Parodontologi. Parodontale sygdomme hos børn og unge. Årskursus Aarhus Universitet

Transkript

1 Aarhus Universitet Parodontologi Parodontale sygdomme hos børn og unge Årskursus 2012 Rodrigo López, Professor., Dr. Odont., PhD, Sektion for Parodontologi, Aarhus Universitet Mette Rylev, Adjunkt, PhD, Sektion for Oral Biologi, Aarhus Universitet.

2 PREPUBERTAL PERIODONTITIS LOCALIZED PREPUBERTAL PERIODONTITIS GENERALIZED PREPUBERTAL PERIODONTITIS LOCALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS LOCALIZED JUVENILE PERIODONTITIS GENERALIZED JUVENILE PERIODONTITIS ADULT PERIODONTITIS NECROTIZING ULCERATIVE GINGIVO- PERIODONTITIS REFRACTORY PERIODONTITIS LOCALIZED JUVENILE PERIODONTITIS GENERALIZED JUVENILE PERIODONTITIS RAPIDLY PROGRESSIVE PERIODONTITIS ADULT PERIODONTITIS NECROTIZING ULCERATIVE PERIODONTITIS REFRACTORY PERIODONTITIS GENERALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS LOCALIZED CHRONIC PERIODONTITIS GENERALIZED CHRONIC PERIODONTITIS NECROTIZING PERIODONTAL DISEASE PERIODONTITIS ASSOCIATED WITH SYSTEMIC DISEASES PERIODONTITIS AS A MANIFESTATION OF SYSTEMIC DISEASES Lopez R. Aarhus Universitet, disputats 2010

3 Case-karakteristiske tegn på AgP: Patienten er ellers klinisk rask Hvad forstår vi ved ikke-rask? Skal vi lave supplerende diagnostiske tests? Hurtigt fæstetab og knogledestruktion Hvor lang tid mellem to undersøgelser? Kan man bruge destruktion for alder? Familiær aggregering Familiær aggregering vs. ellers klinisk rask? American Academy of Periodontology, 1999

4 Sekundære case-karakteristika: Plak mængde er ikke kompatibel med vævsdestruktion Høj % Aggregatibacter actinomycetemcomitans og for nogle populationer, Porphyromonas gingivalis Progression af destruktion kan være selvbegrænsende Fagocyt abnormalitet Hyperreaktive makrofager, og højere PGE2 og IL-1β Ellers raske personer? Skal man bruge laboratorietests for at stille diagnosen? American Academy of Periodontology, 1999

5 Fra den parodontale litteratur:... strictly adheres to the classification set during the AAP workshop in Participants were diagnosed following the guidelines of the AAP 1999 Men hvordan? Der findes ingen præcise definitioner og kriterier!!

6 Juvenil parodontitis 1970 erne DIAGNOSE? PRÆVALENS? BEHANDLING? PROGNOSE? Aggressiv parodontitis 1999 Early onset parodontitis 1980 erne Lopez R. Aarhus Universitet, disputats 2010

7 Hvor forskellig er hyppigheden? Lopez R. Aarhus Universitet, PhD afhandling 2003

8 Vi aner det ikke! Lopez R. Aarhus Universitet, PhD afhandling 2003

9 Hvad ved vi om hyppigheden af parodontitis blandt børn og unge i DK? 325 skolebørn år 5 skoler i Århus % pocher > 4 mm og 11% fæstetab 1-2 mm (incisiver og første molarer) skolebørn år 5 skoler i Århus 1981 Alveolært knogletab > 2mm CEJ-AC første molarer (BW) + klinisk fæstetab 1,8% parodontitis & 0,1% svær parodontitis (uklare kriterier) 561 skolebørn år fra: Fåborg, Assens, Vejen, Vojens, Ringkøbing, Skjern, Sæby, Skagen 1989 Alveolært knogletab > 2mm CEJ-AC (Bitewing) = 3,6% Hoover et al. Scand J Dent Res 1981 Albandar. J Clin Periodontol 1989

10 Diagnostik: Pocher eller fæstetab? POCHEDYBDE Afstand i mm fra margo gingiva til bunden af pochen KLINISK FÆSTENIVEAU Afstand i mm fra emaljecementgrænsen til bunden af pochen Gingiva Parodontalligamentet Rodcement Alveoleknoglen

11 CHILE

12 Fordeling af fæstetab Kum. % personer år Antal tænder med fæstetab 1+ mm Lopez, R. et al. J Periodontol 2001

13 Fordeling af fæstetab Kum. % personer år år Antal tænder med fæstetab 1+ mm Lopez, R. et al. J Periodontol 2001

14 Fordeling af fæstetab Kum. % personer år år år Høj prævalens Kontinuum Aldersgradient Antal tænder med fæstetab 1+ mm Lopez, R. et al. J Periodontol 2001

15 Fordeling af fæstetab Kum. % personer yrs yrs yrs Høj prævalens Kontinuum Aldersgradient Antal tænder med fæstetab 3+ mm Lopez, R. et al. J Periodontol 2001

16 Fordeling af fæstetab Kum. % personer mm 2+ mm 3+ mm 4+ mm Kontinuum Antal tænder med fæstetab år Lopez, R. et al. J Periodontol 2001

17 Hvad ved vi om årsagerne til parodontitis (fæstetab) blandt børn og unge? Case reports Papillon-Lefèvre syndrom Hyppighed = 1-4 per Schacher et al. J Clin Periodontol 2006

18 Hvad ved vi om det kliniske billede ved parodontitis blandt unge? o Særlig intraoral fordeling af vævsdestruktion? o Kan pochemåling erstatte fæstetabsregistrering? o Er destruktionen meget større end forventeligt på baggrund af mundhygiejnen?

19 CASES CONTROLS POCHER BUCCAL Lopez & Bælum J Periodontol 2009 INTERPROX LINGUAL

20 FÆSTE CASES CONTROLS BUCCAL Lopez & Bælum J Periodontol 2009 INTERPROX LINGUAL

21 Intraoral fordeling blandt voksne Baelum et al. J Clin Periodontol 1988 KLINISK FÆSTETAB KENYA

22 Pocher eller fæstetab? o 57% af fladerne med fæstetab 3 mm havde ikke pocher 3 mm. Retraktion af gingiva er hyppigere end antaget, selv blandt unge mennesker o Hvis vi bruger pocheregistrering alene overser vi meget af den parodontale destruktion blandt unge og medregner pseudopocher Lopez & Bælum. J Periodontol 2009

23 Lopez & Bælum. J Periodontol 2009

28 Indtil videre Ukendt hyppighed af PA destruktion i DK Sandsynligvis har de fleste en lille smule fæstetab Hvis 4.5% af årige har fæstetab på 3 mm eller mere: Da skal en tandlæge med ansvar for 1000 børn og unge forvente at finde 45 PA-cases. Årsagerne til PA unge Årsager til PA voksne Plak og calculus er positivt associerede med PA blandt børn og unge Intraoral fordeling PA unge Intraoral fordeling PA voksne

29

30 Gingivitis Infektiøs lidelse Reversibel inflammation af margo-gingiva omkring tand.

31 Infektiøs lidelse Marginal Parodontitis Inflammatorisk proces i de parodontale væv omkring en tand. Resulterer i irreversibel tab af den marginale alveolære knogle.

32 OCR blanket Gingivitis ikke obligatorisk blødningsregistrering (blank/1/x) Marginal parodontitis obligatorisk for 12- og 15- årige fæstetabsregistrering hele tandens omkreds (CEJ til pochebund) (blank/1/x) røntgen ved kode 1 Gingiva Parodontalligament Rodcement Alveoleknoglen

33 BOP=47% Poche- og fæstetabsregistrering" PLAK=60%

34 Røntgenstatus Bite-Wings Enorale Eggens/parallel teknik!

35 Diagnose-Aggressiv marginal parodontitis Hurtig progredierende svær destruktion af den marginale alveolære knogle Ses hovedsageligt hos børn og unge Tendens til at samles i familier Fæstetabet debuterer v. 1. molar og incisiver Forekomsten hos unge er <1% Europæisk afstamning 0,1-0,2% 2,6% hos afroamerikanere 15% hos marokkanere

36 Førskolebarnet (1-5 år) Sjældent tandsten (<5%) Plak sammensætningen (færre gram neg. bak.) Tykkere kontaktepitel omkring primære tænder Mindre gennemtrængeligt for bakterietoxiner Mere modstandsdygtigt overfor inflammation 10% af 2-3årige har gingivitis Gingivitis hos småbørn er en prædiktor for karies, idet dem m. høj karies aktivitet ofte også har gingivitis.

37 Skolebarnet (6-12 år) Eruptionsgingivitis Høj permeabilitet af det nydannede kontaktepitel Øget plakakkumulation Svært at udføre effektiv MH-ktr. Forekomst af pseudopocher Gingiva retraktioner v. UK-incisiver Pga. vækst i området Skånsom renhold Pocher og knogletab v. 2. primær molar Tidlig debuterende marginal parodontitis Øget risiko for parodontitis i det permanente tandsæt

38 Teenager (13-19 år) Plak: G+ til G- plak Kønshormoner, øget gingivalvædske flow Biofilmdannelse Plakakkumulation Tandsten: forekomst 30%, hovedsageligt supragingivalt v. spytkirteludførelsesgan ge Rygning: 19% af unge (13-15 år) europæere ryger Risikofaktor for parodontitis

39 Gingivitis: Teenager (13-19 år) Øget forekomst grundet hormonelle forandringer Pubertets-gingivitis Parodontitis marginalis: V. fæstetabsmåling (1,8-11%) Gingivale retraktioner (10%)

40 Gingivitis ætiologi Vi laver et eksperiment Eksperimental gingivitis in man (Loe H. et al. 1965,Theilade E. et al. 1966).

41 Ændring af plakkens bakteriesammensætningen hos et individ

42 Parodontitis ætiologi Mikrobiologisk: Blandet infektion Specifikke arter A. atinomycetemcomitans P. gingivalis T. forsythia T. denticola Værts respons: Svækket PMN funktion Mangelfuld immunologisk respons AIDS, Stress, DM Tobaksforbrug Genetisk disposition

43 Gram+ fakultative bak. (S. Sanguinis, Actinomyces spp.) Gram+ fakultative kokker og stave co-aggration Gram+ facultative kokker og stave samt Gram- bak. (F. nuc., P. intermedia) Heterogenitet, Gram- strikt anaerobe bak. (P. gingivalis, Capnacytophaga sp.)

44 Quorum sensing Ændring af genekspression Høj celledensitet muliggør genudveksling Øget virulens Antibiotika-resistensudvikling

45 Socransky et al. 1998" Bakterielle Konsortier A. naeslundii 2 (A. viscosus) V. parvula A. odontolyticus P.gingivalis T.forsythia T.denticola S.mitis S. oralis S.sangius Streptococcus species S.gordonii S. intermedius E. corrodens C. gingivalis C. sputigena C. ochracea C. concisus A. actino. a C. gracilis P.intermedius C. rectus P. nigrescens M. micros S. constellatus F. nuc. vincentii E. nodatum F. nuc. nucleatum F. nuc. polymorphum F. periodonticum A. actino. b C. showae S. noxia

46 Bakteriel Diversitet i Mundhulen >700 forskellige bakteriearter er blevet påvist i den humane mundhule (Paster & Dewhirst, 2001, 2002, 2003 & 2005 Journal of Bacteriol. & J of Clin Micro). 34% kendte navngivne arter Baseret på S rrna - gensekvenser. 58% ikke dyrkbare arter 8% dyrkbare ikke navngivne arter

47 Overvejelser Hvorfor er parodontitis lokal? Ikke altid at gingivitis udvikler sig til parodontitis? Ikke altid overensstemmelse mellem plak mængden og sygdomsudbredelse? Hvis plakken fjernes hvorfor kommer sygdommen igen?

48

49 PATHWAYS til parodontitis UPSTREAM Livstil DOWNSTREAM Social- og økonomisk stilling Viden Værdier Tradition Stress Velstand Diabetes Rygning Mund hygiejne Host respons PARODONTITIS Genetik Infektion

50 Vikelighedens verden! CASE 1

51 Mundhygiejne? Specifik infektion? Rygning? Diabetes? Familien..? Behandlet før? andre?

52 Behandlingsstrategi Formål: 1) At nulstille PA status PA behandling uden kirurgi? Antibiotika? Kirurgi? 2) At stabilisere PA status Økologisk balance PA Kontrol

53 Behandlingsplanlægning Hold målet for øje! Mål: infektions- og inflammationsfrihed styrke værtsforsvaret Genoprette økologisk balance Systematik og regelmæssighed

54 Behandling af gingivitis/ Systemiske fase Initial behandling Rygeintervention MH-instruk, scaling Revurdering parodontitis Evt. Kirurgi m. regenerationsterapi Individuelt fastsat vedligeholdelsprogram

55 Systemiske lidelser Bakterier Rygning Genetiske faktorer VÆRT Stress Kliniske tegn på gingivitis/parodontitis Kliniske tegn på Parodontitis van Winkelhoff 2003

56 Systemiske fase Anamnesen: Almen sundhedstilstand Medicin Rygning Behandlingsplan: Forholdsregler til helbredet og medicin Kontakt lægen Rygeafvænning

57 Gingivale hyperplasier Antikonvulsanter (phenytoin) Ca kanal blokkere (Amlodipin, nefidipin, verapamil) Cyklosporin (immunosupresion) Systemiske lidelser (leukæmi, neoplasmer)

58 Initial behandling/ non-operativ behandling Mundhygiejne instruktion Rygerintervention Supra og subgingival curettage Ultralyd Special curetter (Gracey, mini five) Gracile sonder Fjernelse af fyldningsoverskud Afpuds og skylning m. flouropløsning (evt. pro relief Colgate, seal & protect) Revurdering efter 3 mdr.

59 Indfarvning

60 Plakindeks

61 Instruktion El/manuel-tandbørster Tandtråd/interdentalbørster

62 Implantater Tandtråd cross-over Superfloss Implantatbørste til specielt lingualflader

63 Budskab Gingivitis non-specifik infektion. Parodontitis kompleks sygdom Patogene arter som kun kan opstå når der er plak Stor diversitet inden for individer Vi bliver nødt til at behandle hele plakken, da vi ikke kan forudse, hvor eller hos hvem der sker fæstetab.

64 Revurdering 3 mdr. efter initialbehandling Patient niveau: Rygestop MH-ktr. (PI < 15%) Klinisk: Pocher > 5mm BOP Pus Kig på vævene Hvor stor pochereduktion kan forventes?

65 Kvalitets retningslinjer Revurdering 3 mdr. efter initial behandling: Beskrivelse af vævene: B 11 restpocher > 5 mm BOP 39% (>25%) Patient samarbejde: A Plak 14 % (<15%)

66 Indikation for antibiotika Ved manglede vævsrespons uagtet af god plak-ktr. BOP>30%, pus Ingen særlig pochereduktion Aggressivt forløbende parodontitis marginalis

67 Antibiotika Hvornår? Start samme dag som endt curettage (EWP 2008) Bakterietest m. genotypning? Nej baseres på det kliniske billede Hvad? MET/AMOX (Van Winkelhoff et. al 1989/1996. EWP 2008/Mombelli 2010/2011)

68 Indikation for kirurgi Absolut indikation Furkatur involveringer Vertikale knogledefekter Blødende pocher > 5mm (Matuliene et al. 2010) Regeneration På vurdering af knogledefekten (kontraindikation, rygere) EMD (emdogain) Bio Oss biogide (teknik følsom)

69 Kirurgiske fase Formål: Fjerne calculus & plak under sigt Fjerne granulationsvæv Forbedre prognosen for tænderne GTR Forbedre MH-ktr.

70 Fastsættelse af individuel vedligeholdelses interval Stabilitet eller progression? Hvem er i risikogruppen?

71 Risikovurdering Generelle - patienten Genetik/arvelighed Rygning DM m. ringe metabolisk kontrol Lokale tænderne/gingiva MH-kontrol BOP Pocher Fæsteniveau

72 Stabilitet eller progression? Ændring af individuelrisikovurdering BOP, pocher, fæstetab, systemisk mm. Residual pocher 6mm og BOP> 30% anses for ufuldstændig behandling, kræver yderligere terapi. Pt. niveau Behandler niveau

73 Gingival retraktion Rødme og hævelse af gingiva Blottet rodoverflade Ingen pocher >3mm Fæstetab

74 Gingivale retraktioner Forekomst 10% af teenagere Årsager: Forkert børsteteknik Trangstilling/tandens placering i tandbuen OR-beh Læbe/tunge piercinger Behandling: Korrektion af tandbørsteteknik Evt. kirurgisk retraktionsdække procedure Spontan opheling

75 Take home messages Mål klinisk fæsteniveau og pochedybe! Fokus er parodontal destruktion Adækvat behandling af unge med parodontitis stiller høje krav til valg af og korrekt håndtering af instrumentariet. Unge med parodontitis skal følges tæt! PA-kontrol er mere end kig og rens

76 Tak for jeres opmærksomhed Mette Rodrigo

77 Standard Gracey Curette 1/2 3/4 5/6 7/8 9/10 11/12, 15/16 13/14, 17/18

78 Standard Gracey Curette 1/2 3/4 5/6 7/8 9/10 11/12, 15/16 13/14, 17/18

79 After Five Gracey Curette Halsen er forlænget med 3 mm Bladet er tyndere for bedre subgingival placering INDIKATION: Især brugbar ved kronede tænder og dybe pocher 1/2, 3/4, 5/6 7/8 11/12, 15/16 13/14

80 Mini Five Gracey Curette Forlænget hals og tyndere blad ligesom After Five Gracey curetter (3mm) Bladet er 50% kortere for bedre adgang ved smallere rødder, smallere pocher, furkaturinvolveringer, og usædvanlige anatomiske forhold 1/2, 3/4, 5/6 7/8 11/12, 15/16 13/14

81 Micro-Mini Five Gracey Curette Bladet er 20% smallere end Mini-Five Halsen er lidt længere og stivere 75

82 Vision curvette Bladets længde er 50% mindre Kurvaturens radius er mindre Tipping-up af spidsen Mindre traume på blødtvæv Bladet er ikke tyndere Halsen er markeret ved 5 mm & 10 mm

83 Straight Diamond E-Series 3 Perio S-Series P Universal E-Series Left Diamond S-Serie Left Perio S-Series Right Perio S-Series Right Diamond S-Seri

84 Furkatur involvering LM Concavity Diamond File SV 5-62 LM Furcation Diamond File SV 7-8

85 Furkatur involvering DiamondTec Hu-Friedy

86 Furkatur involvering NABERS DiamondTec Hu-Friedy

87 Gracey curetter Halsens længde og diameter Bladets længde Bladets bredde STANDARD standard standard standard RIGID standard længde større diameter standard standard AFTER FIVE Rigid after five MINI FIVE Rigid mini five MICRO MINI FIVE længere hals standard diameter længere hals større diameter længere hals standard diameter længere hals større diameter længere hals større diameter standard 10% mindre standard 10% mindre 50% mindre 10% mindre 50% mindre 10% mindre 50% mindre 20% < mini five