skizofreniindeks Exners om Exners skizofreniindeks i rorschachprøven.

Transkript

1 Rorschach Af Per Knudsen og Birgitte Brun Exners skizofreniindeks Exners skizofreniindeks i rorschachprøven: Et psykometrisk flagskib eller en kilde til undren og diagnostisk usikkerhed i klinikken? I Psykolog Nyt 14/2000 kommenterede Kasper Jørgensen en artikel af Joan Mogensen og Marianne Autzen om Exners skizofreniindeks i rorschachprøven. Temaet er værd at holde fast i, og vi vil gerne bidrage med vores synspunkter og kommentar: Joan Mogensen og Marianne Autzen (JM & MA) konkluderer ud fra deres dataanalyse: Vores fund synes således at være et genuint udtryk for, at indekset ikke er velegnet til skizofrene patienter i fredelige sygdomsfaser. Måske er det generelt ikke særlig velegnet til skizofrene med et blegt symptombillede? Kasper Jørgensen (KJ) er enig i, at JM & MA s resultater indbyder til forsigtighed over for brug af skizofreniindekset som diagnostisk instrument i hvert fald herhjemme. KJ anfører samtidig, at forsigtigheden måske burde formuleres mere generelt. KJ skriver også til JM & MA i forbindelse med deres metode, at validering og afprøv- 14 Nr

2 (III) ning af en tests diagnostiske egenskaber ikke er nogen enkel affære (!) Det er der vist heller ikke mange der mener, næppe heller JM & MA. En generalisering af den første del af JM & MA s konklusion kræver selvsagt mere forskning på området. Den anden del af konklusionen, formuleret som et spørgsmål i form af problematisering af indeksets værdi ved undersøgelse af skizofrene patienter med et blegt symptombillede, forekommer ganske relevant. Mange erfarne klinikere, som dagligt beskæftiger sig med psykologiske undersøgelser af skizofrene patienter og med grundig testpsykologisk erfaring og træning inden for Exners Comprehensive System vil nikke genkendende til JM & MA s resultater og forbehold over for SCZI. Deres grundige og sobre arbejde må i høj grad hilses velkomment, også selv om patientmaterialet er relativt lille. Interessant KJ nævner flere undersøgelser, der viser, at SCZI er et betydelig mere præcist diagnostisk indeks end svarende til JM & MA s undersøgelse, bl.a. Hilsenroth et al. (1998). I relation til denne undersøgelse kan man anføre, at et af eksklusionskriterierne for de rorschachprotokoller, som indgår i undersøgelsen, er en Lambda > 1.0, dvs. protokoller med høj forekomst af rene formsvar inddrages ikke i dataanalysen. Det er interessant i forhold til, at vi netop jævnligt i klinisk praksis støder på rorschachbesvarelser hos skizofrene patienter med en høj Lambda. Konklusionerne i den i øvrigt metodisk særdeles grundige undersøgelse kan derfor ikke utvunget relateres til klinisk praksis. KJ omtaler endvidere en undersøgelse af Bannatyne et al. (1999), hvor tre grupper skizofrene patienters protokoller blev analyseret i relation til SCZI. Forekomsten af et positivt SCZI var relativt lavt, og med en sensitivitet på 0.27 for det samlede materiale. KJ refererer forfatternes forklaringer på den relativt lave sensitivitet. Faktorer som defensivitet, denial, kronicitet, samtidig karakterologisk lidelse og neuroleptisk behandling kan sandsynligvis medvirke til den lave forekomst af positivt SCZI i denne undersøgelse. Disse faktorer omtales som forhold, der kan forstyrre SCZI. Hertil må anføres, at en forsvarsmekanisme som denial eller en defensiv holdning indgår i den skizofrenes forsvarsstruktur. Realiteten i klinisk praksis er jo også, at patienter undersøges under medikamentel behandling, i fuld overensstemmelse med Exners anbefalinger. Karakterologiske problemer hos skizofrene ses heller ikke sjældent og er en del af den kliniske virkelighed for psykologer, som foretager undersøgelser. Indekset holder ikke Når man i forskningsmæssig sammenhæng udelukker visse typer rorschachprotokoller og betragter patienters forsvarsstrategier som faktorer, der forstyrrer testbilledet, er det nødvendigt at præcisere, at psykiatriske lidelser i klinisk praksis næppe kan beskrives i en ren form. Det er en viden- Nr

3 Exners skizofreniindeks (II) skabelig abstraktion, som selvfølgelig er nødvendig i en forskningsproces, men for at stille sagen på spidsen må man spørge sig selv: Er det patienterne, der skal tilpasses indekset, eller er det indekset, der skal tilpasses patienterne? En dynamisk psykoseforståelse af de psykotiske tilstande og deres udvikling og en grundig klinisk erfaring med psykiatriske tilstande er et must for at kunne forstå en størrelse som SCZI, såvel i klinikken som i forskning. På baggrund af den foreliggende erfaring og viden finder vi det væsentligt at problematisere tanken om et psykometrisk diagnostisk skizofreniindeks. Kan vi ud fra en klinisk psykologisk vurdering forvente, at man med rimelighed kan opstille et indeks, som gælder for skizofreni i dens forskellige fremtrædelsesformer og faser? Det forekommer tvivlsomt. På verdenskongressen i Amsterdam august 1999 udtalte J. Exner, at skizofreniindekset ikke kunne holde, da forskning og praksis havde vist, at det hverken var tilstrækkelig sensitivt eller specifikt. Han udtalte, at det desuden var meget beklageligt, at en række børneprøver var faldet positivt ud på skizofreniindekset, uden at det har drejet sig om psykotiske børn. Han advarede desuden mod brugen af depressionsindekset, der er alt for bredt, og HVI-indekset tog han direkte afstand fra, idet han sagde, at han fortrød, det nogen sinde var blevet introduceret. I sit indlæg sagde Exner, at når kolleger kom og gjorde vrøvl, fordi de nu havde indstillet sig på at bruge de diagnostiske indeks, og derfor var utilfredse med, at de alligevel ikke kunne anvendes, var hans svar: Så skulle I have valgt et andet fag end psykologi. Frem for at se et lavt skizofreniindeks hos en gruppe af debuterende psykotiske patienter som langt overvejende et muligt metodisk og testvidenskabeligt problem er det nødvendigt fremover tillige at inddrage psykologiske overvejelser over, hvad man mener at kunne måle med SCZI og tilsvarende indeks i rorschachprøven. Måske er det defensive og garderede, som vi ser ved eksempelvis nogle af de debuterende psykoser, psykologisk set en måde at forholde sig til sin sygdom på, og ikke forstyrrende faktorer, der påvirker flagskibet? Vi er enige med KJ i nødvendigheden af forskning inden for området. Dansk forskningsprojekt I Det Nationale Skizofreniprojekt (DNS) har vi inddraget Rorschachprøven (Projektprotokol v. Bent Rosenbaum, 1999), (Manual for den psykologiske undersøgelsesdel i Det Nationale Skizofreniprojekt ved Per Knudsen et al., 1998). DNS er beskrevet i PoP- Nys (Knudsen & Büscher, I., 1999). (Se også DNS er et dansk forskningsprojekt, hvori deltager 20 centre fra hele landet. DNS er geografisk organiseret i region Vest (Jylland og Fyn) og region Øst (Sjælland) med hver sin regionsstyrelse og med kontaktpersoner lokalt på hvert center. Ledelsen i DNS er den nationale styregruppe bestående af: overlæge og projektleder Bent Rosenbaum (KAS Glostrup), overlæge og databaseansvarlig Kristian Valbak (Psykiatrisk Hospital i Århus), overlæge Anne Køster (Sankt Hans Hospital), overlæge og projektkoordinator Vest Matilde Lajer (Psykiatrisk Hospital i Århus), klinikchef Anne Lindhardt (RH), psykolog Susanne Harder (FAC Hillerød), chefpsykolog Gerda Winther (KAS Glostrup) og ledende psykolog Per Knudsen (Amager Hospital, psykiatrisk afdeling). Følgende centre (psykiatriske afdelinger) deltager med rorschachprøven og 6/11 WAIS-R delprøver: Brønderslev, Herning, Århus BCE M (TIDIS), Middelfart, Amtssygehuset Nykøbing Sjælland, RAS Fjorden Midt, RAS Fjorden Nord + Syd, Slagelse, Sankt Hans Hospital U, Dianalund, KAS Glostrup P, KAS Glostrup P 69, FAC Hillerød S, og FAC Hillerød R. Inklusionskriterier er alle patienter i alderen år, som for første gang søger hjælp i sygehusvæsenet med en lidelse inden for det skizofrene spektrum (skizofreni, skizoaffektiv psykose, skizofreniform (skizotypal) lidelse samt delusional disorder), dvs. F2- diagnoserne i diagnosesystemet ICD 10. Inklusionsperioden er to år (er nu afsluttet), og patienterne følges i en fem års periode med forskellige undersøgelsesinstrumenter og interventionsformer. Eksklusionskriterier er kendt organisk hjerneskade og længerevarende misbrug samt patienter, der ikke kan kommunikere frit på dansk grundet fremmedsprogskulturel afstamning. Patienterne må ikke tidligere have været hospitaliseret mere end 16 Nr

4 to uger grundet psykose, og eventuel ambulant behandling hos speciallæge på grund af psykose må ikke have haft en varighed over et halvt år efter at diagnosen er stillet. Patienterne undersøges med rorschachprøven og 6/11 WAIS-R delprøver i alt tre gange, ved baseline (inden for to måneder), efter to og fem år. Projektet vil i senere arbejder blive beskrevet mere udførligt. Foreløbige data I alt er 249 patienter inkluderet i den del af projektet, som har inddraget den testpsykologiske del. Der foreligger foreløbige rorschach-data for 124 patienter, undersøgt på følgende centre: Herning, Århus, Middelfart, Fjorden, Slagelse, Sankt Hans Hospital, Glostrup og Hillerød, dvs. data for halvdelen af baseline rorschach-testning. Der er derfor tale om et materiale, der ikke nødvendigvis er repræsentativt for baseline data. Data er foreløbige og kræver yderligere kvalificering, før end der kan drages konklusioner, men de kan give et indtryk af materialet (Knudsen, P. et al., 2000). Betragtet under ét, dvs. hele F2-området i ICD 10, har 32 % af patienterne et positivt SCZI, 30 % af patienterne et positivt DEPI (Depression Index), og 41 % et positivt CDI (Coping Deficit Index). Kun 11 % af patienterne havde et SCZI på 6. Mean og SD for R (antal svar), henholdsvis og (7.97). Lambda 1.57 (2.29). Rorschachprøverne er foretaget og scoret af testpsykologisk kompetente psykologer, trænet i Rorschach a.m. Exner. Patienternes diagnose er vurderet med OPCRIT Nr

5 (Operational Criteria Checklist for Psychotics) og PANNS (Positive and negative Syndrome Scale). Opgjort på ovenstående måde, dvs. SCZI som psykoseindeks, er andelen af patienter med positivt SCZI forholdsvis lav, og lavere end i JM & MA s undersøgelse. Der kan naturligvis være flere forklaringer på dette, metodiske, psykologiske og psykiatriske. Under alle omstændigheder er det dog bemærkelsesværdigt, at en så relativt stor gruppe patienter inden for det skizofrene spektrum, undersøgt af trænede psykologer ikke scorer højere på SCZI. Lorentzen og Andersen (2000), KAS Glostrup, har i DNS-projektet analyseret rorschachdata særskilt for de 44 patienter, der indgår i dette centers baseline testning. Af de 44 havde otte patienter et positivt SCZI. Lorentzen og Andersen diskuterer disse resultater ud fra forskellige indfaldsvinkler og konkluderer: Some unexpected findings indicate that the SCZI is a doubtful measure of schizophrenia and related psychotic disorders. Indtrykket af materialet må bestyrke JM & MA s anbefaling. Anvendelse af SCZI må foretages med endog stor forsigtighed, også når det anvendes som et psykoseindeks. Velegnet instrument Vi har igennem adskillige år taget Exners Comprehensive System til os, og vi finder instrumentet velegnet til såvel forskning som klinik. Men vi slår samtidig til lyd for, at den klinisk psykologiske, psykoterapeutiske og psykiatriske forståelse af de psykotiske tilstande i højere grad end formidlet af KJ, integreres i det testmetodiske arbejde med The Comprehensive System. KJ anfører, at han sjældent i danske tidsskrifter støder på undersøgelser eller overvejelser vedrørende personlighedstest og diagnostik. I den forbindelse kan det undre, at KJ ikke nævner Brun, B. & Knudsen, P. (1998): Psykologisk Undersøgelsesmetodik en basisbog. Bogen dækker tematisk relevant klinisk psykologisk materiale i forhold til klinisk psykologisk undersøgelse af bl.a. skizofreni. Per Knudsen er chefpsykolog på Amager Hospital, psykiatrisk afdeling. Birgitte Brun er chefpsykolog på klinisk psykologisk afdeling, Sankt Hans Hospital Litteratur Bannatyne, L., Gacono, C.B, & Greene, R.L. (1999). Differential pattern of responding among three groups of chronic, psychotic forensic outpatients. Journal of Clinical Psychology, 55, Brun, B. & Knudsen, P. (1998/1999). Psykologisk Undersøgelsesmetodik en basisbog. Dansk psykologisk Forlag. Hilsenroth, M.J., Fowler, J.C. & Padawer, J.R. (1998). The Rorschach Schizophrenia Index (SCZI): An Examination of Reliability, Validity, and Diagnostic Efficiency. Journ of Pers Assessment, 70(3), Jørgensen, K. (2000). Exners skizofreniindeks (II). Psykolog Nyt, 14, Knudsen, P. et al. (1998). Manual for den psykologiske undersøgelsesdel i Det Nationale Skizofreniprojekt. (Psykiatrisk Hospital, Risskov). Knudsen, P. & Büscher, I. (1999). DNS og TIPS forskning i debuterende psykoser. PoP-Nys, 15, (Nyhedsbrev for Sammenslutningen Psykose og psykoterapi). Knudsen, P., Winther, G., Brun, B. & Rosenbaum, B. (2000). The Danish National Schizophrenia Project (DNS): Psychological testing with 6 WAIS-R subtests and The Comprehensive Rorschach System. Præsenteret ved DNS symposium på: 13th International Symposium for the Psychological treatments of Schizophrenia and other psychosis. Stavanger, Norge. Knudsen, P., Winther,G., Brun, B. & Rosenbaum, B. (2000): Psychological testing with 6 WAIS-R subtests and the comprehensive Rorschach system. Abstract til symposium på 26th Nordic Psychiatric Congress, August, Copenhagen: The Danish National Schizophrenia Project. Nordic Journal of Psychiatry, vol. 54, supplement 43, Lorentzen, P.B. & Andersen, P.B. (2000). The Danish National Schizophrenia Project (DNS). The Applicability of the Rorschach Schizophrenia Index (SCZI). Poster præsentation, 13th International Symposium for the Psychological treatments of Schizophrenia and other psychosis. Stavanger, Norge. Mogensen, J. & Autzen, M. (2000). Exners skizofreniindeks i rorschachprøven. Psykolog Nyt, 12, Rosenbaum, B. (1999). Projektprotokol. Tidlig intervention i behandlingen af unge patienter med psykoser. (Psykiatrisk Hospital, Risskov). 18 Nr