Lektion 1: Den danske kvalitetsmodel i relation til hygiejne og infektionsprofylakse

Transkript

1 Lektion 1: Den danske kvalitetsmodel i relation til hygiejne og infektionsprofylakse teori og praksis Kursus i intern survey i Torben Abildgaard Pedersen TAPFREELANCE ApS tap@tapfreelance.dk telefon Kloge løsninger i kvalitetsledelse og systemudvikling

2 Torben Abildgaard Pedersen, TAPFREELANCE ApS Civilingeniør, lic.techn. Indehaver af selvstændig konsulentvirksomhed, 1½ år Ansat inden for teknologisk service, 30 år Chefstillinger, 14 år Etablering og implementering af ledelsessystemer Industri, handel, service, regioner, styrelser, kommuner, sygehuse, privathospitaler, klinikker, laboratorier Kvalitet, miljø, arbejdsmiljø, infektionshygiejne, fødevaresikkerhed Standardisering, akkreditering, certificering, godkendelse, måling, kontrol Kurser i audit, survey, revisjon. 2

3 Indhold Indledende bemærkninger Organisatoriske forhold, det generelle patientforløb og sygdomsspecifikke forhold Temaet hygiejne og infektionsprofylakse med akkrediteringsstandarder og indikatorer på trin 1, 2, 3 og Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Sammenhængen med infektionshygiejnestandarder (DS 2450/-51) og nationale infektionshygiejneretningslinjer (NIR) Definition af begreberne intern survey og journalaudit Fund Kvalitetsovervågning Kvalitetsforbedring og handleplaner 3

4 Det danske talsystem DS 2450: Dansk: DS fireogtyve halvtreds Norsk: DS tjuefire femti 50 = halvtreds = halvtredsindstyve = halvtredje ( 2½) sinds ( gange) tyve = 2½ (ti) = ti 20 (tjue) = tyve 30 (tretti) = tredive 40 (førti) = fyrre 50 (femti) = halvtreds = halvtredsindstyve = 2½ (seksti) = tres = tresindstyve = (sytti) = halvfjerds = halvfjerdsindstyve = 3½ (åtti) = firs = firsindstyve = (nitti) = halvfems = halvfemsindstyve = 4½ (nittini) = nioghalvfems; 1999 = nittenhundrede og nioghalvfems 4

5 Dansk er en sygdom afhjælpende foranstaltning = straxtiltak survey/audit = revisjon; surveyor/auditor = revisor afvigelse = avvik bestyrelse = styre bureau = byrå; chauffør = sjåfør ; mayonnaise = majones; ressource = ressurs cykel = sykkel; cyklus = syklus det må du = du kan foretagende = foretak (da. ofte nedsættende) frokost = lunsj føles = kjennes hygiejne = hygiene hygiejnesygeplejerske = hygienesykepleier infektionshygiejne = smittevern I (subjekt), jer (objekt) = dere klog, smart = lurt læge = lege; lege = leke (fx: Barn leker!) lækkerbisken = godbit ministerium = departementet; departement = avdeling nu = nå nå, hvordan går det? = vel, hvordan har du det? patient = pasient printer = skriver procedurer = prosedyrer overhead = overhead, lysark reception = resepsjon; revision = revisjon ringbind = perm skilleblad = skilleark (udtalen er svær) smuk = vakker snabel-a = krøllalfa snavsetøj = skittentøy spild = sløsing staldfidus = staldtips sundhed = helse sygehus = sykehus virksomhed = bedrift væk = unna, borte værelse = rom å = elv 5

6 Hvad indebærer audit-/surveyarbejde? Audit-/surveyarbejde er virksomhedsbedømmelse, overensstemmelsesvurdering, en professionel metier (og et hårdtslående våben! ), som skal udøves med omtanke, kompetence og indsigt Forvandlingen! God fornøjelse 6

7 Situationen for de fleste af os ISO 9001: DS :2014 Risikoledelse, Anneks A DS 2451-serien NIR 7

8 DS og NIR-serierne bygger på risikoledelse Risikoledelse gennemgås nærmere i lektion 3 For en række sundhedsfaglige procedureområder har man Identificeret risikofaktorer (høj sandsynlighed for forekomst), der kan føre til overførsel af smitte (stor konsekvens eller alvorlighed) og dermed stor risiko for nosokomielle infektioner Beskrevet kritiske styringspunkter for hver risikofaktor med henblik på effektivt reducere risikoen for hvert kritisk styringspunkt beskrevet kritiske grænser eller krav til forebyggelse, som ud fra medicinsk-faglig evidens eller viden baseret på god lægelig/sygeplejefaglig praksis adskiller til det acceptable fra det uacceptable Acceptabel adfærd Uacceptabel adfærd 8

9 DS 2451-serien: Krav til 1. Procedurer i almen praksis 2. Håndhygiejne 3. Brug af intravaskulære katetre 4. Overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling 5. Perioperativ infektionsprofylakse 6. Brug af urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler 7. Findes ikke 8. Vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug 9. Findes ikke 10. Rengøring 11. Findes ikke 12. Procedurer på tandklinikker 13. Genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr 9

10 NIR-serien: Krav til (tidligere: Råd & Anvisninger ) Titel Udgave Desinfektion 1. udgave 2014 Håndhygiejne 1. udgave 2013 Nybygning og Renovering 1. udgave 2013 Genbehandling af fleksible endoskoper 5. udgave 2012 Nøglepersoner/ kontaktpersoner/koordinatorer i infektionshygiejne 1. udgave 2012 Behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation 4. udgave 2011 Desinfektion i sundhedssektoren 7. udgave 2004 Prionsygdom, hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte 1. udgave 2001 Infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr 1. udgave 2001 Behandling af legionærsygdom 1. udgave 2000 Brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale 1. udgave 1999 Kirurgisk sårinfektion 1. udgave 1995 Hygiejne ved fremstilling af blodkomponenter i blodbanker 1. udgave 1993 Registrering af postoperative sårinfektioner 1. udgave 1988 Brugen af vand på sygehuse 1. udgave

11 Hvis sundsfaglige procedureområder ikke dækkes af hverken DS 2451-standarder eller af NIR er Brug af Anneks A i DS :2014! Hygiejneorganisationen skal udarbejde de nødvendige kritiske grænser og etablere og implementere de nødvendige procedurer Forebyggelse af alkoholrelaterede forbrændinger ved elkirurgi og diatermi Hygiejneforholdsregler ved brug af IT-udstyr Rengøring og desinfektion af ultralydapparater MRSA-screening af personale Brug af intravaskulære katetre ved behandling af neonatale børn 11

12 Tidligere var praksis forskellig fra sygehus til sygehus Infektionshygiejnisk forebyggelse ikke standardiseret før 2001: Udstyr og metodik til sikring af optimal håndhygiejne Brugen af intravaskulære katetre og urinvejskatetre (bl.a. valg af type, skiftefrekvens m.v.) Profylakse før og under invasive indgreb Processer ved vask af tekstiler til flergangsbrug Sterilisation, rengøring, indkøb, transport og andre tekniske støtteprocesser med betydning for infektionshygiejne 12

13 Der er altså to udviklinger at holde rede på og tilsvarende modeller ISO 9001: Udvikling 1 Referencer ISO 9001: DS :2014 Risikoledelse, Anneks A DS 2451-serien og IH-litteraturen NIR-serien Udvikling 2 13

14 ISO 9001 med de 7 grundprincipper er altings moder Kundefokus Lederskab Engagering af medarbejdere Relationsledelse, fx leverandører Proces Procesorientering Evidensbaserede beslutninger Forbedringer Systematiseret i PDSA-kredsløbet 14

15 som vi ser her: PDCA = Plan, Do, Study, Act Tilstedeværelse og indhold Etablér de nødvendige processer, der skaber resultater, som opfylder krav Kende og anvende Plan Do Handleplaner Iværksæt handlinger til at forbedre processernes egnethed Act Study Registrér og dokumentér Indfør processerne Overvåg og mål processer og produkter op mod kravene 15

16 Krav Feedback Tilfredshed PDSA Model for procesorientering Information 10. Forbedring 4. Virksomhedens rammer 5. Lederskab 6. Planlægning 7. Støtteaktiviteter 9. Præstationsevaluering (system- og driftsundersøgelse) Input 8. Drift Output 16

17 Fra JCIA-SH + ISO 9001 til DDKM ISO Generisk Sundhedstermer Økonomi Afvigelse Patientsikkerhed Sporbarhed Pt.ID Omsorg efter UTH Patientjournal Allergi og intolerans Ansættelse af personale Ansvar Delegation og bemyndigelse Styring af infektionshygiejne ISO 9001 Emne reduceret til sundhedssektor Kvalitetsledelsessystem Kontraktgennemgang Udvikling og konstruktion Processtyring Generelle forløbsstandarder Styring af måleudstyr Intern audit reduceret til journalaudit Ledelsens evaluering Udvikling 1 = DDKM Bygninger Forsyningssvigt Affald Indkøb Forsyninger 17

18 Den Danske Kvalitetsmodel Organisatoriske standarder Ledelse (5) Kvalitets- og risikostyring (8) Dokumentation og datastyring (4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling (6) Hygiejne og infektionsprofylakse (5) Beredskab (2) Apparatur og teknologi (4) Bygninger og forsyninger (5) 3 Områder 27 Temaer 79 Akkr.standarder Mindst 350 indikatorer Generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse (3) Patientinformation og kommunikation (2) Koordinering og kontinuitet (1) Henvisning (1) Visitation (2) Modtagelse, vurdering og planlægning (5) Diagnosticering (3) Medicinering (7) Observation (2) Invasiv behandling (2) Intensiv behandling (1) Genoplivning (1) Ernæring (1) Rehabilitering (2) Forebyggelse og sundhedsfremme (1) Overdragelse (3) Patienttransport (1) Ved livets afslutning (2) Sygdomsspecifikke standarder (3) Kliniske retningslinjer Intensivbehandling Tilrettelæggelse af konkrete patienforløb 18

19 De fleste sundhedsfaglige processer har et IH-aspekt Virksomhedsgrundlag Kvalitetsstyring Forbedring af pasientsikkerhet Risikostyring Styring af infektionshygiejne fx Overordnede krav, lov- & myndighedskrav og egne krav fx Krav til ledelse, ressourcestyring, støtteprocesser og overvågning fx Krav til patientinddragelse og det sammenhængende patientforløb Krav til reduktion af risici for utilsigtede hændelser, fx fejlmedicinering 19 fx Krav til infektionshygiejniske foranstaltninger

20 Den Danske Kvalitetsmodel Organisatoriske standarder sygehus-iso 9001 Ledelse (5) Kvalitets- og risikostyring (8) Dokumentation og datastyring (4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling (6) Hygiejne og infektionsprofylakse (5) Beredskab (2) Apparatur og teknologi (4) Bygninger og forsyninger (5) 20

21 Ledelse Kapitel 4 i ISO 9001: Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Datasikkerhed (4/5) V Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Lov- og myndighedskrav, mission, vision, værdier, strategi (SWOT), politik, mål, organisation (delegations- og ledelsesgrundlag), planlægning, drift og økonomi det procesorienterede ledelsessystem, der beskriver hensigtsmæssig og korrekt adfærd 21

22 Kvalitets- og risikostyring Kapitel 5, 6, 9 og 10 i ISO Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8) FAQ Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Patientidentifikation (5/8) FAQ Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Patientklager og patientskadeerstatningssager (7/8) Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) V 22

23 Støtteaktiviteter Kapitel 7 og 8 i ISO 9001:2015 (1) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/4) FAQ Patientjournalen (2/4) FAQ og V Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/6) Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale (5/6) FAQ Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) FAQ 23

24 Støtteaktiviteter Kapitel 7 og 8 i ISO 9001:2015 (2) Beredskab Beredskabsplan (1/2) Interne beredskabshændelser (2/2) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af apparatur (1/4) FAQ og V Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Kontrol, vedligehold af apparatur til klinisk brug (3/4) FAQ og V Forsyning af utensilier (4/4) Bygninger og forsyninger Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Bygninger og lokalers egnethed (2/5) FAQ Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5) FAQ Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger (5/5) 24

25 1.5 Hygiejne og infektionsprofylakse Hygiejne og infektionsprofylakse Hygiejnepolitik og organisation (1/5) FAQ Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) 25

26 Akkrediteringsstandarders opbygning 1. Titel 2. Sektor = Sygehuse 3. Version 4. Udgave 5. Kategori (tema) 6. Standard (kravet i korthed) 7. Formål (normalt patientsikkerhedsrelateret) 8. Indhold (kravet mere detaljeret, tit direkte henvisning til hygiejnestandard eller NIR) 9. Krydsreferencer 10. Anvendelsesområde (Normalt hele sygehuset) 11. Indikatorer på trin 1 (Krav til retningsgivende dokumenter = procedurer) 12. Indikatorer på trin 2 (Krav til implementering) 13. Indikatorer på trin 3 (Krav til kvalitetsovervågning) 14. Indikatorer på trin 4 (Krav til kvalitetsforbedring) 15. Referencer 26

27 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) - Indholdet Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med infektionshygiejne. Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Beskrivelse af hygiejneorganisationen b. Prioriterede områder, jf. standard Kvalitetsforbedring c. Nationale, regionale og kontraktmæssige krav sygehuset skal overholde d. Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, herunder valg af indsatsområder e. Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af antibiotikaforbrug og resistensudvikling f. Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme g. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler h. Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne i. Forebyggelse af blodoverført smitte 27

28 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation indholdet fortsat Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets størrelse, ydelser, beliggenhed m.m. Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken. Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princippet bestå af en person, eller bestå af de samme personer som ledelsesgruppen, kvalitetsudvalget eller lignende udvalg. Hygiejneorganisationen kan omfatte: Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken. 28

29 Indikatorerne til Trin Nr. Indikatorer 1 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne. 1 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium. 2 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken og arbejder i overensstemmelse hermed. 2 4 Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og sit kommissorium. 3 Findes ikke (skal altså ikke overvåges) 4 Findes heller ikke 29

30 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme b. Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA c. Anlæggelse og pleje af blærekateter d. Anlæggelse og pleje af centralt venekateter e. Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling f. Perioperativ infektionsprofylakse Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx ESBL (Extended-spectrum beta-lactamaser) og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium difficile. Sygehuset skal tage stilling til, hvilke punkter, retningslinjerne skal indeholde samt detaljeringsgraden af retningslinjerne. Punkt a) og b) vil være relevante for alle sygehuse, mens de øvrige punkter kun vil være relevante for de, der udfører de nævnte behandlinger. Årsrapporten i indikator 8 kan fx indeholde data fra relevante kliniske databaser. 30

31 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv genbehandler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler, vaskerier og lignende. Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling. Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau. I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring af rene og urene tekstiler. 31

32 Indikatorerne til Trin Nr. Indikatorer 1 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. 1 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til flergangsbrug. 2 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator Sygehuset har mål for kvaliteten af genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Data analyseres og vurderes. 4 6 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten 32

33 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav der skal stilles til hånd- og uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og kontekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker b. Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion c. Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne d. Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører Retningslinjerne i indikator 2 beskriver som minimum følgende: a. Korrekt påklædning (arbejdsdragt) b. Brug af håndsmykker og armbåndsure 33

34 1.5.6 Rengøring (5/5) Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal sikre, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til opfølgningen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne behøver ikke i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår. Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum: a. Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring b. Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte dele af bygningerne c. Særlig rengøring ved fx patienter i isolation d. Rengøring af operationsstuer 34

35 De overordnede krav til sygehuse Krav Ramme Processer Forbedring Godkendelse Love Myndighedskrav Virksomhedsgrundlag Mission Vision Værdier Strategi Ledelsesgrundlag Aktivitetsmål Kvalitetsmål Politikker Handleplaner DDKM (el. ISO 9001 med risikostyring) ISO 14001/ DS / ISO Risikostyring patientsikkerhed Ydelserne kliniske retningslinjer Lean Thinking LUP/UTH/ Klager Monitorering Journalaudit Survey Nye handleplaner Tilsyn Akkreditering Certificering Håndhygiejne IV-katetre Perioperativ infektionsprofylakse Urinvejskaterisation Vask af tekstiler Rengøring Tandklinikker Genbehandling + NIR 35

36 Lean Thinking Undgå Muda 1. Overproduktion der fremstilles eller gøres mere klar, end der er brug for 2. Transport instrumenter, forbrugsvarer, hjælpemidler, hjælpestoffer etc. transporteres over større afstande end nødvendigt 3. Ventetid der opstår ventetid, fordi et eller andet ikke er plads, eller fordi det samlede team må vente på en enkeltperson eller tilsvarende 4. Overforædling processer gentages oftere eller gennemføres grundigere end nødvendigt 5. Lager beholdninger, lagerkapaciteter, lageromsætningshastighed mv. er ikke optimerede 6. Afvigelser og mangler der kan være store penge i at gøre arbejdet rigtigt første gang 7. Unødvendige bevægelser dårlig indretning af arbejdspladser fx operationsstuer kan medføre, at arbejdet besværliggøres mere end nødvendigt Seiri = Sortér Seiton = System i tingene Seiso = Systematisk rengøring Seiketsu = Standardiser Shitsuke = Selvdisciplin 36

37 Den procesorienterede organisation Overvåge Ressourcer Overvåge Ressourcer Visitation Undersøgelse Diagnosticering Vurdering planlægning Behandling Pleje Data Data Kommunikation Observation Revurdering Rehabilitering Forebyggelse Overdragelse Transport Afslutning 37

38 Fra ISO 9001 til DS ISO Kunde Interessent Virksomhedsgrundlag Nye termer, jf. DDKM KLS Ledelsessystem Udvikling 2 Gyldighedsområde Dokumentskabeloner Udgået dokumentation Afvigelser medtager UTH RD for patientjournaler RD for myndighedskrav RD for kommunikation DS normativ ref. Stærk hygiejneorganisation Kapitel 9 opregner krav til IH foranstaltninger i patientforløbet Krav om risikoanalyse (Anneks A) Procedure retningsgivende dokument (RD) ISO 9001 Emne reduceret til IH Udvikling og konstruktion Produktionsplanlægning Interessenters ejendom Kontraktgennemgang Validering Kan udelades, hvis relevant DS 2451-standard findes = DS

39 Krav Feedback Tilfredshed PDCA Model for procesorientering Information 10. Forbedring 4. Virksomhedens rammer 5. Lederskab 6. Planlægning 7. Støtteaktiviteter 9. Præstationsevaluering (system- og driftsundersøgelse) Input 8. Drift Output 39

40 Nr. Emne Forskelle mellem ISO 9001 :2008 og DS : Termer retningslinje og virksomhedsgrundlag 4 System ledelsessystem anvendes i stedet for infektionshygiejnesystem og kvalitetsledelsessystem 4.2 Systemomfang Særlige procedurer: styring af relevante myndighedskrav, informationsstyring, patientjournal Risikostyring Dokumenter i medfør af Anneks A indgår i ledelsessystemet Dokumentstyring Skærpede krav til udgået dokumentation og brug af faste dokumentskabeloner Krav til registreringer Om journalpligt, herunder krav til retningslinjer for håndtering af oplysninger om allergi og intolerans Krav til registreringer Særlige krav til beskrivelse af infektionsstatus og infektionshygiejnisk profylakse i patientjournaler. 5.1 Ledelse Forholdet mellem topledelse og øvrig ledelse uddybet i note. Kun infektionshygiejne 5.2 Kundefokus Kundebegrebet er mindre detaljeret beskrevet end i DS/EN ISO Personalets adgang til myndighedskrav 5.3 Politik Udvidet med begrebet virksomhedsgrundlag. Udvidet pga. hensynet til risiko og patientsikkerhed Hygiejneorganisation Krav om kommissorium Rapportering Krav om intern kommunikationsprocedure 40

41 Nr. Emne Flere forskelle 7 Ydelser DS omtaler kun krav til infektionshygiejniske aktiviteter. 7.1 Planlægning I DS dækkes punktet af standarder eller Anneks A Kundekrav Vigtig note om, hvordan kravene fastsættes i praksis. 7.3 Udvikling Krav ikke medtaget i DS Indkøb Er udvidet i forhold til ISO Processer Der henvises til kapitel 9. Der findes ikke en sundhedsfaglig aktivitet, uden at den indeholder et infektionshygiejnisk aspekt Validering Spiller ingen rolle i DS Kunders Udeladt i DS ejendom Forebyggende handlinger 9 Patientforløb Anneks A Risikovurdering DS omfatter et krav om, at hvis interessentklager ikke følges op af korrigerende handlinger, skal årsagen registreres. Det infektionshygiejniske aspekt i sundhedsfaglige ydelser knyttet til det generelle patientforløb er fremhævet. DS Anneks A stiller krav om, at der skal gennemføres en risikovurdering for alle tilbudte ydelser, som ikke er dækket ind under standarderne i DS 2451-serien. Dette krav er ikke tilsvarende beskrevet i ISO

42 DS 2450-seriens standarder DS Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Styring af risiko og infektionshygiejne DS Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Ordliste for DS , DS og DS serien DS Krav til sundhedssektorens ledelsessystemer Vejledning i brugen af DS

43 Forbedringsarbejde Tillid til virksomheden Systemets mekanisme Audit Afvigelse/forbedringsområde Afhjælpende handling Korrigerende handling/handleplan Ledelsens evaluering 43

44 Tillid til sygehuset? Fordi vi har indført kvalitetsledelse og lever op til relevante standarder 3. part: uvildig kompetent benytter anerkendte standarder Hvordan kan jeg vide, at sygehusets ydelser er OK? God aftalepartner? Ledelsen Auditor, Patient revisor 44

45 Mekanismen Mål Politik Virksomhed A/S ISO 9001 ISO Procedurer Instruktioner Registreringer (data) Audit (efterprøvning) 45

46 Kvalitetspolitik for Vestre Viken politik for Vestre Viken HF Kirurgerne: Vi vektlegger et personale med høyt kunnskapsnivå innen de forskjellige fagområdene for å ivareta våre pasienter på best mulig måte, slik at du som pasient, skal føle deg godt ivaretatt hos oss. Medicinerne: Omsorg for store pasientgrupper er samtidig systematisk brukt til utstrakt klinisk forskning som kommer pasientene til gode ved økt kompetanse hos klinikkens ansatte. Psykiaterne: Klinikken har som overordnet mål å hjelpe pasientene og familiene deres til økt mestring og bedret livskvalitet Brug eventuelt modalverberne: vil, skal eller må 46

47 Målbare mål (1) Mål bør opstilles i overensstemmelse med SMART-princippet: Systematiske og synlige Målebare For den, der ikke styrer mod en havn er ingen vind gunstig (Seneca den Ældre (f. ca. 53 f.kr. d. 39) Den, der ikke kan måle, kan ikke styre. Den, der ikke kan styre, kan ikke lede. Mål skal være kvantificerede eller konstaterbare med forståelige tal, procenter eller kriterier Accepterede Realistiske Tidslige (hvornår skal de være nået?) 47

48 Målbare mål (2) Målene skal være opdelt på relevante enheder og funktioner Målenes opfyldelsesgrad skal opgøres og vurderes (ledelsens evaluering) Målene bør være genstand for løbende justering For mange mål forringer fokus og overblik Mål bør administreres ved hjælp en måltavle eller et Balanced Scorecard BSC Vær opmærksom på, at mål kan være indbyrdes konkurrerende Mål kaldes undertiden key performance indicators KPI er Mål kan være permanente, kampagnerelaterede, koncernfælles, lokale, sygdomsspecifikke, behandlingsspecifikke osv. 48

49 Målbare mål (3) eksempler på hygiejnemål Sterilcentral Der må højst være én levedygtig mikroorganisme på en produktionsenhed ud af en million Nosokomiale infeksjoner Infeksjons-insidens (postoperative sårinfeksjoner): under landsgjennomsnittet Alarmbakterier (gule stafylokokker på Barsel): under 2 % Antibiotika Profiler: max. 45 % skal være bredspektrede midler Blodsmitte-uhell Kanyleboksuhell: max. 10 % av totaluhell 49

50 Procedurers = retningsgivende dokumenters formål Procedurer giver trygge, sikre og enkle processer, som er effektive, målrettede og bruger-/patientfokuserede Procedurer giver gennemsigtighed for interessenterne Procedurer sikrer den nødvendige videndeling Procedurer forbedrer introduktion af nye medarbejdere Procedurer hjælper med at udfylde eventuelle kompetencegab Procedurer fungerer som organisationens hukommelse med henblik på at sikre, at viden og erfaringsfylde bevares Procedurer danner grundlag for journalaudit, survey, Lean Thinking, risikoledelse og forbedringsarbejde Skriv kun de nødvendige procedurer 50

51 Procedure (el. instruktion) Titel Niveau Identifikationsnummer Ikrafttrædelsesdato Dokumentbrugere Redaktør Dokumentansvarlig gruppe Versionsnummer Godkendt af: 1. Formål 2. Baggrund, anvendelse og gyldighed 5. Registreringer/dokumentation Bilag Hyperlinks 3. Ansvar 4.1 Ledende overlæge 4.2 Ledende oversygeplejerske 4.3 Afdelingssygeplejerske 4.4 Hygiejnesygeplejerske 4. Fremgangsmåde Hvad skal der gøres, hvornår og på hvilket grundlag? Forretningsgang i overordnede vendinger trin for trin Procesorienteret Beskriv det, som er kritisk for opnåelse af tilstrækkeligt ensartede ydelser Ikke lærebog! Hvem skal informeres? Tegn evt. flowdiagram 51

52 Definitioner på audit/survey Begrebet intern survey findes ikke i DDKM Journalaudit, ifølge DDKM: Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. En journalaudit udføres som en stikprøve. Stikprøven til journalaudit udgøres af 20 journaler på den givne enhed Survey, ifølge DDKM: Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse Audit, ifølge ISO: Systematisk, uafhængig og dokumenteret proces for at fremskaffe auditvidnesbyrd og evaluere disse objektivt for at bestemme, i hvilket omfang auditkriterier er opfyldt 52

53 Hvad betyder så det? Det er (god) kvalitet, hvis objektive vidnesbyrd [= kendsgerningerne] kan opveje auditkriterierne [= kravgrundlaget] Sporbare og verificerbare registreringer udsagn observationer Afvigelse = ikke opfyldelse af krav Objektive vidnesbyrd Kundekrav Myndighedskrav Egne krav Procedurer Auditkriterierne 53

54 Afvigelse = fund Manglende opfyldelse af krav: mangler, undladelser, afvigelser, ikke tilfredsstillende forhold, utilsigtede hændelser, nærfejl, uklarheder, uhensigtsmæssigheder, fejl faktuel situation krav 54

55 Kvalitetsopfølgning (1.2.3) og -forbedring (1.2.4) Afhjælpende handling (Korrektion) Handling for at fjerne en påvist afvigelse En afhjælpende handling kan foretages i forbindelse med en korrigerende handling Korrigerende handling Handling for at fjerne årsagen til en påvist afvigelse eller en anden uønsket situation Handleplan Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver som regel følgende (jf. standard Kvalitetsforbedring): 1. Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes 2. Hvilke tiltag der skal gennemføres? 3. Tidsramme for gennemførelsen 4. Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen? 5. Overvågning af målopfyldelsen 6. Hvem der er ansvarlig for opfølgning? 55