TIDLIG INDSATS OVERFOR GRAVIDE FAMILIER

Transkript

1 TIDLIG INDSATS OVERFOR GRAVIDE FAMILIER Anden revision af projektbeskrivelse BIRGIT HANSEN & INA SKAFTE MAJ 2009

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. OMSORGSSVIGT I GRØNLAND FORMÅL MÅLGRUPPE MÅLSÆTNINGER INTRODUKTION TIL PROJEKTET PROJEKTETS METODE Opsporing og visitation af den sårbare gravide familie til projektet Udarbejdelse af langsigtet handlingsplaner for den gravide familie i projektet Evaluering og vurdering af handlemuligheder Uddannelse og supervision Kurser Supervision FØLGEGRUPPE ØKONOMI PROJEKTETS SAMFUNDSPARADIGME EVIDENS FOR PROJEKTETS INDSATSOMRÅDER Målsætningen Øget evne blandt de visiterede gravide til at drage omsorg for barnet Målsætningen Forbedret økonomisk, bolig- og arbejdsmæssig situation for de visiterede gravide Målsætningen Øget fysisk og psykisk velbefindende hos de visiterede gravide EVALUERING AF PROJEKTET Proces evaluering Impact evaluering Outcome evaluering LITTERATUR...18 Side 1

3 13. BILAG...22 Bilag 1: Illustration af 3-trins samarbejdsmodel...23 Bilag 2: Spørgeguide (visitator)...25 Bilag 3: Projektjournalen...27 Bilag 4: Vejledning til visitator...31 Bilag 5: Opfølgningsskema (indsatsgruppen)...34 Bilag 6: Vejledning til indsatsgruppe...39 Bilag 7: Registrering og beskrivelse af udbudte tilbud/tiltag (auditgruppen)...46 Bilag 8: Vejledning til auditgruppe...49 Bilag 9: Kommissorium for følgegruppen...51 Bilag 10: Spørgeskema...57 Bilag 11: Evaluering af samarbejdsmodellen (indsatsgruppen)...68 Bilag 12: Interviewguide til kvalitative interviews...70 Bilag 13: Individuelt udviklingsskema (indsatsgruppen)...74 Side 2

4 1. OMSORGSSVIGT I GRØNLAND Det estimeres, at omkring hvert fjerde barn i Grønland er udsat for omsorgssvigt. En stor andel af disse børn bliver udsat for passivt psykisk omsorgssvigt i forbindelse med forældrenes alkoholproblemer. Ca. 25 % af de grønlandske børn lever aktuelt eller har i en periode i deres liv levet i en familie med alkoholproblemer. Yderligere, lever 13 % af børnene i familier, hvor der er problemer med hash. I mange familier mishandles moren fysisk af sin samlever, og 5 % af mødrene har mistanke om seksuelt misbrug af deres børn. De fleste kvinder er unge, når de får deres første barn; 60 % er 21 år eller yngre. Omsorgssvigt har meget alvorlige konsekvenser for barnets trivsel og udvikling (Christensen et al., 2009). Derfor er der et presserende behov for forebyggelse af omsorgssvigt. 2. FORMÅL Projektets overordnede formål er at forebygge tidlig omsorgssvigt blandt børn (fra graviditet til to år) ved at yde støtte til gravide familier med behov for særlig støtte. Således er målet at reducere omfanget af omsorgssvigt blandt børn. 3. MÅLGRUPPE Målgruppen defineres som de gravide familier, hvor der er begrundet bekymring for, at familien vil have svært ved at give deres barn den fornødne støtte og omsorg under barnets opvækst, fra graviditetens start og til barnet fylder to år. Gruppen af gravide familier, som har mulighed for at deltage i projektet, kan ændres efter behov og ressourcer. Men de grupper, som til enhver tid bør tilbydes deltagelse, er mødre eller forældre, hvor der er begrundet bekymring for barnets tarv og trivsel, og som: er meget unge (13-17 år) er misbrugere af hash, alkohol eller andre euforiserende stoffer har begrænsede intellektuelle ressourcer har andre børn anbragt udenfor hjemmet grundet omsorgssvigt selv er omsorgssvigtet og har følger deraf har været udsat for seksuelt misbrug eller incest og har følger deraf 4. MÅLSÆTNINGER Ved projektets afslutning i 2011 ønskes følgende opfyldt: Øget evne blandt de visiterede gravide til at drage omsorg for barnet konkretiseret i: Øget niveau af self-efficacy i forhold til forældrerollen blandt de visiterede Øget deltagelse i fødselsforberedelse Øget benyttelse af tilbud om længere indlæggelse efter fødsel (ved behov) Øget benyttelse af tilbud om ekstra besøg ved sundhedsplejerske (ved behov) Øget benyttelse af professionel vurdering og observation af mor/barn forholdet (mor/barn hjem) Øget deltagelse i tilbud med hjælp og rådgivning i forhold til forældrerollen (forældreskole) Øget benyttelse af hjemme-hos ere Øget benyttelse af tilbud om hjælp og støtte på væresteder for gravide Side 3

5 Forbedret økonomisk, bolig- og arbejdsmæssig situation for de visiterede gravide: Øget deltagelse i erhvervsvejledning Øget deltagelse i uddannelsesvejledning Øget andel af visiterede i arbejde Øget andel af visiterede under uddannelse Øget kendskab til rettigheder og pligter i forhold til sociallovgivningen (f.eks. øget rådgivning om barselsdagpenge) Øget modtagelse af nødvendig økonomisk støtte Øget antal af visiterede gravide med permanent, passende bolig i henhold til Menneskerettighederne (Office of the High Commisioner for Human Rights, 1991) og Landstingsforordningen om Leje af Boliger (Grønlands Hjemmestyre, 2005) Alle boligsøgende gravide opskrives til bolig Oprettelse af bo-enheder med pædagogisk støtte til dækning af det akutte behov for boliger blandt projektets målgruppe Alle børn har vuggestueplads eller er opskrevet til dette Øget fysisk og psykisk velbefindende hos de visiterede gravide: Øget benyttelse af tilbud om misbrugsbehandling (ved behov) Øget benyttelse af tilbud om behandling af traumer (ved behov) Øget benyttelse af tilbud om par-terapi (ved behov) Øget benyttelse af behandling af voldsramte gravide (ved behov) Øget benyttelse af behandling af voldsudøvende partnere (ved behov) Flere af de ovenstående del-målsætninger forudsætter, at de pågældende tilbud/tiltag reelt foreligger. Når/hvis relevante tiltag/tilbud ikke foreligger lokalt, er det en del af projektets målsætning, at disse tiltag/tilbud oprettes. Som beskrevet i det følgende afsnit, er det ikke hensigten, at samtlige af de ovenfor nævnte tiltag/tilbud skal foreligge i alle sundhedsdistrikter. Det skal prioriteres lokalt, hvilke tiltag/tilbud, der er behov for/ressourcer til. I den ovenforstående formulering af projektets målsætninger benyttes ordene ved behov. Der refereres dermed til en faglig, professionel vurdering af, hvornår der er tale om behov, hvilket præciseres i det enkelte tilfælde. Det er valgt, at dette ikke præciseres nærmere på det generelle niveau. Dog tages der udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens beskrivelse af Afgrænsning af gruppen af børn og unge med særlige behov (behovsbørn) (jf. Sundhedsstyrelsen, 1995). 5. INTRODUKTION TIL PROJEKTET Projekt Tidlig indsats overfor gravide familier er godkendt som en del af Folkesundhedsprogrammet/Inuuneritta og foregår i et samarbejde mellem Departementet for Sundhed og PAARISA, som varetager den daglige koordination og ledelse af projektet via projektkoordinator. Projektet afsluttes i 2011 og tilbydes til tre sundhedsdistrikter om året. Det ønskes gennem projektet at opnå en intensiveret og styrket indsats i forebyggelsen af omsorgssvigtede børn i Grønland. Projektet skal yde sundhedsdistrikterne hjælp til at udvikle nye tiltag og samle og koordinere de allerede eksisterende tiltag for projektets målgruppe. Som udgangspunkt vil projektet engagere og kvalificere det fastansatte og/eller Side 4

6 hjemmehørende personale, som har kontakt til projektets målgruppe, såsom eksempelvis jordemødre, sundhedsplejersker, socialrådgivere og forebyggelseskonsulenter. En tværfaglig indsats skal ske i et tæt samarbejde med den gravide familie og med udgangspunkt i den gravides egne ønsker og behov. Projektet lægger op til dialog og samarbejde samt identifikation af ressourcer hos den gravide familie. Projektet tilbyder det lokale personale en tværfaglig og målrettet model til at opspore gravide med særlige behov, samt at koordinere og udfærdige handlingsplaner, således at den gravide familie tilbydes tilstrækkelig hjælp. Den tværfaglige/tværsektorielle samarbejdsmodel består af et 3-trins forløb. I dette forløb er kodeordene samarbejde mellem de forskellige faggrupper på tværs af organisationsstrukturer og et tæt samarbejde med familien. Metoden vil hjælpe det faglige personale i distrikterne med at igangsætte en tværfaglig og målrettet indsats for den gravide familie. Dette gøres konkret ved at: opspore de sårbare gravide familier, koordinere og intensivere det tværfaglige samarbejde, udfærdige handleplanerne for familierne, sikre implementering af nødvendige tiltag og tilbud for de enkelte familier (som angivet i handleplanen), evaluere og justere handleplanerne løbende samt samle og koordinere sundhedsdistriktets tilbud til gravide familier samt frembringe forslag til nye tiltag Det understreges, at nærværende projektbeskrivelse skal anses som en ramme-beskrivelse. Heraf følger, at det enkelte sundhedsdistrikt kan tilpasse og afstemme projektet i forhold til lokale ressourcer og behov. Dette er især gældende i forhold til beskrivelsen af projektets metode og de indsatsområder, som er specificeret i projektets del-målsætninger. De enkelte sundhedsdistrikter kan derfor vælge at fokusere indsatsen på specifikke områder, som udvælges efter behov, ressourcer eller kompetencer. Dette kan eksempelvis være øget fokus på og prioritering af misbrugsbehandling, boligsituationen eller institutionspladser. Det er således ikke hensigten, at alle de indsatsområder, som er eksemplificeret i afsnittet Målsætninger skal implementeres i alle sundhedsdistrikter. Ligeledes er der ikke et minimumskrav, som skal være opfyldt, før projektet kan implementeres i et sundhedsdistrikt. Det enkelte distrikt definerer selv, hvad der kan bydes ind med og prioriterer, hvilke tiltag, der er behov for og/eller ressourcer til lokalt. 6. PROJEKTETS METODE Projektet benytter sig af en samarbejdsmodel, som består af tre trin. Denne samarbejdsmodel bygger på og er afhængig af de lokale faglige ressourcepersoner, som er tilgængelige i de implementerede sundhedsdistrikter. 1. Første trin i samarbejdsmodellen består af opsporing og visitation af den sårbare gravide familie. Dette gøres af lokale visitatorer. 2. Andet trin i samarbejdsmodellen er at udarbejde langsigtede handlingsplaner for den sårbare gravide familie. Dette gøres af en lokaloprettet tværfaglig indsatsgruppe. Denne indsatsgruppe er ansvarlig for implementering af tiltag og tilbud til de enkelte gravide familier. Side 5

7 3. Tredje trin i samarbejdsmodellen er at evaluere og vurdere handlemulighederne i forbindelse med arbejdet med de sårbare gravide familier. Dette gøres af en lokaloprettet tværfaglig auditgruppe. Bilag 1 illustrerer projektets 3-trins samarbejdsmodel. I det følgende redegøres mere detaljeret for hvert af de tre trin. 6.1 Opsporing og visitation af den sårbare gravide familie til projektet Visitatoren: Visitator til projektet er den lokale jordemoder/jordemoderfaglige nøgleperson. Opgaver: Visitatoren udarbejder en ressourceidentifikation af den gravide familie ved hjælp af en spørgeguide (bilag 2). Spørgeguiden benyttes i en indledende samtale med den gravide. Resultatet af denne samtale er dels en faktuel beskrivelse af den gravide og dennes situation, men dialogen skal også resultere i en begrundelse af årsagen for behov for deltagelse i projekt Tidlig Indsats. Spørgsmålene ved visitation benyttes samtidig som udgangspunkt for en dialog om, hvilken barndom, den gravide ønsker for sit barn og hvilke forhindringer, der synes at være i forhold til dette. Samtidig udleveres en informationspjece til den gravide familie. Derefter udfylder visitatoren projekt-journalen (bilag 3), som består af en social anamnese og af et handlings- og evalueringsskema. Dette arbejde udføres så vidt muligt i samarbejde med familien. Den gravide underskriver derefter den samtykkeerklæring, som er i journalen. Jordemoder/jordemoderfaglig nøgleperson medbringer den udfyldte og underskrevne journal til det andet trin i samarbejdsmodellen. Se bilag 4 for en vejledning til visitators arbejde. 6.2 Udarbejdelse af langsigtet handlingsplaner for den gravide familie i projektet Indsatsgruppen: Den lokaloprettede indsatsgruppe kan bestå af en jordemoder, en socialrådgiver, en sundhedsplejerske, en psykolog, men også andre relevante fagpersoner og/eller ressourcepersoner kan være gavnlige at inddrage i denne gruppe. Indsatsgruppen mødes enten på forudaftalte møder og/eller ad hoc. Opgaver: Indsatsgruppen udarbejder langsigtede handlingsplaner ud fra de i forvejen udfyldte projekt-journaler, som visitatoren medbringer til indsatsgruppens møder. Ved det første indsatsgruppemøde, hvor den pågældende sag tages op, udfyldes et opfølgningsskema (bilag 5). Hensigten med opfølgningsskemaet er, at indsatsgruppen på en overskuelig måde kan holde styr på udviklingen for hver enkelt visiteret gravid. Der udfyldes ét skema for hver person, der visiteres til projektet. Skemaet skal løbende opdateres, når der sker en udvikling i den gravides situation. Skemaet skal ses som en hjælp til arbejdet i indsatsgruppen, idet skemaet bidrager til at strukturere arbejdet og ansvarsfordelingen. Opfølgningsskemaer for alle visiterede opbevares et samlet sted (evt. elektronisk) og medbringes til alle indsatsgruppemøder. Opfølgningsskemaet består af to dele, hvoraf den første omhandler status mht. omsorgssvigt, bolig, misbrug osv. Den anden del omhandler udvikling og notering af hvilke tiltag, indsatsgruppen finder nødvendige samt specifikation af hvilken person fra indsatsgruppen, der er ansvarlig for gennemførelse af de specifikke tiltag. Opfølgningsskemaet indeholder altså handlingsplaner for specifikke områder. Disse Side 6

8 handlingsplaner tilpasses og korrigeres løbende efter behov i samarbejde med de gravide familier. Se bilag 6 for en vejledning til indsatsgruppens arbejde. 6.3 Evaluering og vurdering af handlemuligheder Auditgruppen: Den lokaloprettede auditgruppe kan bestå af distriktscheflægen, socialchefen, den ledende psykolog, den ledende sundhedsplejerske, den ledende sygeplejerske, den ledende jordemoder eller andre fagpersoner, der har beslutningskompetence. Auditgruppen mødes 1-2 gange årligt eller ad hoc. Opgaver: Auditgruppen evaluerer og udarbejder status over de aktuelle handlemuligheder i forbindelse med arbejdet med de sårbare familier. Auditgruppen mødes 1-2 gange årligt med indsatsgruppen, hvor de lokale handlemuligheder vurderes i samarbejde med indsatsgruppen. I dette forum har indsatsgruppen mulighed for at viderebringe eksempelvis behov for iværksættelse af specifikke nye tiltag/tilbud eller behov for koordinering af eksisterende tilbud. Dette kan f.eks. inkludere presserende behov for specialiseret misbrugsbehandling til målgruppen eller behov for simplificering af visitationsregler i forbindelse med opskrivning til bolig. Auditgruppen er ansvarlig for i samarbejde med projektkoordinator at viderebringe relevante behov til politisk niveau eller niveau, hvor der er beslutningskompetence indenfor det pågældende område. De lokale auditgrupper er ansvarlige for en årlig registrering af antallet af børn, som vurderes omsorgssvigtede, samt registrering af antallet af tvangsfjernelser. Auditgrupperne er desuden ansvarlige for en årlig registrering og beskrivelse af de konkrete udbudte tilbud/tiltag, samt opgørelse af hvor mange visiterede, der har modtaget de enkelte tilbud/tiltag (bilag 7). Denne registrering kan ske med udgangspunkt i indsatsgruppens opfølgningsskemaer. Se bilag 8 for en vejledning til auditgruppens arbejde. 6.4 Uddannelse og supervision Projekt Tidlig indsats tilbyder at kvalificere personalet til at varetage opgaverne i forbindelse med projektet. Projektpersonalet vil derfor få mulighed for at få supervision og efteruddannelser i form af kurser tilrettelagt af PAARISA i samarbejde med Departementet for Sundhed Kurser Projektet tilbyder to kurser for kommende og igangværende projektmedarbejdere. Kurserne beskrives nedenfor. Den gode barndom Tidlig indsats til omsorgssvigtede børn Et tværfagligt og tværsektorielt introduktions-kursus til kommende og igangværende projektmedarbejdere. Side 7

9 Kurset tilbydes én gang årligt, hvor formålet er at give projektmedarbejderen: Forståelse for børns normale psykologiske udvikling. Forståelse for hvordan denne udvikling kan hæmmes og for de observationer der knyttes hertil. Indsigt i behandlingsmetoder og principper iht. behandlingsarbejde med særlig udsatte børn og deres familier. Mulighed for at bearbejde egne praksissituationer med udsatte børnefamilier. Forståelse for betydningen af en fælles tværfaglig indsats. Mulighed for at drøfte erfaringer med tværfaglig indsats og se på hvordan dette kan organiseres i egen praksis. Inspirationskursus - Udveksling af viden og erfaring Et tværfagligt og tværsektorielt opfølgningskursus med fokus på projektmedarbejderen som omsorgsperson samt den sidste nye viden inden for området. Kurset henvender sig til det igangværende projektpersonale i projekt Tidlig indsats. Kurset tilbydes én gang årligt, hvor formålet er at give projektmedarbejderen: Inspiration i arbejdet med de sårbare gravide. Ny viden i omsorgsarbejdet. Nye redskaber til problemløsning. Mulighed for at udveksle viden og erfaring. Mulighed for at finde og bruge tværfaglige netværk Supervision Formålet med supervisionen er at hjælpe og støtte projektmedarbejderne i at reflektere over hændelser, dilemmaer samt problemstillinger, således at projektmedarbejderne efter endt supervision får en ny opfattelse/forståelse af situationen og derved kan opnå nye handlemuligheder. Metoden i supervisionen vil tage sit udgangspunkt i medarbejdernes oplevede hændelser, dilemmaer og problemstillinger i deres praktiske arbejde i forbindelse med projektet. Det kan f.eks. være en opgave eller et møde, som ikke gik helt som forventet, eller hvor noget i forløbet har overrasket og udviklet sig på en problematisk måde for projektmedarbejderen. Supervisionen vil så vidt muligt foregå vha. lokale supervisorer. 7. FØLGEGRUPPE Projektet følges af en følgegruppe, som er sammensat af ressourcepersoner inden for relevante områder, og som har direkte reference til PAARISA. Følgegruppens medlemmer skal sikre, at projektet afvikles i overensstemmelse med projektbeskrivelsen samt støtte projektkoordinatoren således, at denne kan koordinere indsatsen bedst muligt. Følgegruppen følger projektets udvikling og skal sikre gennemførelse af den endelige evaluering af projektet, hvis praktiske udførelse dog er projektkoordinators ansvar. Side 8

10 Projektkoordinatoren udarbejder hvert år en statusrapport, som udleveres til følgegruppen. Følgegruppen forventes at afslutte sit arbejde i 2011, hvor modellen skal være implementeret i alle kommuner. Følgegruppen skal mødes én gang årligt til en årlig status af projektet. Kommissoriet for følgegruppen vedlægges i bilag ØKONOMI Der er afsat 1,2 millioner kr. pr. kalenderår til projekt Tidlig indsats. Budgettet administreres af PAARISA med et afsluttende regnskab ved årets udgang og et budgetoverslag for det kommende år til godkendelse i Inuuneritta. 9. PROJEKTETS SAMFUNDSPARADIGME Projekt Tidlig Indsats benytter sig af flere forskellige tilgange på flere forskellige niveauer. Overordnet er udgangspunktet dog en holistisk forståelse af sundhed, der indebærer en realisation af, at sundhed til en vis grad reflekterer strukturelle uligheder. Således er fokus på, at visse problemer skyldes samfundsstrukturen (Naidoo & Wills, 2000). Samtidig har projektet et klart individfokus, hvilket betyder, at der tages udgangspunkt i adfærdsændring vha. information, vejledning, undervisning, terapi, støtte mm. Dette resulterer til en vis grad i en ekspertorienteret, autoritær og top-down tilgang (Naidoo & Wills, 2000). Dog opfordres den visiterede til selv at præcisere hvilken hjælp og støtte, der ønskes. Projektets tilgang står i kontrast til tilgange såsom empowerment og community action for social change, idet det antages, at et minimum af basale behov (f.eks. bolig, mad) skal opfyldes, før sådanne processer kan forventes. Der tages således udgangspunkt i, at det til en vis udstrækning ikke er individets eget ansvar at tage initiativ til sådan handling, men derimod samfundets ansvar: Et centralt princip i det sociale arbejdes diskurs er at myndiggøre klienten ved at yde hjælp til selvhjælp. Princippet indebærer, at det sociale arbejde skal gå en vanskelig balancegang, der består i at udøve en magt overfor klienten, der optimerer klientens magt over sig selv. (Villadsen, 2004). Projektet tager udgangspunkt i et universelt samfundsparadigme, hvor formålet er at sikre en effektiv social funktion. Mennesker, der rammes af en social begivenhed, skal sikres mod at miste deres evne til at fungere i samfundet ved hjælp af tilskud og service. Denne model har dog to forudsætninger: den ene [er], at staten kan skabe rammer om et godt liv at staten kan bruges konstruktivt, og at politiske reformer kan forbedre samfundet. Den anden er et positivt forhold mellem borgere og stat en vilje til solidaritet og deltagelse fra borgerens side, og en serviceorientering fra statens side. (Bislev, 2004). Det kan formodes, at der i forbindelse med projekt Tidlig Indsats vil opstå problemer både i forhold til viljen til deltagelse fra borgerens side samt i forhold til serviceorienteringen fra statens side. Sidstnævnte forudsætning kan ydermere påvirkes af det magtforhold, som findes i mødet mellem system og klient (Järvinen & Mortensen, 2005) Ikke desto mindre baseres projektets udgangspunkt på en forventning om, at visse specificerede opgaver gennemføres af social- og sundhedssektoren, herunder udbud af f.eks. jordemoderundersøgelser, misbrugsbehandling mm., og at klienterne tager imod disse tilbud. Side 9

11 10. EVIDENS FOR PROJEKTETS INDSATSOMRÅDER Omsorgssvigt er et socialt problem med komplekse og indbyrdes relaterede årsager (Andreasen & Huctin, 2007; WHO, 2006). Omsorgssvigt skyldes typisk multiple, vekselvirkende individuelle, familiemæssige og samfundsmæssige faktorer, og derfor bør interventioner være rettet mod så mange af disse medvirkende faktorer som muligt (Dubowitz, 1990). I det følgende beskrives baggrunden for fokus på de indsatsområder, som er specificeret i målsætningerne for projekt Tidlig Indsats. Der er dokumenteret evidens for disse fokusområder. Det bemærkes endvidere, at evalueringen af pilotprojektet resulterede i nogle erfaringer omkring de faktiske aktuelle behov for projektdeltagerne (jf. Evaluering af pilotprojektet Tidlig indsats overfor gravide familier ). Disse erfarede behov er inkluderet som en del af projektets indsatsområder Målsætningen Øget evne blandt de visiterede gravide til at drage omsorg for barnet Self-efficacy i forhold til forældrerollen ( parental self-efficacy ) forstås som graden, hvormed forældre opfatter sig selv som værende i stand til at udføre de forskellige opgaver, der er associeret med denne rolle. Det relaterer sig altså til forældres opfattelse og tro på egen evne til at fungere kompetent og effektivt i forældrerollen. Det er vist, at et lavt niveau af selfefficacy hos forældre kan påvirke omsorgen for barnet negativt gennem et komplekst samspil af emotionelle, kognitive og adfærdsmæssige faktorer (Coleman & Karraker, 1997). Lav selfefficacy er eksempelvis relateret til stress, depression og en følelse af håbløshed, hvilket er associeret med øget risiko for omsorgssvigt. Omvendt er et højt niveau af self-efficacy stærkt relateret til en evne til at skabe et sundt, omsorgsfuldt og positivt miljø for børn (Jones & Prinz, 2005). Undersøgelser har yderligere vist, at denne form for self-efficacy kan fungere som en beskyttende faktor i forhold til negative socio-strukturelle påvirkninger (Coleman & Karraker, 1997). Med baggrund i evidensen for betydningen af forældres self-efficacy er vigtigheden af at inkludere dette aspekt i forebyggende interventioner blevet fremhævet (Coleman & Karraker, 1997; Peterson et al., 2003). Derfor indgår dette som et betydningsfuldt element i projekt Tidlig Indsats. Tilknytningsforstyrrelser kan overføres fra generation til generation (Killén, 2005; WHO, 2006). Således kan forældre, der selv er opvokset i voldelige eller omsorgssvigtende familier, overføre deres frygt til deres børn. De har ikke selv fået den følelsesmæssige omsorg, som er nødvendig for at kunne yde omsorg og varme til et barn (Killén, 2005). Der er således behov for rådgivning, vejledning, undervisning og hjælp til forældrene for at øge niveauet af selfefficacy og dermed øge evnen til at drage omsorg for barnet (Coleman & Karraker, 1997; Peterson et al., 2003). Der er stærke teoretiske og empiriske argumenter for, at undervisning og støtte til at styrke kompetencer i forhold til forældrerollen er en nødvendig del af forebyggelse af omsorgssvigt (Daro & Cohn Donnelly, 2008; Helfer, 1995; Peterson et al., 2003; Wekerle & Wolfe, 1993; WHO, 2006). Side 10

12 Ligeledes er der stærk evidens for effekten af strategier med udgangspunkt i hjemmebesøg (som det f.eks. sker ved besøg af sundhedsplejerske og hjemmehos ere) (Cohn, 1982; Daro & Cohn Donnelly, 2008; Dubowitz, 1990; Fink & McCloskey, 1990; James, 2000; MacMillan et al., 2000; WHO, 2006). Det er påvist, at hjemmebesøg, der sørger for instruktion og støtte af forældre, har meget positive resultater. Denne individualiserede tilgang (indholdet af besøgene kan tilpasses de enkelte forældres behov) har vist sig meget effektiv især overfor høj-risiko grupper. Det er påvist, at der er en sammenhæng mellem sådanne indsatser og lavere rater af omsorgssvigt (Wekerle & Wolfe, 1993). Ubearbejdede traumer og kriser i forbindelse med seksuelle overgreb kan aktualiseres i forbindelse med graviditet og fødsel og kan belaste forældrefunktionen (Killén, 2005). Af denne grund er der i projektet opmærksomhed på at tilbyde ekstra støtte i disse situationer (f.eks. længere indlæggelse efter fødsel, fødselsforberedelse) Målsætningen Forbedret økonomisk, bolig- og arbejdsmæssig situation for de visiterede gravide De bagvedliggende årsager til omsorgssvigt kan forstærkes gennem problem-skabende samfundsforhold og socioøkonomiske belastningsfaktorer. I tilfælde hvor størstedelen af de faktorer, der bidrager til omsorgssvigt, er relateret til ydre sociale forhold som for eksempel arbejdsløshed, boligproblemer og økonomiske problemer, er det muligt at forbedre omsorgssituationen. Dette kan ske ved at reducere de ydre belastningsfaktorer og ved hjælp af støtte- og aflastningsforanstaltninger (Killén, 2005). Et af projektets fokusområder er derfor forbedring af boligforhold og økonomisk situation. Dækning af basale behov, såsom bolig og en tilstrækkelig økonomisk situation, er nødvendigt, idet omsorgssvigt bl.a. forekommer i form af vanrøgt, f.eks. ved at barnet ikke får den fornødne mad eller tøj (Killén, 2005). Det er endvidere dokumenteret, at socioøkonomisk stress som følge af utilstrækkelige økonomiske midler er associeret med omsorgssvigt (Macleod & Nelson, 2000), og at forældres manglende adgang til økonomiske ressourcer har negativ indflydelse på børns trivsel og udvikling (WHO, 2006; Wulff, 2007). Dækning af de basale behov er nødvendigt for, at man kan forvente et overskud fra forældrene til at dække andre af barnets behov for omsorg. Øget deltagelse i arbejde og uddannelse er vigtigt i forbindelse med forbedret socioøkonomisk situation, og dette er derfor en vigtig del af projektets målsætninger. Der er blevet argumenteret for, at ændring mht. omsorgssituationen i familier, hvor der er behov for hjælp til basale behov (f.eks. bolig, mad), er en mere omstændelig proces end ændringer i familier, hvor disse behov allerede er dækkede. Der kan i forlængelse heraf være en forventning om, at ændring af omsorgssituationen vil være en forholdsmæssigt længerevarende proces i disse familier. Derfor har interventioner, der fokuserer på dækning af basale behov, ikke nødvendigvis en øjeblikkelig effekt i forhold til omsorgssituationen (Macleod & Nelson, 2000). Det er værd at være opmærksom på dette aspekt i forbindelse med evalueringen af projekt Tidlig Indsats. Samtidig skal det pointeres, at interventioner med fokus på dækning af basale behov ikke kan stå alene, men at der derimod er behov for en samlet indsats med fokus på alle de områder, som er beskrevet ovenfor og i det følgende. Børnepasningsmuligheder er væsentlige, da dette både fungerer som aflastning af forældrene, men også muliggør, at forældrene har arbejde. Der er påvist positiv udviklingsmæssig Side 11

13 betydning af børnepasning blandt socialt belastede børn og børn fra dysfunktionelle hjem (Scarr & Eisenberg, 1993; NICHD, 2004). Dette indgår derfor som et af projektets fokusområder Målsætningen Øget fysisk og psykisk velbefindende hos de visiterede gravide For at forældre kan forventes at drage tilstrækkelig omsorg for et barn, er det nødvendigt, at de drager omsorg for sig selv og således får overskud til at drage omsorg for barnet (Killén, 2005). Dette forudsætter en vis grad af fysisk og psykisk velbefindende hos forælderen, herunder eksempelvis fravær af misbrug. Brug af rusmidler påvirker i høj grad forældrefunktionen (Killén, 2001), og der er stærk evidens for sammenhængen mellem brug af rusmidler og omsorgssvigt (Dube et al., 2001; WHO, 2006). Børn af forældre med alkohol- og andre rusmiddel-problemer oplever voksne, der er optaget af deres egne behov og problemer i en sådan grad, at de ikke har øje for børnene og deres behov. Disse børn oplever voksne, som ikke kan drage omsorg for sig selv, og dermed slet ikke er i stand til at drage omsorg for børn (Killén, 2005). På baggrund af dette anses tilbud om misbrugsbehandling som en vigtig del af forebyggelsen af omsorgssvigt (U.S. Department of Health and Human Services, 1999). Mange omsorgssvigtende forældre har selv været udsat for traumatiske overgreb og oplevelser, som de ikke har været i stand til at bearbejde og integrere. Det er dokumenteret, at mødre, der selv har været udsat for omsorgssvigt, men som har modtaget terapeutisk hjælp i bearbejdningen af disse oplevelser, i højere grad er i stand til at bryde generationscirklen (Killén, 2005). Som tidligere nævnt kan problematiske samlivssituationer have væsentlig betydning i forhold til omsorgssvigt (WHO, 2006), hvorfor projektet også fremhæver terapi i forhold til dette som vigtigt. Et andet væsentligt aspekt er voldelige samlivsforhold, hvilket har alvorlige konsekvenser for børn, idet der er tale om psykisk omsorgssvigt, når børn gentagne gange oplever vold mellem forældre (Killén, 2005). I projektet anses det derfor som betydningsfuldt, at der igangsættes handling i forhold til ændring af samlivsforholdene. 11. EVALUERING AF PROJEKTET Projektet blev opstartet i december 2006 og løber over 4 år. Hensigten er at, modellen skal være implementeret i alle sundhedsdistrikter ved projektets udløb. Efter projektets første år som pilotprojekt blev en evaluering gennemført, hvis resultat er beskrevet i evalueringsrapporten (PAARISA, 2007). Den endelige evaluering af projektet er opdelt i tre dele; proces, impact og outcome evaluering. Proces evaluering fokuserer på, om projektet implementeres som planlagt og fungerer som forventet (Pirie, 1999). Dette inkluderer måling af projektets aktiviteter, kvalitet og målgruppe (O Connor-Flemming & Parker, 2001). Impact evaluering fokuserer på, om projektet har de umiddelbare effekter, som forventes. Impact evaluering relaterer sig således til opnåelse af Side 12

14 projektets målsætninger (Hawe et al., 1998). Outcome evaluering fokuserer på, om projektet har den langsigtede effekt, der er hensigten (Pirie, 1999), og relaterer sig dermed til opnåelse af projektets formål (Hawe et al., 1999) Proces evaluering Der ønskes en opfølgning og evaluering af, hvorvidt alle projektets komponenter er gennemført som planlagt. Dette inkluderer vurdering af, i hvilken grad det følgende er realiseret: Overensstemmelse mellem gruppen af visiterede gravide og projektets beskrevne målgruppe (karakteristik af gruppen af visiterede). Beskrivelse af kvaliteten af projektets konkrete tiltag. Tilfredshed med projektets tiltag blandt de visiterede gravide. Projektet tilbydes til tre sundhedsdistrikter årligt. I 2011 er projektet implementeret i alle sundhedsdistrikter. Udarbejdelse af en statusrapport årligt. Øget tværfagligt samarbejde mellem eksempelvis socialforvaltning og sundhedsvæsen (f.eks. socialrådgiver, jordemoder, sundhedsplejerske). Nedsættelse og opretholdelse af hhv. visitatorer, indsatsgruppe og auditgruppe i alle sundhedsdistrikter, hvor projektet implementeres. Nedsættelse af følgegruppe. Afholdelse af 2 kurser årligt med henblik på opkvalificering af det personale, der arbejder inden for projektet. Afholdelse af regelmæssige møder i indsatsgruppen i alle sundhedsdistrikter. Præcisering af hyppighed og antal. Afholdelse af regelmæssige møder i auditgruppen i alle sundhedsdistrikter. Præcisering af hyppighed og antal. Afholdelse af supervision i hvert sundhedsdistrikt. Angivelse af antallet af visiterede gravide til projektet set i forhold til det samlede antal af gravide. Opstilling af handlingsplaner for alle visiterede gravide (indsatsgruppen). Opfølgning, evaluering og justering af alle handlingsplaner. Implementering af relevante tiltag/tilbud for alle visiterede gravide. Statusopgørelser af lokale aktuelle handlemuligheder i forbindelse med arbejdet med de sårbare familier (auditgruppen) Tilgængelighed af anonymiserede informationer til MIPI s statistikker. Som en del af proces-evalueringen ønskes en overordnet demografisk og socioøkonomisk analyse af den gruppe af gravide, som visiteres til projektet. Hensigten med denne karakteristik er dels at vurdere i hvor høj grad den faktiske gruppe af visiterede gravide stemmer overens med projektets målgruppe. Men hensigten er også at indhente mere viden om denne meget udsatte gruppe samt viden om gruppens behov og ressourcer. Derfor udarbejdes i løbet af projektperioden en aktuel karakteristik af gruppen af deltagere i projektet. Der ønskes en generel beskrivelse af gruppen med hensyn til følgende karakteristika: Alder Uddannelse Beskæftigelse Side 13

15 Boligforhold Familiestruktur (f.eks. civilstand, andre børn) Muligheder for børnepasning Misbrug Alkohol Vold i familien Barneforældres barndom (inklusiv generelle problemer samt vold, alkohol, misbrug, omsorgssvigt, seksuelt misbrug mm.) Omsorgssvigt/tvangsfjernelser i familien Faglig vurdering af forældre-evner Indhentning af disse oplysninger (bortset fra de to sidste punkter) skal ske kvantitativt vha. et spørgeskema, som besvares skriftlig af den visiterede forholdsvis hurtigt efter visitation (bilag 10). En repræsentativ andel udvælges til at besvare spørgeskemaet. Denne begrænsning vælges, da det vurderes, at informationsindsamlingen vil være relativt ressourcekrævende. Samtidig formodes det, at generelle karakteristika for de visiterede vil være mere eller mindre overensstemmende for visiterede grupper i alle sundhedsdistrikter. Det vurderes, at gruppen af visiterede er relativt ressourcesvag, herunder formodes det bl.a., at en andel er funktionelle analfabeter. Derfor vurderes det, at udfyldelsen af spørgeskemaet bør foregå med tilstedeværelse af en person tilknyttet projektet, evt. en studerende. Spørgeskemaet bør som udgangspunkt udfyldes anonymt, og den visiterede skal derfor så vidt muligt selv udfylde spørgeskemaet, men det er vigtigt, at der kan ydes hjælp ved behov. I tilfælde hvor den visiterede ikke selvstændigt kan udfylde spørgeskemaet, bør udfyldelsen ske i form af et struktureret interview. Spørgeskemaet er udviklet med udgangspunkt i spørgsmål fra Befolkningsundersøgelsen i Grønland (Bjerregaard & Dahl-Petersen, 2008). Spørgsmål omkring eksempelvis uddannelse, beskæftigelse, civilstand, bolig, alkohol, hash, ludomani og vold er udvalgt direkte fra Befolkningsundersøgelsen s spørgeskema (spørgsmål nr. 1-6, 11-12, 15-22, 24-25, i bilag 10). Spørgeskemaet er udformet således, at en statistisk sammenligning af gruppen af deltagere i forhold til den grønlandske baggrundspopulation fra Befolkningsundersøgelsen er mulig mht. disse variable. Spørgsmålene foreligger både på dansk og grønlandsk og er valideret til brug i en grønlandsk kontekst. Tilladelse til benyttelse af spørgsmål fra Befolkningsundersøgelsen er indhentet fra professor Peter Bjerregaard fra Statens Institut for Folkesundhed. Projektets spørgeskema inkluderer endvidere enkelte spørgsmål, som er udformet specifikt til dette formål. Dette inkluderer spørgsmål omkring antal børn, institutionsplads, bolig, alkohol og hash i barndomshjemmet, nuværende problemer med alkohol, hash eller ludomani i husstanden eller blandt venner (spørgsmål nr. 7-10, 13-14, 23, i bilag 10). Disse spørgsmål er blevet oversat til grønlandsk. Inden udfyldelse af spørgeskemaet gives skriftligt samtykke omkring frivillig deltagelse. Pre-test af det samlede spørgeskema foregik ved hjælp af kritik, feedback og diskussion med to kollegaer, hhv. sociolog og jordemoder. Pilot-testing af spørgeskemaet ønskes gennemført blandt fem personer, der anses som værende repræsentative for målgruppen. Disse fem Side 14

16 personer ønskes af praktiske årsager udvalgt blandt gravide kvinder, som besøger værestedet Hjerterummet i Nuuk. Formålet med en pilot-test er at identificere og løse eventuelle problemer i spørgeskemaet, eksempelvis svært forståelig formulering af spørgsmål (Fayers & Machin, 2007). Det vil være hensigtsmæssigt, hvis et par personer i pilot-testen bedes tænke højt, mens de udfylder spørgeskemaet og dermed fortæller, hvilke tanker de gør sig om hvert enkelt spørgsmål. For de resterende personer planlægges, at en person fra projektet er til stede ved udfyldelsen, som dermed kan hjælpe ved eventuel tvivl. Med udgangspunkt i retrospective probing, bliver disse personer efter udfyldelsen af spørgeskemaet bedt om at fortælle, om der var nogen spørgsmål, der var svære at forstå eller besvare. I pilot-testen ønskes der især opmærksomhed på, om der er tendens til, at nogle items overses, og om branching og skippatterns forstås. Data fra udfyldte spørgeskemaer opbevares i aflåste lokaler hos projektkoordinatoren hos PAARISA. Dataindtastning og analyse af data forventes at foretaget vha. statistikprogrammet SPSS, hvilket evt. kan udføres af en studerende. Der ønskes endvidere en beskrivelse af, hvilke tilbud/muligheder/tiltag kommunerne konkret har tilbudt og gennemført for de visiterede i projekt Tidlig Indsats. Der ønskes lokale beskrivelser fra hvert sundhedsdistrikt. De aktuelle beskrivelser bør vurderes i forhold til projektets målsætninger. Oplysninger til denne beskrivelse indhentes af auditgrupperne, som udfylder et skema over tilbudte og gennemførte tilbud/tiltag én gang årligt (Se bilag 7). Dette vil typisk gøres med udgangspunkt i indsatsgruppernes opfølgningsskemaer. Yderligere skal projektets samarbejdsmodel evalueres (øget samarbejde og koordinering), herunder fordele, svagheder, muligheder for forbedringer samt sandsynlighed for forankring. Hvert medlem af indsatsgrupperne skal ved projektets ophør i 2011 udfylde et skema med vurdering af disse aspekter (bilag 11), og på baggrund af disse skemaer analyseres samarbejdsmodellen samlet Impact evaluering Opnåelse af projektets tre overordnede målsætninger ønskes evalueret med udgangspunkt i både de visiteredes egen vurdering samt vurdering fra de professionelle fagfolk, som er involveret i projektet (indsatsgruppen). Barnets trivsel skal ligeledes vurderes af begge grupper. De visiteredes egen vurdering burde ideelt indsamles for alle visiterede efter endt deltagelse, men på grund af ressourcemæssige begrænsninger indsamles information kun for en repræsentativ andel. De visiteredes egen vurdering ønskes indsamlet kvalitativt ved interviews, da dette formodes at give det mest nuancerede billede. Det kvalitative interview giver et dybdegående billede af informantens opfattelse af egne oplevelser og perspektiv på egen livsverden (Kvale, 1997). Målgruppen formodes endvidere så ressourcesvag, at detaljeret skriftlig rapportering ikke vil være hensigtsmæssig. Det vil af hensyn til resultaternes validitet være hensigtsmæssigt, at en udenforstående foretager disse interviews, idet man kan risikere bias, hvis intervieweren har været involveret i indsatsen. Det er endvidere væsentligt, at denne person har viden om og erfaring med kvalitative metoder og interview-teknik. Interviewene kan evt. gennemføres af studerende under vejledning af projektkoordinator. Det formodes nødvendigt med tilstedeværelse af tolk under interviewene. Interviewene optages Side 15

17 på bånd med henblik på transskription. Bestemmelsen af antallet af informanter bør ske med udgangspunkt i en vurdering af, om der skal indhentes kvalitativ information fra alle sundhedsdistrikter. Almindeligvis tales der om et mætningspunkt, hvor yderligere interviews ikke tilfører ret meget ny viden. I aktuelle interviewundersøgelser ligger antallet af interview typisk omkring 15±10 (Kvale, 1997). Interviewene skal omfatte aspekter relateret til udvikling i den visiteredes tro på egen evne til at drage omsorg for sit barn, samt i hvilket omfang og hvorledes projektet har været medvirkende til denne udvikling. På samme måde skal den visiterede have mulighed for selv at tage stilling til sin udvikling mht. de andre målsætninger samt at give udtryk for tilfredshed og problemer relateret til konkrete tiltag/tilbud. Endvidere vurderer den visiterede selv barnets trivsel, og hvilken betydning projektet har haft i forhold til dette. En interviewguide til de kvalitative interviews er udarbejdet (Se bilag 12). Det er naturligvis meget vanskeligt at vurdere projektets effekt i forhold til de visiteredes omsorgsevne, da der jo ikke foreligger oplysninger om, hvordan denne ville have været uden projektet. Ligeledes kan barnets trivsel ikke vurderes i forhold til, hvordan denne ville have været uden projektets indsats. Men der kan dog laves en vurdering/skøn af dette. Indsatsgruppen skal for hver enkelt visiteret vurdere og evaluere udviklingen fra inklusion i projektet til endt deltagelse (ved ophør af deltagelse eller ved projektets afslutning). Dette gøres skriftligt ved udfyldelse af et skema, hvori der fokuseres på bl.a. udviklingen i evnen til at drage omsorg samt fysisk og psykisk velbefindende. Barnets trivsel vurderes også. Det skema, som er udarbejdet til dette formål, bør udfyldes af indsatsgruppen, når barnet er fyldt to år (Bilag 13). I forbindelse med at auditgruppen beskriver, hvilke tilbud/tiltag kommunerne konkret har tilbudt og gennemført for de visiterede, registreres også antallet af familier, som har modtaget de pågældende tilbud (bilag 7). Denne kvantitative registrering sker f.eks. af antallet der har modtaget ekstra besøg af sundhedsplejerske, misbrugsbehandling, opskrivning til bolig. Endvidere ønskes en registrering af andelen hhv. i arbejde og under uddannelse. På denne måde evalueres opnåelsen af projektets del-målsætninger Outcome evaluering Projektets formål ønskes evalueret ved sammenligning og vurdering af udviklingen af antallet af børn, som vurderes omsorgssvigtede/indberetninger om omsorgssvigt før, under og efter projektet. Derudover ønskes en sammenligning af antallet af tvangsfjernelser før, under og efter projektet. Dette registreres af auditgruppen i forbindelse med registrering og beskrivelse af udbudte tilbud/tiltag (Se bilag 7). Side 16

18 Opsummering af de praktiske elementer, der indgår i evalueringen: opfølgning af gennemførsel af alle projektets komponenter (procesevaluering) spørgeskema til karakteristik af gruppen (bilag 10) registrering og beskrivelse af udbudte tilbud/tiltag (bilag 7) kvalitativ undersøgelse blandt repræsentativ andel af visiterede (bilag 12) skema-baseret vurdering af individuel udvikling (indsatsgruppe) (bilag 13) evaluering af samarbejdsmodellen (bilag 11) registrering af rapporterede omsorgssvigt og tvangsanbringelser (bilag 7) På baggrund af de oplysninger og data, som indsamles, udarbejdes en evalueringsrapport. Evalueringen gennemføres og rapporteres i et samarbejde mellem projektkoordinator og følgegruppen. I denne vurderes det, i hvilken grad projektets formål og målsætninger er nået. Graden, hvormed projektet er implementeret som planlagt, beskrives. Dette inkluderer omfang af projektet samt beskrivelse af hvilke tilbud og tiltag, der er udbudt. En karakteristik af gruppen af visiterede gives, og denne sammenlignes med baggrundspopulationen. Det vurderes i hvilket omfang, der er sket en udvikling for den enkelte visiterede fra inklusion til endt deltagelse. Samarbejdsmodellen evalueres. Anbefalinger mht. muligheder for forbedringer og forankring gives. Side 17

19 12. LITTERATUR Andreasen, A. & Huctin, J. (2007) Børn på tynd is når omsorg og kultur virker sammen i behandlingen af Grønlands omsorgssvigtede børn. I: Børn og unge i Grønland en antologi. Kahlig, W. & Banerjee, N. (Eds.) MIPI Videnscenter om Børn og Unge, Ilisimatusarfik, Grønlands Universitet og Milik Publishing. Bislev, S. (2004) Socialpolitiske modeller. I: Socialpolitik. Larsen, J. E. & Møller, I. H. (Eds). 2. udgave, Hans Reitzels Forlag, Danmark Bjerregaard, P. & Dahl-Petersen, I. K. (2008) Befolkningsundersøgelsen i Grønland Levevilkår, livsstil og helbred. Statens Institut for Folkesundhed, København. Hentet : Christensen, E., Kristensen, L. G. & Baviskar, S. (2009) Børn i Grønland. En kortlægning af 0-14 årige børns og familiers trivsel. Departementet for Familie og Sundhed & Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, København. Cohn, A. H. (1982) Stopping abuse before it occurs: Different solutions for different population groups. Child Abuse and Neglect, Coleman, P. K. & Karraker, K. H. (1997) Self-efficacy and parenting quality: Findings and future applications. Developmental Review, 18, s Daro, D. & Cohn Donnelly, A. (2008) Child Abuse Prevention: Accomplishments and Challenges. Family Violence Prevention Fund. Hentet : Dube, S.R., Anda, R.F., Felitti, V.J., Croft, J.B., Edwards, V.J., & Giles, W.H. (2001) Growing up with parental alcohol abuse: Exposure to childhood abuse, neglect, and household dysfunction. Child Abuse & Neglect, 25, s Dubowitz, H. (1990) Costs and effectiveness of interventions in child maltreatment. Child Abuse & Neglect, 14, s Fayers, P. M. & Machin, D. (2007) quality of Life: The Assessment, Analysis and Interpretation of Patient-reported Outcomes. 2. udgave, Wiley Fink, A. & McCloskey, L. (1990) Moving child abuse and neglect prevention programs forwards: Improving program evaluations. Child Abuse & Neglect, 14, s Grønlands Hjemmestyre (2005) Landstingsforordning nr. 2 af 12. maj 2005 om Leje af Boliger. Hentet : Side 18

20 Hawe, P., Degeling, D. & Hall, J. (1998) Impact and outcome evaluation: Assessing programme effects. I: Evaluating health promotion: A health worker s guide. MacLennan & Petty, Sydney. Helfer, R. E. (1995) A review on the literature on the prevention of child abuse and neglect. I: Child abuse. A multidisciplinary survey. Finkelman, B. J. D. (ed). Taylor & Francis. Hentet : evention&lr=&hl=da&source=gbs_summary_r&cad=0#ppr1,m1 James, M. (2000) Child abuse and neglect: Part II Practical intervention and prevention activities. Australian Institute of Criminology. Trends & Issues in crime and criminal justice. Hentet : Jones, T. L. & Prinz, R. J. (2005) Potential roles of parental self-efficacy in parent and child adjustment: A review. Clinical Psychology Review, 25, s Järvinen, M. & Mortensen, N. (2005) Det magtfulde møde mellem system og klient: teoretiske perspektiver. I: Det magtfulde møde mellem system og klient. Järvinen, M., Larsen, J. E. & Mortensen, N (Eds). Aarhus Universitetsforlag, Danmark. Killén, K. (2001) Barndommen varer i generationer. Forebyggelse af omsorgssvigt. 1. udgave, Hans Reitzels Forlag, Danmark Killén, K. (2005) Omsorgssvigt er alles ansvar. 3. udgave, Hans Reitzels Forlag, Danmark Kvale, S. (1997) Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels Forlag, København. Macleod, J. & Nelson, G. (2000) Programs for the promotion of family wellness and the prevention of child maltreatment: A meta-analytic review. Child Abuse & Neclect, 24 (9), s MacMillan, H. L. with the Canadian Task Force on Preventive Health Care (2000) Preventive Health Care, 2000 update. Prevention of child maltreatment. CMAJ, 163 (11), s Montgomery-Andersen, R. (2006) Tidlig indsats overfor gravide familier. Naidoo & Wills (2000) Health Promotion Foundations for Practice. 2. udgave. Bailliere Tindall, Edinburgh. NICHD Early Child Care Research Network (2004) Type of child care and children s development at 54 months. Early Childhood Research Quarterly, 19 (2), s O Connor-Flemming, M. L. & Parker, E. (2001) Program planning and evaluation. I: Health Promotion, 2. udgave, Allen & Unwin, Australien. Office of the High Commisioner for Human Rights (1991) The right to adequate housing (Art.11 (1)) : 13/12/91. United Nations Committee on Economic, Social and Cultural Rights Side 19