Radiologisk Afdeling NBG Anna Zejden

Transkript

1 REUMATOID ARTRIT I DE PERIFERE LED RADIOLOGISKE ASPEKTER A-kursus 11. september 2014 Radiologisk Afdeling NBG Anna Zejden

2 DEFINITION AF RA Hyppigst forekommende inflammatorisk ledsygdom Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit Især involverende hånd- og fingerled evt. med ekstraartikulære manifestationer

3 EPIDEMIOLOGI AF RA Ses i alle dele af verden Prævalensen ca.1% af den voksne befolkning 2-3 gange så hyppigt blandt kvinder som blandt mænd 80% får sygdommen mellem 30- og 50-års alderen

4 EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led) Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-ccp lav-positiv RF eller anti-ccp høj-positiv RF eller anti-ccp Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger 6 uger = RA Ledinvolvering et hævet eller ømt led synovit påvist ved UL og/eller MR Følgende led indgår ikke DIP-led 1.MCP-led 1.MTP-led Led, der pga.traume er ømme eller hævede

5 BILLEDDIAGNOSTIK VED RA Radiologisk ledundersøgelse Indikationer Tidlig diagnose Opfølgning Fortolkning af fund Differentialdiagnoser Kvantificering Større præcision Mindre fokus på mutilation Ekstra-artikulære manifestationer Behandlingsbivirkninger

6 UNDERSØGELSESMETODER Røntgenundersøgelse Specielt mhp. leddestruktion Opfølgning Ultralydsskanning MR-skanning Skintigrafi CT

7 UNDERSØGELSESMETODER Røntgenundersøgelse Ultralydsskanning Ledansamling Synovialishypertrofi Bløddelsforandringer i sener og bursae Dopplerus. mhp. hyperæmi Ultralydsvejledt punktur og blokade MR-skanning Skintigrafi CT

8 UL-SKANNING Tenovaginit sene med omgivende væskeansamling. Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4. Hyperæmi. Ledansamling.

9 UNDERSØGELSESMETODER Røntgenundersøgelse Ultralydsskanning MR-skanning Vurdering af komplikationer Verifikation af arthropathy Evaluering af respons på behandling Skintigrafi CT

10 MR-skanning 78-årig kvinde med smerter i venstre hofte efter fald. Obs. fraktur. Kendt med mangeårig RA. T1 Insufficiens fraktur

11 MR-skanning STIR Synovitis Ledansamling Tenosynovitis T2

12 TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT STIR T1 FS + Gd Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrast UL kan også anvendes til påvisning af synovit

13 TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT STIR T1 STIR Obs. seronegativ RA Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led bilat. UL- diskret hævelse. T1 FS + Gd T1 FS + Gd 25-årig kvinde

14 MR-skanning T1 STIR T1 T1fs+Gd T1fs+Gd T1fs+Gd Knoglemarvsødem (osteitis)

15 MR-skanning T1 T1 Erosioner Ses bedst på T1 sekvens T1

16 MR-skanning T1 T1fs + Gd Fejlstilling

17 STIR T1 T1+ Gd T1 fatsat + Gd

18 TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER Kun muligt at undersøge én perifer leddel, f.eks. en hånd eller et knæled, hvis der skal opnås diagnostisk kvalitet. FOV - 20 cm på 3T - 15 cm på 1,5T

19 TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER Undersøgelse af en ledregion eller columnaafsnit uden kontraststof: ca. 30 min. Med supplerende postkontrastsekvenser: ca. 45 min. NB: De fleste artrit patienter har svært ved at ligge stille i længere tid.

20 UNDERSØGELSESMETODER Røntgenundersøgelse Ultralydsskanning MR-skanning Skintigrafi CT

21 UNDERSØGELSESMETODER Røntgenundersøgelse Ultralydsskanning MR-skanning Skintigrafi CT Evaluering af områder med kompleks anatomi Vurdering af komplikationer

22 CT VED REUMATOID ARTRIT Med lukket mund Med åben mund

23 CT VED REUMATOID ARTRIT Artrit 50-årig kvinde Kendt med RA 32-årig mand Artrose Sprengel-deformitet Artrose

24 CT VED REUMATOID ARTRIT 65-årig kvinde kendt med RA I 2009 insufficiens fraktur i calaneus og distale tibia Aktuelt smerter distalt medialt i højre crus Obs. fraktur 2013

25 CT VED REUMATOID ARTRIT

26 REKOMMANDATIONER Primær undersøgelse Alternativ/supplerende undersøgelse Perifere artritter Rtg UL MR Aksiale artritter Rtg MR/CT Dansk Radiologisk Selskab 2012 Røntgen er vigtig er stadig standardreference til MR, ultralyd, skintigrafi, og CT mm.

27 REKOMMANDATIONER Røntgenundersøgelsen skal omfatte: Begge hænder og håndled i to projektioner Begge fødder (DP-projektion) Columna cervicalis med flektionsoptagelse Thorax Evt. yderligere symptomatiske regioner

28 RTG AF THORAX Ekstra-artikulære manifestationer

29 RTG AF THORAX Differentialdiagnostik

30 RTG AF THORAX Før planlagt behandling

31 PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE PA Skrå-semiproneret (Brewerton projektion) Skrå-semisupineret (Nørgaard projektion )

32 Nørgaard projektion

33 PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE PA Skrå-semiproneret (Brewerton projektion) Skrå-semisupineret (Nørgaard projektion )

34 Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led

35 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA BLØDDELSFORANDRINGER bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer, distention af ledkapsel pga.ledansamling) homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis) Artrose

36 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse nodulus rheumaticus bursitis tenosynovitis

37 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA OSTEOPOROSE juxta-artikulært generaliseret Artrose

38 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA LEDSPALTEN breddeøgning (meget sjældent) afsmalning / udsletning Artrose Artrose

39 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA PRE-EROSIVE CORTICALIS FORANDRINGER corticalis udtynding små skip læsioner i cortex ( dot and dash sign)

40 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA EROSIONER typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier

41 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA INTRAOSSØSE CYSTER (GEODES)

42 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA DEFORMATIONER ulnar deviation af MCP-led og radial deviation af håndroden boutonniere deformitet (fleksion af PIPled med hyperekstension af DIP-led) svanehalsdeformitet ( hyperekstension af PIP-led med fleksion af DIP-led Z-deformitet af tommelen ( fleksion i MCP-led med ekstension af IP-led) rotation af os navicularis eller bulbøs deformation af processus styloideus ulnae - kun i senere stadier flexions kontraktur ankylose subluxation

43 SKEMA AF AFFICERET LED VED RA DEFORMATIONER hallux valgus, hallux rigidus og hammertæer DEGENERATIVE FORANDRINGER-SEKUNDÆR ARTROSE

44 RADIOLOGISK VURDERING AF KONVENTIONNALE BILLEDER Aktivitetstegn Bløddelshævelse/ansamling Juxtaarikulær halisterese Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side) Helingstegn Aftagende bløddelsforandringer Afglatning af knoglekonturer Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande

45 RADIOLOGISK VURDERING AF KONVENTIONNALE BILLEDER Aktivitet H Remission/Heling

46 STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN Stadium 0 - normale ledforhold Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke (juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst) Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning) Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret) Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage) Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans) MCP

47 Perifere små led

48 TIDLIG EROSIV RA 33 årig kvinde - 2 år med kendt RA

49 TIDLIG EROSIV RA Andre led normale 25% har mere involvering af fødder end hænder

50 EROSIV RA 40-årig kvinde 8 år med kendt RA

51 SVÆR MUTILERENDE RA

52 De Quervain s tenosynovitis Smerter i højre håndled gennem 3 uger- artrit obs. pro. STIR EPB APL T2 T2

53 Kontrol 1 år senere - lette RA forandringer

54 Kontrol 1 år senere - lette RA forandringer

55 Kontrol 1 år senere - lette RA forandringer

56 RA/artrose? 61-årig mand indlagt på afd.u ultimo november 2011 på mistanke om RA/malign lidelse. Kendt med osteoartrose. Januar 2012 ( diagnosticeret dobbelt seropositiv RA) Begyndende artrit i begge håndled der er ekstremt ømme 3.,4. og 5. MCP-led bilat., hævelse af 1.MCP led bilat.- ved UL fortykket synovialhinde med Doppler-signal, men uden væske Ømhed af venstre skulder - ved UL intraartikulær ansamling I hht. EULAR point RA diagnose Marts 2012 Fremskyndet kontrol grundet smerter i begge håndled (UL-fortykket synovialhinde med Dopplersignal og lidt væske) I øvrigt rigtig god bedring på MTX Fuldstændig upåfaldende prøvesvar September 2012 Tiltagende hævelser og smerter i begge håndled,1 enkelt fingerled, højre albue og knæled, samt enkelte MTP-led- decision om behandlingskift til Enbrel Oktober 2012 Kommer til opstart af biologisk behandling, men fremkommer uden hævede led, Heberdenske noduli i DIP-led, klinisk ikke oplagt artritaktivitet Rp. Rtg.status af hænder og fødder og thorax Rp. MR-skanning af højre hånd

57 RA/artrose? December 2010 Oktober 2012

58 Dx 1.MTP RA/artrose? Sin IP-led

59 RA/artrose T1 STIR T1fs+c T1 T1fs+c Strategi Patienten er sat i biologisk behandling

60 Store perifere led

61 SVÆR SKULDERARTRIT

62 MODERAT RA I ALBUE

63 SVÆR HOFTEARTRIT X

64 ILIOPSOAS BURSIT VED HOFTELEDSARTRIT T2 STIR T1 + Gd

65 Tak for jeres opmærksomhed A-kursus 11. september 2014