Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin

Transkript

1 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Evaluering af implementering og procesmål Arbejdsrapport December 2007 Milnersvej Hillerød Tel Fax ww.pharmakon.dk

2 Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Evaluering af implementering og procesmål Arbejdsrapport December 2007 Pernille Dam, Hanne Herborg, Charlotte Rossing og Lene Sørensen. December 2007 Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007

3 Pharmakon, december 2007 ISBN Milnersvej 42 DK3400 Hillerød Denmark Tel Fax Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007

4 Forord Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin er et demonstrationsforsøg for programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Programmet blev udviklet og afprøvet på tre apoteker og 27 blodtrykspatienter fra august 2004 til september 2005, hvorefter programmet blev revideret på baggrund af erfaringerne fra udviklingsprojektet 1. Det færdigudviklede programmet blev afprøvet på 12 fynske apoteker i perioden januar 2006 januar Programmet Sikker og effektiv medicinbrug blev her afprøvet på 240 brugere af blodtryksmedicin. Endvidere blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse, der havde til formål at beskrive art og omfang af complianceproblemer blandt 1426 brugere af blodtryksmedicin. Programmet er ligeledes afprøvet på type 2diabetikere fra januar 2007 til juni Fem fynske apoteker afprøvede programmet på i alt 80 type 2diabetikere. Projektet havde 4 formål, som bestod i: at beskrive art og omfang af complianceproblemer blandt brugere af blodtryksmedicin at evaluere screeningsredskaber, rådgivningsredskaber og ydelser, der kan anvendes til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger, såvel på apotek som i lægepraksis at teste hypotesen om, at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten at udvikle en samarbejdsmodel for den primære sundhedssektor, som udnytter både lægens og apotekets ressourcer optimalt til gavn for patienten. I denne arbejdsrapport præsenteres og dokumenteres resultater for det andet formål at der er leveret individuelle og målrettede interventioner. Data stammer fra de interventionsregistreringer, som apotekspersonalet har udfyldt igennem interventionsforløbet. Arbejdsrapporten indledes med en generel introduktion til programmet Sikker og effektiv medicinbrug. De læsere, der er bekendte med programmet, kan derfor med fordel springe direkte til metodeafsnittet. Efter metodeafsnittet følger en præsentation af resultaterne. Først præsenteres de problemer og vurderinger, som apotekspersonalet har foretaget; dernæst præsenteres anbefalinger, intervention og henvisninger, og til sidst opgøres apotekspersonalets tidsforbrug til interventionen. I denne arbejdsrapport har vi valgt at benævne projektdeltagerne som blodtrykspatienter velvidende, at de ikke er patienter i traditionel forstand. 1 Udviklingsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Pernille Dam, Lotte Fonnesbæk, Bente Frøkjær, Hanne Herborg, Charlotte Rossing, Lene Sørensen & Dorthe Tomsen. Version Pharmakon Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon

5 Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon

6 Indholdsfortegnelse Forord... 1 Figurfortegnelse... 4 Tabelfortegnelse... 4 Baggrund... 5 Fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug... 6 Systemmodellen... 7 De to ydelser i Sikker og effektiv medicinbrug... 9 Metode...10 Resultater...11 Problemer og vurderinger...11 Konsultationens forløb...17 Anbefalinger og interventioner...19 Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet...21 Tidsforbrug...23 Diskussion...24 Konklusion...27 Bilag 1 Interventionsregistrering Basisydelse...28 Bilag 2 Interventionsregistrering Udvidet ydelse...35 Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon

7 Figurfortegnelse Figur 1. Fremgangsmåde i "Sikker og effektiv medicinbrug"...6 Figur 2. Systemmodel...7 Figur 3. Boblemodellen viser de metoder til compliancestøtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin...8 Figur 4 Inklusionsforløb i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin...10 Figur 5. Systolisk blodtryk, målt på dagen...13 Tabelfortegnelse Tabel 1. Indhold i henholdsvis basis og udvidet ydelse til Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin...9 Tabel 2. Identificerede problemer før første konsultation...11 Tabel 3. Antal problemer identificeret...12 Tabel 4. Problemer med blodtryk...13 Tabel 5. Problemer med motivation...14 Tabel 6. Problemer med viden...14 Tabel 7. Problemer med manglende effekt...15 Tabel 8. Problemer med uhensigtsmæssig brug...15 Tabel 9. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger...16 Tabel 10. Anvendelse af rekommanderede lægemidler...17 Tabel 11. Indhold i konsultationerne...18 Tabel 12. Støtte til compliance...19 Tabel 13. Vejledning, rådgivning og information...20 Tabel 14. Anbefalinger, generelt...21 Tabel 15. Kommunikation med læge...21 Tabel 16. Farmaceutens anbefalinger til lægen lægemiddelrelaterede problemer...22 Tabel 17. Tidsforbrug i gennemsnit...23 Tabel 18. Tidsforbrug for den samlede ydelse

8 Baggrund Trods de seneste års fokus på manglende implementering af lægemiddelbehandlinger er noncompliance stadig et stort patientsikkerheds og folkesundhedsproblem. Noncompliance med lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer såsom ikke anvendte lægemidler og forbrug af sundhedsydelser samt problemer med manglende behandlingseffekt, som både kan føre til tab af livskvalitet, lægemiddelrelateret sygdom og 1, 2, 3 død. For hypertension er problemerne særligt udtalte, da der er tale om en kronisk og oftest asymptomatisk lidelse med risiko for meget alvorlige senkomplikationer. Opgørelser samlet af WHO viser, at trods det, at der er adgang til effektive behandlinger mod hypertension, dropper omtrent halvdelen af de nydiagnosticerede patienter ud af deres behandling inden for det første år. Antihypertensiv behandling nedsætter risikoen for apopleksi med 38 % og iskæmisk hjertesygdom med 21 %. Mellem 10 og 20 % af alle voksne danskere har forhøjet blodtryk. På trods af, at behandlingsmulighederne i de seneste år er stærkt forbedret, er det kun en fjerdedel af de patienter, der får farmakologisk behandling for hypertension, der får deres blodtryk under tilstrækkelig kontrol. En af forklaringerne herpå er noncompliance hos patienterne. Noncompliancefrekvensen ligger mellem % for hypertensionsbehandlinger og antages at kunne forklare op mod halvdelen af de utilfredsstillende behandlingsresultater. Én af de sygdomsspecifikke årsager til lav compliance blandt blodtrykspatienter vurderes at være, at lidelsen er kronisk og asymptomatisk. 1 En række faktorer, der påvirker compliance i forbindelse med langtidsbehandlinger, er identificeret. Stærkest negativ indflydelse er vist ved komplekse doseringsregimer; fysisk, mental og social sårbarhed samt ringe kommunikation mellem patient og læge. For antihypertensiva er der ligeledes forskel mellem forskellige præparatgrupper. Faktorer som patienternes motivation og opfattelser af lægemidler og 4, 5, 6 sygdom synes at være af større betydning end sociodemografiske og sygdomsrelaterede parametre. De complianceydelser, der blev udviklet og evalueret, tog udgangspunkt i programmet Sikker og effektiv medicinbrug hvor der arbejdes, med noncompliance ud fra et helhedsperspektiv. Complianceadfærd ses således i et systemperspektiv, og ikke som en simpel fejl, der kan rettes. I programmerne er efterlevelse af lægemiddelbehandlingen ikke et mål i sig selv, men derimod arbejdes der med en individuel og målrettet ydelse, der afspejler den enkelte blodtrykspatients behov. Lægemiddelbehandlingen optimeres, hvis det er relevant, og blodtrykspatienten involveres endvidere i beslutningsprocessen. 1 Adherence to Longterm Therapies: Evidence for Action. Noncommunicable Diseases and Mental Health Adherence to Longterm Therapies Project. Geneva: World Health Organisation, Stason WB. Compliance, Quality of Life and Cost Effectiveness. Current Hypertension Reports 1999;1: Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications for noncompliance in health care. Lancet 2002;359: Marinker M, Blenkisnsopp A, Bond C, Britten N, Feely M, George C, et al, eds. From Compliance to Concordance: Achieving Shared Goals in Medicine Taking. London: Royal Society of Great Britain, Iskedijan M, Einarson TR, MacKeigan LD, Shear N, Addis A, Mittmann N, Ilersich AL. Relationaship between Daily Dose Frequency and Adherence to Antihypertensive Pharmacotherapy: Evidence from a Metaanalysis. Clin Ther 2002; 24(2): Marentette MA, Gerth WC, Billings DK, Zarnke KB. Antihypertensive Persistence and Drug Class. Can J Cardiol 2002; 18(6):

9 Fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug I programmet Sikker og effektiv medicinbrug arbejdes der med den farmaceutiske omsorgsproces som platform. Farmaceutisk omsorg bygger på en cirkulær proces, hvor problemerne identificeres. Løsninger, der er mulige og relevante for den enkelte patient, findes. Målsætninger for behandlingsforløbet laves sammen med patienten, og en plan for forløbet lægges. Og sidst men ikke mindst indeholder arbejdsprocessen en opfølgning mellem behandleren og patienten på de aftalte mål og planer. Elementerne i denne proces er beskrevet nedenfor, og kan endvidere ses i figur 1. indledende hurtig og effektiv screening til identifikation af problemtyper vha. et kort spørgeskema patientens egen historie som det centrale udgangspunkt vurdering og evt. tilretning af lægemiddelbehandlinger, der ikke fungerer undersøgelse af ressourcer, der kan skabe nye og bedre løsninger individuel coaching, så løsningen tilpasses patientens behov og ressourcer tilbud om relevante complianceteknologier til optimering af compliance tilbud om information og uddannelse om lægemidler og hypertension monitorering under hele projektforløbet. Forbered Find Få historien Fejltjek Find ressourcer Fælles mål Fælles plan Få det gjort! Følg op! Figur 1. Fremgangsmåde i "Sikker og effektiv medicinbrug" 6

10 Systemmodellen Der blev i forbindelse med udvikling af programmet Sikker og effektiv medicinbrug udarbejdet en systemmodel, der blev brugt som et redskab til at lokalisere årsager og ressourcer til håndtering af complianceproblemer på individniveau (figur 2). Figuren viser det nye syn på noncompliance, som præsenteres i programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Noncompliance ses i et helhedsperspektiv, som inddrager kendte årsager til et systemproblem. Systemtankegangen anvendes i forbindelse med medicineringsprocesser, fx inden for patientsikkerhed og farmaceutisk omsorg 1. Helbred og Symptomer Medicin Netværk Vaner Motivation Livstil Viden Sundheds system Figur 2. Systemmodel Modellen er bygget op af en indre og en ydre cirkel. Analysen af årsagerne til complianceproblemer vil ofte starte i den indre cirkel, hvorefter der eventuelt vil blive søgt videre efter yderligere årsager og eller lokaliseret ressourcer i den ydre. Modellen er tænkt som en praktisk model, der skal hjælpe rådgiveren til at se på helheden. Det er ikke nødvendigt at gå gennem alle figurens emner for hver eneste patient. Hvis vedkommende er utilsigtet nonkompliant, vil en målrettet intervention med fokus på medicineringens kvalitet og patientens vaner og eller viden være tilstrækkelig. Er der derimod tale om patienter, der udøver tilsigtet noncompliance, som ikke kan begrundes med en uhensigtsmæssig behandling, kan det være nødvendigt, at der gennemføres en samtale, der kommer godt rundt i de forskellige emner. Her kan modellen bruges som mind map og fælles analyseredskab sammen med patienten. 1 Hepler CD; Segal R; Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes : a management systems approach; USA;

11 De compliancefremmende tiltag, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug, er ligeledes illustreret i et mind map, der tager udgangspunkt i den inderste cirkel i systemmodellen og kan bruges sammen med patienten til at finde mulige løsninger på konkrete problemstillinger, der har deres udspring i enten viden, motivation, vaner eller medicin 1. Bøtte til medicinen med alarm og feedback(mems) Henvisning til læge Doseringsæske Dosispakning Henvisning til fx rygeafvænning Medicingennemgang Om forhøjet blodtryk Om din medicin Støtte til at huske Medicin Patientuddannelse Om hvad du selv kan gøre SMS Vaner Viden Information og rådgivning Dagbog Måling af blodtryk hjemme Motivation Internettet Brochurer Individuelle huskeregler Fælles aftaler Samtale Projektets hjemmeside Andre hjemmesider Figur 3. Boblemodellen viser de metoder til compliancestøtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Udgangspunktet for Sikker og effektiv medicinbrug er således, at afdækningen af complianceproblemer skal afspejle den kompleksitet, der ofte kendetegner årsagen eller årsagerne til problemerne, men at løsningen skal være så simpel og så implementérbar som muligt. 1 En tilsvarende model over løsningsmuligheder, der tager udgangspunkt i den ydre cirkel i systemmodellen findes, men er ikke præsenteret her. 8

12 De to ydelser i Sikker og effektiv medicinbrug Basisydelsen blev i projektet leveret af farmakonomer, og den udvidede ydelse blev leveret af farmaceuter. Forskellen mellem de to modeller fremgår af nedenstående tabel. Basisydelse Udvidet ydelse Leveres i projektet af Farmakonomer Farmaceuter Tidsforbrug pr. patient I alt ca. 80 min. til konsultationer, fordelt over 4 møder I alt ca. 240 minutter til konsultationer, fordelt over 4 møder Forløb Basisydelse Udvidet ydelse Interview Kort basisinterview Indledende interview gennemført efter interviewguide Medicin (Tjek af lægemiddelbehandling) Motivation Viden Vaner Tjek af QSI Tjek af PEM for compliance Tjek af PEM for medicin (som alm. recepttjek) Samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale Fælles aftaler Information og rådgivning Brochurer Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemmeblodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller service Selvmonitorering Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tjek af QSI Tjek af PEM Egentlig medicingennemgang med fokus på både lægemiddelrelaterede problemer og rekommandationer Samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale Samtale med brug af coachingteknik Fælles aftaler Patientuddannelse: Om medicinen Om hvad patienten selv kan gøre Information og rådgivning Brochurer Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemmeblodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller service Selvmonitorering Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Blodtryksmåling Efter manual Lægekontakt Standardbrev Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Tabel 1. Indhold i henholdsvis basis og udvidet ydelse til Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. Forskellene mellem de to ydelser er, at den udvidede ydelse er planlagt til at være tidsmæssigt mere omfattende end basisydelsen. I den udvidede ydelse er der tid til at komme rundt om flere aspekter af blodtrykspatientens complianceproblemer. Der er således vægt på rådgivning og coaching af blodtrykspatienten samt på identifikation og løsning af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. I basisydelsen er der kun tid til at afdække og implementere løsninger på ét complianceproblem, og vægten er som følge deraf på at finde konkrete løsninger på det complianceproblem, som blodtrykspatienten og farmakonomen er blevet enige om, er det problem, der skal arbejdes videre med. 9

13 Metode I alt blodtrykspatienter blev identificeret gennem apotekernes registreringssystemer ud fra, at de havde købt medicin for forhøjet blodtryk inden for det seneste år. Blodtrykspatienterne skulle endvidere være mellem 18 og 80 år. Af dem blev tilfældigt udtrukne blodtrykspatienter pr. brev informeret om projektet og tilbudt at få yderligere information om projektet ønskede mere information; af disse blev 169 ekskluderet, da de ikke administrerede deres medicin selv. Af de relevante blodtrykspatienter, der ønskede mere information, ønskede blodtrykspatienter at deltage i projektet. Blodtrykspatienterne havde ud over at underskrive et samtykke udfyldt et spørgeskema. De inkluderede blodtrykspatienter indgik i kortlægningsundersøgelsen af art og omfang af complianceproblemer. 563 blodtrykspatienter, hvis læge ikke modsatte sig, at de og deres patienter deltog i interventionen, indgik i den kontrollerede undersøgelse, der var en del af demonstrationsforsøget. Af de 563 blodtrykspatienter blev 240 tilfældigt udtrukket til at modtage enten en basis eller en udvidet ydelse på deres lokale apotek. De resterende 323 blodtrykspatienter fungerede som kontrolgruppe. Inklusionsforløb i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin ID af patienter via apotek 1 (31.578) 1. udsendelse (Invitation & svarkuvert) (10.000) Relevant patient 2 ( 2.745) Ønsker mere info (2.914) Ikke relevant patient ( 169) Ønsker ikke deltagelse (1.942) Nonresponders (5.144) Ekskluderes Pænt nej tak brev 2. udsendelse (QSI, PEMsamtykke, ID af apotek, ID af praktiserende læge & svarkuvert) (2.745) Ønsker deltagelse (1.423 samtykker; QSI er) Kortlægningsundersøgelse (1.426) Demonstrationsforsøg Ønsker ikke deltagelse Lægeaccept 3 (563) Randomisering Nonresponders Kort ydelse (120) Lang ydelse (120) Kontrol (323) 1: Har indløst recept på medicin for blodtrykket mellem og er >18 år 2: Tager medicin for blodtrykket og er selvhjulpen 3: Dvs. at lægen ikke aktivt havde frabedt sig at patienten deltog i interventionen Figur 4 Inklusionsforløb i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin 10

14 Data i denne arbejdsrapport er baseret på apotekspersonalets interventionsregistreringer for de 236 blodtrykspatienter, der gennemførte de to ydelser. Alle data blev indtastet i Access database (version 9.0), mens den statistiske bearbejdning af data blev gennemført i SPSS (version 15.0, Windows). Data blev analyseret ved at beregne frekvenser, og den statistiske signifikans blev vurderet ved enten χ 2 test med et 5 % signifikansniveau eller en ttest. Da en del af formålet med at afprøve hhv. en basis og en udvidet ydelse er at måle effektiviteten, bliver de to ydelser sammenlignet. Resultater I denne arbejdsrapport vil resultaterne fra apotekspersonalets interventionsregistreringer blive præsenteret. Først gennemgås de problemer, som apotekspersonalet har identificeret hos blodtrykspatienterne eller deres lægemiddelbehandling. Dernæst hvilken type rådgivning der er givet, samt hvilke anbefalinger der er givet, og endelig hvilke interventioner der er implementeret. Til slut opgøres apotekspersonalets tidsforbrug på interventionen. 120 blodtrykspatienter gennemførte den udvidede ydelse, og 116 gennemførte basisydelsen. Frafaldet på fire blodtrykspatienter i basisydelsen skete, idet et af apotekerne måtte udgå i løbet af interventionen. De blodtrykspatienter, der var allokeret til det pågældende apotek, fik alle tilbud om at fortsætte interventionen på et andet apotek, men enkelte ønskede ikke at fortsætte interventionen. I alt blev der gennemført 452 konsultationer i forbindelse med den udvidede ydelse, og 412 i forbindelse med basisydelsen. Hvilket svarer til 3,7 konsultationer i gennemsnit for blodtrykspatienter i den udvidede ydelse og 3,5 konsultationer i gennemsnit for de blodtrykspatienter, der modtog basisydelsen. Problemer og vurderinger Som en del af begge ydelser skulle apotekspersonalet identificere eventuelle problemer hos den enkelte blodtrykspatient. Nogle problemer skulle identificeres før første konsultation, og andre skulle identificeres løbende. I det følgende afsnit gennemgås de problemer, der skulle identificeres før første konsultation på basis af screeningsspørgeskemaet og den Personlige Elektroniske Medicinprofil. I afsnittet efter præsenteres resultaterne af apotekspersonalets vurdering af blodtrykspatienternes blodtryk, derefter præsenteres resultaterne af apotekspersonalets identifikation af blodtrykspatienternes problemer med motivation og viden samt eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Problemer identificeret hos blodtrykspatienterne ved opstart af ydelserne Før første konsultation var apotekspersonalet blevet bedt om at identificere eventuelle problemer udfra blodtrykspatientens besvarelse af det indledende screeningsspørgeskema QSI 1 (Quick Screen Instrument) og deres PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofil). Identificerede problemer Basis Udvidet Problemer med blodtrykket 53 (47,1 %) 56 (46,5 %) Problemer med compliance 32 (28,1 %) 40 (33,3 %) Problemer med medicinen 48 (42,1 %) 53 (44,5 %) Total Tabel 2. Identificerede problemer før første konsultation Af tabel 2 fremgår det, at apotekspersonalet identificerede problemer med blodtrykket hos knap halvdelen af blodtrykspatienterne og problemer med medicinen hos hhv. 42,1 % og 44,5 %. Ud fra QSI og 1 QSI er et spørgeskema, der udviklet i forbindelse med Sikker og effektiv medicinbrug til at screene for potentielle complianceproblemer. Spørgeskemaet er baseret på validerede instrumenter og kliniske mål. 11

15 PEM kunne der identificeres potentielle problemer med compliance hos hhv. 32 % og 40 % af blodtrykspatienterne. Forskellen mellem de blodtrykspatienter, der var allokeret hhv. basisydelsen og den udvidede ydelse, er ikke signifikant, men er størst for problemer med compliance. Apotekspersonalet havde mulighed for at kommentere blodtrykspatienternes problemer. Flere har type 2 diabetes og deres forhøjede blodtryk giver derfor anledning til yderligere refleksion hos apotekspersonalet. Desuden lider nogle af blodtrykspatienterne af såkaldt White coat hypertension, hvilket vil sige, at deres blodtryk er normalt ved hjemmemåling, men for højt, når det bliver målt på apoteket. Af apotekspersonalets kommentarer til blodtrykspatienternes compliance fremgår det, at en del complianceproblemer er identificeret via PEM. Af kommentarerne efter først konsultation fremgår det, at flere blodtrykspatienter ikke tager deres medicin, hvis de er akut syge fx ved maveonde og omgangssyge. Flere blodtrykspatienter holder tilsyneladende drug holidays, hvilket vil sige, at der er perioder, hvor de ikke får taget deres medicin. Eksempelvis fik en blodtrykspatient ikke taget sine tabletter i seks dage, pga. påsken. En tager ikke sin medicin, når han ikke kan mærke en effekt, og en anden glemmer bevidst sin medicin, pga. frygt for bivirkninger. Flere har besvær med at huske medicinen, når de ikke er hjemme. Nogle få tager mere medicin end ordineret. De problemer som blodtrykspatienterne oplever med medicinen er især af praktisk karakter, dvs. at blodtrykspatienterne har besvær med at læse etiketten på pakningen, besvær med at åbne pakningerne, besvær med at synke tabletterne. Mange er ligeledes generet af bivirkninger og enkelte af dårlig smag ved medicinen. Ser man på antallet af problemer, der blev identificeret hos blodtrykspatienterne, ses det, at 76,6 % af blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse og 73,7 % i basisydelsen havde ét eller flere problemer. Identificerede problemer Udvidet Basis Ingen problemer identificeret 28 (23,3 %) 30 (26,3 %) 1 problem identificeret 46 (38,3 %) 51 (44,7 %) 2 problemer identificeret 34 (28,3 %) 17 (14,9 %) 3 problemer identificeret 12 (10 %) 16 (14 %) Tabel 3. Antal problemer identificeret Generelt er fordelingen af problemer nogenlunde ligeligt fordelt mellem de to interventionsgrupper, og forskellen mellem de to ydelser med hensyn til antallet af problemer er ikke signifikant. I gennemsnit havde blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse 1,25 problemer, mens de i basisydelsen havde gennemsnitligt 1,17 problemer. 12

16 Problemer med blodtryk Apotekspersonalet skulle måle blodtrykket ved hver konsultation og vurdere om det målte blodtryk var ok i forhold til det behandlingsmål, som blodtrykspatienten havde aftalt med lægen. Ydelse Konsultation Basis 59 (50,8 %) Udvidet 62 (51,6 %) Tabel 4. Problemer med blodtryk (25,8 %) (24,1 %) 35 (29,1 %) 24 (20 %) 25 (21,5 %) 24 (20 %) Af tabel 4 fremgår det, at over halvdelen af blodtrykspatienterne havde et blodtryk, der var højere end behandlingsmålet, ved 1. konsultation. Det er lidt flere, end der blev konstateret af apotekspersonalet via QSI en. Ved 2. konsultation var antallet af blodtrykspatienter med et problematisk blodtryk faldet til næsten det halve hhv. 25,8 % og 29,1 %. Den faldende tendens fortsatte i 3. og 4. konsultation, men fladede noget ud således havde hhv. 21,5 % og 20 % af blodtrykspatienterne et problematisk blodtryk ved 4. konsultation. Tallene for 5. og 6. konsultation er ikke opgjort, da der er registreret blodtryk for ganske få blodtrykspatienter. Der er ingen signifikant forskel mellem de to ydelser. Ses der på de blodtryksværdier, der blev målt ved konsultationerne faldt det systoliske blodtryk fra 1. til 4. konsultation. Tendensen med, at problemer med blodtrykket faldt mest mellem 1. og 2. konsultation, genfindes for blodtryksmålingerne. Systolisk blodtryk, målt på dagen mmhg Basis Udvidet Konsultationsnummer Figur 5. Systolisk blodtryk, målt på dagen 13

17 I basisydelsen faldt det gennemsnitlige systoliske blodtryk signifikant fra 155,85 mmhg ved første konsultation til 142,68 mmhg ved fjerde konsultation (p < 0,001, ved ttest). I den udvidede ydelse faldt det gennemsnitlige systoliske blodtryk signifikant fra 157,02 mmhg ved første konsultation til 146,61 mmhg ved fjerde konsultation (p < 0,001, ved ttest). Der var ikke signifikant forskel på blodtryksfaldet de to ydelser imellem (uafhængig ttest), men inden for ydelserne var det faldet i det gennemsnitlige systoliske blodtryk allerede signifikant fra 1. til 2. ydelse (i den udvidede ydelse var p = 0,002 og i basisydelsen var p < 0,001). Problemer med motivation I programmet Sikker og effektiv medicinbrug lægges der vægt på at lede efter årsagen til blodtrykspatientens complianceproblemer. I den forbindelse kan det være nyttigt for apotekspersonalet at afdække, hvorvidt den enkelte blodtrykspatient har problemer med motivation eller viden for af den vej at afsøge mulige løsninger på problemer i samarbejde med blodtrykspatienten selv. Problemerne med motivation er identificeret løbende. Opgørelsen viser, hvor mange patienter, der har oplevet problemer med motivation. Problemer med motivation Udvidet Basis Motivation for at tage lægemidler 11 (9,4 %) 15 (12,5 %) Motivation for livsstilsændringer 40 (34,4 %) 45 (37,5 %) Motivation for yderligere udredning 5 (4,3 %) 11 (9,1 %) Total Tabel 5. Problemer med motivation Apotekspersonalet identificerede problemer med motivationen for livsstilsændringer hos mere end en tredjedel af blodtrykspatienterne. Ligesom der blev identificeret problemer med motivation for at tage lægemidler hos omkring en tiendedel af blodtrykspatienterne. Ligeledes fik en tiendedel af dem, der modtog basisydelsen, identificeret problemer med motivation for yderligere udredning, mens dette kun var tilfældet hos en tyvendedel af de blodtrykspatienter, der modtog den udvidede ydelse. Problemer med livsstilsændringer har tilsyneladende været et problem gennem hele eller dele af interventionsperioden, eftersom apotekspersonalet har konstateret det kontinuerligt for de fleste af patienterne. Der blev identificeret nogenlunde lige mange problemer med motivation i de to ydelser, dog lidt flere i basisydelsen. Problemer med viden Én væsentlig årsag til complianceproblemer kan være manglende viden omkring sygdom og behandling. Som en del af interventionen har apotekspersonalet derfor haft mulighed for at identificere problemer med viden og efter behov afhjælpe eventuelle problemer med viden hos blodtrykspatienterne. Problemer med viden Udvidet Basis Viden om lægemidler og behandling 59 (50,8 %) 43 (35,8 %) Viden om forhøjet blodtrykket 44 (37,9 %) 49 (40,8 %) Viden om betydningen af compliance 21 (18,1 %) 27 (22,5 %) Viden om forebyggelse (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) 18 (15,5 %) 32 (26,6 %) Total Tabel 6. Problemer med viden 14

18 Tabellen viser, hvor mange blodtrykspatienter, der fik identificeret problemer med viden. Årsagen til at procentsatserne ikke summerer op til 100 % er, at der kan være identificeret mere end en type videnproblem per blodtrykspatient. Således havde de blodtrykspatienter, der modtog den udvidede ydelse i gennemsnit 1,16 problemer med viden, mens de i basisydelsen i gennemsnit havde 1,3 problemer med viden. Apotekspersonalet identificerede flest problemer med viden om lægemidler og behandling, og med viden om forhøjet blodtryk hos blodtrykspatienterne. Således identificerede farmakonomerne problemer med viden om lægemidler og behandling hos 35,8 %, og problemer med viden om forhøjet blodtryk hos 40,8 % af de blodtrykspatienter, der modtog basisydelsen. Farmaceuterne identificerede problemer med viden om lægemidler og behandling hos 50,8 %, og problemer med viden om forhøjet blodtryk hos 37,9 % af de blodtrykspatienter, der modtog den udvidede ydelse. Lægemiddelrelaterede problemer Et af udgangspunkterne for programmet Sikker og effektiv medicinbrug har været, at der ikke søges at opnå en forbedret compliance, hvis der er tale om en uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling. Derfor er der i forbindelse med den udvidede ydelse blevet foretaget en medicingennemgang, hvor blodtrykspatienternes samlede lægemiddelbehandling er blevet gennemgået og vurderet. Udvidet Basis Problemer med manglende effekt af lægemidlet 6 (5,1 %) 35 (29,1 %) Ubehandlet indikation 22 (18 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 17 (14,1 %) Subterapeutiske doser 34 (28,3 %) Total Tabel 7. Problemer med manglende effekt I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med manglende effekt af lægemidlet generelt; i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere de lægemiddelrelaterede problemer mere detaljeret. Således vurderede farmakonomerne, at 29,1 % af blodtrykspatienterne i basisydelsen havde problemer med manglende effekt af et eller flere lægemidler, mens det samme gjorde sig gældende for i alt 66 % i den udvidede ydelse. Farmaceuterne vurderede, at 5,1 % havde problemer med manglende effekt af lægemidlet; at 18 % havde problemer pga. en ubehandlet indikation; 14,1 % med uhensigtsmæssigt præparatvalg, og 28,3 % med subterapeutiske doser. Problemer med uhensigtsmæssig brug Udvidet Basis Uhensigtsmæssig brug 3 (2,5 %) 20 (17,2 %) Compliance overforbrug 4 (3,3 %) Compliance underforbrug 24 (20 %) Forkert teknisk anvendelse (fx 13 tidspunkt, indtagelse) (10,8 %) Andet 43 (35,8 %) Total Tabel 8. Problemer med uhensigtsmæssig brug I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med uhensigtsmæssig brug af lægemidlet generelt, i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere, hvilken type uhensigtsmæssig brug 15

19 der var tale om. Farmakonomerne i basisydelsen registrerede problemer med uhensigtsmæssig brug hos 17,2 % af blodtrykspatienterne, mens farmaceuterne registrerede forskellige typer af uhensigtsmæssig brug hos i alt 72,5 %. Farmaceuterne registrerede således uhensigtsmæssig brug hos 2,5 % blodtrykspatienter, overforbrug hos 3,3 %, underforbrug hos 20 %, forkert teknisk anvendelse hos 10,8 % og andre typer af complianceproblemer hos 35,8 % blodtrykspatienter. Farmaceuterne har haft mulighed for at knytte en kommentar til kategorien andet. Af kommentarerne fremgår det, at de fleste af de blodtrykspatienter, der er blevet registreret her, egentlig burde være registreret under en af de andre kategorier, idet der hyppigt er tale om forkerte tidspunkter for indtagelse eller over og underforbrug hos blodtrykspatienterne. Dog har blodtrykspatienterne også andre typer af complianceproblemer, som ikke hører under de andre kategorier. Én blodtrykspatient bruger således ægtefællens medicin; en anden tror, at to forskellige præparater er det samme; en er usikker på tidspunkt for indtagelse i forbindelse med skiftende arbejdstider; en patienter synes, medicinen er for dyr og har kun råd til at købe medicin ved månedsskifte, hvilket ikke sikrer en tilstrækkelig lægemiddelbeholdning. Apotekspersonalet blev endvidere bedt om at registrere problemer med sikkerhed og uønskede virkninger. I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med sikkerhed og uønskede virkninger. I den udvidede ydelse var det muligt at specificere, hvilken type uhensigtsmæssig sikkerheds eller effektproblem der var tale om. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger Udvidet 7 (5,8 %) Basis 34 (29,3 %) Overdosering (lægeordineret) 7 (5,8 %) Dobbeltmedicinering 1 (0,8 %) Problemer som resultat af 11 substitution (9,1 %) Bivirkninger 58 (48,3 %) Interaktion 5 (4,1 %) Kontraindikation 3 (2,5 %) Behandling uden god indikation 0 (0 %) Total Tabel 9. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger Farmakonomerne registrerede problemer med sikkerhed og uønskede virkninger hos 29,3 % af blodtrykspatienterne i basisydelsen. Farmaceuterne registrerede problemer med sikkerhed og uønskede virkninger hos i alt 76,6 % af blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse. Herunder havde 5,8 % problemer med uspecificerede problemer med sikkerhed og uønskede virkninger, og lige så mange havde problemer med overdosering, mens kun en enkelt havde problemer med dobbeltmedicinering. Farmaceuterne havde også mulighed for at registrere problemer som resultat af substitution og at specificere, hvilken type substitutionsproblem der var tale om. Således registrerede farmaceuterne problemer som resultat af substitution hos 9,1 % af blodtrykspatienterne, bivirkninger hos 48,3 %, interaktioner hos 4,1 %, kontraindikationer hos 2,5 % af blodtrykspatienterne, mens der ikke blev registreret nogen behandling uden god indikation. 16

20 Anvendelse af rekommanderede lægemidler Der er ordineret lægemidler for diabetes, der ikke er rekommanderede iflg. IRF Der er ordineret lægemidler for diabetes, der ikke er økonomisk rationelle Tabel 10. Anvendelse af rekommanderede lægemidler Udvidet 3 (2,5 %) 9 (7,5 %) I forbindelse med den udvidede ydelse var farmaceuterne blevet bedt om at registrere, hvorvidt der var ordineret lægemidler, der ikke var rekommanderede eller ikke var økonomisk rationelle. Dette var kun tilfældet for få blodtrykspatienter; således havde 2,5 % af blodtrykspatienter i den udvidede ydelse fået ordineret et ikkerekommanderet lægemiddel, mens 7,5 % havde fået ordineret lægemidler, der ikke var økonomisk rationelle. Konsultationens forløb Som en del af dokumentationen for interventionsforløbet skulle apotekspersonalet registrere, hvilke emner der blev talt om i løbet af konsultationerne. Emnerne ses af nedenstående tabel, hvoraf det også fremgår, hvor mange patienter der i alt har fået talt om emnet i løbet af interventionen, hvor mange gange der er blevet talt om emnet i alt, samt i hvor mange konsultationer hver blodtrykspatient har fået talt om emnet i gennemsnit. Af tabel 11 fremgår det, at langt de fleste interventionsdeltagere i løbet af interventionsforløbet har været igennem alle de ovenstående emner. I den udvidede ydelse har stort set alle blodtrykspatienter været hele emneregistret igennem. I basisydelsen er det lidt færre men stadig langt de fleste blodtrykspatienter, der har været igennem alle emnerne. Færrest har talt om sundhedsvæsenet, og flest har talt om medicin og livsstil. Af gennemsnitstallet kan man se, i hvor mange konsultationer de enkelte emner er blevet behandlet. Således har deltagerne i den udvidede ydelse i gennemsnit talt om medicinen i 3,3 af konsultationerne (ud af gennemsnitligt 3,7 konsultation pr. deltager), og i basisydelsen var det i gennemsnit 2,9 af konsultationerne (ud af gennemsnitligt 3,5 konsultationer pr. deltager). Af tabellen ses således en af de forskelle, der er mellem de to ydelser i praksis. I basisydelsen har det ikke været muligt at gå i dybden med alle problemer eller at dække lige så mange emner som i den udvidede ydelse. Basis 17

21 I konsultationen blev der talt om Udvidet Basis Medicinen Vaner omkring medicinen Motivation for at tage medicinen Viden om medicin og sygdom Livsstil Netværk Helbred og symptomer Sundhedssystemet Tabel 11. Indhold i konsultationerne Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. 1 Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns. Blodtrykspatienter Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns , , , , , , , , , , , , , , , ,7 Der er generelt talt om de ovenstående emner flere gange i den udvidede ydelse i forhold til basisydelsen. Hvis man ser på hvor mange gange apotekspersonalet har talt med de enkelte blodtrykspatienter om emnerne, så er der også en nogenlunde ligelig fordeling mellem de to interventionsgrupper. Motivation for at tage medicinen har været en del af indholdet i 248 konsultationer i den udvidede ydelse og i 194 i basisydelsen. Medicin har været en del af indholdet i 378 konsultationer i den udvidede ydelse og 335 i basisydelsen. Viden om medicin og sygdom har været en del af indholdet i 247 konsultationer i den udvidede ydelse og 216 i basisydelsen. I basisydelsen er der talt om netværk i 172 konsultationer, mod 159 i den udvidede ydelse. 1 Antallet af konsultationer i gennemsnit, som hver blodtrykspatient har fået, der har indeholdt dialog om det pågældende emne. 18

22 Anbefalinger og interventioner I forbindelse med ydelsen har apotekspersonalet haft mulighed for at komme med anbefalinger og implementere delydelser afhængig af den enkelte blodtrykspatients problemkompleks, behov og ønsker. Opgørelserne over anbefalinger og interventioner er opgjort pr. konsultation. Som tidligere nævnt blev der gennemført 452 konsultationer i den udvidede ydelse og 412 konsultationer i basisydelsen. Vaner Apotekspersonalet har haft mulighed for at implementere en række tekniske løsninger til complianceproblemer, hvor det var relevant. Støtte til compliance Udvidet Basis Selvmonitorering af blodtryk (17 %) (16,5 %) Doseringsæsker (15 %) (12,4 %) Individuelle huskesystemer (12,8 %) (9,7 %) MEMS (9,3 %) (9,0 %) Dagbog (4,4 %) (5,3 %) SMS (3,5 %) (3,2 %) (2,7 %) (1,5 %) 7 2 Dosisdispensering (1,5 %) (0,5 %) Total (n) Tabel 12. Støtte til compliance Af tabel 13 fremgår det, at den hyppigst implementerede ydelse var selvmonitorering af blodtryk, der blev implementeret i 77 af de 452 konsultationer, der blev gennemført i den udvidede ydelse, og i 68 af de 412 konsultationer, der blev gennemført i basisydelsen. Dernæst var de hyppigste implementerede ydelser doseringsæsker og individuelle huskesystemer. I gennemsnit har de blodtrykspatienter, der har modtaget den udvidede ydelse, fået implementeret 2,5 tiltag til compliancestøtte, mens blodtrykspatienterne fra basisydelsen i gennemsnit har fået implementeret 2 tiltag til compliancestøtte. Forskellene mellem de to ydelser var ikke signifikante for nogen af ydelserne. 19

23 Viden og Motivation Apotekspersonalet havde mulighed for at levere nedenstående rådgivnings og informationsydelser efter behov. Vejledning, rådgivning og information Givet mundtlig information Givet patientuddannelse Introduceret for Medicinprofilen og rådgivet om brug af denne Udleveret skriftligt materiale Henvist til hjemmesider på nettet Gennemført coaching Udvidet 326 (72,1 %) 135 (29,9 %) 104 (23 %) 112 (24,8 %) 56 (12,4 %) 142 (31,4 %) Motiverende samtale Basis 299 (72,6 %) 129 (31,3 %) 57 (13,8 %) 140 (34 %) 58 14,1 % 79 (19,2 %) Total (n) Tabel 13. Vejledning, rådgivning og information Som værktøj til rådgivning og motivation af blodtrykspatienterne havde farmaceuterne mulighed for at gennemføre coaching og motiverende samtale i den udvidede ydelse, mens farmakonomerne havde mulighed for at gennemføre en motiverende samtale i basisydelsen. I interventionsregistreringen for basisydelsen var der imidlertid kun mulighed for at sætte kryds i coaching og ikke i motiverende samtale, som var det værktøj til rådgivning, der blev benyttet i basisydelsen. Alle de farmakonomer, der havde sat kryds i coaching er derfor flyttet til motiverende samtale. Der er derfor mulighed for, at farmakonomerne har underrapporteret deres brug af den motiverende samtale som værktøj, idet muligheden for at krydse af ved denne manglede i deres interventionsregistreringer. Ved yderligere en fejl har farmaceuterne ikke haft mulighed for at registrere deres anvendelse af den motiverende samtale. I alt leverede farmaceuterne 875 ydelser af typen vejledning, rådgivning og information, mens farmakonomerne leverede 762. Dette vil sige, at der i hver konsultation blev vejledt, rådgivet eller informeret på mere end én måde. I hver konsultation vejledt, rådgivet eller informeret på 1,9 forskellige måder i forbindelse med den udvidede ydelse og på 1,8 måder i basisydelsen. Der var signifikant forskel på de to ydelser i leveringen af introduktion til medicinprofilen (p < 0,001), der blev leveret hyppigere i den udvidede ydelse i forhold til basisydelsen og i udleveringen af skriftligt materiale (p = 0,002), der forekom hyppigere i basisydelsen. Der var ikke signifikant forskel mellem ydelserne i forhold til leveringen af de øvrige rådgivningstiltag. 20

24 Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet I forbindelse med interventionen har apotekspersonalet haft mulighed for at anbefale blodtrykspatienten at tage kontakt til andre relevante aktører i sundhedsvæsenet, herunder vedkommendes praktiserende læge. Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet Anbefalinger/henvisninger til sundhedssystemet Udvidet Basis Anbefaling af lægekontakt 113 (25 %) Anbefalet anden livsstilsrådgivning (fx 110 rygestop, slankerådgivning, motion): (24,3 %) På apoteket 18 (4 %) Hos andre uden for apoteksregi 33 (7,3 %) Total Tabel 14. Anbefalinger, generelt 65 (15,8 %) 86 (20,9 %) 21 (5,1 %) 18 (4,4 %) Af tabellen fremgår det, at der i 25 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 15,8 % af konsultationerne i basisydelsen blev anbefalet lægekontakt. Forskellen mellem de to ydelser er signifikant (p = 0,001). I hhv. 7,3 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 4,4 % af konsultationerne i basisydelsen, blev der henvist til andre uden for apoteksregi. Forskellen mellem de to ydelser var signifikant (p = 0,046). I 24,3 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 20,9 % af konsultationerne i basisydelsen blev der anbefalet livsstilsrådgivning uden for projektregi. Forskellen mellem de to ydelser er ikke signifikant. I alt blev der i den udvidede ydelse henvist 274 gange, mens der i basisydelsen blev henvist 190 gange. Dette svarer til, at hver blodtrykspatient gennemsnitligt er blevet henvist mere end én gang i løbet af interventionsforløbet. Henvisninger til lægen Kommunikation med læge Udvidet Basis Sendt meddelelse til lægen efter mødet med patienten 207 (47,7 %) 23 (5,7 %) Udleveret resume af aftaler til patienten 20 (4,6 %) 43 (10,7 %) Kontaktet patientens læge: 86 (19,9 %) 8 (2 %) Total Tabel 15. Kommunikation med læge I næsten halvdelen af konsultationerne i den udvidede ydelse sendte farmaceuten en meddelelse til lægen efterfølgende. Det samme var tilfældet i 5,7 % af konsultationerne i basisydelsen. I forbindelse med en femtedel af konsultationerne har farmaceuterne kontaktet en praktiserende læge vedrørende en af deres patienter. I basisydelsen skete det i forbindelse med 2 % af konsultationerne. I 4,6 % af konsultationerne har blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse fået et resumé af de aftaler, der er indgået med farmaceuten. Dette var tilfældet i forbindelse med dobbelt så mange konsultationer i basisydelsen (10,7 %). Forskellene mellem de to ydelser var signifikante. 21

25 Anbefalinger til lægen I forbindelse med den udvidede ydelse, har farmaceuterne foretaget en medicingennemgang af blodtrykspatienternes medicin. I den forbindelse er de blevet bedt om at registrere, hvilke ændringsforslag medicingennemgangen har afstedkommet. Anbefalingerne er blevet kommunikeret til blodtrykspatientens læge. Anbefalinger til lægen Udvidet Basis Foreslået ændret præparat 24 (5,7 %) Foreslået øget dosis 17 (4 %) Foreslået lavere dosis 6 (1,4 %) Foreslået ændret doseringstidspunkt 14 (3,3 %) Foreslået seponering 4 (1 %) Foreslået iværksættelse af behandling 8 (1,9 %) Andet 93 (22,1 %) Total (n) 166 Tabel 16. Farmaceutens anbefalinger til lægen lægemiddelrelaterede problemer Farmaceuterne har haft mulighed for at specificere, hvorfor de har sat kryds i andet. Det er især noget med, at der foreslås dosisøgning, hvis ikke blodtrykket falder. I enkelte tilfælde foreslår farmaceuten nye kliniske målinger, fx kolesterol, eller at receptordinationen bringes i overensstemmelse med patientens faktiske forbrug. Farmaceuterne har orienteret lægen om bivirkninger, der generer patienten. En del kommentarer tyder dog på, at registreringen hører til i en af de andre kategorier. Mange kommentarer handler således om forslag til præparatændringer, forslag til dosisændringer, ændrede doseringstidspunkter mv. Involvering af familie eller netværk Som det fremgår af systemmodellen (se figur 2), kan ressourcer til compliancestøtte muligvis findes i blodtrykspatientens sociale netværk. I begge ydelser havde apotekspersonalet således mulighed for at involvere blodtrykspatientens sociale netværk med henblik på compliancestøtte. Apotekspersonalet havde mulighed for at opsummere, hvad der var aftalt om involvering af patientens netværk. Der var især tale om involvering af ægtefællen, der hyppigt er blevet brugt til at huske blodtrykspatienterne på deres medicin, enten ved dagligt indtag, eller når der sker ændringer fra hverdagen. Derudover er der nogen, der har involveret ægtefæller og det øvrige sociale netværk i livsstilsændringer, fx rygestop, motion og kost. Apotekspersonalets kommentarer tyder på, at netværket har været en god støtte til at huske medicinen, og at netværket har været både en ressource og en barriere omkring livsstilsændringer. Fx har det haft betydning om ægtefæller motionerer sammen, og om en eventuel ægtefælle også ønsker rygestop. Enkeltes ægtefæller (især koner) har været med ved konsultationerne eller fulgt aktivt med på sidelinien. Kun i få tilfælde er øvrig familie, venner, bekendte og naboer inddraget. 22

26 Tidsforbrug Ud over forskel i de redskaber og rådgivningsmuligheder, der var mellem den udvidede ydelse og basisydelsen, var der også lagt op til, at de to ydelser skulle være af forskellig tidsmæssig varighed. Til gennemførelse af den udvidede ydelse var der sat 240 minutter af, og 80 minutter til basisydelsen. Det var ikke specificeret, hvor lang tid der var afsat til de enkelte faser i ydelsen, fx forberedelse, gennemførelse, dokumentation og kontakt med lægen. Gennemsnitligt tidsforbrug Udvidet Basis Gns. tid (min.) Min. max. Gns. tid (min.) Min. max. Forberedelse 22 minutter minutter 2 90 Gennemførelse 45 minutter minutter 0 50 Dokumentation 15 minutter minutter 0 45 Kontakt til lægen 7 minutter 0 60 < 1 minut 0 30 Total Tabel 17. Tidsforbrug i gennemsnit Ydelse Konsultationsnummer Gns (min.) Forberedelse Gennemførelse Udvidet Dokumentation Kontakt til lægen Total Forberedelse Gennemførelse Basis Dokumentation Kontakt til lægen 2 < 1 min < 1 min < 1 min Ca. 1 min Total Tabel 18. Tidsforbrug for den samlede ydelse Tabellerne viser, at ydelsen har taget længere tid at levere end forventet. I den udvidede ydelse har hver konsultation (inkl. forberedelse, dokumentation mv.) gennemsnitligt taget 89 minutter. Til hele ydelsen var der afsat 240 minutter, og i dette tilfælde er der brugt 356 minutter på hver blodtrykspatient. I basisydelsen har hver konsultation i gennemsnit taget 47 minutter, hvilket giver et samlet gennemsnitligt tidsforbrug for hele ydelsen på 188 minutter, hvilket er mere end dobbelt så meget som de 80 minutter, der var afsat. I begge ydelser blev tidsforbruget per konsultation mere end halveret fra første til sidste konsultation. Således brugte farmaceuterne 136 minutter i gennemsnit på første konsultation i den udvidede ydelse og 60 minutter på den fjerde konsultation. I basisydelsen var det gennemsnitlige tidsforbrug til første konsultation 79 minutter og ved fjerde konsultation brugte farmakonomerne gennemsnitligt 32 minutter per konsultation. 23

27 Diskussion De 236 blodtrykspatienter, der var blevet allokeret til hhv. basisydelsen og den udvidede ydelse i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin, havde relevante problemer, som kunne identificeres af apotekspersonalet, og som der blev interveneret over for. Der var ikke den store forskel mellem den udvidede ydelse og basisydelsen med hensyn til, hvilke og hvor mange problemer der blev identificeret. Således tyder alt på, at grupperne har været nogenlunde ens i udgangspunktet. Der blev identificeret stort set lige mange problemer i de to interventionsgrupper. Apotekspersonalet identificerede problemer hos omkring 2/3 af blodtrykspatienterne i de to grupper på baggrund af deres udfyldte QSI og deres PEM. Flest havde problemer med blodtrykket og med medicinen. Der kunne kun identificeres potentielle complianceproblemer hos omkring 1/3. Ser man på de problemer med uhensigtsmæssigt brug, som farmaceuterne har registreret i løbet af ydelsen, viser væsentligt flere sig dog at have problemer med compliance, helt op til 2/3 (72,5 %). Der er tilsyneladende en del potentielle complianceproblemer, som ikke er blevet afdækket eller identificeret via QSI og PEM. Dette kan skyldes flere faktorer. Der er en del kendte problemer med identifikation af noncompliance via PEM. Dels måler PEM en udelukkende købscompliance, dvs. om den købte lægemiddelbeholdning svarer til den ordinerede, men ikke hvorvidt eller hvornår lægemidlerne rent faktisk er indtaget. Dels er der en del tekniske problemer, der især drejer sig om manglende doseringsoplysninger og en grafisk præsentation, der kan være svær at overskue 1. Apotekspersonalet har ikke haft nogen retningslinier, som de skulle bruge til identifikation af potentielle complianceproblemer via QSI en. Da spørgeskemaet både består af direkte og indirekte compliancemål, kan det være årsagen til, at problemerne ikke er identificeret indledningsvis. Med hensyn til de implementerede ydelser er der implementeret flest ydelser i forbindelse med den udvidede ydelse. Der er implementeret 300 tiltag til compliancestøtte i forbindelse med den udvidede ydelse mod 259 i basisydelsen. Forskellen i antallet af implementerede ydelser skyldes højst sandsynligt den tidsmæssige forskel, der var lagt op til mellem de to ydelser. Således var der i basisydelsen kun afsat tid til at intervenere over for det mest presserende problem, hvorimod der i den udvidede ydelse var tid til at løse flere problemstillinger eller komme mere til bunds i eventuelle årsager. Der var en lille men ikke markant forskel mellem, hvor mange problemer apotekspersonalet kunne identificere hos blodtrykspatienterne i de to ydelser. Blodtrykspatienterne i basisydelsen fik identificeret flere problemer med motivation end de i den udvidede ydelse. Samlet set var der ikke den store forskel mellem ydelserne på, hvor mange der fik identificeret problemer med viden; men i den udvidede ydelse fik de identificeret langt flere problemer med viden og lægemidler og behandling, mens de i basisydelsen fik identificeret langt flere problemer med viden om forebyggelse. Der kan være tale om, at fordelingen af problemer med viden mellem de to ydelser var forskellig, men der kan også være tale om, at de to faggrupper, der leverede ydelserne, havde fokus på forskellige problemtyper, og at det er det, der giver forskellen. Således viser resultaterne, at farmaceuterne har haft mere fokus på lægemidler og behandling, mens farmakonomerne var gode til at intervenere over for livsstilsproblemer som rygning og vægtproblemer. Denne forskel gør sig også gældende i identifikationen af lægemiddelrelaterede problemer, hvor farmaceuterne identificerer markant flere end farmakonomerne. Det var således en del af den udvidede ydelse, at farmaceuterne skulle foretage en medicingennemgang og have fokus på lægemiddelrelaterede problemer gennem hele interventionsforløbet. Det ses derfor, at blodtrykspatienterne i den udvidede ydelse fik identificeret mange flere lægemiddelrelaterede problemer end blodtrykspatienterne i basisydelsen. Dette var forventeligt, da man i den udvidede ydelse går dybere 1 Er PEM nem? En kvalitativ og kvantitativ undersøgelse af kvaliteten af den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Lena Skov Andersen. Specialerapport. Afdeling for Samfundsfarmaci. Institut for Farmakologi og Farmakoterapi. Danmarks Farmaceutiske Universitet, November