operationer været stigende blandt de gravide (DSOG 2012: 4), og set i lyset af dette er det således jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvilke komplikationer GB operationen kan have af betydning for graviditeten. Idet Berlacs studie ikke bringer ny evidensbaseret viden med sig, findes der fortsat ingen konsensus om, hvorvidt de graviditetskomplikationer, der associeres med adipositas, kan reduceres ved en GB operation. DSOG s guideline må dermed fortsat betragtes som grundlaget i det forebyggende arbejde, hvorfra jordemoderen må tage sit udgangspunkt. På baggrund af den manglende konsensus på området giver det anledning til, at DSOG vil gå med livrem og seler. Det kunne derfor tænkes at være tale om en overbehandling, der kunne medføre, at den GBOG får et patogenetisk synspunkt, som ville skabe unødvendige bekymringer. Videre kunne dette bevirke en følelse af stigmatisering, der kunne give anledning til længerevarende stress. Idet længerevarende stress kan øge risikoen for hypertension, kan stress således også ses til øge risikoen for IUGR. Med en fyldestgørende og entydig information både før og efter en GB operation, kan den GBOG få en følelse af forudsigelighed. Ved at jordemoderen yder omsorg, hjælper kvinden med at knytte ender, samt støtter den GBOG i hendes graviditet og forældreskabelse, kan den GBOG får en følelse af håndterbarhed. Den GBOG kan opnå følelsen af meningsfuldhed ved at have en helhedsforståelse for undersøgelserne og scanningerne. Følelsen af forudsigelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed kan styrke den GBOG s FAS. For at jordemoderen skal kunne arbejde sundhedsfremmende og dermed give den GBOG en stærk FAS, er det væsentligt, at hun får flyttet kvindens fokus fra det patogenetiske til salutogenetiske perspektiv. Det kan gøres ved, at jordemoderen bl.a. kender til den GBOG s konflikt og frustrationer om vægtøgningen i graviditeten, samt støtter kvindens transformationen i hendes fysiske og psykiske forandringer, som hun gennemlever. Idet den GBOG har det psykisk svært med vægtøgningen i graviditeten, kunne dette give anledningen til længerevarende stress og dermed øge risikoen for IUGR. Set i lyset af dette, kan en stærk FAS hos den GBOG forebygge risikoen for Side 51 af 110

53 IUGR, og således kan jordemoderen forene det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde i mødet med den GBOG. Side 52 af 110

54 9 Perspektivering Siden 1996 har kirurgerne, som udførte GB operationer, fået mere erfaring. Set i lyset i af dette kunne det tænkes, at denne erfaring kunne have en indflydelse på GB operationerne og dermed en efterfølgende graviditet. Endvidere kunne dette give anledning til en skævvridning af resultaterne i Berlacs studie. På baggrund af dette, samt den kritiske refleksion vurdere vi, at der fortsat er mangel på et godt validt prospektivt kohortestudie, som kan bidrage til et godt fundamentet i det forebyggende arbejde. Vi synes ikke jordemødrene kan fralægge sig det jordemoderfaglige ansvar i håndteringen af de GBOG. Set i lyset af, at GB operationer synes stigende, vil jordemoderen dermed være tvunget til at forholde sig til de problematikker, som en GBOG må have. Dette ville kræve ekstra ressourcer, men pga. besparelser kan der sættes spørgsmålstegn ved, om ledelsen - rundt om på de danske sygehuse - finder det nødvendigt at tilgodese denne relativ lille gruppe af gravide. På baggrund af besparelserne kunne ledelsen finde 2-3 jordemødre, som interesserede sig for denne type gravide, og efteruddanne disse jordemødre til at kunne varetage specialkonsultationer for de GBOG. Det kunne tænkes at være oplagt med gruppekonsultationer, da de GBOG ville få muligheden for at få et bæredygtigt netværk samtidig med, at jordemoderen vil kunne tage fælles problematikker op, med det formål at skabe en åben og fælles dialog. Jordemoderen ville stadig have mulighed for at tage udgangspunkt i den enkelte, og dermed styrke den GBOG i graviditeten. Side 53 af 110

55 10 Litteraturliste Berlac, Janne Foss et al. (2014): Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: A Danish national cohort study. København, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Bibliotek.dk (2014): Hvad indeholder bibliotek.dk?. Lokaliseret [050514] på Birkler, Jacob (2006): Videnskabsteori. København, Munksgaard, s. 45, 47, 51, 56-57, 72, 74, 75-79, 95-96, , Brodtkorb, Elisabeth; Rugkåsa, Marianne (2009): Sociologi og socialantropologi. 2. udgave, København, Munksgaard Danmark, s. 24, Cinahl (2014): Cinahl complete - Access the best and most current nursing and allied health literature. Lokaliseret [200514] på DSOG (2012): Gravide som er bariatrisk opererede. Lokaliseret [280314] på ererede%202012%20final%20rettet.pdf s. 4, 5, 9 Ernæringsrådet (2003): Den danske fedmeepidemi. Lokaliseret [280314] på s. 7 Habicht, Andreas (2011): Vurder selv evidens. København, Munksgaard Danmark. Jensen, Lene Skou (2011): Graviditet og stress. Tidskrift for Jordemødre (9). Lokaliseret [210514] på Jensen, Torben K.; Johnsen, Tommy J. (2009): Sundhedsfremme i teori og praksis. 2. udgave, Aarhus, Forlaget Philosophia, s. 6, 84-89, 91 Juul, Svend (2008): Epidemiologi og evidens. Købehavn, Munksgaard Danmark, s. 175 Side 54 af 110

56 Malterud, Kirsti (2008): Kvalitative meroder i medisinsk forskning. 2. udgave, Oslo, Universitets forlaget, s. 70, 72, Mikkelsen, Connie (2014): En voldsom transformation. Tidsskrift for Jordemødre (2), s PubMed (2014). Lokaliseret [050514] på PsycINFO (2014): Quick Facts. Lokaliseret [200514] på Renault et al. (2012): Graviditet efter bariatrisk kirurgi kræver speciel opmærksomhed. Ugeskrift for Læger (16), s SSI (2012): Fedmeoperationer. Lokaliseret [070414] på %2FSundhedsdataogit%2FDataformidling%2FSundhedsdata%2FSaropgorelser%2FFed meoperationer.aspx%3fpdf%3d1 SSI (2014): Fødselsregister. Lokaliseret [200514] på SST (2013): Anbefalinger for svangreomsorgen. København, Komiteen for Sundhedsoplysning, s. 17, 19, 23, 134 SST (2007): De samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt. København, Komiteen for Sundhedsoplysning, s. 7-8, 40 SST (2005): Fedmekirurgi i Danmark. København, Komiteen for Sundhedsoplysning, s. 4, Thisted, Jens (2010): Forskningsmetode i praksis projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. Købehavn, Munksgaard Danmark, s. 170, UCSYD (2014a): Sundhedsfaglige baser. Lokaliseret [090414] på Side 55 af 110

57 UCSYD (2014b): Psykologiske og pædagogiske baser. Lokaliseret [200414] på UCSYD (2014c): Generelle baser. Lokaliseret [200414] på VEJ nr /08/2001 WHO (2014): WHO definition of Health. Lokaliseret [280414] på Side 56 af 110

58 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Søgeprotokol Søgeord/emneord Informationskilde Inklusionskriterier Søgning til kvantitative empiri Søgning til kvalitative empiri Bilag 2: Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass Bilag 3: Mail fra Janne Foss Berlac Bilag 4: Interviewguide til semistruktureret interview Introduktion (læses ordret op) Etiske overvejelser (læses ordret op) Tema, herunder spørgsmål til det semistrukturerede fokusgruppeinterview Bilag 5: Invitation til gastric bypass opererede kvinder, som er eller har været gravide Bilag 6: Transskribering af det semistrukturerede interview Tema 1: Inden gastric bypass (Formål: Få bedre indsigt i, hvordan den adipøse kvinde psykisk har det med sin vægt, samt oplevelsen af kontakten med sundhedsvæsenet) 77 Tema 2: Gastric bypass (Formål: Undersøge, om den adipøse kvinde før operationen har gjort sig nogle tanker om en efterfølgende graviditet) Tema 3: Efter gastric bypass (Formål: Få bedre indsigt i, hvordan den GBOG psykisk har det med sin vægt efter operationen, samt oplevelsen af kontakten med sundhedsvæsenet) Tema 4: Graviditet og gastric bypass (Formål: Opnå en bedre forståelse for, hvordan den gastric bypass opererede kvinde oplever graviditeten i mødet med sundhedsvæsenet, dette i forhold til viderebringelse af information, samt tilbud om de ekstra graviditetsundersøgelser for at opspore komplikationer) Bilag 7: DSOG s guideline Bilag 8: Tidsskrift for Jordemødre Side 57 af 110

59 Bilag 1: Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato JM11F104 Inge Marie Rasmussen JM11V 21/4-14 JM10S121 Carina In Soon Lund Andersen JM11V 21/4-14 Jordemoderfaglig problemstilling: Da vi oplever vores viden vedrørende graviditet efterfulgt af gastric bypass som mangelfuld. Ifølge Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. har vi desuden pligt til at følge udviklingen inden for faget, som har betydning for erhvervsudøvelsen. Vi ser derfor vore manglende/sparsomme viden omkring området som en jordemoderfagligt problem. Problemformulering: Hvilke komplikationer medfører gastric bypass for den gravide? Hvordan imødekommer vi som jordemødre den gastric bypass opererede gravide, og hvilke faktorer kan påvirke samspillet mellem jordemoderen og den gravide med gastric bypass? Søgeord/emneord Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen. Overvej om der findes synonymer til de enkelte søgeord/emneord. Overvej trunkering og maskering, samt oversættelse til fremmedsprog, hvis der skal søges i udenlandske kilder/databaser/tidsskrifter Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Gastric bypass Fedmeoperation, Bariatrisk operation/ Bariatric surgery Gastric Bypass Graviditet Gravid/Pregnant Pregnancy Side 58 af 110

60 Obstetriske komplikationer Stigmatisering Graviditetskomplikationer/ pregnancy complications Coping, coping behavior, emotions, emotional adjustment, psychology, professional-patient relations, social stigma, hospital-patient relation Obstetrical complications Stigma Informationskilde Valg af informationskilder samt kort begrundelse (databaser, søgemaskine, internethjemmesider mv) PubMed Cinahl SveMed+ PsycINFO Bibliotek.dk En engelsksproget sundhedsfaglig database med 23 millioner publikationer, der omfatter emnerne medicin, sygdom og sundhed (UCSYD 2014a; PubMed 2014). En engelsproget database med ca. 4 millioner poster, som omfatter biomedicin, samt syge- og sundhedspleje og derudover nærtbeslægtede discipliner som fysioterapi, ernæring m.m. (UCSYD 2014a; Cinahl 2014). En svensk database, som referer til skandinaviske artikler inden for det medicinske og sundhedsfaglige område (UCSYD 2014a). En engelsksproget database, der indeholder over 3,6 millioner psykologiske publikationer fra 1800 tallet og frem til i dag (UCSYD 2014b; PsycINFO 2014) En dansk database, som rummer over omkring 14 millioner poster, hvor det er muligt at finde det, som er udgivet i Danmark, samt det, der findes på de danske, offentlige biblioteker (UCSYD 2014c; Bibliotek.dk 2014). Side 59 af 110

61 Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Fx: Verden, Europa, Skandinavien Vi efterstræber at finde de nyeste studier fra Skandinavien, som er skrevet på engelsk, dansk eller norsk, bl.a. fordi den nyeste viden også er den opdaterede, som grunder i menneskernes nuværende livstil. Grunden til, at vi ønsker studier fra Skandinavien, er pga. den sammenlignelige livstil. Vi ønsker at finde relevante studier, som vi kan læse og forstå, hvorfor vi har vores kriterier vedrørende sprog. Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Fx: årstal, studiedesign, sprog mv - Maksimum 5 år gammelt studie - Sprog: Engelsk, dansk, norsk eller svensk - Studierne skal omhandle mennesker og ikke dyr Søgning til kvantitative empiri Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT Bibliotek.dk Gastric bypass* graviditet* 0 ud af 2 Gastric bypass* obstetriske komplikationer* Gastric bypass* graviditetskomplikationer* Bariatrisk operation* graviditet* Bariatrisk operation* obstetriske komplikationer* Bariatrisk operation* graviditetskomplikationer* 0 ud af 0 0 ud af 0 0 ud af 0 0 ud af 0 0 ud af 0 Side 60 af 110

62 Fedmeoperation* graviditet* 0 ud af 6 Fedmeoperation* obstetriske komplikationer* Fedmeoperation* graviditetskomplikationer 0 ud af 0 0 ud af 1 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Pubmed Gastric bypass pregnancy 24 ud af 126 (nr. 4, nr. 13, nr. 26, nr. 28, nr. 37, nr. 41, nr. 43, nr. 44, nr. 49, nr. 52, nr. 56, nr. 58, nr. 65, nr. 71, nr. 75, nr. 76, nr. 82, nr. 90, nr. 102, nr. 110, nr.111, nr. 118, nr. 119, nr. 125) Søgning til kvalitative empiri Database Psychinfo - I 2. og 3. forsøg fandt vi samme artikel, som i det første forsøg, hvorfor der er tale om en vis datamætning Fritekst / emneord AND / OR / NOT Bariatric surgery AND stigma Bariatric surgery AND coping behvaior Bariatric surgery AND emotional adjustment Relevante hits 0 ud af 4 0 ud af 6 0 ud af 5 Side 61 af 110

63 Database Cinahl Fritekst / emneord AND / OR / NOT Bariatric surgery AND stigma Bariatric surgery AND coping Bariatric surgery AND emotions Bariatric surgery AND pregnancy AND psychology Bariatric surgery AND pregnancy/psychology Bariatric surgery AND professional-patient relations Bariatric patients AND professional-patient relations Bariatric patients AND stigma Bariatric patients AND coping Bariatric patients AND emotions Bariatric patients AND pregnancy AND psychology Bariatric patients AND pregnancy/psychology Relevante hits 0 ud af 13 0 ud af 10 0 ud af 20 0 ud af 1 0 ud af ud af 34 0 ud af 6 0 ud af 4 0 ud af 1 0 ud af 3 0 ud af ud af 6 Side 62 af 110

64 Database SveMed+ Fritekst / emneord AND / OR / NOT Bariatric surgery AND stigma Bariatric surgery AND coping Bariatric surgery AND emotions Bariatric surgery AND pregnancy AND psychology Bariatric surgery AND pregnancy/psychology Bariatric surgery AND professional-patient relations Bariatric patients AND professional-patient relations Bariatric patients AND stigma Bariatric patients AND coping Bariatric patients AND emotions Bariatric patients AND pregnancy AND psychology Bariatric patients AND pregnancy/psychology Relevante hits 0 ud af 0 0 ud af 0 0 ud af 1 0 ud af 0 0 ud af 10 0 ud af 2 0 ud af 3 0 ud af 0 0 ud af 0 0 ud af 1 0 ud af 0 0 ud af 0 Side 63 af 110

65 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Pubmed MeSH term Bariatric patient 0 ud af 0 Bariatric surgery/psychology AND social stigma Bariatric surgery AND hospital-patient relation Bariatric surgery AND social stigma 0 ud af 2 0 ud af 0 0 ud af 5 Database Fritekst / emneord AND / OR / NOT Relevante hits Bibliotek.dk Fedmeoperation* gravid* 0 ud af 1 Fedmeoperation* stigmatisering* 0 ud af 0 Bariatrisk* gravid* 0 ud af 3 Bariatrisk* stigmatisering* 0 ud af 0 Gastric bypass* stigmatisering* 0 ud af 0 Gastric bypass* gravid* 0 ud 2 Side 64 af 110

66 Bilag 2: Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass Side 65 af 110

67 Side 66 af 110

68 Side 67 af 110

69 Side 68 af 110

70 Side 69 af 110

71 Side 70 af 110

72 Side 71 af 110

73 Bilag 3: Mail fra Janne Foss Berlac From: To: Subject: RE: Vedrørende artiklen "Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: A Danish national cohort study" Date: Mon, 12 May :52:04 Hej Inge Marie Rasmussen og Carina Lund Andersen. Det lyder som et spændende projekt. Jeg vedhæfter alle data, jeg har vedr. CI-intervaller. Mht p-værdier er det angivet som * - en eller flere afhængig af p-værdier - se tabellerne i artiklen: (*: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001 The significance asterisks in the gastric bypass column are compared with normal controls. The significance asterisks in the adipose women column are on left side compared with gastric bypass women and on the right side compared with normal controls.) Der er kun udregnet CI for de signifikante outcomes - eller effektparametre om I vil. Ideen bag matchning er netop at få så sammenlignelige grupper som muligt. Som I kan se af det vedhæftede, giver det (i vores artikel) ingen mening at udregne p-værdier eller CI. Artiklens effektparametre er obstetriske outcomes. Vi har ikke defineret et primært eller sekundære, men netop skudt bredt for ikke at "fiske" efter resultater, men se det som et bredt billede hos denne gruppe af patienter. Som det også fremgår af artiklen, går det dem jo rimelig godt sammenlignet med de BMI-matchede. Det spændende bliver at se på langt sigt, om det er sundere at være slank, men malnutrieret end ekstremt overvægtig. Held og lykke med jeres projekt. Med venlig hilsen Janne Foss Berlac Side 72 af 110

74 Side 73 af 110

75 Bilag 4: Interviewguide til semistruktureret interview Introduktion (læses ordret op) Vi er i gang med at skrive et bachelorprojekt om gastric bypass operation efterfulgt af graviditet, og hvordan gravide med gastric bypass oplever kontakten med sundhedsvæsenet, herunder jordemoderen. I denne forbindelse ønsker vi at udføre et interview, hvor du er inviteret som deltagere. Vi ønsker at interviewe dig om, hvordan du har oplevet jeres graviditet efter gastric bypass operationen, og hermed også kontakten med sundhedsvæsenet. Interviewet er semistruktureret, det vil sige, at vi på forhånd har forberedt en række spørgsmål, som interviewet vil tage udgangspunkt i. Du har herudover mulighed for at bidrage med alt, hvad du synes er relevant for emnet. Du er ligeledes velkommen til at dele, hvis spørgsmålene leder dig til andre tanker, overvejelser m.m. Interviewet skal således ikke kun indeholde spørgsmål og svar, men det må også gerne indeholde jeres egne meninger m.m. Med henblik på interviewets resultat bedes du at tale tydeligt og så vidt muligt undgå unødvendige støj. Slutteligt i interviewet vil du få lov til at komme med tilføjelser, der ikke har været omtalt i interviewet, og som du synes kan være relevante at bidrage til projektet. Etiske overvejelser (læses ordret op) Dette interview bliver optaget på en diktafon, som efterfølgende vil blive transskriberet, det vil sige afskrevet. Du er anonym i transskriberingen, og umiddelbart efter projektets aflevering vil optagelsen blive slettet. I projektet vil transskriberingen blive vedhæftet som bilag. Du vil i projektet blive omtalt som kvinde. Til hver en tid kan du nægte at besvare et spørgsmål, og du kan desuden når som helst vælge at trække dig ud af interviewet. Tema, herunder spørgsmål til det semistrukturerede fokusgruppeinterview Tema 1: At få bedre indsigt i, hvordan overvægten har påvirket den adipøse kvinde forud for operationen, samt hvordan hun har oplevet kontakten med sundhedsvæsenet. - Hvad var din vægt inden operationen? - Hvilken betydning havde vægten for dit velbefindende? Side 74 af 110

76 - Hvordan oplevede du kontakten med læge, jordemoder eller anden sundhedsprofession inden operationen? Tema 2: At undersøge, om den adipøse kvinde forud for operationen havde gjort sig nogle tanker om en efterfølgende graviditet. - Hvor gamle var du, da du fik foretaget gastric bypass operationen? - Hvorfor valgte du at få foretaget denne? - Hvilke tanker havde du gjort dig om graviditet inden operationen? - Hvilken information blev givet inden operationen vedrørende en efterfølgende graviditet og følte i denne fyldestgørende? Tema 3: At få bedre indsigt i, hvordan GB operationen har påvirket kvindens velbefindende. - Hvilken betydning har gastric bypass haft for dig generelt? - Har du oplevet en ændring i dit velbefindende efter operationen? - Hvis ja, på hvilken måde? - Hvis nej, hvordan kan det være, synes du? Tema 4: At opnå en bedre forståelse for, hvordan den GBOG oplever mødet med sundhedsvæsenet ifm. graviditetsundersøgelser. - Hvilke tanker har du om graviditet i forhold til gastric bypass operation? - Hvordan har du oplevet din graviditet? -Hvordan har du oplevet graviditetsundersøgelserne og føler du, at disse har været tilstrækkelige? - Hvilken betydning har jordemoderen haft for dig i graviditeten? - Hvordan har du oplevet kontakten med jordemoderen i konsultationen? Side 75 af 110

77 Bilag 5: Invitation til gastric bypass opererede kvinder, som er eller har været gravide Gravid efter gastric bypass operation Invitation til deltagelse i fokusgruppeinterview vedrørende graviditet efter af gastric bypass operation Vi er to jordemoderstuderende, som skriver bachelor om gastric bypass operation efterfulgt af en graviditet. I denne forbindelse ønsker vi at lave et fokusgruppeinterview, hvis formål er at få et bedre indsigt i og forståelse for, hvordan gastric bypass opererede kvinder har oplevet deres graviditet i mødet med sundhedsvæsenet og herunder jordemødre. Interviewet vil finde sted den 25. april på Vejles Bibliotek og vil vare i ca. 1 times tid. På forhånd tak for din tid Side 76 af 110

78 Bilag 6: Transskribering af det semistrukturerede interview Tema 1: Inden gastric bypass (Formål: Få bedre indsigt i, hvordan den adipøse kvinde psykisk har det med sin vægt, samt oplevelsen af kontakten med sundhedsvæsenet) Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Hvad var din vægt inden operationen? Den 151 kg 151 kg Yes Og hvilken betydning har denne vægt haft for dit velbefindende? Jeg har haft mange smerter i mine knæ og døjet meget med ryggen. Mmm? Og så har jeg bare gået og været mere eller mindre sådan lidt trist. Mmm når du siger, du har været sådan lidt trist, hvorfor tænker du, du har været det? Det fordi jeg føler, jeg har været fanget i min krop og har ikke kunne det samme som de andre på samme alder kunne. Nu er jeg sådan meget sportspige og elsker at dyrke sport Mmm? jeg spiller volleyball og går til spinning og cykler og løber sådan. Jeg har ikke kunne så meget dengang, men har gjort det alligevel. Men det kostede så også mit knæ og ankler og ryg ikke også, så jeg er så heldig, at min mand derhjemme, som har været flik til at tage alt rengøringen og sådan noget derhjemme, så da jeg kom hjem fra arbejde, 8 til Side 77 af 110

79 10 timers arbejde, så kunne jeg ikke lave mere den dag, måske lige kunne tage til volleyball om aftenen. Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Mmm efter, nej undskyld, inden operationen mmm... har du så haft eller har du været i forbindelse med sundhedsvæsnet, altså læge eller anden form for sundhedsprofessionel? Altså jeg har snakket med min læge om det og sådan, hvordan det kunne betale sig, og så gik hos en diætisten hos min læge. Ja? Og så snakkede vi om gastric bypass til sidst, hvor jeg tænkte, at det var den eneste udvej der var. Jeg havde prøvet alt fra vægtvogterne til vægtkonsulenter, diverse diætister og på et eller andet tidspunkt opgiver man bare. Jeg tænker, når du mmm når du var i kontakt med lægen mmm hvordan oplevede du denne her kontakt med lægen altså, da du var overvægtig og du mmm mødte en læge eller en anden mmm sundhedsplejerske mmm sygeplejerske eller andre, hvordan oplevede du denne kontakt, var det en god kontakt, var det en dårlig kontakt eller? For mig var det en god kontakt både ved lægen og så diætisten, jeg gik ved, det var min sygeplejerske dengang, ja. De var meget forstående og meget mmm gode til at bakke op også, også at tabe sig, fordi jeg kom ind i en periode, hvor jeg slet ikke kunne overskue at skulle få lavet det mad og få spist på den rigtige måde og koncentrere mig så meget om at tabe sig. Så sagde min diætist på det tidspunkt, hvis du ikke kan koncentrere dig, hvis der er andet, der fylder i dit liv lige nu, så er det ikke det du skal. Så sæt du det bare i bero, det er Side 78 af 110

80 helt i orden. Den der accept, at det er også i orden og så lige sige, nu tager jeg lige en pause fra det der vægttab der. Det syntes jeg var rart at få at vide også, at man bliver accepteret også alligevel. Interviewer: Kvinden: Så du følte ikke, at mmm altså så du følte, det var en god kontakt, og det var, at du fik en god accept i forhold til dit vægttab? Ja, det gjorde jeg. Tema 2: Gastric bypass (Formål: Undersøge, om den adipøse kvinde før operationen har gjort sig nogle tanker om en efterfølgende graviditet) Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Mmm hvor gammel var du, da du fik operationen? Der var jeg (tænkepause) deromkring Ja, og hvor mange år er det så siden? Ja, det er 3 år siden nu her til juni Ja. Havde du gjort dig nogle tanker om graviditet forinden operationen? Ja, jeg havde prøvet at blive gravid nogle år inden, og det er ikke lykkes. Og så snakkede jeg med lægen om det, og jeg skulle tabe mig meget for, at jeg overhovedet kan få hjælp. Og så snakkede vi om, så var det måske en mulighed, men jeg vidste også godt at det sætter det så lige i bero i et par år, at man ikke må blive gravid, når man er blevet opereret. Mmm. (tænkepause). Jah. Hvilken information har du fået i forbindelse med operationen vedrørende graviditet efterfølgende? Side 79 af 110

81 Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Faktisk ikke ret meget. Da jeg var til samtale om gastric bypass, der var jeg til sådan en samtale, hvor der sad 20 andre, der skulle operere også, hvor man kom ind, så kom man i sådan et to års forløb der. Og der sagde lægen faktisk, at det bedst var, at man havde været gravid inden, og man havde fået de børn inden man skulle have gastric bypass og så sidder man bare der, mmm ja, men det er nemmere sagt end gjort (griner), og det var faktisk det eneste, vi snakkede om graviditet. Så føler du, at den information, du fik omkring graviditet efter en gastric bypass operation mmm var fyldestgørende? Overhovedet ikke. På hvilken måde? Vi fik ingenting at vide om det. Ikke andet end, at det kunne give nogle komplikationer, men vi fik ikke rigtig at vide, hvad det var for nogle komplikationer, men det var bare lidt mere besværligt at være gravid. Og det var sådan set det, vi fik at vide, og det syntes jeg, det siger jo ikke meget, for selvom man ikke har fået gastric bypass, kan man jo godt have andre komplikationer, tænker jeg. Hvad kunne så man så få ud over det sædvanlige, kan man sige. Hvad tænker du om den information, du har fået om graviditet, som du syntes mmm ikke har været redegørende, nej fyldestgørende? Jeg syntes godt man kunne have været mere fyldestgørende, men nu sad der også en blandet skare der med både mænd og kvinder der skulle opereres. Der tænker jeg måske man kunne have taget kvinderne til side i hvert fald, og så tage en snak med dem om det. Måske også lige have set på Side 80 af 110

82 aldersgrupperne, for der sad da nogen, som var, ja den ene hun var da sidst i 20erne, og nogle af os var i 30erne, og så tage en snak med dem om graviditet, i hvert fald, hvad de havde tænkt sig, om det var noget, der skulle være med ind i deres liv eller ej. Så man lige har fået en snak i hvert fald. Tema 3: Efter gastric bypass (Formål: Få bedre indsigt i, hvordan den GBOG psykisk har det med sin vægt efter operationen, samt oplevelsen af kontakten med sundhedsvæsenet) Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Mmm efter den her operation, som du har fået, hvilken betydning har den så haft for dig? Jamen den har haft rigtig meget faktisk, fordi jeg har da smidt 65 kg og har løbet halvmaraton sidste år to gange for første gang i mit liv og har ikke ondt i knæ og ryg mere og har også kunne deltage på lige fod derhjemme nu, så det hele er blevet meget nemmere med, hvad man kan og er ikke træt, og er blevet en mere glad pige også. Jeg tænker, om du også kunne fortælle lidt om, hvordan du også selv sådan psykisk og mentalt har oplevet operationen? Operationen gik faktisk rigtig godt, og jeg er ikke en af dem, der har haft nogle gener overhovedet. Så nu er jeg med i nogle Facebook-grupper og har læst nogen har gener, og jeg har ikke haft noget mmm jeg har haft det godt. Jeg spiser mine vitaminer og mineraler hver dag. Og så har jeg ikke oplevet noget af det, som andre oplever med komplikationer, men har kunne spise som jeg skulle, og spiser også som jeg skal. Jeg sørger så også for at få spist de der 6 8 gange om dagen. Altså følger billedet i resten af mit liv (uklar tale og støj), så jeg følger det som om, at sådan er det bare. Side 81 af 110

83 Interview: Kvinden: Interview: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Mmm har du oplevet, at du er blevet mere glad i forhold til før operationen og nu efter operationen, om det har påvirket dig også psykisk den her operation? Det har det. Jeg kan godt mærke, at jeg er blevet mere selvsikker og også er blevet mere glad sådan altså. Jeg tør sige min mening på en helt anden måde nu, det siger de også mine kolleager og sådan noget, at hold da op du er godt nok skarp i dag altså (griner og efterfølgende uklar tale og støj). Jeg kan godt mærke, at mit humør er blevet anderledes. Det er som om, at når man er slankere, så bliver man mere accepteret af andre også, når man siger sin mening. Når du siger, at du nu er blevet mere accepteret af andre, når man er slankere, er det fordi, at du så har oplevet inden operationen, da du var overvægtig, at du måske ikke blev accepteret af alle? Ja og man blev ikke taget seriøst, men jeg tror også det er ens udstråling, hvis man ikke har det godt med sig selv, og så bliver man måske lidt indelukket, og så det der med at man er ikke den første til lige at stå frem og så sige sin mening i hvert fald. Og det ændrer sig sådan, at når man har det godt med sig selv, så tør man også stå frem. Så man kan sige, at efter du har fået foretaget denne operation, så føler du både en fysisk men også psykisk mmm ændring i dit liv? Ja Ja? Ja, det gør jeg til den gode side. Ja Side 82 af 110

84 Tema 4: Graviditet og gastric bypass (Formål: Opnå en bedre forståelse for, hvordan den gastric bypass opererede kvinde oplever graviditeten i mødet med sundhedsvæsenet, dette i forhold til viderebringelse af information, samt tilbud om de ekstra graviditetsundersøgelser for at opspore komplikationer) Interview: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Jah. Nå! Hvornår fandt du ud af, at du var gravid? Det gjorde jeg i januar i år. Ja. Så du er, hvor langt henne i graviditeten? Jeg er 20 uger henne nu. Og hvordan har du indtil videre oplevet din graviditet? Det har været godt. Jeg har ikke haft noget faktisk kun lidt kvalme i starten og sådan og taget lidt på, det kan jeg så godt mærke, det er sådan den hårdt at komme over den psykiske barriere, der hvor det lige pludselig er, at det legalt at tage nogle kilo på igen. Nu har jeg kæmpet i så mange år for at få smidt alle de kilo der, og nu skal man til at vende sig til lige at tage lidt på igen, det er sådan dén er svær! Og den har jeg stadig svært ved at acceptere at det er sådan, at vægten går op ad. Har du snakket med din jordemoder om det? Ja, det har jeg. Ja? Og hun siger, at jeg ikke skal fokusere på vægten, men det er nemmere sagt end gjort, når man har gjort det i år nu. Jah. Hvordan er mmm (tænkepause). Ja, hvordan har du oplevet det, nu hvor du er gravid, har du jo formentlig været til nogle graviditetsundersøgelser? Ja Side 83 af 110

85 Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Hvordan har du oplevet de her graviditetsundersøgelser, som du har fået? Det er sådan, at nu er tilknyttet en speciallæge ud over jordemoderen. Så jeg er der lidt oftere end andre, og bliver også scannet noget oftere, og det syntes jeg faktisk er fint. For mig giver det jo også en tryghed, kan man sige. Og det er så på grund af? Det er på grund af, at jeg er gastric bypass opereret. At du får de her ekstra undersøgelser? Ja. Synes du, at mmm at du har (tænkepause). Føler du, at du får en mere specialbehandling i forhold til andre? Ja det gør jeg faktisk, fordi jeg skal så tit afsted. Det kan jeg godt høre af andre har du nu været af sted igen? når jeg har snakket med andre. Nogle af mine veninder, og de er kun blevet scannet til nakkefold og til misdannelse scanning og så ellers ikke. Jeg skal til misdannelses scanning her på mandag, og det er min 4. scanning allerede jo. Så det er sådan, de ser det sådan nå, bliver du så tit scannet?. Ja siger jeg så, de skal følge med i, om barnet vokser som det skal, og for mig er det jo en tryghed. Så det er fint nok. Jeg ville bare ønske, at de var lidt mere enige, for det er de så ikke, fandt jeg ud af. Fordi første gang jeg var ved jordemoder, så siger hun så har du diabetes allerede?. Øh nej, siger jeg så, men det står i min journal, og så er det fordi jeg har været ved en speciallæge og snakket med hende om diabetes, for når man er overvægtig så får man at vide, at graviditets diabetes den er nemmere at få som overvægtig. Og det bliver man betragtet som, uanset om man er normalvægtig eller ej efter en gastric bypass operation. Men Side 84 af 110

86 man siger, at når man er gastric bypass opereret så får man den ikke så nemt i forhold til almindelige gravide, og jordemoderen siger så lige det modsatte. Så er det bare sådan, hvad er så rigtig nu?! Så der sagde jeg så næste gang argh, I skulle måske lige have snakket med hinanden om det, sådan I lige havde afklaret det i hvert fald. Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Så det, jeg hører dig sige, er, at altså selv om du får de her ekstra undersøgelser, det ser du som noget positivt i og med, at du tænker, det er en tryghed for dig og dit barn, men at du har oplevet en forskel alligevel i de her behandlinger, informationer herunder? Ja. Og jeg syntes lige netop med diabetes, eller graviditets diabetes, der skulle man nok lige i hvert fald være sikker på, at man sender det samme signal ud, fordi jeg var sådan helt, da jeg gik fra jordemoderen: puha er det nu også noget, jeg skal til at bekymre mig om nu?. Og min speciallægen sagde det, at det skulle jeg ikke regne med at få, fordi det er så sjældent man som gastric bypass opereret får det. Så det var bare sådan, hvad skal jeg nu tro på ikke også. Føler du så, at du måske har mistet lidt tillid til dem, der undersøger, når de ikke er enige? Nej, men jeg tænker, at nu bliver jeg jo undersøgt så kommer det nok mmm jeg følger bare alle de her undersøgelser. Jeg har fået at vide jeg skal tage noget blodsukker og prøver på at passe tidspunktet og sådan noget, så det gør jeg jo bare. Og så længe jeg har det godt, så tænker jeg, jamen så går det vel også. Mmm hvordan syntes du ellers kontakten med din jordemoder har været, når du har været til undersøgelser? Side 85 af 110

87 Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Jeg har kun været der én gang, og hun var meget forvirrende. Øh, jeg fik faktisk ikke så mange informationer fordi at, det at hun fortalte, det var, at man snakker meget om kost og sådan noget, og som hun siger, det at jeg er gastric bypass opereret, så ved jeg faktisk meget mere. Så hun siger, at det er jo spild af tid at snakke med mig om noget kost, fordi jeg spiser de der 6-8 gange, som de anbefaler. Så vi snakkede ikke så meget, og så jeg fik en masse foldere, og hun virkede sådan lidt forvirret og sådan Og hvad tænker du om det? Jeg håber på, det bliver bedre næste gang, for ellers synes jeg faktisk, det er spild af tid at være ved jordemoderen. Er det fordi, at du får de andre undersøgelse også? Det tror jeg, fordi der får jeg jo også snakket om lidt af det samme faktisk. Føler du, at de her ekstra undersøgelser, som du nu får fordi du er gastric bypass opereret, at mmm at du måske på en eller anden måde afviger fra den normale graviditet? Ja. Ja det gør man lidt fordi, at man netop skal afsted flere gange, men på den anden side er det jo igen tryghed for mig, man farer de ekstra gange. Men jeg synes også, der skal være forskel på dem, for hvis det er det samme, jeg får at vide ved speciallægen og så igen ved jordemoderen kort tid efter, så har jeg det bare sådan, så er det også lidt spild af både min men også deres tid, at man skal rende der hele tiden. Ved speciallægen der bliver man jo scannet, og så synes, den er jo lidt mere relevant i forhold til jordemoderen, hvor man bare sidder og snakker stille og roligt. Fordi at lige nu kommer jeg ind i sådan en forældregruppe, man har startet i Side 86 af 110

88 Kolding, og der kommer man ind på fødselsforberedelse og amning, så der ligger alt dét, så tænker jeg, hvad skal jeg så snakke med min jordemoder om, sådan lige umiddelbart andet end sådan lige fødslen måske. Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Så du tænker ikke, at jordemoderen måske kunne hjælpe dig at håndtere graviditeten psykisk i forhold til, nu hvor du er gastric bypass opereret? Det kan godt være, men det har jeg slet ikke spekuleret på. Tror du, det er fordi, du ikke har et behov for det? Ja, det tror jeg måske. Og så har jeg bare brugt mine veninder og kollegaer at snakke med, men ellers også min mand, hvis der har været et eller andet. Og de her veninder og kolleger er det nogen, som har været gravide? Ja, det er det. Og så har jeg snakket med dem om det, og de står gerne frem og fortæller, hvordan de har haft det og sådan, og hvad de har tænkt på og sådan. Så jeg tror, det er måske der, jeg så bruger mit netværk på den måde. Nu skal jeg lige tænke om om der var nogle flere spørgsmål (tænkepause). Så, det jeg faktisk eller er det rigtig, at det jeg hører dig sige er, at jordemoderen måske ikke har den store betydning på grund af du får de her mange undersøgelser? Ja Hvad tænker du om det? Jeg tænker måske, at jeg senere hen i forløbet, når jeg kommer længere hen, at så tror jeg jordemoderen får større betydning. Men lige nu her i starten, der synes jeg ikke den Side 87 af 110

89 første samtale, jeg var til, der tænkte jeg, at de der 40 min. hvor jeg var der, hvor man bare snakkede lidt frem og tilbage og sådan og tænkte, denne her information kunne jeg lige så godt bare have fået ved speciallægen, for det meste havde vi faktisk snakket om inden ved speciallægen. Så jeg tænker sådan lidt, at det var spild i hendes tid, men i også min egen. Jeg havde kunne være på arbejde i stedet for. Men jeg regner med at senere hen, at jordemoderen vil få større betydning. Interviewer: Kvinden: Interviewer: Ja. Hvad var det lige. Der var et spørgsmål, som jeg lige tænkte på (tænkepause). Nå, det var væk (tænkepause). Men jeg kigger lige her (tænkepause). Nu spurgte jeg før, om du har følt eller har haft en følelse af, at du måske afviger fra den normale graviditet på grund af de ekstra undersøgelser, om du har haft lidt den samme følelse inden operationen, at du måske følte, at du afvigede fra måske samfundet på grund af din overvægt eller om der var noget, der gjorde, at du ikke havde den selvtillid, som du nu har? Forstår du spørgsmålet? Ja. Jeg føler ikke på samme måde faktisk, for jeg ved godt, at man i graviditeten, der man bliver fulgt anderledes. Det har jeg det faktisk godt nok med også fordi, det er en stor operation, man har været igennem, så jeg synes, det er fint nok man bliver fulgt lidt tættere. Så jeg synes ikke på den måde hvis jeg sidestiller mig med andre normale gravide, at jeg er forskellig fra dem. Jeg bliver bare kigget lidt oftere på, og det er også derfor jeg har fået en ekstra jordemodertid af samme grund, ikke også. Så jeg tænker ikke sådan over det faktisk nej, Nej (tænkepause). Lige nu synes jeg ikke, jeg har flere spørgsmål, men jeg vil gerne spørge dig, om det ok, hvis vi kunne kontakte dig senere, hvis vi føler eller vi kunne Side 88 af 110

90 tænke os, at nu de her spørgsmål som jeg har stillet dig, som du har svaret på, om vi kunne tænke os, at de blev mere uddybende? Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Kvinden: Interviewer: Ja, det må i gerne. Ja, det har taget ca. 20 minutter, så det er jo fint, og sådan lige umiddelbart tænker jeg, at vi har fået et billede af, hvordan du oplever kontakten med sundhedsvæsenet, nu hvor du er blevet gravid og efter du har fået den her operation. Ja Ja, så jeg vil sige tusinde tak. Ja selv tak, og I kontakter bare, hvis det er. Så slutter vi. Side 89 af 110

91 Bilag 7: DSOG s guideline Side 90 af 110

92 Side 91 af 110

93 Side 92 af 110

94 Side 93 af 110

95 Side 94 af 110

96 Side 95 af 110

97 Side 96 af 110

98 Side 97 af 110

99 Side 98 af 110

100 Side 99 af 110

101 Side 100 af 110

102 Side 101 af 110

103 Side 102 af 110

104 Side 103 af 110

105 Side 104 af 110

106 Side 105 af 110

107 Side 106 af 110

108 Bilag 8: Tidsskrift for Jordemødre Side 107 af 110